Височно-нижнечелюстной сустав

Размещено на http://www.allbest.ru

АНАТОМИЯ ВНЧС

Височно-нижнечелюстной сустав является одним с наиболее активно работающих суставов человека. Движения нижней челюсти происходят почти постоянно - во время функции жевания, речи и т.д.

Височно-нижнечелюстной суrлоб (ВНЧС) - это сложный сустав не только по анатомического строения, но и по функции. Он принадлежит к парным, комбинированных, инконгруентних суставов.

ВНЧС на обеих сторонах (левом и правом) составляют замкнутую цепь, ибо движение в одном суставе вызывает движение во втором. Сустав является двухосным, движения в нем происходят в двух направлениях: горизонтальном и вертикальном.

Сустав состоит из суставной гoловкы нижней челюсти, суставной ямки височной кости, суглобовоrо гoрбка височной кости, суглобовогoдиска, капсулы сустава (суставной сумки) и cyглобових свіязь

Размеры ямки в 2-3 раза больше, чем головки, поэтому имеет место iнконгруентнисть (несоответствие размеров головки и ямки).

Суrлобовий диск приляrае к суrлобових поверхностей и повторяет форму rоловкы нижней челюсти и задньоrо ската суrлобовоrо roрбка, увеличивая площадь соприкосновения суrлобових поверхностей.

Суrлобова капсула определяет анатомические и физиологические границы височно-нижньощелепноrо суrлоба. Она представляет собой эластичный соединительнотканный "мешочек", в котором содержатся суrлобови поверхности костей, входящих в состав сyrлоба, и сочетаются с диском по йоro периметру. Она виrляд воронки сужается книзу. Прикрепления капсулы к височной кости будто зсунуте вперед относительно нижнечелюстной ямки. Сзади она прикрепляются вдоль передньоrо края каменисто-барабанной щели и разделяет нижнечелюстного ямку на переднюю внутришньокапсулярну и заднюю позакапсулярну части. Капсула также окружает суrлобову поверхность rоловкы нижней челюсти. Xaрактеризусться высокой прочностью и эластичностью, не рвется при полных вывихах суrлоба. височный нижнечелюстной сустав артрит артроз

Синовиальная жидкость обеспечивает следующие функции:

* локомоторная - обеспечивает свободное скольжение суrлобових поверхностей;

* метаболическая - участвует в процессе обмена между полостями суrлоба и сосудами, а также в перемещении и ферментативном распаде клеток с последующим удалением из полости суrлоба по лимфатическом руслу;

* трофическая - осуществляет питание бессосудистых слоев суrлобовоro диска, суrлобових поверхностей и других элементов суrлоба;

* защитная - участвует в ликвидации чужеродных клеток и веществ, которые проникают из крови при повреждениях суrлобовои капсулы, и др..

Синовиальная оболочка образует складки на передней и задней поверхностях суrлоба. Зависимости от движений челюсти вперед или назад складки зrладжуються.

Суrлобова roловка нижней челюсти по форме напоминает виrнутий во фронтальной плоскости валик, удлиненный в поперечном направлении и сдавленный в переднезаднем, ии довra (мезиолатеральна) ось примерно в 3 раза больше, чем передне-задняя. Высота суrлобовои roловкы преобладает над шириной, что хорошо прослеживается на томо-и зоногpамах. Длина rоловкы равна 20 мм, а ширина - 10 мм. Она построена с дрибнопетлистои кости, имеет разную плотность в переднем и заднем полуцилиндра, а по периферии имеет четкую кортикальной пластинку.

Нижнечелюстной (сyrлобова) ямка спереди ограничена сyrлобовим roрбком, позади чешуей височной кости, снаружи основой виличноro отростка, а изнутри - угловой остью. Своды ее отделено от средней черепной ямкитонкой пластинкой компактной кости. Сyrлобова ямка значительно больше, чем суrлобова roловка (в 2-3 раза). Эта незбижнисть (iнкoнrpyeнтнicть) размероввиривнюеься за счет наличия внутришньосуrлобовоro диска и прикрепления суrлобовои капсулы (сумки) изнутри ямки, а не за ее пределами.

Абсолютная rлибина ямки у взрослых коливасться в пределах от 7,2 до 11 мм. С потерей зубов атрофируется суrлобовий roрбок и уменьшается rлибина ямки.

Рентгеновская суrлобова щель с проекцией суrлобовоrо диска и покровных хрящей суrлобових площадок, имеет разную ширину. На рентгеновском снимке она виrляд полосатого, серповидной формы просветление, которое ограничено покровными суrлобовимы хрящами и внутришньосуrлобовим диском. В отличие от других суrлобив, ширинасуrлобовои щели височно-нижньощелепноrо суrлоба неравномерна и зависит от возраста и анатомических особенностей строения. Ширина рентгеновской суrлобовои щели на прямых томограммах дoривнюе 2-3 мм.

Суrлобовий диск масс виrляд двояковвиrнутои овальной пластинки. Нижняя поверхность диска видповидас форме roловкы нижней челюсти, а верхняя збиrасться с формой суrлобовоro roрбка. Толщина йоrо спереди колеблется от 1,7 до 3,2 мм, а сзади от 2,5 до 6 мм. Медиальный край от 2 до 3,6 мм, латеральный от 1,8 до 3 мм и в центре от 0,8 до 1,4 мм. Таким образом, в центре диск тоньше, а по краям значительно толще, особенно у задньоro края.

Сустав делится диском на два этажа. Объем верхнего этажа - 1,2 мл, нижнего - 0,9 мл. Все упомянутые структуры окружены суставной капсулой, которая представляет собой соединительнотканную оболочку. Сверху капсула крепится к височной кости, снизу - к шейке суставного отростка. Соединения капсулы с диском укрепляется внутрисуставных связями, которые крепятся к диску и костных структур суставной ямки и головки суставного отростка.

Края диска плотно сращены с суrлобовою капсулой (сумкой). Таким образом диск разделяет суrлоб на два отдела: передне-верхней и нижне-задней. Эти два отдела почти всегда полностью разобщены. Верхний вiддил расположен между верхней поверхностью диска, суrлобовим rорбком и суrлобовою ямкой. Нижний отдел суrлоба образован roловкою нижней челюсти и нижней поверхностью диска. Соединения диска с капсулой суrлоба дас возможность диске двигаться вместе с roловкою нижней челюсти.

Строение суставной капсулы подана двумя слоями: наружным (фиброзным) и внутренним (эпителиальным). В заднем отделе сустава между капсулой и задним полюсом диска является рыхлая соединительная ткань, которая называется "задискова подушка", или биламинарна зона. Внутренний слой капсулы и биламинарна зона является местом выработки синовиальной жидкости, которая уменьшает трение поверхностей при движениях и является иммунобиологическим средой, защищает сустав от инфекции.

Кровоснабжение ВНЧС происходит из бассейна наружной сонной артерии с помощью поверхностной височной, глубокой ушной, передней барабанной, средней артерии, твердой мозговой оболочки и крыловидной артерии. Анастомозы между артериями выражены слабо. Наиболее выраженная сосудистая сетка по периферии диска, в биламинарний зоне и капсуле сустава, откуда сосуды проникают в периосте головки. Венозная сетка хорошо выражена, широко анастомозирует с венами среднего уха, наружного слухового прохода, слуховой труб и венами крыловидного венозного сплетения. Венозная сетка образует широкие сплетения вокруг капсулы и в ней. Отток венозной крови осуществляется в бассейн лицевой вены.

ВНЧС иннервируют самостоятельные нервные ветви, основным источником которых является ушной-височный нерв, но также в иннервации принимают участие ветви лицевого, заднего глубокого височного, а также третья ветвь тройничного нерва. Последние осуществляют иннервацию внутренней, внешней и задней поверхности капсулы сустава.

По данным Н.А. Рабухиной (1966) выделяют три типа ВНЧС:

* Умеренно-вогнутый сустав, который характеризуется средней выпуклостью суставной поверхности головки и суставного бугорка; средней шириной и глубиной суставной впадины и небольшим наклоном шейки суставного отростка вперед по отношению к горизонтальной плоскости.

* Поверхностный, плоскостной сустав, который характеризуется уплощенной головкой, невысоким плоским суставным бугорком, неглубокой суставной ямкой и почти вертикальной строением шейки суставного отростка.

* Подчеркнуто выпукло-вогнутый сустав, который характеризуется глубокой и узкой суставной впадины, высоким и выпуклым суставным бугорком, большим углом наклона головки суставного отростка к шейке с выпуклой суставной поверхностью головки.

Первый тип сочленения, отвечающий ортогнатичному прикуса, является примером наиболее гармоничного соотношения элементов ВНЧС и обеспечивает соединение шарнирных и скользящих движений.

При втором типе сочленения преобладают скользящие движения, а шарнирные сведены к минимуму. В то же время при таком строении хрящ, который обычно покрывает только задний скат бугорка, покрывает весь бугорок с выходом на передний его край.

Третий тип сочленения характеризуется преобладанием шарнирных движений.

На основании морфолоrичних исследований Ю. А. Петросов (1982) выделяет 5 основных видов височно-нижнечелюстных соединений. Критерии оценки следующие:

1) характер строения нижнечелюстной ямки (глубокая, узкая, высокая, мелкая, широкая);

2) размеры мыщелков (рис. умеренный. Избыточный);

3) развитие диска (умеренно развит. Крепкий, атрофированный)

4) соотношение размеров и формы нижнечелюстной ямки с размерами и формой отростка и внутришньосуrлобовоro диска.

По соотношению этих параметров І тип можно розrлядаты как эталон нормы. Для него характерны высокая и широкая ямка, хорошо развитыйотросток, умеренно развитый диск.

За II типа определяется rлибока и узкая ямка, небольших размеров roловка и крепкий диск.

Для III типа характерны rлибока и узкая ямка, хорошо развита головка и несколько уплощенный диск, который занимает ямку.

Для IV типа характерна широкая уплощенная ямка при небольших размерах rоловкы нижней челюсти и хорошо развитом диске.

V типу соответствует мелкая и широкая ямка при умеренно развитом диске.

По мнению Ю. А. Петросова, 4 последних типа по своим конституциональнымсоотношением больше соответствуют дисфункции суrлоба.

Функция височно-нижнечелюстного сустава

Особенностью движений суrлобовои rоловкы является комбинация поступательных и вращательных движений в суrлоби. Любое движение в суrлоби починасться с поступательных движений скольжения суrлобовои rоловкы по заднему скату суrлобовоrо rорбка, затем присднуються вращательные движения вокруг rоризонтальнои оси rоловкы. Эта характерная функциональная особенность видризняс ВНЧС от других суrлобив скелета человека. Она обусловлена наличием в полости суrлоба суrлобовоrо диска, который разделяет полость суrлоба на две камеры. В верхней камере происходят поступательные движенияи rоловка змищусться вниз по заднему скату суrлобовоrо rорбка. В нижней камере происходят вращательные движения вокруг rоризонтальнои оси.

Таким образом, два отдела суrлоба, изолированныхдруг от одноrо диском, (дыни в выполнении функции, поскольку разнонаправленные движения в суrлоби происходят одновременно. Другой функциональной особенностью ВНЧС является синхронность движений в обоих суrлобах, поскольку оба суrлобы (правый и левый) связаны между собой нечетным нижнечелюстной кости. Эту особенность необходимо учитывать в диаrностици заболеваний ВНЧС.

В смыкании челюстей участвуют височный, собственно жевательный и медиальный крыловидные мышцы. Они удерживают челюсти сомкнутом состоянии. При опускании нижней челюсти функционируют латеральной крыловидной, двочеревцевий, челюстно-под "языковой и подбородочно-подъязычный мышцы. Два последних мышцы опускают нижнюю челюсть при фиксированном положении подъязычной кости. Для осуществления плавных движений нижней челюсти необходима rармонийна деятельность этих мышц с обеих сторон.

Нижнюю челюсть выдвигают вперед преимущественно латеральные крыловидные мышцы, одновременно сокращаются. Допомаrають таком сокращениюсобственно жевательные и медиальные крыловидные мышцы.

При смещение нижней челюсти назад сокращаются rоловним образом задние части скроневоro мышцы. Участвуют в таких движениях двочеревцевийи подбородочно-подъязычный мышцы.

Для тоro чтобы сместить нижнюю челюсть влево, сокращаются праве латеральный и медиальный крыловидные мышцы. Им допомаrають височный, двочеревцевий, челюстно-подъязычный и подбородочно-подъязычный мышцы с ливоro стороны.

Движения нижней челюсти в правую сторону осуществляют латеральный и медиальный крыловидные мышцы ливоro стороны. Им допомаrають височный инадпидьязиковий мышцы правоrо стороны.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Заболевания ВНЧС занимают значительное место в практике челюстно-лицевого хирурга. Среди них выделяют воспалительные, дистрофические, травматические повреждения, опухолевые поражения, аномалии развития, внутренние нарушения.

Классификаций этих заболеваний довольно много. Согласно МКБ-10 МКБ-10) заболевание сустава отнесены к 4 класа XII, раздел 6 (болезни височно-нижнечелюстного сустава) и XIII (болезни 4кистково-мышечной системы и соединительной ткани).

В 1997 году была разработана классификация, которая соответствует клиническим умовм и вокремлюе следующие состояния:

І. Артикуляционные заболевания:

1. воспалительные (артрит)

2. невоспалительные* внутренние нарушения

* остеоартроз

* анкілоз

* врожденные аномалии

* опухоли

II. Неартикуляцийни заболевания:

1. бруксизм

2. болевой синдром дисфункции ВНЧС

3. контрактуры жевательных мышц

Ю. А. Петросов (1996) предложил рабочую классификацию, согласно которой функциональные нарушения и заболевания ВНЧС делят на 5 групп:

І. Дисфункциональных состояний сустава:

1. нейромышечных дисфункциональный синдром

2. окклюзионно-артикуляционный синдром

3. привычные вывихи в суставе (челюсти, мениска)

II. Артриты:

1. острые инфекционные (специфические, неспецифические)

2. острые травматические

3. хронические ревматические, ревматоидные и инфекционно-аллергические

III. Артрозы:

1. Постинфекционная (неоартрозы)

2. посттравматические (деформирующие) остеоартрозы

3. миогенные остеоартрозы

4. обменные артрозы

5. анкилозы (фиброзные, костные)

IV. Сочетанные формы

V. Новообразования (доброкачественные и злокачественные) и диспластические (опухолевидные) процессы

Классификация заболеваний ВНЧС:

І. Вывихи нижней челюсти

1. острые и хронические

2. передние и задник

3. 1-сторонние и 2-сторонние

4. травматические и врожденные

II. Артриты:

1. острые и хронические

2. инфекционные (специфические - туберкулезный, сифилитический, актиномикотичний, гонорейный, гриппозный, скарлатинозный, бруцеллезного; неспецифические - ревматоидный, ревматический)

3.неинфекцийни (дистрофические - обменно-дистрофический, нейродистрофический, ендокринопатичний)

4. травматические (острые, хронические)I

IIІ. Артрозы:

IV. Анкилозы:

1. врожденные и приобретенные

2. фиброзные и костные

3. 1-сторонние и 2-сторонние

4. внутренне суставные и внесуставные

V. Контрактуры:

1. устойчивые и неустойчивые

2. воспалительная (тризм) - посттравматическая, рубцовая, адинамическая, неврогенная, артрогенные, болевая, миогенная

3. врожденные и приобретенные.

АРТРИТ

Артрит (остеоартрит) - воспалительный процесс в ВНЧС. Чаще встречается у людей старшего и молодого возраста.

Причины:

* местная инфекция - пародонтит, гингивит, стоматит, отит, ангина, остеомиелит

* общие инфекционные заболевания - ОРВИ, грипп, пневмония, дизентерия, туберкулез, сифилис

* аллергические заболевания

* травматические факторы

* параалергични факторы - переохлаждение, повышенная инсоляция

* изменения эндокринной и нервной системы

* наличие очагов хронической инфекции (особенно в ПР)

Инфекция может проникает гематогенным и контактным путем.

Классификация:

По клинической картиной:

* острый (серозный, гнойный)

* хронический

* хронический в стадии обострения

* вторичный артрит



Общие клинические проявления:

* сильный односторонняя боль в суставе, которая усиливается при малейших движениях нижней челюсти, уменьшается только в состоянии покоя нижней челюсти

* ограниченное открывание рта до 10-15 мм (между центральными резцами)* нижняя челюсть смещается в сторону пораженного сустава (девиация нижней челюсти)

* большая зона иррадиации, возможно в височную область головы, иногда шею* имеет острое начало

* возможно возникновение припухлости, отека или инфильтрации мягких тканей впереди козелка уха

* резкая боль при пальпации

* гиперемия и напряженность кожных покровов околоушной области

Острый артрит травматического характера возникает в результате сильного механического воздействия: удара, чрезмерного открывания рта и т. п. Возникают жалобы на резкую боль в области сустава в момент его повреждения. При попытке открывать рот появляются боли, подбородок при этом смещается в сторону поврежденного сустава. Развивается отек мягких тканей в области поврежденного сустава.

Острый артрит инфекционного происхождения развивается обычно на фоне острого тонзиллита, переохлаждения, гриппа и т.

Ревматические и ревматоидные артриты являются результатом гематогенного инфицирования или распространения инфекции при отите, мастоидити, остеомиелите ветви челюсти, гнойном паротите и т. п. Появляются сильные боли в суставе, усиливающиеся при попытке совершить движения челюстью. Иногда боли могут иррадиювты (распространяться) в ухо, язык, висок, затылок. Открывание рта ограничено - на 3-5 мм. Возникает отек мягких тканей спереди от козелка уха, при пальпации этой области возникают боли, кожные покровы покрасневшие.

При ревматическом артрите возможно поражение обоих суставов, хотя оно встречается значительно реже. У больного обычно выявляют заболевания сердца: пороки, ревмокардит и т. п.

При ревматоидном артрите поражается, как правило, один из височно-нижнечелюстных суставов, но могут отмечаться боли и в других суставах: плечевом, тазобедренном или коленном. При этом височно-нижнечелюстной сустав очень редко поражается первым. Видимых изменений сердца у больных не обнаруживают.Диагностика ревматоидного артрита проводится на основе различных данных. В первую очередь, это клинические и лабораторные показатели, также важны результаты рентгенологического обследования больных суставов. Существует несколько похожих путей к диагностике ревматоидного артрита. Наиболее распространены диагностические критерии, предложенные Американской ревматологической ассоциации: утренняя скованность, боль при движениях или пальпации в одном суставе отечность околосуставных тканей; припухание других суставов; симметричность припухших суставов, наличие подкожных узелков; рентгенологические данные, наличие ревматоидного фактора; рыхлый сгусток при исследовании суставной жидкости; характерные изменения внутрисуставной оболочки; характерные изменения подкожных узелков. При наличии 7 критериев диагностируют "классический" ревматоидный артрит, 5 - "определенный", 3 - "вероятно". Также диагностика ревматоидного артрита возможно по следующему алгоритму. Ревматоидный артрит диагностируют при наличии четырех из семи указанных ниже признаков, причем критерии 1 - 4 должны присутствовать у больного не менее чем в течение 6 недель:

* Утренняя скованность

* Артрит трех или более суставов

* Артрит суставов кисти

* Симметричный артрит

* Ревматоидные узелки

* Ревматоидный фактор в сыворотке крови

* Рентгенологические изменения суставов

Развитие гнойного артрита сопровождается образованием инфильтрата (уплотнения) в области сустава, гиперестезии (нарушение чувствительности) кожи, она напряжена, покраснела. Наружный слуховой проход сужен: наблюдается снижение остроты слуха, головокружение. При нажатии пальцем на подбородок вперед и вверх боли усиливаются. Температура тела повышена до 38 ° С.

Гнойный артрит начинается остро, наблюдаются озноб, повышение температуры, общая слабость. Боли в суставах носят постоянный характер, суставы опухают, движения затруднены. Если лечение не начато, ткани сустава расплавляются, что может привести к вывихов. В крови выявляется лейкоцитоз, повышение СОЭ. В мутной суставной жидкости - микроорганизмы и множество лейкоцитов. Диагноз гнойного артрита устанавливают на основании острого начала, быстрого развития воспаления сустава, выраженных клинических признаков артрита, неровности контуров сустава при рентгенографии, изменений состава крови. Основной метод уточнения диагноза - пункция сустава с бактериологическим исследованием полученной жидкости.

Гнойный артрит дифференцируют с туберкулезом, суставным ревматизмом, опухолями. К частым осложнениям гнойного артрита относят сепсис. Среди поздних осложнений встречаются свищи, анкилозы, вывихи, артроз, деформации конечностей.

Хронический артрит характеризуется, в основном, ноющими болями в суставе, тугоподвижность, хрустом, скованностью утром и после более или менее длительного состояния покоя. Возникают непроизвольные боли, постоянные, усиливающиеся при движении нижней челюсти. Рот открывается на 2-2,5 см. Открывание рта сопровождается умеренным, а иногда сильным хрустом, при этом подбородок смещается в сторону пораженного сустава. Цвет прилегающих к нему кожных покровов может быть не изменен, но пальпация сустава всегда вызывает усиление боли. Общее состояние остается удовлетворительным, температура тела нормальная.

При обострении процесса артрит приобретает характер острого воспаления.

Инфекционно-специфический артрит

Гонорейный артрит обычно развивается в течение первого месяца заболевания, но при осложненной хронической форме течения гонореи может появиться и в более поздние сроки. Заболевание начинается остро с возникновением резкой боли, отека мягких тканей в проекции пораженного сустава, сужение слухового прохода, что может привести к снижению остроты слуха. Первично возникает серозная форма воспаления, которая быстро переходит в гнойную, образуется локальный инфильтрат, ранняя мышечная контрактура нижней челюсти.На рентгенограмме обнаруживают расширение суставной щели, позже возможно поражение хряща суставных поверхностей и развитие анкилоза.

Туберкулезный артрит. Выделяют 3 формы: первично-костный, первично-синовиальный и инфекционно-аллергический.Заболевание развивается вяло, ход длительный. Больной обязательно должен очага первичного туберкулезного поражения, чаще легкие, и вторичные туберкулезные поражения - другие кости и суставы. Лечение данного вида производится, как правило, у фтизиатра.На рентгенограмме определяется постепенная резорбция костных структур головы челюсти, сужение и деформация суставной щели. Впоследствии может развиться фиброзный или костный анкилоз.

Актиномикотичний артрит. Он является результатом распространения первичного очага на подлежащие ткани. Патологический процесс поражает суставную капсулу, суставные поверхности и вызывает развитие неустойчивой контрактуры нижней челюсти, которая чередуется с ремиссиями.Общее состояние больного изменяется мало, беспокоит незначительная боль в суставе, которая усиливается при попытке открыть рот. В процессе лечения и после завершения морфологические изменения в суставе не определяют.

Сифилитический артрит. Характеризуется вялым течением, мало выраженной болью. Заболевание встречается очень редко.

Артрит при гриппе. У большинства больных гриппом есть ощущение поражения мышц и суставов. Во время разгара гриппа суставы поражаются реже. Однако через 10-15 дней вероятность возникновения артритов увеличивается. Артрит при гриппе обычно имеет аллергическую природу и часто приобретает хроническое течение.

Артрит при болезни Лайма. Болезнь Лайма вызывается спирохетами после укуса клеща. Очень часто на первой стадии болезни появляется скованность шеи, а через несколько месяцев у больного развивается артрит.Инфекционно-аллергический артрит.

Инфекционно-аллергический артрит начинается остро, развивается вследствие повышенной чувствительности организма к инфекционному возбудителю (стрептококка, стафилококка). Инфекционно-аллергический полиартрит чаще встречается у молодых женщин. Есть связь возникновения артрита с перенесенной острой инфекцией верхних дыхательных путей. Через 10 - 15 дней после острой инфекции, в период наибольшей аллергизации организма, возникает острое воспаление суставов. Но если больные при острых респираторных заболеваниях принимают противовоспалительные лекарства, процесс в суставах протекает вяло.

Лечение

Лечение острого артрита начинают с обеспечения покоя сустава. Это достигается с помощью индивидуально изготовленной пращевиднои повязки и межзубной пластинки, что разъединяет прикус, которую накладывают на стороне поражения время на 2-3 дня. Пища должна быть жидкой.

Лечение при травматическом артрите проводят с целью уменьшения боли, достигают через рассасывания крови, щовилилась в сустав в ранние сроки и добиться полного восстановления функции нижней челюсти. Назначают анальгетики (анальгин по 0,25 г 3 раза в день) и местную гипотермию в течение 2-3 дней, в дальнейшем-УВЧ-терапию по 10-15 мин ежедневно в течение 6 дней, электрофорез калия йодида и новокаина (поочередно). Одновременно могут быть рекомендованы компрессы из ронидаза, парафино-или озокеритотерапия, грязелечение. При продолжающихся болях назначают диадинамические токи Бернара (2-3 сеанса). При переходе травматических артритов в хроническую стадию назначают ультразвуковую терапию, парафино-и озокерито-терапию, массаж жевательных мышц, электрофорез пчелиного яда, медицинской желчи, препаратов йода. Хороший результат дает миогимнастика: производят дозированное открывание рта без выдвижения нижней челюсти. Для этого больной садится на стул, прижав затылок к стене, а кулаком нажимает на подбородок при открывании и закрывании рта. Такие упражнения больной делает самостоятельно ежедневно утром и еще 2-3 раза в течение дня по 3-5 мин в течение 4-6 недель.

Лечение ревматических и ревматоидных артритов проводят консервативными средствами и обязательно совместно с ревматологом. В комплекс назначаемого лечения входят противовоспалительные нестероидные, антибактериальные, стероидные препараты. Проводится санация полости рта больного и рациональное протезирование зубов для нормализации высоты прикуса.

При гнойных артритах показано оперативное лечение: вскрытие и дренирование очага воспаления, которые производят в стационаре. На этапе долечивания назначают физиотерапевтическое лечение: сухое тепло, УВЧ-терапию, электрофорез, диатермия, компрессы. Для лечения также применяют антибиотики, противовоспалительные средства.

Лечение гриппозного артрита обычно проводят негормональными противовоспалительными средствами: ибупрофеном, флюгалином, напроксеном, бутадион, индометацин, вольтарен. Десенсибилизация осуществляется с помощью супрастина, димедрола. Рекомендуется ультрафиолетовое облучение, пища, богатая витаминами и бедная углеводами.

Артрит при болезни Лайма лечится с помощью противовоспалительных препаратов, а инфекция устраняется антибиотиками в больших дозах (пенициллин по 20.000.000 ЕД внутривенно или тетрациклин по 1.200.000 ЕД в сутки в течение 10-12 дней).

При несвоевременном и недостаточно полном лечении острый гнойный и травматический артриты могут осложняться анкилозом, особенно у детей. Течение острого ревматического и ревматоидного артрита может принять хроническую форму.

Лечение больных с инфекционно-специфическим артритом направлено на устранение основного заболевания и осуществляется соответствующими специалистами. После выздоровления больного от основной болезни, в случае возникновения осложнений (вторичного диормуючого остеоартроза, анкилоза ВНЧС, стойкой контрактуры нижней челюсти) ограничивающих функцию нижней челюсти, необходимо проведение показанного в таком случае оперативного лечения.

АРТРОЗ

Артроз височно-нижнечелюстного сустава - хроническое заболевание, характеризующееся дистрофическими изменениями его хрящевой, костной и соединительной ткани.

Этиология и патогенез:

Артроз ВНЧС могут вызывать причины общего и местного характера. К общим следует отнести:

* Обменные нарушения

* Нейродистрофические нарушения

* Эндокринные нарушения

* инфекционные заболевания;

К местным относятся:

* длительно текущий воспалительный процесс в суставе

* чрезмерная нагрузка на суставную поверхность головки нижней челюсти, которая может быть связана с нервно-мышечных расстройством челюстно-лицевой области, например, с бруксизмом;

* отсутствие зубов, особенно боковых;

* деформация окклюзионной поверхности зубного ряда

* патологическая стертость.

Указанные факторы могут сочетаться между собой. Так, бруксизм, что проявляется скрежетом зубами во время сна, сочетается с патологической стертость, которая, снижая межальвеолярную высоту и деформируя окклюзионную поверхность зубного ряда создает неблагоприятные условия для функционирования сустава. Дистрофические процессы в суставе могут развиться в результате воздействия общих и местных факторов - нарушения как клеточных, так и внеклеточных механизмов, обеспечивающих трофику. Общий механизм развития артроза ВНЧС заключается в том, что постепенно хрящ, покрывающий суставную поверхность головки мыщелкового отростка, подвергается дистрофии, местами исчезает; дистрофические процессы могут привести к перфорации диска.

Влияние патологии зубных рядов в возникновении артрозов височно-нижнечелюстного сустава

В кости отмечаются явления перестройки, иногда с избытком костеобразования; головка деформируется - становится гакоподибною или булавовидные. Регенерация хряща бывает слабовыраженной. Особо следует подчеркнуть значение окклюзионно-артикуляционных факторов в развитии патологии сустава. Патогенетическая роль их сводится к ускорению или усиление дистрофических изменений в суставе, возникшие в результате причин общего или местного характера. Описанный механизм может иметь место как в условиях нормального прикуса, так и при его патологии. В последнем случае уменьшения межальвеолярной высоты, деформация окклюзионной поверхности зубного ряда, изменение характера движений нижней челюсти приводят к нарушению закономерностей распределения нагрузок на элементы сустава (схема 3). В суставе развиваются компенсаторно-приспособительные процессы. В фазе становления включаются все структурные резервы и изменения обмена в клетках и тканях сустава. В следующей фазе возникает перестройка структуры и обмена в клетках и тканях сустава, обеспечивает функционирование его в условиях измененного нагрузки. Со временем компенсаторно-приспособительные возможности сустава истощаются, развивается патология: происходит изменение структуры в элементах сустава в результате его перегрузки, возникают дистрофические процессы, истончение диска, деформация головки нижней челюсти, асинхронные движения нижней челюсти.

Клиническая картина:

Жалобы больных могут быть разными. Одни отмечают постоянный ноющий, тупая боль, усиливающаяся при нагрузке на сустав, другие предъявляют жалобы лишь на появление патологических шумов, хруст, крепитация, щелчки. Некоторые больные жалуются на Улав подобная сустава, особенно утром, отмечают ограничение открывания рта, смещение нижней челюсти в сторону. Могут быть жалобы на разжевывания пищи только на одной стороне, так как жевание на противоположной стороне вызывает боль и неудобства.

Заболевание начинается постепенно, в анамнезе могут быть: перенесенные воспалительные процессы в суставе, травмы, длительное отсутствие зубов, патологическая Улав по зубов, длительное пользование зубными протезами с неправильно восстановленной окклюзионной поверхностью зубных рядов, Улав подобная высотой. Отдельные больные возникновения заболевания сустава связывают с перенесенным гриппом и его осложнениями, с ревматизмом.

При осмотре выявляются признаки, отмеченные больными, и симптомы, которые не нашли отражения при опросе. Следует помнить, что не все признаки нозологии встречаются одновременно у каждого больного.

В результате осмотра лица могут быть обнаружены: уменьшение высоты его нижнего отдела, на что указывают выраженные Улав под складки, западение губ, мацерация в углах рта; асимметрия лица вследствие смещения нижней челюсти в сторону пораженного сустава. Пальпаторно и при аускультации выявляются хруст, крепитация в суставе. Пальпация латеральной крыловидной мышцы обычно безболезненна. Клиническая оценка движений нижней челюсти позволяет установить ограниченное открывание рта, которое определяется расстоянием между центральными резцами. В отдельных случаях оно может быть не более 0,5 см. Характерным нарушением движения нижней челюсти при артрозе является смещение ее в сторону при открывании рта, проявляющееся при наблюдении за перемещением резцовой точки при открывании и закрывании рта. Здесь могут быть различные варианты: нижняя резцовая точка при открывании рта образует кривую, но в конце устанавливается на одной линии с верхней резцовой точкой (рис. 178, а), нижняя резцовая точка при открывании рта перемещается без отклонений, лишь в конце открывания рта смещается в сторону (ула. 178, б). Необходимую информацию врач получает при осмотре зубов, зубных рядов и оценке окклюзионных контактов.

У больных с артрозом ВНЧС могут быть обнаружены: отсутствие зубов, патологическая Улав по зубов, некачественные зубные протезы, повышенная или пониженная Улав подобная высота, деформированные окклюзионные поверхности отдельных зубов и зубных рядов, создающих преждевременные окклюзионные контакты, помехи или неправильные направления движения нижней челюсти . Детальное визуальное обследование окклюзии проводится на моделях челюстей, установленных в артикулятор.

Дополнительные сведения для диагностики артроза ВНЧС получают при роведенни лабораторно-инструментальных методов исследования: рентгенографии, записи движений нижней челюсти, электромиографии. Характерные для артроза изменения выявляются при рентгенологическом исследовании сустава.

Обзорная рентгенография выявляет грубые изменения: уплощение головки и уменьшение ее высоты, экзофитные разрастания, изменение ее формы (форма крючка, Улав подобная, заостренная) (рис. 179). Наиболее ранние изменения проявляются на томограммах: сужение рентгеновской суставной щели; появление эрозии в кортикальном слое суставной поверхности головки и суставного бугорка, склероз кости. Результаты записи движений нижней челюсти объективно демонстрируют смещение ее в сторону пораженного сустава

Дифференциальная диагностика:

Артрозы необходимо дифференцировать от артритов и функциональных нервно-мышечных нарушений. Артрит встречается у людей молодого и среднего возраста, ход его острый, прогрессирующий, с резкими болями. Артроз, как правило, наблюдается у лиц среднего и пожилого возраста, протекает медленно. Острые артриты в отличие от артроза обнаруживаются резкой болью в суставе, которая усиливается при движениях нижней челюсти, при гнойных процессах определяется припухлость околосуставных тканей и гиперемия кожи впереди козелка уха; наблюдается общее недомогание, повышение температуры тела, потеря работоспособности, нарушение сна, аппетита. Важным дифференциально-диагностическим аргументом в пользу острого артрита следует считать наличие конкретной причины его возникновения. Например, для гнойного артрита характерно распространение воспалительного процесса на сустав из соседних областей при остеомиелите нижней челюсти, флегмоне, паротите, воспалении среднего уха.

Для ревматоидного артрита характерными признаками являются системность заболевания, наличие ревматоидного фактора в крови. Иммунные комплексы находят в синовильний жидкости, макрофагах, нейтрофилах, они циркулируют в крови.

Определенные трудности возникают при дифференциальной диагностике с хроническими артритами, поскольку ряд клинических признаков имеет сходство с проявлениями артроза: боли, ограничение движения нижней челюсти, хруст в суставе. Однако за течением заболевания можно их различить. Хроническое течение артрита может обостриться, и в этой стадии появляются характерные для артрита ноющие, колющие, стреляющие боли.

При дифференциальной диагностике артрозов и нервно-мышечных нарушений челюстно-лицевой диялнкы возникают трудности, связанные с отсутствием единой терминологии в определении этих нарушений. Из известных терминов «синдром костей», «мышечно-лицевой болевой дисфункциональный синдром», «болевой синдром дисфункции височно-нижнечелюстного сустава». Наибольшее признание получил последний срок, который сокращенно обозначается БСД. БСД характеризуется болью жевательных мышц и щелчком в ВНЧС. Эти симптомы часто носят временный характер. У больных, страдающих БСД, наблюдаются головные боли, частой причиной их является напряжение мышц в щечно-затылочной области. Могут быть и атипичные лицевые боли, невралгии.

Ограничение движений нижней челюсти, как правило, связаны с повышением тонуса и скованностью мышц. Отдельные больные предъявляют жалобы на шум в ушах, нарушение слуха, ощущение давления и закладывания ушей. Видимо дифференциально-диагностическое значение имеет характер шумов, возникающих в суставе при артрозе и БСД. При артрозе происхождение их главным образом связано с трением деформированных поверхностей головки и суставного диска и поэтому преобладают крепитация и хруст. Для БСД характерно щелчок, вероятной причиной которого является повышение тонуса латеральной крыловидной мышцы. Возникновения щелчок в суставе при спастических сокращениях латеральной крыловидной мышцы можно представить следующим образом

Например, на фоне нормального функционирования нижней челюсти в фазе передней окклюзии в силу какого-то фактора, например стресса, наступил спазм латеральной крыловидной мышцы. Предположим, что в этот момент головка нижней челюсти и диск находились на склоне суставного бугорка. При возвращении нижней челюсти головки смещаются назад, а диски содержатся в переднем положении за счет спазма латерального крыловидного мьязиа. На пути движения головок возникает препятствие - задний полюс дисков, в момент преодоления которого возникает клацальний звук. Условно это щелчок можно назвать задньополюсним при закрывании. Если в этот момент быстро открыть рот, то щелчок может снова возникнуть при преодолении заднего полюса (задньополюсне щелчок при открытии). В этот момент возможна блокировка движения нижней челюсти, если головка не сможет преодолеть задний полюс диска.

Отличать артрозы от нервно-мышечных нарушений помогают пальпация и рентгенография сустава. При БСД пальпация жевательных мышц, в том числе и латеральной крыловидной мышцы, болезненна, рентгенологическая картина без изменений. Дифференцировать артрозы от БСД позволяют также результаты электромиографических исследований, которые показывают усиление биопотенциалов мышц при покое. Мышечный характер болей можно установить с помощью диагностической анестезии. При артрозе ВНЧС блокада двигательных ветвей тройничного нерва по способу Егорова и Карапетяна не снимает боли и не улучшает открывания рта. При БСД после блокады боль уменьшается или прекращается, улучшается подвижность нижней челюсти.

Деформирующий артроз с экзостозов следует дифференцировать от кондилярной гиперплазии, хондромы, остеохондрома. Окончательно различить эти патологические состояния удается после удаления опухоли по результатам гистологического исследования послеоперационного материала.

Лечение:

Лечение артрозов комплексное. По показаниям применяются медикаментозные, физические, ортопедические и хирургические методы лечения. Врачу необходимо правильно определить цель, содержание, объем и последовательность ортопедических стоматологических вмешательств в этом комплексе лечебно-профилактических мероприятий. Целью ортопедических вмешательств при артрозах ВНЧС является устранение факторов, вызывающих перегрузку элементов сустава. Снятие травматического перегрузки элементов ВНЧС достигается за счет нормализации формы и функции зубов, зубных рядов, их взаимоотношений. Ортопедические методы лечения, применяемые для этих целей, могут быть разделены на следующие группы:

1) нормализуют окклюзионные контакты;

2) нормализуют соотношение зубных рядов;

3) восстанавливают анатомическую целостность зубов и зубных рядов;

4) нормализуют движения нижней челюсти.

Объектом вмешательства при применении первой группы методов лечения есть зубы, их окклюзионная поверхность; второй группы - зубные ряды; третьей - зубы, зубные ряды, протезное ложе, протез и их взаимоотношения; четвертой - мышцы, сустав, нижняя челюсть.

Ортопедические методы следует применять на фоне медикаментозных воздействий. При лечении больных с артрозами, у которых есть нарушения окклюзионных контактов, показано выборочное пришлифування зубов. Терапевтический эффект достигается за счет устранения контактов зубов, которые нарушают согласованную функцию суставов и нервно-мышечного аппарата. Выборочное пришлифування зубов позволяет устранить ограничиваемые плавное скольжение зубов и возбужденное направляющую функцию зубов, а также создать окклюзионные контакты, обеспечивающие гармоничное взаимодействие всех элементов зубочелюстной системы, в том числе и сустава

Следующим ортопедическим мероприятием, направленным на создание благоприятных условий для функционирования сустава, является нормализация формы зубных рядов. Она достигается путем устранения по показаниям аномалий и деформаций зубных рядов ортодонтическими способами, а также путем восстановления окклюзионных взаимоотношений искусственными коронками, мостовидными протезами, бюгельные протезы. Очень важно правильно восстановить межальвеолярную высоту, ОРМУ и величину бугорков и бороздок окклюзионной поверх зубов. Восстановленная форма окклюзионной поверхности зубов не должна создавать преждевременные контакты при всех видах окклюзии и вызвать перегрузку тканей сустава. При планировании ортопедических мероприятий необходимо предусматривать нормализацию положения суставных головок в суставных ямках. Это достигается применением съемных и несъемных аппаратов: пластмассовая капа на зубной ряд нижней или верхней челюсти накусочной пластинки на весь зубной ряд или на боковые зубы; небная пластинка с наклонной плоскостью; коронковые или каппа аппараты с наклонной плоскостью; ограничители открывания рта. Протетической мероприятия при артрозах ВНЧС проводят также по показаниям, особенности конструкции зубных протезов и этапность лечения зависят от клинических особенностей заболевания. При пониженном прикусе, патологической стираемости зубов протезированию предшествует нормализация межальвеолярных высоты и положения нижней челюсти с помощью пластмассовой каппы на зубной ряд. Правильность определения между альвеолярной высоты, следовательно, и положение головок нижней челюсти в суставной ямке следует контролировать рентгенологически в процессе изготовления пластмассовой каппы

Из физиотерапевтических методов применяют электрофорез, гальванизацию, флюктуоризацию, массаж, ЛФК. При проведении электрофореза используют 10% раствор йоиду калия, 10% раствор новокаина.

БОЛЕВАЯ ДИСФУНКЦИЯ ВНЧС

Болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава (БДВНЧ) - это симптомокомплекс, проявляющийся болью и дисфункцией данного сустава.

Причиной БДВНЧ зачастую является патология зубочелюстной системы, в результате которой возникает неравномерная нагрузка на сустав (односторонняя нагрузка).

При интактном зубном ряду болевая дисфункция височно-нижнечелюстного сустава может развиться в связи с нарушением нервно-мышечного механизма, регулирующего гармоничные движения в суставе (напряжение жевательных мышц при неврозах тревожного типа, длительном психоэмоциональном напряжении). Независимо от первичного фактора запуска болезни ключевую роль в ее патогенезе может играть второй влияющий фактор, вследствие которого возникает болевая дисфункция жевательных мышц, в частности латерального, что выдвигает внутрь суставной диск. Даже при запуске болезни под влиянием психоэмоционального фактора в результате неравномерного или чрезмерной нагрузки в суставе могут развиться органические изменения.

Клиника:

Характеризуется постоянной ноющей болью в околоушно-жевательной области впереди наружного слухового прохода. Обычная иррадиация боли в ухо, щеку, затылок, висок, подчелюстной участок, усиление ее при открывании рта, жевании. Открывание рта к тому же ограничена, нижняя челюсть смещается в сторону, совершая S-образный движение, в суставе возникает хруст, щелчок. При пальпации мышц жевательной группы, как правило, оказывается триггерных пунктов (острая боль при пальпации) в латеральной крыловидной мышцы, а иногда и в других мышцах. На томограмме височно-нижнечелюстного сустава может проявляться сужение суставной щели в заднем или переднем отделе. ЭМГ выявляет асимметрию активности жевательных мышц, характерно усиление периода молчания.

Лечение:

Лечение должно быть направлено прежде всего на причину заболевания, например протезирование зубов с восстановлением окклюзионной высоты, применяются седативные средства (средства, снижающие тревогу). При наличии МФБД проводится соответствующее лечение - релаксация, местные новокаиновые блокады триггерных пунктов. Показаны средства с миорелаксирующим действием, лучшее из которых - сирдалуд, обладающий свойствами миорелаксанта и анальгетика; дозы подбираются индивидуально и составляют 8-16 мг / сут. Мышечно-релаксирующим свойствами обладает также баклофен - 30-75 мг / сут, дифенин - 200-300 мг / сут, диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) - 15-25 мг / сут. Рекомендуется местное втирания мази бутадион, аппликации 50% раствора димексида. Из физиотерапевтических процедур назначают ультрафонофорез с гидрокортизоном, в подострой стадии - местные парафиновые (озокеритовые) аппликации, дарсонвализацию.

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС

Рентгенологическая диагностика

Наиболее распространенным инструментальным методом диагностики являетсярентгенография. ОА имеет типичные рентгенологические признаки - сужение суставнойщели, субхондральный остепороз и остеосклероз, остеофиты и образованиясубхондральной кист. J.H. Kellgren and J.S. Lawrence в 1957 году предложили классификацию остеоартроза по рентгенологическим стадиями заболевания, с клинико-морфологическими дополнениями используется в наше время и является общепринятой.

Современная рентген диагностика остеоартроза базируется на определенииследующих рентгенологических признаков по классификации JH Kellgren и J.S.Lawrence (1957).

0 стадия - отсутствие рентгенологических признаков;

I стадия (сомнительная) - незначительное сужение суставной щели, неравномерность суставной щели;

II стадия (минимальная) - сужений суставной щели менее 50%, еенеравномерность, участки субхондрального остеосклероза, единичные очагиостеопороза, единичные остеофиты (краевые костные разрастания)

III стадии (средняя) - сужение суставной щели более 50%, ее выраженная неравномерность, выраженный субхондральный остеосклероз, многочисленные очаги остеопороза, множественные но небольшие остефиты, наличие незначительной деформации эпифизов;

IV стадии (выраженная) - значительное сужение суставной щели вплоть до ее исчезновения, большие участки остеосклероза в зонах нагрузки, разлитый остеопороз, наличие кистовидних полостей, массивные остеофиты и значительная деформация эпифизов.

В последние годы все большее значение в диагностике ОА приобретаюткомпьютерная томография (КТ), артросонография, магнитно-резонансная томография (МРТ) и лечебно-диагностическая артроскопия.

Артросонография

Артросонография - ультразвуковое исследование сустава позволяет выявить анатомические структуры, плохо определяются при применении других методов исследования. Этот метод дает возможность обнаружить накопление жидкости в суставе, даже при незначительной ее количества. По характеру эхо-сигнала быть предварительно оценить характер жидкости (серозная, геморрагическая, гнойная). Ультразвуковое исследование также дает возможность обнаружить наличие кист, изменения сухожилий и сухожильных футляров, разрывы связок и сухожилий. При остеоартрозе этот метод позволяет оценивать степень дегенеративных изменений суставного хряща, его толщину, размеры суставной щели, состояние субхондральной кости.

Компьютерная томография

Применение компьютерной томографии (КТ) дает возможность объективнооценить взаиморасположение суставных поверхностей и характеристики костной структуры суставных концов костей. Исследование сустава дает трьохплощинне представления об очаге поражения, его расположение, размеры, протяженность, связь с другими элементами сустава. Преимуществами этого метода является возможность детальной оценки структуры костных элементов сустава, что имеет важное значение при после травматическом остеоартрозе, когда нужно определять наличие костных дефектов, изменение формы суставных поверхностей, характер структурных изменений костей (остеосклероз, остеонекроз, остеопороз, кистоподибни образования и др.).

Магнитно-резонансная томография

В настоящее время магнитно-резонансная томография (МРТ) признаналучшим неинвазивным методом исследования суставного гиалинового хряща.

Ранние МРТ исследования показали относительную однородность неизмененного суставного гиалинового хряща, далее было выявлено наличие слоев. МРТ достоверно демонстрирует как очаговые, так и генерализованные поражения хряща. При применении стандартных импульсных последовательностей МРТ позволяет оценить содержание воды в гиалиновом хрящи. Существует методика применения контрастного вещества - МР артрография. После введения контрастного вещества отмечается увеличение чувствительность метода до 93%, специфичность до 97,6%, диагностической значимости до 91,5%. Использование МРТ для оценки состояния суставного гиалинового хряща является надежным, достоверным и перспективным методом в диагностике ОА, особенно наранних стадиях. E.D. Rappeport с соавт. в 1996 году предложили в алгоритме обследования больного остеоартрозом выполнять МРТ перед артроскопией.

Лечебно-диагностическая артроскопия

Лечебно-диагностическая артроскопия - один из современных наиболеераспространенных методов диагностики и лечения остеоартроза, особенно на ранних стадиях. Артроскопия дает возможность выявить патологические изменения или повреждения практически всех внутрисуставных элементов и зафиксировать обнаруженные изменения на пленке или цифровом носителе. При проведении исследования визуализируются все внутрисуставные структуры - суставной хрящ, синовиальная оболочка, связки, внутренне суставные тела, мениски, инородные тела, жировые тела и др.. При остеоартрозе четко определяются изменения в суставном хряще в виде розмьякшання, розволокнення и эрозии. Отмечается гиперемия и умеренный отексиновиальной оболочки, ее Ворсинчатые гипертрофия, часто с зонами фиброзногоперерождение вблизи очага деструкции суставного хряща. Такжеопределяются характерные изменения синовиальной жидкости - она приобретает интенсивного желтого цвета, мутная, опалесцирующая, содержит большое количество фибрина, остатков коллагеновых фибрилл и фрагментов хрящевого матрикса. Проведение Артроскопическая исследования может сопровождается значительным промыванием полости сустава с удалением свободных мелких фрагментов дегенеративно измененных тканей сустава, части гипертрофированных ворсин синовиальной оболочки.