Топографическая анатомия и оперативная хирургия

Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. Поверхностный слой представлен большой ягодичной мышцей, m. gluteus maximus; в среднем лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, внутренняя запирательная, m. obturatorius internus, верхняя и нижняя близнецовые мышцы, mm. Gemelli superior et inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris; в глубоком слое расположены: малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus, наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. Между костью и сухожилием здесь находится вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi, а поверх сухожилия располагается подкожная вертельная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica.

Сосуды и нервы выходят из полости таза через большое седалищное отвертсие: верхняя и нижняя ягодичная артерия, a. glutea superior et inferior, верхний и нижний ягодичный нерв, n. gluteus superior et inferior, половой сосудисто-нервный пучок - a. et v. pudendae internae и n. pudendus, седалищный нерв, n. ischiadicus.

Вскрытие подфасциальной флегмоны ягодичной области. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по линии от задней верхней подвздошной ости к верхушке большого вертела. После рассечения собственной фасции расслаивают большую ягодичную мышцу. Разрез через толщу большой ягодичной мышцы может быть послойно зашит до дренажа; в контрапертурах оставляют дренажи.

Распространение гнойных затеков из подфасциального клетчаточного пространства ягодичной области.

Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный от собственной фасции. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

Возможно следующие пути распространения гнойно-воспалительного процесса из глубокого клетчаточного пространства ягодичной области:

1. В клетчаточное пространство малого таза по ходу сосудисто-нервных пучков, проходящих через над- и подгрушевидное (большое седалищное) отверстие.

2. В клетчаточное пространство седалищно-прямокишечной ямки по ходу полового сосудисто-нервного пучка, проходящего через малое седалищное отверстие.

3. В клетчаточное пространство задней области бедра по ходу седалищного нерва и в подкожную клетчатку задней области бедра по ходу заднего кожного нерва бедра.

4. В клетчаточные пространства наружной и передней областей бедра через щель под проксимальной частью сухожилия большой ягодичной мышцы.

№ 109. Топография тазобедренного сустава. Пути распространения гнойной инфекции из полости сустава

Тазобедренный сустав -- чашеобразный по форме. Вертлужная впадина и ее хрящевая губа, labrum acetabulare, охватывают более половины головки бедренной кости.

Вертикальная плоскость, мысленно проведенная через середину расстояния между spina iliaca anterior superior и tuberculum pubicum, делит вертлужную впадину и головку бедренной кости пополам. Горизонтальная плоскость через верхушку большого вертела также проходит через середину головки бедренной кости.

Суставная капсула тазобедренного сустава прикрепляется на тазовой кости по краям вертлужной впадины таким образом, что labrum acetabulare находится в полости сустава.

Внутри сустава находятся почти вся верхняя, передняя, нижняя и частично задняя поверхности шейки бедренной кости. На шейке бедренной кости капсула прикрепляется по нижней поверхности у основания малого вертела, по передней -- на linea intertrochanterica, по верхней -- на уровне наружной четверти длины шейки.

Связки тазобедренного сустава делятся на внутри- и внесуставные. Единственная внутрисуставная связка -- связка головки бедренной кости, lig. capitis femoris, располагается, строго говоря, не внутрикапсулярно: она лишь со всех сторон окутана синовиальной оболочкой. Эта связка натянута в виде треугольника от вырезки acetabulum и заполняющей ее поперечной связки к углублению на головке бедренной кости и является амортизатором, предупреждающим переломы дна вертлужной впадины.

Артерия этой связки, a. lig. capitis femoris, отходящая от a. obturatoria, участвует в кровоснабжении головки бедра.

Внесуставные связки тазобедренного сустава укрепляют фиброзный слой его капсулы.

Подвздошно-бедренная связка, lig. iliofemorale, самая мощная в человеческом теле связка, располагается на передней поверхности сустава и состоит из латеральной и медиальной частей. Связка начинается от spina iliaca anterior inferior, прикрепляется на медиальной и передней поверхностях большого вертела по linea intertrochanterica до малого вертела.

Лобково-бедренная связка, lig. pubofemoral, находится кнутри от предыдущей; начинается от eminentia iliopectinea и нижней горизонтальной ветви лонной кости и вплетается в круговую зону, zona orbicularis. Последняя составляет основу фиброзного слоя суставной капсулы тазобедренного сустава.

Седалищно-бедренная связка, lig. ischiofemoral, укрепляет медиальную часть суставной капсулы. Пучки zona orbicularis идут в циркулярном направлении, фиксируясь на spina iliaca anterior inferior, и соединяются с прилежащими участками тазовых костей посредством связок lig. pubofemoral и lig. ischiofemorale.

В случае распространения воспалительного процесса за пределы суставной сумки при гнойном воспалении тазобедренного сустава (коксит) большое значение имеют так называемые слабые места, соответствующие участкам капсулы, менее подкрепленным связками.

Переднее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится между lig. Iliofemorale и lig. pubofemorale. В 10 % случаев в этой области встречается сообщение полости сустава с подвздошно-гребенчатой синовиальной сумкой, bursa iliopectinea, расположенной между капсулой и фасциальным футляром подвздошно-поясничной мышцы, m. iliopsoas.

Задненижнее слабое место капсулы тазобедренного сустава находится под нижним краем lig. ischiofemorale, начинающейся от седалищного бугра, задненижнего края вертлужной впадины и прикрепляющейся к fossa trochanterica. Здесь образуется выпячивание синовиальной оболочки из-под нижнего края этой связки. На задненижнем слабом месте лежит m. Obturatorius externus.

Параартикулярные гнойные затеки, прорвавшись через слабые места суставной капсулы, затем распространяются по фасциальным футлярам прилежащих мышц.

Затек из сустава в iliopectinea распространяется по задней поверхности m. iliopsoas, крылу подвздошной кости и боковой поверхности позво- ночника в поясничную область проксимально, к малому вертелу -- дистально.

Из-под внутреннего края m. iliopsoas затек распространяется между лобковой костью и гребенчатой мышцей в медиальное ложе бедра; по ходу наружной запирательной мышцы и медиальных артерии и вены, огибающих бедренную кость, a. et v. circumflexa femoris medialis, -- в ягодичную область, под большую ягодичную мышцу.

С наружной поверхности m. obturatorius externus затек по ходу запирательного сосудисто-нервного пучка, a., v. et n. obturatorius, может проникнуть через запирательный канал в малый таз.

Из-под наружного края m. iliopsoas затек спускается между прямой мышцей бедра и промежуточной широкой мышцей бедра, m. vastus intermedius, до наднадколенниковой сумки, bursa suprapatellaris, коленного сустава.

Наиболее опасен затек по ходу бедренных сосудов -- по sulcus femoris anterior и далее в приводящий канал.

№ 110. Топография бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой

Бедренный треугольник, trigonum femorale. Бедренный треугольник ограничен снаружи портняжной мышцей, m. sartorius, изнутри - длинной приводящей мышцей, m. adductor longus; вершина его образована пересечением этих мышц, а основание -- паховой связкой. На дне его находится глубокий треугольник, или ямка, fossa iliopectinea, стенками которой являются m. iliopsoas и m. pectineus. Кожа в области бедренного треугольника тонкая, нежная, подвижная.

В подкожной клетчатке находятся кровеносные сосуды, лимфатические узлы и кожные нервы.

Поверхностная надчревная артерия, a. epigastrica superficial, идет в подкожной клетчатке передней брюшной стенки. Поверхностная артерия, огибающая подвздошную кость, направляется от подкожной щели к верхней передней подвздошной ости. Наружные половые артерии, аа. pudendae externae идут кнутри, располагаясь кпереди от бедренной вены выше. Здесь же разветвляется бедренная ветвь бедренно-полового нерва, n. genitofemoralis, иннервирующая кожу под медиальной частью паховой связки.

Вблизи верхней передней подвздошной ости проходит латеральный кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris lateralis, а вдоль внутреннего края m. sartorius - передние кожные ветви бедренного нерва, rr. Cutanei anteriores. Кожная ветвь запирательного нерва, r. cutaneus n. Obturatorii доходит по внутренней поверхности бедра до уровня надколенника.

В поверхностные верхнелатеральные и верхнемедиальные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от передней брюшной стенки ниже пупочной горизонтали, от наружных половых органов, кожи анального треугольника промежности, а также от дна матки, поясничной и ягодичной областей.

В нижние поверхностные паховые лимфатические узлы лимфа оттекает от кожи нижней конечности. Отводящие сосуды поверхностных лимфатических узлов бедренного треугольника идут к глубоким паховым узлам, лежащим вдоль бедренной артерии под поверхностным листком широкой фасции. Широкая фасция, fascia lata, отдает три межмышечные перегородки: наружную, внутреннюю и заднюю, septa intermuscularia femoris laterale, mediale et posterior, которые разделяют все подфасциальное пространство бедра на три фасциальных ложа: переднее, содержащее мышцы -- разгибатели голени, заднее -- сгибатели и медиальное ложе, в котором находятся приводящие мышцы бедра.

Клетчаточное пространство бедренного треугольника, расположенное между поверхностной и глубокой пластинками широкой фасции, содержит бедренные артерию и вену. Fascia lata наряду с фасциальным ложем бедренных сосудов образует футляры для мышц поверхностного слоя: m. tensor fasciae latae, кнутри от нее -- для mm. Sartorius et adductor longus, а еще медиальнее -- для m. gracilis.

В глубоком слое бедренного треугольника располагаются две мышцы: кнаружи лежит m. iliopsoas, прикрепляющаяся к малому вертелу, кнутри -- m. pectineus. На m. pectineus кпереди от arcus iliopectineus в сосудистой лакуне проходят бедренные сосуды: артерия -- снаружи, вена -- снутри.

Обнажение бедренной артерии и бедренного нерва под паховой связкой. Положение больного на спине со слегка отведенной и согнутой в коленном суставе конечностью. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8 -- 10 см начинают на 2 см выше середины паховой связки и

далее ведут по проекционной линии, идущей от середины паховой связки к tuberculum adductorium внутреннего надмыщелка бедра. По желобоватому зонду, введенному через anulus saphenus, рассекают поверхностный листок широкой фасции. Бедренную артерию выделяют кнаружи от одноименной вены.

Обнажение бедренного нерва. Нерв обнажают, рассекая глубокий листок широкой фасции вдоль внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы. Портняжную мышцу оттягивают кнаружи и по желобоватому зонду рассекают фасциальный футляр подвздошно-поясничной мышцы. Надо иметь в виду, что ствол бедренного нерва на 2 -- З см ниже паховой связки разделяется на многочисленные ветви.

№ 111. Топография бедренного канала. Бедренная грыжа. Бедренные и паховые способы операций при бедренных грыжах (Бассини, Руджи, Райх)

Бедренный канал, canalis femoralis. Угол между паховой связкой, прикрепляющейся к лобковому бугорку, и гребнем лобковой кости заполнен лакунарной связкой, lig. lacunare. Между бедренной веной и лакунарной связкой в сосудистой лакуне остается щель, заполненная рыхлой клетчаткой, через которую выходят бедренные грыжи. В ней располагается лимфатический узел Пирогова -- Розенмюллера. При наличии бедренной грыжи в этой области образуется бедренный канал. Его глубокое кольцо, annulus femoralis profundus, обращено в полость таза и ограничено спереди паховой связкой, сзади -- гребенчатой связкой, lig. pectineale, медиально-лакунарной связкой и латерально-бедренной веной.

Подкожное кольцо бедренного канала соответствует hiatus saphenus. Бедренный канал ограничен спереди серповидным краем широкой фасции, снаружи -- внутренней полуокружностью бедренной вены, а снутри и сзади -- глубокой пластинкой широкой фасции, прикрывающей гребенчатую мышцу. Бедренный способ. Разрез кожи длиной 10--12 см ведут вертикально над грыжевым выпячиванием начиная на 2--3 см выше паховой связки. Рассекают кожу и подкожную клетчатку; лимфатические узлы и большую подкожную вену сдвигают в сторону. Обнажают грыжевой мешок и тупо выделяют его до шейки, освобождают грыжевые ворота (бедренное кольцо) со стороны бедра. Снаружи защищают бедренные сосуды во избежание их повреждения. Вскрытие грыжевого мешка, ревизию и погружение содержимого его, перевязку шейки и удаление мешка производят так же, как при паховых грыжах. Закрытие грыжевых ворот осуществляют путем подшивания паховой связки к гребешко вой. Для этого следует оттянуть паховую связку вверх, а бедренную вену кнаружи. Необходимо пользоваться круто изогнутыми иглами, чтобы глубже захватить гребешковую связку и соединить ее с паховой. Накладывают обычно 2--3 таких шва. Наружный серповидный край, ограничивающий подкожную щель, hiatus saphenus, подшивают несколькими швами к фасции гребешковой мышцы (способ Бассини).

Паховый способ. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота производят так же, как при паховых грыжах. После вскрытия пахового канала выделяют семенной канатик и отводят его кверху. Продольно вскрывают заднюю стенку пахового канала -- поперечную фасцию. Верхний край этой фасции оттягивают кверху. Проникают в предбрюшинное пространство и в нем отыскивают шейку грыжевого мешка. Грыжу выводят в паховый канал. Освобождают от клетчатки паховую и гребешковую связки. Двумя-тремя шелковыми швами позади семенного канатика подшивают паховую связку к гребешковой (способ Руджи). В этом случае паховая связка несколько перемещается вниз, увеличивая высоту пахового промежутка, что создает благоприятные условия для образования прямых паховых грыж в дальнейшем. Во избежание этого к гребешковой связке подшивают вместе с паховой связкой нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота, что одновременно с ликвидацией бедренного кольца устраняет и паховый промежуток (способ Парлавеччо).

№ 112. Топография сосудов и нервов бедренного треугольника. Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике

Бедренная артерия , a. femoralis, вступает в бедренный треугольник кнутри от середины паховой связки и может быть прижата здесь к кости для временной остановки кровотечения при ее повреждении. Синтопия бедренной артерии зависит от уровня отхождения от нее глубокой артерии бедра или одной из ее ветвей, а также от положения одноименной и глубокой бедренной вен. Бедренные сосуды окружены плотным фасциальным влагалищем, переходящим на их ветви. Бедренная артерия прикрыта спереди серповидным краем hiatus saphenus и лежит кнаружи от одноименной вены, которая книзу постепенно перемещается на заднюю поверхность артерии. У вершины бедренного треугольника вена скрывается за артерией.

Бедренный нерв , n. femoralis, в бедренном треугольнике лежит кнаружи от сосудов и отделен от них подвздошно-гребенчатой дугой и фасцией подвздошно-поясничной мышцы. Ветви бедренного нерва веерообразно расходятся, причем поверхностные ветви прободают широкую фасцию через футляр портняжной мышцы и идут к коже -- rr. cutanei anteriores. Глубокие ветви бедренного нерва пересекают спереди латеральную артерию, окружающую бедренную кость, и иннервируют головки четырехглавой мышцы и гребенчатую мышцу.

Глубокая артерия бедра, a. profunda femoris, отходит обычно от задненаружной, реже -- от задней или задневнутренней полуокружности бедренной артерии на расстоянии 1 -- 6 см от паховой связки. При отхождении от задненаружной полуокружности бедренной артерии глубокая артерия идет вначале вдоль ее задней стенки, располагаясь снаружи от бедренной, а затем от глубокой вены бедра. Кпереди от части глубокой артерии бедра, выходящей из-под наружного края бедренной артерии, спускаются ветви бедренного нерва. Одноименная вена всегда находится кнутри от глубокой артерии бедра. Постепенно отклоняясь от бедренной артерии кзади, глубокая артерия бедра отстоит от бедренных сосудов у вершины треугольника на 0,5 --1,0 см, а ниже, на уровне сухожилия m. adductor longus, -- на 3,0 -- 3,5 см.

Медиальная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris medialis, в большинстве случаев начинается от глубокой артерии бедра, идет в поперечном направлении кнутри, позади бедренных сосудов. У внутреннего края подвздошно-поясничной мышцы она делится на поверхностную и глубокую ветви. R. superficialis a. circumflexae femoris medialis нередко отходит от бедренной артерии и продолжается в поперечном направлении к m. gracilis. R. profundus a. circumflexae femoris medialis является ее продолжением. Проникая в щель между гребенчатой и наружной запирательной мышцами, она делится на восходящую и нисходящую ветви, идущие на заднюю поверхность бедра. Восходящая ветвь выходит в ягодичную область в промежутке между наружной запирательной и квадратной мышцами бедра и анастомозирует с ягодичными артериями. Нисходящая ветвь появляется на задней поверхности бедра в промежутке между наружной запирательной и малой приводящей мышцами, анастомозируя с ветвями запирательной и перфорирующих артерий.

Латеральная окружающая бедренную кость артерия, a. circumflexa femoris lateralis, более крупная, отходит от глубокой артерии бедра на 1,5--2,0 см ниже ее начала или от бедренной артерии. Делится на восходящую и нисходящую ветви. Восходящая ветвь, г. Ascendens a. circumflexae femoris lateralis, проходит между портняжной и прямой мышцами, поднимаясь кверху и кнаружи в промежутке между подвздошно-поясничной и средней ягодичной мышцами. Ветви ее анастомозируют с верхней ягодичной артерией, участвуя в образовании подсухожильной сети на наружной поверхности большого вертела (rete trochanterica).

Нисходящая ветвь, г. descendens a. circumflexae femoris lateralis, направляется книзу под прямой мышцей бедра. В промежутке между этой мышцей и m. vastus intermedius она спускается до артериальной сети коленного сустава, анастомозируя здесь с ветвями подколенной артерии.

Книзу бедренный треугольник переходит в переднюю борозду бедра, sulcus femoris anterior, расположенную между приводящими мышцами и m. quadriceps femoris. В этой борозде глубокая артерия бедра прикрыта бедренными сосудами и портняжной мышцей. Здесь от нее отходят прободающие артерии (аа. perforantes) в числе 2 (в 20 % ) , 3 (в 64 %) или 4 (в 16 % ) : первая -- на уровне малого вертела, вторая -- у проксимального края длинной приводящей мышцы, а третья является непосредственным продолжением ствола глубокой артерии бедра. Через отверстия в сухожилиях приводящих мышц, с краями которых сращена адвентиция сосудов, прободающие артерии проникают на заднюю поверхность бедра. Особенностями строения этих сосудов, просвет которых при пересечении зияет, объясняется образование нарастающих гематом при переломе бедренной кости в средней трети.

Обнажение бедренной артерии в бедренном треугольнике. Положение больного на спине, конечность слегка отведена и согнута в колене. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят по проекционной линии на 4 -- 5 см ниже паховой связки. Вскрывают фасциальный футляр портняжной мышцы и оттягивают ее кнаружи; обнажают глубокий листок ее футляра, сращенный и с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Вскрыв влагалище сосудисто-нервного пучка, n. saphenus отделяют от передней стенки артерии. Бедренную артерию изолируют от одноименной вены.

№ 113. Топография запирательного канала. Распространение гнойных затеков по фасциально-клетчаточным образованиям. Дренирование клетчаточного пространства малого таза по Буяльскому-Мак-Уортеру

Топография запирательного канала. Наружное отверстие запирательного канала проецируется на 1,2-- 1,5 см книзу от паховой связки и на 2,0 -- 2,5 см кнаружи от лобкового бугорка. Канал представляет собой борозду на нижней поверхности лобковой кости, ограниченную прикрепляющимися по ее краям запирательными мембраной и мышцами. Внутреннее (тазовое) отверстие канала обращено в предпузырное или боковое клетчаточное пространство малого таза. Длина запирательного канала 2 -- 3 см, в нем проходят одноименные сосуды и нерв. Запирательная артерия в канале или на запирательной мембране делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь снабжает приводящие мышцы и анастомозирует с медиальной окружающей бедренную кость артерией.

Задняя ветвь отдает rr. acetabularis к связке головки бедренной кости и идет на заднюю поверхность бедра, где анастомозирует с нижней ягодичной и медиальной окружающей бедро артериями. Передняя и задняя ветви запирательного нерва иннервируют приводящие и тонкую мышцы, а также кожу медиальной поверхности бедра.

Распространение гнойных затеков по фасциально-клетчаточным образованиям.

1. В предпузырное клетчаточное пространство малого таза черех глубокое (тазовое) отверстие запирательного канала.

2. В ягодичеую область по ходу восходящей ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость.

3. В заднюю область бедра по ходу нисходящей ветви медиальной артерии, огибающей бедренную кость.

Дренирование тазовой клетчатки по Буяльскому--МакУортеру. Больного укладывают на спину с разведенными и согнутыми в коленных суставах конечностями. Разрез длиной 8 -- 9 см по внутренней поверхности бедра над возвышением тонкой и длинной приводящей мышц, отступя на 3 -- 4 см от бедренно-промежностной складки. Пересекают короткую приводящую мышцу бедра и обнажают наружную запирательную мышцу. Проникают в околопузырную клетчатку. Через разрезы вводят дренажные трубки. Раны послойно зашивают до дренажа.

№ 114. Топография медиального ложа бедра. Приводящий канал. Шов сосуда по Каррелю-Морозовой

Передняя область бедра, regio femoris anterior. Границы: вверху -- паховая связка, натянутая от лобкового бугорка до spina iliaca anterior superior; снаружи -- линия, проведенная от этой ости к латеральному надмыщелку бедра; снутри -- линия, идущая от лобкового симфиза к медиальному надмыщелку бедра; снизу -- поперечная линия, проведенная на 6 см выше надколенника. Под паховой связкой находятся мышечная и сосудистая лакуны, lacuna musculorum и lacuna vasorum, мышечная лакуна отделена от сосудистой лакуны сухожильной дугой, arcus iliopectineus. Бедренные сосуды проецируются на среднюю треть паховой связки. Бедренная артерия, a. femoralis, проецируется по линии, проведенной от середины паховой связки к медиальному надмыщелку бедра. Бедренная вена проецируется кнутри от артерии, а бедренный нерв -- кнаружи от нее. По проекции артерии расположены нижние поверхностные паховые лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales inferiores, а по ходу паховой связки -- поверхностные паховые верхнемедиальные и верхнелатеральные лимфатические узлы, nodi lymphatici inguinales superficiales superomediales et superolaterales.

Приводящий канал, canalis adductoris. Проецируется на переднемедиальную поверхность бедра на границе средней и нижней третей соответствует борозде, разделяющей разгибатели и приводящие мышцы.

Кожа в медиальной части этой области тонкая и подвижная. В хорошо развитом слое подкожной клетчатки находится самая крупная подкожная вена нижней конечности -- v. saphena magna. Rr. cutanei anteriores (n. femoralis) проникают через широкую фасцию вдоль внутреннего края m. sartorius и распространяются в коже передней поверхности бедра вплоть до надколенника. Кожная ветвь запирательного нерва проникает через широкую фасцию на середине медиальной поверхности бедра и доходит до надколенника.

Широкая фасция образует для поверхностно расположенных мышц, mm. rectus femoris, sartorius et gracilis, футляры. В переднем ложе бедра находятся головки четырехглавой мышцы: mm. Rectus femoris, vastus medialis, vastus lateralis et vastus intermedius.

В медиальном ложе бедра располагаются длинная, короткая и большая приводящие мышцы, mm. adductores longus, brevis et magnus. Canalis adductorius ограничен медиально большой приводящей мышцей и латерально m. vastus medialis. Переднюю стенку его образует lamina vastoadductoria, натянутая от сухожилия большой приводящей мышцы к m. vastus medialis. Через верхнее отверстие из sulcus femoralis anterior проходят бедренные сосуды и самая длинная ветвь бедренного нерва -- подкожный нерв, n. saphenus. Через нижнее отверстие бедренные сосуды переходят в подколенную ямку.

Переднее отверстие в lamina vastoadductoria является местом выхода из канала нисходящих коленных артерии и вены, a. et v. genus descendens, и n. saphenus. Фасциальное влагалище бедренных сосудов прочно сращено с верхним краем lamina vastoadductoria. A. genus descendens образует прямой анастомоз с передней возвратной ветвью больше берцовой артерии, a. recurrens tibialis anterior. N. saphenus на голени присоединяется к v. saphena magna и доходит до середины внутреннего края стопы.

Циркулярный обвивной шов по Каррелю. Показания: обширные повреждения сосуда вплоть до полного пересечения его. Выделяют ствол артерии, не повреждая адвентиции, и боковые ветви. Накладывают сосудистые зажимы выше и ниже места будущего шва. Сшиваемые концы после иссечения поврежденных участков соединяют тремя П-образными швами-держалками, при растягивании которых соединяемые края сосуда выворачиваются. Перед завязыванием последнего стежка слегка приоткрывают дистально наложенный сосудистый зажим, чтобы кровь вытеснила воздух. Завязав последний узел, полностью открывают дистальный сосудистый зажим, кровоточащие участки сосудистого шва прижимают тампоном на несколько минут и кровотечение останавливается.

Циркулярный шов по Морозовой. Техника та же, что и при описанной выше операции. Отличие в том, что накладывают два шва-держалки, отводя роль третьей держалки лигатуре, которой начинают сшивать первую грань окружности сосуда.

№ 115. Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Первичная хирургическая обработка ран конечностей

Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола -- большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Обработка ран производится только антисептиками. При первичной хирургической обработке раны иссечение ее краев в пределах здоровых тканей сочетают с рассечением. Раневой канал на всем протяжении подвергается обработке и ревизии. При сочетанных ранениях, когда повреждаются сосуды, нервы, кости, первичную хирургическую обработку раны производят в определенной последовательности. После иссечения нежизнеспособных тканей останавливают кровотечение. При оскольчатом переломе костей удаляют свободные, потерявшие связь с надкостницей осколки и производят остеосинтез, затем сшивают сухожилия мышц. Первичный шов нерва в ране накладывают, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей. После первичной хирургической обработки рану послойно зашивают, конечность иммобилизуют на сроки, необходимые для консолидации кости, регенерации нерва или прочного срастания сухожилий.

№ 116. Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Обнажение седалищного нерва в ягодичной области

Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола -- большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Обнажение седалищного нерва в ягодичной области. Положение больного на животе или на здоровом боку. Разрез кожи, ПЖК и поверхностной фасции начинают кзади от передней верхней подвздошной ости и проводят книзу впереди большого вертела, затем разрез переводят кзади на бедро по ягодичной складке. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, ведут разрез через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожно-мышечный лоскут отворачивают кнутри и обнажают мышцы среднего слоя ягодичной области. Ствол седалищного нерва выделяют в клетчатке на квадратной мышце бедра.

№ 117. Топография седалищного нерва в ягодичной области и задней области бедра. Шов нерва. Шов сухожилия

Седалищный нерв, n. ischiadicus, занимает в подгрушевидном отверстии наиболее латеральное положение. Вдоль его внутреннего края идут задний кожный нерв бедра, n. cutaneus femoris posterior, и артерия, сопровождающая седалищный нерв, a. comitans n. ischiadici, отходящая от нижней ягодичной артерии.

Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только широкой фасцией. Седалищный нерв в верхней трети бедра лежит непосредственно под широкой фасциией, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы; в средней трети бедра он прикрыт длинной головкой этой мышцы, а ниже находится в промежутке между m. biceps femoris и m. semimembranosus. В подколенную ямку, fossa poplitea, нерв вступает у ее верхнего угла. Здесь, а нередко и выше седалищный нерв делится на два крупных ствола -- большеберцовый нерв, n. tibialis, и общий малоберцовый нерв, n. peroneus communis.

Шов нерва, neuroraphia. Первичный шов нерва применяется во время первичной обработки раны и состоит в сшивании иссеченных концов поврежденного нерва конечности. Концы поврежденного нерва отсекают острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы одним движением. Тонкой иглой и тонким шелком на 2--4 мм от конца нерва его наружную оболочку (эпиневрий), захваченную глазным пинцетом, прошивают сначала на одном, а затем на другом конце. Концы нити связывают одним узлом и берут на зажим. Затем хирург и его помощник одновременно, потягивая нити, сближают концы нерва, причем оставляют между ними расстояние 1--2 мм и завязывают узлы. После шва нерва конечность фиксируют в приданном ей положении гипсовой повязкой в течение 3-- 4 нед.

Шов сухожилий, tenoraphia. В зависимости от сроков оперативного вмешательства различают первичный, вторичный ранний и вторичный поздний сухожильные швы. Первичный шов нельзя накладывать в сильно загрязненной ране и при большом дефекте сухожилия. Вторичный ранний сухожильный шов накладывают при заживлении раны первичным натяжением через 2--3 нед после травмы. Вторичный поздний сухожильный шов накладывают после заживления раны вторичным натяжением. При этом в большинстве случаев в отдаленные сроки производят тенопластику другим сухожилием или лоскутом фасции. По ходу операции во избежание высыхания сухожилия периодически орошают изотоническим раствором хлорида натрия.

№ 118. Топография коленного сустава. Распространение гнойных затеков из полости сустава. Пункция и артротомия сустава

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован малоконгруэнтными поверхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная и болыпеберцовая кости при сочленении образуют небольшой угол, открытый кнаружи, -- физиологический genu valgum. Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами -- медиальным и латеральным менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней межмыщелкового возвышения, eminentia intercondylaris. Передний отдел медиального мениска, имеющего форму буквы С, сращен с поперечной связкой колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней менискобедренной связки.

Внутрисуставные крестообразные связки , ligg. cruciata genus, имеют большое значение в обеспечении функции коленного сустава, они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости; lig. cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruciatum posterius, начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.

Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки наружный и внутренний отделы коленного сустава разобщены.

Суставная капсула коленного сустава на передней стороне бедренной кости прикрепляется на 4 -- 5 см выше суставного хряща, а ниже надмыщелков -- непосредственно по краю хряща. Таким образом, дистальная эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надколенника капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава.

На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сращению наружной окружности менисков с су ставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (большеберцово-менисковый) отделы.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав сложной конфигурации, образуется 13 заворотов, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди и вверху имеется три заворота: над мыщелками бедра -- верхние медиальный и латеральный , а между ними -- верхний передний заворот; спереди внизу -- два заворота: передние нижние медиальный и латеральный, сзади -- два задних верхних -- медиальный и латеральный и два задних нижних -- медиальный и латеральный , образующиеся при переходе синовиальной оболочки на мыщелки больше- берцовой кости. Переход синовиальной оболочки на боковые поверхности мыщелков бедра (ниже надмыщелков) и боковые поверхности tibiae можно рассматривать как верхние и нижние медиальные и латеральные боковые завороты сумки коленного сустава. Через них сообщаются между собой передние и задние отделы полости коленного сустава.

Связки, укрепляющие капсулу. Боковые связки коленного сустава: lig. collaterale fibulare веретенообразной формы, натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibulae, она не связана с капсулой сустава; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и медиальным мениском, начинается от медиального надмыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы: отделившись от сухожилия m. semimembranosus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к латеральному надмыщелку бедра. При сокращении m. semimembranosus натягивается сумка коленного сустава.

Фиброзный и синовиальный слои капсулы коленного сустава сращены между собой не везде; спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои разделены скоплениями жировой ткани в виде крыловидных складок, plicae alares.

В распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит) имеют значение синовиальные сумки коленного сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сообщающиеся с полостью сустава. Спереди -- bursa suprapatellaris, которая в 85 % случаев сообщается с верхним передним заворотом.

Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, -- синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20 % случаев -- с полостью межберцового сустава, соединяя их.

Сзади и снутри расположены две сумки, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi).

Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50 % случаев.

Пункция сустава. Производят пункцию на уровне основания или верхушки надколенника, отступив от него на 1 -- 2 см. Иглу направляют книзу и кнутри между задней поверхностью надколенника и эпифизом бедра.

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 -- 2 см и заходя кверху на 5--6 см выше его основания, а книзу -- до его середины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапателлярного разреза проводят назад через верхний медиальный боковой заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышц. Вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5--1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжением малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку надколенника. Через этот промежуток проникают к латеральной головке икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обнажают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают.

№ 119. Топография передней области колена, коленного сустава. Распространение гнойных затеков из полости сустава. Артротомия коленного сустава

Топография передней области колена. Границы: верхняя -- циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника, нижняя -- круговая линия на уровне tuberositas tibiae, боковые -- вертикальные линии, проведенные через задние края мыщелков бедра. Между головкой малоберцовой кости и tuberositas tibiae находится бугорок латерального мыщелка большеберцовой кости (бугорок Жерди), к которому прикрепляется подвздошно-большеберцовый тракт, tractus iliotibialis, и выше него -- латеральный мыщелок бедра. Между caput fibulae и надмыщелком бедра - малоберцовая коллатеральная связка, lig. collaterale fibulare. На внутренней стороне коленного сустава пальпируется мыщелок бедра, а на нем -- tuberculum adductorium с прикрепляющимся к нему сухожилием большой приводящей мышцы.

Кожа передней области коленного сустава плотная. В подкожной клетчатке проходят ветви кожных сосудов и нервов. Под кожей между листками поверхностной фасции находятся синовиальные сумки: bursa prepatellaris subcutanea -- впереди надколенника, bursa infrapatellaris -- впереди tuberositas tibiae, bursa m. semimembranosi -- соответственно медиальному надмыщелку бедра. Снаружи широкая фасция, образующая фиброзный слой суставной капсулы, подкрепляется tractus iliotibialis. Под фасцией впереди надколенника находятся bursa prepatellaris subfascialis и bursa prepatellaris subtendinea. Под сухожилием m. quadriceps femoris располагается наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris.

На передней поверхности коленного сустава под фасцией находится густая артериальная сеть -- rete articulare genus, в образовании которой принимают участие a. genus descendens из бедренной артерии; аа. genus superiores medialis et lateralis, aa. genus inferiores medialis et lateralis из подколенной артерии; a. recurrens tibialis anterior из передней большеберцовой артерии и r. circumflexus fibulae от задней большеберцовой артерии. В области надколенника имеется rete patellaris.

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован малоконгруэнтными поверхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная и болыпеберцовая кости при сочленении образуют небольшой угол, открытый кнаружи, -- физиологический genu valgum. Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами -- медиальным и латеральным менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней межмыщелкового возвышения, eminentia intercondylaris. Передний отдел медиального мениска, имеющего форму буквы С, сращен с поперечной связкой колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней менискобедренной связки.

Внутрисуставные крестообразные связки , ligg. cruciata genus, имеют большое значение в обеспечении функции коленного сустава, они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости; lig. cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruciatum posterius, начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.

Крестообразные связки лежат частично вне синовиальной оболочки капсулы коленного сустава. Синовиальная оболочка с мыщелков бедра переходит на переднюю поверхность крестообразных связок и, охватывая их спереди и с боков, оставляет их задние отделы непокрытыми. Благодаря такому ходу синовиальной оболочки наружный и внутренний отделы коленного сустава разобщены.

Суставная капсула коленного сустава на передней стороне бедренной кости прикрепляется на 4 -- 5 см выше суставного хряща, а ниже надмыщелков -- непосредственно по краю хряща. Таким образом, дистальная эпифизарная линия бедренной кости находится в полости коленного сустава. В области надколенника капсула прикрепляется по краям его хрящевой поверхности, обращенной в полость сустава.

На большеберцовой кости капсула прикрепляется по краю суставного хряща, не захватывая эпифизарную линию tibiae. Благодаря сращению наружной окружности менисков с су ставной капсулой полость коленного сустава делится на больший (бедренно-менисковый) и меньший (большеберцово-менисковый) отделы.

На местах перехода синовиальной оболочки на кости, составляющие коленный сустав сложной конфигурации, образуется 13 заворотов, которые значительно увеличивают полость сустава, а при воспалительных процессах могут быть местами скопления гноя, крови, серозной жидкости. Спереди и вверху имеется три заворота: над мыщелками бедра -- верхние медиальный и латеральный , а между ними -- верхний передний заворот; спереди внизу -- два заворота: передние нижние медиальный и латеральный, сзади -- два задних верхних -- медиальный и латеральный и два задних нижних -- медиальный и латеральный , образующиеся при переходе синовиальной оболочки на мыщелки больше- берцовой кости. Переход синовиальной оболочки на боковые поверхности мыщелков бедра (ниже надмыщелков) и боковые поверхности tibiae можно рассматривать как верхние и нижние медиальные и латеральные боковые завороты сумки коленного сустава. Через них сообщаются между собой передние и задние отделы полости коленного сустава.

Связки, укрепляющие капсулу. Боковые связки коленного сустава: lig. collaterale fibulare веретенообразной формы, натянута между epicondylus lateralis femoris и caput fibulae, она не связана с капсулой сустава; lig. collaterale tibiale сращена с капсулой и медиальным мениском, начинается от медиального надмыщелка бедра и веерообразно прикрепляется к margo infraglenoidalis tibiae (BNA). Lig. popliteum obliquum укрепляет фиброзный слой задней стенки капсулы: отделившись от сухожилия m. semimembranosus на уровне медиального мыщелка tibiae, идет косо снизу вверх к латеральному надмыщелку бедра. При сокращении m. semimembranosus натягивается сумка коленного сустава.

Фиброзный и синовиальный слои капсулы коленного сустава сращены между собой не везде; спереди по сторонам от верхушки надколенника эти слои разделены скоплениями жировой ткани в виде крыловидных складок, plicae alares.

В распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит) имеют значение синовиальные сумки коленного сустава, расположенные на его передней и задней сторонах и сообщающиеся с полостью сустава. Спереди -- bursa suprapatellaris, которая в 85 % случаев сообщается с верхним передним заворотом.

Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, -- синовиальная сумка, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20 % случаев -- с полостью межберцового сустава, соединяя их.

Сзади и снутри расположены две сумки, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (bursa subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы (bursa m. semimembranosi).

Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50 % случаев.

Артротомия по Войно-Ясенецкому. Коленный сустав вскрывают четырьмя отдельными разрезами. Передние парапателлярные разрезы проводят по сторонам от надколенника, отступив от него на 1 -- 2 см и заходя кверху на 5--6 см выше его основания, а книзу -- до его середины. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию. Затем рассекают retinaculum patellae, оттягивают в складку и вскрывают суставную капсулу на протяжении всего кожного разреза. Из медиального парапателлярного разреза проводят назад через верхний медиальный боковой заворот пуговчатый зонд, которым выпячивают суставную сумку в промежутке между сухожилиями большой приводящей и портняжной мышц. Вскрывают послойно задний верхний медиальный заворот коленного сустава. Заднелатеральный разрез проводят на 0,5--1,0 см кзади от точки пересечения вертикали, являющейся продолжением малой берцовой кости, с горизонталью, проведенной через верхушку надколенника. Через этот промежуток проникают к латеральной головке икроножной мышцы и, разделив тупым инструментом ее пучки, обнажают суставную капсулу, которую оттягивают в складку и вскрывают.

№ 120. Топография коленного сустава. Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому. Принципы формирования опорной культи

Коленный сустав мыщелковый (блоковидный) по форме; образован малоконгруэнтными поверхностями мыщелков бедренной кости и большеберцовой костью. Медиальный мыщелок больше латерального. Бедренная и болыпеберцовая кости при сочленении образуют небольшой угол, открытый кнаружи, -- физиологический genu valgum. Суставные поверхности tibiae углублены внутрисуставными хрящами -- медиальным и латеральным менисками, menisci articulares. С утолщенными наружными краями менисков прочно сращена суставная капсула, а передние и задние отделы менисков сращены с большеберцовой костью кпереди и кзади от имеющегося на ней межмыщелкового возвышения, eminentia intercondylaris. Передний отдел медиального мениска, имеющего форму буквы С, сращен с поперечной связкой колена, lig. transversum genus, которая соединяет оба мениска. Латеральный мениск соединяется с задней крестообразной связкой за счет задней менискобедренной связки.

Внутрисуставные крестообразные связки , ligg. cruciata genus, имеют большое значение в обеспечении функции коленного сустава, они прочно соединяют между собой бедренную и большеберцовую кости; lig. cruciatum anterius начинается от внутренней поверхности латерального мыщелка бедра и, направляясь снаружи кнутри, прикрепляется кпереди от eminentia intercondylaris. Lig. cruciatum posterius, начинаясь от наружной поверхности медиального мыщелка бедра, идет кнаружи и прикрепляется позади eminentia intercondylaris.