Размещено на http://www.allbest.ru/

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.12-008. 331.1:612.015.32]-092-085.225.2

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ІНСУЛІНОРЕЗИСТЕНТНІСТЬ ТА МАРКЕРИ ЗАПАЛЕННЯ ПРИ АРТЕРІАЛЬНІЙ ГІПЕРТЕНЗІЇ

14.01.11 - кардіологія

ГЕРАСИМЕНКО Олена Володимирівна

Харків 2006

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

КОВАЛЬОВА Ольга Миколаївна,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики

внутрішньої медицини № 1.

Офіційні опоненти - доктор медичних наук, професор

ЛАПШИНА Лариса Андріївна,

Харківський державний медичний університет

МОЗ України, професор кафедри госпітальної терапії;

доктор медичних наук, професор

КОВАЛЬ Сергій Миколайович,

Інститут терапії ім. акад. Л.Т. Малої АМН України,

м. Харків, завідувач відділом артеріальної гіпертонії.

Провідна установа - Інститут кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України, м. Київ

Захист дисертації відбудеться “____” ___________ 2006 р. о ___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “_____” ___________ 2006 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

к. мед. н., доцент Фролова Т.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

інсулінорезистентність артеріальний гіпертонічний метаболічний

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) - одне з найпоширеніших хронічних захворювань людини. Згідно з епідеміологічними даними Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска, підвищений артеріальний тиск (АТ) мають майже 44 % дорослого населення (Свіщенко Є.П., Багрій А.Е., Єна Л.М. та співавт., 2004).

Відповідно до сучасних уявлень, значну роль у розвитку АГ відіграє інсулінорезистентність (ІР), наслідком якої є хронічна компенсаторна гіперінсулінемія. Ще у 1985 році Ferranini E. та співавт. припускали, що інсулін та/чи ІР може мати велике значення у патогенезі гіпертонічної хвороби (ГХ) (Ferranini E., Buzzigoli G., Bonadonna R. et al., 1985). У клінічних дослідженнях останніх років виявлена щільна позитивна кореляція між гіперінсулінемією, ІР та артеріальним тиском (АТ) (Ferrannini E., Natali A., Capaldo B. et al., 1997; The Diabetes Prevention Program Research Group, 1999; Ащеулова Т.В., 2002).

Рівень базальної та стимульованої секреції інсуліну впливає на розвиток гіпертрофії міокарда лівого шлуночка у хворих на АГ, а також формування певних структурно-функціональних типів гіпертензивного серця (Sundstrom J., Lind L., Nystrom N., 2000; Galvan A.Q., Galetta F., Natali A., 2000; Mule G., Nardi E., Cottone S., 2005). Проте, незважаючи на встановлений взаємозв'язок ІР та АГ, суперечливими залишаються питання стосовно детермінованості кластера метаболічних порушень при АГ.

Reaven G.M. та співавт. (1996) підкреслюють, що гіпертензія розвивається не у всіх пацієнтів з ІР, та не всі хворі на ГХ мають ІР та гіперінсулінемію. Фенотип ІР спостерігається у нормотоників з ожирінням (Rocchini A.P., Katch V., Kveselis D. et a1., 1989), хворих на АГ з нормальною масою тіла (Ferranini E., Buzzigoli G., Bonadonna R. et al., 1987), хворих на АГ з ожирінням (Pollare T., Lithell H., Berne C., 1990) та „сіль-чутливих гіпертоніків” (Bigazzi R., Bianchi S., Baldari G. et al., 1996). Таким чином, для встановлення механізмів втручання ІР в патогенез АГ необхідні подальші дослідження.

Нещодавно опубліковані роботи, що доводять залучення маркерів неспецифічного запалення С-реактивного білка (СРБ) та інтерлекіну-6 (ІЛ-6) у патогенез АГ та супутніх метаболічних порушень (Sesso H.D., Buring J.E., Rifai N., Gaziano J.M., Ridker P.M., 2003; Lee D.L., Leite R., Fleming C. et al., 2004). У дослідженні Chae C.U. та співавт. (2001) встановлена статистично вагома позитивна кореляція між рівнем ІЛ-6 та систолічним артеріальним тиском (САТ), діастолічним артеріальним тиском (ДАТ), середнім АТ та пульсовим АТ у здорових осіб. Іншими авторами (Napoli M.D., Papa F., 2003) у хворих з інсультом виявлена щільна кореляція між рівнем СРБ і САТ, але не ДАТ. Достовірне підвищення САТ і пульсового АТ при збільшенні рівня СРБ у хворих на ГХ встановлено Engstrom G. і співавт. (2002).

Рівні СРБ та ІЛ-6 корелюють не тільки з рівнем АТ, але й з іншими компонентами метаболічного синдрому, які часто супроводжують АГ, зокрема з ІР, ожирінням, дисліпідемією, мікроальбумінурією, гіперкоагуляцією та іншими (Талаева Т.В., Братусь В.В., 2001; Коваль Д.М., Маньковский Б.Н., 2002; Stuveling E.M., Bakker S.J.L., Hillege H.L. et a1., 2004), що дало підставу для визначення синдрому Х як „метаболічного синдрому системного запалення” (Das U.N., 2002).

Нові погляди на патогенетичні чинники АГ вимагають спеціальних підходів до лікування з урахуванням впливу антигіпертензивних препаратів на чутливість тканин до інсуліну, неспецифічні чинники запалення. Зв'язуючою ланкою ІР, гіперінсулінемії та ожиріння є гіперактивація симпато-адреналової системи. У зв'язку з цим при метаболічному синдромі патогенетично обґрунтовано застосування бета-адреноблокаторів. Разом з тим, існують дискусійні погляди відносно використання бета-адреноблокаторів у хворих з метаболічними порушеннями. Важливим аргументом для призначення препаратів цього класу хворим на АГ є факт створення високоселективних бета-адреноблокаторів, що мають мінімальний метаболічний ризик.

Таким чином, вивчення взаємозв'язку факторів неспецифічного запалення СРБ і ІЛ-6 та ІР, компенсаторної гіперінсулінемії, ожиріння, дисліпідемії у хворих на ГХ набуває особливої цінності щодо розуміння механізмів розвитку АГ та гіпертензивного серця. Розгляд впливу бета-блокаторів на клінічні, метаболічні та імунні показники в динаміці лікування хворих на АГ має важливе практичне значення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішньої медицини №1 Харківського державного медичного університету МОЗ України “Патогенетичні та терапевтичні аспекти гіпертензивного серця та його ускладнень” і є складовою частиною НДР Харківського державного медичного університету (державний реєстраційний номер 0101U001911). Автором забезпечено клінічне, інструментальне та лабораторне обстеження хворих на АГ і групи контролю, проведено статистичний аналіз одержаних даних.

Мета дослідження - вдосконалення діагностики перебігу артеріальної гіпертензії на підставі оцінки наявності синдрому інсулінорезистентності, активності неспецифічного запалення, структурних параметрів лівого шлуночка серця, а також визначення метаболічних ефектів бета-адреноблокатора бісопрололу та його впливу на рівень СРБ та ІЛ-6.

Відповідно до поставленої мети були визначені наступні завдання:

1. Дослідження рівня інсуліну, глюкози, загального холестерину (ХС), тригліцеридів (ТГ), холестерину ліпопротеїдів високої (ХСЛПВЩ) та низької щільності (ХСЛПНЩ) натще, а також інсуліну та глюкози після проведення перорального тесту толерантності до глюкози (ПТТГ) у хворих на АГ.

2. Проведення аналізу взаємозв'язку ІР та компенсаторної гіперінсулінемії, дисліпідемії, ожиріння з підвищеним АТ.

3. Вивчення ролі чинників неспецифічного запалення СРБ та ІЛ-6 у розвитку ГХ та супутніх метаболічних порушень.

4. Визначення впливу наявності синдрому ІР, метаболічних порушень та рівнів СРБ і ІЛ-6 на формування певного типу ремоделювання міокарда лівого шлуночка (ЛШ).

5. Оцінка клінічних та метаболічних ефектів бета-адреноблокатора бісопрололу та його вплив на рівні СРБ та ІЛ-6 у хворих на ГХ в динаміці лікування.

Об'єкт дослідження: артеріальна гіпертензія.

Предмет дослідження: Стан ІР та супутніх метаболічних порушень на підставі визначення рівня глюкози та інсуліну крові до та після ПТТГ, рівня ТГ, загального ХС, ХСЛПВЩ, визначення супутнього ожиріння та його типу у хворих на АГ, рівень неспецифічних маркерів запалення - С-реактивного білка та інтерлейкіну-6, моделі структурно-геометричного ремоделювання ЛШ, вплив лікування бета-адреноблокатором бісопрололом на вуглеводний обмін та рівень СРБ і ІЛ-6.

Методи дослідження: для вирішення поставлених завдань були використані клінічні, біохімічні, імунологічні та інструментальні методи дослідження.

Наукова новизна. Комплексно досліджено взаємозв'язок вуглеводного, ліпідного обміну, наявності ожиріння, ступеня АГ та типу ремоделювання міокарда ЛШ. Встановлено щільний позитивний кореляційний взаємозв'язок між САТ і базальним рівнем інсуліну та негативний кореляційний взаємозв'язок між САТ і індексом чутливості до інсуліну (ІЧІ) до навантаження глюкозою у хворих на АГ. Доведено, що існує асоціація між індексом маси тіла (ІМТ) та ступінем АГ, рівнем інсуліну та ІЧІ як до, так і після ПТТГ. Визначено, що при андроїдному типі ожиріння рівень глюкози та інсуліну вищий, ніж при гіноїдному типі, а ІЧІ нижчий. Тобто доведено, що ожиріння, особливо абдомінальний тип, гіперінсулінемія та ІР мають патогенетичний зв'язок у хворих на АГ.

Одержано результати стосовно плазматичних рівнів ІЛ-6 та СРБ у хворих на АГ з ІР. Доведено, що рівень ІЛ-6 та СРБ збільшується зі зростанням ІМТ, рівнів АТ, ТГ, загального ХС, коефіцієнта атерогенності (КА), рівнів інсуліну, як до, так і після навантаження глюкозою. Встановлено, що в інсулінорезистентних пацієнтів з АГ рівень ІЛ-6 та СРБ вищий, ніж у інсуліночутливих. У хворих на АГ, як із наявністю ІР, так і без неї, рівень чинників неспецифічного запалення вищий, ніж у практично здорових осіб.

Проаналізовано стан ІР, метаболічних порушень та імунної системи при 4 типах геометрії міокарда ЛШ. Встановлено, що при концентричній гіпертрофії ЛШ максимальні рівні інсуліну, ТГ, ІЛ-6 та СРБ, ІМТ; при ексцентричній гіпертрофії рівні зазначених чинників знижуються.

Уперше доведено, що високоселективний бета-адреноблокатор бісопролол знижує рівні ІЛ-6 та СРБ, а також не має певного впливу на рівень інсуліну, глюкози та чутливість тканин до інсуліну в динаміці лікування.

Практичне значення. Отримані дані поширюють наукові уявлення про вплив ІР та чинників неспецифічного запалення на розвиток АГ. Ці результати можуть бути використані практичними лікарями та науковцями з метою оптимізації діагностики та подальшого визначення перебігу захворювання.

Доведено патогенетичне обґрунтування застосування високоселективних бета-адреноблокаторів у хворих на АГ з ІР та метаболічними порушеннями та високим рівнем неспецифічних маркерів запалення.

Результати дослідження впроваджені в практичну роботу лікувальних закладів м. Харкова та області: міських клінічних лікарень №11, № 17 і № 18 м. Харкова, Балаклійської, Зміївської та Красноградської центральних районних лікарень; а також в навчальний процес кафедри сімейної медицини та загальної практики ХМАПО.

Особистий внесок дисертанта. Автор самостійно виконала увесь клінічний етап обстеження (100 хворих та 20 здорових осіб), що включав відбір пацієнтів на підставі критеріїв виключення, фізикальне обстеження, забір крові з подальшим отриманням плазми, аналіз результатів лабораторних та інструментальних методів дослідження у хворих на АГ і в групі контролю. Проведено і проаналізовано електрокардіографію (ЕКГ), за участю автора виконані ехокардіографія (ЕхоКГ) та лабораторні дослідження. Здобувач самостійно здійснив статистичну обробку даних та провів науковий аналіз отриманих результатів, підготував матеріали до друку та доповідей. Автором особисто отримані та проаналізовані наукові дані про кореляційний взаємозв'язок між САТ та базальним рівнем інсуліну, між САТ та ІЧІ, виявлена асоціація між ступенем АГ та ІМТ, доведено, що рівень ІЛ-6 та СРБ збільшується зі зростанням рівня АТ, ІМТ, рівнем ТГ, загального ХС, КА, рівнем інсуліну, як до, так і після ПТТГ. Доведено, що бісопролол не впливає на чутливість тканин до інсуліну та знижує рівні ІЛ-6 та СРБ.

Апробація результатів дисертації. Результати роботи викладені та обговорені на IV Український конференції молодих вчених, присвяченій пам'яти академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2003), I Українському конгресі з клінічної генетики (Харків, 2003), конференції молодих вчених в Інституті терапії ім. акад. Л.Т. Малої АМН України (Харків, 2003), науково-практичній конференції молодих вчених ХМАПО, присвяченій 80-річчю ХМАПО (Харків, 2003), засіданні Харківського медичного товариства в 2004 році, XIV Європейському конгресі з артеріальної гіпертензії (Париж, Франція, 2004), XV Європейському конгресі з артеріальної гіпертензії (Мілан, Італія, 2005), XVI Європейському конгресі з артеріальної гіпертензії (Мадрид, Іспанія, 2006).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 18 друкованих робіт, з них 4 статті у наукових журналах, рекомендованих ВАК України, 14 тез у матеріалах науково-практичних конгресів, конференцій та симпозіумів.

Обсяг і структура дисертації. Загальний об'єм дисертації викладено на 168 сторінках і включає вступ, огляд літератури, матеріали та методи дослідження, 4 розділі результатів власних спостережень, закінчення, висновки, практичне значення та список літератури. Бібліографічний вказівник вміщує 181 літературне джерело, з них 33 джерела російською та українською мовами та 148 закордонних джерел, що становить 20 повних сторінок. Робота ілюстрована 78 рисунками і 24 таблицями (обсяг у 22 сторінки), наведено 18 формул рівнянь.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 100 пацієнтів з АГ та 20 практично здорових осіб. Вік хворих в обстеженій вибірці склав 38-77 років (середній вік 57,75 ± 9,32 років) і суттєво не відрізнявся від такого в контрольній групі (51,75 ± 12,57 роки) (р > 0,05). Жінок було 60 %, чоловіків - 40 %. Серед здорових осіб чоловіків було 9 (45%), жінок - 11 (55%). Усі вони обстежувалися на базі терапевтичних відділень міської клінічної лікарні № 11 міста Харкова. Діагностування АГ базувалося на підставі анамнестичного, клінічного та лабораторно-інструментального досліджень з використанням критеріїв, рекомендованих експертами ВООЗ/МТГ (2003) та Українським товариством кардіологів (2004).

Таблиця 1

Розподіл хворих за віком, статтю, наявністю ожиріння та його ступенем залежно від ступеня тяжкості АГ

Клінічні показники	Ступінь АГ	р
	1 n=34	2 n=35	3 n=31
Вік, років	55,76±10,31	58,14±8,67	59,48±8,75	>0,05
Стать: чоловіків, абс. /% жінок, абс. /%	17 /50 17 /50	15 /42,8 20 /57,2	8 /25,8 23 /74,2	>0,05
Маса тіла, кг	75,97±10,09	81,43±13,63	84,77±14,80	<0,05
Ожиріння: відсутнє, абс. /% передожиріння, абс. /% ступінь: 1, абс. /% 2, абс. /% 3, абс. /%	9 /26,47 14 /41,18 10 /29,41 1 /2,94 0 /0	5 /14,29 16 /45,71 11 /31,43 3 /8,57 0 /0	4 /12,9 7 /22,58 12 /38,71 5 /16,13 3 /9,68	<0,05

Критеріями виключення хворих із дослідження, крім симптоматичного характеру АГ, були супутня ендокринна, аутоімунна, ниркова та онкологічна патологія; загострення хронічних чи наявність гострих запальних захворювань, гострого інфаркту міокарда чи інсульту, гострої ліво- чи правошлуночкової недостатності. Характеристика хворих надана у табл. 1.

Тривалість АГ коливалась у межах від 1 до 30 років і в середньому склала 13,49 ± 11,62 років, а також у 5 хворих була вперше виявлена АГ. Обстежені хворі були розподілені таким чином: 34 % - з АГ 1-го ступеня, 35 % - з АГ 2-го ступеня, 31 % - з АГ 3-го ступеня. Наявність ІХС була у 44 хворих на ГХ, ХСН I ФК - у 19, ХСН II ФК - у 40, ХСН III ФК - у 14 хворих.

Для визначення наявності та ступеня ожиріння використовували індекс Кетле - ІМТ. Тип розподілу жирової тканини визначали як співвідношення окружності талії до окружності стегон (індекс Т/С).

Дослідження концентрації глюкози у плазмі крові натще та після ПТТГ, рівня загального ХС, ТГ, ХСЛПВЩ здійснено ферментативним методом з використанням стандартних наборів у біохімічному відділі центральної науково-дослідної лабораторії ХДМУ.

Визначення концентрації імунореактивного інсуліну натще та після ПТТГ проведено з використанням набору реактивів Інституту біоорганічної хімії Національної академії наук Бєларусі (Мінськ) - рио-ИНС-ПГ-¹²⁵І в радіоізотопному відділі центральної науково-дослідної лабораторії ХДМУ. Як кількісний критерій ІР використовували ІЧІ за Caro J.F. (Caro J.F., 1991; Перова Н.В., Метельская В.А., Оганов В.Г., 2001) до і після ПТТГ.

Для визначення рівня ІЛ-6 застосовували набір реагентів “Pro Con IL-6” (ООО Протеиновый контур. С.-Петербург). Для визначення рівня СРБ застосовували високочутливий імуноферментний метод кількісного підрахунку рівня СРБ “High sensitivity C-reactive protein enzyme immunoassay test kit catalog number: 1668Z” (Diagnostic automation inc. Calabasas, CA).

Електрокардіограма реєструвалася в 12 загальноприйнятих відведеннях. Амплітуду і тривалість інтервалів та зубців ЕКГ вимірювали відповідно до рекомендацій Американської асоціації серця та Американської колегії кардіологів (1996).

Для аналізу структурно-функціонального стану міокарда ЛШ проводили ЕхоКГ на ультразвуковому сканері RADMIR-628А (Україна) за загальновизнаною методикою в М- і В-режимах ехолокації, згідно з рекомендаціями Американського ехокардіографічного товариства (1978, 1989). Масу міокарда ЛШ обчислювали за формулою L.Teihholz, в основу якої покладено вирахування об'єму порожнини ЛШ. На підставі розрахунків ІММЛШ та відносної товщини стінок (ВТС) міокарда ЛШ визначали чотири типи геометричного ремоделювання ЛШ: нормальна геометрія ЛШ, концентричне ремоделювання ЛШ, концентрична гіпертрофія ЛШ, ексцентрична гіпертрофія ЛШ (Ganau A. et al., 1992).

Двадцяти хворим на ГХ проводили монотерапію високоселективним бета-адреноблокатором бісопрололом в дозі 5-10 мг/добу протягом 3 тижнів.

Статистична обробка результатів дослідження була здійснена за допомогою Microsoft Excel та професійного програмного пакета Statistica 6,0 for Windows. Залежно від характеру розподілу даних застосували процедури параметричного та непараметричного аналізу. Дані представлені у вигляді середніх значень та стандартної похибки середньої величини. Різниця між сукупностями даних визнавалася вірогідною при рівні статистичної значущості (р) меншим за 0,05. При визначенні можливого впливу лікування бета-адреноблокатором бісопрололом на лабораторні показники було використано метод дисперсійного аналізу за допомогою коефіцієнта Фішера (F).

Результати досліджень. Обстежені були розподілені на групи залежно від ступеня АГ. Результати показників вуглеводного обміну наведені у табл. 2.

Таблиця 2

Динаміка рівня глюкози, інсуліну та індекс чутливості до інсуліну до та після ПТТГ залежно від ступеня АГ

Лабораторні показники вуглеводного обміну	Контрольна група n=20	Ступінь АГ
		1 n=34	2 n=35	3 n=31
Рівень глюкози, ммоль/л: до ПТТГ після ПТТГ	5,29±0,28 5,89±0,26	5,17±0,16 6,99±0,46	5,47±0,33 7,23±0,55	5,22±0,20 7,25±0,59
Рівень інсуліну, мкОд/мл: до ПТТГ після ПТТГ	11,63±0,76 13,51±1,02	15,96±1,59* 43,64±5,41*	22,48±3,31* 64,52±6,27*	23,74±3,25*† 73,68±6,37*†
ІЧІ, умов. од.: до ПТТГ після ПТТГ	8,80±0,72 8,74±0,72	6,91±0,65* 4,50±0,86*	5,89±0,62* 2,73±0,44*	4,85±0,41*† 2,19±0,22*†

Примітка. * - порівняно з контрольною групою,

† - з групою хворих на АГ 1 ступеня; р<0,05.

Інсулінорезистентність натще виявлена у 51 (51 %) хворого на АГ, після ПТТГ - у 86 (86 %) пацієнтів з АГ. Гіперінсулінемія натще спостерігалася у 27 (27 %) обстежених з АГ, після навантаження глюкозою гіперінсулінемія визначена у 80 (80 %) хворих на АГ. Рівень інсуліну натще у групі хворих перевищував даний показник у контрольній групі на 78,9 %, після ПТТГ рівень інсуліну був вищий у пацієнтів з АГ ніж у здорових на 410,9 %. Індекс чутливості до інсуліну базальний виявився нижче на 39 % у хворих, ніж у контрольній групі, після ПТТГ ІЧІ був нижче на 65 % у хворих, ніж у контрольній групі.

Аналіз результатів спостереження за хворими на АГ показав, що існують чіткі кореляції між САТ та базальним рівнем інсуліну, а також САТ та ІЧІ до ПТТГ. Коефіцієнт кореляції між рівнем інсуліну натще та САТ у хворих на ГХ склав +0,35 (р<0,05). Коефіцієнт кореляції між САТ та ІЧІ до ПТТГ становив -0,28 (р<0,05).

Враховуючи те, що частина обстежених нами хворих на АГ мала ішемічну хворобу серця (ІХС) та хронічну серцеву недостатність (ХСН) І-ІІІ ФК, важливим, з нашого погляду, було вивчення впливу супутньої ІХС та ХСН на стан вуглеводного обміну. Для цього хворих на АГ спочатку розподілили на дві групи залежно від наявності ІХС, що видно з табл. 3.

Таблиця 3

Динаміка рівня глюкози, інсуліну та ІЧІ до та після ПТТГ залежно від наявності ІХС

Лабораторні показники вуглеводного обміну	Хворі на АГ без ІХС n=56	Хворі на АГ та ІХС n=44	Р
Рівень глюкози, ммоль/л: до ПТТГ після ПТТГ	5,34±0,18 7,14±0,38	5,39±0,27 7,13±0,48	>0,05 >0,05
Рівень інсуліну, мкОд/мл: до ПТТГ після ПТТГ	20,32±2,62 64,14±5,67	21,46±2,61 69,75±6,49	>0,05 >0,05
ІЧІ, умов. од.: до ПТТГ після ПТТГ	6,29±0,49 2,87±0,31	6,14±0,53 3,10±0,57	>0,05 >0,05

Надалі хворі на АГ були розподілені на чотири групи залежно від наявності ХСН, що видно з табл. 4. Групою порівняння були 20 здорових осіб.

Таким чином, у хворих на ГХ і супутніми ІХС та ХСН нами були виявлені порушення вуглеводного обміну у вигляді гіперінсулінемії після ПТТГ та зниження ІЧІ. Ці порушення посилюються при зростанні ХСН. Але наявність ІХС не впливала на рівень глюкози, інсуліну та ІЧІ як до, так і після навантаження глюкозою.

Таблиця 4

Динаміка рівня глюкози, інсуліну та ІЧІ до та після ПТТГ залежно від наявності ХСН

Лабораторні показники вуглеводного обміну	Контрольна група n=20	Хворі без ХСН n=27	Хворі з ХСН
			I ФК n=19	II ФК n=40	III ФК n=14
Рівень глюкози, ммоль/л: до ПТТГ після ПТТГ	5,29±0,28 5,89±0,26	4,97±0,33 6,89±0,68	5,24±0,39 6,22±0,81	5,66±0,29 7,54±0,60	5,34±0,52 8,14±1,08
Рівень інсуліну, мкОд/мл: до ПТТГ після ПТТГ	11,63±0,76 13,51±1,02	20,35±2,76* 60,75±7,19*	17,66±4,21* 58,23±8,81*	19,88±3,13* 73,97±6,54*†	20,90±5,61* 91,86±11,75*†
ІЧІ, умов.од.: до ПТТГ після ПТТГ	8,80±0,72 8,74±0,72	7,97±1,57* 2,62±0,37*	8,54±1,88* 3,09±0,45*	6,63±1,39* 2,35±0,34*†	6,62±2,50* 1,97±0,60*†

Примітка. * - порівняно з контрольною групою,

† - з групою хворих на АГ та ІХС з ХСН I ФК; р<0,05.

Зважаючи на те, що розвиток ГХ у похилому віці відбувається на фоні вікових змін обмінних процесів та функцій, дуже важливим було вивчення стану вуглеводного обміну в різних вікових групах. Пацієнтів розподілили на дві групи залежно від віку: 1-ша група - пацієнти молодого та зрілого віку, 2-га - хворі на ГХ похилого та старечого віку. Встановлено, що вік не мав впливу на рівень глюкози, інсуліну та чутливість тканин до інсуліну як до, так і після ПТТГ у обстежених нами хворих на ГХ. Рівень глюкози до та після ПТТГ склав у 1-й групі 4,69 ± 0,12 і 5,68 ± 0,30 ммоль/л відповідно й вірогідно не відрізнявся від рівня глюкози до та після навантаження у 2-й групі, де він дорівнював 4,94 ± 0,11 та 6,02 ± 0,25 ммоль/л відповідно (р_{до пттг}=0,13), (р_{після пттг}=0,40). Рівень інсуліну до та після ПТТГ у 1-й групі становив 26,74 ± 5,06 та 71,81 ± 9,16 мкОд/мл відповідно й вірогідно не відрізнявся від рівня інсуліну до та після навантаження глюкозою у 2-й групі, де він склав 24,75 ± 3,55 і 69,49 ± 9,76 мкОд/мл відповідно (р_{до пттг}=0,13), (р_{після пттг}=0,80). Індекс чутливості до інсуліну до та після ПТТГ у 1-й групі склав 5,56±0,47 і 2,88±0,32 умов. од. відповідно та вірогідно не відрізнявся від ІЧІ до та після навантаження глюкозою у 2-й групі, де він дорівнював 5,78 ± 0,42 та 2,79 ± 0,34 умов. од. відповідно (р_{до пттг}=0,21), (р_{після пттг}=0,6).

У дослідженні проведено визначення впливу наявності ІР та компенсаторної гіперінсулінемії на розвиток певного типу ремоделювання міокарда ЛШ. Пацієнти були розподілені на 4 групи залежно від типу геометрії ЛШ. У 1-й групі хворих на АГ з нормальним типом геометрії ЛШ (18 пацієнтів, що становить 27,77 %) рівень глюкози склав 5,38 ± 0,32 ммоль/л, інсуліну - 14,27 ± 1,73 мкОд/мл, ІЧІ - 5,84 ± 0,96 умов. од., після ПТТГ рівень глюкози становив 5,89 ± 0,38 ммоль/л, інсуліну - 46,13 ± 5,50 мкОд/мл, ІЧІ - 3,73 ± 0,53 умов. од. У 2-й групі (26 хворих на АГ - 36,36 %) з концентричним ремоделюванням ЛШ базальний рівень глюкози дорівнював 5,30 ± 0,27 ммоль/л, інсуліну - 18,02 ± 1,91 мкОд/мл, ІЧІ - 4,76 ± 0,43 умов. од., після ПТТГ рівень глюкози був 6,61 ± 0,41 ммоль/л, інсуліну - 70,78 ± 7,06 мкОд/мл, ІЧІ - 2,21 ± 0,40 умов. од. У 3-й групі хворих з концентричною гіпертрофією ЛШ (11 пацієнтів - 16,66 %) рівень глюкози натще становив 5,07 ± 0,20 ммоль/л, інсуліну - 20,87 ± 4,17 мкОД/мл, ІЧІ - 4,56 ± 0,60 умов. од., після ПТТГ рівень глюкози склав 6,98 ± 0,89 ммоль/л, інсуліну - 72,57 ± 8,15 мкОд/мл, ІЧІ - 1,94 ± 0,31 умов. од. У 4-й групі хворих (13 пацієнтів - 19,69 %) з ексцентричною гіпертрофією ЛШ базальний рівень глюкози дорівнював 5,33 ± 0,35 ммоль/л, інсуліну - 15,51 ± 2,53 мкОд/мл, ІЧІ - 5,96 ± 0,77 умов. од., після ПТТГ рівень глюкози склав 6,14 ± 0,64 ммоль/л, інсуліну - 46,82 ± 8,62 мкОд/мл, ІЧІ - 3,77 ± 0,58 умов. од.

Таким чином, у нашому дослідженні не отримано вірогідної різниці відносно рівня глюкози як до, так і після ПТТГ в залежності від типу геометрії ЛШ (р_{до ПТТГ}>0,05, р_{після ПТТГ}>0,05). Рівень базального інсуліну та інсуліну після навантаження глюкозою виявився вірогідно вищим при концентричному ремоделюванні та концентричній гіпертрофії міокарда ЛШ порівняно з 1-ю групою хворих на АГ із нормальним типом геометрії ЛШ (р_{до ПТТГ}<0,05, р_{після ПТТГ}<0,05) та з контрольною групою (р_{до ПТТГ}<0,05, р_{після ПТТГ}<0,05). При ексцентричній гіпертрофії рівень інсуліну як до, так і після ПТТГ був близьким до показників у групі хворих на АГ з нормальним типом геометрії міокарда ЛШ (р_{до ПТТГ}>0,05, р_{після ПТТГ}>0,05). Найчутливішим показником порушення вуглеводного обміну при усіх типах ремоделювання ЛШ у хворих на АГ виявився ІЧІ, який був нижчий за норму як до, так і після ПТТГ при усіх типах геометрії міокарда ЛШ у хворих на АГ (р_{ІЧІ до ПТТГ}<0,05, р_{ІЧІ після ПТТГ}<0,05). При концентричному ремоделюванні та концентричній гіпертрофії міокарда ЛШ ІЧІ був вірогідно нижчим, ніж при нормальному типі геометрії міокарда ЛШ як до, так і після ПТТГ (р_{ІЧІ до ПТТГ}<0,05, р_{ІЧІ після ПТТГ}<0,05). При ексцентричній гіпертрофії ІЧІ як до, так і після ПТТГ, був близьким до показників у групі хворих на АГ з нормальним типом геометрії міокарда ЛШ (р_{до ПТТГ}>0,05, р_{після ПТТГ}>0,05).

В нашому дослідженні спостерігалася чітка кореляція між ВТС міокарда ЛШ у хворих на ГХ та рівнем інсуліну після ПТТГ. Коефіцієнт кореляції склав +0,51 (р < 0,05). Нами також було встановлено кореляційний взаємозв'язок між ВТС міокарда ЛШ у хворих на ГХ та ІЧІ після ПТТГ. Коефіцієнт кореляції склав -0,42 (р < 0,05).

Нами також детально проведено аналіз ожиріння, його ступеня та типу, встановлено взаємозв'язок між ІМТ і співвідношенням Т/С та порушеннями вуглеводного та ліпідного обміну. Спочатку хворі були розподілені на 3 групи залежно від ступеня АГ. Як видно із табл. 5, вірогідна різниця отримана тільки для ІМТ (р < 0,05), тобто існує взаємозв'язок між ступенем АГ та ІМТ.

Таблиця 5. Показники ліпідного обміну та ожиріння у хворих залежно від ступеня АГ

Показники ліпідного обміну та ожиріння	Ступінь АГ	ANOVA P
	1 n=34	2 n=35	3 n=31
ІМТ, умов. од.	27,08±0,86	29,29±31,77	31,76±0,89	0,0013
Т/С, умов. од.	0,90±0,01	0,93±0,01	0,89±0,01	0,22
Загальний ХС, ммоль/л	5,38±0,22	5,64±0,21	5,32±0,23	0,54
ХСЛПВЩ, ммоль/л	1,15±0,12	1,22±0,11	1,10±0,12	0,77
ТГ, ммоль/л	1,46±0,14	1,73±0,14	1,53±0,15	0,36
КА, умов. од.	6,17±0,86	4,83±0,81	5,84±0,89	0,49

Аналіз результатів дослідження хворих на АГ показав, що існують чіткі кореляції між ІМТ та базальним рівнем інсуліну, а також між ІМТ та рівнем інсуліну після ПТТГ. Коефіцієнт кореляції між рівнем інсуліну натще та ІМТ у хворих на ГХ становив +0,29 (р < 0,05), а після ПТТГ та ІМТ - +0,35 (р < 0,05). В нашому дослідженні була виявлена негативна кореляція між ІМТ та ІЧІ до ПТТГ, а також між ІМТ та ІЧІ після ПТТГ. Коефіцієнт кореляції між ІЧІ до ПТТГ та ІМТ склав -0,24, між ІЧІ після ПТТГ та ІМТ склав -0,30.

Для того, щоб з'ясувати як саме ожиріння впливає на стан вуглеводного обміну, всіх хворих на АГ було розподілено на 4 групи (табл. 6).

Таблиця 6. Динаміка рівня глюкози, інсуліну ІЧІ до та після ПТТГ залежно від наявності ожиріння та його ступеня

Показники вуглеводного обміну	Контрольна група n=20	Хворі на АГ
		з нормальним ІМТ n=18	з передожирінням n=37	з ожирінням
				I ступеня n=33	II і III ступеня n=12
Рівень глюкози, ммоль/л: до ПТТГ після ПТТГ	5,29±0,28 5,89±0,26	4,97±0,15 5,45±0,32	5,07±0,14 5,76±0,19	5,03±0,14 6,02±0,33	5,07±0,19 6,05±0,29
Рівень інсуліну, мкОд/мл: до ПТТГ після ПТТГ	11,63±0,76 13,51±1,02	12,05±1,08 19,81±3,48*	15,39±1,43*† 52,72±4,76*†	18,19±1,27† 72,68±4,49*†	21,71±2,98† 78,09±6,06*†
ІЧІ, умов. од.: до ПТТГ після ПТТГ	8,80±0,72 8,74±0,72	6,70±0,45* 4,71±0,38*	6,00±0,46*† 2,47±0,24*†	5,19±0,47*† 1,68±0,20*†	3,50±0,56*† 1,45±0,14*†

Примітка. * - порівняно з контрольною групою,

† - з групою хворих на АГ з нормальним ІМТ; р<0,05.

Приріст рівня інсуліну в крові після проведення ПТТГ у хворих на ГХ становив у 1-й групі 64,39 %, у 2-й - 242,56 %, в 3-й - 299,50 % і у 4-й - 259,69 %.

Нами встановлений кореляційний взаємозв'язок між співвідношення Т/С та рівнем глюкози та інсуліну після ПТТГ. Коефіцієнт кореляції склав +0,31 (р<0,05) та +0,25 (р<0,05) відповідно.

За результатами проведеного нами аналізу спостережень за хворими на ГХ встановлено, що позитивно корелюють: рівень ТГ з рівнем базальної глюкози (коефіцієнт кореляції +0,36), рівень загального ХС - з ІЧІ до ПТТГ (коефіцієнт кореляції +0,27), а також КА - з рівнем базальної глюкози (коефіцієнт кореляції +0,44).

В нашому дослідженні особливу увагу було приділено вивченню стану ліпідного обміну та наявності ожиріння при різних типах геометрії ЛШ. Хворі були розподілені на групи залежно від типу ремоделювання міокарда. У 1-й групі хворих на АГ ІМТ склав 28,57 ± 0,69 умов. од., у 2-й - 29,29 ± 0,71 умов. од., в 3-й - 32,31 ± 0,59 умов. од., в 4-й - 25,25 ± 0,45 умов. од. В 3-й групі ІМТ був вірогідно вищий, ніж у 1-й групі (р<0,05), а в 4-й - вірогідно нижчий, ніж у 1-й групі (р<0,05). У групі здорових ІМТ склав 23,26 ± 0,73 умов. од. Таким чином, ІМТ виявився вищим, ніж у контрольній групі, при нормальному типі геометрії міокарда ЛШ, концентричному ремоделюванні та концентричній гіпертрофії ЛШ (р<0,05). Співвідношення Т/С в 1-й групі склало 0,93 ± 0,02 умов. од., в 2-й - 0,92 ± 0,01, в 3-й - 0,88 ± 0,01, в 4-й - 0,90 ± 0,02 умов. од., тобто вірогідної різниці по цьому показнику не було отримано (р>0,05). Порівняно з групою здорових осіб, де співвідношення Т/С склало 0,83 ± 0,02 умов. од., у всіх хворих з АГ цей показник був вищий (р<0,05).

Рівень ТГ в крові склав у 1-й групі 1,12 ± 0,09 ммоль/л, в 2-й - 1,35 ± 0,11, в 3-й - 2,05 ± 0,19, в 4-й - 1,25 ± 0,18 ммоль/л. Як ми бачимо, рівень ТГ був максимальний у хворих з концентричною гіпертрофією ЛШ (р<0,05). У групі здорових рівень ТГ склав 1,18 ± 0,11 ммоль/л і виявився вірогідно нижчим за рівень ТГ у групі хворих на АГ з концентричною гіпертрофією міокарда ЛШ (р<0,05). Рівень загального ХС у крові у 1-й групі склав 5,29 ± 0,19 ммоль/л, в 2-й - 5,24 ± 0,19, в 3-й - 5,46 ± 0,39, в 4-й - 5,29 ± 0,25 ммоль/л. Вірогідної різниці рівня загального ХС у крові хворих на АГ залежно від типу геометрії ЛШ нами не було отримано (р>0,05). В групі здорових осіб рівень загального ХС був нижче, ніж у всіх групах хворих на АГ, і склав 4,82 ± 0,26 ммоль/л (р<0,05).

Отримані нами дані свідчать про те, що ожиріння, як патологічний компонент, посилює морфофункціональні зміни міокарда у хворих на ГХ, що характеризується формуванням концентричної гіпертрофії ЛШ.

За результатами наших досліджень, рівень ІЛ-6 та СРБ у хворих на АГ виявився вірогідно вищим, ніж у здорових осіб. У останніх ІЛ-6 склав 4,41 ± 0,52 пг/мл, у хворих на ГХ - 21,29 ± 0,90 пг/мл (р_ІЛ-6<0,0001). СРБ у контрольній групі склав 1,86 ± 0,32 мг/л, а у хворих на ГХ - 7,46 ± 0,52 мг/л (р_СРБ<0,0001).

У зв'язку з тим що в даних літератури нами не була знайдена класифікація щодо рівня ІЛ-6 та СРБ у хворих на АГ, ми вирішили розподілити отримані результати ІЛ-6 та СРБ за тертилями, тобто на 3 групи (табл. 7,8).

Таблиця 7. Динаміка клінічних та лабораторних показників у хворих на АГ залежно від рівня ІЛ-6

Клінічні та лабораторні показники	Тертилі ІЛ-6, (M±m) пг/мл	ANOVA Р1	Р1
	9,18-16,83 n=20	16,83-24,48 n=23	24,48-42,86 n=18
Вік, років	55,83±1,56	56,63±1,30	61,00±1,77	0,0490	<0,05
СРБ, мг/л	4,66±0,48	7,39±0,79	7,66±0,79	0,0098	<0,001
САТ, мм рт. ст.	149,10±2,34	156,91±1,44	161,36±2,89	0,0011	<0,001
ДАТ, мм рт. ст.	90,41±1,37	95,63±0,92	97,50±1,91	0,0023	<0,001
Середній АТ, мм рт. ст.	109,43±1,40	115,92±1,08	116,02±1,69	0,0012	<0,001
Пульсовий АТ, мм рт. ст.	56,89±1,88	61,56±1,43	62,71±1,75	0,0470	<0,05
ІМТ, см/кг2	27,72±0,90	29,36±0,63	32,06±1,31	0,0124	<0,05
Т/С, умов. од.	0,91±0,01	0,92±0,01	0,94±0,02	0,3967
ТГ, моль/л	1,17±0,08	1,79±0,14	1,80±0,16	0,0031	<0,001
Загальн. ХС, ммоль/л	4,94±0,22	5,35±0,21	5,37±0,20	0,3010
ХСЛПВЩ, ммоль/л	1,55±0,12	1,17±0,11	1,03±0,10	0,0067	<0,001
КА, умов. од.	3,13±0,40	4,86±0,45	4,91±0,55	0,0114	<0,05
Базальна глюкоза, ммоль/л	4,98±0,20	5,05±0,15	4,73±0,12	0,3100
Базальний інсулін, мкОд/мл	10,37±1,41	12,80±0,85	16,16±0,87	0,0012	<0,001
Базальний ІЧІ, умов. од.	10,34±1,30	6,21±0,72	5,27±0,42	0,0006	<0,001
Глюкоза після ПТТГ, ммоль/л	6,00±1,12	5,64±0,27	5,92±0,33	0,6600
Інсулін після ПТТГ, мкОд/мл	48,08±6,23	59,07±7,87	73,92±6,36	0,0430	<0,05
ІЧІ після ПТТГ, умов. од.	3,09±0,40	1,76±0,24	1,67±0,20	0,0025	<0,001

Таблиця 8. Динаміка клінічних та лабораторних показників у хворих на АГ залежно від рівня СРБ

Клінічні та лабораторні показники	Тертилі СРБ, (M±m) мг/л	ANOVA Р2	Р2
	1,19-6,25 n=32	6,2 -11,32 n=17	11,3-16,38 n=16
Вік, років	56,77±1,12	61,07±1,70	61,50±2,19	0,0465	<0,05
ИЛ-6, пг/мл	17,13±0,98	19,40±1,44	22,78±1,22	0,0128	<0,05
САТ, мм рт. ст.	148,58±1,88	153,19±2,28	157,17±2,48	0,0310	<0,05
ДАТ, мм рт. ст.	91,79±0,94	94,61±1,11	94,67±1,43	0,1091
Середній АТ, мм рт. ст.	110,83±1,11	112,69±1,21	115,71±1,47	0,0489	<0,05
Пульсовий АТ, мм рт. ст.	56,96±1,30	59,00±1,90	62,69±1,74	0,0455	<0,05
ІМТ, см/кг2	27,61±0,77	28,82±0,87	31,71±1,39	0,0170	<0,05
Т/С, умов. од.	0,91±0,01	0,93±0,01	0,96±0,01	0,0334	<0,05
ТГ, ммоль/л	1,71±0,12	1,67±0,21	1,72±0,15	0,9806
Загальн. ХС, ммоль/л	5,06±0,17	5,34±0,26	6,27±0,27	0,0007	<0,001
ХСЛПВЩ, ммоль/л	1,37±0,13	1,31±0,15	1,19±0,10	0,6318
КА, умов. од.	3,25±0,29	3,31±0,45	4,89±0,49	0,0077	<0,001
Базальна глюкоза, ммоль/л	4,95±0,12	4,93±0,17	4,94±0,22	0,9965
Базальний інсулін, мкОд/мл	13,55±0,92	12,56±0,93	12,78±0,80	0,7120
Базальний ІЧІ, умов. од.	5,70±0,48	5,71±0,82	6,65±0,59	0,4044
Глюкоза після ПТТГ, ммоль/л	7,02±0,54	7,11±0,73	6,77±0,46	0,9400
Інсулін після ПТТГ, мкОд/мл	53,48±5,26	69,84±8,58	91,32±15,62	0,0221	<0,05
ІЧІ після ПТТГ, умов. од.	2,38±0,28	2,00±0,34	1,81±0,22	0,3640

Хворі були розподілені на 2 групи в залежності від наявності ІР. Рівень ІЛ-6 у 1-й групі хворих з ІР склав 24,70 ± 1,18 пг/мл і був вірогідно вищим (р<0,05), ніж у 2-й групі хворих з нормальною чутливістю тканин до інсуліну, де він становив 18,24 ± 1,09 пг/мл. Рівень СРБ у 1-й групі склав 8,18 ± 0,72 мг/л і був невірогідно вищим (р<0,1) ніж у 2-й групі, де СРБ дорівнював 7,60 ± 0,77 мг/л.

Згодом хворі на АГ були розподілені на три групи залежно від наявності ожиріння. У 1-шу групу ввійшли хворі на АГ з нормальним ІМТ, у 2-гу - з передожирінням, у 3-тю - з ожирінням І-ІІІ ступеня. Групу порівняння склали здорові особи. Рівень ІЛ-6 склав у 1-й групі 15,38 2,00 пг/мл, у 2-й - 21,52 1,42 пг/мл, у 3-й - 23,41 1,06 пг/мл. Рівень СРБ дорівнював у 1-й групі 5,30 0,42 мг/л, у 2-й - 6,90 0,75 мг/л, у 3-й - 10,300,91 мг/л. Таким чином, ми виявили вірогідну різницю рівня ІЛ-6 та СРБ у хворих на АГ між пацієнтами з нормальним ІМТ та хворими з ожирінням (р_ІЛ-60,05), (р_СРБ0,05).

У хворих на ГХ з андроїдним типом розподілу підшкірно-жирового слою ІЛ-6 дорівнював 24,19 0,98 пг/мл, СРБ 9,14 0,69 мг/л; у хворих із гіноїдним типом ІЛ-6 склав 23,07 1,04 пг/мл, СРБ 4,94 0,57 мг/л. Тобто ми отримали вірогідну різницю щодо рівня СРБ залежно від типу розподілу жирової тканини.

Нами було встановлено, що процеси старіння поєднані із зростанням рівню ІЛ-6. У 1-й групі хворих молодого віку ІЛ-6 склав 19,87 0,77 пг/мл і був вірогідно нижчим (р=0,001), ніж у хворих 2-ї групи (похилого та старечого віку), де ІЛ-6 становив 23,21 0,68 пг/мл. Рівень СРБ у 1-й групі склав 7,13 0,83 мг/л і вірогідно не відрізнявся від рівня СРБ у 2-й групі (р=0,422), де СРБ дорівнював 7,34 0,67 мг/л.

Ми вирішили проаналізувати, як зміни у рівні неспецифічних чинників запалення впливають на тип ремоделювання міокарда ЛШ. Хворі були розподілені на 4 групи залежно від типу геометрії ЛШ (за класифікацією Ganau). Рівень ІЛ-6 склав у 1-й групі 17,63 ± 1,89 пг/мл, у 2-й - 19,34 ± 1,88, у 3-й - 25,96 ± 1,55 і у 4-й групі - 14,17 ± 1,65 пг/мл. Таким чином, рівень ІЛ-6 виявився вірогідно вищим у 2-й групі (p_{1 ІЛ-6}<0,05), максимальним у 3-й (p_{2 ІЛ-6}<0,05) і мінімальним у 4-й групі (p_{3 ІЛ-6}<0,05) хворих на АГ. Рівень СРБ склав у 1-й групі 5,51 ± 0,64 мг/л, у 2-й - 6,56 ± 1,18, у 3-й - 7,21 ± 0,99 і у 4-й групі - 5,02 ± 0,69 мг/л. Отже, рівень СРБ виявлено вірогідно вищим у 2-й групі (p_{1 СРБ}<0,05), максимальним у 3-й (p_{2 СРБ}<0,05) і мінімальним у 4-й групі (p_{3 СРБ}<0,05) хворих на АГ. Таким чином, у хворих на АГ з ремоделюванням міокарда із перевагою гіпертрофії лівого шлуночку визначаються високі рівні ІЛ-6 та СРБ.

В наше дослідження було включено терапія високоселективним бета-адреноблокатором бісопрололом протягом 21 доби. Спостерігали 20 хворих на АГ, яким давали спочатку 5 мг/добу бісопрололу. У 5 хворих на ГХ клінічного ефекту протягом 3 днів не було отримано, тому дозу препарату було збільшено до 10 мг/добу. Спостереження тривало ще 3 дні й у 3 хворих було отримано достатній антигіпертензивний ефект, а 2 пацієнтам потрібно було додати інші препарати. Останніх було виключено із дослідження. Троє хворих відмовилися повторно пройти повне обстеження після 3-тижневого лікування і тому були виключені з дослідження. Результати клінічних та метаболічних ефектів бісопрололу було оцінено у 16 хворих на АГ, з яких 15 приймали препарат у дозі 5 мг/добу і 1 - у дозі 10 мг/добу.

Рівень АТ до лікування у середньому становив: САТ 161,26 11,87 мм рт. ст., ДАТ - 99,73 6,90 мм рт. ст., після лікування відповідно САТ - 137,23 15,09 та ДАТ - 83,6 7,09 мм рт. ст. Таким чином, зниження АТ в середньому склало: САТ на 24,03 мм рт. ст. (24,03 %) (р_САТ0,01), ДАТ на 16,13 мм рт. ст. (16,13 %) (р_ДАТ0,01). Частота серцевих скорочень (ЧСС) до прийому бісопрололу була за хвилину 82,42 3,86 скорочень, після прийому - 74,35 6,86. Таким чином, зниження ЧСС було на 8,07 скорочень за хвилину (9,79 %) (р_ЧСС0,01).

У нашому дослідженні побічні ефекти бісопрололу не були виявлені протягом спостереження за хворими на АГ. Рівень глюкози в крові до лікування натще склав 4,67 0,13 ммоль/л, після ПТТГ - 5,18 0,15 ммоль/л, відповідно після прийому бісопрололу - натще - 4,75 0,14, після ПТТГ - 5,01 0,19 ммоль/л. Експериментальний коефіцієнт Фішера (Fе) показників глюкози натще склав 0,22 і виявився меншим, ніж табличний коефіцієнт Фішера (Fт = 4,66, р<0,05). Після ПТТГ Fе показників глюкози становив 1,1 і був меншим, ніж табличний (Fт = 4,66, р<0,05). Таким чином, лікування бісопрололом не мало впливу на рівень глюкози в крові до та після ПТТГ.

Рівень інсуліну в крові до лікування натще склав 23,38 3,44, після ПТТГ - 5,61 7,26 мкОд/мл, відповідно після прийому бісопрололу інсулін натще - 22,08 2,87, після ПТТГ - 52,84 15,45 мкОд/мл. На рівень інсуліну в крові натще та після ПТТГ лікування бісопрололом не мало достовірного впливу. До ПТТГ F_е показників інсуліну в крові дорівнював 2,05 і був меншим, ніж F табличний, який виявився 4,67 при р<0,05. Після ПТТГ F_е показників інсуліну в крові склав 0,004 і виявився меншим, ніж F табличний, який був 5,32 при р<0,05.

До лікування бісопрололом ІЧІ натще склав 4,51 0,47, після ПТТГ - 1,91 0,40 умов. од. Після прийому бісопрололу ІЧІ дорівнював натще 4,26 0,50, після ПТТГ - 2,03 0,54 умов. од. Таким чином, у наших дослідженнях не отримано вірогідної різниці ІЧІ до та після ПТТГ (рдо ПТТГ0,05; рпісля ПТТГ0,05).

У проведеній нами роботі велика увага приділялася впливу бісопрололу на фактори неспецифічного запалення, зокрема ІЛ-6 та СРБ. Рівень ІЛ-6 до лікування становив 26,94 ± 1,62 пг/мл, після лікування ІЛ-6 зменшився до 21,81 ± 1,85 пг/мл (р = 0,06). Критерій Фішера (F_е) дорівнював 4,256, і був вищим, ніж табличний (F_т = 3,1362, при р<0,1). Це свідчить про те, що лікування вплинуло на даний показник.

Рівень СРБ до лікування становив 7,02 ± 0,75 мг/л, після лікування він зменшився до 4,67 ± 0,62 мг/л з більш високою вірогідністю (р = 0,036); F_е склав 5,987, і був вищим, ніж табличний (F_т = 4,8443, при р<0,05), що свідчить про більш потужний вплив лікування бісопрололом на рівень СРБ.

Таким чином, на підставі вивчення ІР та чинників неспецифічного запалення, нами встановлено, що у хворих на АГ має місце порушення вуглеводного обміну, що проявляється гіперінсулінемією та порушенням чутливості тканин до інсуліну, як до, так і після ПТТГ, а також підвищення рівня СРБ та ІЛ-6; це має зв'язок з наявністю абдомінального ожиріння, дисліпідемією, та асоціюється з гіпертрофічними типами ремоделювання ЛШ. Високоселективний бета-адреноблокатор бісопролол в динаміці лікування хворих на АГ виявився метаболічно нейтральним препаратом стосовно вуглеводного обміну та позитивно вплинув на рівні маркерів неспецифічного запалення.

ВИСНОВКИ

1. Встановлено вплив складових синдрому інсулінорезистентності та факторів неспецифічного запалення на клінічний перебіг артеріальної гіпертензії та типи ремоделювання лівого шлуночка на підставі вивчення рівнів глюкози, інсуліну, індексу чутливості до інсуліну натще та після проведення тесту толерантності до глюкози, показників ліпідного обміну, наявності та ступеня ожиріння, характеру розподілу жирової тканини і кількісної оцінки С-реактивного білка та рівня інтерлейкіну-6, ехокардіографічних параметрів, а також визначено нейтральний метаболічний профіль високо селективного бета-адреноблокатора бісопрололу та його здатність знижувати рівні ІЛ-6 та СРБ.

2. У хворих на ГХ встановлено щільний позитивний кореляційний взаємозв'язок між систолічним артеріальним тиском і базальним рівнем інсуліну (r = +0,35, р < 0,05) та негативний кореляційний взаємозв'язок між систолічним артеріальним тиском та індексом чутливості до інсуліну (r = -0,28, р < 0,05) до ПТТГ.

3. Інсулінорезистентність натще зустрічається у 51 % хворих на АГ, після ПТТГ ІР визначена у 86 % пацієнтів з АГ. Гіперінсулінемію натще спостерігали у 27 % обстежених з АГ, після навантаження глюкозою гіперінсулінемію визначено у 80 % хворих.

4. Виявлена асоціація між збільшенням індексу маси тіла та зростанням ступеня АГ. Показано, що існує кореляційний зв'язок між індексом маси тіла та рівнем інсуліну й індексом чутливості до інсуліну до та після перорального тесту толерантності до глюкози. Встановлено, що при андроїдному типі ожиріння рівень глюкози та інсуліну вищий, ніж при гіноїдному, а чутливість до інсуліну знижена.

5. У хворих на АГ, як із наявністю інсулінорезистентності, так і без неї, рівень чинників неспецифічного запалення вищий, ніж у практично здорових осіб. Встановлено, що у інсулінорезистентних пацієнтів з АГ рівень інтерлейкіну-6 та С-реактивного білка статистично вірогідно вищий, ніж у інсуліночутливих. Доведено, що рівень інтерлейкіну-6 та С-реактивного білка збільшується зі зростанням рівня АТ, індексом маси тіла, рівнем тригліцеридів, загального холестерину, коефіцієнта атерогенності, рівнем інсуліну до та після навантаження глюкозою.

6. Встановлено вплив компонентів метаболічного синдрому та неспецифічних факторів запалення на формування певних типів ремоделювання міокарда лівого шлуночка у хворих на артеріальну гіпертензію. При концентричній гіпертрофії лівого шлуночка визначені максимальними індекс маси тіла, рівні інсуліну, тригліцеридів, інтерлейкіну-6 та С-реактивного білка. Рівні зазначених показників мінімальні при ексцентричній гіпертрофії.

7. Високоселективний бета-адреноблокатор бісопролол має виражений антигіпертензивний ефект, не впливає на чутливість тканин до інсуліну та знижує рівень ІЛ-6 та СРБ у динаміці лікування хворих на гіпертонічну хворобу.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. З метою визначення інсулінорезистентності хворим на АГ рекомендовано проводити пероральний тест толерантності до глюкози і визначати ІЧІ як до, так і після тесту, що значно підвищує специфічність виявлення порушень вуглеводного обміну.

2. Хворим на АГ необхідно проводити антропометричне дослідження, обчислювати ІМТ, особливу увагу приділяти оцінці типу розподілу жирової тканини за допомогою вимірювання співвідношення Т/С. Наявність вісцерального типу ожиріння несприятливо впливає на перебіг АГ з формуванням гіпертрофічних типів ремоделювання лівого шлуночка.

3. В динаміці спостереження за хворими з АГ необхідно визначати рівні СРБ та ІЛ-6 для аналізу вираженості хронічного гемодінамічного стресу та ефекту антигіпертензивного лікування.

4. У хворих на АГ з супутніми метаболічними порушеннями, поряд з інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту, антагоністами рецепторів ангіотензину II та антагоністами кальцію препаратом вибору може бути високоселективний бета-адреноблокатор бісопролол, який має нейтральний ефект на рівень глюкози, інсуліну та чутливість тканин до інсуліну, зменшує рівень маркерів неспецифічного запалення.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ковалева О.Н., Герасименко Е.В. Ожирение как один из компонентов метаболического синдрома // Врачебная практика. - 2004. - № 4. - С. 57-62. Автором проведено відбір хворих для дослідження, клінічне обстеження пацієнтів, статистична обробка отриманих результатів, оформлення статті та підготовка до друку.

2. Ковальова О., Герасименко О. Клінічні та метаболічні ефекти бісопрололу у хворих із артеріальною гіпертензією // Ліки України. - 2005. - № 10 (99). - С. 113-114. Автором проведено відбір хворих, клінічні та функціональні методи дослідження серцево-судинної системи, спостереження за станом хворих протягом лікування бісопрололом, статистична обробка отриманих результатів, оформлення статті та підготовка до друку.

3. Ковалева О.Н., Герасименко Е.В. Связь инсулинорезистентности и артериальной гипертензии // Серце і судини. - 2005. - №4 (12). - С. 64-69. Автором проведено відбір хворих, клінічні та функціональні методи дослідження серцево-судинної системи, статистична обробка отриманих результатів, оформлення статті та підготовка до друку.

4. Герасименко Е.В. С-реактивный белок и интерлейкин-6 у больных гипертонической болезнью // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - №4. - С. 74-78.

5. Янкевич А.А., Герасименко Е.В. Динамика уровней инсулина и кортизола у больных артериальной гипертензией в процессе проведения теста на толерантность к глюкозе // Нові напрямки в діагностиці, лікуванні і профілактиці артеріальної гіпертензії та її ускладнень: матеріали Української науково-практичної конференції з міжнародною участю. - Харків, 2002. - С. 292-293. Автором здійснено відбір хворих для дослідження, клінічне обстеження хворих.

6. Герасименко Е.В., Латогуз Ю.И., Педан С.Н. Состояние углеводного обмена и ремоделирование миокарда у больных артериальной гипертензией // Від фундаментальних досліджень до прогресу в терапії: матеріали науково-практичної конференції молодих вчених. - Харків, 2003. - С. 10-11. Автором здійснено відбір хворих для дослідження, клінічне обстеження, набір матеріалу для аналізу, обробка та інтерпретація отриманих результатів, оформлення роботи та представлення її у вигляді усної доповіді.

7. Герасименко Е.В., Никитина И.В. Взаимосвязь отягощенной наследственности и метаболического синдрома у больных гипертонической болезнью // Проблеми клінічної генетики: збірник тез 1-го Українського конгресу з клінічної генетики з міжнародною участю. - Харків, 2003. - С. 143-144. Автором здійснено відбір хворих для дослідження, клінічне обстеження, набір матеріалу для аналізу, обробка та інтерпретація отриманих результатів, оформлення роботи та представлення її у вигляді усної доповіді.

8. Янкевич А.А., Герасименко Е.В. Гиперхолестеринемия и регуляция кровообращения у лиц с артериальной гипертензией // Атеросклероз та атеротромбоз: патогенез, клініка, лікування: матеріали науково-практичної конференції. - Харків, 2003. Автором здійснено відбір хворих для дослідження, клінічне обстеження хворих.

9. Герасименко Е.В. Состояние углеводного обмена у больных гипертонической болезнью различного возраста // IV Українська конференція молодих вчених, присвячена пам'яті академіка Володимира Веніаміновича Фролькіса: тези доповідей. - К., 2003. - С. 58-59.

10. Герасименко Е.В., Мирошниченко М., Юрченко И. Взаимосвязь нарушений углеводного и липидного обмена у больных гипертонической болезнью // Наукова конференція студентів та молодих вчених з міжнародною участю: матеріали конференції. - Вінниця, 2003. - С. 160-161. Автором здійснено відбір хворих для дослідження, клінічне обстеження хворих, обробка та інтерпретація отриманих результатів, оформлення тез.

11. Герасименко Е.В., Янкевич А.А., Педан С.Н. Взаимосвязь между ожирением и гиперинсулинемией у больных гипертонической болезнью // Медицина третього тисячоліття: збірник тез міжвузівської конференції молодих вчених. - Харків, 2003. - С. 51-52. Автором здійснено відбір хворих для дослідження, клінічне обстеження хворих, обробка та інтерпретація отриманих результатів, оформлення тез.