Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Курсовая работа

Требования к медицинским работникам и медицинским услугам в условиях новых экономических отношений

Введение

медицинский работник экономический оплата

С конца 80-х годов российское здравоохранение переживает серию непрерывных реформаторский преобразование. Особое внимание уделяется вопросам реформирование экономической отрасли. Однако фундаментальные проблемы здравоохранения, наметившиеся в 80-е годы и получившие развитие в последующий период, не нашли своего разрешения. На фоне перманентного социально-политического кризиса и экономического спада продолжало ухудшаться здоровье населения. Особую тревогу стала вызывать неблагоприятная демографическая ситуация, которая постепенно превращается в важный политически социально-экономический фактор дальнейшего развития и безопасности Российского Государства.

Основные идеи реформирования здравоохранения в нашей стране были сформулированы еще в конце 80-х годов, когда стала очевидной бесперспективность экстенсивного развития отрасли. Стимулом поиска новых путей развития стала неблагоприятная ситуация в области охраны здоровья населения на фоне неэффективного использования выделяемых на эти цели финансовых и материальных ресурсов. Это было время масштабных перемен. Страна стояла перед выбором своего дальнейшего исторического пути. Существовала возможность эволюционного развития событий с постепенным реформированием сложившейся социально-экономической системы и революционного пути полного слома прежней системы и строительства нового государства.

Россия выбрала второй путь. Нелиберальная экономическая политика предопределила направление реформ в здравоохранении на основе развития товарно-денежных отношений. По мнению реформаторов тех лет, только рыночные механизмы способны повысить эффективность системы охраны здоровья населения. Минздравом России разработан проект Федеральной программы государственных гарантий по обеспечению граждан медицинской помощью. Уже с 01.01.98 медицинская помощь оказывается в соответствии с данной программой. Программа включает в себя перечень заболеваний, видов и объемов медицинской помощи, предоставляемых населению бесплатно (за счет средств федерального бюджета, бюджетов субъектов Федерации и муниципальных образований, средств обязательного медицинского страхования). В программе определен порядок формирования территориальных программ государственных гарантий, а также федеральные нормативы объемов и стоимости гарантированной медицинской помощи.

Актуальность данной работы заключается в том, что концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации предусмотрено повышение качества, доступности и экономической эффективности медицинской помощи населению в условиях формирования рыночных отношений. Одна из ведущих ролей в этой реформе, обеспечении действенности и эффективности системы здравоохранения, усилении ее профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи отводится средним медицинским работникам. В рамках службы здравоохранения важную роль в укреплении здоровья населения, профилактике болезней, а особенно в уходе за больными и реабилитации играют специалисты со средним медицинским образованием. Сестринское дело - чрезвычайно важная составная часть системы здравоохранения, располагающая потенциальными возможностями для удовлетворения потребности населения в доступной и приемлемой медицинской помощи.

На основании выше изложенного поставлена следующая цель:

1. Проанализировать и охарактеризовать требования к медицинским работникам и медицинским услугам в условиях новых экономических отношений.

Для достижения которой определенны следующие задачи:

1. Изучить нормативно правовые аспекты оказания медицинских услуг.

2. Ознакомиться с квалификационными требованиями к медицинским работникам

3. Провести анализ изменений требований в условиях новых экономических отношений.

1. Теоретические аспекты медицинских услуг, требований к медицинским услугам, должностных обязанностей и определения «медицинская сестра»

1.1 Основные виды медицинской помощи и медицинских услуг. Понятие медицинская услуга

В Основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан виды медицинской помощи были выделены однобоко: государственная, муниципальная и частная. Эта градация отчасти осталась, но подход изменился. Итак, теперь структура такая:

1 - первичная (доврачебная, врачебная, специализированная);

2 - специализированная (в т.ч. высокотехнологичная);

3 - скорая (в т.ч. скорая специализированная);

4 - паллиативная (облечение боли, страданий и т.п.);

5 Условия оказания:

6 - вне медицинской организации;

7 - амбулаторное;

8 - в дневном стационаре;

9 - стационарно;

10 - формы оказания:

11 - экстренная;

12 - неотложная;

13 - плановая.

Каждый конкретный вид медицинской помощи с экономической точки зрения обладает всеми признаками товара и выступает в форме медицинской услуги. Для начала необходимо дать общее определение услуги и обозначить специфичность медицинской услуги. Сфера услуг является одно из самых перспективных, быстро развивающихся отраслей экономики.

Услуга - совершение определенной деятельности или совокупности определенных действий, направленных на удовлетворение потребности других лиц. К услугам часто относят все виды полезной деятельности, не создающей материальных ценностей, то есть, главным критерием служит неосязаемый и невидимый характер производимого в данной сфере продукта.

Медицинская услуга - это совокупность необходимых, достаточных, добросовестных, целесообразных профессиональных действий медицинского работника (исполнителя, производителя услуг), направленных на удовлетворение потребностей пациента (заказчика, потребителя услуг). Медицинская услуга - мероприятие или комплекс мероприятий, проводимых при заболеваниях или при непосредственной угрозе их развития, направленных на предупреждение заболевания и восстановление здоровья, имеющих самостоятельное, законченное значение и определенную стоимость.

Услуги здравоохранения - не обычный товар, производство и потребление которого определяются соотношением платежеспособного спроса и предложения. Это сознательное благо должно быть предоставлено человеку во что бы то ни стало, независимо от того, богат он или беден, способен он его оплатить или нет: ведь если это благо не предоставляется, рано или поздно прекращается всякое производство, поскольку в современных условиях эпидемии и всяческие другие напасти способны уничтожить все человечество.

Медицинская услуга - это вид медицинской помощи, оказываемый медицинскими работниками учреждениями здравоохранения населению. Медицинская услуга начинает выступать как специфический товар, который обладает следующими отличительными свойствами:

· неосязаемость (пациент, пришедший на прием к врачу, не может заранее знать результат посещения).

· неотделимость от источника услуги (пациент, записавшийся к определенному врачу, получит уже не ту услугу, если попадет из-за отсутствия этого врача к другому);

· непостоянство качества (одну и ту же медицинскую услугу врачи разной квалификации оказывают по-разному, и даже один и тот же врач может помочь пациенту по-разному в зависимости от своего состояния).

Медицинская услуга, как и любой товар, обладает стоимостью, денежным выражением, которой является цена. Цены на услуги состоят из двух основных элементов: себестоимости и прибыли.

Медицинская услуга может быть детальной и простой.

Под детальной медицинской услугой понимается элементарная, неделимая услуга. Например, для стационара детальными услугами могут считаться оформление истории болезни, проведение конкретного вида бактериологического исследования операционного блока и другие. Если некоторые детальные услуги, оказываемые отдельными подразделениями учреждения (например, приемного отделения, бактериологической лаборатории и других), не будут отдельно рассчитываться, то стоимость содержания этих подразделений (заработная плата их работников, потребляемые ими материальные ресурсы и другие издержки) должна быть учтена в накладны расходах учреждения. При расчете себестоимости детальной услуги необходимо использовать сложившийся в данном учреждении ее технологический стандарт (время, затраченное на данную услугу, качественный состав медицинских работников, производящих данную услугу, виды и количество потребляемых медикаментов, препаратов и т.п.).

Простая услуга может быть представлена как совокупность детальных услуг, отражающих сложившийся в конкретном учреждении технологический процесс оказания медицинской помощи по данной технологии.

Под простой услугой понимается законченный случай по определенной нозологии: для стационаров - пролеченный больной, для амбулаторно-поликлинических учреждений - законченный случай лечения, за исключением стоматологических поликлиник, где под простой услугой понимается санированный больной, для служб скорой помощи - выезд и проведение лечения. Перечень простых медицинских услуг может быть определен либо самим учреждением, либо используется перечень, утвержденный администрацией (или органом управления здравоохранения в случае делегирования ему этих прав) данной территории в соответствии с действующей на ней медико-экономическим стандартами. При разработке перечня медицинских услуг может быть учтен возрастной фактор, а также фактор сложности оказания данного вида услуги, обусловленный наличием сопутствующих заболеваний, осложнений и т.п.

Свойства услуги: цель, приоритетность, вес, своевременность, экономичность, оперативность, эмоциональность, оснащенность. Опираясь на определение медицинской услуги можно сделать вывод о том, что медицинская услуга представляет собой сложный комплекс элементов, процессов и услуг развивающийся во времени и пространстве и обладающий определенной фазностью, стадийностью и этапностью, охватывающей все виды работ, связанных с сохранением, внедрением и практической реализацией медицинской помощи.

1.2 Доступность и качество медицинских услуг.

Обеспечение качества и доступности медицинской помощи - одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения. По определению Всемирной организации здравоохранения, «гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому больному того комплекса диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки». Исходя из этого, основным стратегическим направлением повышения качества медицинской помощи является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения РФ в качественном медицинском обслуживании на всех его этапах - от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи. Доступность медицинской помощи законодательно рассматривается как один из основных принципов охраны здоровья населения РФ (ст. 2 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). При этом под доступностью услуг здравоохранения понимается не просто возможность обратиться в медицинское учреждение, а своевременное получение помощи, адекватной потребности и обеспечивающей наилучшие результаты для здоровья, при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бременем для семейного или личного бюджета и тем более становиться причиной отказа от лечения. Доступность медицинской помощи определяется:

* сбалансированностью необходимых населению объемов медицинской помощи с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами страны;

* наличием и уровнем квалификации медицинских кадров;

* наличием на территориях необходимых медицинских технологий;

* возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача и медицинской организации;

* имеющимися транспортными возможностями;

* уровнем общественного образования по проблемам сохранения и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Согласно закону о сохранении здоровья, а именно статье 10, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью.

1.3 Нормативно-правовые аспекты оказания медицинских услуг

Оказание медицинских услуг регламентируется большим количеством нормативно-правовыми документами, такими как:

1. Приказ Минздрава России от 3 марта 2016 г. №136 «Об организации работ по независимой оценке качества оказания услуг медицинскими организациями» Приказ, Министерство здравоохранения Российской Федерации, 03 марта 2016, №136 Опубликован 16 февраля 2016

2. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 сентября 2015 г. №674 «О внесении изменений в научные платформы медицинской науки, утвержденные приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. №281» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2015 г. №1013 «О создании межведомственной рабочей группы по развитию технологий ядерной медицины»

3. Постановление Правительства Российской Федерации от 19 декабря 2015 г. №1382 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2016 год»

4. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 17 ноября 2015 г. №820 «О наделении правом электронной подписи и об определении ответственного лица в целях размещения информации о результатах независимой оценки качества оказания услуг медицинскими организациями, размещаемой на официальном сайте для размещения информации о государственных и муниципальных учреждениях в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет»

5. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 января 2015 г. №10 «О присвоении медицинским работникам квалификационных категорий Центральной аттестационной комиссией Министерства здравоохранения Российской Федерации»

6. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 30 июня 2015 г. №387 «Об отмене приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 декабря 2014 г. №972н «О признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 июля 2007 г. №487 «Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за деятельностью по оказанию гражданам государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг»

7. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 июля 2015 г. №409 «О внесении изменений в устав федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт онкологии имени Н.Н. Петрова» Министерства здравоохранения Российской Федерации»

8. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 июля 2015 г. №405 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 2 июля 2012 г. №25 «О предоставлении права подписи»

9. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 июля 2015 г. №480 «Об отмене приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 октября 2014 г. №669н «О признании утратившим силу приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 января 2008 г. №14н «О порядке ведения Федерального регистра медицинских работников - врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) и медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер участковых врачей-педиатров участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей)»

10. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 июня 2015 г. №328 «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 г. №837 «Об утверждении Положения о модели отработки основных принципов непрерывного медицинского образования для врачей-терапевтов участковых, врачей-педиатров участковых, врачей общей практики (семейных врачей) с участием общественных профессиональных организаций»

11. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 апреля 2015 г. №215 «Об отмене приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2014 г. №717н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме, а также формы заключения уполномоченной медицинской организации о наличии таких противопоказаний»

12. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 апреля 2015 г. №179 «О внесении изменений в базовый (отраслевой) перечень государственных услуг (работ), оказываемых (выполняемых) федеральными государственными учреждениями в сфере здравоохранения, обращения лекарственных средств (препаратов) для медицинского применения и санитарно-эпидемиологического благополучия населения, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2014 г. №962»

13. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 11 августа 2015 г. №555н «О внесении изменений в приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 декабря 2014 г. №967н «Об утверждении перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета, источником которых в том числе являются иные межбюджетные трансферты, предоставляемые из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования федеральному бюджету»

14. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 11 августа 2015 г. №550 «О создании Межведомственной комиссии по реализации мер, направленных на снижение смертности населения Российской Федерации»

15. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 июля 2015 г. №436н «О внесении изменений в приложения №1 и №2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 января 2015 г. №29н «О формах статистического учета и отчетности, используемых при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи с применением специализированной информационной системы, порядка их заполнения и сроках представления»

16. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 3 июля 2015 г. №413 «О Рабочей группе Министерства здравоохранения Российской Федерации по вопросам саморегулирования профессиональной врачебной деятельности»

17. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 25 июня 2015 г. №368 «Об аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения»

18. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 23 июня 2015 г. №361н «О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению»

19. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах здоровья граждан в Российской Федерации» (см. приложение №1)

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации (далее - в сфере охраны здоровья), и определяет:

I. Правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан;

II. Права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав;

III. Полномочия и ответственность органов государственной власти Российской Федерации, органов государственной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья;

IV. Права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья;

V. Права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников. 1998 г. №1588

20. Трудовой кодекс Российской Федерации от 30 декабря 2001 г. №197-ФЗ в ред. 7.05.2013 г. Статья 350. Некоторые особенности регулирования труда медицинских работников. Определяет особенности регулирования труда медицинских работников.

21. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 декабря 2010 г. №1183 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля». Определяет порядок медицинской помощи при заболеваниях терапевтического профиля согласно приложению.

1.4 Квалификационные требования к медицинским работникам

На основании Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23 июля 2010 г. №541н г. Москва «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» Зарегистрированный в Минюсте РФ 25 августа 2010 г. Регистрационный №18247, Утвержден Единый квалификационный справочник должностей руководителей, специалистов и служащих. В разделе «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения подробно описываются квалификационные требования к медицинским работникам.

2. Анализ изменений требований в условиях новых экономических отношений

2.1 Оплата медицинских услуг

Необходимость разработки системы оплаты работы учреждений здравоохранения обусловлена признанием особенностей регулирования деятельности этих учреждений в связи с недостоверностью и асимметричностью имеющейся у врачей и пациентов информации об ожидаемых результатах оказания медицинской помощи. Несмотря на то, что общество в целом настроено защищать интересы пациентов, врачи знают о медицине значительно больше. Это ведет к определенному конфликту интересов. Врачи, действующие в качестве представителей интересов пациентов, способствуют увеличению спроса на свои услуги для повышения собственных доходов. Пациенты также заинтересованы в получении максимального объема бесплатной помощи. В результате общественные расходы на здравоохранение могут превысить все возможные имеющиеся ресурсы.

Оптимальная система оплаты медицинской помощи предполагает достижение одновременно целого ряда целей: эффективное использование ресурсов, обеспечение доступности и качества помощи, свобода выбора для пациента, профессиональная свобода врача, профилактическая направленность здравоохранения.

Однако никогда в истории ни одной страны мира не существовало и не существует сегодня идеального способа оплаты медицинской помощи, позволяющего достичь всех этих целей одинаково результативно и учитывать многочисленные факторы и особенности в организации медицинской помощи. Практически невозможно, чтобы одновременно решались все проблемы эффективности использования ресурсов, качества и доступности медицинской помощи, контроля за использованием средств.

Недостаточно решать задачу эффективного управления ресурсами здравоохранения через выбор и внедрение новых методов оплаты медицинской помощи на уровне конкретного учреждения. Необходимо формулировать такую цель на уровне территориально замкнутого комплекса учреждений в целом, включая все этапы оказания медицинской помощи. Для плательщика переход к новым способам оплаты означает не просто изменение объема финансовых средств на оплату помощи пациентам, а переход к эффективному управлению этими средствами для достижения поставленных целей.

Система оплаты медицинской помощи оказывает существенное влияние на целый ряд характеристик системы здравоохранения в целом. К ним относятся: предсказуемость общественных расходов на здравоохранение, эффективность инфраструктуры учреждений здравоохранения и их деятельности, право выбора пациентом места получения медицинской помощи и степень защищенности его прав, взаимосвязь спроса и потребления помощи, уровень административных расходов и т.п.

Способ оплаты во многом определяет методы планирования расходов на медицинскую помощь. В настоящее время в Российской Федерации сложилось резкое противоречие между традиционным бюджетным планированием расходов на здравоохранение (подразумевающее содержание учреждений по принципу: «Чем больше мощность, тем больше расходы») и современными способами оплаты помощи в системе ОМС и внебюджетном финансировании, основанными на объеме и качестве оказываемой помощи вне зависимости от мощности учреждения.

Длительное (с 1987 г.) обсуждение необходимости перехода определения расходов на здравоохранение на подушевой принцип пока ничем не закончилось. Все осталось на прежнем месте, и финансовые органы планируют расходы, исходя из мощности учреждений и численности персонала в них. Тем не менее в тех учреждениях, где доля бюджетных средств в совокупном доходе больницы или поликлиники не превышает 30%, уже отмечаются существенные структурные изменения и сокращение неиспользуемых мощностей. Таким образом, полнота и глубина проявления стимулирующих функций новых методов оплаты непосредственно зависят от обеспеченности необходимыми финансовыми ресурсами.

Таким образом, общие требования к системе оплаты медицинской помощи можно свести к следующим положениям:

1. Система оплаты должна стимулировать врачей к оказанию наиболее качественной помощи при наименьших затратах.

2. Расходы на оказание медицинской помощи должны быть предсказуемыми.

3. Административные расходы должны быть минимальны.

4. Оплата различных этапов оказания медицинской помощи должна сочетаться друг с другом, обеспечивая заинтересованность всех сторон в перераспределении объемов медицинской помощи в сторону наиболее эффективного.

Оплата услуг медицинских учреждений может быть предварительной (проспективной) и по факту оказания помощи пациентам (ретроспективной). Ретроспективная оплата при объемных способах оплаты означает, что плательщик будет оплачивать весь объем оказанной помощи по согласованным тарифам, медицинское учреждение имеет оборотные средства, позволяющие ему оказывать помощь пациентам, с последующим возмещением расходов плательщиком в согласованный период времени. Проспективная оплата означает, что медицинское учреждение и плательщик заранее согласовывают структуру и объемы оказываемой помощи. Это не позволяет учреждению бесконтрольно увеличивать объемы дорогостоящих видов помощи, получая тем самым максимальный доход.

Проспективная оплата может быть основана на предыдущем опыте, установлена по результатам переговоров (торгов), на формуле, установленной финансирующим органом, средних ценах и т.п. Проспективная оплата означает, что финансирующая сторона будет оплачивать деятельность медицинского учреждения по заранее согласованным ценам в расчете на согласованную единицу объема деятельности в зависимости от результатов оказания медицинской помощи. Элементы проспективной оплаты могут также быть инкорпорированы в ретроспективную систему, как например, при использовании диагностически связанных групп.

Система предварительной оплаты предполагает, что больницам заранее устанавливается объем финансирования в зависимости от диагноза, поставленного пациенту при госпитализации. В результате средняя продолжительность пребывания в больнице несколько снижается. Это стимулирует врачей недолечивать пациентов и выписывать их из больницы преждевременно. Возникает риск, что недолечивание и преждевременная выписка из больницы повысят общую стоимость лечения ввиду того, что возможны повторные обращения и ухудшение состояния здоровья. Кроме того, появляется стимул класть пациентов в больницу без особой необходимости и затем быстро их выписывать.

В то время как система предварительной оплаты стимулирует больницы недолечивать пациентов, при ретроспективной системе у врачей имеются стимулы к расширению объема предоставляемых ими медицинских услуг, даже в тех случаях, когда эти дополнительные услуги не снижают стоимости или не приводят к лучшим результатам. Оплата труда врачей по «подушевому» принципу, то есть в форме фиксированных денежных сумм на каждого пациента, обеспечиваемого медицинской помощью за единичный период времени, имеет своей целью скорректировать эти стимулы, однако она может привести к недолечиванию, поскольку врачи в этом случае будут зарабатывать больше, ограничивая объем услуг, включая анализы и направления к специалистам. Врачи с постоянной зарплатой имеют те же самые мотивации. Врачи, которым платят за каждую оказываемую услугу, зарабатывают тем больше, чем больше они назначает анализов или дорогостоящих процедур. Снижение расценок на услуги на деле порождает стимулы к назначению большего количества процедур для поддержания уровня дохода.

Выбор способа оплаты должен быть согласованным обеими сторонами. Но на практике медицинские учреждения заинтересованы в объемных, наиболее детализированных способах оплаты, что дает им возможность манипулировать объемами и статистикой оказываемой помощи с целью получения максимальных доходов. В свою очередь плательщики хотят минимизировать свои расходы с сохранением максимальных объемов оказываемой помощи. Поэтому в России чаще всего решения принимаются органами исполнительной власти в пользу наиболее эффективных с точки зрения финансирующей стороны способов.

Существующая практика многих стран мира показывает, что в большинстве случаев плательщик и медицинское учреждение заключают соответствующий договор, в котором, в частности, оговаривают систему оплаты и стоимость единицы объема оказываемой помощи.

В социалистической системе здравоохранения такие договоры не заключались. Каждое лечебно-профилактическое учреждение должно было защитить свой бюджет в финансовых органах на год, исходя из численности персонала, числа больничных коек, мощности поликлиники, возможного объема деятельности, рассчитываемого на основании мощности учреждения и нормативов нагрузки на персонал и больничные койки, с учетом достигнутых результатов в предыдущий период.

В ряде экономически развитых стран, финансирующих здравоохранение за счет общих налогов из национального и местного бюджетов, такие договоры также не заключались (как, например, в Великобритании). Однако в настоящее время и в этих странах практикуется заключение соглашений между органом управления здравоохранением и медицинским учреждением.

При оформлении договора приходится учитывать интересы всех сторон. При этом плательщик выражает также и интересы населения. В связи с этим процедуры договорных отношений в большинстве стран регламентированы и находятся под контролем государства и общества.

В частности, в большинстве случаев тарифы на идентичные услуги устанавливаются одинаковыми для всех однотипных учреждений. Это позволяет развивать не ценовую, а качественную конкуренцию среди медицинских учреждений и страховщиков, а также создавать равные условия и возможности для всех групп населения независимо от места жительства и работы. Однако различный уровень материально-технической базы и кадрового потенциала обусловливает необходимость дифференциации тарифов по учреждениям даже для одного и того же профиля, что означает усложнение всей системы.

Договорные отношения между медицинскими учреждениями и плательщиком ограничивают право выбора пациента, но при этом возрастает уровень равенства в доступности медицинской помощи для всех. Кроме того, при этом ограничивается необоснованное потребление медицинской помощи и повышается уровень отбора наиболее эффективных медицинских учреждений. Также появляются приоритеты по оказанию помощи по ее видам и уровням. В результате пациенты выигрывают не за счет права собственного выбора, а за счет улучшения качества помощи.

Исторически первой и наиболее распространенной в настоящее время является оплата медицинских учреждений в расчете на единицу объема деятельности.

Для того чтобы учреждение могло развиваться, ему необходим некий объем, когда превышение доходов над расходами будет реально значимым.

Таким образом, оплата в расчете на единицу объема позволяет учреждению достаточно легко нарастить объем оказываемой помощи, не заботясь о сокращении издержек, что ставит плательщика в трудное положение в связи с непредсказуемостью расходов. В то же время использование проспективной оплаты позволяет определить оптимальную и для учреждения, и для плательщика величину V2 и соответствующий ему объем финансирования, заставляя одновременно учреждение разрабатывать мероприятия по снижению издержек, как постоянных, так и переменных.

Выбор способа оплаты не должен быть раздельным для различных типов медицинских учреждений. Медицинские учреждения взаимодействуют друг с другом, при этом необходимо соблюдать преемственность оказания помощи пациенту и обеспечивать оптимальное расходование ограниченных средств. Поэтому и способы оплаты должны быть увязаны между собой. В противном случае все положительные эффекты от использования определенного способа оплаты для одних учреждений будут сведены на нет в других учреждениях, использующих неадекватный способ оплаты.

Например, оплата поликлиник и больниц в расчете на услугу будет стимулировать дублирование обследований и назначений при оказании помощи пациенту на догоспитальном и больничном этапах лечения. С другой стороны, подушевая оплата в поликлинике в сочетании с оплатой за законченный случай лечения в стационаре может привести к неоправданному сокращению объемов лечения пациента.

В результате в обоих случаях деятельность системы здравоохранения будет неэффективной: в первом случае с точки зрения экономической, во втором случае - медицинской. Оплата амбулаторной помощи за случай обслуживания заинтересовывает врачей в оказании оптимального объема помощи, но не оптимизирует общие расходы на здравоохранение. В то же время подушевая оплата амбулаторно-поликлинического обслуживания пациентов не получила в России должного распространения из-за отсутствия инструментов точного расчета подушевых нормативов и достоверной статистической информации, которая отражала бы организационные и финансовые взаимосвязи между различными видами помощи, а также структурой и наполнением услугами помощи при различных заболеваниях, для различных половозрастных групп и т.д. "/p>

Выбранный способ оплаты медицинской помощи должен обеспечивать положительные изменения или как минимум стабилизацию ситуации в показателях деятельности учреждений здравоохранения. Выбор способа предполагает соблюдение преемственности при переходе от одного метода к другому. Преемственность означает, что для этого имеется необходимая информационная и организационная база.

В настоящее время в России используются все возможные способы оплаты медицинской помощи. Более того, в ряде регионов страны одновременно используется несколько способов для разных учреждений. Общей тенденцией является отказ от использования сметного финансирования медицинских учреждений в системе ОМС. В большинстве случаев реализуется принцип: «Деньги следуют за пациентом». Этот принцип в наибольшей степени соответствует требованиям реализации прав пациентов. Все эти методы способствуют повышению эффективности работы медицинских учреждений, позволяют пациентам выбирать учреждение и врача, повышают доступность медицинской помощи. Однако при этом мало затрагиваются вопросы структурной перестройки самой системы оказания медицинской помощи, повышения макроэффективности ее деятельности. Среди причин недостаточной эффективности финансирования здравоохранения в Российской Федерации можно выделить следующие. Имеется также и большое число нерешенных проблем, что сдерживает повышение эффективности всей системы отечественного здравоохранения в целом. К их числу относятся:

- несоответствие обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи его финансовым возможностям,

- низкая доля средств, поступающих в медицинские учреждения через систему обязательного медицинского страхования в общем объеме финансирования здравоохранения,

- использование различных методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС и в бюджетной сфере,

- практическое отсутствие финансового планирования.

Проведенный анализ результатов деятельности медицинских учреждений при различных способах оплаты их работы в системе ОМС показывает, что наиболее длительное пребывание больного в стационаре отмечается при использовании сметного финансирования, а самое короткое - при оплате за пролеченного больного.

За период реформирования российского здравоохранения отмечается следующая тенденция изменений способов оплаты медицинской помощи. Сметное финансирование, подразумевающее содержание медицинских учреждений для оказания непредсказуемого и неопределенного объема помощи, заменяется на объемные способы финансирования (за услугу, за пролеченного больного, за койко-день, за посещение и т.п.). В свою очередь, объемные способы заменяются на глобальный бюджет, подразумевающий согласованный объем финансирования на определенный период времени и согласованные виды и объемы помощи для оговоренных групп населения.

Для оценки правильности выбора способов оплаты медицинской помощи можно использовать целый ряд критериев, к числу которых относятся в том числе:

- макроэффективность,

- стимулирование оптимизации структуры сети медицинских учреждений,

- эффективность работы медицинских учреждений,

- обеспечение конкуренции медицинских учреждений,

- обеспечение права выбора пациентом врача и медицинского учреждения,

- приемлемость для медицинских работников,

- приемлемость для плательщика,

- политическая приемлемость, административные расходы,

- стабильность финансирования,

- предсказуемость расходов,

- стимулирование профилактической работы,

- стимулирование максимального удовлетворения потребностей пациентов,

- достоверность учетной и отчетной информации об объемах, структуре и стоимости медицинской помощи, и т.д.

Для оценки методов оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи можно использовать следующие критерии:

- заинтересованность первичного звена в сохранении здоровья прикрепленного населения и уменьшении частоты обращения за медицинской помощью,

- заинтересованность в оказании максимального объема помощи собственными силами и средствами и сокращении числа направлений к узким специалистам и в стационар,

- заинтересованность в максимально эффективном использовании имеющихся ресурсов.

Этим критериям в наибольшей степени отвечают такие способы оплаты, как подушевое финансирование и балльная система оплаты.

Для оценки способов оплаты стационарной помощи можно использовать следующие критерии:

- заинтересованность в сокращении длительности госпитализации,

- заинтересованность в максимально эффективном использовании имеющихся ресурсов,

- заинтересованность в сокращении неиспользуемых мощностей и кадрового потенциала.

Этим критериям максимально соответствуют оплата за пролеченного больного и метод глобального бюджета.

В основном оценка способа оплаты медицинской помощи может быть дана с использованием трех важнейших критериев: качество медицинской помощи, равенство и право выбора пациентов, эффективное использование ресурсов.

Для оплаты амбулаторной помощи применяются следующие способы: сметное финансирование, оплата за услугу, подушевое финансирование, за больного, за посещение, глобальный бюджет.

Рассмотрев все выше перечисленные методы оплаты, можно систематизировать и представить их сравнительные характеристики в виде таблице, на которой хорошо видно все достоинства и недостатки тех или иных методов оплаты.

Методы оплаты амбулаторно-поликлинических учреждений

Достоинства	Недостатки
Сметное финансирование
Расходы заранее предсказуемы	Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств.
	Невозможность полного контроля за приписками.
	Стремление медицинских работников направить пациентов в другие учреждения и к другим специалистам.
Административные расходы минимальны	Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи
	Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
Оплата за посещение
Заинтересовывает медицинских работников в пациентов. максимальному числу оказании помощи	Нет экономической заинтересованности медицинских использовании средств населения и в эффективном работников в улучшении здоровья
	за приписками. Невозможность полного контроля
	Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи.
Административные расходы достаточно невелики	Может иметь место сокращение отдельным пациентам объемов оказываемой помощи
	Объем финансирования заранее непредсказуем
Оплата отдельных медицинских услуг
пациенту. объема помощи каждому оказании максимального Заинтересовывает медицинских работников в	Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании ресурсов
	Пациентам оказываются не требующиеся им услуги.
	Объем расходов непредсказуем.
Позволяет собирать детальные данные о структуре оказываемой помощи.	Нет экономической взаимосвязи с другими этапами помощи.
	Большие административные расходы большого объема информации. в связи с необходимостью обработки
	Отсутствие возможности контроля за приписками.
Балльная оплата отдельных медицинских услуг
Заинтересовывает медицинских работников в оказании максимального объема помощи каждому пациенту.	Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья использовании средств
Позволяет получать детальные данные о структуре оказанных услуг.	Пациентам могут оказываться не требующиеся им услуги.
	Нет экономической взаимосвязи с другими этапами помощи.
Затраты на оказание помощи заранее предсказуемы	Большие административные расходы в связи с необходимостью обработки большого объема информации
	Невозможность полного контроля за приписками.
Оплата законченных случаев лечения (за больного)
В некоторой степени ограничиваются общие расходы.	Нет экономической заинтересованности медицинских работников в улучшении здоровья населения и в эффективном использовании средств.
Относительно небольшой объем обрабатываемых счетов.	Могут иметь место случаи сокращения объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
	Объем финансирования заранее непредсказуем.
Медицинские работники заинтересованы в сокращении сроков лечения.	Нет экономической взаимосвязи с другими этапами лечения.
	Возможное завышен тяжести случаев заболевания.
Подушевое финансирование с учетом половозрастной структуры
Медицинские работники заинтересованы в улучшении здоровья прикрепленного населения.	Может иметь место сокращение объемов оказываемой помощи отдельным пациентам.
Медицинские работники заинтересованы в эффективном использовании ресурсов.	Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой медицинской помощи.
Расходы заранее предсказуемы.	Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников к интенсификации труда.
Административные расходы минимальны.
Глобальный бюджет
Расходы заранее предсказуемы. Административные расходы минимальны.	Возможно сокращение объемов помощи отдельным пациентам. У медицинских работников отсутствуют стимулы к внедрению современных медицинских технологий
Медицинские работники заинтересованы в максимальном удовлетворении потребностей пациентов в пределах согласованных объемов.	Недостаточно информации для углубленного изучения структуры оказываемой помощи.
Стимулирует медицинских работников к повышению эффективности использования ресурсов.	Могут отсутствовать стимулы для медицинских работников к интенсификации труда.

Следует отметить, что положительный эффект от того или иного способа оплаты медицинской помощи во многом зависит от правил и техники формирования тарифов на медицинские услуги, а также от точности расчетов, отражающих сложившиеся технологии оказания медицинской помощи.

Таким образом при оплате медицинской помощи в расчете на единицу объема (посещение, койко-день и т.п.) качество медицинской помощи обеспечивается за счет высокой цены. Кроме того, при этой системе качество помощи обеспечивается также и за счет возможности выбора пациентом условий пребывания в больнице или поликлинике, что он может оценить гораздо более точно, нежели качество лечения. Заключение договора с плательщиком (например, страховой компанией) влечет за собой необходимость согласования условий и специфику критериев оценки качества оказываемой медицинской помощи. Все вопросы, неурегулированные в контракте, могут быть решены не в пользу пациента. При сметном финансировании или при оказании помощи в рамках глобального бюджета качество медицинской помощи обеспечивается практически исключительно за счет добросовестности медицинского персонала и менеджеров медицинских учреждений и мало зависит от требований плательщика.

Право выбора пациентов в наибольшей степени реализуется при оплате медицинской помощи в расчете на единицу объема помощи. Однако это зачастую сопровождается высоким уровнем сооплаты со стороны пациентов, что, безусловно, значительно ограничивает равенство пациентов.

Проведя анализ востребованности платных медицинский услуг с пришла к выводу, что уровень спроса именно на платные медицинские услуги намного ниже, чем в других сферах платных услуг в Ульяновске.

2.2 Оплата труда медицинских работников

Оплата труда - главный источник, основная форма денежных поступлений работника, образующая основу его денежных доходов. Тот, кто нанимает работника, обязан компенсировать ему затраты труда, расходование рабочей силы денежной выплатой в виде заработной платы.

Оплата труда призвана выполнять следующие функции:

1) воспроизводственную, заключающуюся в том, что денежные выплаты работникам в форме оплаты их труда должны обеспечивать возможность воспроизводить рабочую силу, воссоздавать трудовой потенциал;

2) компенсационную, состоящую в том, что денежное вознаграждение за труд должно возмещать, компенсировать затраты рабочей силы, энергии в процессе выполнения трудовой деятельности, возможный ущерб, наносимый здоровью работника;

3) стимулирующую, создающую материальную заинтересованность работника в повышении качества и эффективности работы, росте производительности труда;

4) распределительно-оценочную, в соответствии с которой часть денежных доходов, получаемых организацией, предприятием, учреждением, распределяется между работниками в форме оплаты их труда согласно их трудовому вкладу, вследствие чего заработная плата служит одним из способов оценки их трудовой деятельности.

В зависимости от исходного принципа, закладываемого в основу определения величины заработной платы отдельного работника, различают две основные формы оплаты труда:

· повременная:

- простая повременная;

- повременно-премиальная;

· сдельная:

- прямая сдельная;

- сдельно-премиальная;

- сдельно-прогрессивная;

- косвенно-сдельная;

- аккордная;

· смешанная.

При повременных формах оплата производится за определенное количество отработанного времени независимо от количества выполненных работ. Повременная форма оплаты труда наиболее распространена в здравоохранении, ей принадлежит ведущее место в бюджетной сфере, финансируемой из средств федерального, регионального и местных бюджетов и фондов обязательного медицинского страхования.