Эффективность лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях фельдшерско-акушерского пункта

Размещено на http://allbest.ru

Комитет здравоохранения Курской области

ОБОУ СПО «Курский базовый медицинский колледж»

ЦМК лечебно-диагностической деятельности

Специальность «Лечебное дело»

Квалификация - Фельдшер

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

«Эффективность лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях фельдшерско-акушерского пункта»

Выполнила: Гонца Виктория Олеговна

Студентка 4 курса 1 фельдшерской группы

Руководитель: Андреева Ольга Васильевна

Курск 2015г.



Содержание

Введение

1. Основные принципы лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях ФАП

1.1 Клинические проявления язвенной болезни

1.2 Диагностика язвенной болезни в условиях ФАП

1.3 Лечение язвенной болезни в условиях ФАП

1.4 Профилактика язвенной болезни

2. Эффективность лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях ФАП

2.1 Эффективность диагностики язвенной болезни в условиях ФАП

2.2 Эффективность профилактики язвенной болезни в условиях ФАП

2.3 Эффективность лечения язвенной болезни в условиях ФАП

3. Методы совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях ФАП

3.1 Методы совершенствования диагностики язвенной болезни в условиях ФАП

3.2 Методы совершенствования профилактики язвенной болезни в условиях ФАП

3.3 Методы совершенствования профилактики язвенной болезни в условиях ФАП

Заключение

Список литературы

Введение

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является важной проблемой современной медицины. Этим заболеванием страдают приблизительно 10% населения земного шара. Встречается у людей любого возраста, но чаще 30-40 лет; мужчины болеют в 6-7 раз чаще, чем женщины (особенно язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки).

Надо отметить, что за последние пять лет уровень заболеваемости язвенной болезнью существенно не изменился.

В России на диспансерном учёте находится около 3 млн. таких больных. Согласно отчётам МЗ РФ, в последние годы доля пациентов с впервые выявленной язвенной болезнью в России возросла с 18 до 26%.

В сельской местности язвенная болезнь, так же развита. Лечением больных язвенной болезни занимается фельдшер ФАП. Все вышесказанное и определяет объективную актуальность рассматриваемой в данной работе проблемы. двенадцатиперстный язва фельдшер желудок

Объект исследования - Эффективность лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях ФАП.

Предмет исследования - процесс лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях ФАП.

Цель работы - выявить особенности организации деятельности ФАП, при лечении язвенной болезни. Эффективность лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях ФАП. Методы совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях ФАП

Задачи работы:

1. Изучить литературные источники по данной теме - анатомо-физиологические, патофизиологические и клинические особенности течения заболевания, диагностику и лечение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки (в том числе - электронные ресурсы).

2. Охарактеризовать роль фельдшера в выявлении пациентов язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки.

3. Описать роль фельдшера в лечении пациентов с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки на ФАПе.

4. Охарактеризовать профилактическую работу фельдшера ФАП с пациентами, страдающими язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки.

Структура работы:

Работа состоит из: Титульного листа, содержания, 3 глав, 10 подглав, введения, заключения и списка литературы.

Общий объем работы: 48 страниц



1. Основные принципы лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях ФАП

Профилактика и лечение болезней в условиях ФАП, представляет собой комплекс социально-экономических и медицинских мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья людей путем повышения компенсаторно-адаптационных способностей организма, устранения причин и условий, вызывающих возникновение рецидива заболевания.

Интерес к проблеме язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки обусловлен не только широким распространением данной патологии органов пищеварения, но и отсутствием достаточно надежных методов лечения, сводящих к минимуму возможного рецидива заболевания. В периоды обострения людей с язвенной болезнью направляют на стационарное лечение в ЦРБ. Так же, люди с язвенной болезнью находятся на диспансерном наблюдении у фельдшера ФАП.

Статистика свидетельствует, что язвенная болезнь - самое распространенное заболевание органов пищеварения и среди взрослого населения составляет в среднем 7-10%.

Язвы двенадцатиперстной кишки встречаются в 4 раза чаще, чем язвы желудка. Среди больных с дуоденальными язвами мужчины значительно преобладают над женщинами, тогда как среди пациентов с язвами желудка соотношение мужчин и женщин оказывается примерно одинаковым. Заболевают в основном люди трудоспособного возраста.

При неправильном поведении (курение, злоупотребление алкоголем, пренебрежительное отношение к режиму питания) язвенная болезнь протекает тяжело, дает осложнения, а иногда приводит к инвалидности.

Диагностика язвенной болезни представляет собой комплексный процесс. Первым этапом диагностики является тщательное исследование субъективных симптомов, диагностическая ценность которых многие годы считалась исключительно высокой.

Выявление особенностей болевого синдрома (связь его с приемом пищи, периодичность и сезонность болей, локализация и иррадиация болей), оценка степени выраженности диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога, аппетит, нарушение функций кишечника) вместе с данными объективного исследования (осмотр, пальпация) в большинстве случаев позволяют с большой точностью установить предварительный диагноз ЯБ с вероятной локализацией процесса, выявить наличие специфических осложнений, определить объем дальнейших исследований и выработать рациональную лечебную тактику.

При подозрении на язвенную болезнь, фельдшер(врач) ФАП, должен собрать анамнез у больного, провести доклинический осмотр больного, собрать биоматериал для лабораторных исследований, который он отправляет в районную поликлинику или ЦРБ. Для подтверждения диагноза пациент отправляется вместе с фельдшером в районную поликлинику или ЦРБ, для консультирования врачом специалистом, или же врач специалист вызывается в ФАП.

1.1 Клинические проявления язвенной болезни

При язвенной болезни характерны: боль в эпигастрии - наиболее важный и постоянный симптом язвенной болезни. Болевые ощущения появляются в патологически измененной слизистой. Характеристика болевого синдрома зависит от локализации язвы.

Боль почти всегда связана с приемом пищи, чем позднее после приема пищи боль, тем дистальнее локализация язвы: ранее ощущения боли (непосредственно после приема пищи) - при язве желудка, поздние (через 2-3 часа) и голодные (утром, натощак) - при язве 12-перстной кишки. Для язвы 12-перстной кишки характерен сезонный ритм болевого синдрома. Боли снимаются (облегчаются) приемом холинолитиков.

Причиной возникновения болей следует считать двигательные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценка ощущения боли, ее выраженность зависит от особенностей личности и психической настроенности больного.

Выявленный анамнестически болевой синдром подтверждается данными пальпации, при котором отмечается локальная болезненность в эпигастрии (положительный симптом Менделя). Боли могут иррадиировать в правое подреберье, за грудину, в спину; возможна безболевая форма язвенной болезни.

Диспепсический синдром: изжога, иногда мучительная. Изжога - связана с забросом кислого содержимого из желудка в пищевод. Она также может быть, в результате спазма патологически измененного нижнего отрезка пищевода, является эквивалентом боли, отрыжка кислым, воздухом; анорексия; дисфагия; рвота - сложнорефлекторный акт, бывает обычно содержимым желудка, реже с примесью крови (свежей или типа ''кофейной гущи''), возникает преимущественно на высоте боли, после нее наступает обычно облегчение болевого и диспептического симптомокомплексов, склонность к запорам.

Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют. У больных, страдающих язвенной болезнью, может наблюдаться угнетение настроения с повышенной возбудимостью и беспокойством. Иногда теряется способность сосредоточиться на каком-либо занятии. Отмечается, как правило, плохой сон.

У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживаются признаки дистонии вегетативной нервной системы, повышенное слюноотделение - утром влажная подушка у угла рта, днем отмечаются часто глотательные движения, отмечается усиленное потоотделение, резкая влажность ладоней, выраженный красный, реже белый, дермографизм (''сосудистая игра'').

Нередко при объективном исследовании отмечается тахикардия, лабильность пульса, пониженное АД.

Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения характеризуются значительным разнообразием и зависят от многих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характера осложнений и прочих.

Для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника характерно: Поздние, "голодные" и ночные боли; повышение кислотности желудочного содержимого; гиперсекреция. При язвах пилорического канала: наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления; тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания; похудание.

Постбульбарные язвы (внелуковичные): чаще располагаются в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки,они преобладают у мужчин; типичная клиника язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое своеобразие в характере болей: возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом; локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка; особенность язв - наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита; может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нарушением оттока желчи из билиарной системы; спайки с желчным пузырем и другими органами.

Встречаются "немые" язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы - боли, заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением. В юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей:

По локализации чаще дуоденальные; сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением; выраженными диспепсическими расстройствами; высоким уровнем желудочной секреции; чаще наступают повторные профузные кровотечения; может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т. е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и наоборот; нарушение моторной функции желудка проявляется в усилении перистальтики, спазме привратника.

1.2 Диагностика язвенной болезни в условиях ФАП

Диагностика язвенной болезни представляет собой комплексный процесс. Первым этапом диагностики является тщательное исследование субъективных симптомов, диагностическая ценность которых многие годы считалась исключительно высокой.

Выявление особенностей болевого синдрома (связь его с приемом пищи, периодичность и сезонность болей, локализация и иррадиация болей), оценка степени выраженности диспептических расстройств (тошнота, рвота, изжога, аппетит, нарушение функций кишечника) вместе с данными объективного исследования (осмотр, пальпация) в большинстве случаев позволяют с большой точностью установить предварительный диагноз ЯБ с вероятной локализацией процесса, выявить наличие специфических осложнений, определить объем дальнейших исследований и выработать рациональную лечебную тактику.

При подозрении на язвенную болезнь, фельдшер(врач) ФАП, должен собрать анамнез у больного, провести доклинический осмотр больного, собрать биоматериал для лабораторных исследований, который он отправляет в районную поликлинику или ЦРБ.

Для подтверждения диагноза пациент отправляется вместе с фельдшером в районную поликлинику или ЦРБ, для консультирования врачом специалистом, или же врач специалист вызывается в ФАП.

При язвенной болезни характерны: боль в эпигастрии - наиболее важный и постоянный симптом язвенной болезни. Болевые ощущения появляются в патологически измененной слизистой. Характеристика болевого синдрома зависит от локализации язвы. Боль почти всегда связана с приемом пищи, чем позднее после приема пищи боль, тем дистальнее локализация язвы: ранее ощущения боли (непосредственно после приема пищи) - при язве желудка, поздние (через 2-3 часа) и голодные (утром, натощак) - при язве 12-перстной кишки. Для язвы 12-перстной кишки характерен сезонный ритм болевого синдрома. Боли снимаются (облегчаются) приемом холинолитиков.

Причиной возникновения болей следует считать двигательные нарушения желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценка ощущения боли, ее выраженность зависит от особенностей личности и психической настроенности больного.

Выявленный анамнестически болевой синдром подтверждается данными пальпации, при котором отмечается локальная болезненность в эпигастрии (положительный симптом Менделя). Боли могут иррадиировать в правое подреберье, за грудину, в спину; возможна безболевая форма язвенной болезни.

Диспепсический синдром: изжога, иногда мучительная. Изжога - связана с забросом кислого содержимого из желудка в пищевод. Она также может быть, в результате спазма патологически измененного нижнего отрезка пищевода, является эквивалентом боли, отрыжка кислым, воздухом; анорексия; дисфагия; рвота - сложнорефлекторный акт, бывает обычно содержимым желудка, реже с примесью крови (свежей или типа ''кофейной гущи''), возникает преимущественно на высоте боли, после нее наступает обычно облегчение болевого и диспептического симптомокомплексов, склонность к запорам.

Физикальный статус: локальная пальпаторная и перкуторная болезненность в эпигастральной области, однако клинические симптомы иногда отсутствуют. У больных, страдающих язвенной болезнью, может наблюдаться угнетение настроения с повышенной возбудимостью и беспокойством. Иногда теряется способность сосредоточиться на каком-либо занятии. Отмечается, как правило, плохой сон.

У больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки обнаруживаются признаки дистонии вегетативной нервной системы, повышенное слюноотделение - утром влажная подушка у угла рта, днем отмечаются часто глотательные движения, отмечается усиленное потоотделение, резкая влажность ладоней, выраженный красный, реже белый, дермографизм (''сосудистая игра'').

Нередко при объективном исследовании отмечается тахикардия, лабильность пульса, пониженное АД.

Клинические формы язвенной болезни и особенности их течения характеризуются значительным разнообразием и зависят от многих факторов: от локализации язвы, возраста, пола больного, характера осложнений и прочих. Для язв двенадцатиперстной кишки и язв привратника характерно: Поздние, "голодные" и ночные боли; повышение кислотности желудочного содержимого; гиперсекреция.

При язвах пилорического канала: наблюдаются интенсивные боли, обусловленные, вовлечением в процесс нервно-мышечного аппарата привратника с длительным его спазмом и повышением внутрижелудочного давления; тошнота и рвота, которые у ряда больных могут быть единственным признаком заболевания; похудание.

Постбульбарные язвы (внелуковичные): чаще располагаются в области верхнего изгиба или в начальном отрезке нисходящей части двенадцатиперстной кишки,они преобладают у мужчин; типичная клиника язвы двенадцатиперстной кишки, но может наблюдаться некоторое своеобразие в характере болей: возникают чаще в конце дня, не всегда сохраняется периодичность, связь с приемом пищи, у некоторых больных боль приобретает приступообразный характер; боль может быть очень упорной и не купироваться обычными лекарственными средствами и теплом; локализуются боли в правом верхнем квадранте живота, иногда в спине и вокруг пупка; особенность язв - наклонность к частым кровотечениям, к пенетрации язвы в поджелудочную железу с развитием реактивного панкреатита; может быть желтуха, обусловленная воспалением, распространившемся на сфинктер большого дуоденального сосочка, сдавлением общего желчного протока и нарушением оттока желчи из билиарной системы; спайки с желчным пузырем и другими органами.

Встречаются "немые" язвы, при которых отсутствует главный симптом язвы - боли, заболевание может проявляться внезапным кровотечением, прободением. В юношеском возрасте течение язвенной болезни имеет ряд особенностей:

По локализации чаще дуоденальные; сопровождаются резким болевым синдромом, торпидным течением; выраженными диспепсическими расстройствами; высоким уровнем желудочной секреции; чаще наступают повторные профузные кровотечения; может наблюдаться неустойчивость желудочной секреции - гетерохилия, т. е. смена высоких показателей кислотности на более низкие и наоборот; нарушение моторной функции желудка проявляется в усилении перистальтики, спазме привратника.

1.3 Лечение язвенной болезни в условиях ФАП

Долгое время язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки рассматривалась как простой дисбаланс между разрушением и восстановлением тканей слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом, роль повышенной секреции соляной кислоты, а так же неблагоприятного воздействия хронического стресса в этой патологии сильно преувеличивались.

Только более глубокое и детальное изучение патогенеза этого заболевания помогло разработать эффективные методы его лечения. В частности, в настоящее время основную роль в патогенезе язвенной болезни отводят инфекции H. рylori (хеликобактер пилори), а одним из компонентов современного лечения стали антибактериальные препараты.

В целом, схема лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки направлена на достижение следующих целей:

Нормализация процесса пищеварения и защита желудочно-кишечного тракта от неблагоприятного воздействия продуктов питания;

Искоренение хеликобактериоза; Снижение секреции соляной кислоты желудком;

Защита слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки от агрессивного воздействия соляной кислоты и пищеварительных ферментов;

Предотвращение развития осложнений язвенной болезни;

Ускорение заживления язвы;

Лечение сопутствующих заболеваний стимулирующих развитие язвенной болезни Лечение осложнений язвенной болезни.

Нормализация процессов пищеварения достигается в основном за счет назначения диеты. Большинству больных с острыми формами язвенной болезни, а так же в целях предотвращения рецидивов назначают диету №1 по Певзнеру.

Из пищи исключаются все продукты питания, оказывающие раздражающее действие на слизистую желудка и стимулирующие избыточное выделение соляной кислоты: жареные блюда, сырые фрукты и овощи содержащие грубую клетчатку (капуста, персики, груши), соления, копчености, концентрированные бульоны, газированные напитки, специи, кофе, какао.

Состав пищи следует подбирать таким образом, чтобы пища содержала необходимое количество белков и витаминов необходимых для восстановительных процессов.

Рекомендуются блюда из мяса и рыбы приготовленные на пару, молочнокислые продукты, каши из овсяной и манной крупы, пюре из яблок, свеклы моркови, черной смородины. Пища должна приниматься небольшими порциями 5-6 раз в день. Стоит избегать очень холодной или очень горячей пищи. Полностью исключается алкоголь и курение.

Вторым и основным этапом лечения хеликобактер-позитивных больных с язвенной болезнью является эрадикационная терапия которая подразумевает полное искоренение инфекции H. рylori. В соответствии с современными рекомендациями лечения язвенной болезни (Маастрихтское соглашение-2, 2000 г.) искоренение хеликобактерной инфекции поводят в два этапа.

В большинстве случаев устранение инфекции H. pylori достигается при проведении первого этапа лечения. Второй этап назначают при получении неудовлетворительных результатов от первого этапа лечения. Преимуществами антихеликобактерной терапии являются быстрое получение положительных клинических результатов и низкий риск рецидивов язвенной болезни.

Стоит заметить, что помимо антибактериальных препаратов (антибиотиков) антихеликобактерная терапия включает и другие типы препаратов влияющих на различные звенья патогенеза язвенной болезни.

Антихеликобактерная терапия включает следующие типы препаратов: Ингибиторы секреции соляной кислоты - антигистаминные препараты (Ранитидин) и ингибиторы протонной помпы (Рабепразол, Омепразол, Лансопразол) Антибактериальные препараты активные против H. pylori: группа нитроимидазола (Метронидазол), группа макролидов (Кларитромицин), группа пенициллинов (Амоксициклин) и Тетрациклин. Гастропротекторы: препараты висмута (Висмута субцитрат)

Первый этап лечения включает назначение ингибитора протонной помпы (или антигистаминного препарата) + кларитромицин + метронидазол. Возможна замена одного препарата из группы на другой аналогичного действия.

Окончательный состав курса лечения и дозы препаратов утверждаются лечащим врачом. Курс лечения язвы проводят на протяжении 7 дней. После проведения первого этапа лечения процент искоренения хеликобактерной инфекции составляет 90-95%, а частота ежегодных рецидивов снижается до 3,5%. В последнее время новым затруднением в лечении язвенной болезни стала резистентность H. pylori по отношению к производным нитроимидазола.

Это поставило вопрос о поиске новых эффективных антибактериальных препаратов. Так, например, хорошие результаты достигаются при лечении язвенной болезни антибиотиками из группы макролидов (Кларитромицин). Эти препараты устойчивы по отношению к низкой кислотности в полости желудка, обладают высокой биологической доступностью, активно проникают в ткани организма и накапливаются в слизистой оболочке желудка.

При проведении комплексного лечения по приведенной выше схеме следует учитывать возможность возникновения побочных реакций. По разным данным, частота возникновения нежелательных эффектов от лечения достигает 63%.

В большинстве случаев побочные реакции носят аллергический характер (кожные высыпания), а так же нарушений со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, диарея, дисбактериоз), нарушения со стороны системы кроветворения (агранулоцитоз).

Наиболее серьезные побочные реакции наблюдаются при применении тетрациклина и фуразолидона. У 3-10% больных возникновения побочных реакций является причиной отмены курса лечения.

При отсутствии положительных результатов от первого этапа лечения назначают второй этап: ингибитор протонной помпы + висмут субцитрат + метронидазол + тетрациклин. Длительность второго этапа лечения составляет 10-14 дней.

Как правило второй этап лечения вызывает большее количество побочных реакции и тяжелее переносится пациентами. Для стимуляции восстановительных процессов и ускорения заживления язвы назначают: солкосерил, метилурацил, облепиховое масло, экстракт алоэ, стероидные анаболики, витамины.

Часто для улучшения процесса заживления язвы и устранения болевого синдрома, назначают сукралфат, де-нол, алмагель. При применении внутрь эти препараты осаждаются на поверхности язвы в виде защитной пленки и предотвращают раздражение тканей кислотой и пепсином.

При возникновении осложнений (прободение язвы, развитие стенозов, развитие рака желудка, внутреннее кровотечение) применяют хирургическое лечение, целью которого является устранение возникших осложнений и самой язвы. Удаление язвы сочетается с гастропластикой (восстановление формы желудка).

1.4 Профилактика язвенной болезни

Профилактика -- комплекс различного рода мероприятий, направленных на предупреждение какого-либо явления и/или устранение факторов риска.

Профилактические мероприятия -- важнейшая составляющая системы здравоохранения, направленная на формирование у населения медико-социальной активности и мотивации на здоровый образ жизни.

Профилактическими мероприятиями, на фельдшерско-акушерском пункте занимается фельдшер или потранажная сестра.

В зависимости от состояния здоровья, наличия факторов риска заболевания или выраженной патологии можно рассмотреть три вида профилактики.

Первичная профилактика -- система мер предупреждения возникновения и воздействия факторов риска развития заболеваний (вакцинация, рациональный режим труда и отдыха, рациональное качественное питание, физическая активность, охрана окружающей среды и т. д.). Ряд мероприятий первичной профилактики может осуществляться в масштабах государства.

Вторичная профилактика -- комплекс мероприятий, направленных на устранение выраженных факторов риска, которые при определенных условиях (стресс, ослабление иммунитета, чрезмерные нагрузки на любые другие функциональные системы организма) могут привести к возникновению, обострению и рецидиву заболевания.

Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления.

Некоторые специалисты предлагают термин третичная профилактика как комплекс мероприятий, по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.

Третичная профилактика имеет целью социальную (формирование уверенности в собственной социальной пригодности), трудовую (возможность восстановления трудовых навыков), психологическую (восстановление поведенческой активности) и медицинскую (восстановление функций органов и систем организма) реабилитацию.

В настоящее время принято считать, что язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Все известные этиологические факторы можно разделить на две основные группы: предрасполагающие, способствующие развитию заболевания и реализующие возникновение, или рецидивы язвенной болезни.

Наследственно-конституциональные факторы. Среди этиологических факторов, приводящих к развитию язвенной болезни, важнейшее место занимает наследственная предрасположенность. Однако она создает только предрасположенность к заболеванию, которая реализуется лишь в сочетании с другими неблагоприятными воздействиями.

Нервно-психические факторы. Влияние нервно-психических факторов на возникновение язвенной болезни оценивается неоднозначно. Однако большинство ученых отводят им существенную роль в этиологии заболевания.

Главную роль играет функциональное нарушение вегетативной нервной системы с преобладанием тонуса блуждающего нерва. Гиперваготония вызывает спазм мускулатуры и кровеносных сосудов, в результате чего возникает ишемия, понижение сопротивляемости тканей и последующее переваривание участка слизистой оболочки желудочным соком. Таким образом, нервно-психические перегрузки, нарушения психофизиологических функций могут быть реализующими факторами возникновения язвенной болезни.

Алиментарный фактор.У многих больных начало и рецидивы язвенной болезни возникают после погрешностей в еде или нарушения ритма приема пищи. Такие симптомы, как изжога, кислая отрыжка и рвота, нередко возникают после приема раздражающей и сокогонной пищи. Вредное воздействие продуктов питания на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта может быть различным.

Некоторые компоненты пищи стимулируют желудочную секрецию, обладая низкими буферными свойствами. Длительное употребление грубой пищи способствует развитию хронического гастрита и гастродуоденита, рассматривающихся как предъязвенные состояния.

В свою очередь буферные и антацидные свойства некоторых продуктов (мясо, молоко и др.) оказывают явное антикоррозивное действие, блокируя активный желудочный сок.

Вредные привычки. К вредным привычкам, способствующим развитию язвенной болезни, прежде всего относятся курение и злоупотребление алкоголем.

Среди курящих мужчин язвенная болезнь встречается в 2 раза чаще, чем среди некурящих. Никотин вызывает сужение сосудов желудка, несколько усиливает его секрецию, способствует повышению концентрации пепсиногена-1, приводит к ускорению эвакуации пищи из желудка, снижает давление в пилорическом сфинктере и способствует дуоденогастральному рефлюксу.

Кроме того, никотин угнетает секрецию бикарбонатов поджелудочной железы, нарушает слизеобразование и снижает синтез простагландинов в слизистой оболочке.

Алкоголь в этиологии язвенной болезни играет многоплановую роль. Во-первых, он стимулирует кислотообразующую деятельность желудка, в результате чего усиливаются агрессивные свойства желудочного сока. Во-вторых, нарушает барьерную функцию слизистой оболочки.

В-третьих, при длительном употреблении крепких спиртных напитков развиваются хронический гастрит и дуоденит, снижается резистентность слизистой оболочки. Клинический опыт свидетельствует, что язвенная болезнь и ее рецидивы нередко провоцируются алкогольными эксцессами в сочетании с грубыми погрешностями в еде.

К вредным привычкам можно отнести и чрезмерное употребление кофе. Механизм неблагоприятного действия кофе связывается со стимулирующим влиянием кофеина на кислотообразующую функцию желудка.

Лекарственные воздействия. В клинике и в эксперименте доказано, что ряд лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды, резерпин и др.) могут вызывать изъязвления слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Ульцерогенное действие указанных лекарственных препаратов реализуется различными путями. Нестероидные противовоспалительные препараты, в первую очередь ацетилсалициловая кислота, снижают выработку слизи, изменяют ее качественный состав, подавляют синтез эндогенных простагландинов и нарушают защитные свойства слизистой оболочки; не исключается прямое их воздействие на слизистую оболочку желудка с образованием острых язв и эрозий.

Другие лекарственные средства (резерпин, кортикостероидные препараты) преимущественно усиливают агрессивные свойства желудочного сока, непосредственно стимулируя выработку соляной кислоты обкладочными клетками или воздействуя через нейроэндокринный аппарат.

Заболевания, способствующие развитию язвенной болезни. Наряду с приведенными этиологическими факторами язвенная болезнь возникает значительно чаще при ряде заболеваний внутренних органов. К этим заболеваниям прежде всего относятся хронические болезни легких, сердечно-сосудистой системы, печени, поджелудочной железы, сопровождающиеся функциональной недостаточностью этих органов и систем.

Таким образом, язвенная болезнь является полиэтиологическим заболеванием. Для ее возникновения необходимо воздействие не изолированного причинного фактора, а суммы факторов в их взаимодействии. При этом наследственную отягощенность следует рассматривать как предрасполагающий фон, на котором реализуется действие других, обычно нескольких этиологических факторов.

Роль этиологических факторов разная в зависимости от возраста, пола больного и локализации язвы. Так, в молодом возрасте наибольшее значение имеет наследственность. В среднем возрасте среди причин заболевания начинают преобладать нервно-психические перенапряжения, вредные привычки, грубые погрешности в питании.

В пожилом возрасте в генезе язвенной болезни значительный удельный вес приобретают "ульцерогенные" препараты, различные сопутствующие заболевания.

Различают первичную и вторичную профилактику язвенной болезни. Первичная профилактика направлена на предупреждение заболевания. Она включает в себя правильное питание, организацию труда и отдыха, борьбу с табакокурением и алкоголем, создание хороших условий в семье, занятия физической культурой и др. Первичная профилактика должна быть направлена на раннюю диагностику и лечение предъязвенного состояния, функциональных расстройств желудка и двенадцатиперстной кишки, а также на выявление других факторов риска заболевания.

Вторичная профилактика предусматривает предупреждение обострений болезни. Она осуществляется при диспансеризации.



2. Эффективность лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях ФАП

Современное лечение язвенной болезни в условиях ФАПа открывает новые возможности для эффективного выздоровления. Существуют терапевтические курсы, основаны на применении медикаментозных средств, благодаря которым можно избежать операции. Каждый из этих способов имеет свое эффективное действие. Какой именно метод использовать при лечении заболевания, решает только врач специалист ЦРБ.

Современным лечением язвы желудка сегодня считается гомеопатия. Этот процесс занимает длительный период времени, но результат в 99% случаев дает положительный результат. Назначается курс гомеопатических средств только квалифицированным специалистом, который проводил тщательную диагностику, имеет полную картину анамнеза болезни, степени ее сложности и тяжести.

Эффективные методы лечения язвы желудка удалось получить в последнее десятилетие (90-е годы) ХХ столетия, когда впервые ученым и медикам удалось произвести синтез высокотехнологических препаратов, которые способны длительное время (около 18 часов) угнетать выработку органом пищеварения соляной кислоты. Это средство получило название блокатор протонной помпы (БПП). Благодаря исследованиям был сделан вывод, что во всех случаях язвы ЖКТ рубцуются, если выполняется условие - поддержание рН содержимого желудка на уровне тройки на протяжении 18 часов/сутки.

2.1 Эффективность диагностики язвенной болезни в условиях ФАП

Диагностика язвенной болезни, в условиях ФАПа, весьма не эффективна. Поскольку в ФАПе нет лаборатории, фельдшеру при постановке диагноза приходится опираться на клиническую симптоматику, что существенного результата не даст, поскольку многие состояния «острого живота» имеют общую клиническую симптоматику.

Очень важную роль, в постановке диагноза, в условиях ФАПа, играет рентгенологическая, эндоскопическая и лабораторная диагностика, которые в условиях ФАПа выполнить не возможно. Фельдшеру при подозрении на язвенную болезнь целесообразно различать висцеральный болевой синдром и висцеральный с иррадиацией.

Основным патофизиологическим механизмом является повышение внутриорганного давления, а также висцерально-соматический и соматический синдромы, связанные с вовлечением в процесс висцерального и париетального листков брюшины.

1. Для висцерального болевого синдрома у больных с поверхностными изъязвлениями и секреторно-моторными расстройствами характерна тупая, умеренной интенсивности, периодическая разлитая боль, преимущественно в подложечной области рядом по средней линии живота. При язвах пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки эта боль поздняя (возникает через 1,5-2 ч после приема пищи), ночная, голодная (снимается приемом пищи, антацидов).

При локализации язв в теле и кардиальном отделе желудка возникает ранняя боль -- через 1/2-1 ч после приема пищи, она прекращается после опорожнения желудка (через 1,5-2 ч).

2. При проникновении язвы или периульцерозного воспаления в глубокие слои стенки органа, но не за ее пределы, развивается висцеральный болевой синдром с иррадиацией. Субъективно, боль усиливается, становится почти постоянной, временами острой. Ритм боли при этом неправильный, не зависит от приема пищи и антацидов.

Боль обычно остается диффузной, но она сильнее в зоне пораженного органа. Следует иметь в виду, что при язвах, расположенных на малой кривизне желудка, боль чаще ощущается в эпигастральной области справа от средней линии.

При язвах кардиального отдела желудка -- в зоне мечевидного отростка. При пило-робульбарных язвах -- правее передней срединной линии и на 5-7 см выше пупка. На высоте боли появляется иррадиация вверх и влево -- при язвах верхних отделов желудка; в правое подреберье -- при язвах выходного отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. Эта боль обозначается как висцеральный болевой синдром с иррадиацией.

3. При пенетрации язвы в окружающие органы и ткани боль становится висцерально-соматической, характеризуется “точечной” локализацией, она утрачивает суточный ритм. Локализация и иррадиация боли в основном зависят от органа, в который проникает язва.

Чаще пенетрируют язвы задней и боковой стенок луковицы и постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки. При пенетрации язвы в малый сальник (чаще язвы малой кривизны желудка) боль иррадиирует в правое подреберье, иногда в правую лопатку; при пенетрации в желудочно-селезеночную связку (обычно язвы задней стенки и большой кривизны желудка) -- вверх, влево; при пенетрации язв к диафрагме (язвы субкардиального и кардиального отделов желудка) появляется типичный лево- и правосторонний “френикус--синдром”; при пенетрации язвы в брыжейку тонкой и поперечной ободочной кишки (постбульбарные язвы) возникает боль в пупочной области. Дуоденальные и пилорические язвы чаще пенетрируют в поджелудочную железу, обусловливая постоянную интенсивную боль с иррадиацией в спину.

4. Соматический болевой синдром при перфорации язвы в свободную брюшную полость вначале проявляется резкой, ограниченной болью в подложечной области (“кинжальной” болью), а затем боль становится разлитой по всему животу, быстро присоединяется раздражение париетального листка брюшины.

Возникает резкое напряжение мышц передней стенки живота, особенно эпигастрия, симптом Щеткина -- Блюмберга становится положительным, исчезает печеночная тупость. В случае прикрытой перфорации боль и напряжение мышц живота имеют ограниченный характер. При перфорации язвы в забрюшинное пространство боль перемещается в поясничную область, появляются лихорадка, гиперлейкоцитоз и другие симптомы, обусловленные развитием флегмоны забрюшинной клетчатки.

Другие симптомы имеют меньшее диагностическое значение. Иногда бывают изжога и кислая отрыжка, связанные с регургитацией желудочного содержимого в пищевод в связи с недостаточностью кардии.

Тошнота, отрыжка тухлым и рвота при неосложненной форме ЯБ встречаются редко. Эти симптомы свидетельствуют о нарушении эвакуации содержимого желудка вследствие длительного спазма и выраженного воспалительного отека привратника или луковицы двенадцатиперстной кишки, а сохранение их в фазе ремиссии о рубцовом стенозе привратника.

Рвота при ЯБ, возникающая на высоте боли, в отличие от рвоты при холецистите и панкреатите, приносит облегчение больному.

Из лабораторных исследований диагностическое значение имеет выявление скрытой крови в кале и ретикулоцитоза в периферической крови, подтверждающее существование кровоточащей язвы, но, естественно, не исключающее других желудочно-кишечных заболеваний с кровотечением

2.1 Эффективность профилактики язвенной болезни в условиях ФАП

Профилактика язвенной болезни в условиях ФАП, весьма эффективна, из-за качественной санитарно-просветительной работы среди сельского населения. Профилактикой обострений язвенной болезни, среди сельского населения занимается фельдшер или медсестра ФАПа. Фельдшер составляет план профилактической беседы с больным. Профилактика язвенной болезни

Профилактика язвенной болезни условно подразделяется на первичную (предупреждение развития заболевания), вторичную (снижение риска рецидивов и обострений), а также третичную (уменьшение вероятности осложнений).

Вторая и третья группы принципиальных отличий практически не имеют. Поэтому рассматривается комплекс мероприятий по вторичной и первичной профилактике язвы.

Профилактика язвенной болезни желудка или дуоденальной язвы предусматривает:

Предупреждение заражения Helicobacter pylori. Если в семье имеются больные язвой или носители этого микроба, то рекомендуется строго выполнять противоэпидемические мероприятия. Они включают индивидуальную посуду и столовые приборы, личные полотенца, резкое ограничение поцелуев для уменьшения риска передачи возбудителя здоровым, особенно детям.

Своевременное лечение кариеса зубов и соблюдение гигиены полости рта.

Отказ от крепких спиртных напитков и от курения.

Организация правильного питания. Оно по составу и регулярности приема пищи должно соответствовать возрасту и потребностям организма. Немаловажное значение имеет щадящая кулинарная обработка с резким ограничением острых, копченых и раздражающих блюд. Не употреблять чрезмерно горячие или очень холодные продукты, кофеинсодержащие и газированные напитки.

Предупреждение и активное лечение гормональных нарушений, острых и хронических заболеваний особенно актуально для профилактики язвы двенадцатиперстной кишки или желудка.

Исключение частого или бессистемного приема лекарственных препаратов, вызывающих образование язвы.

Рациональная организация труда и отдыха, занятий спортом. Обязательно придерживаться режима дня и спать минимум 6 часов за сутки (а детям - придерживаться возрастной нормы).

Своевременная психологическая помощь. Особенно важны спокойные отношения в семье и школе и быстрое решение конфликтных ситуаций в подростковом возрасте.

2.3 Эффективность лечения язвенной болезни в условиях ФАП

Лечение язвенной болезни в условиях ФАПа, включает в себя профилактическое и медикаментозное лечение, что весьма не эффективно, на данный момент. В настоящее время происходит качественный пересмотр многих устоявшихся представлений о ЯБ, ее лечении и профилактике обострений.

К мероприятиям, повышающим эффективность лечения больных с часто рецидивирующим течением язвенной болезни, можно отнести: проведение эрадикационного лечения, снижающего при его успешном завершении частоту рецидивов в течение года с 70% до 15%-20%, уменьшающего также риск повторных язвенных кровотечений, и назначение длительной поддерживающей терапии антисекреторными препаратами в случаях язвенной болезни, не ассоциированной с Нр.

Было предложено много схем и вариантов профилактического лечения, в которых первая роль отводится сильнодействующим блокаторам секреции. Однако, с другой стороны, достаточно высокий процент развития побочных эффектов и нежелательных реакций при использовании антибактериальных препаратов в эрадикационной терапии, блокаторов желудочной секреции, высокая стоимость курсов лечения определили интерес некоторых групп исследователей к современным антацидам. Этому способствовали и новые качества, которыми обладают антациды последней генерации по отношению к кислотозависимьтм заболеваниям.

К этим качествам относится возможность одновременного воздействия современных антацидов на несколько факторов, участвующих в процессе язвообразования: антациды способны адсорбировать пепсин, желчные кислоты, лизолецитин, обладают свойством обволакивать слизистую оболочку, образовывая защитную пленку, обеспечивая цитопротективный эффект; повышают защитные свойства слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и способствуют нормализации процессов репарации. При этом современные антациды обладают минимумом побочных эффектов.

Считается, что в плане влияния на внутрижелудочную кислотность Н2-блокаторы и ИПП не оставляют места антацидам. Вместе с тем, были проведены исследования, которые показали, что при проведение внутрижелудочной рН-метрии, антациды более эффективно снижают кислотность в желудке, чем пероральный приём циметедина. При проведении 24-х часовой рН-метрии не удалось обнаружить достоверных различий между антацидом (Mylanta II) и Фамотидином по их влиянию на показатели pH в теле желудка.

В настоящее время предпочтение отдаётся невсасывающимся антацидам, значение которых в противорецидивном лечении по прежнему остаётся не ясным, так же как и продолжительность профилактического лечения.

Впервые проведена сравнительная оценка эффективности антацидов и антихеликобактерной терапии в профилактике обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки часто рецидивирующего типа течения. Установлена высокая эффективность антацидов в профилактике обострений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Определена оптимальная доза для поддержания ремиссии ЯБ в течение года.



3. Методы совершенствования лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях ФАП

Совершенствование лечебно-диагностической деятельности при язвенной болезни в ФАПе полностью зависит от совершенствования структуры ФАПа.

В ФАПе нужно открывать лаборатории и кабинеты инструментальной диагностики. На данный момент ФАП полностью зависит от ЦРБ.

Сейчас фельдшер ФАП, заподозривший язвенную болезнь, должен ответить на следующие вопросы.

· Есть ли желудочно-кишечное кровотечение?

· Что стало его источником?

· Продолжается ли кровотечение?

· Каковы темпы кровотечения?

· Какова тяжесть кровопотери?

Клинические проявления острых, особенно массивных гастродуоденальных кровотечений достаточно ярки и складываются из общих симптомов, характерных для кровопотери (резкая слабость, головокружение, потеря сознания), и проявлений, характерных для кровотечения в просвет ЖКТ (гематомезис, мелена или гематохезия).

У значительной доли больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений.

У части больных можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы. Кровавая рвота и дегтеобразный стул -- примерно одинаково частые признаки кровотечения язвенной этиологии, хотя при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке чаще выявляют изолированную мелену.

Данные физикального обследования позволяют судить о степени тяжести кровотечения и предположительно о его источнике.

Спутанное сознание, резкая бледность кожных покровов, частый пульс слабого наполнения и напряжения, снижение АД и пульсового давления, наличие в желудке большого количества крови и сгустков, а при ректальном исследовании -- чёрного жидкого либо с примесью крови содержимого -- признаки острого массивного кровотечения. Фактически в таких случаях речь идёт о геморрагическом шоке (дефицит глобулярного объёма крови, как правило, более 30%).

При лёгкой и средней степенях тяжести желудочно-кишечных кровотечений (уменьшение объёма циркулирующих эритроцитов крови менее чем на 30%) клинические проявления менее выражены. Общее состояние больных, как правило, остаётся удовлетворительным либо средней тяжести, гемодинамические показатели в пределах нормы или изменяются умеренно, нет большого объёма крови в желудке. Рвота и мелена редко бывают многократными.

3.1 Методы совершенствования диагностики язвенной болезни в условиях ФАП

На данный момент диагностика язвенной болезни в условиях ФАП. Ограничивается умением и знанием фельдшера о болезни и проявлении симптомов. Фельдшер ФАП должен знать: Что больные жалуются на боль в животе, она может быть схваткообразной, режущей, пронизывающей, очень редко тупой и слабой. Выраженность болей всегда зависит от глубины язвы и степени нарушения двигательной функции желудка.

Боли чаще всего локализуются в эпигастрии. Могут проецироваться вверх и влево. Изжога, отрыжка воздухом всегда сопровождают язвенную болезнь. Очень часто бывает тошнота, рвоту кислым содержимым, почти стразу после еды, и на высоте болей. А в период обострения боли ежедневные, в основном натощак. После приема пищи несколько уменьшаются, но это временно, она вновь появляется через 30-60 минут после еды.

Характерно наличие ночных болей, они заставляют больных вставать с постели и принимать пищу. Очень часто язва желудка сопровождается запорами, за счет нарушения эвакуаторной функции желудка и спазма толстого кишечника. Аппетит, при не осложненной язве желудка сохранен, а иногда и наоборот повышен, так называемый «волчий голод», из за того, что после еды боли, хоть на некоторое время, но утихают.

На внешний вид больные не имеют, каких либо особенностей, но замечено, что язвенной болезнью болеют люди с астеническим телосложением (худые).

За счет того, честь расстройства со стороны вегетативной системы, наблюдается бледность кожных покровов, влажность ладоней и посинение кистей рук, на ощупь они холодные, есть потливость ладоней, язык обложен белым налетом. Если язва осложнилась кровотечением, то кал может быть окрашен, есть специальные методы исследования, для определения скрытой крови в стуле.

Клинически, язвенная болезнь желудка протекает длительно, с периодами обострения в весенний и осенний период, или при воздействии неблагоприятных факторов: стресс, пищевая погрешность. У многих больных кровотечение возникает на фоне обострения язвенной болезни или в анамнезе удаётся отметить типичные признаки этого заболевания с характерным «язвенным» болевым синдромом и сезонностью обострений. В части случаев можно встретить указания на неэффективность проведённого ранее хирургического лечения, когда вновь появившийся болевой синдром следует связать, прежде всего, с образованием пептической язвы.

Кровотечение из разрывов слизистой оболочки области пище- водно-желудочного перехода {синдром Мэллори--Вейса) следует заподозрить, если у больных молодого возраста, злоупотребляющих алкоголем, многократные приступы рвоты заканчиваются появлением алой крови в рвотных массах. У пожилых больных необходимо выявить или исключить факторы, предрасполагающие к разрывам пищеводно-желудочного перехода (тяжёлые заболевания сердечно-сосудистой системы и лёгких, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы).

Наличие неопределённых «желудочных» жалоб, похудание и нарушение общего состояния больного (так называемый синдром малых признаков) заставляют заподозрить опухоль желудка как причину кровотечения. Рвотные массы в этих случаях чаще имеют характер «кофейной гущи».

Для кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода характерна многократная рвота тёмной кровью. Дегтеобразный стул появляется обычно через 1--2 сут. Из перенесённых заболеваний важно отметить болезни печени и желчевыводящих путей (в первую очередь цирроз печени), а также тяжёлые повторные приступы острого панкреатита. Из клинической практики известно, что эти больные нередко страдают алкоголизмом.