Клинико-экономическая целесообразность выполнения робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

Общая характеристика рынка хирургических роботов, его современного состояния и перспектив развития. Рассмотрение клинической и экономической эффективности роботического хирургического комплекса при проведении операций на органах брюшной полости.

Рубрика Медицина
Вид дипломная работа
Язык русский
Дата добавления 30.01.2016
Размер файла 1007,1 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

7

28,6

н/д

0

Troisi

2013

40

22,5

92,5

0

Lai

2013

43

17,1

93

0

Casciola

2011

23

30,4

н/д

0

Giulianotti

2011

24

22,9

100

0

Choi

2012

30

46,7

0

Всего

238

0

Среднее значение

21,6

19,65

95

0

*н/д - нет данных

В 2014 году Buchs et. al. был опубликован систематический обзор, включивший в свой количественный анализ 9 исследований, посвященных роботическим резекциям печени и 6 крупных исследований лапароскопических резекций печени. Значимых различий в периоперационных результатах не отмечено, а отдаленные результаты пока не изучены. Осложнения при робот-ассистированных операциях наблюдаются в 8-47% случаев, тогда как при лапароскопических - в 5-23%, что расценено авторами как сопоставимые величины.

Данные Института хирургии подтверждают вывод об отсутствии различий. Были проанализированы истории болезни 91 пациента с различными патологическими образованиями печени, которые были оперированы в Институте с 2009 по 2014гг. Группы пациентов были сопоставимы по демографическим показателям и физическому статусу. Средний размер солидных образований печени в РА группе в 2,7 раза превышал таковой в ЛС группе. Помимо этого сложные анатомические резекции печени производились значительно чаще именно в РА варианте.

Данные представлены в виде среднего арифметического значения с указанием стандартного отклонения. Достоверность различий количественных показателей определялась при помощи критерия Манна-Уитни, а при анализе категориальных данных использовали точный тест Фишера.

Различия между исследуемыми группами считались статистически значимыми, если значение р было < 0,05

Результаты оперативного лечения данных пациентов представлены в таблице №11.

Таблица №110

Результаты робот-ассистированных и лапароскопических резекций печени, выполненных в Институте хирургии им. А.В. Вишневского

Робот-ассистированные резекции печени

Лапароскопические резекции печени

Количество пациентов

42 (46%)

49(54%)

Общее время (мин.)

202,7

164,6

Кровопотеря (мл)

257,6

123,2

Конверсия

1 (2,4%)

4 (8,2%)

Количество больных с осложнениями

13 (31%)

13 (26,5%)

Послеоперационный койко-день

9,95 + 4,38

9,75 + 7,1

Летальность

0

0

Таким образом, при анализе ретроспективных общих данных мы не получили существенных различий ни по одному из так называемых макропараметров клинической эффективности. Тяжесть и количество послеоперационных осложнений в группа достоверно не отличались. Послеоперационный койко-день при РА операциях составил 9,95 + 4,38 дня, при ЛСО - 9,75 + 7,1 дня (p>0,05). Летальности в обеих группах не было.

Отличия могут быть при разделении пациентов на группы по сложности оперативных вмешательств. Так при труднодоступных анатомических локализациях (VII и VIII сегменты печени) ЛС операции выполнялись лишь у 6 больных, тогда как в РА группе таких пациентов было 12. При анализе результатов оперативного лечения этих пациентов получено, что время выполнения операции в РА группе в 2 раза меньше по сравнению с таковым в ЛС варианте. При этом количество осложнений и продолжительность госпитализации были одинаковыми. Однако в связи с малыми размерами выборок однозначный вывод сделать все-таки нельзя.

Резекции селезенки

На данный момент в англоязычной литературе представлен опыт выполнения свыше 210 роботических вмешательств на селезенке по различным показаниям. При этом только в 2 работах результаты РА операций сравниваются с результатами ЛС.

В работе Gelmini et al., 2011г., сравнивались результаты лапароскопических и роботических спленэктомий (по 45 операций в каждой группе). Значимых отличий по всем изученным параметрам получено не было. Однако в связи с гораздо большей себестоимостью роботических вмешательств авторы делают вывод о нецелесообразности РА спленэктомий [13].

В работе, выполненной под руководством Giza DE., и Tudor S., 2014г., разработана шкала для оценки сложности миниинвазивного вмешательства на селезенке (табл. №12).

Таблица №12

Сложность мини-инвазивного вмешательства на селезенке

Клинические параметры

Баллы

Количество тромбоцитов

< 40000

> 40000

0

1

Индекс массы тела

< 30

> 30

0

1

длина селезенки/ксифоумбиликальное расстояние < 1,5

спленомегалия (длина селезенки/ксифоумбиликальное расстояние > 1,5)

0

1

Диагноз

цирроз печени или опухоль

другой

3

0

Тип операции:

резекция селезенки

спленэктомия

3

0

>3 баллов - вмешательство является трудным;

<3 баллов - вмешательство простое

Авторы провели ретроспективное сравнение результатов 77 РА операций с 212 лапароскопическими. При наличии у пациентов, согласно представленной шкале, менее 3 баллов, результаты РА и ЛС вмешательств различий не имели. Однако в случае трудной операции (более 3 баллов) результаты использования роботической технологии практически по всем исследованным параметрам (время операции, кровопотеря, уровень конверсий, терапевтическая эффективность) достоверно превосходили таковые при ЛС операциях. Авторы делают вывод, что в связи с высокой стоимостью РК операции с его применением на селезенке должны выполняться только в трудных случаях. При этом все резекции селезенки в данной работе признаются трудными вмешательствами и по мнению авторов должны выполняться роботически.

В настоящее исследование включен 21 пациент с непаразитарными кистами селезенки, которым с января 2007 по сентябрь 2014 года выполнены резекции селезенки. РА доступом оперировано 10 больных, ЛС способом - 11. По демографическим показателям группы были сопоставимы. Размер кист был статистически значимо больше в группе РА операций (8,44 см vs. 5,9 см; p=0,043). Распределение по классам операционного риска согласно шкале американского общества анестезиологов в разных группах значимо не отличалось.

Данные представлены в виде среднего арифметического значения с указанием стандартного отклонения.

Достоверность различий количественных показателей определялась при помощи критерия Манна-Уитни, а при анализе категориальных данных использовали точный тест Фишера.

Различия между исследуемыми группами считались статистически значимыми, если значение р было < 0,05.

Таблица №13

Результаты оперативного лечения непаразитарных кист селезенки

Тип операции

Характеристики пациентов

РА резекция селезенки, n=10

ЛС резекция селезенки, n=11

Уровень значимости различий, р

Продолжительность операции, мин

123,9+/-39,8

(60-180)

120+/-57,8

(60-235)

0,78

Кровопотеря, мл

122,2+/-257

(10-800)

215+/-268,8

(50-900)

0,035

Продолжительность госпитализации после операции, койко-дни

7,1+/-2,8 (2-13)

7,8 +/-4,8 (5-22)

0,55

Спленэктомия

1

0

>0,6

Конверсии

0

1

>0,3

Осложнения по Clavien-Dindo

I-II

0

0

III-IV

0

2 (16,6%)

>0,3

Летальность

0

0

хирургический робот операция

В нашем исследовании результаты робот-ассистированных и лапароскопических операций по таким параметрам как продолжительность вмешательства, продолжительность госпитализации, количество спленэктомий и конверсий, уровень послеоперационных осложнений значимо не отличались (см. Таблица №13). Имелось достоверное отличие лишь в уровне кровопотери (122 и 215 мл соответственно), однако оба эти значения соответствуют легкой степени кровопотери и данное различие можно не учитывать.

Отметим, что лапароскопические вмешательства на селезенке являлись приоритетным направлением в Институте хирургии и все ЛС резекции селезенки выполнялись опытными хирургами. Данным фактом можно объяснить отсутствие значимых различий.

В принципе, ЛС резекция селезенки не получила широкого распространения в связи с техническими сложностями выполнения данной. Использование РХК позволяет в значительной степени уменьшить сложность самой операции.

Выводы

Основной вывод состоит в том, что эффективность и безопасность применения хирургических роботов в абдоминальной хирургии не хуже и не лучше чем при лапароскопичих методиках.

Преимущества же РХК с клинической точки зрения не доказаны - результаты при робот-ассистированных операциях фактически точно такие же, как и при лапароскопических. Как заметил уролог Bradford Nelson в ходе обсуждения эффективности роботической технологии, разница между Тайгером Вудсом (великий американский гольфист) и чемпионом местного гольф-клуба заключается не в клюшках, а в умении ими пользоваться

В целом, изучение эффективности применения хирургических роботов приводит к пониманию того факта, что их преимущества выражаются скорее в субъективных величинах, не подлежащих количественной оценке (комфорт для хирурга, удобство оперирования, элементы престижа и т.п.).

Примечание:

Об отсутствии клинической эффективности роботических операций сообщает все большее количество исследователей. При этом цены, устанавливаемые компанией-производителем, существенно завышены. Имеются данные, что в последнее время страховые компании в США стали отказывать клиникам в оплате роботических операций. Данная тенденция может потенциально служить причиной снижения цен компанией-производителем, что, безусловно, приведет к большей экономичской эффективности использования РХК и благоприятно скажется на развитии роботической хирургии.

Глава 3. Экономическая оценка робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

3.1 Клинико-экономический анализ

С бурным развитием медицинских технологий стало ясно, что финансовое обеспечение всех разработок медицинского характера просто невозможно. Возникла необходимость в проведении серьезной оценки клинической, экономической и социальной эффективности любой технологии, перед принятием решения о ее дальнейшей судьбе. История клинико-экономических исследований начинается с 70-х годов XX века. За прошедшие 40 лет их значение существенно возросло и на настоящий момент клинико-экономическая оценка является обязательной. В 1995 году было организовано некоммерческое Международное общество фармакоэкономических исследований (ISPOR), главной задачей которого стало обеспечение рационального использования ограниченных ресурсов в здравоохранении. В Российской Федерации был принят приказом Министерства здравоохранения №163 от 27.05.02 отраслевой стандарт "Клинико-экономические исследования. Общие положения" (ОСТ 91500.14.0001-2002), в котором прописана методология подобных исследований.

В данном стандарте выделяются следующие виды клинико-экономического анализа:

1. анализ "затраты - эффективность" (cost-effectiveness analysis, СЕА), в котором проводится сравнение клинических результатов и экономичесих затрат двух и более вмешательств,

2. анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis, CMA) - частный случай анализа "затраты - эффективность", когда оцениваются два и более вмешательства, с одинаковой эффективностью и безопасностью, но разной стоимостью,

3. анализ "затраты - полезность (утилитарность)" (cost-utility analysis, CUA) - в котором результаты вмешательства представлены в единицах "полезности" для потребителя медицинской помощи (часто используется интегральный показатель "сохраненные годы качественной жизни" - QALY),

4. анализ "затраты - выгода" (cost benefit analysis, СВА) предполагает, что результаты вмешательств должны быть представлены в денежном выражении.

Какой вариант анализа наиболее приемлем для оценки робот-ассистированных операций?

В первую очередь, необходимо определить на основе каких клинических данных мы будем проводить оценку. Все зависит от целей исследователя и в зависимости от них это могут быть как ретроспективные данные одного конкретного учреждения, так и результаты научных исследований (преимущественно РКИ, мета-анализы, систематические обзоры). Первый вариант оправдан, если целью является оценка клинико-экономической эффективности эксплуатации технологии в отдельно взятой организации. На основе результатов подобного исследования, можно принять решения по оптимизации дальнейшей работы с данной технологией или даже поставить вопрос о целесообразности ее дальнейшего использования в принципе. Так же могут быть выработаны практические рекомендации для других организаций, только начинающих эксплуатацию технологии или находящихся на стадии принятия решения о ее внедрении. Серьезным ограничением использования ретроспективных клинических данных одной организации является фактически обязательное наличие систематической ошибки при их сборе и анализе. Организационные особенности конкретного учреждения, уровень профессионализма персонала, различия в интерпретации одних и тех же фактов, скрупулезность и честность исследователей при сборе и анализе клинических результатов - все это в высшей степени влияет на конечные показатели. Для принятия объективного решения на более высоком уровне, государственном или региональном, необходимо использование данных РКИ, мета-анализов и систематических обзоров. Большой ошибкой может стать принятие к финансированию технологии на основе превосходных результатов, полученных лишь в одной клинике, пусть даже крупной и авторитетной. В этой ситуации слишком высок риск того, что данная технология окажется глубоко убыточной в экономической плане и не эффективной в клиническом.

Объективная оценка клинико-экономической эффективности РХК в полной мере невозможна именно в связи с отсутствием достаточного количества клинических исследований хорошего качества. Исходя из данных, представленных в предыдущей главе, мы можем достоверно судить лишь о том, что при соблюдении показаний к робот-ассистированным вмешательствам, их результат не хуже, чем полученный при других методиках. Превосходство же использования РХК не доказано.

В связи с этим, наиболее подходящим методом оценки экономической эффективности является анализ "минимизации затрат" (cost minimization analysis, CMA). Однако для оценки эффективности использования РХК в конкретном учреждении мы имеем право проводить анализ "затраты - эффективность" и анализ "затраты - полезность".

Относительно анализа "затраты - полезность" стоит сказать отдельно. Использование показателя QALY для роботической хирургии поджелудочной железы, печени, селезенки не имеет серьезные ограничения и потому в исследованиях не применяется. Качество жизни пациента после удаления части поджелудочной железы или печени будет зависеть в наибольшей степени от факторов, не имеющих отношения к методике оперирования. Так, для поджелудочной железы ведущее значение будут иметь объем резекции и исходное состояние паренхимы железы, объективная количественная оценка которого фактически невозможна. Таким образом, проведение анализа "затраты - полезность" для роботических операций, являющихся предметом нашего исследования, не представляется возможным. Для оценки же других роботизированных вмешательств, как, например, РА простатэктомии, данный анализ может быть весьма полезен. Для данной операции имеются доказательства низкой степени о лучшем восстановлении эректильной функции и меньшем проценте пациентов с недержанием мочи, что имеет непосредственное влияние на качество жизни.

Вывод:

Для оценки клинико-экономической эффективности РА операций в абдоминальной хирургии более всего подходит анализ "минимизации затрат".

Для оценки клинико-экономической эффективности эксплуатации РХК в отдельно взятой организации возможно выполнение анализа "затраты-эффективность"

3.2 Оценка затрат на выполнение робот-ассистированных операций

Основным этапом клинико-экономического анализа является подсчет затрат на использование оцениваемой технологии.

В общем, затраты можно разделить на прямые, непосредственно связанные с использованием технологии, и на косвенные, обеспечивающие функционирование организации в целом.

В связи с тем, что и анализ минимизации затрат и анализ затраты-эффективность проводятся в сравнении как минимум двух методик, мы будем приводить данные по затратам сразу как для РХК, так и для лапароскопического оборудования (лапароскопический комплекс).

Прямые затраты на эксплуатацию РХК и ЛК состоят из:

1. Стоимость самого РХК и ЛК;

2. Ежегодное сервисное техническое обслуживание: ремонт и обновление оборудования и его компьютерных программ;

3. Покупка расходных материалов;

4. Расходы, связанные с размещением - оборудование специальной операционной;

5. Расходы на обучение персонала.

6. Заработная плата членов хирургической бригады, специалиста по техническому обеспечению и другого персонала, участвующего в операции;

7. Затраты на иные материальные ресурсы, потребляемые в процессе операции.

Отметим, что в большинстве исследований учитываются только прямые затраты, что возможно, согласно отраслевому стандарту.

К накладным расходам следует отнести заработную плату персонала, непосредственно не участвующего в операции, но выполняющего необходимые обязанности (зарплата главного врача, заведующего оперблоком и т.п.); коммунальные расходы; доля износа инвентаря в административно-хозяйственных и иных подразделениях, обслуживающих лечебно-диагностический процесс, но не участвующих непосредственно в роботических операциях; доля износа зданий, сооружений и т.п. [2].

Так же затраты можно разделить на разовые (закупку самого РХК, затраты на оборудование операционной и обучение персонала) и постоянные/эксплуатационные (закупка расходных материалов, заработная плата).

3.2.1 Стоимость РХК и ЛК

В главе №1 мы отразили различную стоимость самого РХК, сервисного обслуживания и расходных материалов в разных странах. В связи с этим расчет затрат должен проводится отдельно в каждой стране и экстраполяция данных тут невозможна. Более того, даже в одной стране, в зависимости от условий поставки РХК, его модели и комплектации, цена может сильно отличаться. Так, например, распространен вариант закупок двух консолей хирурга, одна из которых впоследствии используется для обучения, а вторая является "рабочей"

Стоимость покупки РХК Институтом хирургии им. А.В. Вишневского составила в 2008 г. 90 млн. руб (около €2,5 млн. или $3,4 млн.). По материалам сайтов государственных закупок www.zakupki.gov.ru и www.gostorgi.ru были проанализированы цены, по которым различные клиники в результате аукционов покупали РХК. В 2012-2013 гг. стоимость варьировалась в пределах 89-142 млн. руб, средняя стоимость составляла 122 419 тыс. руб (около €2,95 млн. или $3,86 млн.). С учетом среднего курса доллара на конец первого квартала 2014 г. (с 1 апреля 2014 года 35,6 руб.) - РК стоил 137 309 000 руб.

Для сравнения, лапароскопическая стойка с необходимым набором инструментов на момент первого квартала 2014 г. стоила примерно в 30 раз дешевле, например, фирма KARLSTORZ продавала ее за 4.8 - 5.2 млн. руб., фирма LUTGmbH за 3.6 млн. руб. Средняя стоимость лапароскопической стойки составляла 4 533 000 руб. (апрель 2014 г.).

В дальнейшем для расчетов целесообразно использовать цены, актуальные в один период времени (апрель 2014г.):

Итого:

- для РХК - 137 309 000 руб.

- для ЛК - 4 533 000 руб.

3.2.2 Расходы, связанные с оборудованием операционной

В Институте хирургии им А.В. Вишневского РХК установлен в операционной, площадью 37 м2, в которой проводятся так же лапароскопические и традиционные "открытые" операции Дополнительные вложения на проведение ремонтных работ при установке не потребовались. Отметим, что при закупке как РХК так и лапароскопического оборудования, стоимость установки и наладки входила в стоимость контракта. Соответственно, затраты на подготовку операционных, а также на установку и наладку оборудования при оценке экономической эффективности не учитываются.

3.2.3 Затраты на обучение персонала (хирургов и медицинских сестер)

Стоимость обучения (включая издержки на транспорт, проживание и питание) всего медицинского персонала, занятого в работе на РХК включена в его цену. Дополнительных затрат на обучение персонала использованию РХК в Институте хирургии им. А.В. Вишневского не было. Отметим, что дополнительного обучения лапароскопической хирургии персонала, занятого в лапароскопической операции, в Институте хирургии не проводилось. Компаниями-производителями, как правило, периодически организуются однодневные бесплатные "мастер-классы", на которые приглашаются все желающие. Возможность посещения сотрудником данного мастер-класса появлялась в случае его проведения в нерабочее для сотрудника время или если сотрудник брал за свой счет отгул. Таким образом, дополнительных затрат на обучение не было.

3.2.4 Разовые затраты в годовом исчислении

В связи с тем, что текущие расходы и эффекты оцениваются в годовом исчислении, получившиеся значения разовых затрат должны быть приведены к годовым расходам. Для этого используется длительность периода амортизации имущества.

В РФ срок службы оборудования устанавливается Постановлением Правительства РФ №1 от 1 января 2002 г. "О классификации основных средств, включаемых в амортизационные группы" (в ред. Постановлений Правительства РФ от 09.07.2003 №415, от 08.08.2003 №476, от 18.11.2006 №697, от 12.09.2008 №676, от 24.02.2009 №165, от 10.12.2010 №1011).

Лапароскопическое оборудование и РХК относятся к медицинскому и хирургическому оборудованию (четвертая группа, код 14 3311000), для которого срок амортизации составляет от 5 до 7 лет. В соответствии с существующим законодательством налогоплательщик имеет право самостоятельного определения срока в этих пределах. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского срок полезного пользования РК и ЛК определен в 6 лет.

При использовании линейного принципа начисления амортизации ее годовая величина равна общей стоимости оборудования, деленной на нормативную длительность эксплуатации:

Величина общих разовых затрат на один год эксплуатации = Общие разовые затраты / нормативный срок эксплуатации

Величина общих разовых затрат на один год эксплуатации РК = 137 309 тыс. руб. / 6 лет = 22 884 830 руб.

Величина общих разовых затрат на один год эксплуатации ЛК = 4 533 тыс. руб. / 6 лет = 755 500 руб.

3.2.5 Годовые эксплуатационные затраты

Затраты на техническое обслуживание, проведение диагностических и профилактических работ

Техническое обслуживание РК осуществляется специалистами из фирмы-изготовителя или ее аффилированных компаний. В годовую стоимость обслуживания включена страховка, в соответствии с которой не только ремонт, но и замена пришедшего в негодность оборудования (но не по вине медицинского и технического персонала клиники) осуществляется бесплатно.

За последние 4-5 лет стоимость годового технического обслуживания РК в мире колебалась от 6% до 10% от его стоимости и в среднем составляла $168 тыс.

Затраты на годовое техническое обслуживание РК в институте им. А.В. Вишневского составляли фиксированную сумму в 6,6 млн. руб. в год (начиная со второго года использования, поскольку в первый год эксплуатации оно осуществляется бесплатно). В других организациях, согласно материалам сайта госзакупок, стоимость обслуживания доходила до 9,6 млн. руб. в год.

Средним значением было принято 8,1 млн. руб. в год. Соответственно, в среднем за год затраты на техническое обслуживание РК составляют 6 750 000 руб.

Стоимость годового обслуживания лапароскопического оборудования существенно меньше и составляет 115 000 руб.

Затраты на расходные материалы

Основные затраты по этой статье приходятся на инструменты, комплект которых значительно зависит от вида РА операции (см. таблицу №13).

Таблица №13

Стоимость специфичных расходных материалов при проведении робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

Операции на поджелудочной железе

Вариант 1 (панкреатодуоденальная резекция)

1. Три чехла специальных полиэтиленовых для манипулятора инструментального

2. 2314,75 х3= 6944,25 руб.

3. Чехол специальный полиэтиленовый для камеры и чехол специальный полиэтиленовый для манипулятора камеры 1800,81 и 1599,86 = 3400,67 руб.

4. Биполярный зажим - 14000 руб.

5. Монополярные ножницы - 16387 руб.

6. Изоляционная насадка - 980 руб.

7. Окончатый зажим - 11500 руб.

8. Иглодержатель - 11400 руб.

Итого: 64611,92 руб.

Вариант 2 (дистальная резекция поджелудочной железы)

1. Два чехла специальных полиэтиленовых для манипулятора инструментального

2. 2314,75 х2= 4629,5 руб.

3. Чехол специальный полиэтиленовый для камеры и чехол специальный полиэтиленовый для манипулятора камеры 1800,81 и 1599,86 = 3400,67 руб.

4. Биполярный зажим - 14000 руб.

5. Монополярные ножницы - 16387 руб.

6. Изоляционная насадка - 980 руб.

Итого: 39397,17 руб.

Печень

1. Два чехла специальных полиэтиленовых для манипулятора инструментального - 2314,75 х2= 4629,5 руб.

2. Чехол специальный полиэтиленовый для камеры и чехол специальный полиэтиленовый для манипулятора камеры 1800,81 и 1599,86 = 3400,67 руб.

3. Биполярный зажим - 14000 руб.

4. Монополярные ножницы - 16387 руб.

5. Изоляционная насадка - 980 руб.

6. УЗ ножницы - 25250 руб.

7. Иглодержатель - 11400 руб.

Итого: 76047,17 руб.

Селезенка

1. Два чехла специальных полиэтиленовых для манипулятора инструментального

2. 2314,75 х2= 4629,5 руб.

3. Чехол специальный полиэтиленовый для камеры и чехол специальный полиэтиленовый для манипулятора камеры 1800,81 и 1599,86 = 3400,67 руб.

4. Биполярный зажим - 14000 руб.

5. Монополярные ножницы - 16387 руб.

6. Изоляционная насадка - 980 руб.

Итого: 39397,17 руб.

Одноразовые инструменты для лапароскопических операций на поджелудочной железе, печени и селезенке необходимы одни и те же, а стоимость их составляет 48763,3 руб. (табл.)

Таблица №14

Стоимость набора одноразовых инструментов, необходимых для РА дистальной резекции поджелудочной железы

Название

Размер

Цена (руб.)

1

Рукав для для эндовидеокамеры

(длина рукава 2000 мм.; ширина рукава 170 мм.)

180

2

Зажим Бэбкока "Эндопас"

10 мм

8 833,3

3

Диссектор изогнутый с монополярной коагуляцией "Эндопас"

5 мм

7 000,0

4

Ножницы изогнутые с монополярной коагуляцией "Эндопас"

5 мм

7 000,0

5

Ножницы Ace коагуляционные для лапароскопических операций c эргономичной рукоятью и серым замком рабочей части

45 см

25 750,0

Итого

48763,3

Кроме того, как при роботических, так и при лапаросопических операциях на поджелудочной железе и селезенке использовались сшивающие аппараты:

Аппарат эндоскопический сшивающий прямой ECHELON 60 линейный с ножом, 340 мм - 16 666,7 руб.

Сменные кассеты со скобами к аппаратам Эшелон 60 - 10 166,7, руб

Стоимость многоразовых инструментов, необходимых при проведении робот-ассистированных операций на органах брюшной полости

Сразу отметим, что данные инструменты применяются как при РА операциях, так и при ЛС операциях.

1. Троакары со стилетом - изделия, предназначенные для осуществления доступа в брюшную полость, являются портами для рабочих инструментов. Используются как при роботических операциях, так и при лапароскопических. Существуют многоразовые и одноразовые варианты, цена на рынке для многоразовых троакаров составляет от 3 до 30 тыс. руб. Для расчетов можно использовать стоимость изделий, поставляемых компанией "Медфармсервис" (победитель нескольких аукционов на поставки инструментария в различные больницы).

· Троакар (универсальный с газоподачей, магнитный клапан со стилетом.), 12 мм - 7200 руб.

· Троакар (универсальный с газоподачей, силиконовый клапан со стилетом), 5 мм - 6300 руб.

· Стилет для троакара- 2565 руб.

Для анализируемых вмешательств необходимо по 2 троакара каждого вида со стилетами, что в сумме составляет 32130 руб.

2. Комплект рабочих инструментов

· Держатель монополярных электродов - 2 700,00 руб.

· Держатель биополярных инструментов - 2 700,00 руб.

· Ретрактор - 8640 руб.

· Эндоскопический многоразовый клипсонакладыватель средний/серебряный диаметр 10 мм - 58000 руб.

· Клипсы, 1 набор - 720 руб.

· Зажим (хирургический с кремальерой)- 9 900,00 руб.

· Зажим (окончатый) - 9 900,00 руб.

· Иглодержатель эндоскопический многоразового использования "Эндопас" 5 мм - 53000 руб.

Общая стоимость рабочих инструментов: 145560

Таким образом, комплект многоразовых инструментов для выполнения операций на органах брюшной полости стоит 177690.

Отметим, что эндоскопический аспиратор и эндовидеокамера (лапароскоп) входят в состав лапароскопического комплекса и учитываются в затратах на закупку самого оборудования.

Медицинские инструменты относятся к первой амортизационной группе, код 14 3311010 и имеют срок полезного пользования от 1 года до 2 лет.

При определении срока службы в 2 года, стоимость многоразовых инструментов в годовом исчислении составляет 88835 руб. За 2014 год в Институте хирургии выполнено 170 ЛС и РА операций на органах брюшной полости, что дает стоимость в расчете на 1 операцию 522,6 руб.

В связи со сложностью учета многоразового инструментария, обусловленной тем, что в большинстве случаев факт использования конкретного инструмента не отражен в протоколе операции, а так же в связи с его относительно невысокой стоимостью в расчете на одну операцию, в дальнейшем можно учитывать только необходимые одноразовые инструменты.

Еще одним ограничением нашего исследования является то, что при РА и ЛС операциях используется инструментарий для открытой хирургии, однако в связи с тем, что его учет еще более труден, стоимость низка, а фактический срок службы может превышать 5 и более лет, данные затраты не учитывались.

3.2.6 Оплата труда всех задействованных в операциях специалистов

Годовая экономия заработной платы при переходе от ЛС к РА технологии может быть вызвана сокращением численности операционной бригады. Во время большинства ЛСО (в том числе ЛС ДРПЖ) обязательно участие двух хирургов высокой квалификации и одного хирурга средней или низкой квалификации (учащийся). В то же время РАО проводятся одним хирургом высокой квалификации и одним хирургом средней или низкой квалификации (учащийся). Таким образом, при переходе к РАО в бригаде становится на одного высококвалифицированного хирурга меньше.

Годовой заработок после уплаты налогов у хирургов в Институте хирургии им. А.В. Вишневского, выполняющих такого рода операции, составил по данным за 2013 г.:

- 317 771 руб. (д.м.н., профессор, зав. отделения);

- 306609 руб. (к.м.н., с.н.с.).

За 2013 г. бюджет их рабочего времени составил около 1 740 часов. Соответственно, стоимость одного часа рабочего времени равна примерно 178 руб. С учетом коэффициента использования рабочего времени 0,923, используемого согласно "Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении" (утв. Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004), получим, что стоимость одного часа рабочего времени (6 УЕТ) у них равна 164 руб.

С 1 января 2012 г. в соответствии с Федеральным законом от 03.12.2011 №379-ФЗ в течение 2012-2013 гг. для организаций здравоохранения общая величина страховых взносов в 2013 г. составляет 28%.

В 2013 г. приведенный выше процент отчислений в Пенсионный фонд применяется к выплатам, начисленным в пользу работника, которые не превышают 573 тыс. рублей, что соответствует рассматриваемой ситуации. Соответственно, размер выплат в перечисленные фонды составляет 164 х 0,28 = 45,92 руб. с каждых 6 УЕТ хирурга.

Следовательно, общая экономия на уменьшение численности хирургического персонала во время операции на одного высококвалифицированного хирурга составляет:

209,92 х t (среднее время операции в часах) х N (количество операций в год).

При грубых расчетах, если принять, что все изучаемые РА операции выполняются в равном объеме, то среднее время одной РА операции составит 248,325 мин., или 4,14 часа. При использовании альтернативных методик этот показатель составит 221,554 мин, или 3,36 часа.

Если принять общее количество РА операций за 47 (количество федеральных квот высокотехнологичной медицинской помощи, выделяемых за год), то экономия в заработной плате составит:

209,92х3,36х47х2 - 209,92х4,14х47 = 209,92х47 х (3,36х2-4,14) = 25454,9 руб. в год

При этом, за одну РА операцию затраты Института на зарплату с начислениями для хирурга составляют 869 рублей. При использовании альтернативных методик затраты Института по зарплате с начислениями для двух хирургов составляют 1410,7 руб.

В соответствии со ст. 284.1 НК РФ организации, осуществляющие образовательную и (или) медицинскую деятельность в соответствии с законодательством РФ, вправе применять налоговую ставку 0 процентов. Поскольку Институт хирургии им. А.В. Вишневского, на примере которого осуществляются расчеты, удовлетворяет всем условиям этого документа, правомочно применить нулевую ставку налога на прибыль. Соответственно, эта составляющая равна нулю.

3.2.7 Накладные расходы

Накладные расходы при различных методиках (РА, ЛС или традиционных) одних и тех же операций не отличаются, поэтому для анализа минимизации затрат учет данного параметра не так важен.

Целесообразно вести расчет накладных расходов на один койко-день пребывания пациента в клинике. Определение его стоимости - трудная задача. Для масштабов региона или государства следует ориентироваться на нормативные значения. Так, в постановлении Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. №1074 "О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов" нормативы финансовых затрат на 1 койко-день в медицинских организациях (их структурных подразделениях), оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств соответствующих бюджетов - 1657 рублей, за счет средств обязательного медицинского страхования - 1756,2 рубля.

Реальные расходы организации могут значительно превышать определенный норматив. Приведем наши расчеты накладных расходов для Института хирургии им. А.В. Вишневского.

Институт хирургии им. А.В. Вишневского имеет 350 хирургических коек. Средняя занятость койки в 2014 году составила 244 койко-дня, а общее количество койко-дней в Институте составило 85400.

По материалам сайта www.bus.gov.ru, согласно информация о результатах деятельности и об использовании имущества за 2014 год общие расходы Института отражены в таблице №15

Таблица №15

Общие расходы Института хирургии им. А.В. Вишневского в 2014 г.

Наименование направления расходов

Сумма, руб.

Оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда

489833299,9

Услуги связи

3382565,04

Транспортные услуги

995361,39

Коммунальные услуги

33822726,3

Арендная плата за пользование имуществом

128264,69

Работы, услуги по содержанию имущества

36384290,49

Итого

564546507,9

Несмотря на ряд ограничений (например, отражена сумма заработной платы всех сотрудников) стоимость накладных расходов на 1 койко-день составляет 6610,6 руб. При расчете расходов на операцию можно условно учесть стоимость одного койко-дня.

3.3 Анализ минимизации затрат для робот-ассистированных и лапароскопических операций на органах брюшной полости

Подобный анализ должен обязательно учитывать количество опреаций, выполненных в год. В Институте хирургии им. А.В. Вишневского в 2014 году было запланировано Министерством здравоохранения РФ 47 робот-ассистированных операций. Количество лапароскопических операций не регламентировано планом, однако оно ограниченно необходимостью проведения стерилизации после каждого вмешательства, что определяет реальную возможность для выполнения только 2-3 операций в неделю. За 2014 г. В Институте хирургии было выполнено123 лапароскопические операции. Приведем расчеты для данного количества вмешательств.

Затраты на выполнение одной операции (себестоимость операции) в 2014 году отражены в таблице. При расчетах мы использовали некоторые приближения.

Так, не учитывалась продолжительность работы РХК: годовые амортизационные и сервисные затраты были поделены на общее количество операций в равных долях.

Таблица №16

Структура общих затрат для РА и ЛС операций

Наименование статьи затрат

Стоимость для РК (тыс. руб.)

Стоимость для ЛК (тыс. руб.)

Разница (стоимость для РК - стоимость для ЛК) (тыс. руб.)

1

Годовые затраты на закупку оборудования, при сроке полезного пользования для оборудования 6 лет (расходы на 1 операцию)

22 885 (486,9)

756 (16,085)

22 129 (470,815)

2

Годовые затраты на оборудование операционной и обучение персонала

Примерно одинаковы, не учитываются

Не учитывается

3

Затраты на технич. обслуживание при сроке полезного пользования для оборудования 6 лет (расходы на 1 операцию)

6 750 (143,62)

115 (2,45)

6 635 (141,17)

4

Затраты на одноразовые расходные материалы

ПДР

91,44532

75,5967

15,84862

ДРПЖ

66,23057

75,5967

-9,36613

Резекции печени

76,04717

48,7633

27,28387

Резекции селезенки

66,23057

75,5967

-93,6613

5

Затраты на многоразовый инструментарий (при общем количестве РА и ЛС операций 170)

0,5226

0,5226

0

6

Оплата труда хирурга и его ассистента (1 операция)

0,869

1,4107*

0,5417

7

Накладные расходы и оплата труда всех остальных специалистов, участвующих в лечении пациента (1 опрация)

Примерно одинаковы, для более точного расчета взята стоимммость одного койко-дня - 6,6106

Не учитывается

Итого

ПДР

729,93

102,6756

627,2544

ДРПЖ

704,73

102,6756

602,0544

Резекции печени

766,86

75,8422

691,0178

Резекции селезенки

704,73

102,6756

602,0544

Основной вклад в себестоимость РА операции вносят амортизационные и сервисные начисления, тогда как при ЛС операциях наибольшее значение имеет стоимость расходных материалов. В связи с этим очевидно, что стоимость РА операций будет напрямую зависеть от общего количества операций, выполняемых на РХК, и от срока службы самого РХК. По законодательству РФ, как уже было отмечено в пункте 3.2.1. данной работы, срок службы определяется самой организацией и составляет от 5 до 7 лет. В странах Запада срок службы РХК может быть определен от 5 до 10 лет. На рис. 8 отражена зависимость стоимости РА ДРПЖ и РА резекции селезенки в зависимости от срока службы РХК и ежегодного количества операций, выполняемых на нем.

Из рисунка видно, что при приближении общего количества операций к 230-250, стоимость каждой из них мало зависит как от дальнейшего увеличения этого количества, так и от срока службы РХК.

Рис. 8. Зависимость стоимости робот-ассистированной дистальной резекции поджелудочной железы и резекции селезенки от количества операций, выполняемых на РХК в год и от срока службы РХК

При расчетах стоимости ЛС операций наблюдается совершенно другая картина (см. рис. 9). Стоимость в значительно меньшей степени зависит от срока службы ЛК и от общего количества операций, выполняемых с его помощью. При количестве операций больше 100 их стоимость практически уравнивается. Например, при 123 операциях в год, стоимость при пятилетнем сроке эксплуатации составляет 91534,7 руб., при шестилетнем - 90469,9 руб., при семилетнем - 89561,2 руб., а при десятилетнем - 87919,46 руб. При шестилетнем сроке эксплуатации, увеличение общего количества операций с 123 до 223 приведет к снижению в стоимости с 90469,9 руб. до 87631,6 руб.

Рис. 9. Зависимость стоимости лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы и резекции селезенки от количества операций, выполняемых на ЛК в год и от срока службы ЛК

Стоимость дистальной резекции поджелудочной железы, при условии шестилетнего срока эксплуатации, в РА и ЛС варианте отражена на рис. 10. Как видно из графика, их стоимость не сравнивается даже при значительном количестве ежегодно выполняемых операций.

Так, при 500 операциях стоимость РА и ЛС ДРПЖ составляет соответственно 123242,4 руб. и 85697,6 руб.

Рис. 10. Зависимость стоимости робот-ассистированной и лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы и резекции селезенки от количества операций, выполняемых в год при сроке службы оборудования 6 лет.

Согласно программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год, стоимость федеральной квоты на РА операции на поджелудочной железе составляет 230495 руб. Количество операций, при которых стоимость каждой из них при условии шестилетнего срока эксплуатации соответствует федеральной квоте, составляет 157. График зависимости величины убытков/доходов организации представлен на рис. 11.

Рис. 11. Разница между размером федеральной квоты и себестоимостью робот-ассистированной дистальной резекции поджелудочной железы в зависимости от количества операций с использованием РХК в год

Выводы:

Затраты на выполнение РА вмешательств в значительной степени зависят от общей интенсивности эксплуатации РХК. При увеличении количества операций, выполняемых с применением РХК, себестоимость каждой из них будет снижаться. От срока эксплуатации РХК цена РА операций зависит в меньшей степени.

Себестоимость выполнения ЛС операции в меньшей степени зависит от общего количества ЛС операций и является относительно постоянной величиной. Экономическая целесообразность эксплуатации РХК в текущих условиях возможна только при ежегодном выполнении более 157 операций.

Ограничения нашего исследования

Для решения практических задач следует учитывать, что сама государственная организация фактически не оплачивает закупку дорогостоящего оборудования. Так, в Институте хирургии им. А.В. Вишневского РХК был куплен за счет целевой субсидии из федерального бюджета. Затраты на сервисное обслуживание и расходные материалы несет уже сама организация (в случае ее статуса бюджетного или автономного учреждения здравоохранения). Вследствие этого реальные ее расходы будут существенно меньше.

При определенном в настоящее время в государственном задании количестве операций в год равным 47 и шестилетнем сроке службы РХК, стоимость одной РА дистальной резекции поджелудочной железы расходы организации будет следующей:

стоимость сервисного обслуживания в пересчете на 1 операцию + стоимость расходных материалов + затраты на многоразовый инструментарий, зарплату хирурга и накладные расходы = 6750000/47 + 66230,57 + 8002,2 = 217849,2 руб.

Таким образом, стоимость самого РА вмешательства, без учета стоимости периоперационного лечения пациента, меньше, чем текущий размер федеральной квоты высокотехнологичной медицинской помощи.

Так же из рисунка видно, что по достижению уровня 150 операций в год дальнейшее увеличение количества операций мало влияет на реальные расходы организации.

Отдельно отметим, что затраты пациента, относящиеся к так называемой категории "платежи из своего кармана", в настоящем исследовании не учитывались, поскольку являются трудноучитываемыми.

Рис. 12. Разница между размером федеральной квоты и себестоимостью робот-ассистированной дистальной резекции поджелудочной железы в зависимости от количества операций с использованием РХК в год без учета амортизационных расходов.

3.4 Анализ затраты-результативность

Анализ затраты результативность возможен только с серьезными ограничениями. Поскольку в настоящее время убедительные доказательства превосходства РХК по клинической эффективности отсутствуют, для данного анализа мы можем брать только те результаты, которые заведомо получены с систематической ошибкой.

Так, при анализе собственных результатов выполнения РА, ЛС и традиционных ДРПЖ мы получили более благоприятные результаты в группе РА вмешательств. В этой ситуации возможен анализ затраты-результативность с оговоркой, что его результаты могут быть учтены при принятии организационных решений только на уровне самого Института хирургии.

Проведем такой анализ. В качестве эффекта выберем уменьшение продолжительности госпитализации после операции (данные представлены в таблице №8, глава 2, пункт 2.2). Стоимость одного койко-дня определена как 6,6106 руб. (см. пункт 3.2.7.). Остальные расчеты будут проведены для 47 операций в год при шестилетнем сроке службы оборудования.

Анализ будет произведен с расчетом коэффициента затраты результативность (Кес) с применением простого инкрементного подхода. Расчет данного коэффициента отражен в таблице 8.

Таблица №17. Расчет коэффициента затраты результативность (Кес) с применением простого инкрементного подхода на основе ретроспективных данных

Альтернатива

Послеоперационный койко-день (е)

Снижение количества койко-дней (?е)

Затраты, т.р.(с)

Инкрементные затраты, т.р. (?с)

К се (?с/?е)

"Ничего не делать" - "открытая" ДРПЖ

22,45

-

150,34097

-

Лапароскопическая ДРПЖ

17,8

4,65

211,80038

61,45941

13,22

Робот-ассистированная ДРПЖ

12

10,45

776,0772

625,73623

59,9

Таким образом, коэффициент затраты-результативность при РА операциях практически в 4,5 раза превышает таковой при ЛС ДРПЖ. Это говорит, о низкой эффективности применения РХК в данной ситуации. В случае ежегодного выполнения по 157 операций (точка безубыточности роботических вмешательств при текущем размере федеральной квоты ВМП) операции как ЛС, так и РА способом, анализ будет выглядеть:

Таблица №18. Расчет коэффициента затраты результативность (Кес) с применением простого инкрементного подхода при ежегодном количестве операций 157

Альтернатива

Послеоперационный койко-день (е)

Снижение количества койко-дней (?е)

Затраты, т.р.(с)

Инкрементные затраты, т.р. (?с)

К се (?с/?е)

"Ничего не делать" - "открытая" ДРПЖ

22,45

-

150,34097

-

Лапароскопическая ДРПЖ

17,8

4,65

206,7677

56,4277

12,13

Робот-ассистированная ДРПЖ

13,82

10,45

309,6272

159,28

15,24

Коэффициенты практически уравниваются, что свидетельствует о сравнении клинико-экономической эффективности при данном количестве операций (по 157). С дальнейшим увеличением количества операций будет расти и клинико-экономическая эффективность применения РХК.

Заключение

Появление хирургических роботов ознаменовало новый этап развития минимально-инвазивных технологий в хирургии. Благодаря широкому спектру уникальных теоретических преимуществ, многие хирурги возлагали серьезные надежды на использование роботического комплекса в своей работе. Существенным ограничением стала крайне высокая стоимость эксплуатации хирургического робота. В настоящей работе мы попытались определить клинико-экономическую целесообразность роботохирургии.

В первой главе настоящей работы было показано, что сложившаяся ситуация на рынке хирургических роботов, позволяет компании-производителю, являющейся монополистом в данной области, существенно завышать цену на свою продукцию и услуги. К сожалению, ряд факторов ограничивает возможность появления альтернативных компаний и, вероятнее всего, в среднесрочной перспективе ситуация с ценами в данном сегменте рынке не изменится.

Во второй главе был проведен анализ научных публикаций, позволивший сделать вывод о том, что клиническая эффективность применения роботического хирургического комплекса не хуже, чем при использовании альтернативных методик. Однако доказать превосходство применения хирургического робота над остальными способами осуществления операций в настоящее время нельзя. Исходя из этого, в третьей главе нами был проведен анализ минимизации затрат, показавший, что уравнивание затрат на выполнение роботических, лапароскопических и традиционных вмешательств невозможно - при любых условиях эксплуатация РХК дороже других методик. Однако при увеличении количества операций происходит сближение затрат на альтернативные методики: говорить об экономической целесообразности мы можем только при осуществлении на роботе более 157 операций в год.

Отметим, что по общему признанию многих хирургов, робот дает целый ряд преимуществ, не поддающихся количественной оценке. Это и комфорт для хирурга, и наличие редких анатомических ситуаций, когда выполнить вмешательство в минимально-инвазивном варианте возможно только при помощи робота.

Повысить экономическую эффективность роботизированной хирургии можно путем снижения стоимости самого РХК и расходных материалов к нему. Произойти это может на фоне отказа страховых компаний финансировать методику в связи с отсутствием доказательств превосходства ее клинической эффективности.

Технология роботизированной хирургии существует в активном пользовании у хирургов всего лишь на протяжении последних 15-ти лет. Данный срок не позволяет оценить в полной мере все достоинства методики. Существует острая необходимость в ее дальнейшем изучении и проведении рандомизированных клинических исследований. В связи с этим, наш общий вывод заключается в следующем: финансирование роботизированной хирургии необходимо, однако закупка роботического хирургического комплекса возможна лишь при потенциальной возможности выполнения на нем более 160-200 операций ежегодно.

Практическое значение исследования: результаты расчетов экономической эффективности использования РХК могут быть использованы при обосновании размера компенсации затрат клиники на проведение высокотехнологичной операции со стороны государства и формировании цены на подобное лечение. Настоящая работа убедительно доказывает, что необходим пересмотр объемов ВМП, оказываемой с помощью РХК, в сторону значительного увеличения. Это обеспечит возможность рационального использования РХК.

Список собственных публикаций по теме исследования

1. Берелавичус С.В., Кригер А.Г., Титова Н.Л., Смирнов А.В., Поляков И.С., Калдаров А.Р., Сон А.И.. Себестоимость робот-ассистированных и лапароскопических операций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2015. №4. С. 31-34

2. Кригер А.Г., Берелавичус С.В., Смирнов А.В., Горин Д.С., Ахтанин Е.А. Результаты "открытой", робот-ассистированной и лапароскопической дистальной резекции поджелудочной железы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова, 2015. №1. С.

3. Смирнов А.В. Робот-ассистированные операции при раке поджелудочной железы и органов периампулярной зоны. Евразийский онкологический журнал, 2014. №3. С. 1024

4. Берелавичус С.В., Смирнов А.В., Ионкин Д.А., Кригер А.Г., Дугарова Р.С. Робот-ассистированные и лапароскопические резекции селезенки при непаразитарных кистах. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова - принята в печать

Список литературы

1. "Номенклатура работ и услуг в здравоохранении" (утв. Минздравсоцразвития РФ 12.07.2004)

2. Оценка медицинских технологий. Стандарт формулярного комитета РАМН. М., 2010. С. 59.

3. Intuitive Surgical, Inc. Annual Report, 2010. P. 128.

4. Intuitive Surgical, Inc. Annual Report, 2013. P. 108.

5. Кислицин Д.П., Хрячков В.В., Добровольский А.А., Колмачевский Н.А. Робот-ассистированные вмешательства при заболеваниях гепатопанкреатодуоденальной зоны. XV Съезд Общества эндохирургов России (Материалы съезда). 2012.

6. Anger JT et al. Robotic compared with laparoscopic sacrocolpopexy: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 2014; 123 (1):5-12.

7. Asimakopoulos AD, et al. Randomized comparison between laparoscopic and robot-assisted nerve-sparing radical prostatectomy. J Sex Med. 2011 May;8(5):1503-12.

8. Bao PQ, Mazirka PO, Watkins KT. Retrospective comparison of robot-assisted minimally invasive versus open pancreaticoduodenectomy for periampullary neoplasms. J Gastrointest Surg. 2014 Apr;18(4):682-9.

9. Berber E, Akyildiz HY, Aucejo F, Gunasekaran G, Chalikonda S, Fung J. Robotic versus laparoscopic resection of liver tumours. HPB (Oxford). 2010Oct;12(8):583-6.

10. Bochner BH, et al. A randomized trial of robot-assisted laparoscopic radical cystectomy. N Engl J Med. 2014, 24;371(4):389-90.

11. Boggi, S. Signori, N. de Lio et al., Feasibility of robotic pancreatoduodenectomy. British Journal of Surgery, vol. 100, no. 7, pp. 917-925, 2013."


Подобные документы

  • Оперативные вмешательства на органах брюшной полости. Лечебная физкультура (ЛФК) в предоперационном и послеоперационном периоде. Восстановление жизненно важных функций организма, стимуляция процессов регенерации в области хирургического вмешательства.

    доклад [12,3 K], добавлен 07.08.2009

  • Показания и противопоказания к лечебной физкультуре после хирургического вмешательства на органах брюшной полости. Задачи и методика ЛФК в раннем, позднем и отдаленном послеоперационном периодах. Примерный перечень упражнений. Метод проведения занятий.

    реферат [17,5 K], добавлен 09.10.2016

  • Физическая реабилитация при оперативных вмешательствах на сердце, крупных сосудах и легких, органах брюшной полости, пороках сердца. Лечебная физкультура при хирургических и оперативных вмешательствах, клинико-физиологическое обоснование ее применения.

    реферат [31,4 K], добавлен 01.10.2009

  • Рост болезней органов пищеварения в связи с урбанизацией жизни. Дифференцированное применение лечебно-физкультурных комплексов, массажа, физиотерапевтических методов лечения на различных этапах хирургического лечения заболеваний органов брюшной полости.

    курсовая работа [944,5 K], добавлен 09.02.2009

  • Основные осложнения, возникающие в послеоперационный период после операции на органах брюшной полости. Действия медсестры в осуществлении помощи пациенту после операции по удалению аппендицита. Профилактика развития осложнений в послеоперационный период.

    дипломная работа [369,6 K], добавлен 20.05.2015

  • Послеоперационная спаечная болезнь органов брюшной полости. Морфологические и манипуляционные свойства новых образцов полимерных пленчатых имплантатов для использования их при операциях на органах брюшной полости. Результаты эксперимента "in vitro".

    курсовая работа [2,7 M], добавлен 14.01.2014

  • Функциональные нарушения при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости. Анестезия при плановых операциях. Минимальный стандарт лабораторного и инструментального исследования при подготовке к анестезии. Анестезия при экстренных операциях.

    реферат [26,4 K], добавлен 28.10.2009

  • Классификация и клинические проявления травм живота и брюшной стенки, алгоритм их диагностики. Методики рентгенологического исследования закрытых повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Лечебная тактика при травме живота.

    реферат [24,4 K], добавлен 12.02.2013

  • Исследование дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочеполовой, костной систем, нервно-психического состояния. Обоснование диагноза спаечной болезни брюшной полости на основании осмотра и данных лабораторных анализов и назначение лечения.

    история болезни [23,4 K], добавлен 27.03.2014

  • Показания к направлению в палаты интенсивной терапии больных, оперированных в плановом порядке по поводу заболеваний органов брюшной полости. Диагностика послеоперационного перитонита и кишечной непроходимости. Ведение больных после плановых операций.

    реферат [24,3 K], добавлен 24.11.2009

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.