Клинико-экономическая целесообразность выполнения робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

Размещено на http://www.allbest.ru/

Содержание

• Введение
• Глава 1. Компания Intuitive Surgical и рынок хирургической робототехники
• Глава 2. Клиническая эффективность использования роботического хирургического комплекса Da Vinci в хирургии органов брюшной полости
• 2.1 Рандомизированные контролируемые исследования эффективности применения роботического хирургического комплекса Da Vinci
• 2.2 Клиническая эффективность применения хирургических роботов в хирургии органов брюшной полости

Глава 3. Экономическая оценка робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

• 3.1 Клинико-экономический анализ
• 3.2 Оценка затрат на выполнение робот-ассистированных операций
• 3.2.1 Стоимость РХК и ЛК
• 3.2.2 Расходы, связанные с оборудованием операционной
• 3.2.3 Затраты на обучение персонала (хирургов и медицинских сестер)

• 3.2.5 Годовые эксплуатационные затраты
• 3.2.6 Оплата труда всех задействованных в операциях специалистов
• 3.2.7 Накладные расходы

3.3 Анализ минимизации затрат для робот-ассистированных и лапароскопических операций на органах брюшной полости

3.4 Анализ затраты-результативность

Введение

Принципиально новый этап развития хирургии связан с широким внедрением минимально-инвазивных технологий. Хирургическое вмешательство, по своей сути, представляет комплекс травмирующих воздействий на организм человека, производимых с благой целью. Однако в ряде случаев вред от травмы, нанесенной хирургом, может превышать вред от существования самой болезни. Порой необходимость нанесения серьезных повреждений при осуществлении хирургического доступа заставляла хирурга отказывать больным в помощи.

Появление лапароскопических технологий в абдоминальной хирургии коренным образом изменило ситуацию. Лапароскопические инструменты позволяют выполнять операции с большей прецизионностью (точностью) через небольшие проколы в брюшной стенке. Теоретически это должно приводить к более быстрому восстановлению пациентов и меньшему количеству осложнений. Однако, в связи с рядом серьезных ограничений, преимущества лапароскопической хирургии в полной мере удалось реализовать только для малого количества оперативных вмешательств. При этом важны следующие факторы: техническое несовершенство (двухмерная визуализация, малое число степеней свободы манипуляционных инструментов), необходимость длительного обучения хирургов и высокая стоимость.

Отметим, что речь о принципиальной невозможности выполнения той или иной операции в настоящий момент уже не идет - в литературе описано выполнение абсолютного большинства абдоминальных операций лапароскопическим способом. Однако оценка эффективности подобных вмешательств как с медицинской (в ходе РКИ), так и с экономической точки зрения привела к тому, что "золотым стандартом" стало лапароскопическое выполнение лишь холецистэктомии, фундопликации, аппендэктомии, а так же ряда операций на желудке, ободочной и прямой кишке. Следующим шагом в развитии минимально инвазивной хирургии явилась разработка роботизированного хирургического комплекса (РХК). На сегодняшний день в мире распространен лишь один тип РХК под кодовым названием "да Винчи" (da Vinci). Причина этому тот факт, что производителю данной системы, американской компании Intuitive Surgical, удалось фактически монополизировать весь мировой рынок хирургических роботов.

Теоретические преимущества РХК заключаются в том, что при сохранении малой травматичности доступа (как при лапароскопии) появляются широкие возможности для манипулирования. Последнее возможно благодаря 7 степеням свободы инструментов, отсутствию физиологического тремора, наличию высококачественной 3D-визуализации. Немаловажны и более комфортные условия для хирурга: возможность оперировать сидя, отсутствие необходимости соблюдать правила стерильности и т.п.

В совокупности это должно привести к большей медицинской эффективности в выполнении тех операций, которые ранее выполнялись преимущественно открыто.

Существенными недостатками технологии является высокая стоимость самого РХК и расходных материалов к нему и невозможность выполнения операций в широком поле. Областью оптимального применения РХК являются операции в ограниченном пространстве, требующие движений высокой точности и хорошей визуализации. Именно поэтому наибольшее распространение РХК получил в урологии и гинекологии. Так, в мире робот-ассистированная простатэктомия и гистерэктомия постепенно становятся стандартом при заболеваниях предстательной железы и матки. В Великобритании более чем в 70% случаев простатэктомия выполняется в робот-ассистированном варианте, в США же это значение приближается к 100%.

Принятию решений о целесообразности финансирования отдельных разновидностей дорогостоящей медицинской помощи должно предшествовать проведение особого исследования - оценки медицинских технологий (ОМТ). В ходе данного исследования проводится комплексное изучение медицинской, экономической и социальной эффективности применения какой-либо методики, технической инновации или лекарственного препарата. Важнейшим компонентом ОМТ является клинико-экономический анализ, позволяющий соотносить затраты с клиническими результатами. При этом клинические результаты должны быть получены в результате хорошо спланированных проспективных рандомизированных исследований (РКИ). Существует ряд влиятельных организаций, занимающихся ОМТ, и если раньше их заключения носили лишь рекомендательный характер, то в настоящее время они обязательны. Пример такой влиятельной организации - NICE (National Institute for Health and Care Excellence, Великобритания).

Так, NICE рекомендует к внедрению РХК в урологических клиниках с объемом простатэктомий превышающим 150 в год (Close et al., 2013). В отчете NICE прямо указано на основное ограничение данной рекомендации - отсутствие данных проспективных рандомизированных сравнительных исследований. Удивительно, но робот-ассистированная простатэктомия становится "золотым стандартом" при отсутствии убедительной доказательной базы. Большинство исследований, на основе которых производилась оценка, были исследованиями типа "случай-контроль" и носили ретроспективный характер. При осуществлении литературного поиска автором было найдено всего лишь 2 РКИ, сравнивающих результаты робот-ассистированного способа выполнения простатэктомии с лапароскопическим или открытым. При этом в данных исследованиях преимущество робот-ассистированной методики убедительно показано только в лучшем восстановлении эректильной функции после операции.

Возможности применения РХК в хирургии органов брюшной полости изучены мало. Широкое распространение в последнее время получили робот-ассистированные операции на печени и поджелудочной железе. Связано это с особыми требованиями к прецизионности при выполнении данных вмешательств и традиционно большим количеством осложнений с необходимостью длительного стационарного лечения. В связи с анатомическими особенностями, выполнение данных операций в лапароскопическом варианте связано со значительными техническими трудностями.

Из всех трех проведенных ОМТ в роботохирургии ни в одном не касались вопроса целесообразности применения РХК в абдоминальной хирургии. На настоящий момент остро встает необходимость в проведении такого исследования.

Цель исследования: определение клинико-экономической целесообразности выполнения робот-ассистированных операций на органах брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Изучить рынок хирургических роботов, его настоящее состояние и перспективы развития;

2. Изучить клиническую эффективность роботического хирургического комплекса в абдоминальной хирургии;

3. Изучить экономическую эффективность применения роботического хирургического комплекса в абдоминальной хирургии;

4. Выработать практические рекомендации.

Объект исследования: роботический хирургический комплекс da Vinci и его применение в хирургии органов брюшной полости в мировой практике с 1999 по 2014 гг. и в деятельности ФГБУ "Институт хирургии им. А.В. Вишневского" МЗ РФ с 2009 по 2014 гг.

Предмет исследования: данные об эффективности, безопасности и экономической целесообразности применения РХК da Vinci в хирургии органов брюшной полости.

Основные гипотезы:

1. Рынок хирургических роботов в настоящее время монополизирован компанией Intuitive Surgical, которая устанавливает существенно завышенные цены на свою продукцию;

2. Клиническая эффективность применения роботического хирургического комплекса в абдоминальной хирургии сопоставима с таковой при использовании других методик выполнения операций;

3. Экономическая целесообразность применения роботического хирургического комплекса возможна только при уравнивании затрат в сравнении с другими общепринятыми методиками.

Научная новизна исследования: данное исследование является первой попыткой определения клинико-экономической эффективности применения роботического хирургического комплекса da Vinci в России

Глава 1. Компания Intuitive Surgical и рынок хирургической робототехники

Исследования, на основе которых создан РХК da Vinci, были проведены в конце 1980-х годов в некоммерческой научной организации SRI (Stanford Research Institute) International. Данная организация основана в 1946 году при Стэнфордском университете, однако в 1970 году отделилась от него и с тех пор функционировала отдельно. Создание роботической хирургической системы финансировал в том числе Департамент здравоохранения США и Агентство по перспективным оборонным научно-исследовательским разработкам США. Однако после распада СССР и окончания войны в Персидском заливе правительство США приняло решение о прекращении финансирования ряда разработок, в том числе и хирургических роботов. SRI International самостоятельно искала инвесторов без особого успеха. В 1994 году технологиями данной компании заинтересовались Фредерик Молл и его деловой партнер Джон Фройнд. В результате серии переговоров в 1995 году они выкупили интеллектуальную собственность SRI International в области хирургических роботов и тут же организовали компанию Intuitive Surgical. Всего до конца 1990-х ими было привлечено в проект $ 127 млн. В 1999 году компанией была представлена готовая роботизированная хирургическая система, получившая торговое наименование "da Vinci". Тогда же компания начала продавать свою продукцию в Европе, а начиная с 2000 года после получения одобрения U.S. Food and Drug Administration (FDA) и в США.

Основным и фактически единственным конкурентом Intuitive Surgical являлась компания Computer Motion, созданная в 1989 году. Компания занималась разработкой РХК по заказу NASA. Свой РХК под кодовым именем ZEUS компания продемонстрировала впервые в 1995 году, продавала его с 1997 года в Европе и Азии, однако одобрение FDA было получено лишь в 2001 году.

К 2000 году Computer Motion подала на Intuitive Surgical 8 судебных исков о нарушении патентных прав. Юридические разбирательства сильно ограничивали деятельность компании, и в 2003 году Intuitive Surgical выкупила Computer Motion. От дальнейшей разработки и продажи системы ZEUS было принято решение отказаться.

В дальнейшем, начиная с 2003 года, на мировом рынке хирургических роботов действует фактически лишь одна компания Intuitive Surgical. Отсутствие конкуренции объясняется грамотной патентной стратегией компании и значительным барьером входа на рынок. На 31 декабря 2014 года компания обладала более чем 1700 патентами США и других стран и более чем 1500 патентных заявок.

Согласно официальной информации, предоставленной фирмой-производителем, за 2014 год продано 431 РХК и к 31 декабря 2014 года в мире было установлено 3266 РХК da Vinci, из них 2,223 в США, 549 в Европе, 193 в Японии, и 301 в остальных странах. В Российской Федерации на настоящий момент установлено около 25 РХК, из них 11 в Москве (Intuitive Surgical, Inc. Annual Report, 2014) .

С 2007 года количество выполняемых ежегодно робот-ассистированных (РА) операций увеличилось с 80 тысяч до 570 тысяч в 2014 (Intuitive Surgical, Inc. Annual Report, 2014). На рисунке 1 представлено количество выполненных операций по направлениям.

Рис. 1. Количество робот-ассистированных операций, выполненных по различным направлениям (урология, гинекология, абдоминальная хирургия и другие)

При запросе в сети MEDLINE ("robotic"[All Fields] AND "surgery"[All Fields]) OR "robotic surgery"[All Fields] на 29 марта 2015г. найдено 8204 публикаций. Наблюдается отчетливый рост количества публикаций в год, отраженный в рис. 2.

Рис. 2. Количество публикаций, посвященных роботической хирургии в год.

Перечисленные факты свидетельствуют о неуклонном росте распространенности роботической хирургии.

Основным фактором, препятствующим закупке РХК лечебной организацией, является его высокая начальная стоимость. Согласно отчету по оценке медицинских технологий в роботической хирургии, проведенной в Belgian Health Care Knowledge Centre в 2009 году, стоимость робота da Vinci на тот момент в США составляла $1 млн. - $1,5 млн (или по официальному валютному курсу на тот момент €0.67млн. - €1 млн), без учета 10% годового сервисного обслуживания. В это же время в Великобритании стоимость РХК составляла €0,99 млн.; в Италии - €1,535 млн. без 8,5% годового обслуживания; в Германии - €1,5 млн. без 10% годового обслуживания. В Бельгии стоимость была €1,7 млн. без 10% годового обслуживания (Camberlin et al., 2009). В России на конец 2008 года - начало 2009 года РХК продавался по цене 90-100 млн. рублей, что по официальному курсу соответствовало приблизительно €2,57 млн. Стоимость РХК в различных странах отражена на рис. 3.

Рис. 3. Стоимость РХК в различных странах в 2008-2009 гг., данные представлены в €, тыс.

Столь разная стоимость РХК в разных странах обуславливает то, что экономическая эффективность его применения не может быть одинаковой. Основной вывод по анализу стоимости РХК - это необходимость проведения экономических расчетов в каждой отдельной стране, исходя из ее особенностей. Экстраполяция результатов расчетов, проведенных в других странах, невозможна.

Хотя многие и ожидали снижения стоимости как самого РХК, так и расходных материалов с течением времени, этого не произошло. По данным годовых отчетов компании, средняя цена продажи РХК в 2014 году равнялась $1,5 млн. (примерно €1,154 млн.), тогда как в 2009 году средняя цена равнялась $1,39 млн. (примерно €1 млн.). Имеющийся рост стоимости продажи РХК за обозначенный период на 7,91% полностью объясняется инфляцией: по данным портала fin-plus.ru инфляция в США с 2009 по 2014 год составила 7,92%.

Так же не отмечается и снижения цен на расходные материалы. Помимо всего обеспечение сервиса, обучение и продажа расходных материалов становятся основной статьей доходов компании, и если в 2000 году они, по данным годовых отчетов компании, составляли лишь 12% совокупного дохода, то к 31 декабря 2014 года увеличились до 70% ($ 1,5 млрд.).

Расходными материалами являются наборы инструментов (ножницы, зажимы, иглодержатели и т.п.), устанавливающиеся в манипуляторы РХК. Инструменты могут повторно использоваться для определенного количества процедур, которое заранее определено производителем. В инструмент вмонтирован чип, который блокирует их использование после 10-20 процедур. При этом большинство многоразовых общехирургических инструментов, представленных на рынке, обладают гарантийным сроком эксплуатации 1-2 года. Согласно действующему в РФ и ряде других стран СНГ ГОСТу 19126-2007 "Инструменты медицинские металлические. Общие технические условия" гарантийный срок эксплуатаций хирургических инструментов должен составлять от 1 года до 4 лет в зависимости от сложности конструкции. На некоторые инструменты ресурс исчисляется в виде циклов, где один цикл соответствует полному смыканию и размыканию инструмента. Так, ГОСТ 21241-89 определяет ресурс хирургических пинцетов не менее 400000 циклов, что соответствует примерно двухлетнему сроку эксплуатации. Приблизительный срок эксплуатации инструментов для РХК da Vinci с учетом необходимости временных затрат на их стерилизацию составляет 1-3 месяца. В литературе нам не удалось найти информацию, объясняющую необходимость такого ограничения срока эксплуатации роботических инструментов.

Отметим, что в системе da Vinci также блокирована возможность использования инструментов других фирм-производителей, что по нашему мнению является злоупотреблением монопольным положением.

Можно предположить, что высокая цена на продукцию обусловлена высокой себестоимостью изготовления высокотехнологичного оборудования. Однако это не будет соответствовать действительности в полной мере. На рис.4 представлена диаграмма, составленная на основе изучения годовых отчетов компании, на которой представлено соотношение чистой прибыли и себестоимости продукции и услуг.

Рис. 4. Доходы компании Intuitive Surgical, красным цветом выделена себестоимость продаж компании, синим - чистая прибыль

Размер чистой прибыли компании составлял за последние 3 года 66-70% от всего дохода, при этом наблюдается некоторая тенденция к ее снижению. Основой причиной этого компания считает введение с 1 января 2014 года в США акцизного налога на медицинское оборудование в размере 2,3% от стоимости продаж. Отметим, что под себестоимостью продаж понимаются все расходы компании, в т.ч. на разработки новых технологий, обеспечение патентных прав, на оказание сервисных услуг и т.д.

На рис. 5 представлена операционная маржа (процент от каждого доллара дохода, остающийся после вычета прямых и косвенных расходов) компании по данным портала csimarket.com. Отдельным красным столбцом выделено среднее значение операционной маржи в секторе медицинского оборудования и расходных материалов.

Рис. 5. Операционная маржа компании Intuitive Surgical, красным цветом выделено среднее значение по сектору у других копаний за 5 лет.

В таблице №1 представлены средние значения чистой прибыли по отношению к общему доходу и операционной маржи рядка компаний сектора медицинского оборудования в 4 квартале 2014 года.

Таблица №1

Чистая прибыль и операционная маржа компаний, работающих в секторе медицинского оборудования в 4 квартале 2014 года

В 2013 году английские исследователи Abhishek Trehan и Tristan J Dunn опубликовали свою знаменитую статью "The robotic surgery monopoly is a poor deal", в которой проанализировали отчеты за 2012 год различных компаний, занимающихся изготовлением приборов медицинского назначения.

Операционная маржа Intuitive Surgical оказалась на запредельно высоком уровне (см. рис. 6).

Вывод авторов заключался в том, что менеджмент компании активно пользуется ее монопольным положением, и это обстоятельство существенно тормозит развитие хирургической робототехники.

Рис. 6 Операционная маржа различных компаний в 2012 году.

В принципе, положение компании достаточно стабильно. Риск появления новых игроков на рынке роботохирургии представляется крайне малым.

Связано это с несколькими серьезными барьерами для входа на рынок:

1. Патентные права компании Intuitive Surgical в области хирургической робототехники (имеет 1700 действующих патентов по всему миру и более чем 1500 патентных заявок);

2. Необходимость получения разрешения надзорных органов (в частности, необходимость одобрения FDA);

3. Производство РХК высокозатратно и требует серьезных финансовых вложений;

4. Высокая себестоимость РХК определяет высокую цену, большинство клиник, способные потратить такие деньги, уже закупили РХК da Vinci. Переход на эксплуатацию альтернативной системы высокозатратен.

5. Бренд da Vinci широко известен как в профессиональной среде работников здравоохранения, так и в среде пациентов. По всему миру при финансовой поддержке компании Intuitive Surgical созданы учебные центры, заточенные на отработку навыков использования системы da Vinci.

Отдельно отметим, что при закупке клиникой РХК, компания оплачивает обучение только для 5 хирургов. Если руководство клиники считает, что системой должны владеть большее количество хирургов, то их обучение оплачивает либо клиника, либо сами хирурги из личных средств. Особенности систем лицензирования профессиональной деятельности в ряде стран предполагают наличие формального сертификата о допуске к осуществлению операций на системе da Vinci. Данное обстоятельство фактически определяет обязательность дополнительных расходов на обучение, как со стороны клиник, так и со стороны самих хирургов, желающих иметь сертификат по роботической хирургии.

Практически все научные публикации в области роботохирургии посвящены применению РХК da Vinci. Все перечисленное может быть связано с тем, что хирурги и их пациенты могут с недоверием воспринять появление новой системы.

Для изучения в обобщенном виде положения компании Intuitive Surgical на рынке, проведен SWOT-анализ, представленный в таблице 2.

Таблица №2

SWOT-анализ компании Intuitive Surgical

Таким образом, мы можем сделать несколько выводов. Во-первых, компания Intuitive Surgical имеет стабильное положение на рынке хирургических роботов и устанавливает завышенные цены на них. При этом появления новых компаний на рынке и связанное с этим снижение стоимости РХК в среднесрочной перспективе не ожидается.

Во-вторых, основным фактором, способным повлиять на цену РХК являются результаты научных исследований. Научные исследования, демонстрирующие отсутствие преимуществ или даже худшие результаты применения РХК в сравнении с лапароскопическими методиками и традиционным открытым способом оперирования, могут стать причиной отказа страховых компаний от финансирования дорогостоящих роботических операций.

Глава 2. Клиническая эффективность использования роботического хирургического комплекса Da Vinci в хирургии органов брюшной полости

2.1 Рандомизированные контролируемые исследования эффективности применения роботического хирургического комплекса Da Vinci

Судить о клинической эффективности любой методики мы можем только по результатам хорошо спланированных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ). При запросе от 29 марта 2015 года в сети MEDLINE "Robotics"[Mesh] получено 14544 публикаций. При установлении желаемого типа публикаций - РКИ (добавление к запросу AND Randomized Controlled Trial [ptyp]) выдано 305 публикаций. При их анализе получено, что только 17 публикаций посвящены сравнению эффективности применения РХК da Vinci с другими методиками. Все найденные РКИ изучены, результаты представлены в таблице №3.

Отметим, что статистическое объединение данных, вследствие неоднородности вмешательств и контролей невозможно.

Таблица №3

Результаты проведенных рандомизированных контролируемых исследований, сравнивающих эффективность применения роботического хирургического комплекса с другими методиками

№	Ссылка на исследование	Количество пациентов	Группы	Различия в группах
Простатэктомия
1	Porpiglia F et al. Randomised controlled trial comparing laparoscopic and robot-assisted radical prostatectomy. Eur Urol. 2013 Apr;63(4):606-14.	120	РА и лапароскопический вариант	Значимо лучшие результаты в РА группе - меньше недержания мочи и лучше восстановление эректильной функции. Остальные параметры без значимых отличий. Способность регулировать мочеиспускание через 3 месяца отмечена у 80% и 61,6% пациентов в РА и ЛС группах, соответственно (р=0,044), а через 1 год, такая способность отмечалась у 95.0% и 83,3% пациентов, соответственно (р=0,042). Эрекция после операции сохранилась у 80.0% и 54,2% пациентов, соответственно (p=0,02).
2	Asimakopoulos AD, et al. Randomized comparison between laparoscopic and robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy. J Sex Med. 2011 May;8(5):1503-12.	128	РА и лапароскопический вариант	Статистически значимые различия наблюдались через 12-месяцев в восстановлении эректильной функции, 77% пациентов в РА группе и 32% в ЛС, р<0,0001. По остальным параметрам различий нет.
Вмешательства на толстой кишке
3	Park JS, et al. Randomized clinical trial of robot-assisted versus standard laparoscopic right colectomy. Br J Surg. 2012 Sep;99(9):1219-26.	70	РА и лапароскопическая	Продолжительность госпитализации, послеоперационные осложнения, послеоперационный болевой синдром, наличие элементов опухоли в крае резекции и количество удаленных лимфоузлов значимо не отличались. Продолжительность операции была больше в РА группе (195 vs. 130 мин; р <0,001). Затраты были значительно выше в РА группе (US $ 12235 vs. $ 10320; p = 0,013)
4	Jimenez Rodriguez RM, et al. [Prospective randomised study:robotic-assisted versus conventional laparoscopic surgery in colorectal cancer resection].Cir Esp. 2011 Aug-Sep;89(7):432-8.	56	РА и лапароскопический вариант	Продолжительность операции больше в РА группе 159 135 р=0,017. По остальным параметрам (продолжительность госпитализации, послеоперационные осложнения, непосредственные онкологические результаты) группы значимо не отличались. Отдаленные результаты не оценивались.
Цистэктомия
5	Bochner BH, et al. A randomized trial of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. N Engl J Med. 2014, 24;371(4):389-90.	118	РА и открытый вариант	Оценено количество осложнений, продолжительность госпитализации и время операции. Достоверные различия получены только в продолжительности госпитализации (больше в РА группе) Данные (указано различие значений РА группы - открытой группы): Послеоперационные осложнения легкой степени: -4% (95% ДИ от -21 до 13, р = 0,66) Послеоперационные осложнения тяжелой степени: +1% (95% ДИ от -14 до 16, р = 0,90) Время операции: +127 (95% ДИ от 98 до 156, р <0,001) Продолжительность госпитализации 0 (95% ДИ от -2 до 1, р = 0,53)
6	Messer JC et al. Health-related quality of life from a prospective randomised clinical trial of robot-assisted laparoscopic vs open radical cystectomy. BJU Int. 2014 Dec;114(6):896-902.	40	РА и открытый вариант	Исследовано качество жизни связанное со здоровьем через 3, 6, 9 и 12 месяцев после операции: по всем исследованным параметрам не получено достоверных различий
7	Parekh DJ, et al. Perioperative outcomes and oncologic efficacy from a pilot prospective randomized clinical trial of open versus robotic assisted radical cystectomy. J Urol. 2013 Feb;189(2):474-9.	40	РА и открытый вариант	Исследованы непосредственные результаты операций: количество осложнений, продолжительность госпитализации и непосредственные онкологические результаты (отсутствие элементов опухоли в крае резекции и количество удаленных лимфоузлов): не получено статистически значимых различий: Наличие элементов опухоли в крае резекции по 5% в каждой группе (р=0,50); количество удаленных лимфоузлов 23 при открытой операции и 11 при РА (р=0,135); количество осложнений по 5 в каждой группе (p=0,50); средняя продолжительность госпитализации по 6 дней (p=0,288)
8	Nix J, et al. Prospective randomized controlled trial of robotic versus open radical cystectomy for bladder cancer: perioperative and pathologic results. Eur Urol. 2010 Feb;57(2):196-201.	41	РА и открытый вариант	Исследованы непосредственные результаты операций: в РА группе значимо меньше кровопотеря (на 300 мл, p<0,0001) и время до восстановления перистальтики (на 1 день, p=0,0013). В остальном различий нет: элементы опухоли отсутствовали в крае резекции при всех операциях, количество удаленных лимфоузлов было в среднем 19 в РА группе и 18 при открытой операции, p=0,5150) .
Сакрокольпопексия
9	Anger JT et al. Robotic compared with laparoscopic sacrocolpopexy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2014 ;123 (1):5-12.	78	РА и лапароскопический вариант	Более высокие расходы на лечение в РА группе: ($19,616 vs. $11,573, p < 0.001). Большая продолжительность операции в РА группе (202.8 мин vs. 178.4 мин, p = 0.030) и более выраженный болевой синдром в РА группе через неделю после операции (3.5 ± 2.1 балла vs. 2.6 ± 2.2 балла; p =0.044). Клиническая эффективность, измеренная при помощи ряда опросников в группах не отличается
10	Paraiso MF, et al. Laparoscopic compared with robotic sacrocolpopexy for vaginal prolapse: a randomized controlled trial.Obstet Gynecol. 2011 Nov;118(5):1005-13.	78	РА и лапароскопический вариант	Большая продолжительность операции в РА группе (+67-минутная разница; 95% ДИ 43-89; р<0.001). Более выраженный болевой синдром в РА группе: необходимость приема анальгетиков в течение в среднем 20 дней в сравнении с 11 днями в ЛС группе, р<0.005. Клиническая эффективность, измеренная при помощи ряда опросников в группах не отличается
Гистерэктомия
11	Sarlos D, et al. Robotic compared with conventional laparoscopic hysterectomy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2012 Sep;120(3):604-11.	95	РА и лапароскопический вариант	Качество жизни после операции значимо выше в РА группе (среднее+/-стандартное отклонение; медиана): 13 (± 10; 13) в сравнении с 5 (± 14; 5) в ЛС группе, р <0,001. Непосредственные результаты операций: кровопотеря, количество осложнений, потребность в анальгетиках одинаковы.
12	Paraiso MF et al. A randomized trial comparing conventional and robotically assisted total laparoscopic hysterectomy. Am J Obstet Gynecol. 2013 May;208(5):368.e1-7.	53	РА и лапароскопический вариант	Значительное большее время операции в РА варианте, разница +77 минут; 95% ДИ, 33-121; р < 0.001, Непосредственные результаты операций: кровопотеря, количество осложнений, продолжительность госпитализации одинаковы.
Фундопликация
13	Muller-Stich BP et al. Robot-assisted versus conventional laparoscopic fundoplication:short-term outcome of a pilot randomized controlled trial. Surg Endosc. 2007. Oct;21(10):1800-5.	40	РА и лапароскопический вариант	Продолжительность операции была короче в РА группе (88 vs. 102 мин; р = 0,033), продолжительность пребывания в стационаре была сопоставимой, одинаково было и количество осложнений, эффективность операций по устранению симптомов так же одинакова. Затраты были выше для РА операций (€3244 vs. €2743, p = 0.003).
14	Draaisma WA, et al. Randomized clinical trial of standard laparoscopic versus robot-assisted laparoscopic Nissen fundoplication for gastro-oesophageal reflux disease. Br J Surg. 2006 Nov;93(11):1351-9.	50	РА и лапароскопический вариант	Продолжительность операции, продолжительность госпитализации, послеоперационные осложнения существенно не отличаются между двумя группами. Эффективность операций по устранению симптомов также сопоставима в обеих группах.
Другие вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства
15	Breitenstein S, et al. Robotic-assisted versus laparoscopic cholecystectomy: outcome and cost analyses of a case-matched control study. Ann Surg. 2008 Jun;247(6):987-93.	100	Холецистэктомия: РА и лапароскопический вариант	Продолжительность операции, продолжительность госпитализации, послеоперационные осложнения существенно не отличаются между двумя группами. Затраты были значительно выше для РА операции ($7985,4 vs. $6255,3,p <0,001)
16	Sanchez BR, et al. Comparison of totally robotic laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and traditionallaparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Surg Obes Relat Dis. 2005 Nov-Dec;1(6):549-54.	50	Шунтирование желудка по Ру: РА и лапароскопический вариант	Продолжительность госпитализации, послеоперационные осложнения существенно не отличаются между двумя группами. Продолжительность операции короче в ЛС группе (130.8 vs. 149.4 минут; р = 0,02), однако при выполнении операций у тучных больных (ИМТ >43) она оказалась короче в РА группе (123.5 vs.153.2 минут; р = 0.009)
17	Morino M, et al. Robot-assisted vs laparoscopic adrenalectomy: a prospective randomized controlled trial. Surg Endosc. 2004 Dec;18(12):1742-6.	20	Адреналэктомия: РА и лапароскопический вариант	Продолжительность операции короче в ЛС группе (169.2 vs. 115.3 мин, р < 0,001. Послеоперационные осложнения чаще встречались в РА группе (20% vs. 0%). Продолжительность госпитализации одинакова (5,7 vs. 5,4 дня). Затраты в РА группе были существенно выше ($3,467 vs. $2,737, р < 0,01).

Анализируя данные результаты, можно сделать вывод, что из 17 РКИ, сравнивающих применение РХК с другими методиками:

· В 7 РКИ не зафиксировано каких-либо значимых различий;

· В 6 РКИ по какому-либо одному из оцениваемых параметров РХК оказался хуже и при этом ни в одном из параметров не продемонстрировал превосходство;

· В 4 РКИ зафиксировано превосходство РХК хотя бы по одному из оцениваемых параметров.

При этом реальную клиническую значимость могут иметь лишь 2 РКИ, посвященных простатэктомии. В одном исследовании при РА варианте был меньший процент пациентов с недержанием мочи и в обоих отмечено лучшее состояние эректильной функции. Вместе с тем, имеются данные крупных ретроспективных исследований об отсутствии различий в состоянии эректильной функции и проценте пациентов с недержанием мочи после роботических и лапароскопических операций, что свидетельствует о необходимости проведения дальнейших РКИ.

Отметим, что в большинстве ретроспективных исследований превосходство РХК перед другими методиками обуславливается такими параметрами как кровопотеря, количество доз перелитых компонентов крови и продолжительность госпитализации. Все эти параметры могут быть источником систематической ошибки, поскольку существует возможность их изменения исследователями в лучшую сторону.

Изучение РКИ, посвященных применению РХК, позволяют сделать вывод, что лучшая клиническая эффективность хирургической робототехники в сравнении с другими методиками на сегодняшний день не доказана.

Объяснение малого количества РКИ может быть следующим. Получив при апробации методики результаты сомнительного характера, компания-производитель не заинтересована в проведении высококачественных рандомизированных проспективных исследований.

Кроме того, даже в представленных исследованиях нельзя исключить связь исследователей с компанией-производителем, вследствие чего данные исследований надо рассматривать в предположении потенциального смещения.

2.2 Клиническая эффективность применения хирургических роботов в хирургии органов брюшной полости

Применение РХК в абдоминальной хирургии сфокусировано в основном на оперативных вмешательствах на поджелудочной железе и печени, а так же при неорганных забрюшинных опухолях. Причиной является необычайная сложность выполнения данных операций в лапароскопическом варианте. Хирург, выполняющий такие операции, должен в совершенстве владеть лапароскопической методикой, что требует длительного обучения и определенного природного таланта. Достоинства роботической хирургии делают доступными данные операции для широкого круга хирургов.

Применение РХК при вмешательствах, которые в настоящее время выполняются преимущественно лапароскопически (пр. холецистэктомия, фундопликация, операции на тонком и толстом кишечнике и др.), заведомо нецелесообразно. Хороший клинический результат, достигнутый при лапароскопической методике, вряд ли будет лучше при использовании робота, а себестоимость операции вырастет в несколько раз. Данное предположение подтверждено как повседневной клинической практикой авторов, так и результатами РКИ, представленными выше.

Для оценки клинической эффективности применения РХК при операциях на поджелудочной железе и печени проведен литературный поиск в сети MEDLINE. Запрос сформулирован как ("Pancreatic Diseases"[Mesh] AND "Robotics"[Mesh]) OR ("Liver Diseases"[Mesh] AND "Robotics"[Mesh]). На 30 марта 2015 г. найдено 187 публикаций, все были проанализированы.

Операции на поджелудочной железе

В литературе найдены сообщения о применении РХК в хирургии поджелудочной железы в 857 случаях: в 474 случаях при выполнении панкреатодуоденальной резекции, в 300 случаях при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы, в 48 случаях при выполнении срединной резекции поджелудочной железы, в 23 случаях при выполнении панкреатэкомии и в 11 случаях при энуклеациях опухоли поджелудочной железы. Рандомизированные проспективные исследования при этом полностью отсутствуют.

Панкреатодуоденальная резекция

Панкреатодуоденальная резекция (ПДР) по всеобщему признанию хирургов является одной из самых технически сложных операций в абдоминальной хирургии. После данной операции наблюдается высокий уровень осложнений (30-60%), не имеющий тенденции к снижению. Выполнение ПДР в лапароскопическом варианте связано со значительными техническими трудностями и возможно только хирургом, обладающим исключительным опытом лапароскопических вмешательств. Выполнение ПДР с применением РХК технически проще, чем при лапароскопии. В связи с этим возлагались большие надежды на широкое распространение методики РА ПДР.

При литературном поиске было отобрано 17 исследований, демонстрирующих собственные оригинальные результаты (см. Таблица №4).

Таблица №4. Исследования, посвященные применению роботического хирургического комплекса при выполнении панкреатодуоденальной резекции

Фамилия первого автора	год	Кол-во пациентов, n	R0, %*	Осложнения, n	Летальность, 90 дней, n	Повторные госпитализации, 90 дней, n
Lai	2012	20	73,3	10	0	н/д
Chalikonda	2012	30	100	9	1	н/д
Zeh	2012	50	89	28	1	30
Choi	2011	1	н/д	0	0	0
Horiguchi	2011	3	100	1	0	н/д
Zhou	2011	8	100	2	0	н/д
Macedo	2011	5	н/д	3	0	н/д
Narula	2010	8	100	0	0	н/д
Giulianotti	2010	60	91,7	н/д	н/д	н/д
D'Annibale	2006	2	н/д	1	1	н/д
Zureikat	2013	132	87,7	83	5	28,78
Buchs	2011	44	90,9	16	2	н/д
Boggi	2013	34	100	19	0	2,9
Zhan	2013	16	100	5	0	н/д
Hammill	2010	8	87,5	2	0	н/д
Walsh	2011	25	100	8	1	н/д
Bao	2014	28	63,15	н/д	2	25
Всего		474		187 (48,44%)	13 (2,74%)
Среднее значение		27	93,85			21,67

*R0, % - процент пациентов, у которых в краях удаленного препарата (панкреатодуоденальный комплекс) при гистологическом исследовании не найдено элементов опухолевой ткани.

В 5 из 17 представленных исследований было проведено сравнение РА ПДР и традиционной открытой ПДР. В исследовании Lai по большинству сравниваемых параметров методики сопоставимы. В группе РА-операций меньше интраоперационная кровопотеря и продолжительность госпитализации. Тревогу вызывал тот факт, что в группе операций с применением РХК статистически достоверно оказался более высоким уровень послеоперационных кровотечений, потребовавших повторных операций. Однако в исследованиях Buchs, Walsh, Bao и Zhou количество осложнений значимо не отличалось. В целом, во всех исследованиях продемонстрированы схожие результаты, см. Таблица №5.

Таблица №5

Сравнение робот-ассистированных и "открытых" панкреатодуоденальных резекций

Исследование	Пациенты	Продолжительность операции	Кровопотеря	Осложнения	Панкреатический свищ	Летальность	Койко-день	R0
Lai EC, et al. 2012	Р*	20	491,5	247	50%	35%	0	13,7	73,3%
	О**	67	264,9	774,8	49,3%	17,9%	3%	25,8	64,1%
Buchs et al., 2011	Р*	44	444	387	36.4%	18,2%	4,5%	13	91%
	О**	39	559	827	48.7%	20,5%	2,6%	14,6	81,5%
Walsh et al. , 2011	Р*	25	488	537	32%	-	-	10	100%
	О**	25	364	840	44%	-	-	14	88%
Bao et al., 2014	Р*	28	431	100	-	29	7%	7,4	63%
	О**	28	410	300	-	36	7%	8,1	88%
Zhou et al., 2011	Р*	8	718,75	153,75	25%	37,5%	0	16,38	87,5%
	О**	8	420,0	210	75%	37,5%	0	24,25	100%

* Р - робот-ассистированные,

О** - "открытые" панкреатодуоденальные резекции.

В систематическом обзоре Cirocchi (2013 год), посвященном робот-ассистированной панкреатодуоденальной резекции, автор делает вывод о схожих результатах выполнения панкреатодуоденальных резекций различными способами.

Собственные данные Института хирургии им. А.В. Вишневского, подтверждают данный вывод.

Были проанализированы истории болезни пациентов, которым была выполнена РА ПДР в Институте хирургии (всего 7 пациентов). Так же были проанализированы 7 историй болезней пациентов, которым было традиционное вмешательство (контрольная группа). Контрольная группа набрана случайным образом из пациентов, оперированных в институте в 2014г. Группы пациентов были сопоставимы по демографическим показателям, физическому статусу (определялся по шкале операционного риска американского общества анестезиологов) и характеру поражения органов билиопанкреатодуоденальной зоны. Учитывая крайне малый характер выборок, расчет статистической достоверности анализируемых параметров не представлялся целесообразным. Данные представлены в виде среднего значения с указанием стандартного отклонения.

Результаты РА ПДР и Тр ПДР отражены в таблице 6.

Длительность РА пПДР колебалась от 305 до 670 минут и составила в среднем 460,71±119,77 минут, что превысило временные затраты при Тр пПДР (288,57±62,23, диапазон 220-385 мин.). Как при РА так и Тр вмешательствах не было интраоперационных осложнений. Конверсий (переходов к открытому традиционному вмешательству) при РА пПДР не было.

Таблица №6

Результаты робот-ассистированных и традиционных панкреатодуоденальных резекций, выполненных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского

Параметры	РА ПДР, n=7	тр ПДР, n=7
Длительность операции (мин)	460,71±119,77	288,57±62,23
Интраоперационная кровопотеря (мл)	440±328,64	400±163,30
Послеоперационные осложнения	4 (57%)	3(42,86%)
послеоперационный койко-день	20,4±13,04	18,57±10,94
Назначения наркотических анальгетиков, %	5(100%)	7(100%)

ПДР - панкреатодуоденальная резекция,

РА - робот-ассистированная, тр - традиционная (открытая)

Отметим, что время выполнения первой робот-ассистированной панкреатодуоденальной резекции составляло 670 минут, тогда как последние выполнялись за 300-350 минут, что приближается к времени при традиционной методике. Таким образом, с накоплением опыта выполнения РА операций временные затраты на них становятся сопоставимыми с таковыми при других методиках.

Анализируя такие клинические макропараметры, как количество осложнений и летальность, мы не находим отличий между традиционной и роботической методикой. Однако не исключено, что применение РХК может дать определенные преимущества. Так, в нашем исследовании при небольших размерах опухоли (не более 2-3 см), когда анатомия панкреатодуоденальной зоны еще не изменена, качество лимфодиссекции в случае РА операции было значительно лучше. По данным гистологических заключений, среднее количество удаленных лимфатических узлов было приблизительно в 1,5 раза больше при РА вмешательствах, что свидетельствует о большем радикализме операции и потенциально может быть связано с лучшей выживаемостью пациентов. Однако в нашем исследовании отдаленные результаты не оценивались, также мы не нашли подобных данных в литературе. Отметим, что в связи с малым количеством пациентов, у которых опухоли панкреатодуоденальной зоны диагностируются на ранних стадиях, набор клинических данных, достаточный для проведения статистического анализа, растягивается на длительное время.

Тем не менее, клиническая эффективность РА панкреатодуоденальной резекции в целом сопоставима с эффективностью традиционной открытой операции.

Дистальная резекция поджелудочной железы

При литературном поиске, описанном выше, было отобрано 11 исследований, посвященных применению РХК при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы исследований (см. Таблица №7).

Таблица №7. Исследования, посвященные применению роботического хирургического комплекса при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы

Фамилия 1 автора	год	Кол-во пациентов, n	R0, %*	Осложнения, n	Летальность, 90 дней, n	Повторные госпитализации, 90 дней, n
Hipolito Duran	2014	16	100	н/д	0	н/д
Zureikat	2013	83	97	60 (72,3%)	0	26(31,3%)
Hwang	2013	21	н/д	н/д	н/д	н/д
Daouadi	2012	30	100	20(66,7%)	0	н/д
Suman	2012	40	78,6	16(40%)	0	6(15%)
Waters	2010	17	100	3(17,6%)	0	н/д
Giulianotti	2010	46	н/д	н/д	0	н/д
Kang	2011	20	н/д	2(10%)	н/д	н/д
Zhan	2013	16	100	1(6,25%)	0	н/д
Choi	2012	4	100	н/д	н/д	н/д
De Vasconcelos Macedo	2011	7	н/д	1(14,3%)	0	н/д
Всего		300		103	0
Среднее значение		27	96,5	32,5%	0	23,2%

Сравнение различных методик выполнения данной операции нами было найдено только в 4 исследованиях. Результаты этих исследований представлены в таблице №8.

Таблица №8

Сравнение робот-ассистированных, лапароскопических и "открытых" дистальных резекций поджелудочной железы

	Пациенты	Продолжительность операции	Кровопотеря	Осложнения	Панкреатический свищ	Летальность	Койко-день	Стоимость, $
Waters et al., 2009	Р*	17	298	279	18	0	0	4	10588
	Л**	28	222	667	33	14,3	0	6	12986
	О***	32	245	681	18	6,3	0	8	16059
Kang et al., 2011	Р*	20	348,7	-	10	-	0	7,3	8300
	Л**	25	258,2	-	16	-	0	7,1	3861,7
Daouadi et al. , 2012	Р*	30	293	150	66	46	0	6,1	-
	Л**	94	372	150	64	41	1,1	7,1	-
Hipolito Duran et al., 2014	Р*	16	315	-	0	0	0	8,87	-
	Л**	18	250	-	44	11,1	0	19,16	-
	О***	13	366,66	-	7,7	15,4	7,6	20,44	-

* Р - робот-ассистированная ДРПЖ,

**Л - лапароскопические ДРПЖ,

О*** - "открытые" ДРПЖ.

В целом, видно, что значимые различия между методиками отсутствуют.

Приведем собственные результаты использования РХК при выполнении дистальной резекции поджелудочной железы. Было изучено 94 истории болезни пациентов, которым в Институте хирургии им. А.В, Вишневского была выполнена ДРПЖ с 2009 по 2014 гг. Из них у 24 пациентов выполнена РА ДРПЖ, у 60 традиционная открытая ДРПЖ и у 10 лапароскопическая ДРПЖ. Группы пациентов Группы пациентов были сопоставимы по демографическим показателям и физическому статусу. В группе лапароскопических ДРПЖ наблюдались пациенты исключительно с доброкачественными поражениями поджелудочной железы, тогда как в группах робот-ассистированных и "открытых" вмешательств соотношение пациентов со злокачественными опухолями было примерно одинаково. Также отмечалось отсутствие пациентов с хроническим панкреатитом в группе робот-ассистированных вмешательств.

Данные представлены в виде среднего арифметического значения с указанием стандартного отклонения. Достоверность различий количественных показателей определялась при помощи критерия Манна-Уитни, а при анализе категориальных данных использовали точный тест Фишера. Различия между исследуемыми группами считались статистически значимыми, если значение р было < 0,05.

Результаты оперативного лечения представлены в таблице №9.

Таблица №9

Результаты робот-ассистированных, лапароскопических и традиционных "открытых" дистальных резекций, выполненных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского

Характеристики	Робот-ассистированная ДРПЖ, n=24	Лапароскопическая ДРПЖ, n=10	"Открытая" ДРПЖ, n=60
Продолжительность операции, мин	206,7+/-61,5 (120-420)	301,6+/-119 (210-590)	233+/-88,6 (85-510)
Кровопотеря, мл	317+/-483	833,3+/-810,9	1013,8+/-1126
Продолжительность госпитализации после операции, койко-дни	12 +/-5,7 (5-36)	17,8+/-9,4 (6-30)	22,45+/-15,7 (7-78)
Послеоперационные осложнения	41,6%	50%	58,3%
Панкреатические свищи, ISGPF (2005)	А	5 (20,8%)	3 (30%)	20(30%)
	В	5 (20,8%)	5 (50%)	17 (28,3%)
	С	0	0	0
Летальность	0	0	2 (3,3%)

Продолжительность операции оказалась большей в ЛС группе и составила в среднем 301,6 минут, статистически достоверно превышая время Тр и РА операций (р<0,05). Наименьшее время зафиксировано в группе РА операций, при этом отмечается уменьшение продолжительности вмешательства по мере освоения РК (рис. 7).

Рис. 7. Зависимость продолжительности РА ДРПЖ от накопленного опыта.

Кровопотеря оказалась достоверно ниже (р<0,05) в группе РА ДРПЖ и составила в среднем 317 мл, тогда как при ЛС и Тр операциях она была 833,3 и 1013,8 мл, соответственно.

Количество послеоперационных осложнений в исследованных группах значимо не отличалось.

Продолжительность пребывания в стационаре после оперативного вмешательства была меньше при РА ДРПЖ - 12 койко-дней. При ЛС и Тр операциях она составила 17,8 и 22,4 койко-дней соответственно, однако достоверная разница по этому параметру была получена только между группами РА и Тр ДРПЖ (р=0,0008).

При операциях, выполненных Тр и РА способами, по поводу злокачественных опухолей во всех случаях края резекции были без опухолевого роста (R0-резекция). Среднее количество лимфоузлов, полученных во время выполнения лимфодиссекции, составило 10 и значимо не отличалось в сравниваемых группах.

Существенным ограничением нашего исследования стал тот факт, что лапароскопическия ДРПЖ не является стандартной методикой в Институте хирургии. На результатах ЛС ДРПЖ сказалось отсутствие трех необходимых факторов: хирургического опыта, энтузиазма для его приобретения и специальных лапароскопических инструментов. Именно лапароскопический способ выполнения ДРПЖ становится стандартом в современной хирургической практике. Результаты оперативного лечения пациентов в клиниках, где лапароскопическая методика успешно освоена, существенно лучше наших собственных.

В целом, результаты РА и ЛС ДРПЖ схожи между собой и на настоящий момент нет доказательств превосходства какой-то из этих методик. При этом большинство хирургов на современном этапе предпочитают именно минимально-инвазивный способ выполнения операции ДРПЖ, считая традиционное вмешательство излишне травматичным.

Резекции печени

Найдено и проанализировано 23 исследования, посвященных робот-ассистированным резекциям на печени. Из них отобраны 11 исследований, включивших более 5 пациентов, которые представлены в таблице №10.

Таблица №10

Исследования, посвященные применению роботического хирургического комплекса при выполнении резекции печени

Фамилия 1 автора	год	Кол-во пациентов, n	Осложнения, %	R0, %*	Летальность
Berber	2010	9	11,1	н/д*	0
Chan	2011	27	3,7	н/д	0
Packiam	2012	11	27	н/д	0
Tomulescu	2009	8	0	н/д	0
Кислицин	2012	16	6,25	н/д	0
Kandil	2013

Страница:

•  1 
•  2 
•  3 

дипломная работа "Клинико-экономическая целесообразность выполнения робот-ассистированных операций на органах брюшной полости" скачать

Подобные документы

• Средства ЛФК после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

  Оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Лечебная физкультура (ЛФК) в предоперационном и послеоперационном периоде. Восстановление жизненно важных функций организма, стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства.
  
  доклад [12,3 K], добавлен 07.08.2009
  

• Лечебная физкультура после оперативного вмешательства на органах брюшной полости

  Показания и противопоказания к лечебной физкультуре после хирургического вмешательства на органах брюшной полости. Задачи и методика ЛФК в раннем, позднем и отдаленном послеоперационном периодах. Примерный перечень упражнений. Метод проведения занятий.
  
  реферат [17,5 K], добавлен 09.10.2016
  

• Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки и брюшной полости

  Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на сердце, крупных сосудах и легких, органах брюшной полости, пороках сердца. Лечебная физкультура при хирургических и оперативных вмешательствах, клинико-физиологическое обоснование ее применения.
  
  реферат [31,4 K], добавлен 01.10.2009
  

• Методы физической реабилитации на органах брюшной полости

  Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.
  
  курсовая работа [944,5 K], добавлен 09.02.2009
  

• Роль медицинской сестры в осуществлении помощи пациенту после операции на органах брюшной полости

  Основные осложнения, возникающие в послеоперационный период после операции на органах брюшной полости. Действия медсестры в осуществлении помощи пациенту после операции по удалению аппендицита. Профилактика развития осложнений в послеоперационный период.
  
  дипломная работа [369,6 K], добавлен 20.05.2015
  

• Полимерные пленчатые имплантаты, их применение в хирургической практике

  Послеоперационная спаечная болезнь органов брюшной полости. Морфологические и манипуляционные свойства новых образцов полимерных пленчатых имплантатов для использования их при операциях на органах брюшной полости. Результаты эксперимента "in vitro".
  
  курсовая работа [2,7 M], добавлен 14.01.2014
  

• Анестезия при операциях на органах брюшной полости

  Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Анестезия при плановых операциях. Минимальный стандарт лабораторного и инструментального исследования при подготовке к анестезии. Анестезия при экстренных операциях.
  
  реферат [26,4 K], добавлен 28.10.2009
  

• Травмы брюшной стенки и органов брюшной полости

  Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.
  
  реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2013
  

• Спаечная болезнь брюшной полости

  Исследование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, костной систем, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза спаечной болезни брюшной полости на основании осмотра и данных лабораторных анализов и назначение лечения.
  
  история болезни [23,4 K], добавлен 27.03.2014
  

• Заболевания и повреждения органов брюшной полости и таза

  Показания к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости. Диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости. Ведение больных после плановых операций.
  
  реферат [24,3 K], добавлен 24.11.2009
  

Другие документы, подобные "Клинико-экономическая целесообразность выполнения робот-ассистированных операций на органах брюшной полости"

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам