Основы офтальмологии

Противовоспалительные препараты

Для лечения воспалительных заболеваний глаз используются глюкокортикостероиды и НПВП.

Глюкокортикостероиды:

* стабилизируют клеточные мембраны тучных клеток;

* уменьшают проницаемость капилляров;

* стабилизируют мембраны лизосом, дают антиэкссудативный эффект;

* оказывают антипролиферативное и иммунодепресивное действие;

* ингибируют экспрессию генов, кодирующих синтез белков, участвующих в развитии воспаления.

Глюкокортикостероиды (ГКС) делятся на препараты короткого, среднего, длительного и пролонгированного действия.

ГКС короткого действия (6--8 ч) гидрокортизон 1 % глазная мазь.

ГКС средней продолжительности действия (12--36 ч) преднизолон 0,5% глазные капли и мазь.

ГКС длительного действия (до 72 ч) дексаметазон 0,1% глазные капли и мазь; бетаметазон 0,1% глазные капли и мазь.

ГКС пролонгированного действия (7--10 дней) триамцинолон ацетонид, бетаметазон пропионат (инъекционные формы).

Не рекомендуется применять ГКС при:

* вирусных (поверхностные формы кератитов с дефектом эпителия) заболеваниях роговицы и конъюнктивы;

* микобактериальной инфекции глаз;

* грибковой инфекции глаз;

* острых гнойных заболеваниях глаз при отсутствии специфической терапии.

С осторожностью следует использовать ГКС при возможности повышения внутриглазного давления.

При длительном применении стероидных препаратов могут наблюдаться повышение внутриглазного давления с последующим развитием глаукомы; образование задней субкапсулярной катаракты, а также замедление заживления ран и развитие вторичной инфекции

Появление на роговице незаживающих язв после длительного лечения стероидными препаратами может свидетельствовать о грибковой инвазии.

Вторичная бактериальная инфекция может возникнуть как следствие подавления защитной реакции организма больного.

Для лечения заболеваний глаз ГКС применяют в виде глазных капель и мази, а также вводят парентерально и назначают внутрь.

При местном применении препарат закапывают в конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в день. В течение первых 24--48 ч лечения при выраженном воспалительном процессе возможно применение препарата через каждые 2 ч. Полоска глазной мази длиной 1,5 см закладывают за нижнее веко 2--3 раза в день.

Для профилактики воспалительных процессов после глазных операций и травм в течение первых 24 ч после операции препарат закапывают 4 раза в день, далее в течение 2 нед 3 раза в день

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

Из этой группы лекарственных средств в офтальмологии применяют диклофенак (Diclofenac) [MHH] и индометацин (Indometacin) [MHH].

Препараты используются для ингибирования миоза во время операций по поводу катаракты, лечения конъюнктивитов неинфекционной природы, а также для профилактики и лечения послеоперационного и посттравматического увеита, профилактики кистозной макулопатии.

Для предупреждения сужения зрачка в ходе оперативного или лазерного вмешательства 0,1% растворы НПВП закапывают в течение 2 ч до вмешательства 4 раза с интервалом 30 мин.

С лечебной целью препараты применяют 4--6 раз в день в течение 5--14 дней.

Для профилактики послеоперационной кистозной макулопатии (после экстракции катаракты, антиглаукоматозных операций) НПВП используют в течение месяца после вмешательства 3 раза в день.

Торговые названия диклоф, наклоф (диклофенак), индоколлир (индометацин) 0,1% глазные капли во флаконах-капельницах по 5 мл.

Противоаллергические препараты

Лечение аллергических заболеваний глаз включает применение стабилизаторов мембран тучных клеток, блокаторов гистаминовых рецепторов и сосудосуживающих препаратов.

Мембраностабилизаторы. Кромоглициевая кислота (Cromoglicic acid) [MHH] подавляет Ig-E-зависимую дегрануляцию тучных клеток путем стабилизации клеточной мембраны, предотвращает выделение гистамина и других медиаторов воспаления.

Кромоглициевая кислота подавляет миграцию нейтрофилов, эози-нофилов и моноцитов.

Наибольшая терапевтическая эффективность достигается при профилактическом использовании препарата. Применение препарата сокращает потребность в стероидных лекарственных средствах при аллергических конъюнктивитах. Кромоглициевая кислота дает пролонгированный лечебный эффект, ослабляет симптомы глазных аллергозов.

Применяется для лечения сезонного и других видов аллергических конъюнктивитов, в том числе гиперпапиллярного конъюнктивита, вызванного ношением контактных линз.

Раствор кромоглициевой кислоты закапывают по 1 капле в конъюнктивальный мешок 2--6 раз в день. Лечение рекомендуется начинать за 4 недели развития сезонного аллергического конъюнктивита.

Помимо кромоглициевой кислоты, в офтальмологии для лечения аллергических заболеваний используется лодоксамид (Lodoxamide) [MHH].

Блокаторы гистаминовых рецепторов

В настоящее время для лечения заболеваний глаз используются такие блокаторы Н1-рецепторов, как антазолин, азеластин, левока-бастин и фенирамин.

Препараты назначают для лечения аллергических конъюнктивитов, аденовирусных, герпесвирусных, бактериальных и хламидииных заболеваний глаз в составе комплексной терапии.

Антигистаминные препараты не рекомендуется использовать у детей до 12 лет (ацеластин до 6 лет), так как возможно развитие гиперактивности, галлюцинаций и судорог.

Аллергодил (Allergodil) («asta medica», Германия) 0,05% раствор азеластина [MHH] глазные капли во флаконах по 6 мл.

Гистимет (Histimed) (janssen pharmaceutical, Бельгия) 0,05% раствор левокабастина [MHH] глазные капли во флаконах по 4 мл.

Опатонол 0,1% глазные капли, сочетает свойства мембраноста-билизатора и антигистаминных препаратов (действующее вещество олопатаден) флаконы по 5 мл.

Фенирамин и антазолин входят в состав комбинированных препаратов.

Сосудосуживающие средства

Аллергические заболевания сопровождаются выраженной сосудистой реакцией, отеком и гиперемией тканей. Применение симпа-томиметических средств, оказывающих сосудосуживающее действие, уменьшает отек и гиперемию конъюнктивы.

Для уменьшения симптомов аллергии используют монокомпонентные и комбинированные препараты, содержащие а-адреномиметики тетризолин, нафазолин, оксиметазолин, фенилэфрин.

Сосудосуживающие препараты закапывают 2--3 раза в день по 1 капле. Не рекомендуется непрерывное применение препаратов этой группы более 7--10 дней. При отсутствии эффекта в течение 48 ч необходимо прекратить прием препарата.

Наиболее часто используется визин (Visine) раствор в виде 0,05% глазных капель во флаконах по 15 мл. В состав препарата входит тетризамин 0,5 мг/мл.

Комбинированные препараты:

Антазолин + нафазолин (аллергофтал).

Антазолин + тетризолин (сперсаллерг).

Препараты, применяемые для лечения глаукомы

По их влиянию на гидродинамику глаза антиглаукомные препараты можно разделить на лекарственные средства, улучшающие отток внутриглазной жидкости из глаза, и средства, угнетающие ее продукцию.

Средства, улучшающие отток жидкости из глаза

М-холиномиметики

Пилокарпин (Pilocarpine)

Глазные проявления парасимпатической стимуляции после принятия пилокарпина миоз, спазм аккомодации, снижение внутриглазного давления.

Сокращение сфинктера зрачка начинается через 10 мин после однократной инстилляции 1% раствора пилокарпина, достигает максимума через 30 мин. Ширина зрачка возвращается к первоначальному размеру через 6 ч. На фоне миоза замедляется реакция зрачка на свет. Снижение внутриглазного давления происходит в результате усиления оттока внутриглазной жидкости из-за открытия угла передней камеры и блокированных участков шлеммова канала.

В среднем внутриглазное давление снижается на 4--8 мм рт. ст. (17--20% исходного уровня).

Для лечения открытоугольной и хронической закрытоугольной глаукомы пилокарпин применяют 1--3 раза в день.

Для купирования острого приступа глаукомы в течение первых 2 ч пилокарпин закапывают каждые 15 мин, в течение следующих 2 ч каждые 30 мин, в течение следующих 2ч каждый час. Далее препарат закапывают 3--6 раз в день в зависимости от компенсации внутриглазного давления.

Пилокарпин выпускается в виде водного раствора (глазные капли) 1, 2,4 или 6%, расфасованных в тюбики-капельницы по 1,5 мл или во флаконы по 5,10 и 15 мл. Водные растворы препарата необходимо применять 4--6 раз в день. Наиболее часто используют 1 и 2% растворы. Увеличение концентрации не приводит к существенному повышению гипотензивного эффекта, но значительно увеличивает риск побочных реакций.

Карбахол (Carbachol) относится к синтетическим холиномимети-кам. Не оказывает строго специфического действия на различные холинорецепторы. Действует на М и Н-холинорецепторы.

Карбахол вызывает более стойкий и продолжительный миоз, чем пилокарпин. Миоз в результате применения карбахола может сохраняться более 2 дней.

Неселективные симпатомиметики

В эту подгруппу входят эпинефрин, который является прямым стимулятором альфа и бета-адренорецепторов различной локализации. В настоящий момент глазные лекарственные средства, содержащие адреналин, к применению в России не разрешен.

Аналоги простагландинов F2 альфа

Препараты данной группы в значительной степени снижают внутриглазное давление, улучшая увеосклеральный отток водянистой влаги вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов.

Латанопрост (Latanoprost). Снижение внутриглазного давления начинается примерно через 3--4 ч после введения препарата, максимальный эффект отмечается через 8--12 ч. Гипотензивное действие продолжается не менее 24 ч. В среднем офтальмотонус снижается на 35% исходного.

Следует отметить, что эффект выраженности нарастает постепенно в течение нескольких дней (в среднем 7--14 дней).

Применение препарата может сопровождаться ощущением инородного тела в глазу после инстилляции, гиперемией конъюнктивы, появлением точечных эпителиальных эрозий, усилением переднего увеита, обратимой пигментацией кожи, появлением сыпи на ней, усилением роста ресниц.

Крайне редко возможно развитие отека макулы (при афакии или артифакии, особенно у больных сахарным диабетом).

При использовании препарата более 3 мес. может усилиться пигментация радужной оболочки с изменением ее окраски преимущественно у пациентов со смешанной (сине-, зелено-, серо или желто-коричневой) окраской радужной оболочки и редко при равномерной окраске ее (синего, серого, зеленого, коричневого цвета).

Вся радужная оболочка или ее части приобретают более интенсивный цвет; при лечении одного глаза возникает постоянная гетерохромия. Пациента следует предупредить о возможном изменении цвета глаз.

Ксалатан выпускается в виде 0,005% глазных капель в пластмассовых флаконах-капельницах по 2,5 мл.

Травопрост (Travoprost). Снижение внутриглазного давления среднем на 7--8 мм рт. ст. наблюдается через 2 ч после инстилляции, максимальное снижение офтальмотонуса через 12 ч.

Траватан 0,004% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах емкостью 2,5 мл.

Средства, угнетающие продукцию внутриглазной жидкости.

Селективные симпатомиметики. К препаратам данной группы относятся клонидин, апраклонидин и бримонидин.

Клонидин (Clonidine) агонист а2 -адренорецепторов (постсинаптических) головного мозга. Подавляет симпатическое влияние на эффекторные органы. Избирательность к определенным рецепторам относительна и зависит от дозы. При местном применении способствует уменьшению продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивный эффект клонидина проявляется через 30 мин, максимум наступает через 3 ч после инстилляции и сохраняется до 8 ч. В среднем при применении клонидина офтальмотонус снижается на 5--9 мм рт. ст.

Местные побочные эффекты жалобы на жжение в глазу, чувство инородного тела, сухость во рту, заложенность носа. Выявляются гиперемия и отек конъюнктивы, хронические конъюнктивиты.

Нежелательные общие явления сонливость, замедление психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Периодически могут появляться брадикардия, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция. Применение клонидина в виде глазных капель может сопровождаться резким снижением артериального давления.

Клонидин назначают 2--4 раза в день и начинают с 0,25% раствора. В случае недостаточного снижения внутриглазного давления используют 0,5% раствор. При побочных явлениях, связанных с использованием 0,25% раствора, назначают 0,125% раствор.

Местное гипотензивное действие усиливается при совместно применении с холинэстеразными средствами и адреноблокаторами.

Препарат выпускается в России под названием клофелин (Clophelinum) 0,125; 0,25 и 0,5% глазные капли в пластмассовых тюбиках-капельницах вместимостью 1,5 мл.

Высокая системная адсорбция и выраженное центральное симпатолитическое действие заставили практически отказаться от приме нения клонидина.

В отличие от клонидина, апроклонидин и бримонидин плохо проходят гематоэнцефалический барьер и не вызывают заметных системных изменений в организме больного. Апраклонидин и бримонидин в России не зарегистрированы.

Бета-адреноблокаторы

Препаратами первого выбора при лечении глаукомы в большинстве случаев являются бета-адреноблокаторы. Бета-адреноблокаторы обладают различной селективностью действия.

Тимолол (Timolol) неселективный бета-блокатор, не обладает внутренней симпатомиметической активностью и мембраностабилизирующим (местноанестезирующим) свойством.

Механизм снижения офтальмотонуса при применении тимолола заключается в угнетении секреции внутриглазной жидкости. Однако, по некоторым данным, при длительном применении тимолола улучшается отток водянистой влаги, что, по-видимому, связано с деблокадой склерального синуса. Гипотензивный эффект наступает через 20 мин после инстилляции, достигает максимума через 2 ч, продолжается не менее 24 ч. Снижение внутриглазного давления составляет около 25% исходного. Разница в гипотензивном действии 0,25 и 0,5% раствора составляет 10--15%. С целью снижения риска побочных эффектов применяют и более низкие концентрации препарата (0,1% раствор).

Препарат выпускается в виде 0,25 или 0,5% глазных капель в стеклянных и пластмассовых флаконах по 5 и 10 мл.

Бетаксолол (Betaxalol) селективный (бета1) адреноблокатор, не обладающий внутренней симпатомиметической активностью, оказывает незначительное мембраностабилизирующее (местноанестезирующее) действие. Гипотензивный эффект обычно наступает через 30 мин после закапывания, а максимальное снижение офтальмотонуса наступает примерно через 2 ч. После однократного закапывания гипотензивное действие препарата сохраняется 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет около 20% исходного. Бетаксолол оказывает прямое нейропротекторное действие.

Лечение начинают с применения 0,25% раствора 1--2 раза в день, при неэффективности используют 0,5% раствор в той же дозе. Пролонгированные препараты применяют 1 раз в день (утром).

Гипотензивный эффект следует оценивать через 2 нед регулярного применения.

Альфа и бета-адреноблокаторы

Представителем этой группы является оригинальный отечественный адреноблокатор проксодолол (Proxodololum).

Проксодолол оказывает блокирующее влияние на бета-альфарадренорецепторы. Механизм снижения офтальмотонуса проявляется в угнетении продукции внутриглазной жидкости. Гипотензивное действие начинается через 1 ч после однократной инстилляции, максимальное снижение внутриглазного давления наблюдается через 4--6 ч. После однократной инстилляции эффект сохраняется в течение 8--12 ч и довольно выражен. Максимальное снижение внутриглазного давления составляет около 7 мм рт. ст. (20%) исходного. Лечение начинают с применения 1% раствора 2--3 раза в день, при неэффективности используют 2% раствор в той же дозе. Как и у других адреноблокаторов, гипотензивный эффект проксодолола развивается постепенно, поэтому его оценку следует проводить через 2 нед регулярного применения.

Ингибиторы карбоангидразы.

Дорзоламид (Dorzolamide). Ингибирует активность карбоангидразы II в отростках цилиарного тела, нарушает образование ионов бикарбоната, что приводит к нарушению транспорта ионов через мембраны клеток. В результате происходит снижение продукции внутриглазной жидкости. Максимальный гипотензивный эффект начинается через 2 ч после инстилляции препарата. Последействие сохраняется и через 12 ч. Максимальное снижение офтальмотонуса составляет от 14 до 24% от исходного уровня.

При монотерапии препарат закапывается 3 раза в день, при комбинированном использовании с другими гипотензивными лекарственными средствами 2 раза в день.

Трусопт (Trusopt) 2% глазные капли в пластмассовых флаконах-капельницах, снабженных специальным дозатором для капель, емкостью 5 мл.

Бринзоламид (Brinzolamide) обладает высокой избирательностью к карбоангидразе II, хорошо проникает внутрь глаза. Бринзоламид наиболее хорошо переносится из препаратов ингибиторов карбоангидразы. Бринзоламид, применяемый местно или введенный внутривенно, улучшает кровоснабжение диска зрительного нерва. Среднее снижение внутричерепного давления составляет 18--20% исходного.

Азопт (Azopt) 1% офтальмологическая суспензия в пластмассовых флаконах-капельницах, снабженных специальным дозатором, вместимостью 5 мл.

Нейропротекторы

Ферментативные антиоксиданты: супероксиддисмутаза препарат эрисод (ООО «Рэсбио», С.-Петербург) лиофилизированный порошок по 400 000 ЕД и 1 600 000 ЕД в ампулах и флаконах. Для приготовления раствора (глазные капли) содержимое флакона (ампулы) разводят на 2 мл изотонического раствора хлорида натрия ex temporae. Полученный раствор можно использовать в течение 3 дней. Рексод (ООО «Рэсбио», С.-Петербург) лиофилизированный по 800 000 ЕД в ампулах и флаконах закапывается порошок с помощью метода форсированных инстилляции в течение часа 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 мин. Препарат применяют в течение 10 дней. Курс лечения проводят 1 раз в 2--3 мес.

Неферментативные антиоксиданты:

* эмоксипин 1% раствор вводить субконъюнктивально и парабульбарно. Курс лечения составляет 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2--3 раза в год. Эффект эмоксипина усиливается при его совместном применении с а-токоферолом, масляный раствор которого принимают внутрь по 50--100 мг в сутки в течение 2 нед. Курс лечения можно повторить через 3 мес;

* 0,02% раствор гистохрома вводить субконъюнктивально и пара-бульбарно. Курс лечения 10 инъекций. При необходимости лечение можно повторять 2--3 раза в год;

* аевит (ретинол 35 мг и токоферол 100 мг) внутрь по 1 капсуле 2--3 раза в день;

* кислота липоевая внутрь по 0,025 0,05 г 2--5 раза в день. Липоевую кислоту целесообразно сочетать с витаминами группы В.

Пептидные биорегуляторы

Ретиналамин вводится парабульбарно или внутримышечно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия. На курс 10--14 инъекций. Курсы лечения проводят 1--2 раза в год. Целесообразно сочетать применение ретиналамина и кортексина, который вводят парабульбарно однократно. Для приготовления раствора лиофилизированный порошок разводят в 1 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Спазмолитики

Производные пуринов:

* теофиллин внутрь по 250 мг 3 раза в день в течение 2 нед;

* ксантинола никотинат внутрь по 150 мг 3 раза в день после еды в течение 2 мес или внутримышечно по 2 мл 15% раствора 1 раз в день в течение 10 дней.

Индольные алкалоиды:

* винпоцетин (кавинтон) по 5 мг 3 раза в день в течение 1 месяца, далее по 5 мг 1 раз в день длительно. Курс лечения можно начинать с внутривенного капельного введения 20 мг (на 500 мл изотонического раствора хлорида натрия) в течение 10 дней.

Пуриновые алкалоиды:

* пентоксифиллин (трентал) внутрь во время или после еды по 400 мг 3 раза в день в течение 2 нед, далее 2 раза в день в течение 2 нед;

* дипиридамол (курантил) по 75--600 мг/сут в несколько приемов за 1 ч до еды. Дозу устанавливают индивидуально.

Ангиопротекторы:

* добесилат кальция (доксиум) внутрь по 0,25 г 3--4 раза в день в течение 3--4 нед.

* пармидин (продектин) по 0,25 г 3--4 раза в день в течение 2--4 нед.

* этамзилат (дицинон) по 0,25 г 3 раза в день в течение 2--3 месяцев.

Ноотропные препараты:

* пирацетам ( ноотропил) внутрь по 30--160 мг/(кг*сут) в течение 6--8 нед.

* пикамилон внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день.

Антигипоксанты цитохром С (Цито Мак) применяется внутрь по 0,02 г (2 таблетки) 4 раза в день; курс лечения 3--4 нед.

Мидриатики

Мидриаз может быть обусловлен усилением действия дилататора зрачка под воздействием симпатомиметиков, а также ослаблением эффекта сфинктера зрачка наблюдается вследствие блокады холинорецепторов; при этом одновременно происходит парез цилиарной мышцы.

Для расширения зрачка применяют м-холиноблокаторы и симпатомиметики.

М-холиноблокаторы. В результате блокады м-холинорецепторов, расположенных в сфинктере зрачка и цилиарной мышце, происходит пассивное расширение зрачка вследствие преобладания тонуса мышцы, расширяющей зрачок, и расслабления мышцы, его суживающей. Одновременно из-за расслабления цилиарной мышцы возникает парез аккомодации.

М-холиноблокаторы длительного действия (0,5; 1% раствор атропина; 0,25% раствор гоматропина, 0,25% раствор скополамина). Эффект развивается через 30 мин и длится 7--10 дней.

Короткого действия (тропикамид; циклопентолат0,5 и 1%). Эффект наступает через 5 мин, длится до 6 ч.

Для диагностического расширения зрачка однократно закапывают 1 каплю 1% раствора или двукратно по 1 капле 0,5% раствора с интервалом 5 мин. Через 10 мин можно проводить офтальмоскопию. Для определения рефракции препарат закапывают 6 раз с интервалом 6--12 мин. Примерно через 25--50 мин наступает парез аккомодации и можно проводить исследование. С лечебной целью мидриатики применяют 3--4 раза в день.

Мидриатики не рекомендуется применять у больных с закрытоугольной глаукомой или анатомически узким углом передней камеры, повышенной чувствительностью к компонентам препарата.

Следует применять с осторожностью у маленьких детей и пожилых людей, у пациентов с синдромом Дауна и выраженными нарушениями мочеиспускания при аденоме предстательной железы, с тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Необходимо предупреждать пациентов о том, что вождение автомобиля нежелательно в течение как минимум 2 ч после расширения зрачка.

Симпатомиметики

Фенилэфрин повышает тонус мышцы, расширяющей зрачок, в результате чего развивается мидриаз, но при этом не наблюдается пареза цилиарной мышцы и повышения внутриглазного давления (симпатомиметики в некоторой степени улучшают отток водянистой влаги, что компенсирует частичную блокаду угла передней камеры, возникающую при мидриазе).

Для расширения зрачка при проведении офтальмоскопии 1 каплю 2,5% или 10% раствора закапывают однократно за 45--60 мин до исследования. При необходимости дополнительного расширения зрачка можно повторить инстилляцию через 1 ч. У детей и пожилых людей используется только 2,5% раствор.

Для пролонгирования эффекта короткодействующих циклоплегических мидриатиков 2,5 и 10% раствор инстиллируют однократно за 30--60 мин до оперативного вмешательства.

Для лечения увеитов препарат применяют 3 раза в день. Длительность действия 4--6 ч.

Фенилэфрин не рекомендуется применять при повышенной чувствительности к компонентам препарата, у больных с закрытоугольной глаукомой или анатомически узким углом передней камеры, тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями или нарушениями обмена веществ.

10% раствор фенилэфрина не следует применять у пожилых больных и детей, пациентов с аневризмами сосудов и тяжелым атеросклерозом, идиопатической ортостатической гипотензией, у больных использующих для лечения артериальной гипертензии резерпин или гуанитидин. Не следует использовать 10% раствор у больных с артифакией вследствие высокого риска дислокации интраокулярной линзы.

Мезатон 1% раствор для инъекций.

Ирифрин 2,5 и 10% глазные капли.

Местные анестетики

В офтальмологии местные анестетики используют для проводниковой, инфильтрационной и поверхностной анестезии.

Местные анестетики устраняют болевую чувствительность в ограниченной зоне.

Действие местных анестетиков на различные типы нервных волокон неодинаково. Мелкие нервные волокна, особенно немиелиновые, более чувствительны к местным анестетикам. Местноанестезирующее действие усиливается, а системная реабсорбция уменьшается при совместном применении местных анестетиков с вазоконстрикторами (эпинефрин).

По химической структуре местные анестетики можно разделить на амиды (например, лидокаин), которые дают быстрый местноанестезирующий эффект, и эстеры (эфиры) (например, новокаин), эффект которых развивается медленнее. Аллергические реакции чаще возникают при применении эстеров. Наиболее часто используют новокаин, тетракаин, лидокаин, оксибупрокаин, пропаракаин.

Новокаин (Novocain)

Анестезирующий эффект развивается медленно, но вследствие быстрого гидролиза длительность анестезии небольшая (около 30 мин). Новокаин плохо проникает через неповрежденные слизистые оболочки, поэтому практически не используется для поверхностной анестезии.

Для проводниковой анестезии применяют 1--2% растворы, для инфильтрационной анестезии 0,25 и 0,5% растворы новокаина.

Тетракаин (Tetracaine)

Применяется для поверхностной анестезии при проведении амбулаторных хирургических вмешательств, удалении инородных тел, диагностических процедурах (гониоскопия, тонометрия и т. д.). Анестезия длительная, развивается через 2--5 мин после закапывания и продолжается в течение 30 мин 1 ч.

Закапывают по 1 капле 1--2 раза. Исследование можно проводить спустя 5 мин. При хирургических амбулаторных вмешательствах дополнительные инстилляции проводят по необходимости.

Тетракаин не рекомендуется использовать при повышенной чувствительности, повреждении эпителия роговицы.

Возможно развитие побочных реакций: гиперемии слизистых оболочек, преходящего повышения внутриглазного давления У чувствительных больных, отека и десквамации эпителия роговицы, аллергических проявлений.

Наиболее часто используются: дикаин 0,25 и 0,5% глазные капли во флаконах по 5 и 10 мл.

Лидокаин (Lidocaine)

По сравнению с другими анестетиками оказывает более выраженное и продолжительное действие. Лидокаин переносится лучше, чем тетракаин. Местноанестезирующее действие при поверхностной анестезии наступает через 5--10 мин после инстилляции и сохраняется в течение 1--2 ч. При проводниковой анестезии эффект наступает через 5--10 мин и сохраняется в течение 2--4 ч. Применяется для поверхностной, инфильтрационной и проводниковой анестезии.

При проведении диагностических процедур, небольших амбулаторных хирургических вмешательств для поверхностной анестезии 2 и 4% раствор закапывают по 1 капле 1--3 раза с интервалом 30--60 с перед обследованием или вмешательством. При амбулаторных хирургических вмешательствах можно по необходимости инстиллировать дополнительно. Исследование проводят спустя 5--10 мин после закапывания препарата.

Для проводниковой и инфильтрационной анестезии используют 2% раствор лидокаина.

Лидокаина гидрохлорида раствор 2% и 4% глазные капли во флаконах по 5 мл и пластмассовых тюбик-капельницах по 1,5 мл, 1--2% раствор для инъекций в ампулах по 2 мл.

Оксибупрокаин (Oxybuprocaine)

Применяется для поверхностной анестезии при проведении диагностического обследования или кратковременных хирургических вмешательств на роговице и конъюнктиве.

Для проведения диагностического обследования 1 каплю препарата закапывают в конъюнктивальный мешок 1--2 раза с интервалом 30--60 с. Поверхностная анестезия конъюнктивы и роговицы наступает через 30 с и сохраняется 15 мин.

Длительную анестезию, необходимую при оперативном вмешательстве (до 1 ч), обеспечивает троекратное закапывание с интервалом 4--5 мин.

Инокаин (Inocain) 0,4% глазные капли во флаконах по 5 мл.

Диагностические средства

Флюоресцеин (Fluoresceinsodium). Применяют местно для обнаружения дефектов эпителия роговицы и конъюнктивы, при проведении тонометрии по Гольдману, определении посадки контактных линз, проведении диагностических проб, дифференциальной диагностики проникающих и непроникающих ранений роговицы и адаптации краев послеоперационной раны.

Применяют в качестве диагностического средства при проведении флюоресцентной ангиографии сосудов сетчатки, зрительного нерва и переднего отрезка глаза.

До системного введения флюоресцеина необходимо проверить чувствительность больного к препарату. Для этого внутрикожно вводят 0,1 мл 10% раствора флюоресцеина. При отсутствии местной реакции (покраснение, отек, сыпь) через 30 мин проводят флюоресцентную ангиографию; для чего 5 мл препарата вводят внутривенно быстро (в течение 2--3 с).

При местном применении закапывают 1 каплю 1% раствора однократно. Для оценки состояния слезной пленки применяется 0,1% раствор флюоресцеина. Системное введение может сопровождаться тошнотой, рвотой, реже головокружением, кратковременной потерей сознания, а так же аллергическими явлениями (крапивница, зуд и т. д.).

Большинство этих явлений проходят самостоятельно. При выраженных симптомах аллергии проводят десенсибилизирующую терапию.

После введения флюоресцеина иногда отмечается преходящее желтое окрашивание кожи, слизистых оболочек (в течение 6--12 ч) и мочи (в течение 24--36 ч). Для аппланационной тонометрии применяют раствор колларгола, приготовленный ex tempore.

Увлажняющие и вяжущие глазные средства («искусственная слеза»)

Применяются в качестве заместительной терапии при синдроме «сухого глаза», нарушении положения и формы век (лагофтальм, выворот века, колобома века, микроблефарон), в послеоперационном периоде после фоторефракционных операций.

Частота применения определяется индивидуально. Наиболее распространенными заменителями слезы являются ЛС гелевой структуры: видисик, офтагель. Также применяют препарат хилокомод, который не содержит консервантов. Из водных растворов используют препараты оксиал, систейн, «слеза натуральная», глазные капли во флаконах по 15 мл.

Стимуляторы регенерации роговицы

При заболеваниях роговицы с нарушением ее целости, травмах и ожогах глаза необходимо ускорить ее регенерацию и улучшить обменные процессы. Препараты этой группы используют в комплексной терапии лучевых, термических, химических ожогов конъюнктивы и роговицы, травмах переднего отдела глаза, эрозивных и дистрофических кератитов. Обычно эти лекарственные средства применяют 3--6 раз в день.

Стимуляция регенеративных процессов осуществляется путем усиления миграции эпителиальных клеток с неповрежденных участков и/или увеличения митотической активности базальных клеток. С этой целью применяют солкосерил 20% глазной гель, актовегин 20% глазной гель, корнерегель 5% гель, этаден 0,5% глазные капли.

Также применяют лекарственные средства, содержащие гликозаминогликаны, выделяемые из роговицы различных животных (глекомен, баларпан 0,01%).

Регенеративные и обменные процессы стимулируют антиоксиданты (эрисод, эмоксипин 1%, гистохром 1%, ретинола ацетат 3,44%, цитохром С 0,25%, тауфон 4%, экстракт черники). Для улучшения обменных процессов в ткани роговицы применяют витамины (ретинола ацетат/пальмитат, токоферола ацетат).

Средства для лечения фибриноидного и гемморрагического синдрома

Многие глазные заболевания сопровождаются гемморагическим и фибриноидным синдромом.

Наибольшее распространение получили протеолитические ферменты с разной специфичностью действия. Они могут оказывать общее протеолитическое действие или дают преимущественно фибринолитический, тромболитический или коллагенолизирующий эффект. Выбор препарата зависит от направленности лечебного протеолиза.

К протеолитическим ферментам широкого спектра действия относят трипсин, химотрипсин, стрептокиназу, урокиназу. Однако вследствие плохой переносимости, частого развития аллергических реакций и неспецифичности действия в настоящее время данные препараты редко используются в терапии заболеваний глаз.

Высокоспецифическое воздействие оказывают коллализин и гемаза.

Коллализин оказывает узкоспецифическое действие по отношению к коллагену и синтетическим субстанциям с коллагеноподобной структурой, так как гидролизирует пептиды, содержащие пролин и оксипролин. Коллализин расщепляет молекулу коллагена на две растворимые части, которые подвергаются разрушению естественными протеазами.

Гемаза. Рекомбинантная проурокиназа (РПУ) катализирует превращение плазминогена в плазмин-сериновую протеазу, способную лизировать фибриновые сгустки. РПУ обладает высокой специфичностью действия, так как активизирует плазминоген преимущественно в области тромба, что снижает риск гемморрагических осложнений.

Эмоксипин и гистохром помимо фибринолитического действия оказывают антиоксидантное и ретинопротекторное воздействия.

Эмоксипин оказывает антиоксидантное действие, стабилизирует клеточную мембрану, ингибирует агрегацию тромбоцитов и нейтрофилов, обладает фибринолитической активностью, увеличивает содержание циклических нуклеотидов в тканях, уменьшает проницаемость сосудистой стенки, защищает сетчатку от повреждающего воздействия интенсивного света.

Для лечения субконъюнктивальных кровоизлияний, гифем и поражений роговицы 1% раствор (глазные капли) эмоксипина закапывают по 1 капле 3--4 раза в день. Курс лечения 10--30 дней. При необходимости лечение можно повторять 2--3 раза в год. 1% раствор эмоксипина можно также вводить субконъюнктивально и парабульбарно. При необходимости возможно ретробульбарное введение.

Гистохром содержит эхинохром хиноидный пигмент морских беспозвоночных. Гистохром выполняет роль перехватчика свободных радикалов, возникающих при перекисном окислении липидов, и роль хелатора свободных катионов железа, накапливающихся в зоне ишемического повреждения. Кроме антиоксидантного действия, препарат дает ретинопротекторный и геморезорбционный эффект. Препарат вводят субконъюнктивально или парабульбарно по 0,3--0,5 мл ежедневно или через день. Курс лечения 5--10 инъекций.

Средства, применяемые при катаракте

Лекарственные средства, применяемые для лечения катаракты, условно можно разделить на содержащие неорганические соли в сочетании с витаминами, цистеином и другими препаратами, нормализующими обменные процессы и содержащие соединения, нормализующие окислительно-восстановительные процессы в хрусталике и тормозящие действие хиноновых соединений.

Следует отметить, что эффективность препаратов, обеих групп довольно низкая, хотя при длительном применении они дают определенный положительный эффект. Препараты применяют постоянно длительно по 1 капле 3--5 раз в день.

Данные лекарственные средства могут содержать одно действующее вещество (таурин) или комплекс активных веществ, таких, как цитохром С, аденозин, тиамин, глутатион, никотинамид и цистеин.

Таурин (Taurine) является серосодержащей аминокислотой, образующейся в организме в процессе превращения цистеина. Препарат способствует улучшению энергетических процессов, стимулирует репаративные и регенераторные процессы при дистрофических заболеваниях и процессах, сопровождающихся резким нарушением метаболизма тканей глаза. Как серосодержащая аминокислота препарат способствует нормализации функции клеточных мембран, улучшению энергетических и обменных процессов.

При катарактах 4% раствор тауфона (глазные капли) назначают по 1--2 капли 2--4 раза в день в течение 3 мес. Курс повторяют через 1 мес.

Тауфон (Taufon) (Россия) 4% глазные капли флаконы по 5 мл и 4% раствор для инъекций в ампулах по 1 мл.

Выпускается многокомпонентный препарат офтан-катахром (Oftan Catachrom) глазные капли во флаконах по 10 мл. В 1 мл препарата содержатся цитохром С 0,675 мг, натрия сукцинат 1 мг, аденозин 2 мг, никотинамид 20 мг, бензалкония хлорид 40 мкг.

Азапентацен (Azapentacen) способствует предохранению сульфгидрильных групп белков хрусталика от окисления. Активизирует протеолитические ферменты, содержащиеся во влаге передней камеры глаза. Закапывают по 1 капле 5--6 раз в день в течение нескольких месяцев.

Препарат содержит дигидроазапентацен полисульфонат натрия 150 мкг; тиомерсал 20 мкг в 1 мл.

Квинакс (Quinax) глазные капли во флаконах с капельницей-дозатором по 5, 15 и 35 мл.

17. Медико-социальная экспертиза и реабилитация лиц с заболеваниями и повреждениями органа зрения

Медико-социальная экспертиза и реабилитация лиц с патологией органа зрения базируется на отечественной концепции инвалидности и общих позициях медико-социальной экспертизы (МСЭ). Главные положения современной концепции инвалидности и государственной политики по отношению к инвалидам отражены в Федеральном законе «О социальной защите инвалидов в РФ» (№ 181 от 24.11.95), в котором содержатся новая трактовка понятия «инвалид». Введены новые принципы определения инвалидности.

В соответствии с ними «инвалид» лицо, имеющее нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами, приводящее к ограничению жизнедеятельности и вызывающее необходимость его социальной защиты». «Ограничение жизнедеятельности полная или частичная утрата человеком вследствие нарушения здоровья способности осуществлять самообслуживание, передвижение, ориентацию, общение, контроль своего поведения, обучения, трудовой деятельности и игровой деятельности (у детей)». Медико-социальная экспертиза определение потребности свидетельствуемого лица в мерах социальной защиты, включая реабилитацию, на основе оценки ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Согласно постановлению Правительства РФ № 95 от 25.02.2006 «О порядке признания граждан инвалидами» инвалидность определяется учреждениями (бюро) медико-социальной экспертизой. В зависимости от тяжести нарушения здоровья и степени ограничения жизнедеятельности лицу, признанному инвалидом, устанавливается I, II или III группа инвалидности, а в возрасте до 16 лет (с 1999 г. до 18 лет) категория «ребенок-инвалид».

В соответствии с постановлением № 95 от 20.02.2006 условиями признания гражданина инвалидом являются:

а) нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами;

б) ограничение жизнедеятельности (полная или частичная утрата гражданином способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, ориентироваться, общаться, контролировать свое поведение, обучаться или заниматься трудовой деятельностью);

в) необходимость в мерах социальной защиты, включая реабилитацию. Наличие только одного из указанных условий не является основанием, достаточным для признания гражданина инвалидом.

При установлении группы инвалидности одновременно определяется и степень ограничения способности к трудовой деятельности гражданина в соответствии с п. 6 «ж» «Классификаций и критериев…», утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 22.08.05 342 535, в котором изложены условия установления 3 степеней способности к выполнению трудовой деятельности.

Способность к трудовой деятельности способность осуществлять трудовую деятельность в соответствии с требованиями к содержанию, объему, качеству и требованиями к условиям выполнения работы:

1 степень способность к выполнению трудовой деятельности в обычных условиях труда при снижении квалификации, тяжести, напряженности и (или) уменьшении объема работы, неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации;

2 степень способность к выполнению трудовой деятельности в специально созданных условиях труда с использованием вспомогательных технических средств и (или) с помощью других лиц;

3 степень неспособность к трудовой деятельности или невозможность (противопоказанность) трудовой деятельности».

Вопрос о направлении в бюро МСЭ для установления инвалидности рассматривается в лечебно-профилактических учреждениях после проведения диагностических и лечебных мероприятий. На учреждения МСЭ, помимо определения группы и причины инвалидности, возлагается разработка индивидуальных программ реабилитации инвалидов как формы их социальной защиты.

Реабилитация инвалидов процесс и система медицинских, психологических, педагогических, социально-экономических мероприятий, направленных на устранение или более полную компенсацию ограничений жизнедеятельности, вызванных нарушением здоровья со стойким расстройством функций организма.

Целью реабилитации являются восстановление социального статуса инвалида, достижение им материальной независимости и его социальная адаптация.

Определение инвалидности базируется на тщательной оценке комплекса клинико-функциональных, социально-бытовых, профессиональных, психологических факторов. Требуется установить не только степень утраты либо нарушения медицинского и социального статуса, но и уровень их сохранности, компенсаторно-адаптационные резервы, возможность их мобилизации для полной или частичной реабилитации больного. В целях объективной оценки состояния здоровья и степени социальной адаптации используются результаты всестороннего обследования, данные функциональных и лабораторных методов исследования, проводятся осмотр и беседы с больным, анализ документов.

Офтальмологическая экспертиза имеет свои специфические особенности.

Зрение сложнейший психофизиологический процесс, полноценность которого необходима для нормальной жизнедеятельности человека, так как 90% информации о внешнем мире поступает через зрительный анализатор. Зрительные расстройства, приводящие к ограничению жизнедеятельности, могут быть обусловлены различными видами офтальмопатологии, которые являются следствием заболеваний, аномалий развития, повреждений как различных структур глазного яблока и его придатков, так и центральных, интракраниальных отделов зрительного анализатора. При медико-социальной экспертизе лиц с офтальмопатологией клинико-функциональный диагноз и прогноз определяют с учетом:

* наследственной отягощенности;

* анамнеза и катамнеза заболевания, особенностей его течения;

* сроков наступления зрительных расстройств;

* нозологической формы офтальмопатологии;

* детальной характеристики структурных нарушений органа зрения;

* состояния и динамики зрительных функций;

* электрофизиологических характеристик зрительно-нервного аппарата;

* оценки зрительной работоспособности;

* сведений о сопутствующей патологии других органов и систем организма;

* возможности и эффективности восстановительного лечения, коррекции зрения.

В числе социальных факторов необходимо учитывать возраст, семейное положение, бытовые условия, образование, профессию, трудовой стаж, характер трудовой деятельности. Оцениваются также психологические особенности больного и потребность в различных видах социальной помощи. На основе результатов подобного комплексного анализа и выносится суждение о наличии степени ограничений жизнедеятельности и инвалидности. Нарушение зрения неблагоприятно влияет на полноценность почти всех проявлений жизнедеятельности, но степень этого влияния различна. Способность человека к передвижению, самообслуживанию, ориентации, общению зависит главным образом от остроты зрения и поля зрения.

Зрительные функции определяются при моно и бинокулярном предъявлении испытательных тестов, но при медико-социальной экспертизе тяжесть их нарушений оценивается по функции лучше видящего или единственного глаза в условиях переносимой (оптимальной) коррекции. Оценка возможностей зрительного анализатора применительно к специфическим задачам трудовой деятельности и обучения является более сложной. Помимо анализа приоритетных для всех категорий жизнедеятельности остроты и поля зрения, требуется оценка других функций зрительного анализатора, особенно значимых для выполнения различных видов труда, в том числе работ зрительного профиля, а также общего и профессионального обучения.

К этим функциям относятся световая (темновая) чувствительность, цветоощущение, бинокулярное зрение, острота зрения вблизи, аккомодация, зрительное утомление, зрительная продуктивность и другие офтальмоэргономические характеристики.

Иногда, особенно при аметропии, заболеваниях центральной нервной системы, мышечных расстройствах глаза, патологии зрительно-нервного аппарата, даже при относительно хороших остроте и поле зрения патологическое зрительное утомление, снижает способность трудовой деятельности в работах зрительного профиля, в том числе требующих постоянного использования компьютеров.

Способность к выполнению зрительных работ, связанных с постоянным использованием компьютерной техники ограничена, у лиц с высокой аметропией, одним глазом, нистагмом.

Важное значение имеют данные о состоянии гидродинамики и гемодинамики глаза, особенно при оценке способности к труду, связанному с большой физической и нервно-эмоциональной нагрузкой. Важную информацию о состоянии зрительного анализатора при определении ограничений жизнедеятельности обеспечивают электрофизиологические исследования, дающие качественную и количественную оценку функционального состояния различных отделов и компонентов зрительно-нервного аппарата. Особенно важны показатели ЭФИ при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки, когда визуальные методы исследования (офтальмоскопия, офтальмобиомикроскопия, офтальмохромоскопия) не выявляют изменений, и только ЭФИ сигнализируют о наличии, локализации и выраженности патологического процесса. Столь же необходимы данные ЭФИ при помутнениях преломляющих сред, когда визуальное исследование структур глазного дна невозможно.

Интегральная оценка функционального состояния зрительного анализатора с учетом Международной классификации болезней (МКБ X пересмотра. ВОЗ. Женева) позволяет выделить 4 степени (табл. 5) тяжести его нарушений: I малая степень слабовидения; II средняя; III высокая; IV практическая или абсолютная слепота.

Комплексная оценка всех позиций позволяет определить степень ограничения жизнедеятельности, наличие инвалидности и ее группу, которые устанавливаются в соответствии с общими критериями инвалидности.

Так, ограничения 1-й степени незначительно или умеренно выраженные, касаются способности больного осуществлять тот или иной вид жизнедеятельности с определенными трудностями и преимущественно с помощью вспомогательных средств в связи с умеренными стойкими нарушениями функций организма.

Ограничения 2-й степени выраженные, возникают при необходимости не только использования вспомогательных средств, но и частичной помощи другого человека или специально созданных условий (для обучения, трудовой деятельности), что обусловлено стойкими выраженными нарушениями функций.

Таблица 5. Критерии оценки нарушений основных зрительных функций.

Ограничения 3-й степени резко выраженные, констатируются при полной неспособности больного самостоятельно обслуживать себя и постоянной зависимости от других лиц ввиду значительно выраженных стойких нарушений функций организма. В зависимости от степени ограничений жизнедеятельности и степени функциональных расстройств, а также с учетом потребности в мерах социальной защиты и помощи устанавливается одна из 3 групп инвалидности. Инвалидность I группы устанавливается при нарушении здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, приводящим к резко выраженному ограничению основных категорий жизнедеятельности.

У лиц со зрительными расстройствами показания для установления I группы инвалидности имеются при практической или абсолютной слепоте на оба глаза.

Инвалидность II группы устанавливается при нарушении здоровья с выраженным расстройством функций организма, приводящим к выраженному ограничению жизнедеятельности.

При нарушении зрения показателем для определения II группы инвалидности является высокая степень слабовидения на единственном или лучше видящем глазу либо на обоих глазах. Инвалидность III группы устанавливается при нарушении здоровья с незначительным расстройством функций, приводящим к умеренно выраженному ограничению жизнедеятельности.

У лиц с офтальмопатологией инвалидность III группы устанавливается главным образом при ограничении способности к трудовой, профессиональной деятельности, обусловленной слабовидением средней или малой степени либо, иными зрительными нарушениями.

При установлении инвалидности и определении ее группы, помимо состояния органа зрения, учитываются многие социальные и психологические факторы, клинический и реабилитационный прогнозы. Важной задачей МСЭ, помимо определения инвалидности, является формирование индивидуальной программы реабилитации больных. В проведении реабилитационных мероприятий у инвалидов по зрению должны участвовать лечебно-профилактические учреждения, службы социальной помощи, сами инвалиды и их семьи, различные предприятия, производства, а также правления и предприятия Всероссийского общества слепых. В России создана научно обоснованная система медико-социальной реабилитации слепых и инвалидов по зрению, включающая комплекс медицинских, психологических, социологических, педагогических, профессионально-трудовых мероприятий, поэтапное и взаимосвязанное применение которых всемерно способствует восстановлению здоровья, трудоспособности, других видов жизнедеятельности и социальной интеграции незрячих.

В комплексе реабилитационных мер главную роль играет восстановительное лечение. Благодаря достижениям отечественной офтальмологии, особенно офтальмохирургии и лазерной офтальмологии, многим тысячам слепых возвращено зрение.

Большое значение имеет также элементарная реабилитация слепых развитие мобильности, сенсорного восприятия, овладение навыками ориентировки в пространстве, самообслуживания, домоводства, обучение письму и чтению по точечной азбуке Брайля (дающей возможность из комбинации 6 выпуклых точек создать 63 знака, достаточных для обозначения букв алфавита, цифр, знаков препинания, а также математических и нотных знаков), овладение средствами тифлотехники (typhlos слепой) совокупности приспособлений, приборов и систем, компенсирующих частичную или полную потерю зрения.

Реабилитации значительно способствуют психологическая коррекция инвалида, преодоление психологического комплекса неполноценности. Для осуществления элементарной реабилитации созданы специальные школы, а также организована соответствующая служба при правлениях и на предприятиях обществ слепых.