При вирусных гепатитах по степени выраженности проявлений болезни различают следующие формы:

- желтушную;

- безжелтушную;

- стертую;

- бессимптомную.

При желтушных формах выделяют следующие периоды:

- преджелтушный;

- желтушный;

- и выздоровления.

Гепатит А. Инкубационный период составляет в среднем от 15 до 30 дней. Преджелтушный период длится, как правило, 5-7 дней. Заболевание начинается остро. Температура тела повышается до 38-39 градусов и сохраняется 1-3 дня. Появляются гриппоподобные признаки - головная боль, выраженная общая слабость, ощущение разбитости, боли в мышцах, познабливание, сонливость, беспокойный ночной сон.

На этом фоне появляются диспептические расстройства - понижение аппетита, извращение вкуса, чувство горечи во рту, тошнота, иногда рвота, чувство тяжести и дискомфорта в правом подреберье и подложечной области, отвращение к курению. Спустя 2-4 дня отмечается изменение окраски мочи. Она приобретает цвет пива или крепко заваренного чая. Затем наблюдается обесцвечивание кала. Появляется желтушность склер, свидетельствующая о переходе болезни в желтушную стадию.

Желтушный период длится 7-15 дней. В первую очередь приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка языка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем - кожа. С появлением желтухи ряд признаков преджелтушного периода ослабевает и у значительной части больных исчезает, при этом дольше всего сохраняется слабость, снижение аппетита.

Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное клиническое выздоровление в большинстве случаев (90%) наступает в течение 3-4 нед от начала болезни. У 10% период выздоровления затягивается до 3-4 мес, но хронический гепатит не развивается.

Гепатит Е. Заболевание протекает подобно гепатиту А. У беременных женщин наблюдается тяжелое течение со смертельным исходом в 10 - 20%.

Гепатит В. Продолжительность инкубационного периода в среднем составляет 3-6 мес.

Преджелтушный период длится 7-12 дней. Заболевание начинается постепенно с недомогания, слабости, быстрой утомляемости, чувства разбитости, головной боли, нарушения сна. В 25 - 30% случаев наблюдаются боли в суставах, главным образом в ночные и утренние часы. У 10% больных отмечается зуд кожи. У многих больных появляются диспептические расстройства - понижение аппетита, тошнота, часто бывает рвота, чувство тяжести, иногда тупые боли в правом подреберье. В конце преджелтушного периода темнеет моча, обычно в сочетании с посветлением кала.

Желтушный период характеризуется наибольшей выраженностью проявлений болезни. Желтуха достигает своего максимума. У части больных с тяжелым течением болезни бывают кровоточивость десен, носовые кровотечения. Общая продолжительность этого периода в зависимости от тяжести болезни составляет 1-3 нед.

Период выздоровления более длителен, чем при гепатите А и составляет 1,5-3 мес. Наблюдается медленное исчезновение проявлений болезни и, как правило, длительно сохраняется слабость и чувство дискомфорта в правом подреберье. Полное выздоровление наступает в 70%. В остальных случаях отмечаются остаточные явления в виде сохраняющегося увеличения печени при отсутствии жалоб и отклонений от нормы в крови. Кроме этого, наблюдается поражение желчевыводящих путей или поджелудочной железы, проявляющиеся болями в правом подреберье и подложечной области, связанными с приемом пищи. Реже может отмечаться функциональная гипербилирубинемия, характеризующаяся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и неизмененностью остальных показателей. Остаточные явления не угрожают развитием хронического гепатита.

Стертая желтушная форма характеризуется удовлетворительным самочувствием больных и слабо выраженной желтухой, которая ограничивается желтушностью склер, потемнением мочи и посветлением кала при незначительном желтушном окрашивании кожи. Эта и последующие две формы гепатита в большинстве случаев свидетельствуют об угрозе хронизации болезни.

Бессимптомная форма характеризуется полным отсутствием видимых проявлений болезни, при наличии в крови антигенов вируса гепатита В. Эта форма болезни, как правило, угрожает развитием хронического гепатита.

Гепатит С. Инкубационный период длится около 2-3 мес. Заболевание в большинстве случаев (до 90%) начинается без отчетливо выраженных признаков болезни и долгое время остается нераспознанным. Проявления болезни заключаются в ухудшении самочувствия, вялости, слабости, быстрой утомляемости, ухудшении аппетита. При появлении желтухи, ее выраженность очень слабая.

Отмечается легкая желтушность склер, незначительное окрашивание кожи, кратковременное потемнение мочи и посветление кала. Выздоровление при остром гепатите С чаще происходит при желтушном варианте болезни. У остальной, большей части больных (80-85%) развивается хроническое носительство вируса гепатита С.

Большинство зараженных лиц считают себя здоровыми. У меньшей части зараженных периодически возникают жалобы на снижение работоспособности, незначительно увеличена печень, определяются биохимические изменения в крови.

В случае неполучения адекватного иммунологического лечения возобновление болезни происходит через 15-20 лет в виде хронического гепатита C. Больных беспокоит быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, чувство тяжести в правом подреберье, ухудшение аппетита, похудение. У 20-40% больных хроническим гепатитом С развивается цирроз печени, который в течение многих лет остается не распознанным. Конечным звеном болезни, особенно при циррозе печени, может явиться рак печени.

1.3 Диагностика вирусных гепатитов

Для диагностики гепатита В очень важны результаты анализов на антигены. Вирус гепатита В содержит 3 основных антигена: поверхностный НВsАg внутренний НВcАg (который можно определить только в клетках печени) и связанный с ним НВеАg. Ко всем этим антигенам в ходе инфекционного процесса образуются антитела.

Для их определения используется иммуноферментный анализ ИФА. Кроме анализов на антитела, важную роль в диагностике гепатита В играет анализ на ДНК вируса гепатита В, который осуществляется методом полимеразной цепной реакции. Исходя из результатов анализов крови на гепатит В можно определить стадию заболевания, наличие хронического гепатита В, а также наличие иммунитета к заболеванию гепатитом В.

При положительных анализах на гепатит В проводится обследование методом ИФА на наличие в крови больного маркеров дельта-вирусной инфекции, то есть гепатита D.

Для постановки диагноза вирусного гепатита С, как правило, используется несколько лабораторных тестов.

Среди них биохимический анализ крови и анализ крови на антитела к вирусу гепатита С . Положительные результаты анализов на вирус гепатита С могут означать развитие хронической инфекции или инфекцию, перенесенную в прошлом.

При первом анализе крови у некоторых больных может определяться положительный результат, который не подтверждается при более углублённом обследовании. Такая реакция может быть связана с другими причинами, а не с вирусом гепатита С.

Anti-HCV (анти-ВГС) суммарные - основной маркер инфицирования ВГС. Они отражают реакцию иммунной системы человека на встречу с вирусом, направленную на уничтожение возбудителя, которая, однако, редко бывает эффективной в связи с биологическими особенностями вируса. Наличие анти-ВГС не отражает ни давности, ни активности, ни стадии гепатита С, ни факта выздоровления. Обнаружение этих антител в крови пациента служит показанием для дальнейшего обследования.

РНК ВГС - рибонуклеиновая кислота вируса, которая присутствует в крови больного в случае активного размножения вируса гепатита С. Наличие единственного положительного результата выявления РНК ВГС подтверждает активность вируса, а отрицательный результат не является свидетельством отсутствия вируса в крови пациента, т.к. диагностическая способность лабораторных методов имеет свой порог чувствительности, и если концентрация РНК вируса в крови меньше этого порога, результат исследования будет отрицательный.

На сегодняшний день выделяют 6 разновидностей генотипов ВГ С. Каждый генотип, в свою очередь, может иметь несколько подтипов. Генотипы обозначаются арабскими цифрами, а подтипы - латинскими буквами (например, 1a, 1b, 2 а и т.д.). Наличие у больного того или иного генотипа имеет значение при выборе лечения, различные генотипы неодинаково поддаются противовирусной терапии. Генотип ВГС определяется методом качественной ПЦР.

В настоящее время существует возможность определения концентрации вируса в крови (определение вирусной нагрузки методом количественной ПЦР). Этот показатель является основным критерием вирусологической активности и имеет важное значение для начала терапии и оценки ее эффективности в дальнейшее.

Существуют еще следующие лабораторные и инструментальные методы исследования которые необходимы для оценки особенностей течения вирусного гепатита.

Биохимический анализ крови включает в себя многие показатели, которые отражают функцию печени на момент исследования. т.к. эти показатели очень изменчивы, в процессе лечения часто возникает необходимость в повторном их определении для оценки динамики течения заболевания. к основным биохимическим показателям при ВГ относятся печеночные ферменты (аминотрансферазы), билирубин, щелочная фосфатаза, гамма-глутамилтранспептидаза, общий белок и белковый спектр крови. желтуха билирубин вирусный гепатит

Аминотрансферазы - это ферменты, которые находятся внутри печеночных клеток. в норме в крови определяются лишь небольшие концентрации этих веществ. при повреждении печени ее клетки разрушаются и печеночные ферменты обнаруживаются в крови в повышенных количествах. колебания трансаминаз, особенно АЛТ служат критерием биохимической активности процесса. Следует отметить, что значения аминотрансфераз указывает лишь на повреждение печени, но не на его происхождение, т.е. они повышаются и при стеатогепатитах, алкогольном гепатите, лекарственном гепатите и др

Для более точного определения характера поражения печени определения трансаминаз недостаточно, для этого служат специальные диагностические методы исследования. при проведении противовирусной терапии нормализация уровней АЛТ и АСТ свидетельствует об эффективности лечения.

Билирубин - это желчный пигмент, который образуется в крови человека в результате распада эритроцитов, затем захватывается клетками печени и с желчью через кишечник выводится из организма. попавший в печеночные клетки билирубин называется связанным, а находящийся в крови до попадания в печень свободным.

В норме небольшие количества билирубина преимущественно за счет свободного обнаруживаются в крови. при вирусных поражениях печени чаще при при острых гепатитах и циррозе содержание общего билирубина (сумма свободного и связанного) может повышаться, что выражается желтушным окрашиванием кожи и склер. Следует помнить, что причин желтухи существует множество, и она не обязательно указывает на вирусный гепатит, поэтому появление желтухи требует комплексного обследования пациента в условиях стационара.

Щелочная фосфатаза - фермент, активность которого отражает процессы перемещения желчи по желчевыводящим путям из печеночной клетки в желчный пузырь и далее в кишечник. Задержка оттока желчи бывает не только при вирусных гепатитах и циррозах, но и при медикаментозных поражениях печени, закупорке желчных протоков камнем, спайками, опухолью и т.д. при задержке оттока желчи уровень щелочной фосфатазы в крови возрастает и превышает норму. Желтуха при этом необязательна, однако больные довольно часто отмечают, что их беспокоит выраженный кожный зуд.

Общий белок и белковый спектр крови - это группа показателей, которые отражают способность печени и клеток иммунной системы к выработке определенных белков. Общий белок крови состоит из альбумина и глобулинов.

Печень синтезирует альбумин. Эта способность уменьшается при повреждениях печеночных клеток, и тогда в анализе белкового спектра отмечается снижение уровня альбумина. Степень снижения соответствует глубине поражения печени: наибольшие отклонения этого показателя характерны для цирроза. при циррозах и аутоиммунных гепатитах характерно увеличение концентрации гамма-глобулинов, которые вырабатываются иммунными клетками.

Общий анализ крови включает в себя много различных показателей, которые, преимущественно, отражают содержание тех или иных клеток крови (тромбоцитов, лейкоцитов, эритроцитов и т.д.). уровни этих клеток могут меняться при произвольном течении вирусных гепатитов. например, у пациентов с циррозом печени нередко наблюдается снижение этих трех показателей. современное противовирусное лечение также может существенно влиять на количество клеток крови (в первую очередь, лейкоцитов).

Важность контроля этих показателей связана с тем, что все виды кровяных клеток выполняют важнейшие функции (лейкоциты - защита от инфекций, тромбоциты - поддержание нормальной свертываемости крови, эритроциты - обеспечение тканей кислородом) и падение их содержания ниже критических уровней недопустимо. Поэтому регулярное проведение общего анализа крови позволяет более точно оценивать тяжесть состояния больного и своевременно проводить коррекцию противовирусной терапии для обеспечения ее безопасности.

Узи органов брюшной полости - информативный, абсолютно безболезненный и безопасный для пациентов метод исследования, который позволяет достоверно оценить размеры внутренних паренхиматозных органов (печень, желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа). Выявить определенные изменения в этих органах, измерить диаметры сосудов печени и селезенки, определить оптимальное место прокола при проведении пункционной биопсии печени.

Проводя исследование, врач видит на экране прибора ультразвуковые "срезы" внутренних органов в различных оттенках серого цвета. этот диагностический метод позволяет, как правило, обнаружить камни в желчном пузыре, различные кисты, опухоли, т.е. такие изменения, которые в медицине называются "очаговыми". Если же изменения в органе происходят на микроскопическом уровне, т.е. на уровне клеток и затрагивают весь орган в целом диффузные изменения, диагностическая ценность узи существенно снижается. Упрощенно говоря, при диффузных изменениях печени в том числе и при вирусных гепатитах, на экране ультразвукового прибора обнаруживается лишь изменение цвета печеночной ткани в серой шкале. Это не дает точной информации о природе и тяжести поражения печени. в такой ситуации необходимо проводить пункционную биопсию печени с последующим специальным окрашиванием печеночной ткани и изучением ее структуры под микроскопом.

Пункционная биопсия печени - это современный, наиболее точный и информативный метод диагностики хронических, в том числе и вирусных, гепатитов. при помощи этого метода можно оценить структуру печеночной ткани на микроскопическом уровне. процедура пунктирования проводится в течение нескольких секунд, риск осложнений при ней не превышает 1% и существенно снижается при проведении ее под контролем узи (прицельная пункционная биопсия печени).

Технически под местным обезболиванием специальной иглой через межреберье производится взятие небольшого кусочка печеночной ткани, который после соответствующей обработки поступает для исследования специалисту-морфологу. При этом различные характеристики поражения печени оцениваются по специальной шкале и выражаются в баллах. Сегодня пункционная биопсия позволяет получить наиболее достоверную и полную информацию о состоянии печеночной ткани, что в некоторых случаях имеет принципиальное значение для уточнения диагноза, прогноза заболевания и выбора лечения.

Эластография - это сравнительно новый неинвазивный ультразвуковой метод определения плотности печени, которая, в свою очередь, зависит от содержания в печени фиброзной ткани. Эластография позволяет определить степень фиброза печени, что зачастую необходимо для оценки характера течения заболевания, эффективности проводимого лечения и прогноза.

Преимуществом метода в сравнении с биопсией печени является неинвазивность, безболезненность, отсутствие необходимости госпитализации в стационар, быстрое получение результата (обследование занимает в среднем 5-7 минут), охват большего объема ткани печени, который анализируется. результаты эластографии сопоставимы по информативности с данными биопсии печени. Сегодня данныЙ метод исследования проводится лишь в крупных клиниках России.

ГЛАВА 2. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ И УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ

2.1 Симптоматическое лечение вирусных гепатитов

При острых вирусных гепатитах, в зависимости от выраженности симптомов, чаще всего проводится так называемое симптоматическое лечение. Такое лечение направлено на защиту печени, создание облегченных условий для ее функционирования.

Больным назначают базисную терапию:

- рациональный двигательный режим, соответствующий форме тяжести болезни;

- лечебное питание -- стол № 5 или 5а;

- медикаментозную терапию в соответствии с формой тяжести заболевания.

При легкой форме вирусного гепатита больным рекомендуют полупостельный режим, стол № 5а и обильное питье (минеральные щелочные воды, компоты, соки, чай) с дезинтоксикационной целью и с целью удаления конъюгированного билирубина с мочой. Медикаментозная терапия ограничивается использованием желчегонных средств и холеспазмолитиков (но-шпа, платифиллин, папаверин), а также поливитаминов.

Из желчегонных препаратов в острый период болезни нужно использовать только холекинетики (10-- 25%-ный раствор сернокислой магнезии, холосас, ксилит, сорбит). Следует отметить, что желчегонные средства целесообразно назначать после исчезновения внутрипеченочного холестаза. Об этом свидетельствует появление окрашенного стула. Истинные холеретики и холесекретики в разгар желтухи не применяют, ибо они оказывают влияние на секреторные и фильтрационные процессы желчеобразования в гепатоцитах и таким образом увеличивают нагрузку на клетки печени.

При среднетяжелой форме больным назначают полупостельный или постельный режим, стол № 5а, обильное питье и при наличии умеренно выраженных симптомов интоксикации или нарастании их -- инфузионную терапию в течение 2--4 дней.

Внутривенно вводят 5--10%-ный раствор глюкозы, гемодез, реополиглюкин.

Внутривенно назначают кокарбоксилазу, 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты.

В настоящее время применение витаминов группы В, особенно В1, В6, В12 имеет значительные ограничения в связи с тем, что введение их в острую фазу болезни может приводить к дисбалансу метаболических процессов. Так, инъекции витамина В6 способны стимулировать вызывать аллергические реакции, особенно в случаях комбинации его с В1 и другими витаминами этой группы.

При тяжелой форме больным назначают постельный режим, стол 5а, обильное питье и рекомендуется проведение инфузионной терапии: внутривенно вводятся 5--10%-ный раствор глюкозы, реополиглюкин, гемодез, 10%-ный раствор альбумина, одногруппная плазма. Показано назначение преднизолона из расчета 1--3 мг/кг веса в сутки коротким курсом(3--7 дней).

Используют гепатопротекторы (эссенциале, легалон, карсил, силибор и др.), десенсибилизирующие препараты (пипольфен, супрастин и др.).

При подозрении на злокачественную форму или угрозе ее развития больного необходимо госпитализировать в отделение интенсивной терапии и реанимации для проведения интенсивной терапии. Для проведения массивной дезинтоксикационной терапии катетеризируют подключичную или другую крупную периферическую вену и вводят 10%-ный раствор альбумина, свежезамороженную плазму, 5--10%-ные растворы глюкозы, гемодез, реополиглюкин. Расчет жидкости проводят с учетом возраста, состояния больного и диуреза.

Преднизолон назначают внутривенно из расчета 5--20 мг/кг веса в сутки, через 3--4 ч.

По показаниям (ДВС-синдром) вводят внутривенно гепарин из расчета 50--300 ЕД/кг веса в сутки, применяют ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал, трасилол). При развитии геморрагического синдрома внутривенно вводят свежезамороженную плазму, дицинон, андроксон, аминокапроновую кислоту, викасол, препараты кальция, аскорбиновую кислоту. При желудочно-кишечных кровотечениях назначают внутрь 5%-ный раствор аминокапроновой кислоты, препараты кальция и андроксон.

С целью уменьшения всасывания токсинов из желудочно-кишечного тракта назначают желудочный и кишечный диализ, сорбенты (полифепам, активированный уголь и др.), антибиотики широкого спектра действия (полимиксин, гентамицин, цефалексин).

Обоснованно проведение экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, плазмосорбция, ультрафильтрация, гемосорбция) и сеансов гипербарической оксигенации.

Обязательна коррекция кислотно-щелочного состояния крови (4%-ным раствором гидрокарбоната натрия, трисамином) и электролитного состава крови. При наличии судорог применяют седуксен (реланиум), оксибутират натрия. Проводят витаминотерапию (кокарбоксилаза, 5%-ный раствор аскорбиновой кислоты и др.).

В случае развития глубокой комы прогноз для жизни, как правило, неблагоприятный.

В периоде реконвалесценции у больных может сохраняться гепатомегалия и гиперферментемия. Необходимо установить причину (холангит, холангиохолецистит, затяжное течение) и назначить соответствующую терапию.

Больным гепатомегалией вследствие холангита или холангиохолецистита в зависимости от их этиологии назначают антибактериальные или противопаразитарные препараты (никодин, оксафенамид, трихопол, макмирор и др.), желчегонные средства и тюбаж или дюбаж по Демьянову.

Больным с гиперферментемией включают в лечение гепатопротекторы, витамины с микроэлементами, в частности содержащие селен, десенсибилизирующие препараты и в ряде случаев глюкокортикоиды (дексаметазон) коротким курсом.

При хроническом вирусном гепатите в стадии ремиссии больным не требуется лечения. Необходимо соблюдать режим и диету. Лечение острых вирусных гепатитов этиологические факторы играют существенную роль в формировании особенностей течения и исходов ВГ, -- они должны учитываться в терапевтической тактике применительно к каждому отдельному случаю. Вместе с тем в клинических стадиях развития и течения ВГ имеется ряд общих синдромов, которые определяют выбор средств патогенетической терапии, что особенно важно при отсутствии до сих пор надежных этиотропных средств.

2.2 Противовирусная терапия вирусных гепатитов