Эффективность лечебно-диагностической и профилактической деятельности при язвенной болезни в условиях фельдшерско-акушерского пункта

Данные анамнеза необходимо скрупулёзно уточнить, чтобы не пропустить очень важных факторов, способных обусловить острое желудочно-кишечное кровотечение. Необходимо выяснить наличие тяжёлых терапевтических заболеваний с выраженными гемодинамическими нарушениями (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения и др.), системных заболеваний (болезни крови, уремия и др.), возможное лечение медикаментами, обладающими ульцерогенным эффектом.

Дифференциальный диагноз в части случаев проводят с кровотечением из верхних дыхательных путей, носоглотки и лёгких, когда заглатываемая больным кровь может симулировать кровотечение из пищеварительного тракта.

Тщательно собранный анамнез и осмотр больного позволяют заподозрить лёгочное кровотечение: характерен ярко-красный цвет пенистой крови, выделяемой обычно при кашле или отдельными плевками. Следует также помнить, что чёрная окраска кала возможна после приёма некоторых медикаментов (препаратов железа, викалина, карболена и др.).

3.2 Методы совершенствования профилактики язвенной болезни в условиях ФАП

Как бы не было эффективно лечение язвенной болезни у подростков, оно не гарантирует от развития рецидивов. По данным литературы, рецидив заболевания при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки наступает в ближайшие месяцы у 50-75 % больных, поэтому профилактическое лечение в процессе диспансеризации составляет основу вторичной профилактики. Терапия должна отвечать следующим требованиям: проводиться в периоды, предшествующие предполагаемому обострению, соответствовать клиническому течению болезни, локализации язвы и выраженности сопутствующего гастрита или дуоденита.

Чем полнее учитываются факторы, способствующие рецидиву заболевания, и индивидуальные особенности течения болезни, тем своевременнее и, значит, более эффективно можно провести профилактическое лечение.

Существенным этиологическим фактором, способствующим обострению язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и хронического гастрита, является нарушение режима питания. Подростки легкомысленно относятся к соблюдению режима питания и диеты, особенно на фоне удовлетворительного состояния. Частыми причинами обострения болезни являются нервные напряжения, психические травмы. Довольно частое обострение язвенной болезни у сельского населения в осенне-весенний период.

Для устранения нервных и физических перегрузок целесообразно снизить физические нагрузки во время сбора и посева урожая , предшествующие обострению язвенной болезни. Если у работающего человека с патологией органов пищеварения характер работы не позволяет соблюдать определенный режим труда и отдыха, режим питания и превышает его физические возможности, необходимо решать вопрос о его трудоустройстве. Противорецидивная медикаментозная терапия язвенной болезни составляет важную часть ее профилактики. Однако относительно объема противорецидивного лечения, времени его проведения и продолжительности в литературе нет единого мнения.

Ряд авторов считают, что профилактическое лечение следует назначать за 3-5 нед до предполагаемого обострения. Продолжительность лечения, по их мнению, с момента последнего обострения должна составлять 2-3 года и проводиться 2 раза в год весной и осенью.

Метод пролонгированного профилактического лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Он заключается в беспрерывном двухгодичном лечении, поскольку функционально-морфологические изменения в гастродуоденальной системе сохраняются, по ее данным, в т

Имеется предложение проводить профилактическое лечение язвенной болезни в течение 5 лет, причем первые 2 года после рецидива болезни лечение должно быть непрерывным. При отсутствии обострения заболевания на 3-м году профилактическое лечение назначают 1 раз в квартал по 1 мес (холинолитики и антациды). В последующие годы профилактическую терапию проводят 2 раза в год по 1 мес в зависимости от сезонности предыдущих….обострений.

Данные литературы показывают, что пролонгированное профилактическое лечение при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки дает лучшие результаты, чем прерывистое лечение. При этом должны учитываться индивидуальные особенности течения язвенной болезни. При профилактике болезни вполне можно ограничиться применением периферических холинолитиков, антацидов, седативных средств и препаратов, оказывающих репаративное действие.

При этом обязательным условием остается упорядочение режима питания, труда, отдыха. Необходимо также помнить, что причиной обострения язвенной болезни у сельского населения быть также сопутствующие заболевания других органов пищеварения. Кроме того, среди подростков с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеется определенное число больных с наследственной предрасположенностью, у которых заболевание протекает тяжелее и склонно к рецидивам.

Эта категория больных требует более интенсивного пролонгированного лечения. При упорном, часто рецидивирующем и не поддающемся лечению в условиях ФАПа течении заболевания необходимо больных госпитализировать, несмотря на отсутствие у них эндоскопических данных за эрозивно-язвенные. Как ни важна вторичная профилактика язвенной болезни, успех в борьбе с этим заболеванием в значительной мере зависит от внедрения в широкую медицинскую практику первичной профилактики и ее совершенствования на основе дальнейших научных достижений в гастроэнтерологии.

Первичная профилактика предусматривает активное раннее выявление и лечение больных, угрожаемых в отношении язвенной болезни (особенно двенадцатиперстной кишки), устранение этиологических факторов.

Первичная профилактика включает также комплекс мер лечебного и гигиенического характера, рассмотренных нами при освещении вторичной профилактики. Важным звеном первичной профилактики является решение вопросов профессиональной ориентации подростков.

Режим и лечебное питание, широкий комплекс терапевтаческих мероприятий, направленных на нормализацию функций пищеварительной системы и организма в целом, лечебная физкультура и водные процедуры, перемена обстановки, благотворно влияющая на психику, и т. д. имеют большое значение в предупреждении дальнейшего прогрессирования язвенной болезни и хронического гастрита у сельского населения. Тем не менее в ряде случаев приходится сталкиваться с обострением язвенной болезни, которое можно поставить в причинную связь с санаторно-курортным лечением. Поскольку клиническая ремиссия еще не говорит о наступлении морфологической нормализации, ориентироваться в этом вопросе только на данные рентгеноскопии нельзя.

Обязателен эндоскопический, а в ряде случаев и морфологический контроль. Необходимо помнить о возможности появления у больного гиперреакции общего и местного характера. Нельзя также обременять больного назначением неоправданно большого числа различных процедур и методов обследования. Как фельдшеру, так и больному надо помнить о необходимости постепенного расширения режима и увеличения физических нагрузок. Не переоценивая значимость санаторно-курортного лечения больных с патологией органов пищеварения, надо подчеркнуть возможность и необходимость применения физиотерапевтических и бальнеотерапевтических процедур во внекурортной обстановке.

В комплексном лечении сельского населения с язвенной болезнью не последнее место должна занимать лечебная физкультура, особенно при вовлечении в патологический процесс других органов пищеварения. Естественно, ЛФК показана при клинической ремиссии и отсутствии макроскопических признаков обострения. Постепенное расширение двигательной активности с включением по возможности всех групп мышц весьма благоприятно сказывается на моторно-эвакуаторной функции желудка, кишечника, а также отделении панкреатического сока, желчеотделении.

Эффективность лечения язвенной болезни врач должен оценивать по исчезновению клинической картины обострения, а также отсутствию язвы, эрозий и макроскопических признаков воспаления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при эндоскопическом исследовании.

3.3 Методы совершенствования профилактики язвенной болезни в условиях ФАП

Проблема язвенной болезни на сегодняшний день, казалось бы, решена. Но в нашей практической работе мы часто сталкиваемся с большим количеством сложностей. Несмотря на то, что совершены крупные открытия в последние 20 лет, касающиеся этиологии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, открытия инфекции хеликобактер пилори и разработки методов диагностики и лечения этой инфекции, до сих пор совершается очень много ошибок.

Реализация подхода к лечению язвенной болезни, применение принципов эрадикационной терапии во всем мире привели к тому, что в ряде западных стран (в Австралии, Японии, Северной Америке) заболеваемость язвенной болезнью снизилась. Это коррелирует со снижением распространенности инфекции хеликобактер пилори у взрослых в этих странах. Этого не скажешь о развивающихся странах и России, к сожалению, в том числе.

На примере данного исследования мы видим, что в Японии почти на 20% за последние 20 лет снизилась распространенность хеликобактериоза в популяции. Принципиально достоверно она снизилась в группе лиц среднего возраста. Как раз тех людей, которые наиболее часто и болеют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Причина в таком снижении заключается и в реализации принципов эрадикационной терапии и в большем информировании населения о значимости данной инфекции, возможно, в проведении внутрисемейной профилактики в ряде стран.

Как известно, достижение ситуации эрадикации, когда инфекция покидает организм нашего пациента с дуоденальной или с язвой желудка, приводит к длительной ремиссии (к излечению нашего пациента от язвенной болезни). Мы на сегодняшний день сталкиваемся с достаточно редкой ситуацией во внутренних болезнях, когда мы можем одним курсом терапии вылечить хроническое рецидивирующее заболевание. Безусловно, мы этим пользуемся.

Однако в России (как говорят результаты недавнего исследования, проведенного под руководством Владимира Трофимовича, исследования достаточно крупные) очень часто (три четверти случаев) назначение антихеликобактерной терапии и вообще лечение язвенной болезни отмечается нерациональностью. Назначаются неправильные схемы, не реализуется адекватный подход.

Еще тогда возник большой вопрос: имеет ли смысл увеличивать всем пациентам длительность терапии, или, может быть, мы можем изменить каким-то образом компоненты схемы. Что касается антибиотиков, вопрос был закрыт, поскольку они должны быть стандартными. Либо «Метронидазол», либо «Амоксициллин» и «Кларитромицин», если мы говорим про первую линию.

Мы можем выбрать другой ингибитор протонной помпы, более современный и более мощный, как, например, «Эзомепразол». Результаты мета-анализа нам показывают, что замена всего лишь одного ингибитора протонной помпы на другой (то есть использование более современного и более мощного антисекреторного препарата) дает прирост в пределах 5% преимущества в том случае, если мы всего лишь 7 дней лечим наших пациентов.

Были проведены специальные исследования по «Эзомепразолу». У больных с дуоденальной язвой курс эрадикационной терапии использовался всего 7 дней без последующего долечивания. Это дает большую приверженность к лечению и безусловную экономию средств. В том случае если использовалось долечивание «Омепразолом», как процент рубцевания язв, так и процент эрадикации был примерно сопоставим, что дает нам возможность для применения данной тактики.

При этом (что очень важно) более мощное секреторное действие приводит к более интенсивному, более яркому купированию болевого абдоминального синдрома, что, безусловно, повышает комплаентность пациента. Мы можем надеяться, что он завершит нашу семидневную терапию.

При этом сразу следует оговориться, потому что у практикующих врачей порой возникает вопрос, как лечить дуоденальную язву, язву желудка в зависимости от размеров и так далее. Необходимо сказать следующее. Дуоденальная язва или язва желудка - в любом случае мы обязаны назначить диагностику инфекции хеликобактер пилори. В том случае, если она выявлена, назначить эрадикационную терапию. Схемы будут одинаковые. Безусловно, необходим контроль эрадикации через 4-8 недель.

Можем использовать семидневные схемы. В том случае, если пациент (который у нас на приеме или который госпитализирован к нам в клинику) имеет дуоденальную язву сантиметр и более в диаметре, если у него язвенная болезнь в анамнезе ранее осложнялась кровотечением или перфорацией, если пациент старше 60-ти лет, если он вынужден параллельно принимать нестероидные противовоспалительные препараты («Аспирин», антикоагулянты, кортикостероиды и так далее), если мы имеем место с любой язвой, локализующейся в желудке, то нежелательно прерывать лечение на седьмом дне вместе с антибиотиками. Целесообразен длительный пролонгированный прием ингибитора протонной помпы, по крайней мере, до момента рубцевания язвы.

Безусловно, в случае приема «Клопидогреля» или «Аспирина», или НПВС этот прием может быть пролонгирован на определенный период времени, пока будет проводиться антитромбоцитарная или обезболивающая терапия. Дополнительным препаратом, который может быть использован в этом случае, может быть Висмута трикалия дицитрат, обладающий достаточно яркими цитопротективными свойствами.

Хотелось бы отметить следующее, чтобы привлечь ваше внимание к проблеме огромного количества научных исследований, которые известны на сегодняшний период времени. Если возьмем только мета-анализы рандомизированных исследований, то их больше 100 опубликовано на лето 2011-го года. 25 из них посвящены оценке эффективности терапии первой линии.

Самые интересные из них, которые легли в основу решения маастрихта-4, я привел на данном слайде. Обратите снимание, что нам дает увеличение длительности тройной терапии с 7-ми до 10-ти и до 14-ти дней. Это 75, 80, 78% - примерно сопоставимые цифры. Вывод авторов данного мета-анализа следующий: увеличение длительности тройной терапии до 10-ти и тем более 14-ти дней на сегодняшний день не разумен. Следующий мета-анализ.

Всего 6 исследований, их немного, эти работы очень интересны. Использовались высокие дозы ингибиторов протонной помпы, то есть вдвое превышающие те, с которыми мы работаем стандартно. Если мы говорим про «Омепразол», Эзомепразол, «Рабепразол» - это 20 мг 2 раза в день, «Лансопразол» - 30 мг 2 раза в день, «Пантопразол» 40 мг 2 раза в день. Такой режим сравнивался с двойным режимом, то есть превышение указанных мною доз вдвое. Это дало по результатам мета-анализа 8% прироста эффективности эрадикации.

Этого нельзя не отметить. Вспомните маастрихт-3 - увеличение длительности терапии с 7-ми до 14-ти дней - всего 12%, здесь - 8%. Любопытный факт, который, к сожалению, до сих пор, в том числе и в четвертом маастрихтском соглашении, отражения не нашел.

Мало пока произведено контролируемых исследований. Они продолжаются. Я думаю, что это перспективно, потому что усиление секреторного действия, повышение эффективности антибиотиков - это один из вариантов решения проблемы повышения эффективности эрадикационных схем первой линии.

Таким образом, Маастрихт -4. Очень коротко, но с высоким уровнем доказательности и рекомендаций. Повышение длительности эрадикационной терапии с 7-ми до 10 - 14-ти дней дает всего 5% преимущества, поэтому может быть рекомендована на сегодняшний день семидневная терапия. Если таковые данные есть, и данные резистенстности хеликобактер пилори превышают 20% ее распространенность, то, естественно, «Кларитромицин» в схеме эрадикационной терапии использовать нежелательно.

Таким образом, актуальность тройной терапии первой линии отпадает. Должна быть назначена квадра-терапия.

В том случае, если резистентность «Кларитромицина» в данном регионе менее 15% либо неизвестна, ее назначать необходимо. Почему «Кларитромицин», почему мы делаем акцент на него. У него есть положительное межлекарственное взаимодействие с ингибитором протонной помпы. Результаты данного исследования демонстрируют это достаточно ярко. Если мы сравним площадь под «кривой» концентрации время для «Амоксицилина» и «Кларитромицина», мы видим существенную разницу. Только «Кларитромицин» повышает площадь под «кривой» концентрации время для ингибиторов протонной помпы и для «Эзомепразола». Применяя «Кларитромицин» вместе с ингибитором протонной помпы, мы повышаем эффективность антиклеторной терапии. Это очень важный момент, который многие, к сожалению, забывают.

Подводя итоги. Актуальность терапии первой линии несомненна. Поскольку во многих странах данная терапия вообще единственная, которая разрешена к применению в качестве лечения первой линии. Не разрешены во многих странах препараты висмута, что тоже нужно учитывать. Такая терапия проста, она уже отложилась в умах практикующих врачей. Не нужно принимать какое-то ответственное решение, придумывать новые альтернативные схемы.

Есть стандарт, которому мы следуем. Упрощенный режим приема препаратов для пациента тоже очень важно, потому что это влияет на комплаентность. Необходимость, важность применения «Кларитромицина» за счет межлекарственных взаимодействий с ингибитором протонной помпы. Известно специфичное действие «Кларитромицина» в составе сочетанной антибактериальной терапии на биопленки, что безусловно повышает антибактериальный эффект комбинированной терапии. Мы можем смело об этом говорить, об этом пишут все известные эксперты, занимающиеся вопросом хеликобактериоза.

Генетический полиморфизм - это нуклеотидные вариации на определенном участке геномной последовательности. Как правило, однонуклеотидной делекции. Две хромосомы для локоса гена - абсолютно идентичные нуклеотиды. Только в одном случае замена триметина на гуанин. Что это дает. Это дает не наличие болезни. Это дает всего лишь в определенной степени дисфункцию одного из белков. Но она может быть значимой. Полиморфизм генов в данном случае - банальный пример из биологии. Замена одного нуклеотида у одного рода бабочек дает разную окраску в разных регионах мира. Что касается гена, который нас интересует в большей степени. Цитохром P450 2C19. Ответственность за метаболизм ингибиторов протонной помпы на сегодняшний день открыта.

Доказана значимость двух мутаций: однонуклеотидные делеции, гуанин на аденин заменяется, и мутации кодируются. Либо звездочка 2 - это М1-мутация, либо звездочка 3 - М2. Это нам дает понимание того, что вся популяция людей не гомогенна. Мы не знаем, кто к нам пришел на прием сегодня. Это пациент с наличием мутации или без нее?

Это гетерозиготный пациент? В зависимости от этого мы могли бы говорить, это быстрый метаболайзер ингибиторов протонной помпы, то есть тот человек, которому нужно потенциально больше дозы. Или это медленный метаболайзер, у которого достаточно эффективно работали бы и меньшие дозы ингибиторов протонной помпы? Мы это не знаем. Но мы знаем на сегодняшний день одно. Есть более современные лекарственные препараты. Если мы говорим про ингибиторы протонной помпы, то это «Эзомепразол», который буквально ускользает от полиморфизма гена CYP2C19. Он характеризуется наименьшим соотношением площади под «кривой» концентрации время у медленных и быстрых метаболайзеров.

С назначением данного препарата вне зависимости от того, с каким пациентом мы столкнулись в генетическом аспекте, его действия будут более прогнозируемы. Вспомним результаты мета-анализа - и более эффективным в целом. Это один из вариантов повышения эффективности лечения язвенной болезни. Значимость полиморфизма гена CYP2C19 и быстрых и медленных метаболайзеров на примере эрадикационной тройной терапии первой линии.

Обратите внимание, кларитромицин-чувствительные штаммы. Вне зависимости от того, какой имеется генотип у наших пациентов, высокая эффективность лечения - 85% и больше. Максимальный процент у медленных метаболайзеров - 100%. Но если возьмем кларитромицин-резистентный штамм, то здесь эффективность будет в меньшей степени. Большой разброс.

Если мы посмотрим на быстрых метаболайзеров (это 90 - 95% европейской популяции России), то эффективность эрадикационной терапии всего 8%. В том случае, если мы даже с кларитромицин-резистентными штаммами назначим тройную терапию первой линии у пациентов, которые медленно метаболизируют ингибиторы протонной помпы, тем пациентам, у которых будет максимально реализованный секреторный эффект, то мы все равно добьемся почти 90% эрадикации. Это доказывает значимость, мощность антисекреторной терапии в эрадикационных схемах.

Заключение

В настоящее время эффективность лечебно- диагностической и профилактической деятельности по выявлению язвенной болезни в условиях ФАП мало эффективны. Нужно совершенствовать систему строения и структур ФАПов и улучшать квалификацию мед работников ФАПа.

Значительную помощь в раннем выявлении язвенной болезни оказывают подворные обходы населения, проводимые фельдшером ФАП. В наблюдении за больными фельдшер выполняет весь основной объем необходимых исследований. Так, при первом обращении больного, фельдшер собирает подробный общий анамнез(наследственность, перенесенные заболевания и др.) Из анамнеза фельдшер выясняет особенности течения болезни, если такая имеется, наличие отклонений в состоянии здоровья больного. Язвенная болезнь имеет выраженную тенденцию роста среди всего населения. Установлена чёткая эколого-боигеохимическая зональность язвенной болезни, выражающаяся в высокой степени напряжённости показателей заболеваемости среди населения.

Важным фактором в лечении и профилактики язвенной болезни, среди населения, является его гигиеническое воспитание и своевременное направление больного в ЦРБ. От чуткого и квалифицированного наблюдения фельдшера ФАП за Больным с язвенной болезнью, во многом зависит профилактика заболевания среди населения и успешное лечение больных с язвенной болезнью.

Таким образом, в заключение следует отметить следующее. На сегодняшний день все равно тройная терапия первой линии остается классической схемой выбора, хотя ее эффективность продолжает снижаться. Последовательные схемы эрадикации имеют преимущества над стандартной терапией первой линии, однако они пока остаются в качестве резервных.

Список литературы

1. Внутренние болезни: Учебник для ВУЗов. В 2-х томах / под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. - М.: ГЭОТАР Медицина, 2002.

2. В.Г. Ясногородский. Справочник по физиотерапии. - М.: Медицина, 2008.

3. Лычёв В.Г., Набиулин М.С., Архипов А.Г и соавт. Гастроэнтерология. Учеб. метод. пособие. / Барнаул. - 2008.

4. Гончарик И.И. Клиническая гастроэнтерология. // Москва, 2002.

5. Крылов А.А., Земляной А.Г., Михайлович В.А. и соавт. Неотложная гастроэнтерология. // Спб., - 2007г..

6. Рекомендации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

7. Шептулин А.А., Хакимова Д.Р. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью // РМЖ. - 2003.

8. Сусликов В.Л. Геохимическая экология болезней: Т 1: Диалектика биосферы и нообиосферы. - М.:Гелиос АРВ, 1999

9. Сусликов В.Л. Геохимическая экология болезней. Т 3: Атомовитозы. - М.; Гелиос АРВ, 2002.

10. Васильева Е.А. Профилактика язвенной болезни и её обострений. М.,1996.

11. Василенко В.Х. и др. язвенная болезнь: современная представления о патогенезе, диагностике, лечении. М.: Медицина, 2007.

Размещено на Allbest.ru