Експертна оцінка ускладнень оперативних втручань на органах травлення на етапах медичної реабілітації

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський державний медичний університет

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Експертна оцінка ускладнень оперативних втручань на органах травлення на етапах медичної реабілітації

Афанасьєв Сергій Вікторович

УДК 616-089:616.33:616.34:616.37:617.55:616-036.86

14.01.03- хірургія

Харків - 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському державному НДІ медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України

Науковий консультант: член-кореспондент АМНУ,

доктор медичних наук, професор

Лупальцев Володимир Іванович, Харківський державний медичний університет, завідувач кафедри хірургічних хвороб

Офіційні опоненти: Лауреат державної премії України в галузі науки та

техніки, доктор медичних наук, професор Ничитайло Михайло Юхимович, Інститут хірургії та трансплантології АМН України, завідувач відділу лапороскопічної хірургії та холелітіазу

доктор медичних наук, професор Запорожченко

Борис Сергійович, Одеський державний

медичний університет МОЗ України, завідувач

кафедри факультетської хірургії

доктор медичних наук, професор Даценко

Борис Макарович, Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України, завідувач

кафедри хірургії і проктології

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії

АМН України.

Захист відбудеться “ 23 ” лютого 2006 р. о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д64.600.02 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4, т. 707-73-27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, к.мед.н., доцент

А.І. Ягнюк

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

хірургічний реабілітація травлення хворий

Актуальність теми. Розвиток хірургічних технологій, розробка й запровадження нових високоефективних способів хірургічного лікування гострих та хронічних захворювань органів шлунково-кишкового тракту не привели до остаточного вирішення проблем післяопераційних ускладнень, які можуть бути пов'язані як з патогенетичними особливостями основної хірургічної патології, так і з характером, обсягом і травматичністю оперативних втручань. А поширеність, первинна й накопичена інвалідність, що обумовлена цими ускладненнями, залишаються на досить високому рівні (В.В. Плечев и соавт., 1998; В.Ф.Саенко и соавт., 1998; А.Ю.Барановский, 2002; Б.Б. Леськів, 2002, Я.С.Березницький, 2005; A.Sauvanet, 2002). У переважній більшості досліджень недостатньо уваги приділяється медико-соціальним аспектам післяопераційної патології (В.В. Жебровский, 2000; В.І. Десятерик, 2005).

Водночас, за останні 5-7 років істотно змінилися акценти в наданні хірургічної допомоги хворим на виразкову хворобу шлунка та дванадцятипалої кишки, жовчнокам'яну хворобу, панкреатит, спайкову хворобу, післяопераційні вентральні грижі (Я.П.Фелештинський і співавт., 2004; Ю.А.Фурманов и соавт., 2004; М.Е.Ничитайло и соавт., 2005), що, у свою чергу, повинно було спричинити структурні і якісні зміни в показниках післяопераційної інвалідності пацієнтів, яким були проведені оперативні втручання на органах шлунково-кишкового тракту.

Відсутність моніторингу інвалідності хворих унаслідок ускладнень оперативних втручань на органах травлення значно ускладнює обґрунтування, розробку, упровадження, а також контроль ефективності та якості профілактичних і реабілітаційних заходів для зазначеної категорії інвалідів (А.В.Іпатов і співавт., 2002).

Діагностична та лікувальна тактика при хворобах оперованого шлунка, хронічному панкреатиті, спайковій хворобі, післяопераційних грижах передньої черевної стінки достатньо вивчені та опрацьовані, але хірургічне відновлювальне лікування й подальша медична реабілітація хворих та інвалідів з цією патологією залишаються малоефективними (М.И.Кузин, 2001; Я.С.Березницкий и соавт., 2002; В.В.Бойко и соавт., 2004; C. Avei et al., 1999; P.Hernandes-Granados, A.Quintance-Rodriguez, 2000; P.D.Hardt, et al., 2001; C.P.Morrison, et al., 2002).

Разом із цим далеко не у всіх випадках при виникненні зазначених ускладнень хворі стають інвалідами, а фактори ризику інвалідизації хворих з ускладненнями хірургічного лікування захворювань органів ШКТ, а також інвалідизуючі патогенетичні, клінічні та інші медико-соціальні особливості цієї патології залишаються мало вивченими, що зумовлює недостатню обґрунтованість та ефективність медичної реабілітації цієї категорії пацієнтів (Б.Б. Леськів, 2002).

Таким чином, визначення основних інвалідизуючих функціональних порушень, а також оцінка медико-біологічних об'єктивних і суб'єктивних чинників розвитку та подальшого перебігу післяопераційних ускладнень, розробка адекватних заходів з хірургічного відновлювального лікування та комплексної медичної реабілітації для даної категорії пацієнтів є актуальним і доцільним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є фрагментом науково-дослідних робіт "Вивчити інвалідизуючі наслідки оперативних втручань на органах черевної порожнини та розробити стандарти медико-експертної допомоги при окремих видах післяопераційної патології" № держреєстрації 0199U001663, "Наукове обґрунтування та розробка базових індивідуальних програм реабілітації хворих та інвалідів з важкими наслідками оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту" № держреєстрації 0102U001531. Ці дослідження виконані під керівництвом дисертанта, якому належать ідеї, методологічне та науково-технічне забезпечення робіт.

Мета дослідження: розробити концептуальну модель медичної реабілітації хворих та інвалідів унаслідок хвороб оперованого шлунка, хронічного панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної стінки на основі вивчення патогенетичних, клінічних та інших медико-соціальних особливостей цих ускладнень і розробки удосконалених адекватних заходів з діагностики, відновлювального хірургічного лікування та профілактики інвалідності оперованих хворих.

Задачі дослідження:

1. Визначити структуру та причини інвалідизації хворих, що перенесли оперативні втручання на органах травлення.

2. Розробити удосконалений спосіб оцінки функціонального стану підшлункової залози та всмоктувальної функції кишечнику для хворих з післяопераційною патологією шлунково-кишкового тракту та удосконалені способи діагностики регіонарного оксидантно-антиоксидантного гомеостазу та протеолітично-антипротеолітичної системи у хворих з хронічним панкреатитом.

3. Розробити пристрій та спосіб для дослідження функціонального стану передньої черевної стінки в пацієнтів з ПГПЧС.

4. Вивчити функціональний стан травної системи за допомогою сучасних загальноприйнятих та оригінальних способів діагностики у хворих з різними формами хвороб оперованого шлунка, хронічним панкреатитом, спайковою хворобою.

5. Визначити діагностичні можливості різних методів верифікації захворювань та синдромів, які зумовлюють незадовільні результати оперативних втручань на органах травлення, та розробити алгоритм обстеження хворих з цією патологію.

6. Визначити основні патогенетичні, клінічні й психологічні інвалідизуючі особливості хвороб оперованого шлунка, хронічного панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної стінки.

7. Визначити реабілітаційну ефективність відновлювального хірургічного лікування хворих та інвалідів унаслідок хвороб оперованого шлунка, хронічного панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної стінки при застосуванні традиційних і розроблених реконструктивних оперативних втручань.

8. Розробити моделі факторів ризику та прогнозування інвалідизації хворих на хвороби оперованого шлунка, хронічний панкреатит, спайкову хворобу, післяопераційні грижі передньої черевної стінки.

9. Розробити базову програму медичної реабілітації хворих та інвалідів унаслідок хвороб оперованого шлунка, хронічного панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної стінки за умов детермінованої індивідуальної диференціації заходів з хірургічного і консервативного відновлювального лікування, а також психологічної реадаптації пацієнтів.

Об'єкт дослідження: реабілітація хворих та інвалідів з ускладненнями оперативних втручань на органах травлення.

Предмет дослідження: хірургічне відновлювальне лікування і комплексна медична реабілітація хворих та інвалідів з хворобами оперованого шлунка, хронічним панкреатитом, спайковою хворобою, післяопераційними грижами передньої черевної стінки.

Методи дослідження: Для досягнення поставленої мети й розв'язання задач були використані клінічні, біохімічні, імунологічні, функціональні, радіонуклідні, рентгенологічні методи дослідження, регіонарні та загальні показники оксидантно-антиоксидантної та протеолітично-антипротеолітичної систем. Інструментальні методи були представлені ультразвуковим дослідженням органів черевної порожнини, фіброезофагогастродуоденоскопією, зондовим дослідженням дуоденального вмісту, ретроградною холангіопанкреатографією. Отримані дані оброблені за допомогою загальноприйнятих методів варіаційної статистики.

Наукова новизна дослідження полягає в тому, що в роботі вперше всебічно й поглиблено розглянута проблема медико-соціальних наслідків оперативних втручань на органах травлення та комплексної медичної реабілітації та профілактики інвалідності оперованих пацієнтів. Проведений моніторинг інвалідності унаслідок ускладнень оперативних втручань на органах травлення дозволив визначити основну післяопераційну патологію, що призводить до інвалідизації хворих, яким були проведені оперативні втручання, а також показники первинної та накопиченої інвалідності унаслідок зазначеної патології та вивчити їх динаміку, і встановити потребу в медичній реабілітації цієї категорії хворих та інвалідів.

Обґрунтовано принципи оцінки стану життєдіяльності й розроблено уніфіковану технологію медико-соціальної експертизи хворих та інвалідів унаслідок ускладнень оперативних втручань на органах травлення, яка ґрунтується на запропонованому удосконаленому алгоритмі клініко-експертної та реабілітаційної діагностики. Розроблена технологія діагностики психологічних особливостей хворих з інвалідизуючою післяопераційною патологією органів травлення.

З урахуванням розроблених діагностичних заходів запропонований удосконалений алгоритм клініко-експертної та реабілітаційної діагностики для хворих з інвалідизуючими ускладненнями оперативних втручань на органах травлення. Застосування останнього дозволило поглибити уявлення про клінічні й патогенетичні особливості основної інвалідизуючої патології, що може розвиватися у хворих, яким були проведені оперативні втручання на органах травлення - демпінг-синдрому, хронічного панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної стінки.

Поглиблено уявлення про стан клітинного та гуморального імунітету, протеолітично-антипротеолітичної та оксидантно-антиоксидантної систем у хворих на ХП у період ремісії захворювання.

Визначено, що основним патогенетичним чинником інвалідизації хворих на спайкову хворобу є хронічна ентеральна недостатність. У хворих на ПГПЧС основним фактором обмеження життєдіяльності є функціональна недостатність передньої черевної стінки.

Уперше детально вивчені чинники інвалідизації, на основі чого обґрунтовані й розроблені математичні моделі факторів ризику та прогнозування інвалідності хворих з ускладненнями оперативних втручань на органах травлення.

З огляду на визначені особливості й на основі оцінки реабілітаційної ефективності реконструктивних оперативних втручань була розроблена удосконалена реабілітаційна технологія для даної категорії пацієнтів - концептуальна модель медичної реабілітації, а також диференційовані базові програми медичної реабілітації для хворих та інвалідів у залежності від основної інвалідизуючої патології.

Практична значущість отриманих результатів полягає в тому, що розроблений удосконалений алгоритм клініко-експертної і реабілітаційної діагностики із застосуванням запропонованих автором способів і пристроїв дозволяє достовірно об'єктивізувати весь спектр інвалідизуючих морфо-функціональних порушень, притаманних хворобам оперованого шлунка, хронічному панкреатиту, спайковій хворобі, післяопераційним грижам передньої черевної стінки, адекватно оцінити реабілітаційний потенціал і прогноз, а також розробити обґрунтовану, ефективну індивідуальну програму медичної реабілітації хворих та інвалідів із зазначеною патологією. Розроблені: спосіб діагностики порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози (Патент України, № 53382А, 2003); спосіб діагностики порушень антипротеазної системи при захворюваннях підшлункової залози (Патент України, № 60057А, 2003); спосіб діагностики порушень перекисно-антиоксидантного гомеостазу при захворюваннях підшлункової залози (Патент України, № 58132А, 2003); спосіб діагностики функціональної недостатності передньої черевної стінки у хворих на післяопераційні вентральні грижі (Патент України, № 62435А, 2003); спосіб герніопластики післяопераційних вентральних гриж (Патент України, № 62439А, 2003).

Поглиблення уявлень про патогенетичні, психологічні та інші медико-соціальні особливості інвалідизуючих форм хвороб оперованого шлунка, хронічного панкреатиту, спайкової хвороби, післяопераційних гриж передньої черевної стінки дозволило розробити й запропонувати удосконалені заходи консервативного лікування та психологічної реадаптації. Запропонована базова програма медичної реабілітації хворих та інвалідів з ускладненнями оперативних втручань на органах травлення використовується на галузевому рівні в ЛПЗ і обласних центрах МСЕ України, що дозволило знизити рівень первинної інвалідності внаслідок зазначеної патології.

Результати роботи узагальнені в методичних рекомендаціях: "Методологічні підходи до медико-соціальної експертизи хворих та інвалідів з ускладненнями після оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту" (Дніпропетровськ, 2004), "Методологічні підходи до визначення груп інвалідності у хворих із ускладненнями оперативних втручань на органах шлунково-кишкового тракту" (Дніпропетровськ, 2004), "Діагностика, експертиза та медична реабілітація при демпінг-синдромі" (Дніпропетровськ, 2005), "Діагностика, експертиза та медична реабілітація при хронічному панкреатиті" (Дніпропетровськ, 2005), "Діагностика, експертиза та медична реабілітація при спайковій хворобі черевної порожнини" (Дніпропетровськ, 2005).

Матеріали роботи були використані при розробці Інструкції про встановлення груп інвалідності, що затверджена наказом МОЗ України №183 від 07.04.04.

Результати досліджень використовуються в науковій та навчальній роботі Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності та кафедри медико-соціальної експертизи й центральної науково-дослідної лабораторії Дніпропетровської державної медичної академії, а також у практичній діяльності хірургічних відділень УкрДержНДІМСПІ, міської клінічної багатопрофільної лікарні №4 м. Дніпропетровська, міської лікарні швидкої допомоги м. Дніпродзержинська, міської лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці, Запорізької обласної клінічної лікарні, відділення радіонуклідної діагностики та терапії Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова, Дніпропетровського обласного центру МСЕ.

Особистий внесок здобувача.

Дисертація є закінченим самостійним науковим дослідженням здобувача. Автор провів аналіз літературних джерел, самостійно сформулював мету, завдання та методологію проведення досліджень. Матеріали дисертації отримані за безпосередньою участю або під науковим керівництвом автора в рамках науково-дослідних робіт. Особисто здобувачем проведена більшість реконструктивних оперативних втручань у хворих та інвалідів, яким проводилася комплексна медична реабілітація у хірургічному відділенні інституту. Особисто провів математичний і статистичний аналіз отриманих даних. Автор розробив математичні моделі факторів ризику та прогнозування інвалідизації пацієнтів з ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС, а також вербальні моделі алгоритму клініко-реабілітаційної та експертної діагностики й базової програми індивідуальної медичної реабілітації, як основи профілактики інвалідності цієї категорії пацієнтів.

Деякі дослідження виконані за участю фахівців центральної науково-дослідної лабораторії Дніпропетровської державної медичної академії, відділення радіонуклідної діагностики та терапії Дніпропетровської обласної клінічної лікарні ім. І.І.Мечникова, кафедри педагогіки та психології Дніпропетровського державного інституту фізичної культури та спорту, відділення МСЕ та реабілітації при захворюваннях хірургічного профілю та експертно-реабілітаційної лабораторії медико-біологічних та ультразвукових досліджень УкрДержНДІМСПІ.

Апробація результатів дисертації.

Результати досліджень, які включено до дисертації, викладені та обговорені на VIII Міжнародній конференції "Франція та Україна, науково-практичний досвід у контексті діалогу національних культур" (Дніпропетровськ, 2002); ІХ Конгресі світової федерації Українських лікарських товариств, присвяченому 25-річчю СФУЛТ (Луганськ, 2002); VII російському національному конгресі “Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 2002); Науково-практичній конференції "Актуальні питання невідкладної хірургії" (Харків, 2004); Науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю кафедри МСЕ ДДМА "Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та післядипломної підготовки лікарів" (Дніпропетровськ, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції хірургів "Современные вопросы диагностики и хирургического лечения острых заболеваний органов брюшной полости" (Харків, 2004); ІІ Усеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Хірургічне лікування гриж живота з використанням сучасних пластичних матеріалів" (Алушта, 2004); Науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики, лікування та профілактики захворювань шлунково-кишкового тракту" (Донецьк, 2004); Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі "Ліки та життя" (Київ, 2005); Усеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі й реабілітації інвалідів” (Дніпропетровськ, 2005); Засіданні Дніпропетровського осередку Асоціації хірургів України (Дніпропетровськ, 2005); ХХІ з'їзді хірургів України (Запоріжжя, 2005).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 45 робіт, у тому числі - 1 монографія, 25 статей у журналах, рекомендованих ВАК України, з яких публікацій без співавторів - 20, 5 методичних рекомендацій, одержано 5 деклараційних патентів України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 290 сторінках машинопису. Складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 6 розділів власних досліджень, розділу аналізу й узагальнення результатів, практичних рекомендацій, висновків, списку використаних джерел, додатків. Список літератури включає 429 джерел, у тому числі 242 робіт вітчизняних і 187 робіт зарубіжних авторів. Дисертаційна робота проілюстрована 57 таблицями та 32 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження: Усього обстежено 504 хворих та інвалідів унаслідок ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС. Усі обстежені хворі в залежності від характеру клінічного обстеження й надання реабілітаційної допомоги були розподілені на дві групи, які були співставимі за конституційними й медико-соціальними особливостями (табл. 1).

Таблиця 1. Порівняльна медико-соціальна характеристика обстежених груп

Пацієнти першої групи були обстежені за допомогою стандартного діагностичного комплексу; медична реабілітація їм проводилася із застосуванням традиційних технологій відновлювального лікування хворих з вищезазначеною патологією без урахування інвалідизуючих особливостей останньої. Пацієнтам другої групи проведене клінічне обстеження із застосуванням сучасних загальноприйнятих, а також оригінальних, розроблених за результатами дослідження функціональних, радіонуклідних, імуноферментних та інших способів діагностики. Медична реабілітація хворих та інвалідів другої групи проводилася із застосуванням сучасних реконструктивних втручань, імунокорекції, відновлення балансу оксидантно-антиоксидантної системи, стимуляції системи антипротеолізу, заходів з психологічної реадаптації за розробленою технологією. У пацієнтів першої групи не застосовувалися заходи щодо попередження інвалідизації хворих, на відміну від цього у 80 хворих другої групи реабілітаційні заходи були направлені на профілактику їхньої інвалідизації.

Контрольна група була представлена клінічно здоровими особами, які за конституційними властивостями були співставимі з пацієнтами другої групи спостережень.

Контрольна група була розподілена на 6 підгруп щодо характеру проведених обстежень: першу підгрупу склали 22 особи, яким проведені харчові демпінг провокуючі тести; до другої підгрупи ввійшло 10 осіб, яким проведено радіонуклідне дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ і всмоктувальної функції кишечнику; 15 особам третьої підгрупи проведене дослідження регіонарних показників оксидантно-антиоксидантної та протеолітично-антипротеолітичної систем при стимульованій секреції ПЗ і показників клітинної та гуморальної ланки імунітету; четверту підгрупу склали 20 осіб, у яких досліджено показники деяких прозапальних і протизапальних цитокінів; 13 особам п'ятої підгрупи досліджено фекальну еластазу-1; до шостої підгрупи ввійшли 33 особи, яким проведене психологічне обстеження.

Усім хворим з ХОШ, ХП, СХ проводилося рентгенконтрастне дослідження шлунка та дванадцятипалої кишки, а також пасажу барієвої суміші щодо кишечника, а також загальноклінічні та біохімічні аналізи крові та сечі, дослідження рівня білірубіну, загального білка, трансаміназ, коагулограми сечовини та залишкового азоту, б-амілази крові та сечі за Каравєєм (В.Г. Колб, В.С. Камышников, 1982). Лабораторне дослідження виконувалося за 16 показниками. Також 220 пацієнтам з ХОШ, ХП, СХ були виконані ФЕГДС, УЗД, колоноскопія проводилася тільки за показаннями. З метою виявлення супутніх захворювань та ступеня порушення функцій серцево-судинної та дихальної систем виконувалися ЕКГ і спірографія (Т.П. Макаренко, Л.Г. Харитонов, А.В. Богданов, 1989). РХПГ проведена 40 хворим з ХП. Для інтегральної оцінки якісних порушень травлення хворим на ХОШ, ХП, СХ проводилося копроцитологічне дослідження. З метою уточнення патогенетичних аспектів розвитку демпінг-синдрому та удосконалення критеріїв обмеження життєдіяльності цих хворих були вивчені зміни гемодинамічних показників після стандартного вуглеводного навантаження та вживання звичайної їжі в практично здорових осіб і хворих з демпінг-синдромом.

Також був розроблений і впроваджений фізіологічний, достатньо дешевий, специфічний та інформативний метод радіоізотопного дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ та всмоктувальної функції кишечнику, який полягає у наступному: жировим носієм слугував шматочок твердого тваринного жиру (свиняче сало) об'ємом 1 см3, який мітився водорозчинним радіоактивним ізотопом технецію-99м, активністю 10 МБп. Слід зазначити, що носій, який був застосований у дослідженні, являв собою природну твердожирову "капсулу" для радіоактивної мітки, яка вводилася безпосередньо перед дослідженням в середину носія за допомогою інсулінового шприця.

Обстежувані перорально вживали мічений жировий носій (надалі умовно - "болюс") без попередньої механічної обробки у ротовій порожнині. Дослідження проводилося на гамма-камері ГКС-301-Т, збір інформації - на матриці 64х64. Моніторування проходження "болюсу" по шлунково-кишковому трактові проводилося в режимі реального часу. При відсутності лізису жирового носія радіоактивна мітка мала вигляд крапки. Початок процесу ліполізу визначався при наявності розмитої плями ізотопу у проекції панкреатодуоденальної зони чи інших відділах шлунково-кишкового тракту. Всмоктування та елімінація ізотопу крізь нирковий фільтр діагностувалися при визначенні ізотопу в проекції сечового міхура. Променеве навантаження на пацієнта складало на щитоподібну залозу - 0,92 мЗв, на стінку шлунка - 0,67 мЗв, на статеві залози - 0,46 мЗв.

Разом із цим для оцінки функціонального стану ПЗ у 45 хворих з ХП застосовувався метод дуоденального зондування. Для стимуляції секреції ПЗ використовували розчин метіоніну в соляній кислоті (В.А. Максимов и др., 1998). В отриманому секреті визначали активність трипсину, амілази, ліпази, бікарбонатної лужності у 4-х порціях (базальній і 3-х стимульованих, отриманих протягом години з інтервалом у 20 хвилин). Водночас у секреті ПЗ визначали основні показники системи антипротеолізу - б1-АТ, б2-МГ (Карягин и др., 1990). Також вивчали регіонарні показники перекисно-антиоксидантного гомеостазу в дуоденальному вмісті хворих з ХП - ТБКАП, СОД, ЗАОА (Л.І.Кобилинська та ін., 2004). Паралельно зазначені інгредієнти визначали в сироватці периферичної венозної крові обстежених.

Оцінка імунного статусу проведена у хворих з ХП. Хворі були обстежені в період клінічної ремісії захворювання. Для оцінки клітинної ланки імунітету обстежених був застосований метод імунофлуоресценції, що заснований на взаємодії моноклональних антитіл з визначеними субпопуляціями лімфоцитів (А.Ю. Барышников, 1990). У периферичній крові обстежених визначались абсолютна кількість лейкоцитів, абсолютна та відносна кількість Т-лімфоцитів (фенотипу СД 2+, СД 3+), Т-хелперів (СД 4+), Т-цитотоксичних лімфоцитів (СД 8+), відносна кількість натуральних кілерів (СД 16+), абсолютна та відносна кількість В-лімфоцитів (СД 22+). Фагоцитарна активність нейтрофілів оцінювалася за НСТ-тестом, визначались відносна кількість фагоцитуючих клітин та фагоцитарний індекс (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003). Кількість циркулюючих імунних комплексів визначалася за методом преципітації в розчині поліетиленгліколя (ПЕГ-6000) (В.В. Меньшиков, 1987). Для визначення концентрацій імуноглобулінів класів А, М, G був застосований метод імунодифузії в гелі за Манчіні (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 2003). Визначення концентрації імуноглобуліну класу Е проведено за допомогою імуноферментного аналізу (R.H. Buckley, 1979). Визначали вміст ФНП-в, Іл-6, Іл-8 у сироватці крові за допомогою методу ензимозв'язаного імуносорбентного аналізу на наборах Human IL-6, Human IL-8 Cytimmune sciences inc, CytelisaTM, 8075 Greenmead Drive, College Park, Maryland 20 740, Human TNF-beta ELISA, MedSystems Diagnostics GmbH Rennweg 95b, A-1030 (Vienna, Austria) з використанням вторинних видоспецифічних моноклональних антитіл при довжині хвилі 490 нм на автоматичному лічильному приладі (Immunosoft Software Package, США). У хворих з ХП проведено дослідження вмісту фекальної еластази-1. Були використані набори ELASTASE - ELISA, Bioserv, Analytik und medizinprodukte GMBH, Dr. - Lorenz-Weg 1, 18059 Rostock, Germany (D. Bimmler et al., 1997).

Оцінку морфологічних змін у паренхімі та протоковій системі підшлункової залози та жовчовивідних протоків і жовчного міхура у хворих на хронічний панкреатит визначали за допомогою традиційного ультразвукового дослідження за допомогою ультразвукового сканера "Toshiba SSA 110" з використанням електронного конвексного датчика на частоті 3,5 мГц (J.P.Duffy, H.A.Reber, 2002; C. Berrocal et al., 1995; S.Bank, K.W.Chow, 1994).

Визначення відносної площі грижових воріт до площини передньої черевної стінки у хворих з післяопераційними грижами проводилося за допомогою розробленого планіметричного способу.

Усім пацієнтам проведене дослідження стану вищої нервової діяльності за показниками її основних якісних функціональних характеристик. Оцінка сили, урівноваженості та рухливості нервової системи проводилась за О.Н. Бєсєдіним та ін. (1996). Аналіз результатів ґрунтувався на інтервальній бальній оцінці відповідей пацієнтів, серед яких проведено опитування.

Статистична обробка отриманих даних проведена за допомогою комп'ютерної програми “STATISTICA” (6 версія) з використанням критеріїв Шапіро-Уілка, Лєвєна, Стьюдента, Манна-Уітні, аналіз відносних величин - за критерієм Фішера. Кореляційний аналіз проведений за методом Спірмена.

Результати дослідження. Епідеміологічне дослідження дозволило визначити поширеність інвалідності внаслідок ускладнень оперативних втручань на органах травлення, основні причини інвалідизації оперованих пацієнтів і потребу в їхній медичній реабілітації. У 2001 р. в Україні серед інвалідів унаслідок післяопераційних ускладнень абдомінальних оперативних втручань переважали пацієнти з ХОШ (42%), інваліди внаслідок ХП складали 29%, інваліди внаслідок СХ - 19%, внаслідок ПГПЧС - 5%, внаслідок іншої післяопераційної патології органів ШКТ - 5%. Таким чином, переважна більшість (95%) інвалідизуючої післяопераційної патології була представлена ХОШ, ХП, СХ, ПГПЧС.

Застосування стандартного комплексу обстежень у більшості випадків було недостатньо інформативним для медико-соціальної експертизи й реабілітації даної категорії хворих та носило орієнтовно-діагностичний характер. Лише у випадках грубої органічної патології була отримана позитивна діагностична інформація. Більш ніж у 50% обстежених обмеження життєдіяльності обумовлювали функціональні розлади, діагностика яких потребувала застосування нестандартних методів обстеження.

Традиційні навантажувальні тести з 40% розчином глюкози, проведені у хворих з демпінг-синдромом (ДС), давали аналогічні результати у здорових осіб. Аналіз результатів проведеного дослідження свідчить про те, що вегето-судинні реакції, які розвивалися у відповідь на вживання їжі й були зареєстровані в обстежених обох груп спостережень, є одним з нормальних проявів фізіологічних процесів, що відбуваються в організмі людини в період активного травлення, у процесі якого беруть активну участь нейро-вегетативні, гуморальні, гормональні та інші фізіологічні механізми підтримки гомеостазу.

Проведення у хворих з демпінг-синдромом радіонуклідної діагностики за розробленою технологією дозволило достовірно об'єктивізувати прояви синдромів порушеного травлення та всмоктування. Застосування психологічної діагностики в обстежених хворих дозволило визначити ступінь їхньої психологічної дезадаптації.

У кожному конкретному випадкові на основі даних клініко-експертної та реабілітаційної діагностики розроблялася індивідуальна програма реабілітації (ІПР) з визначенням заходів, етапів, місця проведення реабілітаційних заходів.

Хірургічне відновлювальне лікування було проведене 58 пацієнтам з ХОШ. З приводу ХОШ функціонального характеру - ДС було оперовано 9 (15,5%) хворих, інші 49 (84,5%) пацієнтів оперовані з приводу органічної патології, яка представлена в табл. 2.

Як свідчать результати дослідження, відновлювальне хірургічне лікування в інвалідів унаслідок ДС виявилося не ефективним - ДС рецидивував, що призводило до поглиблення психологічної дезадаптації пацієнтів. Після реконструктивних оперативних втручань з приводу ДС хворих було досить важко реабілітувати - вони зовсім утрачали віру в можливість повернутися до активного життя та праці.

У досліджуваній групі пацієнтів реконструктивні хірургічні втручання з приводу ХОШ органічного характеру були представлені як органозберігаючими, так і резекційними операціями (табл. 2).

Таблиця 2. Види реконструктивних втручань, які проведені пацієнтам з ХОШ органічного характеру

У 44,4% хворих, яким була проведена реконструктивна СПВ з приводу пептичних виразок, у віддаленому післяопераційному періоді розвивалася аналогічна післяопераційна патологія, яка значно поглиблювала їхню психологічну та соціальну дезадаптацію через прогресуюче обмеження життєдіяльності.

Результати застосування різних реконструктивних оперативних втручань свідчать про найбільшу ефективність резекційних способів та двохсторонньої стовбурової ваготомії в поєднанні з різними дренуючими шлунок операціями.

Ураховуючи те, що резекції шлунка в переважній більшості випадків у віддаленому післяопераційному періоді призводять до значних порушень травлення та всмоктування, на відміну від стовбурових ваготомій з дренуючими оперативними втручаннями, то при проведенні першого реконструктивного оперативного втручання з приводу ХОШ органічного характеру перевагу слід надавати зазначеному виду органозберігаючих оперативних втручань.

Реабілітаційні заходи, що застосовувалися у пацієнтів з ХОШ функціонального характеру, включали раціональне харчування, замісну ферментотерапію та психологічну реадаптацію.

Розроблена технологія індивідуальної комплексної медичної реабілітації, заснована на визначених патогенетичних особливостях інвалідизуючих морфофункціональних порушень, характерних для ДС, із застосуванням елементів психологічної реадаптації реабілітантів, показала більш високу ефективність, ніж традиційні реабілітаційні заходи для хворих та інвалідів унаслідок ХОШ.

Результати дослідження свідчать, що в обстежених пацієнтів з ХП спостерігалася зовнішньосекреторна недостатність ПЗ, яка носила "вибірковий" характер - протеолітична активність була підвищеною, а ліполітична - зниженою. Дослідження сучасного "золотого стандарту" зовнішньої секреції ПЗ - фекальної еластази-1 у хворих досліджуваної групи показало достовірне зниження її показників у порівнянні з контрольною групою: відповідно - 88 (78; 115) мкг/г та 255 (220; 270) мкг/г (р<0,01).

Застосування ультразвукового обстеження підшлункової залози показало, що можливості цього найпоширенішого методу в діагностиці паренхіматозного хронічного панкреатиту досить обмежені. Водночас цей метод є високочутливим та специфічним для діагностики органічних ускладнень хронічного панкреатиту - патології протокової системи підшлункової залози та порожнинних утворень в її паренхімі.

Ретроградна холангіопанкреатографія (РХПГ) була застосована в комплексній діагностиці органічної патології ПЗ в 40 хворих через три місяці після хірургічного лікування з приводу ускладнень гострого панкреатиту. Проведена РХПГ виявила у 18 (45,0%) з обстежених хворих стенози великого дуоденального сосочка, які супроводжувалися у всіх випадках гіпертензією й розширенням головної протоки ПЗ. У 4 хворих (10,0%) був виявлений вірсунгокалькульоз. У 4 (10,0%) випадках виявлені стенози супроводжувалися скритою жовчною гіпертензією, яка не проявлялася клінічно. У 2 (5%) пацієнтів був виявлений холедохолітіаз, який до цього не був діагностований іншими загальноприйнятими методами. Початкові кістозні зміни головної протоки, обумовлені гіпертензією, були діагностовані у 3 (13,0%) хворих.

Отримані дані при фракційному дослідженні секреції ПЗ і визначення ферментативного спектру її секрету та фекальної еластази-1 показали, що в переважної більшості обстежених спостерігалася зовнішньосекреторна недостатність ПЗ. Але виявлені функціональні порушення носили характер фракційної ферментативної дисфункції - у хворих спостерігалася гіперсекреція трипсину та б-амілази при одночасному зниженні продукції еластази та ліпази.

Радіонуклідне дослідження за розробленою технологією проведено в 42 хворих на ХП. За результатами радіонуклідної діагностики зовнішньосекреторних порушень не виявлено у 12 (28,6%) хворих, легкі й помірні порушення ліполітичної активності ПЗ виявлені в 19 (45,2%) випадках, важкі порушення - у 11 (26,2%) хворих. Важкі порушення всмоктувальної функції кишечнику були виявлені в 11 (26,2%) випадках. У 3 (27,3%) з цих хворих порушення всмоктування не супроводжувалося зниженням ліполітичної активності; у 3 (27,3%) випадках спостерігалися легкі порушення зовнішньої секреції ПЗ; у 3 (27,3%) осіб - виявлені помірні порушення ліполізу; у 2 (18,1%) хворих порушення всмоктування супроводжувалися важкими порушеннями зовнішньосекреторної ліполітичної активності ПЗ.

Результати дослідження свідчать про те, що у хворих на ХП спостерігається відносна недостатність антипротеолітичної системи, перш за все, у зв'язку з дещо нижчим рівнем активності б1-АТ у сироватці крові щодо здорових осіб (р<0,05). Водночас, при стимуляції секреції ПЗ у здорових осіб спостерігалася адекватна продукція інгібіторів - спочатку б1-АТ, а потім б2-МГ, а у хворих на ХП реакція антипротеолітичної системи на стимуляцію секреції була невідповідною - продукція основного інгібітору б1-АТ зменшувалася, що не в повній мірі компенсувалося надмірною продукцією б2-МГ. Разом із цим для хворих на ХП було характерним значне підвищення вмісту б1-АТ та б2-МГ у секреті ПЗ як у період функціонального "спокою" залози, так і під час стимуляції її секреції. Таке постійне регіонарне "напруження" антипротеолітичної системи може обумовлювати незбалансованість і неадекватність її функціонування в період активного травлення й секреції ПЗ протеолітичних ферментів.

Дослідження показників оксидантної та антиоксидантної систем у сироватці крові та секреті ПЗ у здорових осіб виявило значно нижчий рівень ТБКАП у базальному секреті, ніж у сироватці (р<0,01). У протилежність цьому активність СОД і ЗАОА у базальній порції секрету ПЗ значно перевищували сироваткові показники, відповідно, р<0,05 та р<0,01. Порівняльний аналіз концентрацій ТБКАП та активності СОД у секреті ПЗ показав, що у здорових осіб співвідношення СОД/ТБКАП у ІІ і ІІІ порціях секрету складало, відповідно, 3,4:1 і 3,5:1, тоді як у хворих з ХП - лише 1,5:1 і 1,4:1 (р<0,01), що свідчить про зниження компенсаторних можливостей регіонарної антиоксидантної системи у хворих на ХП.

Отримані дані доводять, що у хворих на ХП процеси ВРОЛ у клітинах ПЗ перебігають значно активніше, ніж у здорових осіб, як у функціонально "спокійному" стані ПЗ, так і під час активного її функціонування. У свою чергу, це призводить до накопичення токсичних продуктів ВРОЛ у ПЗ та, унаслідок їх екскреції, у кишечнику хворих на ХП з подальшим усмоктуванням і акумуляцією їх у печінці. Слід зазначити, що регіонарна активність процесів ВРОЛ у ПЗ хворих на ХП у період ремісії захворювання не знаходить свого відображення в показниках оксидантної системи сироватки крові. Одночасно спостерігалася відносна недостатність антиоксидантної системи. У здорових осіб ця система постійно перебуває в стані функціональної "надмірності" щодо оксидантної системи. У хворих на ХП у стадії ремісії виявлена відносна недостатність антиоксидантної системи, передусім на регіонарному рівні. У сироватці крові цих пацієнтів відмічається зниження показників ЗАОА у порівнянні із здоровими особами, а співвідношення СОД/ТБКАП залишається незмінним (р<0,01), тоді як протягом усього дослідження в секреті ПЗ це співвідношення у здорових осіб у 2,3 рази перевищувало показники, зареєстровані у хворих на ХП.

Результати дослідження дозволили визначити, що перехід гострого запального процесу підшлункової залози у хронічний безпосередньо був пов'язаний з розвитком вторинної імунної недостатності на фоні значної алергізації. Можливо припустити, що при цьому імунна система хворих переходила в новий стан, який можна характеризувати, як стан довготривалої підвищеної напруги. Це, у свою чергу, призводило до дисбалансу взаємозв'язків між клітинами імунної системи. Отримані дані свідчать про наявність значного дисбалансу основних показників гуморального імунітету в обстежених хворих на ХП. Значне підвищення показників ІgE у цих хворих у порівнянні з особами контрольної групи дозволяє визначити виявлені зміни як алергічний компонент у синдромі вторинної імунної недостатності. Не виключено, що цей стан пов'язаний з аутоімунною агресією, вірогідніше всього до тканин підшлункової залози, але це припущення потребує подальшого підтвердження.

Органічна патологія, що була виявлена у хворих на ХП, у 13 (86,7%) випадках супроводжувалася значним підвищенням рівня одного або двох прозапальних цитокінів. Разом із цим підвищення рівня в сироватці венозної крові Іл-8 у цих пацієнтів було виявлене значно частіше, ніж Іл-6 (р<0,05), а підвищення обох прозапальних цитокінів було більш специфічним проявом вираженої органічної патології, ніж ізольоване підвищення Іл-6 та Іл-8 (р<0,01). У хворих досліджуваної групи при наявності органічної патології були виявлені типові зміни балансу Іл-6, Іл-8 та ФНП-в: концентрації прозапальних цитокінів перевищували рівень протизапального цитокіну у 2,5-3 рази.

Застосування розроблених оригінальних способів радіонуклідної та біохімічної діагностики, а також технології психологічного обстеження в досліджуваній групі хворих та інвалідів дозволили визначити нові патогенетичні аспекти загальних і регіонарних порушень гомеостазу хворих на ХП, які необхідно обов'язково корегувати при проведенні медичної реабілітації цих пацієнтів. Оригінальна реабілітаційна технологія ґрунтувалася на результатах комплексного поглибленого обстеження досліджуваної підгрупи пацієнтів і включала загальні принципи й напрямки, а також диференційовані заходи відновлювального хірургічного й консервативного лікування. Медична реабілітація всіх хворих проводилася за ІПР, яка розроблялася на основі результатів комплексного обстеження хворих. Слід зазначити, що всі обстежені хворі мали високий реабілітаційний потенціал і хороший прогноз.

Усього в 48 (29,7%) хворих на ХП були виявлені органічні ускладнення з боку підшлункової залози та її протокової системи, а також інша поєднана патологія органів травлення та ПГПЧС, які потребували хірургічного лікування. Результати застосування різних хірургічних технологій у медичній реабілітації хворих та інвалідів унаслідок ХП показали значну різницю їх ефективності. Разом з первинними хірургічними втручаннями у 10 (20,8%) досліджуваних хворих були проведені зовнішні дренування кіст і вирізування панкреатичних свищів - після чого у 9 (90%) випадках виникли рецидиви: у 4 (40%) хворих утворилися свищі ПЗ, у 4 (40%) - кісти ПЗ, в 1 (10%) - стенозуючий папіліт (СП). Лише в 1 (10%) хворого зовнішнє дренування кісти виявилося ефективним. На відміну від цього значно більшою ефективністю відрізнялися такі радикальні оперативні втручання, як внутрішнє дренування кіст та дистальна резекція ПЗ з кістою. Після 10 виконаних таких оперативних втручань тільки у 2 (20%) випадках спостерігалися рецидиви органічної патології.

Високу ефективність у хірургічному лікуванні панкреатичних свищів показало застосування фістулопанкреатоєюностомії: після 4-х подібних оперативних втручань у жодному випадку не спостерігалося ніяких ускладнень.

Порівняльний аналіз результатів застосування поздовжньої панкреатоєюностомії (ППСТ) (6 хворих) та ендоскопічної папілосфінктеротомії (ЕПСТ) (12 хворих) з приводу СП і патології протокової системи ПЗ показав однакову ефективність обох оперативних втручань при цій патології - у жодному випадку рецидивів органічної патології протокової системи ПЗ не спостерігалося.

Разом із цим після ЕПСТ не спостерігалося ранніх післяопераційних ускладнень, а після ППЄС у 2 (33,3%) випадках у ранньому післяопераційному періоді виникли ускладнення - у 1 (16,65%) хворого розвинулася післяопераційна пневмонія, у 1 (16,65%) - нагноєння рани. Середній ліжкодень у хворих, яким проводилися ППЄС, склав 12,5±1,5 л/д, у хворих, яким проводилися ЕПСТ, - 4±1 л/д.

Особливої уваги заслуговує аналіз результатів хірургічного відновлювального лікування 5 (10,4%) пацієнтів, у яких одночасно спостерігалася органічна патологія протокової системи ПЗ і жовчовивідних протоків. У 3 (42,8%) випадках при цій патології були виконані малоінвазивні втручання: у двох (28,6%) - диференційована ЕПСТ гирла загальної жовчної й головної протоки ПЗ, в 1 (14,3%) - тільки загального сфінкрета Одді. У двох (28,6%) хворих були проведені "відкриті" симультанні оперативні втручання - цистоєюностомія з холедоходуоденоанастомозом. В усіх випадках проведення такого відновлювального лікування ускладнень і рецидивів органічної патології не спостерігалося.

Виявлені у 22 (44,0%) обстежених пацієнтів імунні порушення обумовили необхідність їх цілеспрямованої корекції. Як свідчать результати обстеження хворих на ХП, після імунокорекції у них були усунуті явища імунної недостатності клітинного імунітету й алергічних проявів за показниками IgE.

Цілеспрямована корекція регіонарних порушень гомеостазу у хворих на ХП була проведена 50 пацієнтам (62,5%). Основними складовими медикаментозної корекції у цих пацієнтів були інгібітори протеолітичних ферментів та антиоксиданти. Аналіз результатів дослідження показав, що проведене комплексне відновлювальне лікування хворих на ХП позитивно впливало на протеолітичну та антипротеолітичну системи й підвищило збалансованість їхнього функціонування, перш за все на регіонарному рівні. Водночас, отримані дані можуть свідчити про активізацію метаболізму на всіх рівнях обміну речовин.

Як показали результати медичної реабілітації хворих та інвалідів з ХП, при органічній інвалідизуючій патології ПЗ і у випадках, коли основною нозологічною формою був фіброзно-індуративний панкреатит, для досягнення позитивного ефекту реабілітації потрібні були різні терміни. Для хворих з органічною інвалідизуючою патологією потрібно було від 2-х до 3-х років (що пов'язано з хірургічним лікуванням), при дифузних ураженнях ПЗ - у середньому 1 рік. У переважній більшості випадків у ці терміни вдавалося повністю реалізувати ІПР і відновити працездатність хворих.

Проведення загальноприйнятої клінічної та біохімічної лабораторної діагностики у хворих та інвалідів унаслідок СХ виявилося дещо більш інформативним, ніж у пацієнтів з ХОШ та ХП. Динамічне рентгенологічне дослідження пасажу барієвої суміші не виявило будь-яких порушень моторно-евакуаторної функції ШКТ у 73% хворих досліджуваної групи. У 17% випадків були виявлені моторно-евакуаторні порушення, які були обумовлені анатомо-топографічними змінами кишечнику унаслідок спайкового процесу з утворенням „конгломератів” петель тонкого кишечнику, а також значного звуження просвіту кишки в одному чи декількох місцях. У цих випадках відмічалась значна затримка просування барієвої суміші по тонкій кишці (інколи до 24 годин), також були виявлені розширені й звужені ділянки й стійкі "депо" барієвої суміші.

Проведене радіоізотопне дослідження за розробленою технологією не виявило в обстежених порушень зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. У всіх випадках лізис жирового носія був зафіксований до 2 годин від початку обстеження. Аналіз кількісних показників активності ізотопу, що були зареєстровані в ділянці кишечнику, показав, що у хворих на спайкову хворобу при наявності значних порушень усмоктування активність ізотопу в проекції кишечнику весь час була значно вищою, ніж в осіб контрольної групи та хворих, у яких не було порушень цієї функції (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка активності ізотопу в кишечнику обстежених

Водночас, показники активності ізотопу, що реєструвалися в проекції сечового міхура у хворих з порушеннями всмоктування були вірогідно нижчими, ніж в осіб контрольної групи та хворих без наявності порушень цієї функції (рис. 2).

Як показали результати дослідження психологічних особливостей обстежених інвалідів унаслідок СХ, у багатьох випадках основна патологія обумовлює їхню психологічну дезадаптацію, яка проявляється в послабленості особистості, зниженні рухливості нервової системи. У більшості обстежених інвалідів були виражені рентні установки та цілком сформований “комплекс інваліда”.

Рис. 2. Динаміка активності ізотопу у сечовому міхурі обстежених

Отримані дані свідчать про те, що спайкова хвороба черевної порожнини може спричиняти розвиток інвалідизуючих морфологічних та функціональних порушень у вигляді хронічної ентеральної недостатності, яка проявляється порушеннями моторно-евакуаторної та всмоктувальної функцій кишечнику, а також психологічної дезадаптації хворих, що обумовлює значне обмеження їхньої життєдіяльності й погіршує якість життя.

Таким чином, застосування розроблених додаткових об'єктивних методів обстежень дозволило визначити в досліджуваній групі інвалідів медико-біологічні аспекти обмеження їхньої життєдіяльності. У хворих з моторно-евакуаторними порушеннями з боку ШКТ, що були пов`язані із спайковим процесом, суттєво зменшується ефективність травлення, що клінічно може проявлятись у синдромах мальабсорбції та мальдігестії, які супроводжуються значним дефіцитом маси тіла цих пацієнтів.

Проведене обстеження інвалідів унаслідок спайкової хвороби дозволило досить об`єктивно оцінити ступінь обмеження їхньої життєдіяльності та визначити реабілітаційний потенціал і прогноз. На основі отриманих даних для кожного хворого була розроблена індивідуальна програма реабілітації. ІПР для пацієнтів другої групи розроблялися й реалізовувалися з урахуванням зазначених патофізіологічних особливостей СХ і включали заходи медичної реабілітації та психологічної реадаптації.

Реконструктивне хірургічне лікування, як основна складова медичної реабілітації, проведено в 73 (66,4%) випадках. У 3 (4,1%) випадках вісцероліз був проведений у плановому порядку з приводу важких моторно-евакуаторних порушень ШКТ, обумовлених спайковою хворобою. У 51 (69,9%) випадку вісцероліз, як самостійне реконструктивне втручання, проводився з приводу гострої кишкової непрохідності (ГКН). Симультанним втручанням вісцероліз вважався у випадках, коли у хворих в доопераційному періоді одночасно спостерігалися прояви двох форм інвалідизуючих морфо-функціональних порушень однакової важкості - органічної патології (стоми та ПГПЧС) і важкі моторно-евакуаторні порушення ШКТ, обумовлені СХ. У зв'язку з цим у 19 (26,0%) випадках під час закриття стом або герніопластик в усіх хворих виконувався ретельний вісцероліз з метою попередження можливих ранніх післяопераційних ускладнень.

Трансназальна інтубація тонкої кишки була виконана у 32 (43,8%) хворих, у яких вісцероліз виконувався з приводу ГКН. Для попередження спайкоутворення у 46 (63,0%) застосовувався парціальний лаваж черевної порожнини, але основним реабілітаційним і попереджувальним заходом щодо спайкоутворення та рецидивів моторно-евакуаторних порушень слугувала рання активізація хворих у післяопераційному періоді.