При осмотре выявляют втяжение соединительной ткани в виде ленты, идущей через ягодицу от латеральной ее части вниз к седалищному бугру (артериальная зона ног). Соединительная ткань в области спины туго подвижна, слои ее не смещаются по отношению друг друга (симптом "бронированной спины"). Вдоль гребня таза обнаруживаются втяжения соединительной ткани. Области большого вертела бедренной кости и подвздошно-большеберцового тракта уплотнены и болезненны. Соединительнотканный массаж может быть существенным дополнением в комплексе профилактики и лечения больных диабетической ангиопатией нижних конечностей и диабетической стопы. Основным условием лечения данной группы больных является стойкая компенсация сахарного диабета. Применение соединительнотканного массажа при ранних стадиях ангиопатии при условии стойкой компенсации сахарного диабета дает положительные результаты.

Соединительнотканный массаж применяется также в III и даже в IV стадиях диабетической ангиопатии, т.к. наряду с органическими изменениями в сосудах, всегда присутствуют функциональные изменения, которые можно устранить с помощью массажа соединительной ткани.

Описаны отдельные случаи излечения трофических язв и предотвращения гангрены даже у лиц в возрасте 72-75 лет. Обязательным условием эффективного применения соединительнотканного массажа является отказ больного от курения.

Одной из особенностей при заболеваниях сосудов ног является отсутствие ощущения рези, что выявляется в начале первой же процедуры соединительнотканного массажа у некоторых больных. В этом случае соединительнотканный массаж начинают выше, т.е. с области спины. В области спины ощущение рези обычно сохраняется.

При диабетической ангиопатии основные воздействия массажем соединительной ткани осуществляется в пояснично-крестцовой области и в области бедер. Это условие также необходимо выполнять при соединительнотканном массаже, проводимом по поводу облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей у лиц, не страдающих сахарным диабетом, таких, как облитерирующий атеросклероз и др. При данных заболеваниях, пользуясь приводимой схемой лечения, можно достичь высоких результатов, т.к. коллатерали развиваются более интенсивно, чем при диабетической ангиопатии. Следует знать, что массировать можно лишь выше места облитерации сосуда.

При диабетической ангиопатии в III и, особенно, IV стадиях, также как при тяжелых стадиях облитерирующих заболеваний, область голени и стопы всегда пропускается. Это особенно относится к нижней трети голени - месте наихудшего кровоснабжения ноги. Кожа при заболевании сосудов в этом месте сухая и ранимая, выполняя соединительнотканный массаж возникает возможность ее повреждения.

Время одной процедуры от 20 минут в начале курса до 50 минут в конце курса. осле процедуры массажа желателен отдых в течение 1-го часа. Курс соединительнотканного массажа состоит из 15-18 и более процедур. В первую неделю лечение ежедневно, затем 3-4 раза в неделю. Желательно курс соединительнотканного массажа повторять 2-3 раза в год. Соединительнотканный массаж при данной патологии сочетается с медикаментозной и диетотерапией, проводится в перерывах между курсами других физиотерапевтических процедур.

Техника соединительнотканного массажа при диабетической ангиопатии нижних конечностей

Процедуру массажа начинают в исходном положении больного сидя или лежа на боку. Выполняются все линии в области крестца. Длинное движение от 5-го поясничного позвонка до латерального края прямой мышцы живота проводится с трудом ввиду резкого уплотнения тканей данного участка. Если в области крестца вызвать ощущение рези не удалось, то начинают массировать в области спины:

- латеральный край широчайщей мышцы спины;

- треугольное пространство;

- волнообразные движения.

Для стимуляции появления рези и усиления васкуляризации ноги используются воздействием на реактивные точки, сегментарно связанные с нижними конечностями.

Первая точка находится в области поясничного треугольника, ограниченного гребнем подвздошной кости, латеральным краем широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцей живота. В исходном положении больного сидя массажист выполняет воздействие разноименной рукой, направление движения вниз и латерально. В исходном положении больного лежа на животе, на реактивную точку воздействуют одноименной рукой на дальнем поясничном треугольнике, направление движения вниз и медиально.

Вторая точка расположена в центре ягодицы в подвздошно-прямокишечной ямке. массажист работает на ближней ягодице разноименной рукой, направление воздействия снизу вверх.

Третья реактивная точка находится в области латеральной трети ягодичной складки. Массажист стоит у ближней ноги больного, работает разноименной рукой, направление движения - к большому вертелу бедренной кости.

Для воздействия на четвертую реактивную точку больного укладывают на спину, сходное положение массажиста стоя у ближней ноги. Четвертая реактивная точка для нижних конечностей определяется на границе нижней и средней трети медиального края портняжной мышцы, направление массажного воздействия вентральное. Данная точка включается в схему лечения с 6-7 процедуры.

Приемы воздействия на реактивные точки и ощущения больного своеобразны. Подушечки согнутых в межфаланговых суставах среднего и безымянного пальцев помещают глубоко в массируемые ткани. Воздействие на реактивные точки производится фасциальной техникой в очень быстром темпе. На одной и той же точке работают 2 - 4 раза, добиваясь колющих ощущений, затем обрабатывается симметричная реактивная точка. Об острых колющих ощущениях больной предупреждается массажистом заранее. Если в течении 2-4 воздействий добиться острых колющих ощущений не удается, то в данной процедуре массажа воздействие на реактивные точки больше не повторяется. Отсутствие ощущений рези в области крестца может продолжаться 5-6 процедур, затем на месте массажного воздействия появляются полоски гиперемии, ощущение рези, а в области нижних конечностей парестезия и волны тепла. В этом случае переходят к нижележащим областям и процедуру массажа можно начинать с крестца и таза, затем массируют:

- подвздошно-большеберцовый тракт;

- большой вертел бедренной кости.

Длинные движения в этих областях выполняются только в проксимальном направлении, осуществление длинных движений в дистальном направлении может вызвать онемение пальцев стопы.

Область голени и стопы возможно включить в соединительнотканный массаж лишь при I и II стадиях диабетической ангиопатии, сопровождающейся "диабетической стопой". При этом массируются следующие области:

- подколенная ямка (осторожно!);

- голень;

- ахиллово сухожилие и голеностопный сустав (данная область включается после тщательного осмотра и пальпации, выбор ее должен быть строго индивидуальным);

- стопа.

Область подколенной ямки

Исходное положение больного лежа на спине. Массажист, стоя у ближней ноги, свободной рукой слегка приподнимает нижнюю треть бедра. Направление массажных движений - дистальное. Короткие движения одноименной рукой выполняются поперек края сухожилия полуперепончатой мышцы, обращенного к центру подколенной ямки. По той же линии, но продольно выполняются длинные движения. После смены работающей руки осуществляются короткие движения поперек сухожилия двуглавой мышцы бедра, длинные движения проводятся через подколенную ямку продольно. Все движения в подколенной ямке выполняются в медленном темпе и без давления, ввиду близости сосудисто-нервного пучка.

Область голени

Исходное положение больного и массажиста те же, но массируемая нога согнута в коленном суставе и стопой опирается о массажный стол.

Массажист проводит одноименную руку вдоль медиальной и задней поверхности голени, после чего короткими движениями в поперечном направлении обрабатывается латеральной край латеральной головки икроножной мышцы. Затем подушечкой, согнутого среднего пальца, супинированной кисти в продольном направлении выполняет короткие движения вдоль медиального края камбаловидной мышцы. В дальнейшем массируется двумя руками в поперечном направлении пространство между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Длинные движения в области голени отсутствуют.

Область ахиллова сухожилия и голеностопного сустава

Исходное положение больного то же, но массируемая нога выпрямлена в коленном суставе. Кисть работающей руки супинирована, лучезапястный сустав ориентирован каудально. Короткие движения проводятся вдоль латерального и медиального края ахиллова сухожилия с интервалом 5-8 см. Длинные движения выполняются вдоль медиального и латерального края ахиллова сухожилия до уровня лодыжки, обходят лодыжки сзади и снизу, заканчиваясь у переднего края лодыжки. Длинные

движения осуществляются поочередно с медиальной и латеральной поверхности ноги. На передней поверхности голеностопного сустава массажист работает подушечкой согнутого среднего пальца, топа больного находится в среднем физиологическом положении. Локтевой сустав работающей руки ориентирован краниально. Подушечка среднего пальца помещена глубоко между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца и длинного разгибателя пальцев. Свободная рука массажиста обхватывает стопу больного в области плюсневых костей и осуществляет лечебное натяжение путем подошвенного сгибания стопы. Средний палец массажиста остается неподвижным, а больной ощущает характерную для соединительнотканного массажа резь или царапание ногтем.

Данная массируемая область при болезнях сосудов используется реже, чем при артритах и артрозах суставов нижней конечности.

Область стопы

Стопа массируется в исходном положении больного лежа на спине. На тыле стопы в области межкостных промежутков (в дистальной трети) проводятся короткие штрихи по направлению к пальцам. В средней и проксимальной третях межкостных промежутков массажные движения не проводятся, так как тыльная фасция тонка, кожа легко ранима. Пространство между головками плюсневых костей можно массировать так же, как область голеностопного сустава. При этом средний палец работающей руки, локоть которой обращен краниально, остается на месте. Короткое движение осуществляется подошвенным сгибанием пальцев, при этом больной ощущает характерную для соединительнотканного массажа резь.

Кроме того, от задней поверхности пятки в дистальном направлении параллельно подошве проводятся по три полудлинных движения, все 3 движения выполняются ниже лодыжки, сначала на латеральной, затем на медиальной поверхности пятки. При необходимости пространство между головками плюсневых костей можно массировать и со стороны подошвы. При этом средний палец руки массажиста расположен между головками плюсневых костей, а лечебное натяжение осуществляется с помощью тыльного сгибания пальцев больного. Область подошвы можно массировать при исходное положении больного лежа на животе. Короткие движения выполняются по краю пятки, начиная с ее середины, направлении снизу вверх. Массируется вначале латеральный, затем медиальный край пятки. Короткие движения возможно осуществлять от тыльной поверхности к подошвенной по латеральному краю, затем по медиальному краю пятки, начиная от ее середины. В области подошвы можно выполнять и длинные движения по направлению от пятки к пальцам по межкостным промежуткам. Длинные движения на подошве выполняются с достаточной интенсивностью. Медиальный и латеральный края подошвы массируются одновременно двумя руками от центра к периферии по диагонали, постепенно продвигаясь в дистальном направлении.

В заключение проводятся длинные движения по подвздошно-большеберцовому тракту и над гребнями подвздошных костей к симфизу, которые многократно повторяются.

Вопросы для программированного контроля

1. Где расположены реактивные точки, сегментарно связанные с нижними конечностями и как на них воздействовать?

2. В каких областях можно обнаружить зоны соединительной ткани при ангиопатиях нижних конечностей?

3. Каковы показания и противопоказания к массажу при диабетической ангиопатии?

4. Какова техника массажиста, если больной при выполнении массажа не ощущает рези?

5. Что вкладывается в понятие "диабетическая стопа"?

Контрольные задания

1. Выполните массаж соединительной ткани при диабетической ангиопатии I-II стадиях, сопровождающейся "диабетической стопой".

2. Выполните десятую процедуру массажа соединительной ткани при диабетической ангиопатии в III стадии заболевания.

3. Выполните массаж следующих областей: подколенной ямки, голени, ахиллова сухожилия, голеностопного сустава и стопы.

2.9 Методика соединительнотканного массажа при варикозном расширении вен нижних конечностей

Варикозное расширение вен нижних конечностей характеризуется хронической венозной недостаточностью. Основным фактором, способствующим развитию варикозного расширения вен нижних конечностей, является чрезмерная и длительная статическая нагрузка. При варикозном расширении вен нижних конечностей, встречающемся чаще у женщин и лиц, чья профессия связана с длительным стоянием, подъемом тяжестей, характерны жалобы на слабость, быструю усталость ног, пониженную работоспособность, наклонность в развитию недостаточности кровообращения, к нарушению трофики, образованию язв голени и присоединению тромбофлебита.

При осмотре больного выявляется втяжение в венно-лимфатической зоне, особенно с той стороны, где варикозное расширение вены более выражено. Кроме того, определяются твердые набухания над крестцом и втяжения вблизи крестца.

Основное правило при применении соединительнотканного массажа: никогда нельзя массировать, задевая варикозно расширенные вены.

Соединительнотканный массаж противопоказан в острой стадии присоединившегося тромбофлебита. В подострой стадии поверхностного тромбофлебита массаж соединительной ткани применяется, при этом массируется спина и пояснично-крестцовая область, а область нижних конечностей пропускается, позднее присоединяется и область бедра.

При варикозном расширении вен нижних конечностей и сопутствующих ему осложнениях, из схемы соединительнотканного массажа всегда исключается область подколенной ямки и воздействие на реактивные точки, относящиеся к нижним конечностям.

Исходное положение больного сидя, время процедуры 20 минут, лечение ежедневное с последующим отдыхом в течении от 30 минут до 1 часа. На курс соединительнотканного массажа приходится 15-18 процедур.

Применяя соединительнотканный массаж, возможно достичь полного заживления трофической язвы.

Таким образом, варикозное расширение вен, осложненное трофической язвой голени и поверхностным тромбофлебитом, не является противопоказанием для применения массажа соединительной ткани. При варикозном расширении вен нижних конечностей дополнительно к соединительнотканному массажа рекомендуется применять лечебную гимнастику из разных исходных положений: лежа, лежа с приподнятыми ногами, сидя. Следует избегать исходное положение стоя без движений и упражнения в статическом напряжении. В процедуре лечебной гимнастики полезно чередовать упражнения для нижних конечностей с упражнениями для брюшного пресса и дыхательными. Физические упражнения можно включать непосредственно после соединительнотканного массажа, общее время для массажа и физических упражнений 30 минут.

Массаж соединительной ткани возможно применять также при варикозном расширении геморроидальных вен, основываясь на схеме лечения варикозного расширения вен нижних конечностей.

Техника соединительнотканного массажа при варикозном расширении вен нижних конечностей

Основное массажное воздействие - это спина и пояснично-крестцовая область на уровне от 10-12 грудного и до 4 поясничного сегментов. На этом участке массируют в течение 8-10 процедур, что позволяет добиться исчезновения уплотнений на крестце, отеков ног и уменьшения тяжести в ногах.

Массаж области крестца выполняют мягко и поверхностно в течении 8-10 процедур, постоянно увеличивая глубину массажного воздействия.

С 8-10-й процедуры соединительнотканный массаж заканчивается длинным движением в области края печени - "печеночный" штрих.

После 10-й процедуры присоединяются линии на бедре, что способствует ликвидации отеков и застойных явлений в области голени и голеностопного сустава, также заживлению трофических язв. Массажу подвергаются:

- подвздошно-большеберцовый тракт (длинные движения выполняются в проксимальном направлении);

- большой вертел бедренной кости;

- область латеральной поверхности ягодицы;

- "варикозный" штрих;

- "печеночный" штрих.

Кроме того, при отсутствии варикозно-расширенной вены, области голени можно выполнять короткие движения двумя руками в поперечном направлении между медиальной и латеральной головками икроножной мышцы. Затем короткими движениями от центра к периферии массируем вокруг язвы, ставя подушечки среднего и безымянного пальцев на границе здоровой и грануляционной ткани. Процедуры соединительнотканного массажа заканчиваются "печеночным" штрихом.

"Печеночный" штрих

Исходное положение больного лежа на спине. Массажист работает в исходном положении сидя справа от больного. Полусогнутые средний и безымянный пальцы разноименной руки массажист помещает на 1-2 см ниже нижнего края реберной дуги справа на границе ее медиальной и средней трети. Печеночный штрих выполняется в виде длинного движения в латеральном направлении до средней или задней аксиллярной линии под реберной дугой и многократно повторяется в медленном темпе.

Область латеральной поверхности ягодицы

Исходное положение больного лежа на спине. Исходное положение массажиста сидя или стоя у массируемой ноги. Массажист разноименной рукой мягко и поверхностно выполняет длинные дугообразные движения параллельно друг другу, постепенно продвигаясь от уровня большого вертела бедренной кости вверх до уровня передней верхней ости подвздошной кости. Длинные дугообразные движения проводятся в вентральном направлении поперек латеральной поверхности ягодиц.

"Варикозный" штрих

Исходное положение больного и массажиста те же. Массажист работает одноименной рукой, кисть которой расположена поперек бедра и движется в проксимальном направлении передним ходом. При массаже разноименной рукой кисть движется обратным ходом в проксимальном направлении расположена продольно. Варикозный штрих проводится подушечками среднего и безымянного пальцев мягко и поверхностно от границы верхней и средней трети медиального края портняжной мышцы до передней верхней ости подвздошной кости и неоднократно повторяется. Если имеется трофическая язва голени, то выше описанное лечение обычно способствует заживлению язвы.

Вопросы для программированного контроля

1. Какие области не следует массировать при варикозном расширении вен?

2. Как массировать область трофической язвы?

3. Какова техника массажиста при поверхностном тромбофлебите?

Контрольные задания

1. Составьте план массажа при варикозном расширении вен и выполните его.

2. Выполните массаж следующих областей: латеральной поверхности ягодицы, "варикозный" штрих, "печеночный" штрих.

2.10 Методика соединительнотканного массажа при травмах опорно-двигательного аппарата

Лечение растяжений, вывихов и переломов с помощью соединительнотканного массажа

Массаж соединительной ткани достаточно эффективен при повреждениях опорно-двигательного аппарата механическими, термическими, химическими, электрическими и лучевыми факторами. Соединительнотканный массаж показан при растяжениях, вывихах, переломах, а также при посттравматической дистрофии руки. К массажу соединительной ткани можно приступать не ранее, чем через 7-10 дней после травмы при условиях нормальной температуры и удовлетворительного самочувствия.

При открытых сложных переломах на ранних этапах лечения соединительнотканный массаж противопоказан.

С помощью соединительнотканного массажа при растяжениях, вывихах и переломах нормализуется кровообращение, улучшается трофика и регенерация тканей, предотвращается сморщивание капсулы поврежденного сустава, быстрее исчезают отеки и восстанавливается функция поврежденной конечности.

Массаж начинают с отдаленных от места травмы областей.

При переломах костей туловища соединительнотканный массаж показан, но область массажного воздействия всегда находится каудальнее от места перелома. Чем тяжелее травма, тем дольше ограничиваются массажем отдаленных от места травмы областей. При наличии иммобилизации травмированной конечности в план соединительнотканного массажа включается здоровая конечность. Необходимость в массаже здоровой конечности отпадает лишь через 1-2 недели после снятия иммобилизации, когда уменьшаются отечность и трофические нарушения пораженной конечности, затрудняющие применение соединительнотканного массажа непосредственно в области близкой к травме. При переломах дистального конца плечевой кости как внесуставных (надмышелковых), так и внутрисуставных (переломы наружного и внутренного мышелков плечевой кости), также при переломах локтевого отростка, венечного отростка локтевой кости, головки и шейки лучевой кости ввиду возможности развития оссифицирующего процесса в капсулярно-связочном аппарате и мышцах, то приведет к ограничению движений в локтевом суставе, массаж соединительной ткани в области, близкой к локтевому суставу, ротивопоказан. Соединительнотканный массаж возможно проводить в отдаленных от локтевого сустава областях: задняя поверхность туловища, включая лопатку; валик трапециевидной мышцы, шея, капсула плечевого сустава.

Диафизарные переломы обеих костей предплечья, изолированные переломы диафизов костей предплечья, переломы лучевой кости в типичном месте, переломы и вывихи костей кисти можно лечить с включением массажа соединительной ткани в комплекс реабилитационных мероприятий. При этом массируются на пораженной поверхности места свободные от иммобилизации, включая область плечевого сустава, плеча и локтевого сустава. Массаж, как обычно, начинают с области крестца, постепенно приближаясь к месту травмы, которое подлежит массажному воздействию через 1-2 недели после снятия иммобилизации. При вывихах и растяжениях придерживаются того же принципа: основная область воздействия массажем соединительной ткани отдалена от травмированного сустава. Лишь спустя 1-2 недели после травмы переходят к массажу пораженного сустава с целью размягчения уплотнения периартикулярной подкожно-соединительной ткани и мест прикрепления сухожилий к костям, что необходимо для быстрейшего восстановления функции пораженной конечности.

Техника соединительнотканного массажа при травме нижней конечности

Соблюдая вышеописанные методические указания, массаж начинают в исходном положении больного сидя или лежа на боку. Массируется, как обычно, область крестца, здоровая нога, иногда задняя поверхность туловища до уровня лопаток. При переходе к массажу травмированной нижней конечности, если область бедра свободна от иммобилизации, то массируются подвздошно-большеберцовый тракт, большой вертел бедренной кости, латеральная поверхность ягодицы и область задней поверхности бедра.

Область задней поверхности бедра

Исходное положение больного лежа на боку, исходное положение массажиста стоя сзади от больного. Массажное воздействие осуществляется от уровня середины подъягодичной складки в дистальном направлении до вершины подколенной ямки средними и безымянными пальцами обеих рук одновременно. В исходном положении концевые фаланги работающих пальцев тылом обращены друг к другу, а подушечки пальцев расположены между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной.

Направление коротких движений - латеральное. Массаж выполняется до подколенной ямки. Область голени и подколенной ямки массируются по описанной выше технике. Затем при необходимости приступают к массажу надколенника, ахиллова сухожилия, голеностопного сустава и стопы.

Область надколенника

Исходное положение больного лежа на спине, травмированная конечность согнута в коленном суставе. Массажист стоит сбоку от больного. Короткие движения осуществляют вокруг коленной чашечки по направлению к ее краю. Затем выполняют длинные движения вокруг коленной чашечки, многократно меняя руки. Одна рука выполняет длинное движение на расстоянии в 2-3 см, затем другая рука накладывается сверху и как бы продолжает эту линию еще на 2-3 см. Таким образом, длинное движение выполняется вокруг надколенника не прерываясь.

Время первых процедур 20 минут, затем время увеличивается до 30-40 минут. На курс соединительнотканного массажа приходится 12-18 процедур, которые можно выполнять ежедневно или через день, при необходимости курс повторяется через 2 месяца.

Техника соединительнотканного массажа при травме верхней конечности

Процедура соединительнотканного массажа проводится в исходном положении больного сидя, сходное положение массажиста стоя или сидя. Лечение проводится по следующему плану:

- крестцово-тазовая область;

- широчайшая мышца спины;

- треугольное пространство;

- малые, большие и объединенные волнообразные движения до уровня нижнего угла лопатки.

Данные области массируются в течение 3-4 процедур, затем добавляются линии в области лопатки:

- по внутреннему краю - короткие движения;

- под остью лопатки - короткие и длинные движения.

С 7-й процедуры возможно добавление следующих областей:

- паравертебральная линия;

- область 7-го шейного позвонка;

- задняя поверхность валика трапециевидной мышцы;

- грудино-ключично-сосцевидная мышца;

- затылочная связка (растягивание).

После 10 процедуры при отсутствии иммобилизации можно приступить к соединительнотканному массажу пораженной конечности, доровая конечность не массируется. Новые массируемые области верхней конечности вводятся постепенно:

- передняя и задняя поверхность подмышечной впадины;

- дельтовидная область;

- область капсулы плечевого сустава с дорзальной и вентральной стороны;

- медиальная борозда плеча;

- длинные движения на большой грудной мышце, под и над ключицей.

Подобная схема применима при вывихах плеча. При переломах проксимального конца плечевой кости или диафиза плеча соединительнотканный массаж возможно проводить на отдаленных областях (крестец, спина, шея и т.д.) на довольно ранних этапах лечения. К массажу пораженной конечности по приведенной схеме приступают через 1-2 недели после снятия иммобилизации. В зависимости от локализации перелома, травмированная конечность может частично включаться в схему соединительнотканного массажа на более ранних этапах лечения. Так, при диафизарных переломах костей предплечья, вывихах и переломах костей кисти, травмированная конечность массируется через 7-10 процедур до места иммобилизации. После снятия иммобилизации через 1-2 недели массируются те же области, то при вывихах плеча, переломах проксимального конца и диафиза плеча, а также:

- область локтевого сустава;

- предплечье с ладонной и тыльной стороны;

- лучезапястный сустав;

- кисть с ладонной и тыльной стороны.

Область плечевого сустава

Плечевой сустав массируется с дорзальной, затем с вентральной поверхности. Короткие движения вдоль латерального края лопатки начинаются от границы ее нижней и средней трети, направлены латерально и осуществляются до акромиального отростка ости лопатки. Затем короткие движения в медиальном направлении проводятся от задней подмышечной складки до акромиона. Длинные движения выполняются на том же уровне и неоднократно повторяются. Вентрально короткие движения от передней подмышечной складки до акромиального конца ключицы проводятся в медиальном направлении. Длинные движения многократно повторяются и направлены от передней подмышечной складки до акромиального конца ключицы.

Область медиальной борозды плеча

Исходное положение больного и массажиста сидя напротив друг друга.

Медиальная борозда плеча массируется одной или обеими руками одновременно. При массаже данной области больной должен ощущать только резь, ощущение давления не допускается. При большой подвижности мягких тканей работают одной рукой, при этом свободная рука массажиста фиксирует подвижные ткани больного. Короткие движения осуществляются в поперечном направлении, постепенно продвигаясь сверху вниз. Длинные движения вдоль медиальной борозды плеча отсутствуют.

Дельтовидная область

Кроме описанных выше коротких и длинных движений по дорзальной поверхности дельтовидной мышцы от ости лопатки к месту ее прикрепления на дельтовидной бугристости плечевой кости, существуют длинные движения по вентральной поверхности дельтовидной мышцы. Длинные движения снизу вверх проводятся от дельтовидной бугристости плечевой кости до латеральной части ключицы с повторением 3-4 раза. Длинные движения, кроме того, выполняются от акромиона вниз до дельтовидной бугристости плечевой кости с постепенным усилением массажного воздействия. В заключение над местом прикрепления дельтовидной мышцы к плечевой кости средними пальцами в поперечном направлении осуществляются со сменной работающих рук короткие движения.

Область локтевого сустава

Массируемая верхняя конечность, супинированная и согнутая в локтевом суставе под углом 90град, находится на массажном столе. Исходное положение массажиста сидя или стоя сбоку.

Со стороны плеча в дистальном направлении медиально и латерально от сухожилия двуглавой мышцы плеча проводятся два коротких движения. Со стороны предплечья в проксимальном направлении проводятся также два коротких движения вдоль медиального края плечелучевой и длинной ладонной мышцы. Короткие движения возможно осуществлять подушечкой только одного среднего пальца. В дистальном направлении выполняются длинные движения вдоль краев сухожилия двуглавой мышцы плеча. Область локтевого сустава можно также массировать, как подколенную ямку, выполняя короткие штрихи двумя руками кнаружи от центра локтевого сгиба, который из-за близости сосудов и нервов никогда не массируется.

Область предплечья

Предплечье супинировано, согнуто под углом 20 град. и лежит на опоре.

Длинные движения от дистальной трети предплечья в проксимальном направлении выполняются вдоль плечелучевой, длинной ладонной и лучевого сгибателя запястья. Короткие движения возможны в поперечном направлении вдоль локтевого сгибателя запястья к середине ладонной поверхности предплечья. На тыльной поверхности предплечья длинные и короткие движения проводятся по краю мышцы разгибателя пальцев.

Область лучезапястного сустава

Кисть больного пронирована и лежит на массажном столе. Кисть массажиста находится в положении пронации и ориентирована дистально. Работают подушечкой согнутого среднего пальца. Средний палец помещают в области лучезапястного сустава между сухожилиями локтевого разгибателя запястья и разгибателя мизинца.

Кисть больного находится вначале в положении тыльного сгибания. При выполнении приема средний палец массажиста остается на одном и том же месте, а короткое движение с ощущением рези осуществляется при ладонном сгибании кисти с помощью свободной руки массажиста. Затем средний палец работающей руки массажиста устанавливается между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца кисти и разгибателя указательного пальца, ли между сухожилиями разгибателя пальцев, короткое движение осуществляется ладонным сгибанием кисти.

Аналогично осуществляются короткие движения на ладонной поверхности лучезапястного сустава. Кисть пациента пронирована и находится в положении ладонного сгибания. Кисть работающей руки массажиста супинирована и ориентирована дистально. Массажный прием выполняется при тыльном сгибании кисти. Область лучевого края лучезапястного сустава массируется средним пальцем массажиста, который помещается ниже шиловидного отростка лучевой кости в области лучевой коллатеральной связки запястья. Кисть массажиста находится в среднем положении между супинацией и пронацией, пальцы ориентированы дистально.

В исходном положении кисть больного пронирована и находится в отведении (движение в сторону лучевой кости). При выполнении короткого движения средний палец плотно соприкасается с подлежащими тканями и не двигается, а кисть больного движения в сторону локтевого края. При этом больной ощущает характерную резь или царапание ногтем. Аналогично осуществляется короткое движение по локтевому краю лучезапястного сустава: средний палец массажиста помещен ниже шиловидного отростка локтевой кости в области локтевой коллатеральной связки запястья, лучезапястный сустав больного находится в приведении, резь возникает при движении кисти в сторону лучевой кости.

Область кисти

Исходное положение больного и массажиста сидя напротив друг друга.

Рука больного опирается о массажный стол, пронирована и лежит на ладони свободной руки массажиста. В план соединительнотканного массажа ладонной поверхности кисти входят следующие области: тенар, гипотенар и межкостные промежутки. Тенар массируется полудлинными движениями по диагонали к латеральному краю кисти с уровня лучезапястного сустава в дистальном направлении. В том же исходном положении после смены работающей руки массируется гипотенар от его медиальной границы к локтевому краю кисти. Массаж тенара и гипотенара заканчивается движениями по межкостным промежуткам в дистальном направлении. На тыльной поверхности при необходимости также возможны длинные движения, выполняющиеся по межкостным промежуткам с I-IV в проксимальном направлении. В заключении выполняются длинные движения по вентральной поверхности грудной клетки, также в области ключицы и по дорзальному краю дельтовидной мышцы.

На курс лечения выполняют от 12-18 массажных процедур.

2.11 Методики массажа соединительной ткани при посттравматических нейродистрофических синдромах поражения руки

Посттравматическая дистрофия руки встречается обычно у лиц среднего и пожилого возраста. У пострадавших старше 40 лет нейродистрофические процессы бывают в 5-6 раз чаще, чем у больных 21-30 лет (данные В.В. Котенко и В.А. Ланшакова). Мужчины и женщины страдают посттравматической дистрофией руки одинаково часто. При этом средний возраст больных с синдромом плечо-кисть - 59 лет, с синдромом Зудека - 58 лет, с шейно-плечевым - 57 лет, с плече-лопаточным периартрозом - 52 года. В данном возрасте имеются выраженные дегенеративные изменения в сухожилиях, мышцах, связках, капсулах, хрящах, дисках, уставах, кровеносных и лимфатических сосудах плечевого пояса и верхней конечности, а при травме руки замедление процессов репарации. У лиц среднего и пожилого возраста с посттравматической дистрофией руки нередко отмечаются психические нарушения, вязанные с гипертонической болезнью, церебральным атеросклерозом, а также с психоневрозами, им свойственна вегетативная лабильность. Многие из пострадавших до травмы болели шейным остеохондрозом, страдали заболеваниями внутренних органов и старческим остеопорозом. Перечисленные факторы являются предрасполагающими для развития посттравматической дистрофии руки. Травмы (ушиб, перелом, вывих) являются пусковым моментом для возникновения одного из дистрофических синдромов.

Синдромы плечо-кисть, Зудека и плече-лопаточный периартроз могут развиться и без наличия травмы. Например: при воспалительных, онкологических заболеваниях, остеохондрозе позвоночника, поражениях центральной нервной системы и внутренних органов. В этом случае нейротрофические изменения в верхней конечности возникают рефлекторно, путем реперкуссии патологической импульсации.

Зудек, впервые сообщивший в 1900 г. о быстро прогрессирующем пятнистом остеопорозе в дистальных отделах руки у 3 больных (туберкулез, сифилис, гонорея), в 1931 г. выделил три фазы развития острой костной дистрофии: 1 - острая, или воспалительная, которая длится 1-2 месяца, II - собственно дистрофия, длится от 2-3 месяцев до 1 года, III-фаза конечной атрофии- от 1 года до 2-3 лет и более.

Лечение массажем соединительной ткани шейно-плечевого и плечелопаточного синдромов

При шейно-плечевом и плечелопаточном нейродистрофических синдромах общим является поражение плечевого сустава. Но при шейно-плечевом синдроме область поражения более обширна: сухожилия и мышцы плечевого пояса, шеи, грудной клетки как на травмированной, так и на "здоровой" стороне.

Больные жалуются на жгучие, пульсирующие боли в поврежденном плечевом суставе с иррадиацией в шею или с обратной иррадиацией, по ночам боли усиливаются. Имеется болезненность и ограничения объема движений в шейном отделе позвоночника. В поврежденном плечевом суставе резко выражена болевая контрактура, в локтевом суставе- легкая сгибательная контрактура, движения в суставах кисти сохранены, но сила кисти снижена. Шейно-плечевой нейродистрофический синдром может возникнуть не только после травмы плечевого сустава, но и после травмы дистальных отделов руки (например, перелом лучевой кости в типичном месте). При пальпации определяются болезненные уплотнения в трапециевидной, надостной, подостной, дельтовидной, мышцах шеи, большой грудной и других мышцах как на пораженной, так и здоровой стороне.

При плечелопаточном синдроме посттравматической дистрофии руки больные жалуются на тупые, сверлящие, ломящие боли, иногда иррадиирующие в локтевой сустав и кисть. Все виды движения в плечевом суставе ограничены из-за болевой контрактуры. При осмотре больного на задней поверхности туловища обнаруживают значительные изменения соединительной ткани: уплотнения на крестце, различные слои соединительной ткани с трудом сдвигаются по отношению друг друга. Мышцы плечевого пояса напряжены, при большой давности заболевания - атротированы. В под- и надостной мышцах, а также в дельтовидной при пальпации находят болезненные уплотнения (узелки Корнелиуса и Мюллера) на травмированной стороне.

Техника соединительнотканного массажа при шейно-плечевом и плечелопаточном нейро-дистрофических синдромах поражения руки

Соединительнотканный массаж начинают при стихании острых болей в исходном положении больного сидя с отдаленных областей:

- крестцово-тазовая область;

- длинные движения под нижним краем реберной дуги к мечевидному отростку;

- длинные движения над гребнями подвздошной костей к симфизу.

Длинные движения выполняются в исходном положении больного лежа.

Перечисленными областями ограничиваются на первых 2-3 процедурах, затрачивая на них 15-20 минут времени. С 3-4 процедуры массируют те же области, а также дополнительно:

- широчайшую мышцу спины;

- треугольное пространство между широчайшей мышцей спины и переднеаксиллярной линией.

С 5-6 процедуры в план включают:

- переднюю и заднюю поверхности подмышечной впадины.

При этом больным, страдающим плечелопаточным периартрозом передняя и задняя поверхности подмышечной впадины массируются с пораженной стороны, а при шейно-плечевом синдроме - с двух сторон. Учитывая, что шейно-плечевой синдром сопровождается более выраженными болями, чем плечелопаточный, план соединительнотканного массажа не следует расширять до значительного уменьшения болей, что обычно наступает после 10-12 процедуры. Плечелопаточный нейродистрофический синдром сопровождается умеренными болями и при стихании, обычно с 7-8 процедуры, план соединительнотканного массажа расширяется:

- поперечные длинные движения в межлопаточной области (не выше второго грудного позвонка);

- область лопатки;

- шейный отдел позвоночника;

- длинные движения по большой грудной мышце;

- длинные движения над и под ключицей.

При этом продолжительность процедуры соединительнотканного массажа удлиняется до 30 мин. Обычно при стихании болей увеличивается объем движения в плечевом суставе. Далее в план возможно включить следующие области:

- трапециевидную мышцу;

- капсулу плечевого сустава;

- дельтовидную область.

При лечении шейно-плечевого посттравматического нейродистрофичесого синдрома массируются указанные выше области с 2-х сторон, кроме того, возникает иногда необходимость в массаже грудино-ключичнососцевидной мышцы, задней поверхности волосистой части головы и растягивании затылочной связки.

Иногда при плечелопаточном нейродистрофическом синдроме массируют подмышечную впадину. Следует учесть, что середина подмышечной впадины никогда не массируется ввиду близкого расположения сосудисто-нервного пучка.

Область подмышечной впадины

Исходное положение больного сидя, исходное положение массажиста сидя позади больного. Массажист кладет одноименную руку на латеральный край широчайшей мышцы спины на уровне нижнего угла лопатки так, чтобы мизинец соприкасался с данной мышцей своим локтевым краем, средний и безымянный пальцы выполняют короткое движение по направлению ладони массажиста, т.е. вниз. Кроме того, проводится короткое движение вверх к месту прикрепления сухожилия широчайшей мышцы спины. В исходном положении массажиста стоя спереди или сзади от больного, ачиная с нижнего угла лопатки к месту прикрепления сухожилия большой грудной мышцы выполняются три коротких движения.

Места прикрепления сухожилий широчайшей мышцы спины и большой грудной мышцы можно растягивать одновременно двумя руками, при этом массажист стоит сбоку от больного, опираясь мизинцами о дельтовидную мышцу. В заключении процедуры соединительнотканного массажа выполняются длинные движения на большой грудной мышце и в области ключицы. На процедуру соединительнотканного массажа в данном случае уходит до 45'. Если шейно-плечевой и плечелопаточный нейродистрофические синдромы возникли без участия экзогенных факторов (перелом, ушиб, вывих), а являются следствием шейного остеохондроза, то план соединительнотканного массажа остается тем же. Данные синдромы могут возникнуть рефлекторным путем при заболевании внутренних органов. В этом случае план лечения строится с учетом основного заболевания. Так, при заболевании печени рефлекторно в патологический процесс включается плечевой сустав, а в каждую процедуру соединительнотканного массажа вводится "печеночный" штрих. При заболевании сердца обычно страдает левый плечевой сустав, в этом случае целесообразно в план соединительнотканного массажа включать волнообразные движения, а иногда и область грудины. Поэтому продолжительность процедуры соединительнотканного массажа может удлиниться до 50-60 минут. Обычно для лечения плечелопаточного нейродистрофического синдрома на курс соединительнотканного массажа достаточно 12-15 процедур, для шейно-плечевого нейродистрофического синдрома 15-18 процедур.

Лечение массажем соединительной ткани при синдромах Зудека и плечо-кисть

В 90% случаев данные синдромы являются последствиями травм: ушибов, разрывов связок, вывихов, переломов, также ожогов, случайных ран и операций в области руки. В 10% случаев причиной их возникновения бывают различные заболевания, в т.ч. и опухоли. Эти синдромы могут развиться при органических заболеваниях и травмах центральной нервной системы (кровоизлияние в мозг, менингоэнцефалиты, равмы черепа и спинного мозга), а также при шейном остеохондрозе, заболеваниях внутренних органов (болезни печени, сердца и др.). Но наиболее часто синдром Зудека развивается после перелома лучевой кости в типичном месте. Иногда синдром Зудека может развиться после более легкой, даже незначительной травмы руки. В таких случаях четко прослеживается вегетативная и эмоциональная лабильность пострадавшего. Характерными симптомами являются боль с онеменением кисти, а иногда и нижней трети предплечья, отеки и ограничения движений в суставах кисти и пальцев. Типична рентгенологическая картина - пятнистый остеопороз запястных, проксимальных концов пястных, а в тяжелых случаях остеопороз охватывает все кости кисти и пальцев. Ночные боли, онемение, повышенная потливость, гиперкератоз, нарушение кожной болевой чувствительности, ограниченное зоной перчатки, являются выражением вегетативных нарушений. При осмотре кожа пораженной кисти истончена, глянцевита, по исчезновению отеков легко берется в складку, более теплая на ощупь, изменена окраска: белый или красный цианоз. Пальпаторно периартикулярные ткани пястно-фаланговых и межфаланговых суставов болезненны и утолщены. На предплечье в мышцах определяются локальные уплотнения, тяжи, а иногда "тестообразность" при пальпации. У некоторых пострадавших обнаруживают уплотнения ладонного апоневроза по типу контрактуры Дюпюитрена. Перечисленные изменения являются следствием тяжелых дистрофических нарушений.

Синдром плечо-кисть составляет 8, % от общего числа нейродистрофических синдромов. Клинические симптомы в дистальном отделе руки совпадают с проявлениями синдрома Зудека. Симптоматика чаще всего начинает проявляться с области плеча. Характерны интенсивные жгучие, ломящие пульсирующие боли, иррадиирующие к лопатке, шее и вниз по конечности к кисти. Иногда больные предъявляют жалобы вначале на боль в кисти, а затем уже в области плеча. Невротические жалобы у больных с синдромом плечо-кисть четко выражены - это эмоциональная неустойчивость, быстрая возбудимость, склонность к продолжительным депрессивным состояниям. В анамнезе часто встречается вегето-сосудистая дистония. При осмотре выявляются гипералгезия всей руки, области лица и головы болевые вегетативные точки: супраорбитальная, орбитальная и височная, болезненность в месте прикрепления дельтовидной мышцы, месте выхода малого затылочного нерва, сухожильном апоневрозе двуглавой мышцы плеча и др.

В трапециевидной, подостной, большой грудной, дельтовидной мышцах пальпируются болезненные уплотнения и миогелозы. У ряда больных выявляется несоответствие между легкостью травмы и тяжестью посттравматических нейродистрофических расстройств. Ввиду того, что в механике образования посттравматической дистрофии руки большую роль играет вегетативная нервная система, массаж соединительной ткани, физиологическое действие которого на организм осуществляется через вегетативный отдел нервной системы, при условии правильной дозировки может оказаться эффективным методом лечения.

Техника соединительнотканного массажа при синдромах Зудека и плечо-кисть

Исходное положение больного сидя. Процедуру соединительнотканного массажа начинают во второй стадии заболевания, как только станет ясным диагноз. С первых процедур массируются:

- крестцово-тазовая область;

- широчайшая мышца спины;

- треугольное пространство;

- диагональные длинные движения в межлопаточной области;

- лопатка;

- передняя и задняя поверхности подмышечной впадины.

По данному плану массажист работает в течении 7-8 процедур, заканчивая каждую процедуру длинными движениями вдоль ключицы и большой грудной мышце.

С 8-10 процедуры подключаются следующие линии:

- паравертебральная линия в шейном отделе позвоночника;

- область VII шейного позвонка;

- трапециевидная мышца;

- растягивание затылочной связки;

- веерообразные поперечные движения в области лопатки.

Постепенно состояние больного улучшается, уменьшается отечность, стихают боли и с 12 процедуры, а при синдроме плечо-кисть иногда с 15 процедуры, переходят к массажу следующих областей:

- плечевой сустав;

- дельтовидная мышцы;

- плечо;

- предплечье;

- лучезапястный сустав;

- кисть.

Последние области подключаются постепенно, если исчезли боли и отечность, массируется только пораженная рука, а здоровая не массируется. На первый курс приходится 15-18 процедур ежедневно; второй курс - через 4-6 недель. Процедура заканчивается массажем большой грудной мышцы и области ключицы, после чего назначаются легкие физические упражнения.

Диагональные длинные движения в межлопаточной области

От позвоночника к медиальному краю лопатки по диагонали параллельно друг другу проводятся длинные движения. Движения выполняются в области позвоночника от уровня Th8-9 до Th4-5, в области лопатки - от нижнего угла до уровня ее ости.

Веерообразные поперечные движения в области лопатки

Длинные движения проводятся от нижнего угла лопатки до уровня ее ости, от медиального края лопатки до латерального, пересекают латеральный край и на 2-3 см выходят за его пределы.

Вопросы для программированного контроля

1. Через какой период после травмы можно приступать к массажу соединительной ткани?

2. Какова особенность массажа при переломах костей локтевого сустава?

3. Какие посттравматические нейродистрофические синдромы поражения руки известны?

4. Обосновать и составить план массажа соединительной ткани при плече-лопаточном и шейно-плечевом синдромах.

5. Обосновать и составить план массажа при синдромах Зудека и плечо-кисть в начале и конце курса лечения.

Контрольные задания

1. Выполните массаж задней поверхности бедра и области надколенника.

2. Составьте план и выполните массаж при переломе латеральной лодыжки после снятия иммобилизации.

3. Выполните массаж следующих областей: плечевого сустава, медиальной борозды плеча, локтевого сустава, предплечья, лучезапястного сустава и кисти.

4. Выполнить массаж при следующих синдромах: шейно-плечевом, плече-лопаточном, Зудека и плечо-кисть.

2.12 Методики соединительнотканного массажа при заболеваниях опорно-двигательного аппарата

Массаж соединительной ткани достаточно эффективен при многих заболеваниях опорно-двигательного аппарата и входит в комплексную терапию наряду с медикаментозным, ортопедическим и физиотерапевтическим видами лечения. Соединительнотканный массаж показан при деформирующем артрозе, ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, сколиозе, плоскостопии, косолапости, тендовагините, болезни Пертеса и других заболеваниях.

Лечение соединительнотканным массажем деформирующих артрозов

Деформирующий артроз (остеоартроз)- это заболевание суставов дистрофического характера, при котором поражается хрящ с вторичными костными изменениями эпифизов. Наиболее часто болеют лица после 40-50 лет. В развитии заболевания играют роль многие факторы (травма, нарушение статики сустава, эндокринные нарушения, нволютивные процессы и др.). Среди этиологических моментов большое значение имеет ангиотрофический фактор, повлиять на который в сторону нормализации микроциркуляции можно с помощью соединительнотканного массажа. Болезнь начинается постепенно, в суставе появляется хруст и боль при движении после состояния покоя. Днем при движении боль не беспокоит больного. К вечеру в связи с длительной двигательной нагрузкой боль в суставе появляется вновь, а ночью стихает. Боль в суставе вызывает рефлекторные напряжения мышц, то усиливает давление на суставные поверхности, увеличивает дистрофические изменения хряща, повышает интенсивность боли. Постепенно болевой синдром нарастает, возникает контрактура в суставе. В конечной стадии болезни теряется полностью подвижность в суставе. На рентгеннограмме суставная щель почти полностью отсутствует, суставные поверхности деформированы, имеются краевые разрастания, стеопороз и обизвествление периартикулярных тканей.