Физическая реабилитация больных артритом коленного сустава на поликлиническом этапе

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ, МОЛОДЕЖИ И СПОРТА УКРАИНЫ

Таврический национальный университет им. В.И. Вернадского

Факультет физической культуры и спорта

Кафедра физической реабилитации

Дипломная работа

на соискание квалификационного уровня "специалист" по специальности 7.010202 "Физическая реабилитация"

Физическая реабилитация больных артритом коленного сустава на поликлиническом этапе

Рак Ксения Николаевна

Научный руководитель: кандидат биологических

наук, доцент

Коваль С.Я

Симферополь, 2016



СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

РАЗДЕЛ 1. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ АРТРИТОВ. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ АРТРИТОМ

1.1 Морфофункциональная характеристика коленного сустава

1.2 Этиология, патогенез, классификация артритов

1.3 Физическая реабилитация больных артритом

1.3.1 Лечебная физическая культура

1.3.2 Механотерапия

1.3.3 Массаж

1.3.4 Физиотерапия

РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация исследования

2.2 Методы исследования

2.3 Средства реабилитации

2.4 Методы математической обработки

РАЗДЕЛ 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Динамика индекса Кетле больных артритом в течение курса физической реабилитации

3.2 Изменение обхвата колена и амплитуды движения в коленном суставе больных артритом в процессе реабилитации

3.3 Результаты функционального двигательного теста

3.4 Динамика функциональных показателей дыхательной системы

3.5 Функциональные показатели сердечно-сосудистой системы больных артритами в процессе физической реабилитации

3.6 Обсуждение результатов

ВЫВОДЫ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЕ. КОМПЛЕКС ЛФК ПРИ АРТРИТАХ КОЛЕННОГО СУСТАВА НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ



ВВЕДЕНИЕ

В связи с большой склонностью к хроническому течению, артриты часто приводят к утрате трудоспособности. Так, по данным Всемирной организации здравоохранения, 3,1% общей инвалидности обусловлено хроническими артритами.

Причиной развития воспалительного процесса в суставе может быть местная или общая инфекция, аллергия, местная травма и др. Однако этиология некоторых тяжелых воспалительных суставных заболеваний до сих пор недостаточно ясна. Факторами, способствующими развитию артритов, являются переохлаждение, физическая перегрузка сустава

Патогенез артритов сложен и многообразен. Особенности структуры суставных тканей обусловливают способность суставов быстро отвечать воспалительной реакцией на различные прямые и опосредованные воздействия.

Нарушение функции сустава может быть обусловлено как болью, так и морфологическими изменениями суставных тканей. Оно бывает выражено в различной степени - от легкой, не лишающей больных трудоспособности, до полной неподвижности сустава вследствие фиброзного или костного анкилоза.

При острых артритах ограничение подвижности обычно носит обратимый характер. Для хронических форм характерно прогрессирующее ограничение подвижности, вначале обусловленное болью, затем развитием пролиферативного и фиброзного процессов. В редких случаях, вследствие остеолитическнх процессов, подвывихов, наоборот, отмечается развитие патологической подвижности сустава

Последние достижения медицинской реабилитации позволяют тормозить развитие артрита на ранней стадии. Многие не обращаются к врачу до ограничения подвижности и выраженной боли. На поздних стадиях артрита иногда требуется трудоемкая операция по замещению хряща, полное или частичное протезирование сустава

Поражение коленного сустава, даже при незначительных нарушениях функций, приводит к значительному дискомфорту для человека, к снижению его трудоспособности.

Важная задача при артритах - избежать рецидива воспалительной активности. Артрит требует длительной реабилитации, постоянного врачебного контроля и особых мер профилактики

Целью настоящей работы явилось: изучение эффективности комплексной физической реабилитации больных артритом коленного сустава в санаторно-курортных условиях.

Задачи:

1. Изучить на основе анализа научно-методической литературы причины возникновения и развития артритов, их клинические проявления, а также механизмы восстанавливающего действия различных средств реабилитации при артритах.

2. Изучить эффективность комплексной физической реабилитации по показателям ОДА: окружности колена, гониометрии коленного сустава больных, функциональным двигательным тестам, индексу Кетле.

3. Рассмотреть влияние реабилитационного курса на функциональное состояние дыхательной и сердечно сосудистой систем по данным дыхательных проб (Штанге и Генчи), ЧСС, АД, индексу Двойного Произведения, ИФС по Пироговой.

4. Обобщить полученные результаты.

Объект исследования - процесс восстановления объема движений в коленном суставе и физической работоспособности больных артритом.

Предмет исследования методика комплексного применения ЛФК, массажа и физиотерапии для реабилитации больных артритом в условиях поликлиники.



РАЗДЕЛ 1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ АРТРИТОВ. ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ АРТРИТОМ

1.1 Морфофункциональная характеристика коленного сустава

Суставам принадлежит важнейшая роль в функционировании опорно-двигательного аппарата - они объединяют кости скелета в единое целое. Суставы удерживают кости друг возле друга и обеспечивают им большую или меньшую подвижность.

Сустав представляет собой подвижное (синовиальное) сочленение двух или нескольких костей с наличием между ними щелевидной суставной полости. Суставы имеют различное строение и обладают такими физическими свойствами, как прочность, упругость, подвижность, что связано с выполняемой ими функцией

Различают простые и сложные суставы. Простые, если в его образовании участвуют две кости. Сложные - если участвуют более двух костей.

В подвижных соединениях различают следующие образования:

- суставные поверхности костей, которыми участвующие кости сочленяются одна с другой;

- суставная полость - щелевидное пространство между суставными поверхностями сочленяющихся костей, замкнутая со всех сторон суставной сумкой;

- суставные хрящи (гиалиновый или стекловидный хрящ);

- суставная капсула, образована плотной волокнистой соединительной тканью, окружает в виде замкнутого чехла сочленяющиеся концы костей, и, не переходя на суставные поверхности, продолжается в надкостницу этих Костей. Капсула имеет наружную фиброзную перепонку или наружный фиброзный слой и внутреннюю синовиальную перепонку или внутренний синовиальный слой, выделяющий в полость сустава особую клейкую смазывающую суставные поверхности костей жидкость - синовий;

- связки - пучки фиброзной соединительной ткани (внутрисуставные и внесуставные);

- у некоторых суставов диски и мениски (хрящевые пластинки);

- суставная губа, располагается по краю вогнутой суставной поверхности, дополняет и углубляет её;

синовиальные сумки, представляют собой выпячивание синовиальной мембраны в истонченных участках фиброзной мембраны сустава. Сумки устраняют трение друг о друга соприкасающихся сухожилий и костей [14]. В суставах в зависимости от строения сочленяющихся поверхностей (форма, размер) движения могут совершаться вокруг различных осей:

фронтальной оси - сгибание (flexio) и разгибание (extensio); сагиттальной оси - приведение (adductio) и отведение (abductio); вертикальной оси - вращательное движение (rotatio); круговое движение (circumductio);

На величину объема движений в суставах влияют также количество и расположение связок, укрепляющих сустав, положение и степень растяжимости мышц, окружающих сустав

Суставы отличаются друг от друга числом сочленяющихся костей, то есть числом суставных поверхностей и их формой. В зависимости от числа суставных поверхностей выделяют: простой сустав (articulatio simplex), образованный только двумя суставными поверхностями и сложный сустав (articulatio composita), образованный тремя и более суставными поверхностями.

Кроме того, различают комплексный и комбинированный суставы. Комплексный сустав характеризуется наличием суставного диска для мениска, который делит полость сустава на два этажа. Комбинированный сустав, представлен двумя анатомическими изолированными суставами, действующими совместно (например, левый и правый височно - нижнечелюстные суставы).

Формы суставных поверхностей напоминают отрезки поверхностей разных геометрических тел: цилиндра, эллипса, шара.

Суставы свободной нижней конечности имеют особенности строения, которые соответствуют функциям суставов: участие в перемещении тела в пространстве, поддержание равновесия. При этом суставы одновременно испытывают нагрузки массы тела.

Коленный сустав (articulatio genus), наиболее крупный сустав тела человека и сложный по строению. В образовании его принимают участие 3 кости: бедренная, большеберцовая и надколенник.

Суставная поверхность бедренной кости образована медиальным и латеральным мыщелками, имеющими эллипсоидные очертания и поверхностью надколенника на передней поверхности эпифиза бедра. Верхние суставные поверхности мыщелков большеберцовой кости слегка вогнуты и не соответствуют кривизне суставных поверхностей мыщелков бедренной кости. Это несоответствие несколько выравнивают межсуставные хрящи, медиальный и латеральный мениски, располагающиеся между мыщелками бедренной и большеберцовой костей Мениски представляют собой хрящевые пластинки трехгранной формы, расположенные между мыщелками бедра и мыщелками большой берцовой кости. Наружный их край утолщен и срастается с суставной капсулой, внутренний, свободный, край заострен и обращен в полость сустава. Мениски прикрепляются спереди и сзади к большеберцовой кости. Передние края обоих менисков соединены поперечной связкой колена. Мениски увеличивают поверхность соприкосновения между сочленяющимися суставными площадками. Своей мобильностью мениски увеличивают подвижность костей в коленном суставе

Коленный сустав укреплён связками. Внутри его находятся две крестообразные связки: передняя и задняя. Они расположены между бедренной и большой берцовой костями. Кроме того, в задней стенке капсулы сустава имеется косая подколенная связка. Внутри и снаружи коленный сустав укреплён боковыми связками, из которых одна расположенная снаружи носит название - боковой малоберцовой, а другая находящаяся с внутренней стороны - боковой большеберцовой. Эти связки идут от наружного и внутреннего надмыщелков бедренной кости к малоберцовой и большеберцовой костям

Передние отделы суставной капсулы укреплены связками, имеющими непосредственное отношение к сухожилию четырехглавой мышцы бедра. Мышца эта подходит к надколеннику и фиксируется у его основания. Одна часть пучков сухожилия продолжается вниз и образует ниже верхушки надколенника связку надколенника. Другая часть пучков следует в вертикальном направлении по бокам надколенника, образуя вертикальные связки - латеральную и медиальную, поддерживающие надколенник. Эти связки направляются от боковых отделов надколенника к соответствующим мыщелкам бедра.

Коленный сустав относится к числу блоковидно - шаровидных. Из разогнутого положения голени в коленном суставе возможно сгибание, по мере которого появляется возможность его небольшого поворота внутрь и кнаружи, а также некоторого кругового движения.

Подвижность в коленном суставе очень велика. Вокруг поперечной оси общая подвижность голени относительно бедра или бедра относительно голени равна 180 градусам, из них приблизительно 130-140 приходится на активное сгибание и 30-40 на пассивное.

Совершенный вид строения поверхностей, сложный механизм скольжения, высокая смазывающая способность синовиальной жидкости, изменение внутрисуставного давления - все это имеет большое значение в процессе движения. Движения в суставе необходимы, так как это способствует нормальному развитию окружающих тканей, укрепляет суставные элементы и предупреждает развитие дегенеративно дистрофических изменений в нем.



1.2 Этиология, патогенез, классификация артритов

Артритами называют воспаления суставов, это общий термин для обозначения ряда заболеваний различной тяжести, различной этиологии и имеющих различные симптомы.

Обычно они характеризуются болью в суставах при движении и поднятии тяжестей. Воспаление (боль, повышенная температура, краснота или опухание) может присутствовать или отсутствовать. При артрите сустав теряет подвижность, опухает, меняет форму, кожа над суставом краснеет, появляется лихорадка

Артрит одного сустава назывется моноартритом, многих - полиартритом. Артрит может начаться резко (острый артрит) или развиваться постепенно (хронический артрит).

Причины развития артрита - инфекции, аллергии, нарушения питания сустава. Артрит может быть самостоятельным заболеванием или проявлением другого заболевания. Воспалительные болезни суставов вызываются аутоиммунными, инфекционными и инфекционноаллергическими причинами, а также нарушением обмена веществ (в полости сустава образуются кристаллы солей).

Артритом болеют люди всех возрастов, особенно часто - женщины средних лет и пожилые люди. Восемьдесят процентов людей старше 65 лет страдают артритом.

К факторам риска артрита относят:

• генетические : наследственная патология суставов;

• приобретенные: курение, избыточный вес, аллергические заболевания, травмы суставов, профессиональные и спортивные нагрузки на суставы.

В основе артрита лежит воспаление синовиальной оболочки -- синовит. В том случае если диагностирован артрит, следует определить его нозологическую принадлежность и его этиологию. Для определения принадлежности некоторых воспалительных заболеваний суставов имеет значение характер артрита, особенности течения патологического процесса артрита, результаты рентгенологического исследования. Кроме того, учитывается неодинаковая частота различных артритов и их неравномерное распределение у мужчин и женщин и в разных возрастных группах.

Классификация артритов.

Тремя наиболее часто встречающимися формами артрита являются ревматоидный артрит, ревматический артрит и подагра. Каждая из них характеризуется своей этиологией, методиками лечения и возможными последствиями .

Ревматоидный (инфекционный неспецифический) артрит - это воспаления суставов, вызванными нарушениями иммунитета; они могут возникнуть в любом возрасте. Инфекционный артрит возникает в том случае, если в сустав попадают бактерии, его симптомами являются покраснение, локальное повышение температуры и отек сустава.

Это заболевание почти всегда сопровождается повышенной температурой и требует немедленного приема антибиотиков в соответствии с назначениями врача; в противном случае инфекционный процесс может разрушить сустав.

Согласно классификации Нестерова А.И. и Астапенко М.Г.], самой частой клинической формой ревматоидного артрита, является так называемая, суставная с острым и рецидивирующим течением. Второе место занимает суставно-висцеральная форма с непрерывно рецидивирующим течением (с поражением кроветворных органов, легких, сердца, почек и других органов).

Ревматический артрит - является одним из проявлений ревматизма, основные нарушения при котором возникают в сердце. Это - воспаления суставов, вызванное нарушением иммунитета; оно может возникнуть в любом возрасте. Жертвами этого заболевания наиболее часто становятся женщины, но оно встречается и у детей, подростков, людей среднего и старшего возраста. Ревматический артрит часто характеризуется ограниченной подвижностью суставов по утрам, болями и припухлостями в

суставах пальцев, в лодыжках, коленях, запястьях и локтях, причем в течение дня наступает улучшение. Поражение суставов обычно имеет симметричный характер, т.е. если больно правое колено, то и левое колено тоже, вероятно, будет поражено. Для ревматического артрита характерна сезонность обострений, сопровождающихся т.н. ревматическими атаками

Подагра связана с образованием кристаллов мочевой кислоты в суставах. Белые кровяные тельца в ответ на появление этих кристаллов выделяют в суставы определенные ферменты. Выделение этих ферментов вызывает сильную боль и воспаление при острых приступах подагры. Часто боль локализована в большом пальце ноги. Необходима реабилитация, так как обычно боль возникает неожиданно и является очень сильной.

Клиника заболевания.

При артритах поражаются как крупные (коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой), так и мелкие суставы, в т. ч. позвоночник. В процесс вовлекается хрящ, покрывающий суставные поверхности сочленяющихся костей, который постепенно разрушается и истончается, а также костная ткань и внутренняя поверхность суставной сумки (синовиальная оболочка). Иногда образуются шипообразные костные разрастания (возникает артроз).

Клинико - морфологически различают острые, подострые и хронически формы. Общая клиническая симптоматика - боль в суставах, деформация их, нарушение функции, изменение температуры и окраски кожных покровов.

Тяжесть воспаления суставов, своеобразие и выраженность поражения внесуставных тканей и внутренних органов при артритах разнообразны

Начало заболевания может быть острым. Острое начало чаще отмечается у лиц молодого возраста и характеризуется быстрым (в течение нескольких дней, а иногда и часов) развитием артрита с присоединением лихорадки, миалгии, развитием выраженной общей скованности и тяжелого состояния. При остром начале болезни признаки воспаления нарастают в течение 1-2 недель.

Хроническое начало ревматоидного артрита чаще наблюдается в пожилом возрасте. Признаки суставного синдрома развиваются постепенно в течение нескольких месяцев. Внесуставные проявления болезни не отмечаются и общее состояние больных мало нарушается. Примерно у 2/3 больных ревматоидный артрит начинается с симметричного олигоартрита, у 1/3 - симметричного полиартрита. Поражение крупных суставов в начале заболевания отмечается в 30% случаев.

Заболевание развивается постепенно, без острого начала. Первыми симптомами иногда являются хруст при движении, «стартовые» боли в суставе после сна, быстро проходящие во время движения. Исподволь появляются иные боли в суставе. Вначале быстро проходящая боль беспокоит при попытке движения после состояния покоя. Затем боль возникает и после продолжительной или усиленной нагрузки. В дальнейшем суточная динамика болей принимает типичный характер. Утром при начале движения боль усиливается. По мере того как больной «расходится» интенсивность болей уменьшается. К вечеру по мере увеличения нагрузки боль в суставе усиливается. Ночью в состоянии покоя боль постепенно стихает и возобновляется при движении.

Суставная боль вызывает рефлекторные сокращения мышц, что в свою очередь приводит к усилению давления на суставную поверхность, усугублению дегенеративных изменений хряща и усилению болей. Создается порочный круг. Постепенно возникают типичные контрактуры в суставах. Для тазобедренного сустава, например, характерна сгибательная и приводящая контрактура.

При артрите коленного сустава, кроме сгибательной контрактуры, может быть резко выражена боковая деформация оси конечности - на уровне коленного сустава . Возможно изменение формы суставов,

скопление жидкости в крупных сочленениях. Обострения болезни возникают обычно при перегрузке пораженного сустава, переохлаждении организма, инфицировании, интоксикации.

В клинической картине артритов имеются признаки, указывающие на то, что в развитии заболевания играют роль сдвиги со стороны нервной системы и особенно ее вегетативной части (симметричность поражения суставов, нарушение трофики мышц, костей, кожи, нарушение потоотделения, сосудистого тонуса). Однако конкретно роль нервной системы в патогенезе артрита пока не ясна. Роль эндокринных нарушений в формировании общей патологической реактивности организма, предрасполагающей к заболеванию суставов, не вызывает сомнений. Подтверждением этого является частое развитие (или обострение) неспецифических артритов (например, ревматоидного) у женщин в период менопаузы

Патологические изменения при артритах определяются нозологическими особенностям и зависят от остроты и продолжительности процесса, а также от глубины поражения.

Выделяют 3 стадии артритов:

1 стадия: морфологические сдвиги отсутствуют, но появляются боли, хруст, заклинивание, на R-грамме - деформации нет, незначительное сужение суставной щели.

- 2 стадия: появляется атрофия мышц конечности, на R-грамме - сужение суставной щели в 2 - 3 раза.

- 3 стадия: выраженная атрофия мышц, явление неполноценности функции сустава R-графически - значительное сужение суставной щели, склероз, остеофиты

Кроме вышеописанных трех стадий медики выделяют так называемую нулевую стадию, которую можно охарактеризовать как предвестник Пой стадии. Нулевая стадия заболевания - это когда боли уже присутствуют в суставе, но они носят временный характер (сразу после сна, при перемене погоды и т.д.) иногда этим болям многие не придают особого значения.

В ряде случаев возникновению суставного синдрома предшествуют психическая или физическая травмы, переохлаждение, инфекция. За несколько месяцев до появления признаков артрита могут отмечаться снижение трудоспособности, нервозность, похудание, миалгии, судороги, особенно в ночное время. У некоторых больных периодически отмечается субфебрильная температура тела

Для эффективной реабилитации больных артритом, необходимо выяснить, является ли заболевание суставов самостоятельной нозологической формой или проявлением патологии других систем (нарушение обмена веществ, эндокринные нарушения и др.).

Кроме того, необходимо определить характер патологического процесса (воспалительный, дегенеративно-дистрофический, сочетанный), выявить возможное поражение внутренних органов (ревматический артрит, системная красная волчанка, подагра), уточнить нозологическую форму, стадию, степень активности, функциональную недостаточность суставов.

1.3 Физическая реабилитация больных артритом

Реабилитация при артрите должна включать в себя как методы воздействия на восстановительные процессы в хрящевой ткани, так и методы воздействия на организм в целом]

Физическая реабилитация при артрите направлена на то, чтобы:

1. уменьшить проявлений заболевания;

2. восстановить обмен веществ в суставе;

3. обеспечить максимально возможное сохранение функции пораженных суставов.

Восстановительное лечение больных заключается:

1. в устранении основной причины возникновения артрита:

2. в восстановительном лечении заболевания, вызвавшего артрит.

Реабилитация больных артритами представляет собой весьма сложную, но актуальную для нашего времени проблему. Она должна проводиться дифференцированно, комплексно, длительно, поэтапно (стационар - поликлиника - санаторий). Кроме того, - с соблюдением преемственности и учетом индивидуальных особенностей больного (возраст, пол, стадия, форма заболевания, функциональное состояние опорнодвигательного аппарата), с учетом наличия осложнений и сопутствующих заболеваний и т.п.

Поскольку артриты имеют сложный патогенез, это обусловливает необходимость применения у больных не одного, а одновременно или с небольшим интервалом нескольких лечебных факторов, так как только комплексное воздействие даёт результаты, которые нельзя получить при применении одного фактора.

Во всех стадиях заболевания применяют массаж, ЛФК, физиотерапию, проводят ортопедическую коррекцию статических нарушений.

На санаторно-курортном этапе большое значение имеют закаливающие, общеукрепляющие (климатические, водные) процедуры

При артритах вредно употреблять в пищу жиры животного происхождения, мучное, острое, а при подагре - продукты, содержащие пурины (мясо, рыбу, бобовые). Полезны при артрите отруби и другие виды зерновой клетчатки.

Диетотерапию строят по принципу предупреждения (или лечения) ожирения или других видов нарушения обмена веществ Показана диета с ограничением соли, мяса, алкоголя, копченостей.

1.3.1 Лечебная физическая культура

Артриты, как и многие другие заболевания, ОДА постепенно приводят в той или иной степени к снижению двигательной активности больного. Недостаток мышечной деятельности в связи с гиподинамией приводит к нарушению равновесии во всех органах и системах организма.

В связи с этим компенсация дефицита мышечной деятельности (двигательной активности) больного при помощи ЛФК является одним из необходимых компонентов в реабилитации больных артритами.

ЛФК показана в подостром и хроническом периодах заболеваний суставов. В остром периоде применяют только лечение положением.

Задачи ЛФК:

• воздействие на пораженные сустав и связочный аппарат с целью развития их подвижности и профилактики дальнейшего нарушения функции;

• укрепление мышечной системы и повышение ее работоспособности, улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате, стимулирование трофики и борьба с атрофическими явлениями в мышцах;

• противодействие отрицательному влиянию длительного постельного режима (стимуляция функции кровообращения, дыхания, обмена и др.)

• повышение общего тонуса организма;

• уменьшение болевых ощущений приспособлением пораженных суставов к дозированной нагрузке;

• десенсибилизация организма к колебаниям метеорологических факторов, повышение тренированности и общей трудоспособности больного.

В подостром периоде используют активные, преимущественно облегченные, элементарные упражнения по основным осям движений в суставах в сочетании с общеукрепляющими и дыхательными упражнениями с постепенно возрастающей нагрузкой в положении лежа, а затем сидя и стоя. Наряду с активными упражнениями используют осторожные пассивные движения при возможно более полном расслаблении упражняемой конечности, считаясь с болевыми ощущениями

В реабилитации больных хроническим артритом, лечебная физкультура занимает важное место в клинической, в поликлинической и санаторно-курортной практике. При поражении суставов верхних конечностей упражнения выполняют преимущественно в положении сидя и стоя. При патологии суставов нижних конечностей - в положении лежа, сидя

и стоя тренируют опорную функцию ног. При заболеваниях позвоночника рекомендуют также и разгрузочные для позвоночника положения, например, на четвереньках.

Больным рекомендуется выполнение самостоятельных занятий с повторением заданий в течение дня до 4- 6 раз продолжительностью по 5 -7 мин., в целях тренировки пораженных суставов. Кроме того, полезна утренняя гигиеническая гимнастика, прогулки. Целесообразно лечебную физкультуру проводить в сочетании с массажем и грязелечением .

Важнейшим методом патогенетической терапии больных артритами коленных суставов является лечебная гимнастика в воде, которая проводится без большой механической нагрузки на пораженные суставы, для чего используются соответствующие исходные положения и т.п. Хороший эффект дает, лечебное плавание в бассейне.

Лечебная физкультура (гимнастика) включается в комплекс реабилитации артрита после снятия болевого синдрома, так как при боли рефлекторный спазм сосудов и мускулатуры не дает возможности правильно выполнять упражнения, поэтому трудно добиться релаксации мышц, большой амплитуды движений и пр.

В комплексе с лечебной гимнастикой все перечисленные методы способствуют существенной активизации кровообращения в пораженных суставах, улучшению питания хрящевой ткани, продуцирования синовиальной жидкости, снятию отека и болевого синдрома, а также - предупреждению дальнейшего прогрессирования нарушений функций суставов .

Установлено, что ЛФК приводит к усилению крово- и лимфообращения не только в суставах, но т во всем ОДА, улучшает процесс питания и потребления кислорода тканями, активизирует мышечные сокращения, повышает ферментативные, окислительно-восстановительные процессы и энергетические возможности мускулатуры. Она предупреждает атрофию мышечных волокон, способствует восстановлению временно утраченных функций или ослабленных свойств мышц. Под влиянием физических тренировок достигается лучшая адаптация нервно-мышечного аппарата к физической нагрузке, восстанавливается работоспособность двигательного аппарата и всего организма.

Для предупреждения гипотрофии и восстановления нарушенных функций мышц огромное значение имеют упражнения изометрического характера (статические упражнения) .

Тренировка мышц в изометрическом режиме (напряжения, равные 40-50 % максимальной силы) быстро восстанавливают объем, силу и сократительную способность пораженных мышц. Наибольший эффект прироста сил выявляется при трех-четырех разовых ежедневных занятиях и многократном повторении упражнений. Изометрическое напряжение мышц следует начинать с 2-3 секунд, постепенно увеличивая время до оптимального, 5-8 секунд, к концу недели, важно при этом не задерживать дыхание. Эффективность изометрической тренировки повышается, если она сочетается с изотоническими (динамическими) упражнениями.

При сформировавшемся артрите вредно заниматься бегом, прыжками, теннисом, поднятием тяжестей, упражнениями с резкими движениями, а также упражнениями «через боль». Нельзя долго стоять. При артрите полезно заниматься упражнениями, растягивающими мышцы, дозированной ходьбой, плаванием, занятиями на тренажерах под контролем инструктора и без осевой нагрузки на позвоночник и суставы.

1.3.2 Механотерапия

При заболеваниях суставов целесообразно использовать аппараты маятникового типа с грузом различной массы .

По степени волевого участия больного в осуществлении движений на аппаратах механотерапии их делят на три группы: пассивные, пассивно-активные и активные.

Основные задачи механотерапии:

• увеличение амплитуды движений в пораженных суставах;

• укрепление ослабленных, гипотрофированных мышц и улучшение их тонуса;

• улучшение функции нервно-мышечного аппарата упражняемой конечности;

• усиление крово- и лимфообращения, а также - тканевого обмена пораженной конечности.

Методику механотерапии строго дифференцируют в зависимости от особенностей клинических форм поражения. Следует строго учитывать выраженность экссудативного компонента воспаления в суставе, активность ревматоидного процесса, стадию и давность заболевания, степень функциональной недостаточности суставов, особенности течения процесса.

Механотерапию назначают одновременно с процедурами лечебной гимнастики. Ее можно применять в подострой и хронической стадиях заболевания, при тяжелом, среднем и легком течении заболевания. Процедуру механотерапии проводят в положении больного сидя у аппарата. Положение больного на стуле должно быть удобным, с опорой на его спинку, все мышцы должны быть расслаблены, дыхание - произвольным.

Упражнения начинают с применения минимального груза: в медленном темпе, не вызывающем усиления болей, с небольшой амплитудой движения с включением частых пауз для отдыха. Длительность первой процедуры - не более 5 мин. У тяжелых больных первые процедуры механотерапии можно проводить и без груза с тем, чтобы облегчить больному их прием. Сначала увеличивают нагрузку во время процедуры по ее длительности, а в последующем - по массе груза на маятнике.

В первые дни процедуру механотерапии проводят один раз в день, упражняя все пораженные суставы, в последующем - два раза и у тренированных больных - до трех раз в день (не более). Нагрузку увеличивают весьма осторожно как по числу процедур в день, так и по длительности процедуры и массе применяемого груза. Следует учитывать степень гипотрофии упражняемых мышц, выраженность болевого синдрома, переносимость процедуры и тем больным, у которых эти симптомы менее выражены, можно более активно увеличивать нагрузки.

Коленный сустав. С помощью аппарата воздействуют на сгибатели и разгибатели этого сустава. ИП больного - сидя. Необходимо, чтобы стул и подставка для бедра находились на одном уровне. Бедро и голень фиксируют ремнями на передвигающемся кронштейне с подставкой. При вытянутой ноге больной делает активное сгибание, при согнутой - активное разгибание. Длительность процедуры - от 5 до 25 мин, масса груза сразу большая - 4 кг, в дальнейшем ее можно доводить до 5 кг, но не более .

1.3.3 Массаж

Массаж - это метод механического воздействия на обнажённое тело человека, осуществляемый руками массажиста с помощью определенных приёмов или специальных аппаратов .

Процедура массажа состоит из подготовительной, основной и заключительной частей. Целью подготовительной является воздействие на экстерорецепторный аппарат кожи и улучшение крово- и лимфотока массируемой области. Приемы лечебного массажа: поглаживание, растирание, разминание.

В основной части проводятся специальные приемы: растирание, растягивание, разминание, давление (надавливание), вибрацию. При наличии заболевания конечностей массаж начинают с позвоночника и здоровой конечности .

Основная цель массажа - релаксировать отдельные группы мышц, снять болезненность, поэтому приёмы следует выполнять легко, с учётом ответной реакции пациента. Необходимо так же учитывать возраст больного и дифференцировать разновидности массажных манипуляций от проявления сопутствующих заболеваний и общего состояния.

Механизм действия массажа на организм больного: важную роль играет нервно - рефлекторный, гуморальный, механический, тепловой и психологический факторы. Особое значение имеют продукты распада веществ (гистамин, ацетилхолин, эндорфины), которые появляются во время сеанса массажа и оказывают положительное влияние на многие процессы, протекающие в организме.

Методика применения массажа при артритах.

Больной сидит или лежит (при повреждении нижних конечностей).

При наличии реактивных явлений в пораженном суставе (припухлость, повышение местной температуры, значительная болезненность при пальпации сустава), массаж применяется внеочагово. При этом внимание массажиста, в первую очередь, должно быть направлено на дренаж (по отсасывающей методике). По мере уменьшения реактивных явлений, отека, необходимо обращать внимание на слабые, гипотрофичные мышцы. К массажу пораженного сустава приступают постепенно .

Вначале массируют периартикулярные ткани, затем мягкие ткани, покрывающие сустав для повышения эластичности кожи, её подвижности. Затем переходят к массажу связочно-суставного аппарата. Основной прием массажа суставов - растирание и его разновидности. Массаж необходимо комбинировать с пассивными физическими упражнениями .

Виды массажа.

В настоящее время существует достаточно большое количество видов массажа, применяемых при артритах. При составлении комплекса реабилитации больных артритом можно прибегать к помощи таких видов массажа как лечебный, сегментарно-рефлекторный, соединительнотканный, гидромассаж и др.

Теоретической основой сегментарно - рефлекторного массажа является представление о позвоночнике как о функциональной биологической системе с иннервирующими его структурами .

В первую очередь массируют соответствующие сегменты позвоночника, затем мышцы, применяя поглаживание, растирание основанием ладони, концентрическое и подушечками пальцев, разминание продольное и поперечное двумя руками. Цель этих приемов - создать гиперемию, улучшить тканевой обмен.

Затем массируют сам сустав, применяя плоскостное и обхватывающее не прерывистое поглаживание, полукружное растирание. Сила, с которой выполняются приемы массажа, зависит от чувствительности массируемых тканей. Применяют приемы поглаживания, растирания, разминания. Заканчивают массаж активно-пассивными движениями и поглаживанием всей конечности. Продолжительность массажа 10-15 минут .

Гидромассаж используется, как дополнительное средство при проведении ручного массажа, особенно когда необходимо провести длительную (что невозможно делать рукой) вибрацию на крупных мышцах и БАТ (биологически активных точках). Механизм действия массажа: он обладает выраженным рефлекторным влиянием (особенно на нервную и сосудистую системы). Различные рефлексогенные зоны, затронутые вибрацией дают возможность получить различные реакции по типу кожно-висцеральных, моторно - висцеральных и висцеро - висцеральных рефлексов.

Такой массаж улучшает мышечно - суставное чувство, крово - и лимфообращение в массируемой области, нормализует деятельность сердечно - сосудистой и дыхательной систем, снижает мышечный тонус (малые частоты 30-50 Гц). В целом, вибрирующий фактор стимулирует трофические функции и обменные процессы, повышая приток питательных веществ и усиливая отток отработанных продуктов жизнедеятельности тканей в области воздействия .

Массаж часто сочетается с гимнастическими упражнениями. Последовательность применения массажа и ЛФК имеет большое значение. Для разработки суставов, ликвидации контрактур массаж можно проводить до и после ЛФК. Наблюдения показывают, что массаж действует анальгезирующее.

Лечебный массаж во многих случаях целесообразно сочетать с различными физиотерапевтическими процедурами. Прекрасным средством улучшения лимфо - и кровотока, а так же тканевого обмена в суставе является массаж в теплой воде (36-38 градусов).

1.3.4 Физиотерапия

В комплексной реабилитации больных артритами физиотерапевтические методы воздействия занимают одно из ведущих мест. Физиотерапевтические методы реабилитации должны применяться с учетом возраста больных, сопутствующих заболеваний, клинической картины, степени тяжести поражения суставов.

Основными задачами физиотерапии при проведении реабилитационных мероприятий больных являются:

увеличение крово- и лимфообращения, улучшение обмена веществ и трофики тканей больного сустава;

-оказание обезболивающего, противоотёчного и противовоспалительного воздействия;

ускорение процессов рассасывания продуктов тканевого обмена, отёков, инфильтратов, экссудатов, кровоизлияний;

предупреждение атрофии, укорочения мышц и уменьшение их спазма; усиление десенсибилирующего и дезинтоксикационного эффекта; улучшение процессов регенерации, профилактика прогрессирования Заболевания и восстановление функции пораженного сустава.

При использовании средств физиотерапии необходимо учитывать механизм и эффект действия каждого из назначаемых лечебных факторов.

Электролечение.

Гальванизация - лечение током низкого напряжения (до 80 вольт). Вызывает местный (специфический) и общий (неспецифический) эффекты. В клинической практике артритах чаще используется электрофорез с кальцием: введение через кожу ионов кальция постоянным током. В основе действия лежит электрическая диссоциация, электролиз и электроосмос. Перед другими методиками у электрофореза есть свои преимущества:

- в толще кожи на глубине 3 мм образуется депо ионов, которые поступают в ток крови и лимфы медленно, равномерно и длительно (до 3 недель);

- можно воздействовать локально над очагом без общих реакций;

- использование малых доз лекарственных веществ дает терапевтический эффект.

Амплипульстерапия - реабилитация синусоидально модулированными токами. Механизм действия подобен ДДТ. Раздражение током вегетативных образований усиливает кровоток, стимулирует функцию симпатоадреналовой системы и обменных процессов, улучшает проницаемость и повышает защитные свойства тканей. Применяется для профилактики мышечных атрофий.

Ультразвуковая терапия - лечение механическими колебаниями упругой среды. В физиотерапевтической практике используют ультразвуковые колебания частотой от 800 до 3000 кГц. Импульсный режим предусматривает применение импульсов ультразвука с частотой 50 Гц и длительностью 2, 4 и 10 мс

Поглощение ультразвука патологическими тканями зависит от их акустических свойств и частоты ультразвуковых колебаний. Поглощение ультразвука заметно меняется при изменении состояния ткани в связи с развитием в ней патологического процесса (отек, инфильтрация, фиброз и др.)

Метод значительно повышает лимфо- и кровообращение в тканях, усиливает процессы регенерации, рассасывает отеки, инфильтраты,

экссудаты, кровоизлияния. При введении с помощью ультразвука лекарственного вещества достигается больший обезболивающий и противовоспалительный эффект.

Индуктотермия - метод лечения высокочастотным магнитным полем, оказывает тепловой эффект. Клинически уменьшается болевой синдром, и отечность тканей, снижаются контрактуры.

Улътравысокочастотная терапия - применение в лечебных целях электрического поля ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В целом ЭП УВЧ оказывает выраженное противовоспалительное, обезболивающее, спазмолитическое, стимулирующее защитные силы организма действие, активизирует многочисленные функции соединительной ткани, поступление в очаг воспаления различных иммунных тел .

Дециметровая терапия (ДМВ - терапия) - метод электролечения посредством воздействия на организм электромагнитным полем сверхвысокой частоты. Применение ДМВ - терапии вызывает выраженный противоотёчный, обезболивающий, трофический, десенсибилизирующий эффекты.

Миллиметровая терапия (крайне высокочастотная терапия - КВЧ) - лечебное применение электромагнитных волн миллиметрового диапазона. КВЧ - излучение имеет выраженный иммуномодулирующий эффект, благодаря которому стимулируются клеточный иммунитет, трофические, защитные функции организма, усиливаются регенерационные процессы.

Светотерапия - лечение артритов с помощью электромагнитных колебаний оптического диапазона (света), включающее инфракрасное, видимое, ультрафиолетовое излучение. Биологическое действие оказывает только поглощенная энергия. В реабилитации больных ревматоидным артритом применяют инфракрасное (ПК), видимое (красная часть спектра) и УФО [13].

Инфракрасное излучение приводит к образованию тепла, поэтому ИКС - лучи иначе называются калоритическими или тепловыми. При назначении больным ИК улучшается региональный кровоток и лимфоток, ускоряется метаболизм в дегенеративно-изменённых подлежащих тканях, стимулируются процессы иммуногенеза, уменьшается болевой синдром, рассасываются инфильтраты, усиливается дезинтоксикационный эффект .

Лазеротерапия - лечебное применение оптического излучения, источником которого является лазер. Лазерное излучение характеризуется: монохроматичностью (имеет фиксированную длину волны), когерентностью (одинаковую фазу излучения фотонов), высокую направленность (малую расходимость пучка) и поляризацию (фиксированную ориентацию векторов электромагнитного поля в пространстве). Поток монохроматического излучения, попадая вглубь тканей, вызывает фотобиоактивацию клеток. Поглощая энергию кванта лазерного излучения, биомолекулярные комплексы, приобретают высокую реакционную способность, что позволяет им активно участвовать в разнообразных процессах клеточного метаболизма.

Лечебные эффекты: противоспалительный, репаративно-регенеративный, гипоальгезивный, иммуностимулирующий, катаболический, бактерицидный. Применяется при заболеваниях и повреждениях костно-мышечной системы (артриты, артрозы, периартриты) и периферической нервной системы (остеохондроз, невриты и невралгии) и т.д.

Теплолечение реабилитация артрит коленный сустав

Теплолечение артрита является патогенетически обоснованным средством реабилитации. Применяются практически все виды теплоносителей: грязи, сапропелит, парафин, озокерит, глина и т.д. В основе механизма действия теплоносителей придается значение не только тепловому, но и химическому фактору. Вместе с тем, тепловой фактор усиливает химическое влияние и вызывает общие реакции организма. Всасывание химических веществ происходит благодаря возвратно-поступательному движению жидкости в потовых железах. Из химических веществ, всасывающихся в ток крови, наибольшее значение имеют сероводород, микроэлементы, органические кислоты, эфиры, биологически активные вещества и различные биогенные стимуляторы .

Грязелечение (пелоидотерапия).

Лечебные грязи - природные органоминеральные коллоидальные образования, содержащие биологически активные вещества (БАВ) и живые организмы

Показания к применению грязей в ортопедии и травматологии: боль в суставах, их деформация, воспалительные изменения в суставах, нарушения подвижности суставов, приобретенные в результате травматических, воспалительных, неврологических поражений; остаточные явления после внутрисуставных переломов с местными трофическими расстройствами, болезненной костной мозолью, тугоподвижностью.

Водолечение.

Водолечение при артритах основано на сочетании раздражающего термического, химического и механического факторов. В результате улучшается крово- и лимфообращение в тканях, усиливается их трофика, снижается мышечный тонус, уменьшается боль, создаются благоприятные условия для восстановления функции суставов. Под влиянием термического раздражения в организме усиливаются обменные процессы, увеличивается скорость течения биохимических реакций .

Скипидарные ванны широко применяются в лечении артритов. Они усиливают капиллярное кровообращение, повышают энергетические резервы организма, способствуют рассасыванию воспалительного процесса и уменьшению интоксикации.

Сероводородные ванны оказывают выраженное десенсибилизирующее, обезболивающее действие за счет усиления периферического кровообращения и процессов регенерации.

Радоновые ванны относятся к альфа - терапии. Радон - инертный радиоактивный элемент, который при распаде дает альфа-излучение. Клинический эффект радоновых ванн проявляется в выраженном анальгезирующем, седативном действии. Стимулируется регенерация повреждённых периферических нервов и костной системы, способствуя уменьшению деструктивных явлений в эпифизарном хряще.

Наступающие под влиянием радоновых ванн улучшение кровообращения, микроциркуляции в синовии метафиза костей, повышают метаболизм в эпифизарном хряще и устраняют гипоксию в хондроцитах и соединительном ретикулюме. В результате этого повышается сопротивляемость хряща, улучшается его функция, а так же жизнедеятельность всего сустава, уменьшается воспалительная реакция синовиальной оболочки.

Для достижения более стойкого лечебного эффекта необходимо сочетать бальнеотерапию с другими методами: массажем, лечебной гимнастикой, рефлексотерапией, аппаратной физиотерапией



РАЗДЕЛ 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Организация исследования

Исследовательская часть работы проводилась на базе поликлиники при центральной районной больнице г. Белогорска.

В обследовании принимали участие 10 женщин в возрасте 47 - 54 года, с диагнозом: ревматоидный артрит (1-ой стадии), с преимущественным поражением коленного сустава, в фазе неполной ремиссии.

Курс реабилитации составил 5 недель (с 24 ноября по 27 декабря 2011г.). В качестве средств реабилитации использовали: ЛФК, массаж, лазеротерапию.

В ходе исследования до и после реабилитационных мероприятий использовались методы диагностики, определяющие функциональное состояние ОДА больных, а также - дыхательной и сердечно - сосудистой систем. Схема исследования приводится на рисунке 2.1.

2.2 Методы исследования

Определение антропометрических данных .

Рост измерялся в положении стоя, стандартным ростомером.

Вес измерялся на стандартных медицинских весах.

Массо - ростовой индекс (Кетле) определяет, сколько граммов массы тела приходится на каждый сантиметр длины тела

Индекс Кетле = вес (г) / рост (см)

Определение объема движений в коленном суставе.

Определение объема движений в суставах осуществляется с помощью гониометра, простейшая конструкция которого состоит из двух браншей, с укрепленной на одной из них градуированной шкалой - транспортиром. При измерении объема движений, бранши угломера укладываются по оси соответствующих сегментов по наружной поверхности таким образом, чтобы шарнир браншей совпадал с осью вращения сустава. Неподвижная бранша располагается вдоль бедра, подвижная - вдоль голени

Отсчет движений ведется от исходного положения, то есть того положения, которое занимает сустав при свободном положении туловища и конечностей. Для коленного сустава исходным является полное разгибание 180 градусов. В норме из разогнутого положения ноги (180 градусов) сгибание колена совершается в пределах 130 градусов.

Функциональный двигательный тест (по Епифанову В.А.).

1. Встать с кушетки - максимальное кол-во баллов - 6:

6 - быстро, с вытянутыми руками вперед

5 - с трудом, с вытянутыми вперед руками

4 - опираясь на руки

2 - с посторонней помощью

0 - не выполняется.

2. Ходьба по лестнице: 10 ступеней вверх - максимально - 3 балла

3- 7 сек., не держась за перила

2 - до 14 сек, держась за перила

1 - более 14 сек, или - несколько ступеней с трудом

0 - задание не выполняется.

3. Ходьба по лестнице: 10 ступеней вниз - максимально - 3 балла.

После получения результатов 3-х тестов, баллы суммируются

Дыхательные пробы: Штанге, Генчи.

Проба Штанге определяется для оценки состояния дыхательной и сердечно - сосудистой систем.

Методика: после 5 мин. отдыха сидя, сделать 2-3 глубоких вдоха и выдоха, а затем сделать полный вдох, задержать дыхание. Отмечается время от момента задержки дыхания до её прекращения. Для взрослых здоровых нетренированных людей проба Штанге составляет 40-60 сек.

Проба Генчи - задержка дыхания на выдохе. Позволяет оценить устойчивость организма к гипоксии. В норме - 20-40 сек.

Определение артериального давления Артериальное давление проводилось с помощью тонометра, стандартным методом, предложенным Н.С. Коротковым. Измерения проводятся в положении сидя после 10-15 минут отдыха..

Измеряли АД обычно 2-3 раза с промежутками 1-2 минуты. В норме АД составляет от 100/60 мм до 140/90 ртутного столба.

Определение ЧСС

Частоту пульса просчитывают в течение 15-20 сек. на лучевой артерии по стандартной методике. В покое у здорового человека пульс - 60-80 ударов в минуту.

Определение ИДП.

ИДП определяли на основании данных ЧСС и АД и вычисляли по формуле:

ЧСС X сАД

ИПД = -----------------------

100

Оценка ИДП у лиц взрослого возраста:

- средние значения - 76-89

- выше среднего -75 и меньше

- ниже среднего - 90 и выше.

Данные ИДП могут свидетельствовать об уровне адаптации сердечно-сосудистой системы к физическим нагрузкам

Определение индекса физического состояния (ИФС).

Для комплексной оценки уровня физического здоровья, нами применялся метод Пироговой [32].

ИФС = [700- (3* ЧСС п. + 2,5* АД ср. + 2,7* В - 0,28* МТ)] : (350- 2,6*В+ 0,21 *Р), где ЧСС п - ЧСС покоя;

АД ср - АД среднее в состоянии покоя;

В - возраст, лет;

МТ - масса тела;

Р - рост, см.

Среднее артериальное давление = ДАД + (САД-ДАД)/3

Оценка уровня физического состояния производится в соответствии со следующей шкалой:

Низкий - 0,375

Нижесреднего - 0,376 - 0,525

Средний - 0,525 - 0,675

Выше среднего - 0,676-0,825

Высокий - 0,826 и более.

2.3 Средства реабилитации

Реабилитация больных артритами проводилась комплексная, с применением ЛФК, массажа и физиотерапии.

Лечебная физкультура.

Занятия ЛФК проводились ежедневно, в виде ЛГ, УГГ, самостоятельных занятий, лечебной ходьбы.

Кроме того, рекомендована ходьба по лестнице, прогулки на свежем воздухе.