Височно-нижнечелюстной сустав

Также, при необходимости, возможно проведение дебридменту и сглаживание суставного хряща, что позволяет значительно улучшить функцию сустава на длительный период времени.

При проведении лечебно-лечебной артроскопии появляетсявозможность выполнить забор биологического материала (хряща) - биопсия, с цельюдальнейшего гистоморфологичного исследования, дает возможность окончательной достоверной верификации диагноза. Лечебно-диагностическая артроскопия считается сегодня "золотым стандартром" в диагностике остеоартроза, особенно на ранних стадиях, поскольку позволяет четко определить степень дегенеративных изменений суставного хряща, их локализацию, протяженность и распространенность на другие элементы сустава, производит лечебный эффект, а также помогает в выборе оптимального метода лечения конкретного больного.

Лабораторная диагностика

К серологических "маркеров" ОА относятся продукты деградации ПГ(Кератин-сульфат, хондроитин сульфат, гликозаминогликаны (ГАГ), фрагменты ПГ), стромелизин, проколлаген ИИ типа, остеокальцин, продукты метаболизмасиновиоциты (цитокины, белки), кристаллы (кальций, апатиты, пирофосфаты).

При остеоартрозе преобладают процессы катаболизма, при этом макромолекулы (прежде матрикса суставного хряща) или их фрагменты попадают в синовиальную жидкость, кровь и мочу, где их можно определить. Также маркерами метаболизма суставного хряща и синовиальной оболочки могут быть специфические клеточные ферметы и цитокины, которые попадают в тканевую жидкость при воспалении. Так при остеоартрозе меняется физическое, клеточный и молекулярный состав синовиальной жидкости определяется при лабораторном исследовании. Синовиальная жидкость прозрачная или слабо мутная, высокой или средней вязкости, муцинов сгусток плотный. Количество клеток в 1 мкл синовиальной жидкости от 500 до 5000, нейтрофилы составляют менее 50%, могут проявляться фрагменты хрящевой ткани.

Согласно современным данным о молекулярные маркеры метаболизма суставных тканей в синовиальной жидкости и сыворотке крови, наиболее объективными считаются маркеры аггрекана, белки хрящевого матрикса, металлопротеиназы. Также в синовиальной жидкости определяется повышение уровня кератансульфат, протеогликанов, протеаз, С-пропептида коллагена II в типа, фибронектина, цитокинов, гиалуронидазы и другое.

Гистоморфологическая диагностика

Гистоморфологической метод оценки биоптата суставного хряща илисиновиальной оболочки, которые можно получить во время проведения артроскопии дает возможность достоверного установления диагноза, а также уточнение его стадии.

При исследовании биоптата синовиальной оболочки определяется, что покровные клетки расположены в один ряд, ворсины атрофические, сосудов мало, обнаруживаются значительные зоны фиброза, жировой перестройки. Исследования биоптата хрящевой ткани дает возможность определить уменьшение площади перихондроцитарних лакун в поверхностных слоях, уменьшение плотности клеток в глубоких слоях, уменьшение количества ядер в лакунах среднего слоя, увеличение толщины кальцифицированными слоя хряща. В современной литературе морфологические признаки остеоартроза описаны VS Scot.

Артропластика ВНЧС

Начинать лечение нужно как можно раньше, с консервативных мероприятий. В начальной стадии заболевания следует использовать физиотерапевтические методы (фонофорез, ультразвук), рассасывающие медикаментозные средства (раствор йодида калия, лидазы, гиалуронидазу, гидрокортизон и т. д.). Иногда больному внутрь сустава путем инъекции вводят по 25 мг. гидрокортизона 2 раза в неделю, всего 5-6 инъекций.

Задачей хирурга является восстановление подвижности нижней челюсти.

Выбор метода хирургического вмешательства представляет собой сложную задачу. Все современные хирургические методы, используемые для лечения, можно разделить на следующие основные группы:

1) экзартикуляции головки нижней челюсти, всего мыщелкового отростка или мыщелкового и венечного отростков вместе с расположенной ниже участком ветви челюсти и последующая их замена ауто-, алло-или ксеногенных костным или костково-хрящевым трансплантатом, металлическим, металлокерамическим или вторым эксплантаты.

2) остеотомия по линии бывшей полости сустава или в зоне верхней трети ветви нижней челюсти с последующим моделированием головки нижней челюсти и покрытием ее колпачком-прокладкой.

3) вскрытие или разрыв рубцов, образовавшихся внутри суставной капсулы, низведение мыщелкового отростка вниз.

Редрессация нижней челюсти

Разрыв фиброзных спаек, образовавшихся в суставе (так называемая редрессация), является «бескровной» операцией. Некоторые авторы считают, что редрессация, вызывая повышенную нагрузку на больной сустав, способствует усилению процессов образования костной ткани в толще и на поверхности головки нижней челюсти и тем самым способствует развитию костного анкилоза.

Под наркозом или после тщательно проведенной потенцированные местной анестезии в области овального отверстия между премолярами вводят металлический шпатель или плоский остеотом. Постепенно, стремясь поставить инструмент на ребро, расширяют щель между зубными рядами до той степени, которая необходима для введения роторасширитель Гейстера.

Установив роторасширитель между резцами, медленно раздвигают его щечки, добиваясь такого раскрытия рта, при котором становится возможным фиксация рядом с первым другом роторасширитель между верхними и нижними премолярами. При этом необходимо одновременно ввести роторасширитель как на больной, так и здоровой стороне. Однако после разведения челюстей между резцами-антагонистами на 2 см. дальнейшее раскрытие рта проводят, применяя роторасширитель только на больной стороне, чтобы избежать вывиха в здоровом суставе.

После разведения челюстей на 3-3,5 см. (между резцами-антагонистами) между коренными зубами устанавливают на 48 часов. распорку с быстротвердеющие пластмассы, которую изготавливают непосредственно во время операции (при наличии во рту роторасширитель). В ближайшие 1-2 суток после редрессации больной обычно жалуется на боль как в пораженном, так и в здоровом суставах. В связи с этим необходимо назначить анальгетики. С целью профилактики вспышки дремлющей инфекции, до и после принудительного раскрытия рта необходимо проводить антибиотикотерапию.

Через 2-3 дня после операции назначают активную и пассивную функциональную терапию (лечебную гимнастику), которая включает следующие мероприятия:

1) отмена послеоперационной экономной диеты и назначения общего стола

2) через 1-15 недель после пользования общим столом - усиление жевательной нагрузки (рекомендуется есть сырую морковь, орехи, свежие огурцы, яблоки - в соответствии с возможностями сезона);

3) активные строго дозированные гимнастические упражнения под руководством специально подготовленного методиста ЛФК на фоне использования функциональных ортодонтических аппаратов, резиновых распорок, пластмассовых клиньев, распорок на коренных зубах. При этом следует помнить, что передозировка мышечной нагрузки может вызвать болевые ощущения с последующей рефлекторной стойкой тугоподвижность нижней челюсти, обусловленной защитным сокращением жевательных мышц, чрезмерная нагрузка молодой рубцовой ткани может стимулировать процессы образования костной ткани в зоне остеотомии и, следовательно , приводить к рецидиву анкилоза.

Вскрытие фиброзных спаек внутри сустава

Вскрытие фиброзных спаек внутри сустава и низведения головки нижней челюсти показаны при одностороннем фиброзный анкилоз и после неудачных попыток «бескровного» раскрытие рта.

Операцию проводят под наркозом или потенцированные регионарной суббазальною анестезией ветвей тройничного нерва, иннервирующих сустав и мягкие ткани вокруг него.Через разрез по А.Е.Рауером или Г.П.Иоаннидисом скальпелем раскрывают суставную капсулу, удаляют рубцово-измененный диск и окружающие рубцы. Если при этом вмешательстве не достигнут достаточной степенью раскрытия рта (2.5-3 см.), можно поместить в суставную полость конец металлического шпателя или остеотома и дополнить операцию разрывом спаек, образовавшихся на внутренней поверхности сустава.

После операции между крупными коренными зубами на оперированной стороне устанавливают распорку и на 5-6 дней накладывают межчелюстном эластичное извлечения для отвода головки нижней челюсти от дна нижнечелюстной ямки. Через 6 дней извлечения и распорку снимают, назначая активную и пассивную функциональную терапию.

Уровень остеотомии и характер артропластики определяют по данным рентгенографии, которые проверяют во время операции путем осмотра кости в области раны.

При резкой асимметрии нижней челюсти (за счет односторонней микрогения) необходимо установить ее подбородочный отдел в нормальное срединное положение, а образовавшуюся позадущелепну впадину, устранить.

Артропластика по методу П.П. Львова

Разрез для доступа к анкилозованого сустава начинают на 1,5-2 см. ниже мочки уха, охватывая угол челюсти, ведут параллельно краю нижней челюсти (отступив вниз от него на 2 см.) и заканчивают примерно на уровне середины тела челюсти. Через этот разрез обнажают места прикрепления жевательной и медиальной крыловидных мышц. Отступив на 0,5 см от угла нижней челюсти, сухожилия этих мышц пересекают скальпелем. Вместе с надкостницей мышцы отсепаровывают до скуловой дуги, сначала снаружи, а потом - изнутри.

При этом повреждается нижняя альвеолярная артерия у входа в foramen mandibulae. Возникающая кровотечение быстро прекращается после тугой тампонады течение 3-5 мин. или после наложения кетгутовых лигатуры. Таким образом, обнажаются внешняя и внутренняя поверхности ветви челюсти.

Для остеотомии применяют циркулярные пилы, копьевидная и фиссурным боры, которые фиксируются в прямом наконечнике бормашины или в зажиме аппарата для обработки костной ткани. При чрезмерно массивном утолщении кости осуществить остеотомию с помощью только циркулярной пилы или копьевидная и фиссурным боров трудно или невозможно, в таких случаях используют остеотом.

Чтобы избежать травмирования циркулярной пилой отслоенного жевательного мышцы ассистент, пользуясь крючком Фарабефа или лопаткой Буяльского, оттесняет мышца наружу вместе с околоушной слюнной железы. Для предупреждения разрыва пилой мягких тканей с внутренней стороны ветви челюсти второго ассистента удерживает лопатку Буяльского между костью и мягкими тканями.

Следующая задача состоит в том, чтобы свести недоразвитую ветвь нижней челюсти вниз и интерпонуваты в костную щель материал, который бы имитировал суставной хрящ и мениск (диск). Для этого угол челюсти захватывают кисткотримачем и оттягивают вниз или в костную щель вводят роторасширитель Гейстера или широкий шпатель и разводят ними костные края раны на необходимое расстояние (1,5-2,5 см.).

Чем больше был до операции степень недоразвития ветви челюсти на больной стороне, тем значительнее нужно расширить щель в области костной раны. Только при этом условии можно достичь хорошего косметического и функционального результатам. Кроме того, увеличение разведения костных фрагментов уменьшает опасность рецидива анкилоза.

При низведения челюсти и ее перемещении вперед (если есть микрогения) иногда возникает угроза разрыва слизистой оболочки полости рта и инфицирование раны. Для предупреждения этого следует изогнутым распатором тщательно видсепаруваты мягкие ткани от переднего края ветви челюсти и ретромолярной треугольника до нижнего зуба мудрости.

При очень резко выраженной микрогения, в случае необходимости значительного перемещения нижней челюсти вперед, приходится резекуваты участок кости из области переднего отдела ветви челюсти, а в некоторых случаях даже удалить верхний 8-й зуб на стороне анкилоза. Этим устраняется опасность разрыва слизистой оболочки в области крыло-челюстной складки или появления после операции пролежня между этим зубом и передним краем ветви нижней челюсти.

Если, несмотря на все принятые меры, разрыв слизистой оболочки состоялся, место разрыва ушивают как минимум двухрядным кетгутовым швом.

При значительном укорочении ветви нижней челюсти и вынужденном большом разведении фрагментов кости в области остеотомии, а также при необходимости значительного перемещения подбородок вперед (в целях восстановления его нормального положения) иногда не удается полностью ликвидировать перфорационных сообщения наружной раны с полостью рта. В таких случаях приходится тампонировать рану слизистой оболочки со стороны полости рта йодоформной марлей, которую постепенно удаляют на 8-10-й день после операции.

При двустороннем костного анкилоза артропластику осуществляют с обеих сторон.

При наличии в одном суставе костного анкилоза, а в другом фиброзного на стороне костного проводят артропластика, а на второй - разрыв или вскрытие фиброзных спаек.

Меры профилактики рецидива в процессе операции по методу П.П. Львова

Оставленные в щели распила костные шипы и выступления, особенно в задней и внутренней частях раны, способствуют образованию костной ткани и рецидива заболеваний. Поэтому, закончив низведение челюсти, хирург с помощью прямых фрез должен сгладить края костной раны на нижнем (низведеному) и верхнем фрагментах ветви челюсти и видмоделюваты ее головку. После этого следует тщательно промыть рану, чтобы вымыть из нее костную стружку, способную стимулировать образование костной ткани.

Рецидивированию способствует также и надкостницы нижней челюсти, покрывает кость в месте остеотомии. Поэтому для подавления способности к остеопоезу желательно в этой области ее высечь или коагулировать.

Предупреждению рецидива значительной степени способствует также тщательный гемостаз, осуществить который в щелевидных ране очень трудно. Однако, нужно добиться прекращения кровотечения как из крупных, так и мелких сосудов. Для этого прибегают к временной тампонады раны марлей, смоченной в растворе перекиси водорода или в горячем изотоническом растворе натрия хлорида. Можно также применять гемостатической губку, порошок или раствор аминокапроновой кислоты (на тампоне), которые обладают хорошо выраженной кровоостанавливающим действием при капиллярных геморрагиях.

Артропластика по А.А. Лимбергом

Автор использует Межкостные закладку с соединительнотканной основы стеблеподибного лоскута В.П. Филатова, которая обладает вышеупомянутыми качествами и, кроме того, ликвидирует западание мягких тканей позади ветви челюсти (после ее перемещения вперед)

Схема применения Филатовской стебли в качестве межкостной прокладки с А.А. Лимберга.а) - декортикована участок стебляб) - нож ¬ ка стебли, приживлена к кистив) - однозубый крючок, которым проводится низведение ветви челюсти.

Для этого используют Филатовской стебель достаточной длины (не менее 25-30 см.). Один его конец после соответствующей тренировки пересаживают на кисть, а второй со временем - в область угла нижней челюсти. Через 3-4 недели отсекают ножку стебля от кисти и переносят ее на симметричную участок в области другого угла нижней челюсти. В результате стебель свисает в виде пологой дуги под нижней челюстью.

После крепкого приживления обеих ножек стебля (около 3-4 недель) проводят двустороннюю остеотомию ветвей нижней челюсти, сглаживают фрезой костные поверхности в месте остеотомии и очищают (промывают) рану от костной опилок.

Стебель рассекают поперечным срединным разрезом на 2 равные части, деепидермизують их и вводят каждый конец в соответствующую щель на месте остеотомии.

Каждую половину стебля погружают под кожу, поэтому деепидермизацию нужно проводить в течение всего стебля.

Между коренными зубами антагонистами с обеих сторон кладут резиновые распорки (прокладки) с помощью межчелюстной эластичной тяги или подбородочной пращи добиваются контакта между резцами-антагонистами

Артропластика по Ю. И. Вернадскому

Как интерпонуемий материал применяется свободно пересаджуваний дезпидермизований лоскут кожи, полностью лишен подкожной клетчатки (поскольку она вскоре рассасывается). При необходимости в значительном разведении фрагментов челюсти из лоскута можно приготовить достаточно толстую (двух-, трехслойная прокладку) и вложить ее между ними, задний конец этой прокладки используют для заполнения западения, образующийся позади ветви нижней челюсти.

Деепидермизований лоскут укрепляют путем фиксации его толстыми кетгуговимы швами к остаткам (кромок) жевательного и медиального крыловидного мышц, оставленных специально для этой цели у края угла челюсти. Этот метод хорош поскольку не требует многоэтапного хирургического вмешательства, связанного с заготовкой, миграцией и приживлением стебля.

Недостатком метода Ю.И. Вернадского является травматичность и продолжительность операции, хотя это и окупается ее одномоментность.

Для сокращения продолжительности операции рекомендуется осуществлять ее двумя группами хирургов: в то время как первая группа проводит остеотомию ветви челюсти и формирование нового сустава, вторая деепидермизуе участок кожи, подлежащий удалению, высекает ее и ушивают рану на донорском почве (обычно на передней поверхности живота) .

Операцию по этому методу осуществляют на фоне постепенного (капельного) компенсаторного переливания крови.

Уже через месяц после операции на концах кости (по линии распила) видно плотную костную пластинку, формирование которой заканчивается к концу 3-го месяца.

Гистологически волокнистые структуры дермы, свободно пересаженной и помещенной между костными фрагментами в эксперименте, мало изменяются в течение первых 3 месяцев после операции. Затем под влиянием нагрузки происходит их склерозирование, огрубение и превращение в плотную фиброзную ткань. Вместе с этим уже к концу 1-й недели остатки подкожной клетчатки некротизируются; наблюдается также постоянный атрофия и гибель клеточных элементов их придатков.

Деепидермизований лоскут срастается с костью и окружающими мышцами к концу 1-й недели, однако между двумя слоями кожи первые небольшие участки сращивания появляются только через месяц после операции. В дальнейшем слои кожи полностью не срастаются; остаются небольшие щелевидные пространства, лишенные выстилки или выстланы плоским эпителием, выполняют роль суставной полости. Указанные изменения в интерполированное коже значительно зависят от нагрузки на нее. Это подтверждается тем, что изменения, происходящие в коже вне интерпозиции (защелпний области), несколько иного характера. Волокнистые структуры кожи здесь более длительное время остаются малоизмененных, а клеточные элементы также значительно дольше сохраняют свою жизнеспособность. Кроме того, именно в коже, расположенной снаружи щели остеотомии, на отдельных препаратах, приготовленных после усиплення животные, через 3 месяца после операции наблюдались небольшие кисты.В интерпонований коже кисты не образовывались.

Клинический опыт и данные гистологических исследований подтверждают возможность применения аутодермы в качестве прокладочного материала и для нивелирования защелепнои впадины, возникает после перемещения нижней челюсти вперед.

Артропластика за I методом Г.П. Вернадского и Ю. И. Вернадского

По имеющимся данным о артропластика крупных суставов с применением белковой оболочки яичка (быков) можно сделать вывод, что этот вид интерпозицийного материала можно применять и при артропластике ВНЧС. В связи с тем, что использование Филатовской стебли связано с нанесением больному неоднократно дополнительной травмы, а размеры семенника быка значительно превосходят размеры моделируемой головки нижней челюсти (а потому их приходится во время операции уменьшать в размере и ушивать), предложено использования для артропластики ксеногенного склерокорнеальнои оболочки, обладает рядом преимуществ, а именно: она имеет меньшие размеры, чем белковая оболочка семенника, и хрящеподибну консистенцию, при необходимости создания широкой прокладки можно на головку нижней челюсти одеть 2-3 склеры.

После екстраорального обнажения ветви нижней челюсти проводят мобилизацию головки нижней челюсти или горизонтальную остеотомию на границе верхнего и нижнего отделов ветви челюсти. Затем моделируют головку нижней челюсти (с нижней фрагмента остеотомованои ветви челюсти) и покрывают ее колпачком с склерокорнеальнои оболочки быка.

Чтобы колпачок с склерокорнеальнои оболочки не смещался во время движения головки нижней челюсти, его фиксируют швами (из хромированного кетгута) до кромки жевательной мышцы, остается в области угла нижней челюсти при ее рассечение. Далее проводят послойное ушивание раны, в углу раны оставляют выпускник на 1-2 дня.

Если необходимо некоторое смещение подбородка в более симметричное положение, извлечения челюсти осуществляют через блок на специальной балке или фиксируют ее к стержню, встроенного в гипсовую или поролоновую (за В.Ф.Кузьменко) головную я ¬ почку.

После операции вставляют прокладку между молярами оперированной стороны, а после снятия швов сразу же назначают активную и пассивную функциональную терапию суставов. Этот метод лечения, показан при неосложненном фиброзный и костный анкилоз, не связанных с микрогения, выгодно отличается тем, что в качестве материала для прокладки используют не аутогенное материал, пересадка которого связана с нанесением больному дополнительной травмы (например широкая фасция бедра, деепидермизована кожа , средняя часть Филатовской стебли), а ксеногенных ткань - склерокорнеальна оболочка. В отличие от белковой оболочки семенников быка, этот материал может быть взят в любой рогатого скота. Консервация ксеногенного склерокорнеальнои оболочки осуществляется обычным способом, например с помощью раствора № тридцать первой А.Д. Белякова, в состав которого входят: натрия цитрат (1,0), глюкоза (3,0), фурацилин (0,01), спирт этиловый 95% (15,0), натрия бромид (0,2) и дистиллированная вода ( 85,0).

Хорошим дополнением к остеотомии и использования той или иной прокладки является химическая или термическая обработка срезов кости. Некоторые авторы рекомендуют обжигать конце фрагментов кости дымящейся азотной кислотой (в течение 1-2 мин. До побурения) с последующей нейтрализацией насыщенным раствором натрия гидрокарбоната. Для этой цели используют обычную деревянную палочку или металлический зонд, конец которого обернут ватой, укрепленной нитью. Прилегающие мягкие ткани следует при этом защищать марлевыми тампонами.

Можно также применять пиоцид, который наносят маленькими ватными шариками на поверхность срезов кости. Пиоцид вызывает легкий ожог кости, подавляет остеопоез и тем самым предупреждает рецидив анкилоза. При отсутствии пиоциду можно обрабатывать кость диатермокоагулятора или раскаленным на спиртовке штопфером, 96% спиртом, концентрированным раствором (110) калия перманганата.

После того, как концы фрагментов кости обработаны химически или термически, а в щель остеотомии введен и закреплен тот или иной интерпонуемий материал, все Отсепарированное ткани укладывают на прежнее место и верхний конец Отсепарированное жевательного мышцы подшивают несколько выше его прежнее положение.

Устраняя заболевания и нередко сопутствующую ему микрогения (ретрогнатия), следует учитывать, что все мягкотканинни прокладки биологического происхождения со временем рассасываются и замещаются соединительной тканью, объем которой значительно меньше, чем объем помещенной хирургом прокладки. В связи с этим ветвь нижней челюсти постепенно «вкорочуючись» возвращается почти или полностью в свое прежнее положение, а это влечет рецидив микрогениии (ретрогнатия) и связанную с этим асимметрию подбородок.

Длительное извлечения нижней челюсти, как и сведение ее головки у детей, или остеотомия ветви челюсти и широкое разведение фрагментов по А.А. Лимберга лишь на непродолжительное время обеспечивают срединное положение подбородка поддерживая у врача и больного иллюзию косметического благополучия. Со временем рецидивирующая асимметрия лица начинает беспокоить пациента или его родителей и иногда возникает необходимость в дополнительных операциях (контурная пластика, остеопластических удлинение тела челюсти) для предоставления лицу симметричности.

В связи с этим в последние годы хирурги стремятся применять (при наличии сочетания анкилоза и микрогения) прокладки из устойчивого биологического материала (костные, костно-хрящевые, ауто, алло или ксенотрансплантаты) или металлические, металлопластиковые керамические протезы эксплантаты или использовать ступенеобразных выступление ветви нижней челюсти (для продления ее высоты).

Артропластика по методу В.С. Йовчева

Операция так называемой «подвесной» артропластику ВНЧС, которую используют для устранения анкилоза и микрогения у взрослых.

После обнажения ветви нижней челюсти через подчелюстной доступ проводят ступенеобразных остеотомию в верхней трети

Челюсть перемещают вперед и в здоровую сторону, культю венечного отростка и ступенеобразных выступление ветви соединяют швом (полиамидная нить).

Для устранения образованного защелепного западения подшивают кусок аллогенного хряща вдоль заднего края ветви нижней челюсти.

Хотя операцию и называют артропластичною, но, по сути дела, никакой сустав при этом так и не воспроизводится.

Артропластика по методу В.И.Знаменського

Операция заключается в том, что после выделения из рубцов и остеотомии (а) ветвь челюсти перемещают в правильное положение, а затем закрепляют ее трансплантатом из аллогенного хряща (б), подшивают вдоль заднего края ветви нижней челюсти. Проксимальный конец трансплантата формируют в виде головки и устанавливают с упором в нижнечелюстной ямку

Артропластика по методу Г.П. Иоаннидиса

Операция осуществляется следующим образом. Делают разрез кожи длиной 6-7 см. позади угла нижней челюсти на 0,5-1,0 см. ниже мочки уха и продолжают его в область подбородка, отступив от нижнего края челюсти на 2,5 см

П одчелюстной разрез делают ниже обычно с таким расчетом, чтобы после возведения ветви нижней челюсти рубец находился не на щеке, как при применении обычного подчелюстной разреза, а под нижним краем челюсти. Благодаря низкому разреза удается избежать и ранения краевой ветви лицевого нерва нижней челюсти.

После рассечения мягких тканей отделяют жевательный и внутренний крыловидной мышцы от мест прикрепления у края нижней челюсти ножницами так, чтобы Надкостницей не видшаровувалося от кости.

Остеотомию ветви нижней челюсти проводят пилой Джигли или обычной проволочной пилой. Для этого вводят иглу Кергера на 1см. кпереди от козелка уха у нижнего края скуловой дуги. Острый конец иглы скользит сначала по заднему краю ветви нижней челюсти, а затем по ее внутренней поверхности. Обходя таким образом передний край ветви, конец иглы выводят на щеку ниже скуловой кости. К игле с помощью толстой шелковой нити привязывают пыли Джигли.

После этого иглу Кергера удаляют, а на ее место протягивают пыли Джигли.

Распил ветви проводят максимально высоко, в области верхней трети ветви нижней челюсти - примерно на 35 мм. ниже вырезку нижней челюсти.

При остеотомии металлическим шпателем смещают мягкие ткани позади и ниже ветвь нижней челюсти, что предохраняет их от ранения и предупреждает кровотечение. Иглы Кергера подбирают во время операции согласно толщины и ширины ветви нижней челюсти.

Этот метод остеотомии отличается легкостью и скоростью выполнения (30-60 с.).

Нижний фрагмент ветви максимально отводят вниз однозубого крючком

На верхнем фрагменте, оставшийся распиливают тонкую костную перемычку, которая образовалась между венечного отростка и верхним костным массивом (для их разъединения).

Верхний костный массив удаляют с помощью бора и долота. При этом долото устанавливают параллельно основанию черепа или даже с небольшим наклоном снизу вверх, всегда удается сделать из-за подчелюстной разрез.

Зависимости от степени распространения костных спаек венечный отросток оставляют или удаляют. Если удаление верхнего костного массива технически невозможно, в центре его образует глубокие ложе и помещают в него кусочек аллохряща, создавая искусственную впадину.У некоторых больных после глубокого распила бором верхней костный массив по возможности удаляют кусачками.

Такое вмешательство позволяет полностью разрушить зоны роста, сохранившиеся в области верхнего костного массива, и исключает возможность образования новой кости с его остатков (т.е. рецидива анкилоза).

Поэтому удаление верхнего костного массива автор считает обязательным у молодых больных (в возрасте до 20-25 лет), особенно при анкилозах травматической этиологии и рецидивах анкилоза любой этиологии. У больных старшего возраста можно ограничиться одной остеотомии.

После этого создают углубление - ложе в области нижнего костного массива челюсти (путем удаления губчатой кости на глубину 1-1,5 см.) и в него помещают видмодельований костно-хрящевой аллотрансплантат с ребра.

При наличии достаточно широкого ложа костную часть трансплантата длиной 1-1,5 см. помещают в него полностью, если ложе узкое, костную часть трансплантата продольно расщепляют, причем одна половина трансплантата помещается в ложе, а другая - на наружную поверхность нижней челюсти.

Оба метода обеспечивают хорошую фиксацию трансплантата и не требуют дополнительного остеосинтеза. При моделировании хрящевую часть трансплантата закругляют. При определении размера костно-хрящевого аллотрансплантата ветви нижней челюсти нужно учитывать величину удаленного костного массива и степень укорочение пораженной ветви челюсти. Таким образом, в результате операции длина ветви нижней челюсти на пораженной стороне вилповидае длине ветки на здоровой стороне, а ложный сустав расположен почти на уровне естественного.

Удлиненную после пересадки трансплантата ветку и всю челюсть подвигают в здоровую сторону и вперед, при этом подбородок перемещается внутрь и значительно уменьшается его западения назад.

Вследствие перемещения нижней челюсти вперед в защелепному пространстве на больной стороне возникает заметное углубление мягких тканей, для ликвидации которого пересаживают кусок аллохряща длиной, равной длине ветви нижней челюсти и шириной примерно 1,5-2 см., трансплантат прикрепляют к надкостнице ветви челюсти и мягких тканей у заднего края ветви нижней челюсти.

После окончания операции между молярами вставляют резиновые или пластмассовые прокладки, а челюсти соединяют с помощью назубных проволочных шин с зацепными петлями в состоянии гиперкоррекцией на 30-40 дней.

В результате операции места прикрепления жевательных мышц перемещаются по отношению к выдвинутой нижней челюсти, а ее длительная фиксация способствует приращения этих мышц на новых местах, что является необходимым условием для устойчивого удержания челюсти в новом положении.

Аналогичную методику применяют и при лечении двустороннего анкилоза ВНЧС с той лишь разницей, что операцию проводят с двух сторон (в один день).

До и после операции применяют общую и местную ЛФК, физиотерапию.

Артропластика по методу Д.М. Никандров

После резекции всего костного конгломерата в области измененного сустава в образовавшийся дефект, вводят реберный ауто трансплантат, состоящий из части ребра и 2 см. хряща с зоной роста между ними. С хрящевой части формируют подобие головки нижней челюсти, которая вводится в нижньощелепну ямку

Трансплантат должен быть такой длины и ширины, чтобы можно было продлить недоразвитую ветвь челюсти и сместить ее вперед для предоставления подбородку симметричного (срединного) положение. Фиксируют трансплантат костным швом.

Иммобилизацию нижней челюсти (на 25-30 дней) осуществляют назубных проволочными шинами, после их снятия применяют активное механотерапию.

По имеющимся данным, возможный рост трансплантата при сохранении его зон роста, а также рост аутотрансплантата у детей. Это обстоятельство имеет большое значение для сохранения симметричности лица в отдаленные сроки после операций у детей, когда в случае применения алло-или ксенокисткы приходится оказывать подбородку положения гиперкоррекции.

Размещено на Allbest.ru