Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения Самарской области

Министерство образования и науки Самарской области

ГБПОУ «Самарский медицинский колледж им. Н. Ляпиной»

Выпускная квалификационная (дипломная) работа по специальности 060501 Сестринское дело

«Роль медицинской сестры в лечебно-профилактическом учреждении в реабилитации больных при повреждении нижних конечностей»

Выполнил студент группы № 401

Ф.И.О. Леонтьев Владимир Александрович

Руководитель ВКР

Ф.И.О. Черникова Ирина Владимировна

Самара 2016



Содержание

Введение

1. Анатомо-физиологическая характеристика повреждения голеностопного сустава, диагностика

1.1 Строение голеностопного сустава

1.1.1 Повреждения связочного аппарата

1.1.2 Виды переломов лодыжек и таранной кости

1.2 Сестринская роль в лечении и реабилитации пациента

1.2.1 Особенности физической реабилитации при повреждениях связок голеностопного сустава

1.2.2 Особенности физической реабилитации при переломах голеностопного сустава

1.2.3 Гидрореабилитация при повреждениях голеностопного сустава

2. Исследовательская работа

Заключение

Список литературы



Введение

Согласно статистике, 45% травм -- это именно травмы голеностопного сустава, такие травмы занимают лидирующую позицию, следом за ними травмы: коленного сустава -- 35%, другие травмы- 20%. 60% всех травм голеностопного сустава -- это повреждение связочного аппарата. В 50% случаев травмы нижних конечностей происходят у пожилых людей.

Реабилитационные мероприятия после перенесенной травмы нижней конечности начинаются как можно раньше и требуют комплексного подхода с целью оказания физической, психологической и другой необходимой пациенту помощи. Как правило, в обслуживании больных принимают участие терапевты, психологи, врачи по лечебной физкультуре, сотрудники ортопедической службы, включая техников-ортопедов, и социальные работники.

Травмы, нарушающие функции опорно-двигательного аппарата, подстерегают человека всю его жизнь на каждом шагу.

Травма голеностопного сустава составляет до 30% всех повреждений суставов конечностей и до 40-60% от числа повреждений нижней конечности.

Повреждения голеностопного сустава -- наиболее частые среди всех травм конечностей. Наибольший процент травм голеностопного сустава происходит от неправильных приземлений, спрыгивания с высоких предметов, приземлениях на неровные поверхности, падениях. В этих случаях наиболее характерны вывихи и переломы. Могут наблюдаться и повреждения и заболевания мягких тканей этой области - икроножных мышц, ахиллова сухожилия, растяжения и воспаления связочного аппарата.

В зависимости от механизма травмы повреждаются различные связочные компоненты голеностопного сустава. Так наружные боковые связки повреждаются при супинации стопы, а дельтовидная и межберцовые связки могут пострадать при пронации. По тяжести повреждения следует различать надрывы (растяжения связок) и разрывы связок. Если надрывы связок не являются тяжелой травмой и обычно заканчиваются полным выздоровлением пострадавших, то разрывы связочного аппарата, особенно неправильно леченные, нередко могут вызывать стойкое нарушение функции поврежденной конечности и надолго выводить из строя. Учитывая все эти обстоятельства, необходимо проводить тщательную дифференциальную диагностику различных по тяжести повреждений связок голеностопного сустава.

Физическая реабилитация занимает ведущее место в восстановительном лечении голеностопного сустава, как при консервативном, так и при оперативном методах лечения их. Ранняя и комплексная реабилитация - наиболее перспективный метод восстановления функции поврежденной конечности. В комплексном восстановительном лечении широко используются средства физической реабилитации - лечебная физическая культура, гидрокинезотерапия, массаж, механотерапия, физиотерапевтические процедуры, являющиеся ее обязательными компонентами. Проблема лечения и восстановления больных с является одной из наиболее важных в травматологии.

Актуальность работы: обусловлена большим и частым травмированием нижних конечностей и значительным процентом неблагоприятных исходов. Травмы нижних конечностей зачастую происходят вследствие действия прямой травмы. Сюда относятся удар, воздействие движущимися механизмами, падение тяжелого предмета и прочее.

Цель - выявить наиболее распространенные повреждения суставов нижних конечностей и разработать для них программы физической реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучить научную литературу

2. Выявить наиболее распространенные повреждения суставов нижних конечностей.

3. Выбрать наиболее актуальные методики ЛФК применяемые в физиотерапевтическом отделении с. Борское.

4. Разработать методические рекомендации профилактики повреждений суставов нижних конечностей.

Объект исследования - повреждения суставов нижних конечностей.

Предмет исследования - физическая реабилитация повреждений суставов нижних конечностей.

Значимость повреждения нижней конечности должна рассматриваться в совокупности с такими сведениями о пациенте, как предшествующий преморбидный фон, сопутствующие повреждения, физическое состояние и особенности психики, семейное положение, круг друзей, отношения в семье, условия труда и отдыха, и материальная обеспеченность.

Основной задачей, наряду со снижением риска и тяжести любого осложнения, является максимально возможное восстановление функций за счет исправления деформации конечности, наращивания мышечной силы и управления физической активностью. Тем не менее, более реалистичный подход заключается в составлении индивидуальной реабилитационной программы для каждого пациента, с определением ожидаемых конечных функциональных исходов и повременной последовательности их достижения. Зависящее от характера повреждения полное выздоровление может потребовать многих месяцев.

1. Анатомо-физиологическая характеристика и повреждения голеностопного сустава, диагностика

1.1 Строение голеностопного сустава

Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы и связочного аппарата с проходящими вокруг него сосудами, нервами и сухожилиями. В функциональном отношении голеностопный сустав сочетает функции опоры и перемещения веса человека. Поэтому особенно большое значение для нормальной функции голеностопного сустава имеет прочность и целостность его суставного хряща, костных и связочных элементов и сохранение правильной нагрузки.

Костную основу голеностопного сустава составляют дистальные концы большеберцовой и малоберцовой костей и блок таранной кости .

Дистальные концы берцовых костей образуют вилку -- гнездо голеностопного сустава, куда входит блок таранной кости. В вилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку, образующуюся из дистального конца малоберцовой кости, дистальную суставную поверхность большеберцовой кости и внутреннюю лодыжку, образующуюся из дистального эпифиза большеберцовой кости.

Наружная лодыжка в 2 раза больше внутренней, имеет передний и задний края, наружную и внутреннюю поверхности. По заднему краю наружной лодыжки проходит бороздка, где расположены сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц.

Наружная поверхность лодыжки шероховатая и служит местом прикрепления фасции и наружных боковых связок голеностопного сустава.

Внутренняя поверхность лодыжки имеет треугольную площадку, покрытую гиалиновым хрящом. Эта площадка вместе с наружной поверхностью блока таранной кости образует наружную боковую щель голеностопного сустава.

На наружной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости имеется углубление -- малоберцовая вырезка, ограниченная двумя бугорками -- передним и задним, которые образуются разделением и утолщением межкостного гребня большеберцовой кости. Величина этих бугорков, глубина и направление вырезки варьируют, но на обеих конечностях они выражены одинаково. Это необходимо учитывать при диагностике разрывов межберцового синдесмоза.

В малоберцовую вырезку большеберцовой кости частично входит наружная лодыжка, которая прочно удерживается связками, прикрепляющимися ко дну вырезки и ее переднему и заднему бугоркам. Это образование называется межберцовым синдесмозом. Оно имеет большое значение для стабилизации и нормальной функции голеностопного сустава.

Дистальная суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости образует арку, с внутренней стороны которой расположен отросток -- внутренняя лодыжка. Передний и задний края нижней суставной поверхности большеберцовой кости имеют выпячивания.

Задний край дистального эпифиза болшеберцовой кости в 3 раза больше переднего и занимает значительную часть суставной поверхности. Суставная поверхность нижнего эпифиза большеберцовой кости суживается кзади. Посередине суставной поверхности дистального эпифиза большеберцовой кости проходит небольшой гребень, который делит ее на медиальную и латеральную части. Этот гребень соответствует бороздке на блоке таранной кости и при сгибании и разгибании определяет направление его движения.

Внутренняя лодыжка состоит из двух бугорков -- большого переднего и меньшего заднего, разделенных ямкой. Внутренняя, внесуставная поверхность внутренней лодыжки шероховата. К ней прикрепляются фасция и дельтовидная связка. Наружная суставная поверхность внутренней лодыжки покрыта гиалиновым хрящом и образует вместе с внутренней боковой поверхностью блока таранной кости внутреннюю боковую щель голеностопного сустава.

Наружная лодыжка образует с дистальным эпифизом большеберцовой кости угол 88-110°, внутренняя лодыжка -- угол 105-120°. Ось внутренней лодыжки образует с осью голеностопного сустава угол в 30°.

Таранная кость расположена между голенью и пяточной костью, кость состоит из тела, блока и шейки с головкой. Блок таранной кости соединяется с вилкой голеностопного сустава. Его верхняя поверхность выпуклая; по ее середине и сагиттальной плоскости проходит небольшая бороздка, которая соответствует гребню на дистальной суставной поверхности большеберцовой кости. Спереди блок таранной кости шире, чем сзади, и переходит в шейку с головкой, сзади -- в задний отросток, разделенный на два бугорка бороздкой, где проходит сухожилие длинного сгибателя большого пальца. Наблюдаются вариации в размерах ширины голеностопного сустава, высоты блока таранной кости и ширины лодыжек.

Имеется связь между шириной голеностопного сустава, высотой блока таранной кости и шириной лодыжек. У людей с широким и коротким голеностопным суставом обычно бывают длинные и узкие лодыжки и высокий блок таранной кости; у людей с длинным и узким голеностопным суставом -- широкие и короткие лодыжки и низкий блок таранной кости.

Костные элементы, составляющие голеностопный сустав, прочно удерживаются друг с другом, посредством мощных связок, подразделяющихся на связки межберцового синдесмоза, связки наружной и внутренней боковых сторон голеностопного сустава.

Связки межберцового синдесмоза состоят из межкостной, передней нижней межберцовой, задней нижней межберцовой и поперечной.

Межкостная связка представляет собой короткие косые волокна и является продолжением межкостной мембраны, прочно связывая берцовые кости. голеностопный гидрореабилитация сестринский лечение

Передняя нижняя межберцовая связка расположена спереди межберцового синдесмоза. Прикрепляется к переднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и к наружной лодыжке. Связка ограничивает вращение малоберцовой кости кнаружи. Задняя нижняя межберцовая связка расположена сзади межберцового синдесмоза. Прикрепляется к заднему бугорку малоберцовой вырезки большеберцовой кости и наружной лодыжке. Эта связка служит как бы продолжением суставной площадки большеберцовой кости и при движении соприкасается с блоком таранной кости.

Связка препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Поперечная связка -- глубокая часть предыдущей связки. Ее волокна идут от верхней части заднего бугорка малоберцовой вырезки большеберцовой кости к задней поверхности малоберцовой кости. Она также является как бы продолжением суставной поверхности большеберцовой кости и препятствует вращению малоберцовой кости внутрь.

Наружные боковые связки составляют передняя таранно-малоберцовая, пяточно-малоберцовая и задняя таранно-малоберцовая связки.

Передняя таранно-малоберцовая связка самая слабая, начинается от переднего края наружной лодыжки и прикрепляется к таранной кости.

Пяточно-малоберцовая связка представляет собой уплощенный широкий тяж, прикрепленный к переднему краю и верхушке наружной лодыжки и к пяточной кости.

Задняя таранно-малоберцовая связка прикрепляется к наружному бугорку заднего отростка блока таранной кости и к наружной лодыжке. Это самая мощная из наружных боковых связок голеностопного сустава. При травме почти не разрывается и удерживает дистальный конец наружной лодыжки, который смещается вместе с таранной костью.

Внутренняя боковая связка голеностопного сустава, или дельтовидная, является самой мощной связкой сустава. Эта связка играет большую роль в осуществлении стабилизации голеностопного сустава. Дельтовидная связка начинается от внутренней лодыжки и прикрепляется к костям предплюсны - пяточной, таранной и ладьевидной.

В дельтовидной связке различают переднюю таранно-большеберцовую, пяточно-большеберцовую и заднюю таранно-большеберцовую части. Передняя таранно-большеберцовая часть начинается от передней части внутренней лодыжки, частично прикрепляется к шейке таранной кости; затем ее волокна перекидываются через таранно-ладьевидный сустав и прикрепляются к ладьевидной кости. Пяточно-большеберцовая часть начинается от середины внутренней лодыжки и прикрепляется к пяточной кости. Задняя таранно-большеберцовая часть идет от задней поверхности внутренней лодыжки к внутреннему бугру заднего отростка таранной кости.

Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется ветвями трех артерий: передней большеберцовой, задней большеберцовой и малоберцовой. Эти артерии имеют ответвления, которые образуют сосудистые сети в области лодыжек, а также в области связок и капсулы голеностопного сустава.

Ток крови из костных элементов голеностопного суcтава происходит через внутрикостные вены и вены надкостницы.

Венозную сеть капсулы голеностопного сустава образуют поверхностная и глубокая венозные сети. Далее отток крови происходит через большую подкожную вену, передние большеберцовые, малую подкожную и задние большеберцовые вены. Между венами имеется очень густая сеть анастомозов.

Отток лимфы (спереди голеностопного сустава) происходит по лимфатическим сосудам, идущим параллельно передней большеберцовой артерии, с внутренней и задней стороны сустава лимфа проходит через сосуды, параллельные задней большеберцовой артерии, сзади и снаружи -- соответственно по сосудам, идущим параллельно малоберцовой артерии.

Иннервация голеностопного сустава осуществляется поверхностным малоберцовым нервом, большеберцовым и икроножным нервами. Костные элементы, связки и капсула голеностопного сустава иннервируются также и от глубокой ветви малоберцового нерва.

Капсула голеностопного сустава прикрепляется по границам суставного хряща. Она имеет сзади два выпячивания, расположенных снаружи и снутри ахиллова сухожилия, спереди -- одно.

Движения в голеностопном суставе совершаются вокруг оси, проходящей через центр внутренней лодыжки и точку, расположенную впереди наружной лодыжки. Эта ось образует с межлодыжечной линией угол в 30°.

Объем движений в голеностопном суставе равен 60-90°, причем подошвенное сгибание составляет 50°, тыльное 20°. Ввиду косого расположения оси движения при подошвенном сгибании происходит небольшое приведение и супинирование стопы, при тыльном -- отведение и пронирование.

Движения в межберцовом синдесмозе очень незначительны (0,5-2 мм) и возможны в четырех направлениях, т.е. когда малоберцовая кость движется вверх и вниз по своей продольной оси, спереди назад в сагиттальной плоскости, снаружи кнутри во фронтальной плоскости и, наконец, вокруг продольной оси. Эти движения сочетаются с движениями в голеностопном суставе.

Патогенез.

Голеностопный сустав представляет собой сложное анатомическое образование, состоящее из костной основы, связочного аппарата с окружающими сосудами, нервами и сухожилиями трех групп мышц.

Костную основу голеностопного сустава составляют дистальные концы болышеберцовой и малоберцовой костей, которые в виде вилки охватывают блок таранной кости.В вилке голеностопного сустава различают наружную лодыжку и дистальную суставную поверхность большеберцовой кости с внутренней лодыжкой.На наружной поверхности нижнего эпифиза болышеберцовой кости имеется углубление для малой берцовой кости, куда частично погружается наружная лодыжка. Наружная лодыжка в 2 раза длиннее внутренней, ее конец расположен дистальнее вершины внутренней лодыжки, что важно учитывать при репозиции переломов голеностопного сустава. Нижняя суставная поверхность болыпеберцовой кости имеет передний и задний края. Костные элементы голеностопного сустава прочно соединены между собой посредством связок. Медиальная лодыжка соединена мощной дельтовидной связкой с ладьевидной, таранной и пяточной костями, образуя внутреннюю боковую связку голеностопного сустава. Латеральная лодыжка соединяется с костями стопы тремя связками: передней таранно-малоберцовой, пяточно-малоберцовой и задней таранно-малоберцовой. Связками межберцового синдесмоза являются межкостная перепонка голени, передняя межберцовая связка, задняя межберцовая связка и поперечная связка. Эти связки прочно удерживают вилку голеностопного сустава, создавая возможность лишь небольшого движения малоберцовой кости, необходимого для полноценной функции голеностопного сустава.

От непрямого действия травмирующей силы чаще всего возникают 2 типа повреждений: Абдукционно-эверсионный (пронационный), аддукционно-инверсионныи (супинационный).

Первый тип повреждений наблюдается в случаях, когда травмирующая сила стремится повернуть стопу в вилке голеностопного сустава кнаружи, отвести ее и пронировать. Этот тип повреждений составляет, по данным отечественной и зарубежной литературы, до 74%. Противоположное направление действия травмирующей силы приводит к аддукционно-инверсионным (супинационным) повреждениям, когда стопа в вилке голеностопного сустава приводится, супинируется и поворачивается кнутри. Этот тип повреждений встречается в 19% случаев. В каждом типе повреждений голеностопного сустава от непрямой травмы в зависимости от величины действия травмирующей силы и величины повреждений выделяют стадии. Таким образом, повреждения голеностопного сустава с учетом действия травмирующей силы и сроков поступления в клинику пострадавших целесообразно рассматривать следующим образом:

Свежие повреждения голеностопного сустава.

Повреждения от непрямого действия травмирующей силы:

абдукционно эверсионные (пронационные) (I, И, III стадии);

аддукционноинверсионные (супинационные) (I, II, III стадии).

Повреждения от прямого действия травмирующей силы (ушибы, повреждения связок и костных элементов голеностопного сустава).

Застарелые повреждения голеностопного сустава.

Свежие повреждения голеностопного сустава могут быть открытыми и закрытыми. Повреждения голеностопного сустава считаются свежими при сроке травмы до 10-20 дней и застарелыми, если после травмы прошло более 20 дней.

Среди застарелых повреждений выделяют группу повреждений, сопровождающихся выраженным посттравматическим артрозом голеностопного сустава. Приведенная классификация повреждений голеностопного сустава помогает определить величину и степень повреждения элементов голеностопного сустава, наметить правильную тактику лечения больных и провести статистическое обобщение.

Классификация травм на голеностопном суставе.

Эти повреждения бывают открытые и закрытые, с вывихами стопы наружу или внутрь, без смещений ступней. Возможна закрытая форма перелома стоп и голени с передвижением костных структур. При определенных условиях могут возникнуть трещины голеностопного сустава, которые не видны снаружи, но легко обнаруживаются при помощи рентгенографической аппаратуры. Открытый тип перелома в суставных структурах чаще всего может сопровождаться сильным болевым синдромом. В этих случаях надо быстро остановить кровь и сделать пострадавшему человеку обезболивание. Если перелом закрытый и нет смещения, то большинство людей часто путают этот вид повреждений с простыми ушибами и не обращаются за врачебной помощью, так как думают, что все быстро пройдет. Это ведет к осложнениям, которые резко увеличивают период лечения и реабилитации голеностопного сустава.

1.1.1 Повреждения связочного аппарата

Выделяют три степени повреждения связок. Повреждение первой степени -- это растяжение или микроскопические разрывы связки, вызывающие локальную болезненность и минимальный отек. При этом нагрузка вполне переносима, а на рентгенограммах нет отклонений от нормы.

При повреждении второй степени наблюдаются тяжелое растяжение и частичный разрыв связки, которые вызывают значительную болезненность, умеренный отек и умеренную боль при нагрузке. Рентгенограммы в стандартных проекциях малоинформативны. Однако при изменении положения стопы обнаруживается потеря функции связки, что определяется по аномальному соотношению таранной кости и вилки сустава.

Третья степень повреждения устанавливается при полном разрыве связок. Пациент неспособен переносить нагрузку; отмечается выраженная болезненность и отек, а иногда и деформация сустава. На стандартных рентгенограммах выявляется нарушение соотношения таранной кости и суставной вилки. Снимки, выполняемые при нагрузке на сустав, обычно не требуются, однако при наличии полного разрыва они почти всегда бывают положительными, если тестирование осуществляется правильно.

Растяжение связочного аппарата области голеностопного сустава

Одним из частых повреждений области голеностопного сустава является растяжение его наружных связок, обусловленное чрезмерной аддукцией и одновременной супинацией стопы. При дифференциальной диагностике между растяжением наружных связок и переломом дистального конца малоберцовой кости следует обратить внимание при растяжении наружной связки на отсутствие боли при пальпации и легком давлении по заднему краю малоберцовой кости и на отсутствие иррадиации болей в момент сдавления обеих костей голени на уровне ее средней трети.

Относительно реже встречается растяжение дельтовидной связки при абдукции и связанной с ней пронации стопы. И здесь пальпация обнаруживает, что боль локализуется в связке по краям внутренней лодыжки. При ротации стопы наружу или, реже, внутрь вокруг малоберцовой кости как вертикальной оси наблюдается растяжение передней межберцовой связки. Наиболее болезненная точка расположена по внутреннепереднему краю малоберцовой кости на два пальца выше ее конца.

Разрывы связок в области голеностопного сустава

В момент разрыва или отрыва наружной (таранно-малоберцовой) связки голеностопного сустава происходит подвывих стопы кнаружи, который вправляется самостоятельно. При этом устойчивость голеностопного сустава в отличие от простого растяжения нарушается.

В области голеностопного сустава определяется значительный отек и кровоизлияние. Если захватить одной рукой голень в нижней трети, а другой рукой сильно повернуть стопу внутрь, таранная кость смещается кпереди и внутрь. Этот характерный для разрыва связки симптом может быть обнаружен клинически и подтвержден рентгенологически даже в остром периоде. В отличие от этого в неповрежденном голеностопном суставе и при простом растяжении указанный симптом не выявляется.

Повреждения пяточного (ахиллова) сухожилия

Подкожный разрыв пяточного сухожилия, наиболее прочного сухожилия тела человека, является типичным спортивным повреждением, хотя около 1/3 случаев этого вида травмы имеет место в повседневной жизни, в танцах, при ходьбе по неровной местности (возможность оступиться) или при быстром изменении темпа ходьбы.

Типичные механизмы повреждения при занятиях спортом:

· Сокращение мышцы при «уже напряженном» сухожилии при опоре на твердую поверхность в положении подошвенного сгибания стопы (например, при начале движения в беге).

· При подготовке к старту на лыжах максимально напряженное пяточное сухожилие при фиксированной пятке разрывается вследствие перерастяжения при рывке вперед.

· Максимально напряженная при соскоке мышца при приземлении пассивно переразгибается, когда стопа в положении подошвенного сгибания некоординированно резко сгибается в дорсальной плоскости (например, при занятиях спортивной гимнастикой, акробатикой).

· Пассивное перерастяжение напряженного сухожилия при ударе или толчке.

Известно о возможности растяжения сухожилия на 10% длины, что является результатом спирального расположения коллагеновых волокон, а также собственной способности коллагена к растяжению. Это обеспечивает компенсаторные возможности при резких механических нагрузках. Экспериментально было выявлено, что тренировка вызывает следующие морфологические изменения в пяточном сухожилии: а) гипертрофию сухожилия; б) увеличение прочности; в) незначительное снижение прочности.

Взаимозависимость структуры и функции подтверждается также явлением снижения сети капилляров после 6-дневной иммобилизации и увеличения числа капилляров после длительной физической нагрузки.

Значительно чаше встречаются разрывы пяточного сухожилия в случаях имевшихся ранее нарушений или в возрасте старше 25 лет, когда хронические перегрузки или недостаточность кровообращения, а также сочетание того и другого могут привести к наличию дегенеративных изменений в сухожилии. В данном случае отмечается уменьшение степени переносимости нагрузки. Это обстоятельство, несомненно, объясняет случаи повреждения сухожилия при относительно незначительной, но чрезмерной для уже измененного сухожилия нагрузки.

Наиболее часто повреждения пяточного сухожилия происходят на участке, расположенном на 2-6 см проксимальнее места прикрепления его к пяточному бугру.

Клинический диагноз ставится на основании типичного анамнеза:

· Ощущение болезненного удара в области пятки.

· Невозможность нормально ходить и резкое снижение силы подошвенного сгибания стопы.

Клинические признаки повреждения:

· Определяется западение в области пяточного сухожилия, пока гематома и отек не стирают этот признак.

· Резкая боль при пальпации в области повреждения.

· Подошвенное сгибание стопы, имеющее место при неповрежденном сухожилии, при напряжении икроножной мышцы в случае разрыва отсутствует.

Активное подошвенное сгибание стопы в положении лежа не является признаком целости сухожилия, так как это не требующее много сил движение может быть выполнено другими мышцами, которые развивают лишь 13% силы сгибания, а на пяточное сухожилие приходится 87%.

· Активное стояние на пальцах одной ноги является самым надежным признаком функционально нормального пяточного сухожилия.

1.1.2 Виды переломов лодыжек и таранной кости

Методы диагностики переломов

Внешний осмотр повреждений в таких случаях не дает достоверной информации. Поэтому пострадавшего человека сразу отправляют на рентгенографию, которая точно позволяет определить место повреждения, состояние отдельных частей сустава. При этом четко выявляются контуры связок, и у врача есть возможность визуально найти в них разрывы.

При сложных типах переломов для уточнения диагноза может понадобиться использование магнитно-резонансной или компьютерной томографии. После сбора всех данных врачи определяют пути ликвидации перелома.

Биомеханические особенности голеностопного сустава в норме и при переломах лодыжек

В норме в передне-задней проекции ось голени и ось стопы составляют угол, открытый кнаружи и равный 3--10 град (так называемый физиологический вальгус стопы).

В боковой проекции ось голени , проходящая через центр суставной поверхности большеберцовой кости , совпадает с центром тела таранной кости.

При переломах лодыжек со смешением отломков вследствие изменения соотношения этих осей возникают серьезные нарушения статики всей нижней конечности.

При наружном смещении стопы вертикаль центра тяжести тела смещается кнаружи в положение линии, и между осью голени и осью стопы образуется угол, больше физиологического, открытый в латеральную сторону.

При внутреннем смещении стопы вертикаль смещается кнутри в положение и между осью голени и осью стопы образуется угол, открытый внутрь.

При смещении таранной кости кзади линия смещается в положение, и образуется угол, открытый кзади.

При смещении таранной кости кпереди линия смещается в положение, и образуется угол, открытый кпереди.

Знание соотношений осей голени и стопы в норме и патологии чрезвычайно важно, так как оно дает возможность в каждом отдельном случае перелома лодыжек со смещением объективно оценить степень подвывиха стопы и правильно решить вопросы о необходимости применения того или иного способа лечения. Переломы лодыжек по механизму возникновения делятся на две группы: а) пронационно -абдукционные и б) супинационно-аддукционные. Перелом наружной лодыжки без смещения отломков. Механизм повреждения -- поперечный перелом наружной лодыжки относится к пронационным переломам. Травма возникает при подворачивании стопы кнаружи, при этом боковая наружная поверхность таранной кости надавливает на вершину наружной лодыжки и происходит перелом ее. Линия перелома в этом случае проходит горизонтально.

Диагностика

· Острая боль, из-за которой больные не могут встать на ногу.

· Умеренная припухлость в области голеностопного сустава по сравнению с неповрежденной ногой. Наружная лодыжка не контурируется.

· Сгибание и разгибание в суставе возможны, но ограничены; особенно ограничены боковые движения стопы (отведение и приведение), которые вызывают резкую боль.

· Пальпаторно определяется болезненность выше верхушки наружной лодыжки на 3-4 см.

· Отчетливо выражен симптом иррадиации, который заключается в том, что при сжатии обеих костей голени во фронтальной плоскости на уровне средней трети голени пациент испытывает боль в зоне перелома.

· Рентгенодиагностика дополняет клиническое исследование. Следует помнить, что при этом виде перелома межберцовая и суставная щели сохранены.

Переломы внутренней лодыжки без смещения бывают двух видов: поперечные и косые. Механизм повреждения -- поперечный перелом внутренней лодыжки относится к пронационным переломам. При чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронации) происходит значительное натяжение дельтовидной связки. Последняя в большинстве случаев не рвется, а отрывает внутреннюю лодыжку у основания ее на уровне суставной щели или только верхушку лодыжки.

Косой перелом внутренней лодыжки относится по механизму возникновения к супинационным переломам. При чрезмерном подворачивании стопы кнутри надпяточная кость своей внутренней боковой поверхностью упирается во внутреннюю лодыжку и происходит перелом. При этом линия перелома проходит вертикально или косо.

Переломы лодыжек со смещением отломков и подвывихом или вывихом стопы.

Начальным моментом механизма перелома является подвертывание стопы кнаружи. Это приводит к натяжению дельтовидной связки и последующему разрыву ее, иногда с отрывом небольшого кортикального фрагмента внутренней лодыжки. Таранная кость, поворачиваясь кнутри, давит своей боковой поверхностью на латеральную лодыжку и осуществляет ее перелом, при этом линия перелома проходит в косом направлении: изнутри кнаружи, снизу вверх и кзади.

В других случаях такой механизм травмы приводит вначале к разрыву передней и задней малоберцово-большеберцовых связок, и таранная кость, получая таким образом возможность смещаться кнаружи, продолжает отдавливать дистальный отдел малоберцовой кости. Наступает перегиб ее и перелом в наиболее тонком месте, что соответствует уровню 6-7 см выше линии голеностопного сустава. При таком механизме травмы таранная кость вместе с травмированной наружной лодыжкой смещаются и в зависимости от силы травмирующего фактора наступает подвывих или вывих стопы кнаружи.

Степень смещения стопы может быть различной: от небольшого подвывиха до вывиха.

Диагностика.

· При осмотре определяется деформация голеностопного сустава, стопа смещается кнаружи.

· При значительном смещении стопы кожа в области внутренней лодыжки натянута и здесь отчетливо пальпируется острый край большеберцовой кости.

· Ось голени проходит кнутри.

· Активные и пассивные движения в голеностопном суставе невозможны.

· Опорная функция конечности резко нарушена.

· Пальпаторно определяется резкая болезненность на уровне перелома.

· Рентгенодиагностика дополняет клинические исследования.

Переломы лодыжек с разрывом связок дистального межберцового сочленения и подвывихом или вывихом стопы кнаружи

Механизм этого перелома заключается в пронации стопы. Вначале вследствие чрезмерного натяжения дельтовидной связки отрывается внутренняя лодыжка. При продолжающемся действии травмирующей силы таранная кость своей наружной поверхностью давит на наружную лодыжку. При сочетании пронации стопы и наружной ротации ее напрягаются и затем рвутся передняя и задняя малоберцово-большеберцовые связки. Таранная кость, таким образом, получает возможность сместиться кнаружи и своим давлением прогибает малоберцовую кость. Последняя ломается в наиболее тонком месте, что соответствует 6-7 см выше голеностопного сустава. Это влечет за собой расхождение вилки голеностопного сустава, и стопа смешается кнаружи.

В ряде случаев при этом механизме травмы происходит перелом малоберцовой кости в средней трети.

Диагностика

· При осмотре определяется характерное смещение стопы кнаружи с нарушением соотношения осей голени и стопы. Между ними образуется угол, открытый кнаружи.

· Область сустава деформирована и отечна.

· Пальпаторно определяется резкая болезненность в области голеностопного сустава.

· Нарушена функция сустава: активные и пассивные движения невозможны из-за возникновения резкой боли.

· При сравнительном измерении ширины дистального конца голени отмечается увеличение его размеров на стороне повреждения вследствие расхождения вилки сустава.

· Наряду со смещением стопы последняя также повернута кнаружи (эверсия) и находится в вальгусном положении.

· Рентгенодиагностика подтверждает клинические исследования.

Перелом таранной кости

Различают переломы шейки, тела и заднего отростка таранной кости. Механизм перелома, как правило, непрямой -- падение с высоты на ноги, резкое торможение автомашины при упоре ступнями в ее пол или рычаги управления и т. д. При этом происходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями при осевой нагрузке на ногу.

Резкое тыльное сгибание стопы приводит к перелому шейки таранной кости. Этот перелом может быть без смещения, с тыльным смещением головки таранной кости, а также с вывихом тела этой кости кзади.

Диагностика

· Голеностопный сустав увеличен в объеме.

· Активные движения в нем ограничены или вообще невозможны из-за резкой боли.

· Возможна деформация в верхнем отделе стопы и в голеностопном суставе. Характер деформации зависит от плоскости перелома и величины смещения отломков.

· Пальпация голеностопного сустава болезненна. Максимальная болезненность отмечается над областью перелома.

· Поколачивание по пятке вызывает усиление болей.

· Рентгенограммы делают в двух проекциях, из которых большее значение имеет боковая. При анализе снимков больных с переломом шейки таранной кости особое внимание необходимо обращать на взаимоотношения суставных поверхностей заднего отдела таранно-пяточного сочленения.

· Перелом заднего отростка следует отличать от добавочной косточки. В сомнительных случаях делают рентгенограмму здоровой стопы.

Хирургическое вмешательство при переломах голеностопного сустава

В том случае когда врачи не могут простыми методами восстановить целостность костных структур на ноге, назначается операция. В это время врачи используют винты и металлические пластинки для фиксации обломков кости в нужном положении. Перед началом операции врачи все должны спланировать. Это делается с того момента, когда требуется правильное позиционирование пострадавшего на операционном столе при свободной фиксации его конечности. Главному хирургу требуется в этом случае ассистент.

Самый сложный этап при такой операции - нахождение правильного места ввода винтов в костный мозг. Весь операционный процесс проводят под контролем, который осуществляется рентгеновской аппаратурой.

Есть методики с рассверливанием канала и без этого действия. При втором способе снижается риск дополнительного травматизма. Ввод винтов без сверления состоит из таких действий:

1.Вначале имплантируют фиксатор.

2.Затем делают заднее блокирование, то есть винт направляют от туловища больного.

3.Сжимают обломки костей.

4.По направлению к телу пациента выполняют проксимальную блокировку.

Если нужна еще какая-либо репозиция, ее делают коррекцией внедренного винта. В это время кость выравнивают и устраняют ее укорочение, образовавшееся при получении перелома. Во время этих процедур ассистент устраняет мертвые ткани с конечности больного. В некоторых вариантах возможно использование винта в качестве имплантата, когда он заменяет собой разрушенную часть кости.

Костные структуры привинчивают к пластине. В таком положении больной находится 12 месяцев. При этом на больную конечность нельзя давать никакую, даже самую малую нагрузку.

После истечения положенного срока металлическую пластинку снимают и накладывают гипсовую повязку. Только после этого пациенту разрешается легкая нагрузка на поврежденную ногу.

При неправильно поставленном диагнозе или несвоевременном лечении могут возникнуть осложнения в виде проникновения инфекции при открытых повреждениях. Если голеностопная часть срослась неправильно, то возможно появление артроза. Может появиться хроническая хромота, нарушиться ток крови в ноге или развиться отеки ступней.

Все это может привести к инвалидному креслу, если вовремя не обратиться за медицинской помощью

1.2 Физическая реабилитация при повреждениях голеностопного сустава, цели и задачи реабилитации

Главной задачей медицинской реабилитации является полноценное восстановление функциональных возможностей различных систем организма и опорно-двигательного аппарата (ОДА), а также развитие компенсаторных приспособлений к условиям повседневной жизни и труду.

К частным задачам физической реабилитации относятся:

1. Восстановление бытовых возможностей больного, способности к передвижению, самообслуживанию и выполнению несложной домашней работы;

2. Восстановление трудоспособности, т.е. утраченных спортсменом профессиональных навыков путем использования и развития функциональных возможностей двигательного аппарата;

3. Предупреждение развития патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, т.е. осуществление мер вторичной профилактики.

Цель реабилитации -- наиболее полное восстановление утраченных возможностей организма, но если это недостижимо, ставится задача частичного восстановления либо компенсация нарушенной или утраченной функции и в любом случае -- замедление прогрессирования заболевания. Для их достижения используется комплекс лечебно-восстановительных средств, среди которых наибольшим реабилитирующим эффектом обладают: физические упражнения, природные факторы (как естественные, так и преформированные), различные виды массажа, занятия на тренажерах, а также ортопедические приспособления, трудотерапия, психотерапия и аутотренинг.

Посттравматические способы реабилитации

После травмы и операции больному нужно восстановиться. Часто для этого врачи отправляют пациента на курс лечебной физкультуры. На первой стадии все упражнения ЛФК делаются под наблюдением инструктора, который поможет с регулированием нужной нагрузки на поврежденную конечность. Нагружают ногу постепенно. Гимнастика помогает поднять тонус мышц, которые долгое время бездействовали, и разработать прооперированный голеностопный сустав. Это уменьшит сроки реабилитации.

Часто врачи рекомендуют пострадавшему человеку после операции пройти процедуры массажа голеностопного сустава. Комплексы упражнений, которые назначают пациентам во время восстановительного периода, достаточно просты. Они служат для разработки голеностопного сустава. Вот некоторые из них:

1.Приседание с большим мячом. Больной прижимает его к стене при одновременном прижатии стоп к полу.

2.Использование тренажера для баланса. Человек сгибает здоровую конечность, а поврежденной ногой опирается на специальную качающуюся платформу. Пациент должен бросить мяч о пол и поймать его.

3.Прыжки больной конечностью проводятся так: на любой ровной поверхности врач чертит мелом линию, а больной прыгает по обе стороны от нее. Этим улучшается координация движений.

Таких упражнений много, но их использование зависит от тяжести повреждений, которые получил человек при травме. Пациенту нужно правильно питаться. Поэтому в рацион надо ввести молочные продукты, рыбу, кунжут, орехи. Также можно есть сою, цветную капусту, хлеб, хурму, фасоль (стручковую). Рекомендованы и репа, смородина, малина, груши. Дополнительно надо применять поливитаминные комплексы с такими витаминами, как D, E, C. Переломы голеностопного сустава проходят без следа при своевременном обращении к врачам

1.2.1 Особенности физической реабилитации при повреждениях связок голеностопного сустава

Повреждение связок первой степени можно лечить с помощью тугой повязки, возвышенного положения конечности и обкладывания льдом. Аппликация льда в течение 15 мин вызывает местную анестезию, позволяя выполнять ряд движений в суставе, после упражнений лед вновь накладывается на 15 мин. Такие аппликации назначаются до четырех раз в сутки до тех пор, пока у пациента не восстановится безболезненная нормальная функция в суставе. Решение о нагрузке принимается индивидуально. В случае повреждения связок первой степени у спортсменов полное возобновление привычной активности не разрешается до тех пор, пока пострадавший не сможет совершить короткую пробежку, не прихрамывая, бегать с нормальной скоростью по кругу или фигурным дорожкам в виде восьмерки, не ощущая боли, и наконец, не сможет согнуть стопу под прямым углом, не испытывая при этом боли.

Повреждения связок второй степени лучше всего лечатся иммобилизацией сустава восьмиобразной повязкой на 5-14 сут или повязкой из эластичного бинта. Перед наложением повязки целесообразно ввести в гематому 10 мл 1 % раствора новокаина. Повязку лучше накладывать влажным бинтом, приподнимая наружный край стопы. Высыхая, бинт дает усадку, улучшая фиксацию сустава. С 3-4-х суток назначают тепловые процедуры.

В дальнейшем необходимо укреплять область голеностопного сустава физическими упражнениями и приемами массажа. При показаниях целесообразно использовать физические факторы.

Задачи массажа при растяжении связок голеностопного сустава:

1) уменьшить болевые ощущения;

2) улучшить крово- и лимфоотток в поврежденной области;

3) восстановить функции сустава.

При растяжении связок массаж назначают на вторые сутки. Массаж выполняется без причинения массируемому боли, иначе состояние травмированного участка может только ухудшиться. Вначале делают массаж выше травмированного места. Так, при растяжении сумочно--связочного аппарата голеностопного сустава массируют голень. Отсасывающий массаж делается 1-2 раза в день по 5-10 минут. Постепенно с переходом на травмированный участок длительность сеансов увеличивается до 15 минут.

Подготовительный сеанс массажа выполняют на расслабленной переднеберцовой мышце и проводят поглаживание (прямолинейное), выжимание (клювовидное локтевой частью), разминание (кругообразное подушечками четырех пальцев) -- все по 4--5 раз.

Первые сеансы на болезненном голеностопном суставе делаются в щадящем режиме с применением концентрического поглаживания и растирания -- «щипцы» прямолинейные и спиралевидные (движения направлены вниз, вдоль голеностопной щели), поглаживание и снова растирание -- клювовидное одной, затем другой рукой. Возвратившись к голени, выполняют один-два приема поглаживания и выжимания; затем один-два приема растирания на голеностопном суставе и заканчивают на нем приемом поглаживания. Весь комплекс повторить 3--4 раза. По мере возможности активные и пассивные движения выполняются не превышая болевого порога.

Особенности физической реабилитации при разрывах связок голеностопного сустава

При полном разрыве боковых связок накладывают гипсовую лонгету от пальцев стопы до верхней трети голени. После спадания отека лонгету заменяют циркулярной гипсовой повязкой на срок 8--10 нед. В течение года рекомендуют ношение обуви с высокой шнуровкой и супинаторами.

При привычном вывихе стопы проводят такое же лечение, как и при свежем разрыве боковых связок, но сроки реабилитации удлиняются. Гипсовую повязку накладывают на 11--12 недель. В тяжелых случаях назначают постоянное ношение ортопедической обуви или осуществляют хирургическое восстановление таранно-малоберцовой связки.

После наложения гипсовой повязки на 2-3-й день больной на фоне обще тонизируюших упражнений выполняет и специальные -- активные движения в тазобедренном и коленном суставах, напряжение мышц бедра, голени и ягодичных мышц (экспозиция 5-7 секунд), идеомоторные упражнения для голеностопного сустава. Показан массаж мышц тазового пояса, бедра поврежденной конечности. При показаниях назначаются физические факторы.

После снятия повязки усилия направлены на восстановление функции голеностопного сустава и опороспособности всей нижней конечности: занятия проводятся в различных исходных положениях с использованием активных движений в голеностопном суставе (вначале можно при разгрузке конечности, затем с использованием скользящих плоскостей, роликов и т.п.), изотонических и изометрических упражнений для мышц бедра и голени. Продолжается курс массажа. При возникновении туго подвижности в голеностопном суставе целесообразно применение в занятиях лечебной гимнастики и коррекции положением, упражнений в водной среде, использование дозированного сопротивления и отягощении.

Особенности физической реабилитации при повреждении ахиллова сухожилия

Диагноз неполного или полного подкожного разрыва пяточного сухожилия в плане дальнейшего функционального состояния является абсолютным показанием к операции.

После операции накладывают гипсовую повязку от середины бедра до пальцев стопы в положении подошвенного ее сгибания. Через 3 недели стопу выводят в нормальное положение. Накладывают гипсовую повязку от верхней трети голени до пальцев стопы. Общий срок иммобилизации 8 недель.

В методике физической реабилитации различают: а) этап иммобилизации; б) постимобилизационный период; в) тренировочный период.

В период иммобилизации (со 2-3-го дня после операции) назначают общеукрепляющую лечебную гимнастику; активные движения в суставах здоровой ноги в расчете на реперкуссивное действие упражнений; активные движения в тазобедренном суставе (вначале при поддержке больной ноги здоровой) и движения пальцами стопы; попеременное изометрическое напряжение икроножной мышцы голени; идеомоторные упражнения для коленного и голеностопного суставов оперированной ноги.

Через 3 нед гипсовую повязку укорачивают до коленного сустава, стопе придают менее согнутое положение. Занятия лечебной гимнастики дополняются активным сгибанием и разгибанием в коленном суставе в и.п. больного сидя, лежа на боку, а затем лежа на животе. В силу двусуставного характера прикрепления икроножной мышцы (к мыщелкам бедра и пяточному бугру) эти упражнения способствуют напряжению трехглавой мышцы.

В постиммобилизационном периоде (ориентировочно через 6 недель) все упражнения пораженной ногой больной выполняет в облегченных условиях: а) с подведением под конечность скользящей плоскости; б) активные движения в голеностопном суставе с опорой на пятку (с акцентом в сторону подошвенного сгибания); в) упражнения с самопомощью (с помощью лямок и шнуров); г) упражнения с покачиванием качалки двумя ногами и перекатывание ногами мяча в и.п. сидя; д) упражнения в теплой воде (вначале с самопомощью).

К концу 2-го месяца после операции в занятия вводятся упражнения с дозированным сопротивлением, изометрическим напряжением мышц пораженной конечности, активным движением в суставах в сочетании с частичной нагрузкой массы тела на ногу (с поддержкой руками за рейку гимнастической стенки).

Назначается массаж мышц голени и бедра; трехглавой мышцы голени и функционально связанных с ней мышц--антагонистов, расположенных на передней поверхности голени, бедра.

Трехглавая мышца голени играет большую роль в акте ходьбы, сообщая походке плавность, способствует осуществлению переката стопы. Поэтому в занятия вводятся упражнения, направленные на восстановление навыка передвижения: перекат стопы -- заключительный толчок передним отделом ее перед переносной фазой шага.

Тренировочный период (не ранее 3,5-4 месяцев после травмы). Учитывая снижение силы трехглавой мышцы голени и интенсивности толчка ногой (особенно ощутимо к концу фазы подошвенного сгибания стопы) в течение еще нескольких недель этого периода, в занятия следует вводить упражнения предыдущего периода, но в больших количествах повторений. При этом следует обратить внимание на то, что больной чувствует особенно большие затруднения при попытке удержаться на носке больной ноги в максимально высоком положении, а также при беге, прыжках, игровых видах спорта. Рекомендованы упражнения в лечебном бассейне, упражнения с гимнастическими и спортивными предметами и снарядами.

Методика массажа при повреждениях ахиллова сухожилия

При лечении таких пациентов массажу подвергают мышцы голени и бедра, свободные от гипсовой повязки. На голени и бедре применяют обхватывающее непрерывистое и прерывистое поглаживание, попеременное и спиралевидное растирание четырьмя пальцами, а также приёмы поперечного непрерывистого разминания и вибрации. Область ахиллова сухожилия массируют только после снятия гипсовой повязки, применяя следующие приёмы:

1. Щипцеобразное поглаживание.

2. Спиралевидное растирание подушечкой большого пальца.

3. Щипцеобразное поглаживание.

4. Щипцеобразное разминание двумя руками.

5. Щипцеобразное поглаживание.

6. Механическая вибрация.

7. Щипцеобразное поглаживание. Все приёмы проводят от пяточного бугра вверх к икроножной мышце, их необходимо применять мягко, чтобы не вызывать сильных болей. Курс массажа и продолжительность процедуры зависят от характера восстановительного процесса. При необходимости курсы массажа повторяют через один--полтора месяца.