Десмургия. Современный перевязочный материал

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство Здравоохранения РФ

Министерство Здравоохранения Сахалинской области

Государственное образовательное бюджетное учреждение

«САХАЛИНСКИЙ БАЗОВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

(ГОБУ СПО «СБМК»)

КУРСОВАЯ РАБОТА

На тему: «Десмургия. Современный перевязочный материл»

Отделение «Сестринское дело»

Курс 2, группа С-20

Автор КР: Кондратьева И.В.

Руководитель: Кравцова В.И.

Южно-Сахалинск

2015



ВВЕДЕНИЕ

В современной фармации в такой, казалось бы, консервативной области как производство перевязочных средств наблюдается бурный прогресс. Появились новые подходы, такие как:

• гидроколлоидные и гидрогелевые повязки;

• атравматические повязки;

• дренирующие сорбенты;

• биодеградирующие материалы.

Одним из перспективных направлений является использование перевязочных средств с иммобилизованными на них биологически активными агентами.

Под иммобилизацией мы будем понимать закрепление агента на некотором носителе путем образования химических (ковалентных) или физико-химических связей.

Пропитывание повязок лекарственными веществами использовалось давно, но современная технология иммобилизации позволяет достичь лучшего эффекта

• дозированность действия;

• пролонгированность действия;

• более высокая активность ряда агентов в иммобилизованном состоянии;

• повышенная устойчивость иммобилизованных веществ;

• возможность использования чужеродных для организма агентов без риска развития аллергических реакций.

В качестве биологически активных агентов наиболее часто применяют:

• ферменты (в основном протеазы);

• антибиотики и антисептики;

• анальгетики.

Новое направление - иммобилизация не отдельных веществ, а целых клеток микробного, растительного или животного происхождения.

Основные области медицины, в которых применяются перевязочные средства с иммобилизованными агентами:

• лечение ран (особенно гнойных), ожогов, пролежней;

• лечение трофических язв;

• лечение синдрома диабетической стопы.

иммобилизация перевязочный рана полимер



НОСИТЕЛИ ДЛЯ ИММОБИЛИЗОВАННЫХ АГЕНТОВ

В качестве носителей для иммобилизованных агентов могут использоваться различные вещества: природные и синтетические, органические и неорганические, высоко- и низкомолекулярные, но все они должны отвечать следующим требованиям:

· высокая химическая и биологическая стойкость;

· высокая механическая прочность, например, к истираемости;

· возможность получения различных форм - гранул, пластин, мембран, трубочек и т.д.;

· высокая гидрофильность, обеспечивающая возможность связывания агента с носителем в водной фазе;

· легкость активации фермента, связанного с носителем; 1 способность носителя к максимальной «нагрузке» ферментом;

· низкая стоимость.

Органические высокомолекулярные носители по происхождению делят на два класса:

1. Природные полимеры.

2.Синтетические полимеры.

Природные полимеры по химической природе подразделяются на белковые, полисахаридные и липидные. Наиболее широко в качестве носителей используются полисахариды, такие как целлюлоза, декстран. агароза и их производные. Их преимуществом являются доступность, наличие различных функциональных групп, высокая степень гидрофильности, недостатком - чувствительность к действию микроорганизмов и высокая стоимость. Целлюлоза - это поли-бета-глюкопираноза. Отличается высокой степенью гидрофильности и наличием большого количества ОН-групп. Последнее обстоятельство дает возможность получения модифицированных носителей введением различных заместителей. Известны ДЭАЭ-, КИ-, аминоэтил-, бромцианцеллюлоза и др. Механическую прочность целлюлоз повышают частичным гидролизом, разрушающим ее аморфные участки и позволяющим получать гранулированные формы. Недостаток этого носителя - чувствительность к действию кислот, щелочей и окислителей.

Декстран - разветвленный полисахарид, содержащий остатки альфа-глюкозы. На его основе получены такие носители, как сефадексы (Швеция), молселект (Венгрия), образующие в водных растворах сильно набухающие гели, сжимающиеся при высушивании и обладающие высокой химической стойкостью. Легкость биодеградации позволяет применять их в медицине в качестве носителей лекарственных веществ.

Агароза является полимером альфа- и бета- галактозы. На ее основе получены различные марки таких полисахаридных носителей, как сефароза, биогель А и др.

В последние годы в качестве - носителей чаше используются природные полисахариды полученные из морских водорослей - каррагинан, альгиновая кислота и ее соли.

Каррагинан - гетерогенный полисахарид, содержащий, главным образом, эфиры галактозы и серной кислоты. В присутствии моновалентных катионов образует гели. В присутствии моновалентных катионов образует гели.

Альгиновые кислоты и их соли - альгинаты состоят из связанных остатков маннуроновых кислот. В присутствии 2-х валентных катионов, особенно кальция, образуют гели.

Преимущество этих носителей - получение геля при низких температурах, в мягких условиях, недостаток - невысокая механическая прочность.

В работах последних лет сообщается об использовании в качестве носителей хитина и хитозана.

Хитин - природный аминополисахарид, представляющий собой продукт переработки креветок и крабов, в состав наружного скелета которых он входит. По химической природе - это производное целлюлозы, в молекуле которой ОН- группа замещена ацетамидом. Хитин обладает пористой структурой, не растворяется в воде, разбавленных кислотах и щелочах, органических растворителях. Деацилирование его концентрированными растворами щелочей приводит к образованию хитозана, имеющего свободные аминогруппы и растворимого в минеральных кислотах и органических растворителях. Ферменты, иммобилизованные на этом носителе, высокоактивны, термостабильны, устойчивы к бактериальному заражению.

Синтетические полимерные носители для иммобилизации ферментов создаются на основе:

• стирола с использованием сшивающих агентов, например, дивинилбензола. Выпускаются в промышленном масштабе в виде ионнообменников различной пористости под названием «Дауэкс» и «Амберлит».

• акриловой кислоты. Широкое распространение получил полиакриламидный гель (ПААГ), образующийся при сополимеризации акриламида и метилен- бис-акриламида. ПААГ выпускается под названием «биогель Р» (США), «акрилекс» (Венгрия) и др. Известны носители смешанного типа на основе ПААГ и агарозы, в которых жесткая матрица создается агаровой, а контролируемая пористость обеспечивается ПААГ. Они выпускаются фирмами LKB (Швеция) и IBF (Франция) под названием «ультрагель А» в виде водной суспензии сферических гранул.

• поливинилового спирта с глутаровым альдегидом в качестве сшивающего агента. Достоинство этого носителя - возможность введения в его молекулу большого числа различных функциональных групп.

• полиуретана - гидрофильного полимера, обладающего большой стойкостью по отношению к воде и окислителям. Образуется при взаимодействии маоцианатов с полиолами, удобен для включения ферментов, вследствие простоты проведения такой процедуры.

Органические низкомолекулярные носители - это либо природные липиды, либо их синтетические аналоги.

Известно, что in vivo большинство ферментативных реакций протекает на поверхности внутриклеточных или клеточных мембран, поэтому модель фермент-липид наиболее приближена к условиям функционирования энзима в клетке. Липидные носители используются в виде монослоев на различных поверхностях или в виде бислоев сферической формы (липосомы). Липосомы впервые были описаны А. Вэнгэмом в 1964 году, для их приготовления в основном используют фосфолипиды. Размер и форма липосом зависят от природы исходного субстрата, способа приготовления, кислотности среды и присутствия неорганических веществ. Простота получения и легкость регенерации иммобилизованного катализатора, возможность использования его in vivo, так как его свойства близки к таковым природных биомембран, способствовали широкому применению липосом в качестве носителей фермента и лекарственных препаратов. Однако липосомы редко используют в составе перевязочных средств. Они нашли широкое применение в косметологии (в составе кремов), а также в составе препаратов для внутреннего применения.

В настоящее время в качестве носителей внедряются синтетические аналоги липидов - поверхностно-активные вещества (ПАВ). Они имеют дифильную природу и содержат неполярную углеводородную часть и полярную головку, от содержания в которой различных функциональных групп различают 4 типа ПАВ: анионные, катионные, неионные и цвиттерионные. Многие из известных ПАВ являются продуктами крупнотоннажного производства, например фирмой «Serva» выпускается более 80 наименований только неионных ПАВ различного строения.

Неорганические носители - это матрицы на основе силикагеля, глины, керамики, природных минералов и их оксидов.

Не все из вышеперечисленных материалов могут применяться в составе перевязочных средств, поскольку специфика применения налагает ряд дополнительных требований:

• безопасность для организма;

• отсутствие травмирующего, раздражающего действия;

• гипоаллергенность;

• способствование процессу заживления ран.

В настоящее время в медицине применяются целлюлоза, акриламид, активированный уголь, декстран, силикагель, глины, алюмогель и др.

Углеродные сорбенты (АУВМ-«Днепр» (углеродные волокнистые материалы), СКН, СКН-2М, СУГС и др.) обладают собственной терапевтической активностью. Внесенные в очаг нагноения в виде различных присыпок, повязок, они ускоряют процесс его заживления, эпителизацию трофической язвы или ожоговой поверхности примерно на три - четыре. Недостатком угольных адсорбентов, применяющихся для аппликационного лечения ран, заключается в том, что они в течение двух-трех часов после внесения в очаг «спекаются» образуя корку, препятствующую оттоку раневого отделяемого, и процесс адсорбции прекращается. Часть гранул внедряется в ткань, и удалить их невозможно. Поверхность гранул покрывается фрагментами клеток и белковых молекул, что также снижает их адсорбционную активность. Для борьбы с этими недостатками, угольные адсорбенты либо предварительно помещают между несколькими слоями увлажненной марли, либо покрывают их гранулы полимерными полупроницаемыми оболочками, например, из гидрофобного силикона, однако в последнем случае заметно снижается активность процесса. Угольные адсорбенты как матрица для иммобилизации лечебных препаратов не получили большого распространения в медицинской практике, однако за рубежом используют иммобилизованный на угле гентамицин (препараты «Септопал» и «Сферон»).

Среди различных синтетических полимерных материалов привлекает внимание одна из групп кремнийорганических полимеров - органосилоксанов, широко применяющихся в медицине, биологии, микробиологии и т.д. Но в качестве матрицы для иммобилизации лекарственных препаратов полиоргансилоксаны впервые стали применяться после разработки в Институте физической химии им. Л. В. Писаржевского АН Украины метода синтеза пористых гидрофобных кремнийорганических адсорбентов. В настоящее время в медицине применяют полиметшсилоксан (ПМС). Его отличают такие свойства как высокая сорбционная способность, устойчивость к действию воды, органических растворителей и биологических жидкостей, способность к иммобилизации крупных биомолекул без ослабления их активности. На основе ПМС создан препарат «Гентаксан».

Также и синтетических полимеров применяют производные поливинилового спирта. Этот носитель способен обеспечивать:

• очищение раны за счет необратимого оттока раневого отделяемого и микрофлоры со дна раны;

• гемостаз, купирование отека и воспаления, стимуляцию процесса микроциркуляции;

• пролонгирование действия иммобилизованных препаратов.

На поливиниловом спирте иммобилизуют антибиотики, протеазы, анестетики. Широко применяют основы из природных полимеров (коллагена, хитозана, алъгиновых кислот, производных целлюлозы) Их чаще всего используют во II фазе раневого процесса для заживления ран. К ним относятся препараты на основе коллагена: «Коласпон», «Комбутек», «Облекол» (с облепиховым маслом); из альгиновых кислот - «Альгипор», других полисахаридов - «Аубазидан», «Аубазипор». Существуют препараты, состоящие из двух видов полимеров, в частности из коллагена и хитозана. Так, например, недавно была разработана губка «Цитотимакол», в состав которой входит дыхательный фермент Цитохром С, стимулирующий митотическую активность клеток и иммуностимулятор тималин. К новым препаратам также относится «Гешиспон» - коллагеновая губка с антибактериальным препаратом шиконином. Также известны и полифункциональные губки. Следует отметить, что природные полимеры не только являются носителями для лекарственных препаратов, но и сами активно участвуют в процессах регенерации. Также они являются биодеградирующими.

Имеются попытки применения и др. материалов, в частности полиуретанов.

МЕТОДЫ ИММОБИЛИЗАЦИИ

Известны две группы методов иммобилизации:

· физические, не предполагающиесвязыванияагента сносителем ковалентными связями;

· химические, при использованиикоторыхмеждуагентом иносителем образуются ковалентные связи.

Физические методы

Самым старым способом иммобилизации является физическая адсорбция. Впервые в 1916 году Нельсон и Грифин адсорбировали фермент - инвертазу на активированном угле и геле гидроксида алюминия. В основе этого способа - физическое или ионное взаимодействие агента с носителем, который может быть неорганическим (кремнезем, пористое стекло, природные алюмосикаты, оксиды алюминия или титана и др.) или органическим веществом (полисахариды, коллаген, ионообменные смолы и др.). Проведение адсорбции очень простой процесс и заключается в контакте водного раствора фермента или иного агента с носителем и отмывке неадсорбированного вещества. Более удобным способом является колоночный, когда раствор прокачивают через колонку с носителем и последующее отмывание проводят в этой же колонке. Преимущества адсорбционной иммобилизации - простота методики, доступность и дешевизна сорбентов, возможность придания им любой формы.

Недостаток - десорбция и ее последствия. Это связано с тем, что сорбция обратима, она зависит от pH и ионной силы раствора, температуры, удельной поверхности и пористости носителя, концентрации субстрата и т.д.

Для уменьшения степени десорбции иммобилизацию проводят:

а)на носителе, модифицированном обработкой ионами металлов, различными функциональными группами, ковалентной пришивкой молекул, являющихся специфическими лигандами для иммобилизованных веществ и др.;

б)с агентом, до иммобилизации модифицированном введением ионогенных или гидрофобных групп;

в)с использованием бифункциональных носителей, нейлоновых сеток и т.д.

Недостатков адсорбции удается избежать также при иммобилизации ферментов (и др. веществ) в поры геля. Это тоже физический метод, заключающийся в том, что энзим как бы погружают в матрицу геля, отделяющего его от субстрата полупроницаемой оболочкой. Методически такая процедура выполняется различными способами:

1. Готовый полимерный гель пропитывают раствором фермента. Так как этот способ требует много времени, а полученный препарат обладает низкой удельнойактивностью,онприменяетсяредко.

2. Фермент вносят в раствор мономеров до проведения их полимеризации.

3. Фермент вносят в раствор готового полимера до его перехода в гель.

Гели, используемые для иммобилизации ферментов, содержат 50-90% воды, заполняющей пространство между полимерными цепями. Фермент, заключенный в матрицу геля, не может выйти наружу, во-первых, потому что расстояние между соседними цепями полимера меньше размеров его молекулы и, во-вторых, из-за наличия ионных и водородных связей фермента с носителем. Для иммобилизации ферментов применяются:

а)несшитые полимерные гели, образующиеся полисахаридами (крахмалом, агар-агаром, альгинатом, каррагинаном и др.) при охлаждении их горячих растворов. Водный раствор агента вносят в реакционную смесь перед началом гелеобразования. Для повышения механической прочности биокатализатора и снижения вероятности выхода фермента из полимерной матрицы вводят различные сшивки (например, бифункциональные агенты) или электростатические модификаторы (в случае альгината - при помощи ионов кальция, каррагинана - ионов натрия);

б)сшитые полимерные гели, образуемые поливиниловым спиртом (ПВС) или поливинилпирролидоном, в которых при воздействии ультрафиолетового света, гамма-излучения или потока электронов возникают свободные радикалы, при взаимодействии которых образуются ковалентные сшивкам между цепями.

В настоящее время широкое распространение получили сшитые гели на основе производных акриловой кислоты - полиакриламидные гели (ПААГ), которые были впервые использованы в качестве носителей в 1969 году. Включение фермента проводится на стадии синтеза полимера из мономера - акриламида в присутствии сшивающего агента - метилен-бис-акриламида. Образующийся блок геля с включенными в его матрицу молекулами фермента может быть подвергнут механическому воздействию для получения частичек разной величины и формы (шарики, волокна, пленки и т.д.).

Преимущества ферментов, включенных в матрицу геля:

1. Фермент практически ни к чему не прикреплен и потому никаких стерических помех не испытывает.

2. Активный центр фермента не блокирован.

3. Фермент надежно защищен от действия бактерий.

Этот способ привлекателен еще и тем, что гелевые повязки - одно из перспективных направлений в технологии перевязочных материалов. Они имеют высокие защитные качества и, вместе с тем, не препятствуют воздухообмену с раневой поверхностью.



Химические методы

При использовании химических методов иммобилизации между веществом и носителем возникают ковалентные связи. В качестве носителей выступает неограниченный набор природных или синтетических материалов различного молекулярного веса.

Ковалентные связи образуются за счет содержания на поверхности молекулы биологически активного агента различных функциональных групп: гидроксильных, карбоксильных, тиоловых, амино-, имидазольных, гуанидиновых и т.д. Самые реакционные - это SH-группы, принимающие участие в реакциях окисления, ацилирования, алкилирования и др. Однако, так как сульфгидрильные группы входят в активный центр многих ферментов, их не используют для иммобилизации, а, напротив, защищают.

В качестве группы-мишени при химической иммобилизации ферментов чаще всего используют высокореакционные аминогруппы белка, которых достаточно много и роль которых в поддержании структуры фермента второстепенна.

В некоторых случаях процесс иммобилизации протекает с участием третьего участника - сшивающего агента (би- или полифункциональный реагент). Ковалентная иммобилизация позволяет получать препараты с заданными и контролируемыми свойствами. Но, вследствие дороговизны и сложности их получения, необходимости в обязательной защите активного центра энзима и т.д., этот метод используется, в основном, в лабораторной практике. В крупномасштабных производствах предпочтительна физическая иммобилизация.

Выбор носителя и метода иммобилизации для каждого конкретного случая носит эмпирический характер и может контролироваться только экспериментально.



ВЛИЯНИЕ ИММОБИЛИЗАЦИИ НА СВОЙСТВА БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНОГО АГЕНТА

Свойства иммобилизованных веществ отличаются от свойств этих же веществ в чистом виде. Это связано со следующими факторами:

• изменением конфигурации иммобилизованной молекулы под влиянием носителя;

• жестко регулируемой концентрацией агента;

• стерическими затруднениями доступа субстрата к молекуле фермента;

• замедлением (пролонгированием) выхода агента из матрицы-носителя.

Активность

Изменения активности особенно значимы для агентов, которые оказывают действие, не покидая матрицы (ряд ферментов), т.е. не они дрейфуют к субстрату, а они к ним.

В процессе иммобилизации может быть затронута пространственная структура фермента. Если это связано с химической модификацией функциональных групп белка, то для предотвращения такого явления необходимо либо защищать эти группы в ходе иммобилизации, либо подбирать такие методы, которые не затрагивают эти группы. Когда причиной нарушения конформации энзима являются неспецифические взаимодействия между ферментом и носителем (образование электростатических, гидрофобных и водородных связей) то, либо, с помощью сшивающего агента отделяют молекулу фермента от поверхности носителя, либо заменяют носитель на инертный по отношению к катализатору.

В ряде случаев иммобилизация приводит к снижению активности. Причиной такого явления могут быть стерические ограничения, возникающие в том случае, когда иммобилизация препятствует непосредственному контакту между отдельными молекулами энзима или каким-то образом мешает доступу субстрата и эффектора в полимерную матрицу.

Для устранения таких ограничений используют водорастворимые носители с небольшой молекулярной массой, проводят деградацию носителей различными агентами и т.д., не изменяя первичную структуру и пространственную организацию иммобилизованного фермента. Стерические ограничения могут возникнуть вследствие «эффекта неправильного связывания», когда в процессе иммобилизации активный центр фермента блокируется полимерной матрицей. На активность иммобилизованных ферментов, как и в случае свободных, могут оказывать влияние низко- и высокомолекулярные вещества, субстраты и продукты реакции.

Низкомолекулярные вещества при своем действии на фермент испытывают влияние распределения и диффузионные ограничения, обусловленные полимерной матрицей.

Высокомолекулярные соединения не всегда могут вступать в контакт с энзимом из-за серьезных пространственных затруднений.

Субстратное торможение и для иммобилизованного, и для свободного фермента начинается при одинаковых концентрациях субстрата.

Любая полимерная матрица, затрудняющая свободную диффузию субстрата, ограничивает и свободную диффузию продукта, в результате чего концентрация продукта в микроокружении будет больше, чем в свободном растворе, и он будет ингибировать ферментативную реакцию.

Для тех веществ, которые покидают матрицу и оказывают действие вовне ее (антибиотики, анестетики и т.д.), влияние носителя на активность заключается, главным образом, в замедлении выхода. Это - положительный эффект, т.к. таким образом достигается пролонгация и большая равномерность действия.

Стабильность

В основе технологичности иммобилизованных ферментов лежит их высокая стабильность. Особенное значение влияние на стабильность имеет для агентов белковой природы (энзимов), стабильность которых в чистом виде невысока. Известно, что инактивацию ферментов взывают различные физические (температура, облучение, ультразвук и др.) и химические факторы, в основе действия которых лежат следующие молекулярные механизмы:

• агрегация за счет водородных связей и гидрофобных взаимодействий;

• изменение первичной структуры в результате разрывов в полипептидной цепи и модификации функциональных групп фермента в результате их окисления, расщепления дисульфидных связей, фосфорилирования, дезаминирования и т.д.;

• диссоциация олигомерных белков-ферментов на субъединицы при действии детергентов, мочевины, температуры и т.д.

Высокая стабильность иммобилизованных ферментов, вероятно, является следствием уменьшения их подвижности, и подавления, вследствие этого, процессов агрегации и диссоциации молекул ферментов, а также появления стерических ограничений, приводящих к тому, что протеазы не могут проникнуть в микроокружение фермента и вызвать протеолиз.

При использовании методов механического включения фермента в «тесные» поры носителя, внутримолекулярной сшивки фермента бифункциональными агентами и т.д. для целенаправленной стабилизации фермента проводят закрепление нативной конформации фермента.

Под влиянием носителя изменяется также pH-зависимость. Эти явления обусловлены либо воздействием полиионных матриц на распределение протонов, либо ограничением диффузии протонов полимерной матрицей. Способность вызывать перераспределение протонов между фазой свободного раствора и микроокружением фермента является общим свойством полиионных матриц, обусловленным присутствием заряженных (ионизированных) групп. При этом полианионы стремятся сконцентрировать протоны, снижая при этом pH вокруг иммобилизованного фермента, тогда как поликатионы обычно отталкивают протоны, повышая тем самым pH.

Полимерная матрица, на которой иммобилизован фермент, может препятствовать свободной диффузии протонов, что особенно заметно с возрастанием pH. Протоны же, в отличие от большинства других продуктов биохимических реакций, влияют на активность фермента даже в том случае, если их концентрация очень низка. Поэтому при определении рН- чувствительности иммобилизованного фермента необходимо учитывать тот факт, что в микроокружении значение pH может значительно отличаться от такового в макроокружении.

ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ СРЕДСТВ С ИММОБИЛИЗОВАННЫМИ АГЕНТАМИ

Лечение острых ран

Биологические законы заживления едины для ран любого происхождения. Разница лишь в их тяжести и сроках заживления. Это означает, что основные принципы лечения всех ран идентичны.

Раневой процесс протекает по стадиям, или фазам. Первая фаза - гнойновоспалительная, включает сосудистые изменения и очищение раны от некротических тканей; во второй фазе - регенерации - рана заполняется грануляционной тканью; в фазе реорганизации рубца происходит активная эпителизация. Заживление раны происходит либо первичным натяжением, при малом объеме поражения, либо вторичным натяжением, когда расстояние между краями раны значительно, заживление тогда идет через нагноение и гранулирование.

Основной метод лечения ран - хирургическая обработка. Консервативные же методы помогают предотвратить серьезные осложнения, улучшить обмен веществ, восстановить функции поврежденных органов. Современная хирургия обосновала целесообразность лечебных повязок с их дифференцированным воздействием на различных стадиях раневого процесса.

В первой фазе раневого процесса, когда наблюдается воспаление, отек, гиперемия, расстроена микроциркуляция, протекает инфекционный процесс, имеется большое раневое отделяемое, - необходимы повязки с препаратами, обеспечивающими интенсивный отток раневого отделяемого. Эти повязки должны обладать обезболивающим и при необходимости неполитическим и гемостатическим действием

Таким образом, на первой стадии раневого процесса целесообразно применять повязки с основами, обладающими хорошими сорбционными и гемостатическими свойствами и включающими в состав матрицы анестетики, протеазы (трипсин, химотрипсин), местные гемостатики. Во второй и третьей фазах перевязочные средства должны создать условия для роста грануляции и эпителизации, исключить реинфицирование раны, сорбировать избыток экссудата, препятствовать образованию гипертрофированных рубцов.

Целесообразно применение биологически активных стимулирующих раневых покрытий с антимикробными местноанестезирующим действием на основе производных белков и полисахаридов, в частности производные альгината натрия, коллагена, хитозана.

Лечение ожогов

Ожоги, по сути, представляют собой разновидность острой раны, но имеют некоторые особенности, такие как повышенная роль болевого синдрома, часто более обширная площадь повреждений по сравнению с механическими ранами, особый характер повреждений

Оказание первой медицинской помощи при термической травме требует терапевтического воздействия сразу на несколько патологических компонентов. Ими являются: болевой синдром, высыхание или отек раны и инфицирование ожоговой поверхности. В настоящем арсенале лечебных средств не многие оказывают действие на все компоненты ожогового процесса. По этой причине сочетают медицинские средства различного направления действия, таких как анестетики, антисептики, пленки для отграничения ран от внешней среды. Применение их дает хороший эффект, но однозначно требует больших затрат времени врача, как на сам процесс обработки раны, так и на частые посещения больного. В качестве примера можно привести применение фурацилина для антисептической обработки ожоговых ран на разных стадиях с последующим применением препаратов, специфических для данной стадии раневого процесса. Общая анестезия проводится только при обширных и тяжелых поражениях. При слабом болевом синдроме, насколько известно, общая анестезия считается нецелесообразной, а местная проводится только в редких случаях из-за дороговизны средств и трудоемкости процедуры.

Из комбинированных средств для первой помощи при ожогах существуют такие средства, как фастин - мазь, диоксиколь. Они удобны в применении, так как имеют в своем составе антисептики и анестетики, как диоксиколь. Однако диоксиколь не регидратирует ткани. Фастин кроме антисептического действия предотвращает ткани от обезвоживания, поскольку содержит около 90% воды. Но он не содержит анестетик в своем составе и т.д. Наконец, все препараты в виде мазей, линиментов и т.п. не обладают сорбционными свойствами. Поэтому эффективным оказывается применение при ожогах перевязочных средств с иммобилизованными анестетиками и антисептиками. Весьма перспективно использование гидрогелевых и гидроколлоидных повязок. Появление гелей значительно облегчило процедуру перевязок, как врачам, так и пострадавшим. Это обуславливается физико-биологическими и лечебными свойствами гидрогелей.

Гель при нанесении сразу поле получения ожога оказывает охлаждающее действие, предупреждает образование пузырей при ожогах слабой степени, и дегидратацию тканей для сильных степеней ожога. Все гидрогели атравматичны и наносятся на рану от 1 суток до 7-10 суток. Это удобно как для больного, так и для врача, и предотвращает стресс больного, связанный с перевязкой. При перевязках не травмируются нежные новообразованные ткани, что обусловлено пластифицирующими свойствами гелей. Наконец, гели, как было показано выше, хорошо иммобилизуют лекарственные препараты.

ЛЕЧЕНИЕ ТРУДНОЗАЖИВАЮЩИХ РАН И ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ

Хотя симптоматика хронических язв выглядит очень разнообразной, патофизиологические механизмы, которые ведут к переходу болезни в хроническую форму, очень похожи друг на друга. Все лежащие в основе заболевания повреждения сосудов, сколь бы различными ни были их причины, в конечном счете ведут к нарушениям питания кожной ткани с ростом гипоксии и ишемии и в итоге к гибели клеток с образованием некроза.

К хроническим ранам относятся пролежни, синдром диабетической стопы и др.

Местная терапия при хронических язвах должна решать следующие задачи:

· Разгрузка конечности

· Некрэктомия и радикальное дренирование

· Антимикробное действие

· Стимуляция заживления

Перевязочные материалы, в большинстве случаев, должны обеспечивать достаточную влажность поверхности раны, обладать достаточной гидрофильностью; обеспечивать беспрепятственный газообмен, быть атравматичными для раневого дефекта, особенно при удалении повязки; предотвращать вторичное инфицирование язвенного дефекта В зависимости от стадии течения раневого процесса необходимо использовать перевязочные материалы с различными лекарственными средствами.

В первые дни после хирургической обработки рекомендовано использование перевязочных материалов с анестетиками и антисептиками. Цель - профилактика нагноения ран и обезболивание.

На более поздних сроках эффективно применение повязок с репарантами в сочетании с антисептиками для профилактики инфекции.

ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ПЕРЕВЯЗОЧНЫХ СРЕДСТВ

Рассмотрим отдельные представители этого класса перевязочных средств, распространенные на территории РФ.

Перевязочные средства на основе дренирующих сорбентов

В России ряд предприятий выпускают дренирующие сорбенты. Однако в большинстве случаев это «чистые» перевязочные средства без включения лекарственных препаратов. Одно из немногих исключений - биологически активные дренирующие сорбенты, выпускаемые ООО «Агентство «РОСМИ». Они представляют собой порошкообразные перевязочные средства на основе сшитого поливинилового спирта, в том числе с иммобилизованными лекарственными препаратами (антисептиком, протеолитическим ферментом и анестетиком) с размерами частиц от 100 до 650 мкм. Выпускаются стерильными в упаковках по 1,2 и 3 г.

На ране сорбенты образуют атравматичный крупнозернистый гель, обеспечивающий капиллярное дренирование, отток микрофлоры со дна раны, а также пролонгированную десорбцию лекарственных средств. Обеспечивают:

Ш очищение раны за счет необратимого оттока раневого отделяемого и микрофлоры со дна раны;

Ш гемостаз, купирование отека и воспаления, стимуляцию процесса микроциркуляции;

Ш пролонгированноепротивовоспалительное, антимикробное, местноанестезирующее, протеолитическое действие.

Гелевин - гипоаллергенный дренирующий сорбент для лечения экссудирующих, инфицированных ран в стадии воспаления у взрослых и детей, а также оказания первой помощи.

Имеет сорбционную способность до 16-18 г/г, в 3 раза большую, чем у зарубежных аналогов. Гелевин сам не содержит иммобилизированных компонентов, но является основой биологически активных сорбентов и сохраняет свои функциональные свойства при иммобилизации в его структуру лекарственных препаратов.

Обеспечивает:

Ш отток микрофлоры со дна раны (до 70% ее количества находится в верхних слоях набухшего сорбента),

Ш пролонгированное дренирование

Ш гемостатическое действие (время остановки капиллярного кровотечения - 45-60 сек.),

Ш оптимальный паро-газообмен раны,

Ш благотворно влияет на местный иммунитет и процессы регенерации.

Анилодиовин - дренирующий сорбент с антисептикоми анестетиком для лечения экссудирующих гнойных ран в стадии воспаления.

Обеспечивает:

Ш сорбционную способность до 10-12 г/г,

Ш пролонгированное дренирование раны,

Ш антимикробное действие к грамположительной и грамотрицательной микрофлоре (зоны задержки роста микрофлоры St. aureus - 7-10см.; Ps. aeroginosa -15-20 см.), местноанестезирующий эффект в течение 6-24 часов.

Диотевин - дренирующий сорбент с антисептиком,протеолитическим

ферментом для лечения гнойно-некротических ран различной этиологии.

Колладиосорб - дренирующий сорбент с антисептиком и протеолитическим ферментомдля лечениягнойно-некротических ран различной этиологии.

Обеспечивает:

Ш сорбционную способность до 10-12 г/г,

Ш пролонгированное дренирование раны,

Ш антимикробное действие к грамположительной и грамотрицательной микрофлоре (зоны задержки роста микрофлоры St. aureus - 7-10см; Ps. aeroginosa -15-20 см),

Ш протеолиз влажного некроза и удаление фибрина (удаление влажных омертвевших тканей и белкового налета).

Анилодиотевин - дренирующий сорбент с антисептиком, анестетиком и протеолитическим ферментом для лечения гнойно-некротических ран различной этиологии с болевым синдромом.

Обеспечивает:

Ш сорбционную способность до 10-12 г/г,

Ш пролонгированное дренирование раны,

Ш антимикробное действие к грамположительной и грамотрицательной микрофлоре (зоны задержки роста микрофлоры St. aureus - 7-10см; Ps. aeroginosa -15-20 см),

Ш протеолиз влажного некроза и удаление фибрина,

Ш местное анестезирующее действие в течение 6-24 часов.

Перевязочные средства на основе синтетических полимеров

Приведем характеристику препарата гентаксан на основе полиметилсилоксана (ПМС).

«Гентаксан» представляет собой новое средство для местного применения в хирургии - ксерогель метилкреминиевой кислоты с иммобилизованными на нём антибиотиком гентамицина сульфатом и цинк-триптофаном. Существенным преимуществом «Гентаксана» - по сравнению со многими другими сорбентами является не только его способность длительно (до 8 суток): десорбировать иммобилизованные в его порах вещества, но и благодаря высокой сорбционной активности в отношении гидрофобных веществ; адсорбировать микроорганизмы, токсические продукты их жизнедеятельности, разрушая мембраны бактериальных клеток. При этом удлиняется и поддерживается высокая местная концентрация иммобилизованных на нём лекарственных средств и происходит местная детоксикация за счёт последующей адсорбции и иммобилизации находящихся в тканевых жидкостях токсических молекул и метаболитов. «Гентаксан» разрушает липидные комплексы клеточных мембран, нарушая их целостность, что делает бактериальную клетку более доступной для воздействия биологически активных веществ иммобилизованных на матрице, даже при наличии лекарственной резистентности у бактерий, существенно повышая эффективность местного медикаментозного лечения. Динамика изменений бактериостатического титра таких патогенных микроорганизмов как: золотистый стафилококк, кишечная и синегнойная палочки показывают, что «Гентаксан» по своей антибактериальной активности в среднем в 3-11 раз превосходит свойства мази «Левомеколь» и в 18-82 раза выше по эффективности 10% мази «Метилурацил»,т.е. превосходит по своей активности основные группы препаратов, которые эти мази представляют. Использование «Гентаксана» приводит к быстрому очищению раны от фибринознонекротических наслоений, уменьшению экссудации уже в течение ближайших 3-4 часов. Препарат обеспечивает ускорение созревания грануляционной ткани, эффективно подсушивает раневую поверхность. «Гентаксан» рекомендуется назначать при ожогах любой локализации и степени тяжести, при гнойных ранах различного генеза. Иммобилизованный на матрице гентамицин оказывает выраженное антимикробное действие на микрофлору ожоговых и гнойных ран, снижая опасность развития сепсиса. В среднем сроки очищения ран при применении препарата «Гентаксан» сокращаются на 3-5 суток по сравнению с контролем. Общий положительный клинический эффект наблюдался у большинства больных уже начиная с третьих суток и сохранялся до конца лечения, что свидетельствует о бактерицидных и сорбционно- дезинтоксикационных свойствах «Гентаксана». Результаты клинической апробации препарата «Гентаксана» у больных с ожогами 2-й и 3-й степеней и гнойно-септическими заболеваниями показали его высокую клиническую эффективность. Аппликационная терапия «Гентаксаном» значительно снижает обсеменённость в ране до минимального уровня, ускоряет переход фазы гидратации в фазу дегидратации, что позволяет сократить пребывание больного в условиях стационара на 5-7 дней, а также предупредить развитие возможных осложнений.

Другим примером средств данной группы являются гелевые повязки «Апполо». Они изготовлены на текстильной сетчатой подложке, пропитанной гидрогелем на основе сополимера акриламида и акриловой кислоты. Гелевые повязки представлены в 2-х исполнениях: противоожоговая (первая помощь при ожогах содержат йодовидон и анилокаин) и ранозаживляющая (лечение гранулирующих ран различной этиологии, содержат мирамистин и анилокаин).

При наложении гелевых повязок на рану в течение суток обеспечиваются пролонгированный выход лекарственных препаратов, сорбция умеренного количества раневого отделяемого (2 -- 4 г/г), охлаждающее, антимикробное, противовоспалительное действие и купируется болевой синдром. За счет свойств гидрогеля обеспечиваются пластифицирующее воздействие на ткани раны, размягчение некротических образований при диффузии геля под них, где облегчает механическое удаление нежизнеспособных тканей. Повязки предотвращают развитие инфекции на поверхности раны под струпом.

При использовании для лечения ожогов пострадавший сразу после наложения повязок ощущает их охлаждающий и обезболивающий эффект. Последний обусловливается введенным в состав геля природным анестетиком - анилокаином. Повязка «Апполо» предупреждает вторичное инфицирование ожога, так как выполняет ограничительную функцию, то есть присоединение микрофлоры к ране. Известно, что все травматические раны, полученные в нестерильных условиях, считаются асептическими. По этой причине необходима их обработка растворами антисептика. Гелевые повязки «Апполо» избавят Вас от такой необходимости поскольку содержат антисептик йодовидон в своем составе.

Повязки «Апполо» могут находиться на ране до двух суток. При повторных перевязках «Апполо» безболезненно удаляется с раны, не вызывая кровотечений, а клинический обезболивающий эффект повышается.

ПЕРЕВЯЗОЧНЫЕ СРЕДСТВА НА ОСНОВЕ НАТУРАЛЬНЫХ ПОЛИМЕРОВ

Серия перевязочных средств «Активтекс» - разработка российского предприятия «Альтекс-Плюс». Перевязочный материал (салфетки) АКТИВТЕКС представляет собой специальную текстильную основу с иммобилизованными на ней лекарственными средствами в комплексе с ранозаживляющими полимерами, которые при смачивании водой или растворами для обработки ран набухают, образуя гель, и обеспечивают пролонгированный (до 2-3 суток) выход лекарственных препаратов в рану.

АКТИВТЕКС используется как профилактическое и лечебное средство для закрытия и лечения инфицированных гнойных ран, ожогов II-IIIА степени, лечения трофических язв, флегмон, карбункулов, закрытия послеоперационных швов.

При закрытии асептических постоперационных швов АКТИВТЕКСОМ число гнойных осложнений уменьшается на 40-50 %. срок очищения гнойных ран уменьшается на 2-3 дня, срок заживления - на 5-9 дней. При закрытии АКТИВТЕКСОМ свежих контаминированных ран (травма) до 83% повреждений заживают первичным натяжением, а число гнойных осложнений сокращается в 1,5-2 раза.

АКТИВТЕКС успешно используется в:

· Ортопедии: закрытие постоперационных швов после имплантации протеза МУРА-ЦИТО, остеосинтеза шейки бедра, вертельных, подвертельных и медвертельных переломов бедра, а также вокруг спиц аппарата Илизарова, стержневых аппаратов (при внеочаговом остеосинтезе) в качестве профилактического и лечебного средства.

· Челюстно-лицевой хирургии: инфицированные раны, закрытие ран при подготовке к пластике и при пластике лица, длительно незаживающие раны, одонтогенные флегмоны, раны после удаления новообразований.

· Хирургии кисти: панариции (от подкожного до костного), дренирование гнойного очага, кожная пластика по Тиршу, обширные ссадины, ожоги (заживление до ШАБ без контрактуры).

В настоящее время нами производится 16 видов лечебных перевязочных материалов АКТИВТЕКС, обладающих антимикробным, гемостатаческим, анестезирующим, антиоксидантным, ускоряющим регенерацию тканей и процесс заживления действием. Помимо этого, на основе опыта клинического применения созданы 12 специализированных комплектов с инструкциями по их применению при травмах различной этиологии у различных возрастных групп, а также для лечения геморроя, ожогов, трофических язв, пролежней и ряда других наружных заболеваний.

При этом отличительными особенностями салфеток АКТИВТЕКС являются:

• пролонгированное (до 3-х суток) лечебное и антимикробное действие;

• ускорение регенераторных процессов в пораженных тканях;

• выраженное гемостатическое и обезболивающее действие;

• высокие сорбционные характеристики;

• выраженные антиоксидантные свойства;

• оптимальное моделирование (повторение профиля) раневой поверхности;

• атравматичность при наложении и снятии повязки;

• длительный срок хранения.

Природные полимеры в качестве носителей используются также и в составе повязок гемостатических и/или антимикробных медицинских стерильных, разработанных ВНИИЛК (Всероссийский НИИ льна и конопли).

Они представляют собой гемостатическую и/или антимикробную повязку с аминокапроновой кислотой и феракрилом в качестве кровоостанавливающего препарата и антимикробными препаратами повиаргол или сангвиритрин.

Повязки предназначены в качестве средства для экстренной остановки кровотечений из мелких кровеносных сосудов (ушибы, порезы, ссадины и др.), а также для оказания первой медицинской помощи при травматических повреждениях, а также для лечения: гнойно-септических осложнений, ран, трофических язв, пролежней и ожогов. Под экстренной остановкой крови надо понимать остановку крови в течение 20-30 секунд; быстрее, чем остановка крови методом сдавливания тампоном.

Благодаря отсутствию спирта в качестве антисептика повязка не вызывает болезненных ощущений при наложении даже на открытую рану. В гемостатических повязках старой конструкции для расположения 100% массы лекарственного препарата в верхнем слое материала, прилегающего к ране (ударная доза) применяется полисахарид-загуститель, препятствующий проникновению раствора лекарственного препарата вглубь материала при изготовлении повязки. Но применение полисахарида-загустителя препятствует быстрому растворению лекарственного препарата при остановке крови, что вообще не позволяет назвать такие повязки гемостатическими.

Конструкция повязок ВНИИЛК лишена подобных недостатков благодаря специальным свойствам льняного нетканого материала и предусматривает нанесение лекарственного препарата на основу из нетканого материала исключительно в верхний слой, прилегающий к ране при полном отсутствии загустителя, задерживающего растворение лекарственного препарата в раневом содержимом.

При этом в процессе остановки крови это же свойство материала изо льна обеспечивает незначительные впитывающие свойства в течение краткого периода остановки крови, так как в ином случае приток крови усиливается и быстрая остановка крови невозможна.

Технология изготовления антимикробной повязки предусматривает нанесение композиции из лекарственного препарата и природного полимера на основу из льняного нетканого материала в верхний слой, прилегающий к ране. Этим обеспечивается ударная доза лекарственного препарата при наложении повязки на рану. При этом льняной нетканый материал обладает хорошей сорбционной способностью.

Применение полимера обеспечивает лечебный эффект с пролонгированным действием лекарственного препарата до 2-х суток за счет набухания полимера и, как следствие, медленный перенос лекарственного препарата в рану, а также заживление раны с помощью однократного наложения повязки без дополнительных перевязок.

В качестве гемостатических препаратов применены аминокапроновая кислота, обладающая специфической кровесвертывающей активностью, большей, чем такие препараты как амбен, тромбин, кальция хлорид, окисленная целлюлоза и альгинат натрия, а также феракрил, обладающий специфической кровесвертывающей активностью, способный формировать искусственный сгусток крови в условиях недостаточной системы коагуляции; обладающий антимикробными свойствами, как антисептик.

В качестве антимикробного препарата применены повиаргол и сангвиритрин.

Повиаргол - серебросодержащий бактерицидный препарат с широким спектром антимикробного действия. Повиаргол подавляет рост практически 100% бактерий, выделенных от больных и из внешней среды, как грамположительных, так и грамнегативных - стафилококков, стрептокков и др., обладает противовоспалительным действием. Особенно эффективен повиаргол при лечении больных с инфицированными ожогами 1-3 степени, а также для лечения гнойно-воспалительных осложнений в травматологической практике.

Сангвиритрин - препарат с сильным антимикробным действием, получаемый из растительного сырья. Применяется для профилактики раневой инфекции у хирургических больных.

Повязки прошли клиническую апробацию. При этом выявлено достаточное гемостатическое и антимикробное действие.

На основе натурального полисахарида созданы лечебные повязки «Альгипор», являющаяся эффективным стимулятором регенерации ран различной этиологии. Основой альгипора является смешанная натриево-кальциевая соль альгиновой кислоты -- полисахарида, получаемого из морских водорослей. Препарат представляет собой листы пористого материала. Пористая структура обеспечивает высокую всасывающую способность и необходимое прилегание к влажной поверхности раны.

Лечебный эффект применения альгипора связан с его способностью стимулировать процессы заживления и обеспечивать благоприятные условия для скорейшею заживления ран. Альгипор - прост в обращении, легко накладывается на рану и плотно приделает к ее дну. При необходимости препарат легко и безболезненно удаляется тампоном, смоченным водой или раствором антисептика. На ране альгипор полностью или фрагментарно рассасывается, в избытке экссудата образует гель или полностью растворяется. Альгипор применяют при лечении ран различной этиологии; поверхностных ожогов II--IIIa степени; глубоких ожогов с влажным струпом и обильным отделяемым; вялотекущих послеожоговых ран и язв; трофических язв и пролежней.

Альгипор оказывает стимулирующее действие на развитие грануляционной ткани и процессы регенерации, способствует эпителизации. Благодаря хорошим дренирующим свойствам препарат ускоряет очищение ран, снижает их инфицированность, уменьшает интоксикацию организма и способствует благоприятному течению раневого процесса. Альгипор, активно всасывая раневой экссудат, лизируется, превращаясь в гелеобразную массу. Это свойство препарата делает перевязки относительно безболезненными по сравнению с мазевыми и влажно-высыхающими повязками. Антибактериальные свойства альгипора обеспечивает входящий в его состав антисептик - фурацилин. Препарат не оказывает местно-раздражающего и сенсибилизирующего действий.

Биологически активное стимулирующее раневое покрытие Коллахит создано на основе коллаген-хитозанового комплекса. Коллаген оказывает благотворное влияние на течение регенераторных процессов в ране. Коллагеновая основа очень перспективна, она, как и альгинаты, хорошо сочетается с различными препаратами для стимуляции репаративного процесса, с различными антимикробными добавками. Но, в отличие от препаратов альгината натрия, действие которых выражается немедленно, коллагену нужно некоторое время, чтобы стимулировать образование грануляций. От этого недостатка избавлены коллаген-альгинатные покрытия. Эти повязки особенно хорошо способствуют росту грануляционной ткани, но не эпителия. А чтобы избежать безрубцового заживления раны, необходимо стимулировать краевую и островковую эпителизацию. И здесь наиболее эффективным оказался хитозан (производное хитина), имеющий ряд преимуществ по сравнению с ним. Хитозан растворим в воде, образует гели, пленки. Он биосовместйм с живыми тканями, он хороший адсорбент, особенно в отношении ионов металлов, обладает сам по себе бактериостатическими свойствами, способен коагулировать кровь. Хитозан - хорошая среда для роста клеток, он стимулирует рост коллагеновых волокон, предотвращает образование рубцовой ткани, у него есть обезболивающее действие.

Коллахит хорошо зарекомендовал себя при лечении трофических язв, диабетической стопы, в комплексном лечении вялотекущих, длительно не заживающих ран. Применяются препараты коллаген-хитозанового комплекса с включением антисептиков: Коллахит ФА (с фурагином калия и анилокаином) и Коллахит Ш (с растительным антисептиком шиконином).