Эпидемиологическая характеристика коклюша на территории Российской Федерации и Астраханской области

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО "Астраханский государственный медицинский Университет" МЗ РФ

Кафедра гигиены МПФ с курсом ПДО

Заведующий кафедрой - д.м.н. доцент

"Гигиеническая оценка продовольственного сырья и пищевых продуктов"

Выполнила

Дадаева. М.Х

Проверил:

Филяев В.Н

Астрахань 2015



Содержание

Введение

1. История, этиология,эпидемиологическая характеристика коклюша

2. Клинические особенности заболевания

3. Современные эпидемиологические особенности заболеваемости коклюшем на территории России

4. Современные эпидемиологические особенности коклюша на территории Астраханской области за период 2009-2013 гг

5. Эпидемиологический надзор

Заключение

Список литературы



Введение

Коклюш - острое антропонозное бактериальное инфекционное заболевание с аспирационным механизмом передачи, характеризующееся острым катаром дыхательных путей и спазматическим кашлем.

Коклюш, несмотря на существенное снижение заболеваемости и смертности от начала проведения вакцинации, остается актуальной инфекцией, особенно среди детей первых месяцев жизни, не подлежащих вакцинации по возрасту или не завершивших полный курс первичной вакцинации.

По оценочным данным экспертов, ежегодно в мире от коклюша умирает 275 - 310 тыс.детей.

Наиболее тяжелые случаи коклюша и высокие уровни смертности от него регистрируются среди детей первых 6 месяцев жизни. Для 70% детей грудного возраста, больных коклюшем, требуется госпитализация. К примеру, ежегодно начиная с 1990 г. в США было отмечено 90-100% смертей от коклюша в этой возрастной группе. По данным 19 стран ЕС, за период 2003-2007 гг. смертность от коклюша среди детей первого года жизни составила 26/100 000. Во Франции коклюш - первая причина смертей детей в возрасте до 3 месяцев от бактериальных инфекций.

Очевидно, что у взрослых коклюш встречается чаще, чем у детей, но он не выявляется, так как протекает без характерных судорожных приступов кашля. При проведении исследований в США, Великобритании, Германии у 20-25% лиц с упорным продолжительным кашлем была лабораторно подтверждена коклюшная инфекция.

В тоже время в семье старшие дети и взрослые с асимптоматическими формами коклюша являются главным источником заражения для детей первых месяцев жизни, у которых заболевание протекает особенно тяжело и требует принятия решения о защите.



1. История, этиология,эпидемиологическая характеристика коклюша

Коклюш в свое время, действительно, представлял серьезную угрозу для детей, особенно для младенцев, как в Старом, так и Новом Свете. Известно о длившейся чуть ли не 15 лет эпидемии коклюша в середине XVIII в. в скандинавских странах, ежегодно уносивший по 3 тыс. жизней. С 1858 по 1865 г. в Англии от него скончалось 120 тыс. человек.

Кроме высокой смертности, немало детей оставались инвалидами в следствии коклюшного энцефалита и мозговых кровоизлияний, происходивших на пике приступов тяжелого, беспрерывного кашля и связанных с ними остановок дыхания.

Пика своей свирепости коклюш достиг во второй половине XIX в. в перенаселенных районах рабочего класса, где бедность, плохое питание и неблагоприятные санитарные условия традиционно были прекрасной почвой для всех встречавшихся тогда инфекционных болезней, среди которых коклюш не был исключением.

Российские ученые подтверждают то, что показатели летальности и заболеваемости были неодинаковы в различных слоях населения. Огромное значение имели социальные факторы: материальная обеспеченность, условия быта, жилищные условия. В Петербурге в 1881 - 1890 гг. в частях города, заселенных рабочим классом, показатели смертности от коклюша были в 5 - 6 раз выше, чем в аристократических кварталах. смертность от коклюша детей, проживающих в подвалах, была в 19 раз, в проживающих на чердаках в 8 раз выше, чем среди жителей вторых этажей. Такая же ситуация обстояла в Вене, Париже и Берлине. Смертность от коклюша обусловливалась не только уровнем заболеваемости различных контингентов, но и высокой летальностью, которая была неодинаковой в различных слоях населения с различной материальной обеспеченностью. В тяжелых бытовых условиях, в бедных кварталах дети заболевали в более раннем возрасте, в котором коклюш представлял особую опасность.

В данный период не разработано полноценного рационального лечения. Применялись кровопускания, пиявки, рвотные препараты для удаления слизи, препараты ртути, опиум. Можно предположить, что высокая смертность от коклюша могла быть связана не только с тяжелым течением болезни, но и с неправильно подобранным лечением. Возбудитель был выделен Жюлем Борде и Октавом Жангу из Института Пастера в Брюсселе лишь в 1906 г. Сегодня коклюш все еще остается серьезной проблемой в развивающихся странах. После открытия природы болезни врачи долго еще не имели средств для ее лечения - до самого появления в годы второй мировой войны антибиотиков, резко сокративших смертность от такого осложнения коклюша, как пневмония. Однако смертность от коклюша снизилась со второй половины XIX до середины XX в., когда только и появились соответствующие прививки, на 90% в США, Англии и Швеции.

Такое резкое снижение, впрочем, не было привилегией одного лишь коклюша. Резко снизилась смертность от скарлатины, гриппа, кори, туберкулеза и тифа, вне всякой связи с наличием или отсутствием прививок. Связано это было в первую очередь со значительным улучшением санитарно-гигиенического состояния мест проживания людей и со значительно улучшившимся питанием. Более здоровые дети и взрослые могли лучше сопротивляться болезни. Кроме того, не исключено, что свою роль сыграл и накапливающийся в поколениях иммунитет к постоянно присутствовавшей болезни.

В СССР, по данным российских авторов, к началу прививок снизились и заболеваемость, и летальность. К началу активной иммунизации в 1959 г общая летальность составляла в Ленинграде 0,07%, в Москве - 0,098%, а по СССР в целом была равна 0,7% Больничная летальность уменьшилась до десятых долей процента, а среди детей старше 3 лет она была практически ликвидирована.

После снижения заболеваемости коклюшем, приписываемого прививке, сейчас вновь регистрируется повышение заболеваемости. Наименьшее количество заболеваний в США отмечалось в 1976.

Этиология

Возбудитель коклюша - Bordetella pertussis рода Bordetella, представляет собой короткую палочку с закругленными концами, грамотрицательная и неподвижная. Неустойчива во внешней среде - вне человеческого организма гибнет в течение нескольких минут. Симптомы заболевания вызывает не сама бактерия, а вырабатываемый ею токсин. Он может вызывать многие отрицательные эффекты в организме, такие как:

1. увеличение проницаемости гематоэнцефалического барьера, вследствие чего этот барьер могут преодолеть другие вирусы и бактерии;

2. увеличение секреции инсулина;

3. Повышает чувствительность к гистамину.

Популяции коклюшных бактерий характеризуются гетерогенностью. Различают 4 серологические фазы, от больных возбудители выделяются в вирулентной форме (1фаза), но на простых средах быстро трансформируются, теряя поэтапно вирулентность (2-5).

Наиболее важным признаком бордетелл с точки зрения идентификации возбудителя, патогенеза инфекции и формирования иммунитета является содержание фимбриальных видоспецифических агглютиногенов. В настоящее время выделяют 4 серотипа коклюшного микроба:

1.2.3; 1.0.3; 1.2.0; 1.0.0

В многолетней динамике наблюдается смена ведущих антигенных вариантов возбудителя. Имеются данные, что наиболее вирулентна разновидность, содержащая антиген 2, особенно вариант 1.2.0. Вирулентность циркулирующих штаммов постоянно подвергается изменению. В настоящее время под воздействием увеличения охвата иммунизацией детей преобладают культуры со сниженной вирулентностью, хотя у непривитых и сейчас могут развиться тяжелые формы болезни и выделяться вирулентные культуры.

Изменение вирулентности возбудителя способствуют формированию очагов с 3 и более случаями. параллельно увеличивается число тяжелых и среднетяжелых форм коклюша не только среди непривитых детей, но также и у привитых, утративших поствакционный иммунитет.

B. pertussis продуцирует несколько биологически активных субстанций, играющих определенную роль в развитии болезни и формировании защиты от нее - это филаментозный гемагглютинин, пертактин, трахеальный токсин, а также аденилатциклаза, которая подавляет вместе с токсином антибактериальные антитоксические функции нейтрофилов, моноцитов и естественных киллеров.

Экология

B. pertussis строгий аэроб, оптимальная температура для роста 37 градусов, рН среды 7,2; очень требовательна к питательным средам, растет на средах Борде - Жангу (в картофельно - глицериновом агаре с добавлением крови), на которой образуется колонии, похожие на капельки ртути, и казеиново-угольном агаре (КУА), образуя серовато - кремовые колонии. В качестве факторов роста необходимы некоторые аминокислоты. рост на простых питательных средах ингибируется образующимися жирными кислотами. Для их нейтрализации применяют кровь, древесный уголь или ионообменные смолы. Колонии коклюшных бактерий мелкие, круглые, с ровными краями, блестящие, напоминающие капельки ртути или зерна жемчуга. Свежевыделенные культуры образуют S - форму колоний (1фаза), при дальнейшем культивировании могут образовывать R - формы (2 фаза). На кровяных средах образуют зону гемолиза. B. pertussis ферментативно малоактивна, сахаров не расщепляет, не обладает протеолитической активностью, не восстанавливает нитратов.

Эпидемиология

Источником инфекции является больной коклюшем. Бактерионосительство при коклюше кратковременное (2-3 дна) и существенного эпидемиологического значения не имеет. В настоящее время имеются данные, что в очагах инфекции среди детей с иммунодефицитами, привитых и переболевших коклюшем, могут выявляться бактерионосители в 1,5 % случаев. Передача заразного начала осуществляется через воздух с мельчайшими капельками слизи при разговоре, крике, плаче, чихании, кашле. Наиболее интенсивная передача инфекции происходит в катаральном и спазматическом периодах кашля.

Особый контингент восприимчивых лиц составляют новорожденные, так как не получают пассивного иммунитета от матери, даже если она имела антитела к B. pertussis. Таким образом человек восприимчив к коклюше с самого рождения, это крайне важно учитывать потому что дети до года очень тяжело переносят заболевание. Коклюш нередко приводит у них к тяжелым нарушениям со стороны дыхательной (пневмонии, ателектаза легких, эмфиземы легких, средостения и подкожной клетчатки) и нервной систем (энцефалопатии, кровоизлияния в головной мозг и т.д.). Регистрируется высокая заболеваемость у детей до года (2004 г. - 110,0 на 100000детей в данной возрастной группе).

В последние годы эпидемиологической особенностью коклюша является рост заболеваемости среди школьников, которым диагноз ставится лишь при эпидемиологическом и лабораторном обследование и которые, в большинстве случаев, служат источниками инфекции для детей младшего возраста. Так, в 2003 г. самые высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы у детей в возрасте 3 - 6 лет - 232,2, а в 2003 - 2004 гг. у детей в возрасте 7 - 14 лет - 294,7 - 141,9 на 100000 детей, соответственно. Отсутствие стойкого иммунитета к коклюшу в сочетании с высоким индексом восприимчивости (70-90%) способствуют заболеванию не только детей, но и взрослых.

Другой особенностью эпидемического процесса коклюша является возникновение периодических подъемов заболеваемости на фоне высокого охвата прививками детей раннего возраста. Это объясняется недостаточной напряженностью и длительностью поствакцинального иммунитета, создаваемого прививками АКДС - вакциной (2-3 года), и способствует накоплению значительного числа неиммунных лиц к семилетнему возрасту.

После перенесенного заболевания остается пожизненный иммунитет. В то же время поствакциональный иммунитет не предохраняет от заболевания. Коклюш в этих случаях протекает в виде легких и стертых форм инфекции, которые диагностируются в основном серологически, ретроспективно. За годы специфической профилактики их количество увеличилось до 95% случаев. Треть заболевших пациентов не обращается к врачу, т.к. нет существенного нарушения самочувствия. Лишь тщательное наблюдение за динамикой болезни, эпидемиологический анамнез и бактериологическое исследование позволяют диагностировать коклюш при легком и стертом его течении.

В динамике эпидемического процесса сохраняется цикличностьё обычно через 3 - 4 года происходят подъемы заболеваемости. Цикличность объясняется изменением вирулентности циркулирующих возбудителей, усиление которой неизбежно при возрастании частоты пассажей среди людей с повышенной восприимчивостью, вследствие высокого процента непривитых детей. Для коклюша также характерна сезонность: увеличение заболеваемости начинается в июле - августе и достигает пика в осенне - зимний период, но в принципе циркуляции возбудителя сохраняется среди населения в течение года.

Сдерживающим фактором заболеваемости коклюшем является массовая плановая вакцинопрофилактика АКДС - вакциной с 1959 г., которая привела к резкому снижению заболеваемости и летальности. Плановая иммунизация при охвате прививками (более 95%) снизила заболеваемость к 1965г. в 4,5 раза (показатель на 100 тыс.населения - 86,0). В последующее десятилетие заболеваемость коклюшем последовательно снижалась, и к 1976г. ее уровень составил 12,9 на 100000 населения. С 1979 г. наблюдается стабилизация показателей заболеваемости с незначительными колебаниями в годы периодических подъемов, их интенсивность стала ниже только в 90-е годы. Однако в 2006 г. по сравнению с 2005 г. отмечается рост заболеваемости в 1,8 раза. Сохраняется заболеваемость городского и сельского населения как среди непривитых, так и привитых детей организованного и неорганизованного детства.

Помимо положительных эффектов существует ряд отрицательных моментов, связанных с применением вакцины от коклюша. Вряд ли существует иная современная вакцина, которая могла бы сравниться с коклюшной по количеству тяжелейших осложнений и смертей. Существует ряд вопрос, связанных с производством вакцины (наличие в ее составе токсичных веществ, низкая степень очистки, контаминанты), механизмом ее действия, до сих пор неизвестен механизм возникновения и поддержания иммунитета при коклюше.

Впервые вакцина от коклюша была создана в 1912 г. Боде и Жангу, выделившими возбудителя заболевания. Вакцина, основанная на убитых высокой температурой бактериях, вызывала огромное количество побочных эффектов (методов выделения антигенов тогда еще не существовало, что приводило к тому что в вакцину могло попасть все, что угодно) и была малоэффективной (не использовались адъюванты - вещество или комплекс веществ, используемое для усиления иммунного ответа при введении одновременно с иммуногеном). Уже к 1914 году шесть американских компаний выпускали такую вакцину. В 1931 году их производство было прекращено, так как доказать эффективность этих вакцин так и не удалось. В 1925 и 1929 годах Торвальд Мадсен в Копенгагене применил свою вакцину при двух вспышках коклюша на Фарерских островах в Северном море. При первом применении не было явного улучшения состояния здоровья. Он связывал это с тем, что начал применять вакцину уже у больных людей. Во втором случае, Мадсен сообщил, что заболеваемость коклюшем привитых была на 20% ниже, чем у непривитых. Мадсен же описал два случая смерти новорожденных в течение 48 часов после прививки против коклюша в Дании. Кроме того, он сообщил, что многие его коллеги "видят серьезное недомогание, следующее за прививкой". В 1940 годах Перл Кендрик разработала новую вакцину с добавлением алюминия, который усиливал защитный эффект от вакцины и для ее производства требовалась значительно меньшее количество возбудителя. Именно Кендрик предложила объединить вакцины от коклюша, дифтерии и столбняка. В 1947 г. Комитет по инфекционным болезням при Американской академии педиатрии рекомендовал планово прививать детей от коклюша и делать это в комбинации с вакцинами против дифтерии и столбняка. В 1948 г. уже около десятка фармкомпаний производило вакцину АКДС. В том же году появились сообщения о побочных действиях этой вакцины. Рэндольф Байере и Фредерик Молл с медицинского факультета Гарвардского университета первыми сообщили о детях, получивших тяжелое поражение мозга в результате использования разных коклюшных вакцин.

За 10 лет они наблюдали 15 случаев госпитализации в Детский госпиталь Бостона (все у детей в возрасте от 5 до 18 месяцев). Никто из них не имел никаких судорог до получения прививки. Реакции случались после любой по счету прививки (1,2 или 3) и возникали в промежутке от 20 минут до 72 часов после нее. Ведущим симптомом были судороги, длившиеся от нескольких минут до нескольких дней. Наблюдались изменения в активности (от сонливости до глубокой комы). Из этих 15 детей двое умерли от пневмонии, у пяти развился паралич (гемиплегия), у двоих - фактическая децеребрация (полная утрата высших мозговых функций), пять стали умственно неполноценными и всего лишь один полностью выздоровел.

2. Клинические особенности заболевания

Выделяют следующие периоды заболевания:

1. инкубационный (скрытый) период - от 3 до 15 дней

2. катаральный (продромальный или предсудорожный) период - от 7 до 10 дней

3. период разгара заболевания (период остаточных явлений) - 3-6 недель

4. период выздоровления (период остаточных явлений) - 2-6 недель

Инкубационный период длится от 3 до 15 (чаще 5 - 8 дней). В катаральном периоде появляется сухой, постепенно усиливающийся кашель, иногда отмечаются небольшой насморк, субфебрильная температура тела. Общее состояние больного обычно не нарушается. Длительность катарального периода, как правило, 1,5 - 2 нед. У детей первых месяцев жизни катаральный период выражен слабо и продолжается 5 - 7 дней. Следующий, спазматический период длится 2 нед и характеризуется приступообразным кашлем, отличительным признаком которого является серия кашлевых толчков, быстро следующих на выдохе друг за другом. Вслед за кашлевыми толчками возникает свистящий вдох (реприз). Затем вновь следует серия кашлевых толчков, заканчивающихся репризом. Приступ заканчивается откашливанием вязкой мокроты и, нередко, рвотой. В начале спазматического периода приступы кашля редкие, затем они учащаются и становятся более тяжелыми. Максимальной выраженности приступы кашля достигают на 2 -3-й неделе от начала спазматического периода болезни. Во время спазматического кашля лицо больного краснеет, в тяжелых случаях синеет, вены шеи набухают, глаза слезятся, как бы «наливаются кровью», голова вытягивается вперед, язык высовывается до предела. При этом уздечка языка у детей, имеющих зубы, травмируется нижними резцами, на ней может возникать язвочка. Приступ заканчивается выделением небольшого количества вязкой светлой мокроты, нередко наблюдается рвота, в тяжелых случаях - кратковременная остановка дыхания (апноэ).

В зависимости от тяжести состояния больного, частоты и выраженности приступов спазматического кашля, количество репризов в течение приступа, степени нарушения функции дыхания различают легкие, среднетяжелые и тяжелые форсы коклюша. При легкой форме коклюша общее состояние больного не нарушается, температура тела, как правило, нормальная, приступы кашля короткие, без нарушения дыхательной функции, частота их не превышает 10 - 15 в сутки.

При среднетяжелой форме коклюша больной становится раздражительным, вялым, нарушаются сон, аппетит. Температура тела может оставаться нормальной, иногда повышается до 38 °C. Приступы кашля учащаются до 20 - 30 раз в сутки, длительные, сопровождающиеся цианозом лица, а у детей раннего возраста - общим цианозом. В легких выслушиваются сухие и влажные хрипы.

Тяжелая форма коклюша характеризуется значительным ухудшением состояния больного. Температура тела повышается до 38 °C и выше. Отмечаются расстройства сна, отсутствие аппетита, безучастность к окружающему, резкая бледность кожи, одутловатость лица, отечность век. В легких выслушивается большое количество сухих и влажных разнокалиберных хрипов. Приступы кашля частые (до 40 - 50 в сутки), тяжелые, длительные. Резко нарушается функция дыхания, возникает общий цианоз, иногда у детей первого года жизни наступает остановка дыхания различной длительности (апноэ). Во время приступа нередко наблюдаются носовые кровотечения, кровоизлияния в склеры, непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В конце приступа выделяется вязкая мокрота, часто приступ заканчивается рвотой. особенно тяжело протекает коклюш у новорожденных и детей первых месяцев жизни: спазматический период у них длительнее, чем у детей более старшего возраста; во время приступов кашля репризов может не быть, но нередко возникают апноэ, судороги; значительно чаще развиваются энцефалопатия, пневмония.

В ряде случаев при тяжелой форме заболевания у детей перед приступом отмечается период предвестников, во время которого дети старше 1 года становятся беспокойными, прерывают игру, вскакивают, иногда бегут к взрослым, как бы ища защиты; дети первого года жизни просыпаются, начинают плакать.

Постепенно болезнь переходит в следующую стадию - период разрешения длительностью 2-4 нед. В этот период приступы спазматического кашля становятся реже и короче, исчезают репризы, легче отходит мокрота. В целом продолжительность болезни - от 1,5 до 2 мес.

К атипичным формам заболевания относят стертую, абортивную и субклиническую (бессимптомную) формы. При стертой форме коклюша приступообразного кашля не бывает, отмечается только легкое покашливание в течение длительного времени (4-6 нед.), общее состояние не нарушается, температура тела остается нормальной. при абортивной форме после типичного течения катарального периода развиваются пароксизмы судорожного кашля, но через 1 - 2 дня они совершенно исчезают, кашель довольно быстро проходит. Субклиническая форма диагностируется только на основании иммунологических сдвигов в крови. Эта форма выявляется обычно в очагах инфекции при серологическом обследовании детей, контактировавших с больным коклюшем.

Особенности коклюша у детей раннего возраста. Заболевание протекает значительно тяжелее, чем у старших детей, инкубационный период укорачивается. Катаральный период обычно короткий, а судорожный - длиннее. Собственно судорожный кашель обычно отсутствует, но наблюдаются его эквиваленты: приступы беспокойства, чиханья, крика, в этот период ребенок может принимать позу плода. Репризы отсутствуют или выражены нечетко. Нередко развиваются задержки дыхания (от 30 с до 2 мин) и даже его остановка (апноэ более 2 мин). Они могут возникать на высоте приступа и, что особенно опасно, вне приступа и даже во сне. «Заменой» рвоты у самых маленьких детей может быть срыгивание. У детей младшего возраста часты осложнения коклюша, возможны тяжелые последствия (нарушения мозгового кровообращения с параличами, бронхиты с последующей бронхоэктатической болезнью, нарушения психомоторного развития, эпилептиформные припадки и т.д.).

У привитых заболевание протекает в легкой форе, как правило, без осложнений и последствий, чаще в атипичной (стертой) форме.

Коклюш у взрослых чаще протекает в легкой или атипичной форме и проявляется обычно длительным, упорным, навязчивым кашлем, не поддающимся лечению. Репризы не выражены, рвоты, как правило, не бывает. Осложнения редки. Правильный диагноз устанавливается редко, обычно в случаях одновременного заболевания ребенка с типичным течением инфекции или при бактериологическом и серологическом обследовании взрослого, работающего в детском коллективе или вступившего в контакт с больным коклюшем ребенком.

Диагностика коклюша

Диагноз основывается на данных эпидемиологического анамнеза (например, контакт с больным коклюшем) и характерной клинической картине болезни (цикличное течение, типичный спазматический кашель с репризами). Большие диагностические трудности возникают в катаральном периоде болезни. При этом следует ориентироваться на такие симптомы, как навязчивость кашля, его стойкость, отсутствие физикальных изменений в легких, неэффективность проводимой терапии.

Существуют специальные нормативные акты, разработанные специально в отношении диагностики коклюша: СанПин 3.1.2.1320 - 03 "Профилактика коклюшной инфекции", а также "Инструкция по бактериологическому и серологическому исследованиям при коклюше и паракоклюше.

Согласно этим документам лабораторная диагностика заболевания производится двумя методами: бактериологическим, при котором выделяют возбудителя из слизи с задней глотки, и серологическим, при котором определяют специфические антитела в сыворотке больного или переболевшего. Бактериологический метод обследования является методом ранней диагностики заболеваний, серологический - используют для ретроспективного установления диагноза.

Бактериологическое исследование

Проводят с диагностической целью и по эпидемическим показаниям.

С диагностической целью обследуются:

1. Дети с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания по клиническим показаниям.

2. Дети, которые кашляют в течение 5 - 7 дней и более дней, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем или паракоклюшем.

3. Взрослые с подозрением на коклюш и коклюшеподобные заболевания, которые работают в родильных домах, детских больницах, санаториях, яслях, детских садах, а также в закрытых детских коллективах для детей дошкольного и школьного возраста.

4. Взрослые, работающие с детьми в указанных выше усреждениях, которые кашляют в течение 5- 7 и более дней, независимо от указаний на контакт с больным коклюшем или паракоклюшем.

По эпидемическим показаниям обследуются лица, общавшиеся с больными коклюшем или паракоклюшем:

1. Дети, посещающие ясли, детские сады, закрытые детские коллективы для детей ясельного возраста или находящиеся в детских больницах, санаториях, а также дети до 7 лет, общавшиеся с больным коклюшем или паракоклюшем в домашних условиях.

2. Взрослые, работающие в указанных выше учреждениях и общавшиеся с больными коклюшем или паракоклюшем в домашних условиях.

Основным методом лабораторной диагностики является бактериологический, при котором производится посев исследуемого материала на оптимальные питательные среды и выделение чистой культуры с последующей идентификацией возбудителя. Бактериологическое исследование с диагностической целью следует проводить в ранние сроки заболевания (но не позднее 3-й недели) двукратно ежедневно или через день, так как в более поздние сроки высеваемость возбудителя резко снижается. Необходимость обследования в детских учреждениях и его сроки устанавливает эпидемиолог.

Исследуемым материалом является слизь из верхних дыхательных путей, осаждающаяся при кашле на задней стенке глотки. Взятие материала может проводится двумя способами: а) заднеглоточным тампоном и б) "кашлевыми пластинками"

Заднеглоточным тампоном материал забирают как с диагностической целью, так и по эпидемическим показаниям. Метод кашлевых пластинок используют только с диагностической целью только при наличии кашля. У детей грудного возраста взятие материала рекомендуется брать только заднеглоточным тампоном.

При посеве материала с диагностической целью рекомендуется использовать 2 чашки со средой КУА, а по эпидемическим показаниям - 1 чашку.

Для увеличения числа положительных находок целесообразно проводить исследования 2 тампонами: сухим и смоченным забуференным физиологическим раствором. Взятие материала сухим тампоном стимулирует кашель и повышает возможность выделения возбудителя при взятии материала вторым влажным тампоном.

Серологические методы исследования

Серологическая диагностика коклюша и паракоклюша заключается в обнаружении в исследуемой сыворотке специфических антител. Исследования производят на 2 - 3 неделе заболевания, когда в крови больных появляются специфические антитела. В связи с широкой иммунизацией против коклюша результаты серологических реакций могут иметь диагностическое значение только при изучении их в динамике, исследуя парные сыворотки больного не менее чем 2 - 3 раза с интервалом 1 - 2 недели. Серологические реакции следует ставить параллельно с коклюшным и паракоклюшным диагностикумами.

Кровь для исследования можно взять из пальца (0,8 - 1,0 мл) с соблюдением обычных правил асептики. Вытекающую кровь собирают, приложив к месту укола оттянутый (не слишком тонко) конец короткой пастеровской пипетки. Кровь из пипетки выдувают в центрифужную пробирку, которую затем помещают на 10 - 15 минут в термостат. Образовавшийся сгусток отделяют от стенки пробирки и помещают ее в холодильник до отделения сыворотки. Сыворотку отсасывают пастеровской пипеткой, разводят физиологическим раствором 1:5 или 1:10, плотно закрывают пробкой и хранят в холодильнике.

В случае когда удается взять кровь в лишь небольшом количестве, ее набирают в количестве 0,2 или 0,5 мл и вносят в пробирку, куда предварительно наливают 1,8 мл стерильного физиологического раствора. После центрифугирования смесь сыворотки с физиологическим раствором (разведение сыворотки соответственно 1:20 или 1:10) переносят в стерильную пробирку и из нее делают последующие 2-кратные разведения (1:20, 1:40 и т.д.).

Наиболее доступна в условиях практических лабораторий реакция агглютинации.

Из исследуемой сыворотки готовят 9 - 10 последующих разведений: 1:5, 1:10 и т.д. до 1:1280 или 1:2560. В 10-ю (или 11-ю) пробирку наливают вместо сыворотки 0,25 мл физиологического раствора (контроль). Реакцию агглютинации ставят в объеме 0,5 мл: к 0,25 мл соответствующего разведения сыворотки добавляют 0,5 мл диагностикума. Пробирки помещают в термостат при 37° на 2 часа и оставляют затем при комнатной температуре. Результаты учитывают на следующий день с помощью агглютиноскопа. Конечным титром считают разведение, при котором отмечается четкая агглютинация на два креста (++), однако реакция учитывается как положительная лишь при наличии в предыдущих пробирках четкой агглютинации на четыре или три креста (4+ или 3+).

Диагностическим титром реакции агглютинации у непривитых и неболевших детей считают разведение 1:80. У иммунизированных детей и взрослых положительные результаты реакции учитывают только при исследовании парных сывороток крови, взятых с интервалом в 1 - 2 недели при нарастании титра не менее чем в 4 раза.

В настоящее время благодаря интенсивным исследованиям разработаны экспресс - методы диагностики коклюша (иммунофлюоресцентный, латексной микроагглютинации). Иммунофлюоресцентный (РНИФ) метод позволяет обнаружить наличие корпускулярных антигенов B. pertussis в гортанно-глоточном смыве с задней стенки глотки. Врач получает возможность уже через 2-6 ч подтвердить диагноз коклюша и провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями со схожими симптомами. Метод латексной микроагглютинации (ЛМА) позволяет выявить антигены возбудителя коклюша в слизи задней стенки глотки уже через 30-40 мин. Сравнительная оценка общепринятого номенклатурного и методов экспресс-диагностики выявила несомненные преимущества последних, поскольку они позволяют в несколько раз увеличить процент лабораторно подтвержденных случаев коклюша.

Гематологический метод: в крови обнаруживается лейкоцитоз с лимфоцитозом (или изолированный лимфоцитоз) при нормальной СОЭ. Особенно четко данные изменения выявляются у непривитых детей.

По данным современной диагностики, можно сделать вывод что у клиницистов есть все возможности, для ранней диагностики коклюшной инфекции, в какой бы форме она не протекала.

Диспансерному наблюдению подлежат:

Ш дети первого года жизни с неблагоприятным преморбидным статусом (поражение ЦНС и др)

Ш реконвалесценты осложненных форм коклюша (бронхолегочной системы, ЦНС и др.)

Ш реконвалесценты тяжелых форм коклюша независимо от возраст



3. Современные эпидемиологические особенности заболеваемости коклюшем на территории России

Для последних лет характерна относительно низкая заболеваемость коклюшем. Несмотря на это, в 2009 г. по сравнению с 2008 г. заболеваемость коклюшем выросла на 14,2 % и составила 2,86 на 100 тыс. населения (2008 г. - 2,5). Зарегистрировано 4 056 случаев коклюша, в т. ч. 3 937 у детей до 17 лет включительно (в 2008 г. - 3 557 и 3 451 случаев соответственно). Уровень заболеваемости детского населения относительно 2009 г. увеличился на 13,9 % и составил 15,01 на 100 тыс. детей в 2009 г. (2008 г. - 12,92).

Рис. 64. Заболеваемость коклюшем и своевременность охвата прививками (на 100 тыс. населения)

В ряде субъектов Российской Федерации в 2009 г. показатели заболеваемости коклюшем в два и более раз превышали общероссийский. В г. Санкт-Петербурге заболеваемость на 100 тыс. населения составила 14,99, Астраханской - 10,67, Ярославской - 10,59, Мурманской - 9,45 областях, г. Москве - 8,39, Калининградской - 6,61, Ивановской - 5,95 областях.

Высокие уровни заболеваемости регистрировались также в Белгородской (4,73), Липецкой (4,46), Московской (4,36) областях, Алтайском крае (4,24), Республике Северная Осетия-Алания (4,13).

В 2009 г. заболевания коклюшем не регистрировались в Кабардино-Балкарской Республике, Республиках Алтай, Бурятия и Тыва, Карачаево-Черкесской Республике, Камчатском крае, Магаданской и Новгородской областях, Еврейской автономной области и Чукотском автономном округе.

Основную массу заболевших коклюшем составляют дети до 17 лет включительно, на долю которых в 2009 г. приходится 97,1 % всех зарегистрированных случаев коклюшной инфекции. В возрастной структуре заболевших детей преобладают дети 7--14 лет - 41,2 %. В то же время, следует обратить внимание на то, что практически сравнялось число детей, заболевших в возрасте до 1 года (20,8 %) и 3--6 лет (22,6 %).

Среди детского населения высокие уровни заболеваемости регистрируются в г. Санкт-Петербурге (99,77), Ярославской области (64,21), г. Москве (56,98), Мурманской (51,7), Астраханской (48,13), Ивановской (36,73) и Калининградской (35,6) областях.

Относительно низкие показатели заболеваемости коклюшем регистрируются на фоне неуклонного повышения охвата профилактическими прививками детского населения. Своевременность охвата детей в возрасте 12 месяцев вакцинацией (97,2 %) и в возрасте 24 месяца ревакцинацией (97 %) против коклюша во всех субъектах Российской Федерации превысила уровень в 95 %, за исключением Ханты-Мансийского автономного округа, где уровень охвата детей ревакцинацией в возрасте 24 месяца составил 94,5 %.

В последнее время в Российской Федерации заболеваемость коклюшем имеет тенденцию к росту. В 2010 г. по сравнению с 2009 г. заболеваемость коклюшем вырос-Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2010 году» 305 ла на 18,3 % и составила 3,38 на 100 тыс. населения (2009 г. - 2,86 на 100 тыс. населения). Зарегистрировано 4 795 случаев коклюша, в т. ч. 4 638 у детей до 17 лет включительно (в 2009 г. - 4 056 и 3 937 случаев соответственно).

В 2010 г. заболевания коклюшем не регистрировались в Республиках Кабардино-Балкарской, Бурятия, Тыва, Карачаево-Черкесской, Камчатском крае, Калужской, Орловской и Амурской областях, Еврейской автономной области и Чукотском автономном округе. Показатели заболеваемости коклюшем, превышающие средний по России в три и более раза, зарегистрированы в 2010 г. в Ненецком автономном округе (28,46 на 100 тыс. населения), Ярославской области (23,46), г. Санкт-Петербурге (20,78) и Астраханской области (12,03).

Высокие уровни заболеваемости регистрировались также в г. Москве (9,16 на 100 тыс. населения), Республике Карелия (8,6), Ивановской (7,29) и Мурманской (6,91) областях.

Среди всех зарегистрированных случаев коклюшной инфекции в 2010 г. доля детей до 17 лет включительно составляет 96,7 %. Уровень заболеваемости детского населения относительно 2009 г. увеличился на 18,8 % и составил в 2010 г. 17,83 на 100 тыс. детей (2009 г. - 15,01 на 100 тыс. детей). В 2010 г. зарегистрировано 2 случая летального исхода от коклюша у детей до 17 лет в г. Санкт-Петербурге и Республике Татарстан. Высокая заболеваемость среди детей зарегистрирована в Ярославской области (141,9 на 100 тыс. детей), г. Санкт-Петербурге (139,2), Ненецком автономном округе (112,5).

Следует обратить внимание на то, что из года в год растет число детей в возрасте до 1 года, заболевших коклюшем. В 2010 г. на эту возрастную группу приходится 21,2 % (2009 г. - 20,8 %). Наиболее высокие уровни заболеваемости детей до 1 года, при среднем показателе по России 56,88 на 100 тыс. детей, зарегистрированы в г. Санкт-Петербурге (307,0), Ярославской (302,1), Астраханской (268,5), Ивановской (259,3) областях, Республиках Ингушетия (161,7) и Карелия (141,7), г. Москве (138,6).

Анализируя данные, характеризующие уровень охвата населения прививками против коклюша, следует отметить, что охват вакцинацией во всех субъектах Российской Федерации достаточно высокий. Своевременность охвата детей в возрасте 12 месяцев вакцинацией против коклюша в целом по России составила 97 %. Уровень охвата 95 % превышен во всех субъектах Российской Федерации за исключением Ямало-Ненецкого автономного округа, в котором вакцинацией охвачено 94,5 % детей. В возрасте 24 месяца ревакцинацию против коклюша своевременно получили 96,9 % детей. В Ханты-Мансийском и Ямало-Ненецком автономных округах уровень охвата ревакцинацией был ниже рекомендуемого и составил 94,8 и 94,9 % соответственно.

Заболеваемость коклюшем за последние 5 лет стабилизировалась на уровне 2,5--3,8 на 100 тыс. населения (рис. 45). Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году» 71

В 2011 г. зарегистрировано 4 733 случая коклюша, в том числе 4 582 у детей до 17 лет включительно. Показатель заболеваемости составил 3,31 на 100 тыс. населения против 2,86 в 2009 г. и 3,38 - в 2010 г.

В структуре заболеваемости коклюшем доля детей до 17 лет на протяжении последних трех лет составляет 97 %. Максимальные показатели заболеваемости выявлены среди детей до 1 года - 61,65 на 100 тыс. детей данного возраста (2009 г. - 49,51 и 2010 г. - 56,88), не закончивших курс вакцинации.

Охват вакцинацией против коклюша детей во всех субъектах Российской Федерации соответствует рекомендованныму уровню и составил 96,8 % (в 2009 г. - 97,2 % и в 2010 г. - 97,0 %). Вместе с тем, доля регионов с уровнем своевременности охвата вакцинацией 95,0 % и более за последние 3 года снизилась со 100,0 % (в 2009 г.) до 94 % (в 2011 г.).

Ревакцинацию против коклюша в возрасте 24 месяцев своевременно получили 96,7 % детей (в 2009 г. - 97,0 % и 2010 г. - 96,9 %). Охват ревакцинацией ниже рекомендуемого 95 %-го уровня отмечался в 5 субъектах Российской Федерации.

Вопросы совершенствования эпидемиологического надзора за дифтерией, коклюшем и столбняком были рассмотрены в 2011 г. на заседании коллегии Роспотребнадзора «Актуальные вопросы эпиднадзора и профилактики дифтерии, столбняка, коклюша в условиях спорадической заболеваемости».

В течение последних лет коклюш остается актуальной инфекцией среди детского населения. Заболеваемость коклюшем, несмотря на высокий охват иммунизацией детей, по-прежнему характеризуется периодичностью и сезонностью (осенне-зимний период).

В 2012 г. зарегистрированы 7 220 случаев коклюша, в т. ч. 6 941 у детей до 17 лет включительно (2011 г. - 4 733 и 4 582, в 2010 г. - 4 795 и 4 638 случаев соответственно). Показатель заболеваемости составил 5,05 на 100 тыс. населения против 3,31 в 2011 г. и 3,38 - в 2010 г. Наиболее высокие уровни заболеваемости (от 11,2 до 30,7 на 100 тыс. населения) отмечаются в 6 субъектах Российской Федерации.

В структуре заболеваемости коклюшем доля детей до 17 лет на протяжении последних трех лет составляет 96--97 %. Максимальные показатели заболеваемости выявлены среди детей до 1 года - 87,6 на 100 тыс. детей (2011 г. - 61,6 и 2010 г. - 56,88), не привитых против коклюша или не закончивших курс вакцинации из-за медицинских отводов или отказов родителей.

Среди заболевших привитых возросло число школьников 6--10 лет, что свидетельствует о снижении у них уровня противококлюшного иммунитета. Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2012 году». коклюш бактериальный инфекционный заражение

В 2012 г. своевременно, по достижении возраста 12 мес., вакцинированы против коклюша в целом по Российской Федерации 96,93 % детей (2010 г. - 97,02 % и 2011 г. - 96,79 %). Охват вакцинацией детей в возрасте 12 месяцев был выше 95,0 % во всех регионах Российской Федерации. Ревакцинированы против коклюша в 24 месяца своевременно 96,78 % детей (2011 г. - 96,72 % и 2010 г. - 96,87 %). Только в Магаданской области своевременно ревакцинированы менее 95,0 %.

Состояние проблемы вакцинопрофилактики управляемых инфекций было рассмотрено на заседании коллегии Роспотребнадзора «Актуальные проблемы вакцинопрофилактики, осуществляемой в рамках национального календаря профилактических прививок в Российской Федерации» 28 сентября 2012 г.

4. Современные эпидемиологические особенности коклюша на территории Астраханской области за период 2009-2013 гг

а период с 2009 года по 2013 год в Астраханской области было зарегистрировано 397 случаев заболевания коклюшем.

В 2009 году регистрируется рост заболеваемости коклюшем по сравнению с 2008 годом в 2,5 раза, показатель составил 10,69 против 4,29. Это может быть связано с тем, что в 2009 году было вакцинировано в области без коклюшного компонента о,75% детей (1% в 2008 году), своевременность охвата ревакцинацией против коклюша детей составила 97,3%.В четырех территориях уровень заболеваемости превышал среднеобластной в 1,1 - 2,5 раза.

Административные территории Астраханской области с наиболее высоким показателем заболеваемости коклюшем за 2010 г.

Территории	Абсолютное число	Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения
Астраханская область	121	12,08
Володарский район	15	30,26
Приволжский район	12	29,13
Наримановский район	6	13,68
Г. Астрахань	78	15,15

В 2011 году заболеваемость снизилась в 2,5 раз, показатель составил 4,89 против 12,08 в 2010 году. В трех территориях уровень заболеваемости превышал среднеобластной в 1,5 - 2,8 раза.

В 2012 году заболеваемость превысила в 0,5 раз, показатель составил 5,21 против 4,89 в 2011 году.

В 2013 году заболеваемость превысила в 05 раз, показатель составил 5,5 против 5,21 в 2012 году.

Динамика заболеваемости коклюшем в Астраханской области за период с 2009-2013г

Год	2009	2010	2011	2012	2013
Всего	107	121	49	59	61



10,52

За 2010 год:

11,9

За 2011 год:

4,82

За 2012 год:

5,8

За 2013 год:

6

Заболеваемость детей коклюшем в Астраханской области.



		0-14 лет	До 1 года	1-2 года	3-6 лет
	0-17 лет				Всего	Посещающих дошкольные учреждения
2009 год	99	96	44	11	16	10
2010 год	113	112	38	18	29	19
2011 год	48	48	15	9	9	2
2012 год	56	53	10	16	9	5
2013 год	58	56	11	11	8	3

Дети в возрасте от 0-14 лет:

2009 год

9,44

2010 год

11,01

2011 год

4,72

2012 год

5,21

2013 год

5,5

Дети в возрасте до 1 года:

2009 год

432

2010 год

3,74

2011 год

1,47

2012 год

0,98

2013 год



1,08

Дети в возрасте 1-2 года:

2009 год

1,08

2010 год

1,77

2011 год

0,88

2012 год

1,57

2013 год

1,082

Дети в возрасте 3-6 лет:

2009 год

1,57

2010 год

2,85

2011 год

0,88

2012 год

0,88

2013 год

0,79

Динамика заболеваемости сельского населения в Астраханской области коклюшем.

	Всего	Из них у жителей сельских поселений
		Всего	У детей в возрасте 0-17 лет
2009	107	45	43
2010	121	36	32
2011	49	12	12
2012	59	16	16
2013	61	13	13

Отношение сельских жителей к городским, за период с 2009г. по 2013г.



рис.4

5. Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор за коклюшной инфекцией осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы в соответствии с нормативными документами. Критериями эпидемиологического надзора являются:

мониторинг заболеваемости;

контроль за охватом прививками;

слежение за иммунологической структурой населения;

слежение за циркуляцией возбудителя коклюша среди населения;

оценка эпидемиологической ситуации;

оценка эффективности проводимых мероприятий;

прогнозирование

Организация профилактических и противоэпидемических мероприятий в очаге.

Выявление больных коклюшной инфекцией и лиц с подозрением на заболевание осуществляют врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, при всех видах оказания медицинской помощи, в том числе:

- при обращении населения за медицинской помощью;

- при оказании медицинской помощи на дому;

- при приеме у врачей, занимающихся частной медицинской практикой;

- при медицинском наблюдении за лицами, общавшимися с больными коклюшем.

В целях раннего выявления коклюша осуществляют следующее:

- каждого ребенка, кашляющего в течение 7 дней и более, направляют на двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или через день), а также устанавливают за ним медицинское наблюдение;

- каждого взрослого, работающего в родильных домах, детских больницах, санаториях, яслях, детских садах, школах, оздоровительных и закрытых организациях для детей дошкольного и школьного возраста, при подозрении на коклюшную инфекцию и у которого кашель продолжается в течение 7 дней и более, при наличии контакта с больным коклюшем направляют на двукратное бактериологическое обследование (два дня подряд или через день).

О каждом случае заболевания коклюшной инфекцией и подозрения на заболевание врачи всех специальностей, средние медицинские работники лечебно-профилактических, детских, подростковых, оздоровительных и других организаций, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также врачи и средние медицинские работники, занимающиеся частной медицинской деятельностью, в течение 2 ч сообщают по телефону и затем в течение 12 ч посылают экстренное извещение по установленной форме в территориальный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (далее - центр госсанэпиднадзора) по месту регистрации заболевания (независимо от места проживания больного).

Лечебно-профилактическая организация, изменившая или уточнившая диагноз, в течение 12 ч посылает новое экстренное извещение на этого больного в центр Госсанэпиднадзора по месту выявления заболевания, указав первоначальный диагноз, измененный (уточненный) диагноз, дату установления уточненного диагноза и результаты лабораторного исследования. Центры Госсанэпиднадзора при получении извещений об измененном (уточненном) диагнозе ставят в известность об этом лечебно-профилактические организации по месту выявления больного, приславшие первоначальное экстренное извещение.

Каждый случай заболевания коклюшем подлежит регистрации и учету по месту их выявления в лечебно-профилактических организациях, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности, а также лицами, занимающимися частной медицинской деятельностью, в установленном порядке.

Мероприятия в очаге заболевания

Больные коклюшем, с подозрением на заболевание в зависимости от тяжести клинического течения проходят амбулаторное лечение и за ними устанавливают медицинское наблюдение на дому.

Обязательной госпитализации подлежат дети:

первых месяцев жизни;

из закрытых детских коллективов (домов ребенка, детских домов и т.п.).

Больных коклюшем детей первого года жизни целесообразно помещать в боксированные отделения, более старших - в небольшие палаты, предусматривая изоляцию больных со смешанными инфекциями.

Рекомендуется госпитализировать детей старше 5 - 6-месячного возраста с выраженной тяжестью течения болезни, измененным преморбидным состоянием, сопутствующими заболеваниями (в первую очередь, перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром, глубокая недоношенность, гипотрофия II - III степени, врожденный порок сердца, хроническая пневмония, бронхиальная астма), сочетанным течением коклюша и острых респираторных вирусных и других инфекций.

В направлениях на госпитализацию больных коклюшем или с подозрением на заболевание кроме анкетных данных указывают первоначальные симптомы заболевания, сведения о профилактических прививках и контактах с больным коклюшем.

В первые 3 дня поступления в стационар, независимо от назначения антибиотиков, проводят 2-кратное бактериологическое обследование на наличие возбудителя коклюша.

Все больные коклюшем (дети и взрослые), выявленные в яслях, яслях-садах, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-интернатах и детских домах подлежат изоляции на 14 дней от начала заболевания.

Бактерионосители коклюшной инфекции из организаций, подлежат изоляции до получения двух отрицательных результатов бактериологического исследования, проведенных 2 дня подряд или с интервалом 1 - 2 дня.

Взрослые больные коклюшем, не работающие с детьми, подлежат отстранению от работы при наличии клинических показаний.

Бактериологическое обследование переболевших коклюшем после лечения не проводят, кроме детей, госпитализированных из закрытых детских коллективов, которых выписывают при наличии 2 отрицательных результатов бактериологического обследования.

Мероприятия в очаге коклюшной инфекции.

Целью проведения противоэпидемических мероприятий в очаге коклюшной инфекции - месте пребывания источника инфекции (больного, бактерионосителя коклюша) с окружающей его территорией в пределах возможности реализации механизма передачи возбудителя, является локализация и ликвидация очага.

При получении экстренного извещения специалисты центра Госсанэпиднадзора в течение 24 ч проводят эпидемиологическое обследование очага инфекции в яслях, ясельных группах яслей-садов, домах ребенка, родильных домах, детских отделениях больниц, детских санаториях, летних оздоровительных детских организациях, школах, школах-интернатах, детских домах и садах, а также дошкольных группах яслей-садов с составлением акта эпидемиологического обследования очага инфекционных заболеваний, определяют границы очага, круг контактных, противоэпидемические мероприятия.

В очаге коклюшной инфекции по месту жительства противоэпидемические мероприятия организуют и проводят специалисты лечебно-профилактической организации под контролем специалистов территориального центра Госсанэпиднадзора.