Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Непроизвольный сфинктер мочевого пузыря, m. sphincter vesicae, охватывает начальный отдел мочеиспускательного канала, произвольный сфинктер, m. sphincter urethrae, -- на уровне перепончатой части уретры.

Кровоснабжение мочевого пузыря - из системы внутренней подвздошной артерии. А. vesicalis superior отходит a. umbilicalis, a. vesicalis inferior -- непосредственно от переднего ствола a. iliaca interna.

Вены мочевого пузыря образуют сплетения в стенке и на поверхности мочевого пузыря. Впадают они в v. iliaca interna. Отток лимфы осуществляется

в лимфатические узлы, расположенные по ходу внутренней и наружной подвздошных артерий и на передней поверхности крестца.

В иннервации мочевого пузыря принимают участие верхнее и нижнее подчревные нервные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Тазовые отделы мочеточников у мужчин, pars pelvina ureteris. Глубже левого мочеточника проходит a. iliaca communis. Правый мочеточник пересекает a. iliaca externa. Мочеточники располагаются в подбрюшинном пространстве на боковой стенке таза. Медиально от мочеточников лежит прямая кишка, латерально -- нервные стволы и сосуды таза. При впадении в мочевой пузырь мочеточник косо пронизывает его стенку сверху вниз и снаружи внутрь (внутристеночная часть мочеточника). Мочеточники окружены клетчаткой, paraureterium, и собственным фасциальным футляром. Кровоснабжение тазовых отделов мочеточников осуществляется из аа. rectales mediae и аа. vesicales inferiores.

Венозная кровь оттекает в vv. testiculares и vv. iliacae internae. Отток лимфы происходит в подвздошные лимфатические узлы.

Тазовые отделы мочеточников иннервируются из верхнего и нижних подчревных сплетений, а в нижней части получают парасимпатическую иннервацию из nn. splanchnici pelvini.

Предстательная железа, prostata. Располагаясь в подбрюшинном отделе малого таза, охватывает своими долями начальную часть мочеиспускательного канала. Над железой находятся дно мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Снизу лежит мочеполовая диафрагма, спереди -- задняя поверхность лобкового симфиза, сзади -- ампула прямой кишки. Предстательная железа имеет хорошо выраженную фасциальную капсулу, от которой к лобковым костям идут ligg. puboprostatica. В железе различают две доли и перешеек (третья доля). Предстательные протоки, ductuli prostatici, открываются в предстательную часть мочеиспускательного канала. Кровоснабжение предстательной железы осуществляется ветвями из аа. vesicales inferiores и аа. rectales mediae (из a. iliaca interna).

Вены образуют венозное сплетение, plexus prostaticus, которое сливается с plexus vesicalis и впадает в v. iliaca interna.

Отток лимфы осуществляется в лимфатические узлы, расположенные по ходу a. iliaca interna, a. iliaca externa и на тазовой поверхности крестца.

Тазовый отдел семявыносящего протока, pars pelvina ductus deferentis. Отдел расположен в подбрюшинном отделе малого таза и направляется от внутреннего отверстия пахового канала книзу и кзади. Располагаясь кнутри от сосудов между мочеточником и задней поверхностью пузыря, образует ампулу семявыносящего протока. Кзади от ампул находятся семенные пузырьки. Проток ампулы, сливаясь с протоком семенного пузырька, ductus excretorius, пронизывает тело предстательной железы под названием семявыбрасывающего протока, ductus ejaculatorius, который открывается на семенном бугорке в предстательную часть уретры. Семявыносящие протоки снабжаются кровью из a. ductus deferentis. При ранениях брюшинного отдела мочевого пузыря на рану накладывают двухрядный шов: первый ряд -- кетгутом без захватывания слизистой оболочки, второй ряд, серозно-мышечный, -- тонким шелком. В мочевой пузырь вводят на несколько дней постоянный катетер для отведения мочи.

Методы дренирования предпузырного клетчаточного пространства.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому--Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 -- 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 -- 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.

№ 79. Фасции и клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затеков. Методы дренирования боковых клетчаточных пространств

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции.

Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости таза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, -- нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transversum perinei.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря.

Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.

Позадипузырное клетчаточное пространство, spatiura retrovesicale. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшиннопромежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа; конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.

Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum. Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди -- сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами, сзади -- сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

Методы дренирования боковых клетчаточных пространств.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому--Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 -- 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 -- 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.

№ 80. Фасциально-клетчаточные пространства малого таза. Пути распространения гнойных затеков. Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову

Фасция таза является продолжением внутрибрюшной фасции и разделяется на париетальную и висцеральную фасции.

Париетальная тазовая фасция, fascia pelvis parietalis, покрывает пристеночные мышцы полости таза: m. piriformis, m. obturatorius internus, m. coccygeus, а также мышцы, образующие дно малого таза: mm. levator ani, transversus perinei profundus. Эта фасция сращена с нижними ветвями лобковых и седалищных костей. На границе верхней и нижней половин внутренней запирательной мышцы, от симфиза до седалищной ости, париетальная тазовая фасция, утолщаясь, образует сухожильную дугу, arcus tendineus fasciae pelvis, от которой берет начало m. levator ani. Париетальная фасция таза, покрывающая глубокую поперечную мышцу промежности сверху, называется верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, а фасция, покрывающая ее снизу, -- нижней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis inferior. У переднего края мышцы обе фасции срастаются, образуя поперечную связку промежности, lig. transversum perinei.

Висцеральная тазовая фасция, fascia pelvis visceralis, образует для органов малого таза замкнутые вместилища, в котором проходят кровеносные и лимфатические сосуды и нервы.

Предпузырное клетчаточное пространство, spatium prevesicale, s. retropubicum. Предпузырная фасция (fascia prevesicale) является для мочевого пузыря висцеральной фасцией. Выше мочевого пузыря, между артериями, идущими к пупку, фасция представлена дупликатурой в виде треугольной пластинки. Оба ее листка (передний и задний) замыкаются на боковой поверхности мочевого пузыря. Между мочевым пузырем и нижним краем лобкового сращения располагаются лобково-пузырные связки, ligg. pubovesicalia. Дном предпузырного пространства по сторонам от средней линии служит передний отдел диафрагмы малого таза. В предпузырном клетчаточном пространстве располагаются рыхлая жировая клетчатка, пузырное и предстательное венозные сплетения и артерии, участвующие в кровоснабжении мочевого пузыря.

Пути распространения гнойных затеков из предпузырного пространства могут быть следующими: через бедренный и запирательный каналы на бедро; в боковые пристеночные пространства таза; в околопузырную висцеральную клетчатку; в свободную брюшную полость; во влагалища прямых мышц живота, в области пупка, под кожу.

Позадипузырное клетчаточное пространство, spatiura retrovesicale. Располагается между задней стенкой мочевого пузыря, покрытого висцеральным листком предпузырной фасции, и брюшиннопромежностным апоневрозом. Дном служит мочеполовая диафрагма таза. Здесь располагаются предстательная железа; конечные отделы мочеточников, семявыносящих протоков с их ампулами, семенные пузырьки, рыхлая клетчатка и предстательное венозное сплетение.

Гнойные затеки из позадипузырного клетчаточного пространства могут распространяться в заднее висцеральное клетчаточное пространство мочевого пузыря, в область пахового канала вдоль семявыносящего протока, в забрюшинное клетчаточное пространство по ходу мочеточников, в уретру, прямую кишку.

В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.

Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Боковые клетчаточные пространства, spatia lateralia dextrum et sinistrum. Границы: медиально-сагиттальные отроги и латерально-париетальные листки тазовой фасции; спереди -- сращение пузырных фасций с боковыми фасциальными отрогами, сзади -- сагиттальные отроги, ограничивающие позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Дном служит париетальная фасция, покрывающая диафрагму таза. В жировой клетчатке боковых клетчаточных пространств располагаются кровеносные сосуды (общие и внутренние подвздошные артерии и вены), лимфатические сосуды и узлы (вдоль общих и внутренних подвздошных артерий), висцеральные нервные сплетения, нервные стволы крестцового сплетения, мочеточники, семявыносящие протоки.

Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза.

Блокада поясничного и крестцового сплетений по Школьникову-Селиванову. На стороне повреждения, на 1 см кнутри от передневерхней подвздошной ости, после анестезии кожи вводят иглу длиной 14-15 см, направляя ее спереди назад к внутренней поверхности крыла подвздошной кости, и через нее - 0,25% р-р новокаина в кол-ве 400-500 мл.

№ 81. Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков. Операции при ранениях прямой кишки

Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный -- ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3--4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение -- третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная -- конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное -- между мышечным слоем и собственной фасцией.

Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior (v. pudenda).

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки -- к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела -- к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.

Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Ранения прямой кишки. При ранении внутрибрюшинного отдела прямой кишки производят срочную лапаротомию и рану кишки ушивают двухрядным швом с перитонизацией сальником. Отведение каловых масс обеспечивают наложением противоестественного заднего прохода на сигмовидной кишке. При ранении внебрюшинного отдела прямой кишки необходимо создать условия для ее заживления: наложить противоестественный задний проход и широко дренировать клетчаточные пространства таза. В зависимости от топографии раневого канала для дренирования клетчатки, окружающей прямую кишку, применяют параанальный, парасакральный или копчиковый разрез (с резекцией копчика и двух нижних крестцовых позвонков). При ранении промежностного отдела прямой кишки производят первичную хирургическую обработку раны с широким дренированием клетчаточных пространств и наложение противоестественного заднего прохода.

№ 82. Топография прямой кишки. Позадипрямокишечное клетчаточное пространство. Пути распространения гнойных затеков. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища

Прямая кишка, rectum. Представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит непосредственно к передней поверхности крестца. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку. Кпереди от нее располагаются мочевой пузырь и предстательная железа, ампулы семявыносящих протоков, семенные пузырьки и конечные отделы мочеточников. В прямой кишке различают два основных отдела: тазовый и промежностный. Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный -- ниже ее. Тазовый отдел имеет надампулярную часть и ампулу (широкая часть прямой кишки). Промежностный отдел прямой кишки называют еще заднепроходным каналом, canalis analis. В подбрюшинном отделе прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию. На уровне диафрагмы таза в мышцы прямой кишки вплетаются волокна m. levator ani. С обеих сторон от промежностного отдела прямой кишки располагаются седалищно-прямокишечные ямки. Выходной отдел прямой кишки кольцеобразно охватывается m. sphincter ani externus, состоящей из поперечно-полосатых мышечных волокон (произвольный сфинктер). На расстоянии 3--4 см от заднепроходного отверстия кольцевидные гладкомышечные пучки, утолщаясь, образуют внутренний сфинктер (непроизвольный). На расстоянии 10см от заднепроходного отверстия кольцевидные мышцы образуют еще одно утолщение -- третий (непроизвольный) сфинктер, m. sphincter ani tertius. Кровоснабжение прямой кишки осуществляется 5 артериями: a. rectalis superior (непарная -- конечная ветвь нижней брыжеечной артерии), a. rectalis media (парная из а. iliаса interna) и a. rectalis inferior (парная из а. pudenda interna). Соответствующие артериям вены образуют в стенке прямой кишки сплетения, plexus venosi rectales. Различают подкожное сплетение (вокруг анального отверстия), подслизистое, которое в нижнем отделе состоит из клубков вен, проникающих между пучками круговых мышц, zona hemorrhoidalis, и подфасциальное -- между мышечным слоем и собственной фасцией.

Венозный отток осуществляется через v. rectalis superior (является началом нижней брыжеечной вены), v. rectalis media (v. illiaca interna), v. rectafis inferior (v. pudenda).

Отток лимфы от надампулярной части прямой кишки и частично от верхнего отдела ампулы осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в лимфатические узлы вокруг нижней брыжеечной артерии, от среднего отдела прямой кишки -- к внутренним подвздошным и крестцовым лимфатическим узлам, от нижнего отдела -- к паховым лимфатическим узлам. В иннервации прямой кишки принимают участие нижнебрыжеечное, верхнее и нижние подчревные сплетения, тазовые внутренностные нервы и половой нерв.

Позадипрямокишечное клетчаточное пространство, spatium retrorectale. Располагается между прямой кишкой с ее фасциальной капсулой спереди и крестцом сзади Нижнюю границу его образует копчиковая мышца. В жировой клетчатке позадипрямокишечного пространства располагаются верхняя прямокишечная артерия, срединная и ветви латеральных крестцовых артерий, крестцовый отдел симпатического ствола с отходящими от него nn. splanchnici sacrales, plexus hypogastricus superior, nn. splanchnici pelvini от парасимпатических центров крестцового отдела спинного мозга, крестцовые лимфатические узлы, nodi lymphatici sacrales.

Распространение гнойных затеков из позади-прямокишечного пространства возможно в забрюшинное клетчаточное пространство, боковые пристеночные клетчаточные пространства таза, висцеральное клетчаточное пространство прямой кишки (между стенкой кишки и ее фасцией).

Пункция брюшной полости через задний свод влагалища.

Показания: уточнение диагноза, эвакуация экссудата. Положение больной на спине, конечности согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу шейки матки фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Производят вкол несколько кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2 -- 3 см. Медленно поршнем шприца насасывают содержимое.

№ 83. Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Операции при парапроктитах

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами являются: впереди нижний край лобкового симфиза, сзади -- верхушка копчика, с боков -- седалищные бугры. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной складкой. Линией, соединяющей седалищные бугры, промежность условно делится на два неравных треугольника: передний -- мочеполовая область, regio urogenitalis, и задний -заднепроходная область, regio analis.

Мочеполовая область (треугольник) ограничена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин -- arcus pubis), сзади -- условной линией, соединяющей седалищные бугры, с боков -- нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике располагается мочеполовая диафрагма таза, diaphragma urogenitale, через которую у женщин проходят влагалище и уретра, у мужчин -- уретра.

Границами заднепроходной области (треугольника) являются спереди -- условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади -- копчиковая кость; с боков -- крестцово-бугорные связки. В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка, К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами.

В иннервации кожи промежности участвуют ветви подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. Cutanei femoris posterioris. Кровоснабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии.

Отток крови происходит по одноименнойвене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы -- в паховые лимфатические узлы.

Мочеполовой треугольник. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латерально -- седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavernosus; сзади -- поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин находятся ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин -- crura clitoridis. В центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные пучки m. bulbospongiosus в заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные ветви а. et v. Pudendae internae и n. pudendus (a. dorsalis penis и n. dorsalis penis). Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrane perinei), затем -- глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо -- жом. Верхняя поверхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, которая является частью тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин -- v. dorsalis clitoridis profunda.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от промежностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат изнутри m. sphincter ani externus, снаружи --tuber ischii, спереди m. transversus perinei superficialis, сзади -- нижний край m. Gluteus maximus. Под краем большой ягодичной мышцы, -- ягодичный карман, recessus glutealis - соответствует нижнему участку глубокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (парапроктит). Под задней половиной крестцово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores -- ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половому члену (у женщин -- к большим половым губам, клитору). Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки.

Оперативное лечение парапроктитов. По локализации парапроктиты делятся на подкожные, подслизистые, седалищно-прямокишечные, тазово-прямокишечные. При подкожных парапроктитах разрез производят радиально непосредственно над очагом размягчения. При подслизистом парапроктите лечение состоит в простом вскрытии гнойника со стороны просвета прямой кишки. Рану обрабатывают перекисью водорода и 2 -- 4 % раствором перманганата калия с последующим введением в прямую кишку тампона с мазью Вишневского. При седалищно-прямокишечном парапроктите производят дугообразный разрез кожи на высоте инфильтрата. Гнойную полость промывают перекисью водорода или 2 -- 4 % раствором перманганата калия.

№ 84. Топография области промежности. Мочеполовой треугольник. Седалищно-прямокишечная ямка. Дренирование бокового клетчаточного пространства малого таза

Промежность закрывает выход из полости таза, являясь его нижней стенкой. Область промежности имеет форму ромба. Внешними ориентирами являются: впереди нижний край лобкового симфиза, сзади -- верхушка копчика, с боков -- седалищные бугры. Промежность отделена от медиальных отделов области бедра промежностно-бедренной складкой. Линией, соединяющей седалищные бугры, промежность условно делится на два неравных треугольника: передний -- мочеполовая область, regio urogenitalis, и задний -заднепроходная область, regio analis.

Мочеполовая область (треугольник) ограничена спереди angulus subpubicus с lig. arcuatum pubis (у женщин -- arcus pubis), сзади -- условной линией, соединяющей седалищные бугры, с боков -- нижними ветвями лобковых и седалищных костей. В этом треугольнике располагается мочеполовая диафрагма таза, diaphragma urogenitale, через которую у женщин проходят влагалище и уретра, у мужчин -- уретра.

Границами заднепроходной области (треугольника) являются спереди -- условная линия, соединяющая седалищные бугры; сзади -- копчиковая кость; с боков -- крестцово-бугорные связки. В этом треугольнике располагается диафрагма таза, diaphragma pelvis, через которую проходит прямая кишка, К области промежности относятся также наружные мужские и женские половые органы. У мужчин между корнем мошонки и задним проходом находится шов промежности, raphe perinei. Кожа содержит большое количество сальных и потовых желез и покрыта волосами.

В иннервации кожи промежности участвуют ветви подвздошно-пахового нерва, n. ilioinguinalis, полового нерва, n. pudendus, и промежностная ветвь заднего кожного нерва бедра, r. perinealis n. Cutanei femoris posterioris. Кровоснабжение этой области осуществляется за счет внутренней половой артерии.

Отток крови происходит по одноименнойвене во внутреннюю подвздошную вену, отток лимфы -- в паховые лимфатические узлы.

Мочеполовой треугольник. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латерально -- седалищно-пещеристая мышца, m. ischiocavernosus; сзади -- поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин находятся ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин -- crura clitoridis. В центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой из m. bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные пучки m. bulbospongiosus в заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные ветви а. et v. Pudendae internae и n. pudendus (a. dorsalis penis и n. dorsalis penis). Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrane perinei), затем -- глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus. Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо -- жом. Верхняя поверхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, которая является частью тазовой фасции. Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин -- v. dorsalis clitoridis profunda.

Седалищно-прямокишечная ямка, fossa ischiorectalis. Парные, треугольной формы пространства, расположенные по бокам от промежностной части прямой кишки. Границами седалищно-прямокишечной ямки служат изнутри m. sphincter ani externus, снаружи --tuber ischii, спереди m. transversus perinei superficialis, сзади -- нижний край m. Gluteus maximus. Под краем большой ягодичной мышцы, -- ягодичный карман, recessus glutealis - соответствует нижнему участку глубокого клетчаточного пространства ягодичной области на уровне подгрушевидного отверстия. Седалищно-прямокишечная ямка может быть местом образования гнойных скоплений (парапроктит). Под задней половиной крестцово-бугорной связки a. et v. rectales inferiores, nn. rectales inferiores -- ветви полового сосудисто-нервного пучка. Внутренняя половая артерия и половой нерв дают ветви к коже промежности, мошонке, половому члену (у женщин -- к большим половым губам, клитору). Распространение гнойных затеков из боковых клетчаточных пространств малого таза возможно в забрюшинное клетчаточное пространство (по ходу сосудов и нервов); в ягодичную область (через над- и подгрушевидные отверстия); в позадипрямокишечное и предпузырное клетчаточные пространства; через запирательный канал в область приводящих мышц бедра; по ходу сосудов в висцеральные клетчаточные пространства органов малого таза. Оперативные доступы к боковым клетчаточным пространствам малого таза осуществляются через переднюю брюшную стенку, внебрюшинно через послойный разрез, идущий параллельно латеральному отделу паховой связки.

Дренирование бокового клетчаточного пространства малого таза

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому--Мак-Уортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 -- 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 -- 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

Дренирование тазовой клетчатки по Куприянову. Через нижний срединный разрез корнцанг проводят между боковой стенкой мочевого пузыря и медиальным краем мышцы, поднимающей задний проход, проникают через мочеполовую диафрагму, кожу рассекают у нижнего края ветви лобковой кости. Через рану захватывают и проводят дренажную трубку.

№ 85. Топография лопаточной области. Артериальные анастомозы и развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной артерии

Границы: верхняя проходит по линии, соединяющей акромион с остистым отростком VII шейного позвонка, нижняя -- по горизонтальной линии, проведенной через угол лопатки; медиальная соответствует внутреннему краю лопатки, латеральная -- вертикальной линии, идущей от основания акромиона вниз. Кожа толстая, подвижность ее ограничена. Поверхностная фасция плотная, состоит из нескольких слоев. Фасция представлена слаборазвитой пластинкой. Мышцы лежат в два слоя.

Поверхностно - широчайшая мышца спины, m. latissimus dorsi, и трапециевидная мышца, m. trapezius. Глубокий слой: собственными мышцами лопатки: надостной мышцей, m. supraspinatus, подостной мышцей, m. infraspinatus, малой круглой мышцей, m. teres minor, и большой круглой мышцей, m. teres major. Два костно-фиброзных ложа: надостное и подостное. Надостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и надостной фасцией, fascia supraspinata. Большую часть его занимает m. supraspinatus. Между мышцей и дном надостной ямки в небольшом слое клетчатки располагаются надлопаточная артерия, a. suprascapularis, с сопровождающими венами и одноименный нерв, n. suprascapularis. В это ложе из надключичной области проходит a. suprascapularis, ветвь щито-шейного ствола, truncus thyrocervicalis, располагаясь у верхнего края лопатки над ее верхней поперечной связкой.

Подостное ложе образовано одноименной ямкой лопатки и подостной фасцией, fascia infraspinata. В нем заключены m. infraspinatus и m. teres minor, щель между которыми едва различима. Под m. infraspinatus, непосредственно на лопатке, в слое рыхлой клетчатки располагаются артерия, огибающая лопатку, a. circumflexa scapulae (ветвь подлопаточной артерии, a. subscapularis), и нисходящая ветвь поперечной артерии шеи, r. descendens a. transversae colli, с сопровождающими венами. A. circumflexa scapulae, пройдя через трехстороннее отверстие, огибает латеральный край лопатки, прободает подостную фасцию и входит в подостное клетчаточное пространство, образуя богатые анастомозы с a. suprascapularis и r. descendens a. transversae colli. Последние являются основным коллатеральным путем кровоснабжения верхней конечности при повреждении и перевязке a. axillaris проксимальнее места отхождения a. subscapularis.

Артериальные анастомозы и развитие коллатерального кровообращения при окклюзии подмышечной артерии.

В областях надплечья, вокруг плечевого сустава, существует лопаточная сеть коллатералей. Это так называемый лопаточный артериальный коллатеральный круг. В него входят a. suprascapularis (от truncus thyrocervicalis из a. subclavia), r. profundus a. transversae colli (из подключичной артерии) и a. circumfiexa scapulae из a. subscapularis (из a. axillaris). Ветви перечисленных трех артерий анастомозируют между собой в подостной клетчатке и в толще подостной мышцы.

При затруднении или прекращении кровотока по магистральной -- подмышечной -- артерии выше (проксимальнее) места отхождения от нее подлопаточной артерии (a. subscapularis) за счет анастомозов лопаточного круга может сохраниться кровообращение всей верхней конечности. Это происходит следующим образом: из системы подключичной артерии по ее ветвям -- надлопаточной и поперечной артерии шеи -- кровь поступает в подостную ямку, затем через анастомозы с a. circumflexa scapulae уже ретроградно проходит в подлопаточную артерию и затем -- в подмышечную артерию, а далее естественным путем по всем артериям верхней конечности.

При медленно нарастающем стенозе (сужении) подмышечной артерии на участке между артериями, огибающими плечевую кость, и местом отхождения от плечевой артерии глубокой артерии плеча единственно возможным путем развития коллатерального кровообращения в верхней конечности остается r. deltoideus a. profundae brachii. Малый диаметр перечисленных сосудов объясняет то, что эта сеть может компенсировать нарушение кровотока по магистральной артерии только в случае медленного и постепенного развития процесса, ведущего к этому нарушению (рост атеросклеретической бляшки).

№ 86. Топография подключичной области. Подключичные и подмышечные лимфатические узлы. Вскрытие и дренирование субпекторальной флегмоны

Подключичная область, regio infraclavicularis. Границы: сверху -- ключица, снизу -- горизонтальная линия, проходящая через III ребро у мужчин и верхний край молочной железы у женщин; медиально -- наружный край грудины и латерально -- передний край дельтовидной мышцы. Сосудисто-нервный пучок, состоящий из подключичной части плечевого сплетения, pars infraclavicularis plexus brachialis, и подключичных артерий и вены, a. et v. subclaviae, проецируется на середину ключицы. Кожа тонкая, подкожная клетчатка развита хорошо. Непосредственно под ключицей располагаются надключичные нервы, nn. supraclaviculares, из шейного сплетения. На остальном протяжении иннервация кожи осуществляется передними и латеральными ветвями верхних межреберных нервов, nn. intercostales. Поверхностная фасция от ключицы до верхнего края молочной железы называется связкой, под- держивающей молочную железу, lig. suspensorium mammarium. Собственная грудная фасция, fascia pectoralis, два листка которой (поверхностный и глубокий) образуют футляр большой грудной мышцы, m. pectoralis major. Разделена мышца на три части: ключичную, грудино-реберную и брюшную. На границе с дельтовидной областью в sulcus deltoideopectoralis располагается латеральная подкожная вена руки, v. cephalica, впадает в v. subclavia. Большая часть клетчатки субпекторального пространства лежит снизу под ключицей. В ней проходят грудоакромиальная артерия, a. thoracoacromialis, с венами и латеральным и медиальным грудными нервами, nn. pectorales medialis et lateralis, иннервирующими mm. pectorales major et minor. Она делится на три ветви: грудную ветвь, r. pectoralis, кровоснабжающую большую и малую грудные мышцы, дельтовидную ветвь, r. deltoideus, и акромиальную ветвь, r. acromialis, уходящие в соответствующие области. Глубокая фасция, fascia clavipectoralis, начинается от нижней поверхности ключицы, от клювовидного отростка и I ребра и образует футляры для подключичной мышцы, m. subclavius, и m. pectoralis minor. Fascia clavipectoralis на всем протяжении вместе с m. pectoralis minor составляет переднюю стенку подмышечной впадины. Позади малой грудной мышцы расположен сосудисто-нервный пучок.

В жировой клетчатке подмышечной впадины находится 5 связанных между собой групп глубоких лимфатических узлов: 1) nodi lymphatici axillares laterales принимают лимфу от верхней конечности; 2) nodi lymphatici axillares centrales. В них сливаются лимфатические сосуды области; 3) nodi lymphatici axillares pectorales (mediates) Они принимают лимфу от переднебоковой поверхности груди и живота (выше пупка), а также от молочной железы. Узел Зоргиуса. 4) nodi lymphatici subscapulares (posteriores) принимают лимфу от верхней части спины и задней поверхности шеи; 5) nodi lymphatici apicales (infraclaviculares) принимают лимфу из нижележащих лимфатических узлов, а также от верхнего полюса молочной железы. Гнойник из подмышечной впадины может распространиться в клетчаточное пространство под большой грудной мышцей -- субпекторальное пространство. Субпекторальные флегмоны могут развиться при гнойных панарициях и флегмонах кисти вследствие распространения инфекции по лимфатическим путям по ходу v. cephalica. Субпекторальные флегмоны вскрывают послойным разрезом вдоль нижнего края большой грудной мышцы и проходят кпереди от lig. suspensorium axillae.

№ 87. Топография дельтовидной области и плечевого сустава. Пункция плечевого сустава

Дельтовидная область, regio deltoidea. Область соответствует месту расположения m. deltoideus, которая покрывает плечевой сустав и верхнюю треть плечевой кости. Граница: верхняя идет по линии начала m. deltoideus от наружной трети ключицы, акромиона и наружной трети лопаточной ости, нижняя проходит по условной горизонтальной линии, соединяющей нижние края m. pectoralis major и m. latissimus dorsi; передняя и задняя соответствуют краям m. deltoideus. На середине заднего края m. deltoideus проецируется место выхода из-под нее в подкожную клетчатку верхнего латерального кожного нерва плеча, n. сutaneus brachii lateralis superior (ветвь n. axillaris). Кожа толстая, малоподвижная. Кожные нервы являются ветвями nn. supraclaviculares и n. cutaneus brachii lateralis superior. Поверхностный и глубокий листки собственной фасции образуют футляр m. deltoideus. В sulcus deltoideopectoralis, образованной передним краем m. deltoideus и верхним краем m. pectoralis major, в расщеплении собственной фасции располагается v. cephalica, которая направляется дальше в подключичную область.

Под m. deltoideus находится поддельтовидное клетчаточное пространство.

В нем располагается сосудисто-нервный пучок, состоящий из n. axillaris и a. circumflexa humeri posterior с сопровождающими венами. N. axillaris, ветвь плечевого сплетения, располагается проксимально от сопровождающих его сосудов. A. circumflexa humeri posterior в поддельтовидном пространстве анастомозирует с a. circumflexa humeri anterior.

Плечевой сустав, articulatio humeri. образован головкой плечевой кости, представляющей по форме треть шара, и суставной впадиной лопатки, расположенной на ее наружном углу. Величина суставной впадины, cavitas glenoidalis, вчетверо меньше головки плечевой кости. Ее конгруэнтность увеличивается за счет суставной губы, labrum glenoidale, имеющей волокнисто-хрящевую структуру. Узкая суставная щель проецируется спереди на верхушку клювовидного отростка, снаружи -- по линии, соединяющей акромиальный конец ключицы с клювовидным отростком, сзади -- под акромионом, в промежуток между акромиальной и остистой частями дельтовидной мышцы. Суставная капсула прикрепляется вдоль наружного края labrum glenoidale лопатки и по анатомической шейке плечевой кости. Капсула укрепляется связками, которые представляют утолщенные участки ее фиброзного слоя. Наиболее важное значение имеет клювовидно-плечевая связка, lig. coracohumerale.

Спереди к капсуле сустава прилежат m. subscapularis, m. coracobrachialis и caput breve m. bicipitis brachii; снаружи -- m. Deltoideus и tendo capitis longus m. bicipitis brachii; сзади -- mm. supraspinatus, infraspinatus et teres minor. Синовиальная оболочка образует recessus axillaris; bursa synovialis subscapularis располагается на передней поверхности капсулы под верхним отделом сухожилия m. subscapularis и сообщается с полостью сустава одним или двумя отверстиями; vagina synovialis intertubercularis является синовиальным влагалищем сухожи- лия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Кровоснабжение сустава осуществляется из аа. circumflexae humeri posterior et anterior, a дополнительно -- через rr. deltoideus et acromialis из a. thoracoacromialis.

Венозный отток происходит по венам, сопровождающим эти артерии.

Лимфоотток от верхнемедиального отдела сустава осуществляется в надключичные узлы, а от задненижнего -- в подмышечные. Источниками иннервации являются nn. axillaris et suprascapularis.

Пункция плечевого сустава. Операцию производят в положении больного лежа на здоровом боку или сидя. Пункция плечевого сустава может быть произведена спереди, снаружи и сзади.