Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1,0--1,5 см выше яремной вырезки между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще второй фасции или под ней, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают. Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посередине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу -- обнажается щитовидная железа. Под ее капсулу вводят до 10 мл 0,25 % раствора новокаина. Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади, к линии отсечения правой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой доли и отсекают долю. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струей раствора новокаина промывают операционную рану. Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина В ране на сутки оставляют дренаж.

№ 27. Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Операции при гнойных маститах

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III-- VI (VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеолярнотрубчатую железу и состоит из 15--20 долек, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2--3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2--3, открываются на верхушке соска 8-- 15 точечными отверстиями. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают одноименные артерии.

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфатические сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов.

Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной u1078 железы производится линейными разрезами, которые направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возникает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами.

Радикальная мастэктомия; смотри вопрос №28

Секторальная резекция молочной железы; смотри вопрос №28

№ 28. Топография молочной железы. Пути лимфооттока. Секторальная резекция и радикальная мастэктомия

Молочная железа расположена на передней грудной стенке между краем грудины и передней подмышечной линией на уровне III-- VI (VII) ребер. Молочная железа представляет собой сложную альвеолярнотрубчатую железу и состоит из 15--20 долек, имеющих выводные млечные протоки диаметром 2--3 мм. Они радиально сходятся по направлению к соску, у основания которого ампулообразно расширяются, образуя млечные синусы. В области соска млечные протоки вновь суживаются и, соединяясь по 2--3, открываются на верхушке соска 8-- 15 точечными отверстиями. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу, и со всех сторон (за исключением соска и околососкового кружка) окружена жировой клетчаткой. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находятся ретромаммарная клетчатка и рыхлая соединительная ткань, вследствие чего железа легко смещается по отношению к грудной стенке. Наличие соединительнотканных отрогов способствует образованию и отграничению затеков при гнойно-воспалительных процессах в железе, что следует учитывать при проведении разрезов для оттока гноя. Кровоснабжение молочной железы осуществляется ветвями внутренней грудной артерии, боковой артерии груди, межреберных артерий. Вены сопровождают одноименные артерии.

Лимфатические сосуды молочной железы хорошо развиты и могут быть разделены на две группы: лимфатические сосуды кожи молочной железы и лимфатические сосуды паренхимы железы. Капиллярная лимфатическая сеть, расположенная непосредственно в коже и премаммарной клетчатке, лучше развита в области наружных квадрантов железы, образуя в области околососкового кружка поверхностное ареолярное сплетение лимфатических сосудов.

Операции при гнойных маститах. Хирургическое лечение гнойных маститов заключается во вскрытии и дренировании скоплений гноя в молочной железе. Всегда применяют общую анестезию. Вскрытие подкожных гнойников и относительно поверхностных скоплений гноя в дольках молочной u1078 железы производится линейными разрезами, которые направлены радиально по отношению к соску, без перехода на область околососкового кружка. Вскрытую полость опорожняют от гноя, дренируют и частично ушивают. При глубоко расположенных абсцессах и флегмонах молочной железы также могут применяться радиальные разрезы. После глубоких разрезов в верхних квадрантах нередко возникает значительная деформация и обезображивание железы. Поэтому целесообразно вскрывать глубоко расположенные абсцессы и флегмоны из дугообразного разреза, проведенного по кожной складке под молочной железой или параллельно ей. Молочную железу после разреза кожи и подкожной клетчатки оттягивают вверх. Обнажают ее заднюю поверхность и вскрывают гнойную полость радиальным разрезом ткани железы. Все вскрытые полости опорожняют от гноя и некротических масс, обследуют пальцем и ликвидируют перемычки и глубокие карманы. После введения трубчатых дренажей с боковыми отверстиями молочную железу укладывают на место. Края кожного разреза могут быть сближены швами.

Радикальная мастэктомия:

Показания: рак молочной железы. Обезболивание -- эндотрахеальный наркоз. Положение больной на спине. Плечо на стороне операции отводят в сторону под прямым углом. Молочную железу окаймляют двумя кожными разрезами в виде полуовалов. Расстояние между разрезами и краем опухоли должно быть не меньше 6--8 см. Медиальный разрез начинают у наружной трети ключицы, ведут по направлению к середине грудины, продолжают вниз по парастернальной линии и заканчивают у реберной дуги. Латеральный разрез соединяет начало и конец медиального разреза, проходя вдоль наружного края молочной железы по передней границе подмышечной ямки. Края кожи скальпелем или электроножом широко отделяют в стороны, оставляя на коже лишь тонкий слой подкожной жировой клетчатки. Вблизи основания отпрепарированных краев кожи по всему периметру раны рассекают подкожную клетчатку и фасцию. Выделяют и пересекают сухожильную часть большой грудной мышцы, прикрепляющуюся к плечевой кости. Далее отделяют эту мышцу от ключицы и грудины, сохраняя ее ключичную порцию. Малую грудную мышцу отсекают от клювовидного отростка лопатки и оттягивают вниз, обнажая подключичную клетчатку и сосуды. Широко удаляют клетчатку и лимфатические узлы по ходу подмышечных и подключичных сосудов, После этого одним блоком острым и тупым путем удаляют молочную железу с большой и малой грудными мышцами, прилежащими фасциями, клетчаткой и лимфатическими узлами. Кровотечение из образовавшейся обильной раневой поверхности останавливают наложением простых и прошивных лигатур. Применяется также консервативный вариант радикальной мастэктомии, при котором сохраняется большая грудная мышца.

Секторальная резекция молочной железы:

Показания: доброкачественные опухоли, фиброзно-кистозная мастопатия, кисты. Секторальная резекция молочной железы является также способом биопсии при подозрении на злокачественную опухоль. Операцию производят под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом. Кожный разрез ведут радиально от края околососкового кружка над прощупываемым патологическим образованием. Края кожи и подкожной клетчатки отделяют в стороны. Иссекают соответствующие дольки молочной железы. Тщательно останавливают кровотечение. Полость в железе ликвидируют наложением глубоких узловых швов. Рану дренируют трубчатым дренажем. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

№ 29. Топография межреберных промежутков. Поднадкостничная резекция ребра

Топография межреберий:

В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее -- артерия, а еще ниже -- нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние -- от внутренней грудной артерии..

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.

Следующий слой грудной стенки -- внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Резекция ребра. Удаление одного или нескольких ребер применяют для расширения оперативных доступов к органам грудной полости, широкого дренирования полости плевры, при различных воспалительных заболеваниях и опухолях ребра.

Кожу, подкожную клетчатку и слои поверхностно расположенных мышц рассекают над ребром, подлежащим удалению. Продольно рассекают скальпелем или электроножом передний листок надкостницы. У начала и конца разреза делают две поперечные насечки. Распатором отделяют надкостницу от передней поверхности верхнего и нижнего краев ребра. Направление движения распатора по краю ребра должно соответствовать ходу волокон прикрепляющихся к ребру межреберных мышц. Задний листок надкостницы отделяют от ребра распатором Дуайена. Освобожденное от надкостницы ребро иссекают реберными ножницами.

№ 30. Топография межреберных промежутков. Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки

Топография межреберий:

В промежутках между ребрами расположены наружные и внутренние межреберные мышцы, mm. intercostales externi et interni, клетчатка и сосудисто-нервные пучки.

Наружные межреберные мышцы идут от нижнего края ребер косо сверху вниз и кпереди к верхнему краю нижележащего ребра. На уровне реберных хрящей наружные межреберные мышцы отсутствуют и заменены наружной межреберной перепонкой, membrana intercostalis externa, сохраняющей направление соединительнотканных пучков, соответствующее ходу мышц.

Глубже расположены внутренние межреберные мышцы, пучки которых идут в противоположном направлении: снизу вверх и назад. Кзади от реберных углов внутренних межреберных мышц уже нет, они заменены топкими пучками внутренней межреберной перепонки, membrana intercostalis interna.

Пространство между соседними ребрами, ограниченное снаружи и изнутри соответствующими межреберными мышцами, называется межреберьем, spatium intercostale. В нем расположены межреберные сосуды и нерв: вена, ниже нее -- артерия, а еще ниже -- нерв (ВАНя). Межреберный пучок на участке между паравертебральной и средней подмышечной линиями лежит в борозде, sulcus costalis, нижнего края вышележащего ребра.

Кпереди от средней подмышечной линии межреберные сосуды и нервы расположены в межмышечной клетчатке и не защищены ребрами, поэтому всякие проколы грудной клетки предпочтительнее производить кзади от средней подмышечной линии по верхнему краю нижележащего ребра.

Задние межреберные артерии отходят от аорты, а передние -- от внутренней грудной артерии. Благодаря многочисленным анастомозам они составляют единое артериальное кольцо, разрыв которого может привести к сильному кровотечению из обоих концов поврежденного сосуда. Трудности при остановке кровотечения объясняются также тем, что межреберные сосуды тесно связаны с надкостницей ребер и фасциальными футлярами межреберных мышц, из-за чего их стенки при ранении не спадаются.

Межреберные нервы по выходе из межпозвоночных отверстий, отдав тыльные ветви, направляются кнаружи. Со стороны грудной полости до угла ребра они не покрыты мышцами и отделены от париетальной плевры пучками внутренней межреберной перепонки и тонким листком внутригрудной фасции и подплсвральной клетчаткой. Это объясняет возможность вовлечения межреберных нервов в воспалительный процесс при заболеваниях плевры. Нижние 6 межреберных нервов иннервируют переднебоковую брюшную стенку.

Следующий слой грудной стенки -- внутригрудная фасция, fascia endothoracica, выстилающая изнутри межреберные мышцы, ребра и реберные хрящи, грудину, а также переднюю поверхность грудных позвонков и диафрагму. Фасция над каждым из этих образований имеет соответствующее название: fascia costalis, fascia diaphragmatica и т. д. Спереди в тесной связи с внутригрудной фасцией находится a. thoracica interna.

Первичная хирургическая обработка проникающих ран грудной стенки.

Показания: колотые, колото-резаные, резаные, огнестрельные раны с открытым или напряженным пневмотораксом, внутриплевральным кровотечением.

Обезболивание: операцию производят под эндотрахеальным наркозом, по возможности с раздельной интубацией бронхов. Кожную и мышечную рану иссекают окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей. Иссекают поврежденные межреберные мышцы и париетальную плевру.

Ревизия плевральной полости. Париетальную плевру достаточно широко вскрывают и осматривают плевральную полость. Удаляют из нее инородные тела, сгустки крови и жидкую кровь. В некоторых случаях, главным образом при колотых и колото-резаных ранах, жидкую кровь фильтруют и используют для обратного переливания в вену. Определяют источники кровотечения и выхождения воздуха, после чего производят гемостаз и аэростаз. Осуществляют ревизию прилежащих органов, средостения и диафрагмы, предпринимая специальные меры в случаях их повреждений.

В полость плевры над диафрагмой вводят один или два дренажа -- передний и задний. Основным является задний дренаж, который вводят в седьмое--восьмое межреберье по задней подмышечной линии и укладывают вдоль задней грудной стенки до купола плевральной полости. Передний дренаж вводят в четвертом--пятом межреберье при недостаточном или сомнительном аэростазе и укладывают между легким и средостением. Конец дренажа тоже должен достигать купола плевральной полости.

Ушивание раны грудной стенки. Основным принципом ушивания раны грудной стенки является наложение послойных швов с целью создания полной герметичности. При возможности, которая бывает, как правило, только в случаях небольших ран, первый ряд узловых швов накладывают на плевру, внутригрудную фасцию и межреберные мышцы. Основные узловые швы накладывают послойно на более поверхностные мышцы грудной стенки. Далее

ушивают собственную и поверхностную фасции с подкожной клетчаткой, а затем кожу. Разошедшиеся ребра сближают одним, двумя или тремя полиспастными швами, а дефекты плевры и мышц закрывают с помощью мышечных лоскутов, которые выкраивают из большой грудной мышцы, широчайшей мышцы спины, трапециевидной мышцы, добиваясь, таким образом, создания полной герметичности.

№ 31. Топография диафрагмы. Топографо-анатомическое обоснование образования диафрагмальных грыж

Диафрагма отделяет грудную полость от брюшной; она представляет собой эллипсовидную тонкую сухожильно-мышечную пластинку в виде купола, обращенного выпуклостью в сторону грудной полости.

В мышечной части диафрагмы различают грудинную часть, pars sternalis; реберную (боковую) часть, pars costalis; поясничную, pars lumbalis (состоит из двух мышечных частей -- правой и левой ножек).

Сухожильный центр, centrum tendineum, имеет чаще треугольную форму и занимает середину диафрагмы.

Левый купол диафрагмы проецируется спереди на уровне верхнего края V ребра, а сзади -- на уровне девятого межреберного промежутка.

Правый купол расположен на один межреберный промежуток выше левого. Между мышечными частями диафрагмы нередко образуются щелевидные промежутки треугольной формы, обращенные вершиной к сухожильному центру, в которых отсутствуют мышечные пучки, в результате чего происходит соприкосновение листков внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти щели являются слабыми участками диафрагмы и могут служить местами грыжевых выпячиваний, прорыва гноя из под плевральной клетчатки в подбрюшинную и обратно.

Отверстия диафрагмы.

Аорта и прилегающий к ней справа и сзади грудной лимфатический проток, ductus thoracicus, проходят в аортальном отверстии, hiatus aorticus.

Пищеводное отверстие, hiatus esophageus, образовано продолжающимися кверху ножками, внутренние мышечные пучки которых предварительно перекрещиваются между собой. Пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж (обычно содержимым их является кардиальная часть желудка).

Отверстие нижней полой вены, foramen venae cavae, расположено в сухожильном центре диафрагмы. Через другие межмышечные щели поясничной части диафрагмы проходят чревные нервы, nn. splanchnici, симпатические стволы, trunci sympathici, непарная и полу непарная вены, vv. azygos et hemiazygos.

№ 32. Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких. Оперативные доступы к органам грудной полости

Топография плевры. Плевра - тонкая серозная оболочку, которая покрывает каждое легкое, срастаясь с ним, и переходит на внутреннюю поверхность стенок грудной полости, а также отграничивает легкое от образований средостения. Между висцеральным и париетальным листками плевры образуется щелевидное капиллярное пространство -- полость плевры, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Различают реберную, диафрагмальную и средостенную (медиастинальную) плевру. Справа передняя граница пересекает грудино-ключичное сочленение, направляется вниз и кнутри вдоль рукоятки грудины, проходит косо справа налево, пересекая срединную линию на уровне хряща II ребра. Затем граница проходит вертикально вниз до уровня прикрепления хряща VI ребра к грудине, откуда переходит в нижнюю границу плевральной полости. На уровне II--IV реберных хрящей правая и левая передние плевральные складки близко подходят друг к другу и частично фиксированы при помощи соединительнотканных тяжей. Выше и ниже этого уровня образуются верхний и нижний межплевральные промежутки. Нижние границы плевральных полостей проходят по среднеключичной линии -- по VII ребру, по средней подмышечной линии -- по X ребру, по лопаточной линии -- по XI ребру, по околопозвоночной линии -- по XII ребру. Задние границы плевральных полостей соответствуют реберно-позвоночным суставам. Купол плевры выступает над ключицей в область шеи и соответствует сзади уровню остистого отростка VII шейного позвонка, а спереди проецируется на 2--3 см выше ключицы. Плевральные синусы составляют часть плевральной полости и образуются в местах перехода одного отдела париетальной плевры в другой. Различают три плевральных синуса. Реберно-диафрагмальный синус -- самый большой. Он образуется между реберной и диафрагмальной плеврой и расположен на уровне прикрепления диафрагмы в виде полукруга от хряща VI ребра до позвоночника. Другие плевральные синусы -- средостенно-диафрагмальный, передний и задний реберно-средостенные -- значительно меньшей величины и целиком заполняются легкими при вдохе. По краям ворот легких висцеральная плевра переходит в париетальную, прилежащую к органам средостения, в результате чего на плевре и и легких образуются складки и вдавления.

Топография легких. Легкие -- парные органы, занимающие большую часть грудной полости. Расположены в плевральных полостях, Легкие отделены друг от друга средостением. В каждом легком различают верхушку и три поверхности: наружную, или реберную, которая прилежит к ребрам и межреберным промежуткам; нижнюю, или диафрагмальную, прилежащую к диафрагме, и внутреннюю, или средостенную, прилежащую к органам средостения. В каждом легком различают доли, разделенные глубокими щелями.

В левом легком имеются две доли (верхняя и нижняя), в правом -- три доли (верхняя, средняя и нижняя). Косая щель, fissura obliqua, в левом легком отделяет верхнюю долю от нижней, а в правом -- верхнюю и среднюю долю от нижней. В правом легком имеется дополнительная горизонтальная щель, fissura horizontails, отходящая от косой щели на наружной поверхности легкого и отделяющая среднюю долю от верхней.

Сегменты легкого. Каждая доля легкого состоит из сегментов -- участков легочной ткани, вентилируемых бронхом третьего порядка (сегментарный бронх) и отделенных от соседних сегментов соединительной тканью. По форме сегменты напоминают пирамиду, вершиной обращенную к воротам легкого, а основанием -- к его поверхности. На вершине сегмента находится его ножка, состоящая из сегментарного бронха, сегментарной артерии и центральной вены. Через центральные вены оттекает лишь небольшая часть крови из ткани сегмента, а основным сосудистым коллектором, собирающим кровь из прилежащих сегментов, являются межсегментарные вены. Каждое легкое состоит из 10 сегментов. Ворота легких, корни легких. На внутренней поверхности легкого расположены ворота легких, через которые проходят образования корней легких: бронхи, легочные и бронхиальные артерии и вены, лимфатические сосуды, нервные сплетения. Ворота легких представляют собой овальное или ромбовидное углубление, расположенное на внутренней (средостенной) поверхности легкого несколько выше и дорсальнее ее середины Корень легкого покрыт средостенной плеврой в месте перехода ее в висцеральную. Кнутри от средостенной плевры крупные сосуды корня легкого покрыты задним листком перикарда. Все элементы корня легкого подплеврально покрыты отрогами внутригрудной фасции, которая формирует для них фасциальные влагалища, отграничивая околососудистую клетчатку, в которой расположены сосуды и нервные сплетения. Эта клетчатка сообщается с клетчаткой средостения, что имеет значение при распространении инфекции. В корне правого легкого самое верхнее положение занимает главный бронх, а ниже и кпереди от него расположена легочная артерия, ниже артерии -- верхняя легочная вена. От правого главного бронха еще до вступления в ворота легких отходит верхнедолевой бронх, который делится на три сегментарных бронха -- I, II и III. Среднедолевой бронх распадается на два сегментарных бронха -- IV и V. Промежуточный бронх переходит в нижнедолевойгде распадается на 5 сегментарных бронхов -- VI, VII, VIII, IX и X. Правая легочная артерия делится на долевые и сегментарные артерии. Легочные вены (верхняя и нижняя) формируются из межсегментарных и центральных вен. В корне левого легкого наиболее верхнее положение занимает легочная артерия, ниже и кзади от нее располагается главный бронх. Верхняя и нижняя легочные вены прилежат к передней и нижней поверхностям главного бронха и артерии. Левый главный бронх в воротах легкого делится на долевые -- верхний и нижний -- бронхи. Верхнедолевой бронх распадается на два ствола -- верхний, который образует два сегментарных бронха -- I--II и III, и нижний, или язычковый, ствол, который делится на IV и V сегментарные бронхи. Нижнедолевой бронх начинается ниже места отхождения верхнедолевого бронха. По стенкам u1073 бронхов проходят и разветвляются питающие их бронхиальные артерии (от грудной аорты или ее ветвей) и сопровождающие их вены, лимфатические сосуды. На стенках бронхов и легочных сосудов располагаются ветви легочного сплетения. Корень правого легкого огибает в направлении сзади наперед непарная вена, корень левого легкого -- в направлении спереди назад дуга аорты. Лимфатическая система легких сложна, она складывается из поверхностных, связанных с висцеральной плеврой и глубоких органных сетей лимфатических капилляров и внутридольковых, междольковых и бронхиальных сплетений лимфатических сосудов, из которых формируются отводящие лимфатические сосуды. По этим сосудам лимфа оттекает частично в бронхолегочные лимфатические узлы, а также в верхние и нижние трахеобронхиальные, около-трахеальные, передние и задние средостенные узлы и по ходу легочной связки в верхние диафрагмальные узлы, связанные с узлами брюшной полости.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины -- стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе -- задними, на боку -- боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.

Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин -- молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц -- большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней -- широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы. Плевральную полость вскрывают по межреберью или через ложе предварительно резецируемого ребра. В положении больного на здоровом боку с небольшим наклоном на спину разрез начинают от среднеключичной линии на уровне четвертого -- пятого межреберья и продолжают по ходу ребер до задней подмышечной линии. Рассекают прилежащие части большой грудной и передней зубчатой мышц. Край широчайшей мышцы спины и лопатку оттягивают назад. Межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и плевру рассекают почти от края грудины до позвоночника, т. е. шире, чем кожу и поверхностные мышцы. Рану разводят двумя расширителями, которые располагают взаимно перпендикулярно.

№ 33. Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких. Пункция и дренирование плевральной полости

Топография плевры и легких. Сегментарное строение легких - смотри вопрос №32

Пункция и дренирование полости плевры.

Показания: экссудативный плеврит, эмпиема плевры, гидроторакс, гемоторакс, хилоторакс, спонтанный или травматический пневмоторакс. Положение больного сидя на перевязочном столе. Голова и туловище наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед для расширения межреберных промежутков. Место для пункции с целью удаления жидкости является седьмое и восьмое межреберья между средней подмышечной и лопаточной линиями. Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором или

третьем межреберье по среднеключичной линии. Пункцию, как правило, производят под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина (10--15 мл), которым послойно инфильтрируют грудную стенку в месте намеченного прокола. Для пункции применяют длинную и толстую иглу, соединенную со шприцем резиновой трубкой длиной 10--15 см или краном. Прямое соединение иглы со шприцем не должно применяться, так как это всегда грозит попаданием воздуха из атмосферы в плевральную полость в момент отсоединения шприца. Направление вкола иглы -- перпендикулярно к коже. На глубине 3--5 см в зависимости от толщины грудной стенки часто удается ощутить прокол париетальной плевры. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед отсоединением шприца накладывают зажим на резиновую трубку или закрывают кран. По ходу удаления плеврального содержимого иногда несколько продвигают или извлекают иглу, меняют ее направление.

№ 34. Топография средостения. Сосуды, нервы и нервные сплетения заднего средостения. Оперативные доступы к переднему и заднему средостениям

Средостение ограничено спереди грудиной и позадигрудинной фасцией, сзади -- грудным отделом позвоночника, шейками ребер и предпозвоночной фасцией. Боковыми границами являются средостенная плевра и прилежащие к ней листки внутригрудной фасции. Нижнюю границу средостения образуют диафрагма и диафрагмальная фасция. На уровне перекреста пищевода с аортой плевральные листки отходят друг от друга, но могут соприкасаться в щели между пищеводом и аортой. Оно условно разделено на 4 отдела: верхнее, переднее, среднее и заднее средостения. Верхнее средостение включает все образования, расположенные выше условной плоскости, проведенной на уровне верхнего края корней легких: вилочковую железу, плечеголовные вены, vv. brachiocephalicae, верхнюю часть верхней полой вены, v. cava superior, дугу аорты, arcus aortae, Переднее средостение расположено ниже условной плоскости между телом грудины и передней стенкой перикарда; содержит клетчатку, отроги внутригрудной фасции, в листках которой кнаружи от грудины расположены внутренние грудные сосуды, окологрудинные, предперикардиальные и передние средостенные лимфатические узлы. Среднее средостение содержит перикард с заключенным в нем сердцем и внутри-перикардиальными отделами крупных сосудов, бифуркацию трахеи и главные бронхи, легочные артерии и вены, диафрагмальные нервы с сопровождающими их диафрагмально-перикардиальными сосудами, фасциально-клетчаточные образования, лимфатические узлы. В заднем средостении расположены нисходящая аорта, непарная и полунепарная вены, vv. azygos et hemiazygos, симпатические стволы, внутренностные нервы, nn. splanchnici, блуждающие нервы, пищевод, грудной проток, лимфатические узлы, клетчатка и отроги внутригрудной фасции, окружающие органы средостения и образующие фасциально-клетчаточные пространства.

При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке. Разрез кожи начинают на уровне хряща III ребра от парастернальной линии. Окаймляют разрезом снизу у мужчин сосок, а у женщин -- молочную железу. Продолжают разрез вдоль четвертого межреберья до задней подмышечной линии. Послойно рассекают кожу, клетчатку, фасцию и части двух мышц -- большой грудной и передней зубчатой. Край широчайшей мышцы спины в задней части разреза тупым крючком оттягивают латерально. Далее в соответствующем межреберье рассекают межреберные мышцы, внутригрудную фасцию и париетальную плевру. Рану грудной стенки разводят одним или двумя расширителями.

При заднем доступе больного укладывают на живот. Голову поворачивают в сторону, противоположную операции. Разрез начинают по околопозвоночной линии на уровне остистых отростков III-- IV грудных позвонков, огибают угол лопатки и заканчивают соответственно средней или передней подмышечной линии на уровне VI-- VII ребра. В верхней половине разреза послойно рассекают подлежащие части трапециевидной и ромбовидных мышц, в нижней -- широчайшей мышцы спины и передней зубчатой мышцы.

№ 35. Топография сосудов, нервов и нервных сплетений средостения. Рефлексогенные зоны

Плечеголовные вены, верхняя полая вена. Правая и левая плечеголовные вены образуются позади соответствующих грудино-ключичных сочленений путем слияния внутренних яремных и подключичных вен.

Правая плечеголовная вена проецируется на правый край рукоятки грудины. Левая плечеголовная вена проецируется на уровне прикрепления к ней хрящей I, реже II, ребра. Место соединения правой и левой плечеголовных вен в верхнюю полую вену проецируется у правого края грудины на уровне прикрепления к ней хряща I ребра (чаще ствол верхней полой вены выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда). Проекция верхней полой вены соответствует правому краю грудины на протяжении I--III ребер. Плечеголовные и верхняя полая вены окружены клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы.

Левая плечеголовная вена спереди покрыта вилочковой железой или замещающей ее клетчаткой, а сзади соприкасается с плече-головным стволом и частично с левой общей сонной артерией. Правая плечеголовная и верхняя полая вены прикрыты вилочковой железой и правой средостенной плеврой. Сзади и слева к верхней полой вене прилежит трахея. В заднюю, реже в правую стенку вены на уровне средней трети ее длины впадает непарная вена. Ниже ее впадения верхняя полая вена прилежит к корню правого легкого. В клетчатке позади верхней полой вены проходит правый блуждающий нерв, а вдоль правой ее стенки -- правый диафрагмальный нерв. Дуга аорты, arcus aortae, является продолжением расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на передне - левой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica. От верхней полуокружности дуги аорты отходят крупные ветви: плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии. Плечеголовной ствол, truncus brachiocephalicus, является первой ветвью дуги аорты, отходит несколько левее срединной линии и разделяется на правые подключичную и общую сонную артерии.

Плечеголовной ствол проецируется на рукоятку грудины, от которой отделяется левой плечеголовной веной, грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мышцами. Вдоль правой стенки плечеголовного ствола расположена правая плечеголовная вена. Левая общая сонная артерия отходит от дуги аорты на 1,0--1,5 см левее и кзади от места отхождения плечеголовного ствола, кпереди от начального отдела левой подключичной артерии. Нисходящая часть аорты, pars descendens aortae, является продолжением дуги аорты и делится на грудную, pars thoracica, и брюшную, pars abdominalis, части. К передней поверхности аорты прилежат корень левого легкого и левый блуждающий нерв, сзади -- полунепарная вена и левые межреберные вены. К наружной поверхности фасциального влагалища аорты прилежат ветви симпатического ствола и образуемые ими сплетения. К переднеправой поверхности аорты прилежат пищевод и блуждающие нервы, а справа подходит средостенная плевра. К задней поверхности аорты справа прилежит грудной лимфатический проток. В околоаортальной клетчатке расположены лимфатические узлы. Грудная часть аорты окружена фасциальной оболочкой, связанной с ее адвентицией и окружающими аорту образованиями: средостенной плеврой, предпозвоночной фасцией, фиброзным перикардом. Легочный ствол, truncus pulmonalis, берет начало на уровне прикрепления хряща III левого ребра к грудине, а место деления на правую и левую легочные артерии соответствует уровню верхнего края хряща II левого ребра. По выходе из правого желудочка легочный ствол располагается в полости перикарда спереди и слева от восходящей аорты.

Нервы. Блуждающие нервы. Правый блуждающий нерв при переходе в грудную полость лежит спереди от правой подключичной артерии, на этом уровне от него отходит правый возвратный гортанный нерв, n. laryngeus recurrens, огибающий подключичную артерию снизу и сзади. Идет позади правой плечеголовной и верхней полой вен отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в брюшную полость. Левый блуждающий нерв проходит впереди начального отдела левой подключичной артерии, кзади от левой плечеголовной вены, по левой стороне дуги аорты, где от него отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. После отхождения возвратного гортанного нерва левый блуждающий нерв проходит в щель между дугой аорты и левой легочной артерией.

Блуждающие нервы образуют пищеводное нервное сплетение, связанное с симпатическими стволами и спинномозговыми нервами. Симпатические стволы, trunci symphatici, в грудном отделе образованы 11 --12 грудными узлами, ganglia thoracica, соединенными межганглионарными ветвями, и расположены в листках предпозвоночной фасции на поверхности головок ребер. Симпатический ствол проходит кпереди от межреберных сосудов, кнаружи от непарной (справа) и полунепарной (слева) вен. Ветви симпатического ствола вместе с блуждающими нервами участвуют в образовании нервных сплетений грудной полости, отдают соединительные ветви к межреберным нервам, образуют большой и малый внутренностные нервы, n. splanchnicus major (от V-- IX грудных узлов) и n. splanchnicus minor (от X--XI грудных узлов).

Нервные сплетения -- рефлексогенные зоны грудной полости. Ветви от симпатических стволов, блуждающих нервов, диафрагмальных нервов к клетчатке средостения образуют многочисленные связи, которые располагаются неравномерно, концентрируясь в определенных участках в виде нервных сплетений, содержащих также нервные клетки и нервные узлы.

Основными сплетениями являются:

1)поверхностное левое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, сердцу и перикарду, левому легкому;

2) глубокое правое сердечно-легочное сплетение. От сплетения отходят ветви к дуге аорты, перикарду, правому легкому;

3) пищеводное сплетение отдает ветви к пищеводу, легким;

4) предпозвоночное сплетение. Сплетение образовано в основном ветвями симпатических стволов.

№ 36. Топография сердца и перикарда. Топография грудного отдела аорты. Пункция перикарда

Перикард - замкнутый мешок, который окружает сердце, восходящую аорту до перехода ее в дугу, легочный ствол до места его деления, устья полых и легочных вен. Состоит из наружного фиброзного перикарда, pericardium fibrosum, и серозного перикарда, pericardium serosum, в котором различают париетальную пластинку, lamina parietalis, и висцеральную пластинку, или эпикард, lamina visceralis (epicardium). Париетальная пластинка серозного перикарда переходит в висцеральный листок -- эпикард. Между париетальной и висцеральной (эпикард) пластинками перикарда находится серозная перикардиальная полость, cavitas pericardialis, в которой имеется небольшое количество серозной жидкости. Участки сердца, не покрытые перикардом: задняя поверхность левого предсердия в области впадения в него легочных вен и часть задней поверхности правого предсердия между устьями полых вен.

Находящиеся в полости перикарда участки верхней и нижней полых вен покрыты эпикардом спереди и с боков. В перикарде выделяют 4 отдела: 1) передний -- грудино-реберный-- отдел прилежит к грудной стенке, к которой перикард фиксирован при помощи грудино-перикардиальных связок. 2) нижний -- диафрагмальный -- отдел перикарда сращен с сухожильным центром диафрагмы. По краю сухожильного центра диафрагмы к перикарду подходят диафрагмально-перикардиальные связки; 3) боковые -- плевральные -- отделы перикарда прилежат к средостенной плевре; 4) задний -- средостенный --пластинка, расположенную между сосудами корня сердца. Между перикардом и средостенными плеврами, а также листками внутригрудной фасции кпереди от корней легких проходят по направлению к диафрагме диафрагмальные нервы и сопровождающие их сосуды. В предперикардиальной клетчатке расположены передние средостенные и предперикардиальные лимфатические узлы: 2--3 узла кпереди от перикарда у мечевидного отростка и примерно столько же узлов у места прикрепления диафрагмы к VIII ребру.

Сердце, cor. Сердце имеет неправильно-коническую форму и уплощено в переднезаднем направлении. В сердце различают основание, basis, направленное кверху и несколько кзади, верхушку, apex, обращенную кпереди, книзу и влево. В основании сердца находятся крупные сосуды, составляющие его корень. В сердце различают три поверхности: переднюю, или грудино-реберную, fades sternocostalis (anterior), нижнюю, или диафрагмальную, fades diaphragmatica (inferior), и боковую или легочную, fades pulmonalis (lateralis). В сердце имеются два края -- левый (закругленный) и правый (более острый), расположенный ниже левого. К передней поверхности сердца относятся начальные отделы крупных сосудов: верхняя полая вена, восходящая аорта, легочный ствол. На передней поверхности сердца имеются две борозды:

1) венечная, - расположенная в поперечном направлении вблизи основания сердца, на границе между правым предсердием и правым желудочком. В венечной борозде в подэпикардиальной клетчатке расположена правая венечная артерия, a. coronaria dextra; 2)передняя межжелудочковая борозда соответствует межжелудочковой перегородке и делит переднюю поверхность сердца на два отдела: больший -- правый, образованный передней стенкой правого желудочка, и меньший -- левый, образованный стенкой левого желудочка. В передней межжелудочковой борозде проходят одноименная ветвь левой венечной артерии, r. interventricularis anterior, и большая вена сердца, v. cordis magna, окруженные подэпикардиальной клетчаткой. На нижней поверхности сердца в венечной борозде расположены правая венечная артерия, огибающая ветвь левой венечной артерии, r. circumflexus a. Соrоnаriae sinistrae, венечная пазуха, sinus coronarius, и малая вена сердца, v. Cordis parva. Вдоль задней межжелудочковой борозды, соответствующей заднему краю межжелудочковой перегородки, проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, r. interventricularis posterior, и средняя вена сердца, v. cordis media.

Топография грудного отдела аорты

Дуга аорты, arcus aortae, - продолжение расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины.

Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.

Пункция перикарда. Показания: скопления жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит). Вмешательство может быть предпринято и с диагностической целью. Обезболивание -- местная анестезия 0,5 % раствором новокаина. Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком грудины и левой частью реберной дуги в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела. Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца. После прокола перикарда эвакуируют жидкость.

№ 37. Топография грудного отдела аорты. Оперативные доступы к органам грудной полости

Дуга аорты, arcus aortae, - продолжение расположенной внутриперикардиально восходящей аорты, aorta ascendens. Начало дуги аорты соответствует уровню прикрепления хряща II ребра к левому краю грудины.

Высшая точка дуги аорты проецируется на центр рукоятки грудины. Место перехода дуги аорты в нисходящий ее отдел проецируется слева на уровне IV грудного позвонка. Средний отдел дуги аорты спереди прикрыт вилочковой железой и жировой клетчаткой, в которой расположены лимфатические узлы. Задняя поверхность дуги аорты соприкасается с передней поверхностью трахеи, образуя на ней небольшое вдавление. На уровне перехода дуги аорты в нисходящую аорту позади нее расположен пищевод. Позади дуги аорты проходит правая легочная артерия по направлению к воротам правого легкого. К левой поверхности дуги прилежит левый блуждающий нерв, от которого на уровне нижнего края дуги отходит левый возвратный гортанный нерв, огибающий дугу аорты снизу и сзади. Кнаружи от блуждающего нерва на переднелевой поверхности дуги аорты расположены левый диафрагмальный нерв и сопровождающие его vasa pericardiacophrenica.

Оперативные доступы. Широкие межреберные разрезы и рассечение грудины -- стернотомия. Доступы при положении больного на спине называют передними, на животе -- задними, на боку -- боковыми. При переднем доступе больного укладывают на спину. Руку на стороне операции сгибают в локтевом суставе и фиксируют в приподнятом положении на специальной подставке или дуге операционного стола.