Клинико-экономическая целесообразность выполнения робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

Основным этапом клинико-экономического анализа является подсчет затрат на использование оцениваемой технологии.

В общем, затраты можно разделить на прямые, непосредственно связанные с использованием технологии, и на косвенные, обеспечивающие функционирование организации в целом.

В связи с тем, что и анализ минимизации затрат и анализ затраты-эффективность проводятся в сравнении как минимум двух методик, мы будем приводить данные по затратам сразу как для РХК, так и для лапароскопического оборудования (лапароскопический комплекс).

Прямые затраты на эксплуатацию РХК и ЛК состоят из:

1. Стоимость самого РХК и ЛК;

2. Ежегодное сервисное техническое обслуживание: ремонт и обновление оборудования и его компьютерных программ;

3. Покупка расходных материалов;

4. Расходы, связанные с размещением - оборудование специальной операционной;

5. Расходы на обучение персонала.

6. Заработная плата членов хирургической бригады, специалиста по техническому обеспечению и другого персонала, участвующего в операции;

7. Затраты на иные материальные ресурсы, потребляемые в процессе операции.

Отметим, что в большинстве исследований учитываются только прямые затраты, что возможно, согласно отраслевому стандарту.

К накладным расходам следует отнести заработную плату персонала, непосредственно не участвующего в операции, но выполняющего необходимые обязанности (зарплата главного врача, заведующего оперблоком и т.п.); коммунальные расходы; доля износа инвентаря в административно-хозяйственных и иных подразделениях, обслуживающих лечебно-диагностический процесс, но не участвующих непосредственно в роботических операциях; доля износа зданий, сооружений и т.п. [2].

Так же затраты можно разделить на разовые (закупку самого РХК, затраты на оборудование операционной и обучение персонала) и постоянные/эксплуатационные (закупка расходных материалов, заработная плата).

3.2.1 Стоимость РХК и ЛК

В главе №1 мы отразили различную стоимость самого РХК, сервисного обслуживания и расходных материалов в разных странах. В связи с этим расчет затрат должен проводится отдельно в каждой стране и экстраполяция данных тут невозможна. Более того, даже в одной стране, в зависимости от условий поставки РХК, его модели и комплектации, цена может сильно отличаться. Так, например, распространен вариант закупок двух консолей хирурга, одна из которых впоследствии используется для обучения, а вторая является "рабочей"

Стоимость покупки РХК Институтом хирургии им. А.В. Вишневского составила в 2008 г. 90 млн. руб (около €2,5 млн. или $3,4 млн.). По материалам сайтов государственных закупок www.zakupki.gov.ru и www.gostorgi.ru были проанализированы цены, по которым различные клиники в результате аукционов покупали РХК. В 2012-2013 гг. стоимость варьировалась в пределах 89-142 млн. руб, средняя стоимость составляла 122 419 тыс. руб (около €2,95 млн. или $3,86 млн.). С учетом среднего курса доллара на конец первого квартала 2014 г. (с 1 апреля 2014 года 35,6 руб.) - РК стоил 137 309 000 руб.

Для сравнения, лапароскопическая стойка с необходимым набором инструментов на момент первого квартала 2014 г. стоила примерно в 30 раз дешевле, например, фирма KARLSTORZ продавала ее за 4.8 - 5.2 млн. руб., фирма LUTGmbH за 3.6 млн. руб. Средняя стоимость лапароскопической стойки составляла 4 533 000 руб. (апрель 2014 г.).

В дальнейшем для расчетов целесообразно использовать цены, актуальные в один период времени (апрель 2014г.):

Итого:

- для РХК - 137 309 000 руб.

- для ЛК - 4 533 000 руб.

3.2.2 Расходы, связанные с оборудованием операционной

В Институте хирургии им А.В. Вишневского РХК установлен в операционной, площадью 37 м², в которой проводятся так же лапароскопические и традиционные "открытые" операции Дополнительные вложения на проведение ремонтных работ при установке не потребовались. Отметим, что при закупке как РХК так и лапароскопического оборудования, стоимость установки и наладки входила в стоимость контракта. Соответственно, затраты на подготовку операционных, а также на установку и наладку оборудования при оценке экономической эффективности не учитываются.

3.2.3 Затраты на обучение персонала (хирургов и медицинских сестер)

Стоимость обучения (включая издержки на транспорт, проживание и питание) всего медицинского персонала, занятого в работе на РХК включена в его цену. Дополнительных затрат на обучение персонала использованию РХК в Институте хирургии им. А.В. Вишневского не было. Отметим, что дополнительного обучения лапароскопической хирургии персонала, занятого в лапароскопической операции, в Институте хирургии не проводилось. Компаниями-производителями, как правило, периодически организуются однодневные бесплатные "мастер-классы", на которые приглашаются все желающие. Возможность посещения сотрудником данного мастер-класса появлялась в случае его проведения в нерабочее для сотрудника время или если сотрудник брал за свой счет отгул. Таким образом, дополнительных затрат на обучение не было.

3.2.4 Разовые затраты в годовом исчислении

В связи с тем, что текущие расходы и эффекты оцениваются в годовом исчислении, получившиеся значения разовых затрат должны быть приведены к годовым расходам. Для этого используется длительность периода амортизации имущества.

В РФ срок службы оборудования устанавливается Постановлением Правительства РФ №1 от 1 января 2002 г. "О классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 09.07.2003 №415, от 08.08.2003 №476, от 18.11.2006 №697, от 12.09.2008 №676, от 24.02.2009 №165, от 10.12.2010 №1011).

Лапароскопическое оборудование и РХК относятся к медицинскому и хирургическому оборудованию (четвертая группа, код 14 3311000), для которого срок амортизации составляет от 5 до 7 лет. В соответствии с существующим законодательством налогоплательщик имеет право самостоятельного определения срока в этих пределах. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского срок полезного пользования РК и ЛК определен в 6 лет.

При использовании линейного принципа начисления амортизации ее годовая величина равна общей стоимости оборудования, деленной на нормативную длительность эксплуатации:

Величина общих разовых затрат на один год эксплуатации = Общие разовые затраты / нормативный срок эксплуатации

Величина общих разовых затрат на один год эксплуатации РК = 137 309 тыс. руб. / 6 лет = 22 884 830 руб.

Величина общих разовых затрат на один год эксплуатации ЛК = 4 533 тыс. руб. / 6 лет = 755 500 руб.

3.2.5 Годовые эксплуатационные затраты

Затраты на техническое обслуживание, проведение диагностических и профилактических работ

Техническое обслуживание РК осуществляется специалистами из фирмы-изготовителя или ее аффилированных компаний. В годовую стоимость обслуживания включена страховка, в соответствии с которой не только ремонт, но и замена пришедшего в негодность оборудования (но не по вине медицинского и технического персонала клиники) осуществляется бесплатно.

За последние 4-5 лет стоимость годового технического обслуживания РК в мире колебалась от 6% до 10% от его стоимости и в среднем составляла $168 тыс.

Затраты на годовое техническое обслуживание РК в институте им. А.В. Вишневского составляли фиксированную сумму в 6,6 млн. руб. в год (начиная со второго года использования, поскольку в первый год эксплуатации оно осуществляется бесплатно). В других организациях, согласно материалам сайта госзакупок, стоимость обслуживания доходила до 9,6 млн. руб. в год.

Средним значением было принято 8,1 млн. руб. в год. Соответственно, в среднем за год затраты на техническое обслуживание РК составляют 6 750 000 руб.

Стоимость годового обслуживания лапароскопического оборудования существенно меньше и составляет 115 000 руб.

Затраты на расходные материалы

Основные затраты по этой статье приходятся на инструменты, комплект которых значительно зависит от вида РА операции (см. таблицу №13).

Таблица №13

Стоимость специфичных расходных материалов при проведении робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

Одноразовые инструменты для лапароскопических операций на поджелудочной железе, печени и селезенке необходимы одни и те же, а стоимость их составляет 48763,3 руб. (табл.)

Таблица №14

Стоимость набора одноразовых инструментов, необходимых для РА дистальной резекции поджелудочной железы

Кроме того, как при роботических, так и при лапаросопических операциях на поджелудочной железе и селезенке использовались сшивающие аппараты:

Аппарат эндоскопический сшивающий прямой ECHELON 60 линейный с ножом, 340 мм - 16 666,7 руб.

Сменные кассеты со скобами к аппаратам Эшелон 60 - 10 166,7, руб

Стоимость многоразовых инструментов, необходимых при проведении робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

Сразу отметим, что данные инструменты применяются как при РА операциях, так и при ЛС операциях.

1. Троакары со стилетом - изделия, предназначенные для осуществления доступа в брюшную полость, являются портами для рабочих инструментов. Используются как при роботических операциях, так и при лапароскопических. Существуют многоразовые и одноразовые варианты, цена на рынке для многоразовых троакаров составляет от 3 до 30 тыс. руб. Для расчетов можно использовать стоимость изделий, поставляемых компанией "Медфармсервис" (победитель нескольких аукционов на поставки инструментария в различные больницы).

· Троакар (универсальный с газоподачей, магнитный клапан со стилетом.), 12 мм - 7200 руб.

· Троакар (универсальный с газоподачей, силиконовый клапан со стилетом), 5 мм - 6300 руб.

· Стилет для троакара- 2565 руб.

Для анализируемых вмешательств необходимо по 2 троакара каждого вида со стилетами, что в сумме составляет 32130 руб.

2. Комплект рабочих инструментов

· Держатель монополярных электродов - 2 700,00 руб.

· Держатель биополярных инструментов - 2 700,00 руб.

· Ретрактор - 8640 руб.

· Эндоскопический многоразовый клипсонакладыватель средний/серебряный диаметр 10 мм - 58000 руб.

· Клипсы, 1 набор - 720 руб.

· Зажим (хирургический с кремальерой)- 9 900,00 руб.

· Зажим (окончатый) - 9 900,00 руб.

· Иглодержатель эндоскопический многоразового использования "Эндопас" 5 мм - 53000 руб.

Общая стоимость рабочих инструментов: 145560

Таким образом, комплект многоразовых инструментов для выполнения операций на органах брюшной полости стоит 177690.

Отметим, что эндоскопический аспиратор и эндовидеокамера (лапароскоп) входят в состав лапароскопического комплекса и учитываются в затратах на закупку самого оборудования.

Медицинские инструменты относятся к первой амортизационной группе, код 14 3311010 и имеют срок полезного пользования от 1 года до 2 лет.

При определении срока службы в 2 года, стоимость многоразовых инструментов в годовом исчислении составляет 88835 руб. За 2014 год в Институте хирургии выполнено 170 ЛС и РА операций на органах брюшной полости, что дает стоимость в расчете на 1 операцию 522,6 руб.

В связи со сложностью учета многоразового инструментария, обусловленной тем, что в большинстве случаев факт использования конкретного инструмента не отражен в протоколе операции, а так же в связи с его относительно невысокой стоимостью в расчете на одну операцию, в дальнейшем можно учитывать только необходимые одноразовые инструменты.

Еще одним ограничением нашего исследования является то, что при РА и ЛС операциях используется инструментарий для открытой хирургии, однако в связи с тем, что его учет еще более труден, стоимость низка, а фактический срок службы может превышать 5 и более лет, данные затраты не учитывались.

3.2.6 Оплата труда всех задействованных в операциях специалистов

Годовая экономия заработной платы при переходе от ЛС к РА технологии может быть вызвана сокращением численности операционной бригады. Во время большинства ЛСО (в том числе ЛС ДРПЖ) обязательно участие двух хирургов высокой квалификации и одного хирурга средней или низкой квалификации (учащийся). В то же время РАО проводятся одним хирургом высокой квалификации и одним хирургом средней или низкой квалификации (учащийся). Таким образом, при переходе к РАО в бригаде становится на одного высококвалифицированного хирурга меньше.

Годовой заработок после уплаты налогов у хирургов в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, выполняющих такого рода операции, составил по данным за 2013 г.:

- 317 771 руб. (д.м.н., профессор, зав. отделения);

- 306609 руб. (к.м.н., с.н.с.).

За 2013 г. бюджет их рабочего времени составил около 1 740 часов. Соответственно, стоимость одного часа рабочего времени равна примерно 178 руб. С учетом коэффициента использования рабочего времени 0,923, используемого согласно "Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении" (утв. Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004), получим, что стоимость одного часа рабочего времени (6 УЕТ) у них равна 164 руб.

С 1 января 2012 г. в соответствии с Федеральным законом от 03.12.2011 №379-ФЗ в течение 2012-2013 гг. для организаций здравоохранения общая величина страховых взносов в 2013 г. составляет 28%.

В 2013 г. приведенный выше процент отчислений в Пенсионный фонд применяется к выплатам, начисленным в пользу работника, которые не превышают 573 тыс. рублей, что соответствует рассматриваемой ситуации. Соответственно, размер выплат в перечисленные фонды составляет 164 х 0,28 = 45,92 руб. с каждых 6 УЕТ хирурга.

Следовательно, общая экономия на уменьшение численности хирургического персонала во время операции на одного высококвалифицированного хирурга составляет:

209,92 х t (среднее время операции в часах) х N (количество операций в год).

При грубых расчетах, если принять, что все изучаемые РА операции выполняются в равном объеме, то среднее время одной РА операции составит 248,325 мин., или 4,14 часа. При использовании альтернативных методик этот показатель составит 221,554 мин, или 3,36 часа.

Если принять общее количество РА операций за 47 (количество федеральных квот высокотехнологичной медицинской помощи, выделяемых за год), то экономия в заработной плате составит:

209,92х3,36х47х2 - 209,92х4,14х47 = 209,92х47 х (3,36х2-4,14) = 25454,9 руб. в год

При этом, за одну РА операцию затраты Института на зарплату с начислениями для хирурга составляют 869 рублей. При использовании альтернативных методик затраты Института по зарплате с начислениями для двух хирургов составляют 1410,7 руб.

В соответствии со ст. 284.1 НК РФ организации, осуществляющие образовательную и (или) медицинскую деятельность в соответствии с законодательством РФ, вправе применять налоговую ставку 0 процентов. Поскольку Институт хирургии им. А.В. Вишневского, на примере которого осуществляются расчеты, удовлетворяет всем условиям этого документа, правомочно применить нулевую ставку налога на прибыль. Соответственно, эта составляющая равна нулю.

3.2.7 Накладные расходы

Накладные расходы при различных методиках (РА, ЛС или традиционных) одних и тех же операций не отличаются, поэтому для анализа минимизации затрат учет данного параметра не так важен.

Целесообразно вести расчет накладных расходов на один койко-день пребывания пациента в клинике. Определение его стоимости - трудная задача. Для масштабов региона или государства следует ориентироваться на нормативные значения. Так, в постановлении Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. №1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" нормативы финансовых затрат на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов - 1657 рублей, за счет средств обязательного медицинского страхования - 1756,2 рубля.

Реальные расходы организации могут значительно превышать определенный норматив. Приведем наши расчеты накладных расходов для Института хирургии им. А.В. Вишневского.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского имеет 350 хирургических коек. Средняя занятость койки в 2014 году составила 244 койко-дня, а общее количество койко-дней в Институте составило 85400.

По материалам сайта www.bus.gov.ru, согласно информация о результатах деятельности и об использовании имущества за 2014 год общие расходы Института отражены в таблице №15

Таблица №15

Общие расходы Института хирургии им. А.В. Вишневского в 2014 г.

Несмотря на ряд ограничений (например, отражена сумма заработной платы всех сотрудников) стоимость накладных расходов на 1 койко-день составляет 6610,6 руб. При расчете расходов на операцию можно условно учесть стоимость одного койко-дня.

3.3 Анализ минимизации затрат для робот-ассистированных и лапароскопических операций на органах брюшной полости