Етапна реабілітація підлітків з гінекологічними захворюваннями та юних вагітних з екстрагенітальною патологією

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність проблеми. Збереження репродуктивного потенціалу, як значної складової репродуктивного здоров'я країни, є одним з пріоритетних напрямків розвитку цивілізованого суспільства й основних стратегій ВООЗ, що обумовлює велику увагу до охорони здоров'я дівчат-підлітків, як майбутніх жінок, забезпечення оптимальних умов їх розвитку, раннього виявлення акушерсько-гінекологічної патології (Р.О. Моїсеєнко, І.Б. Вовк, Н.Я. Жилка, 2004; В.І. Грищенко, 2003; В.К. Чайка та співавт., 2003; G. Creatsas, 2000). Доведено, що репродуктивний потенціал жіночого населення формується в підлітковому віці (І.Б. Вовк та співавт., 2004; Ю.А. Гуркин, 2005). Поряд з цим, акушерські ускладнення і гінекологічні захворювання у жінок фертильного віку дуже часто є наслідком порушень, що відбулися в статевій системі у пубертаті (М.Н. Кузнецова, 2005). В умовах складної ситуації із загальним станом здоров'я населення в Україні, коли смертність перевищує народжуваність, при неухильному зростанні частоти вагітностей та гінекологічних захворювань у підлітків на фоні значного погіршення їх соматичного здоров'я (М.М. Коренєв та співавт., 2005), важливою є проблема вдосконалення акушерсько-гінекологічної допомоги на етапі становлення жіночої статевої системи - в періоді статевого дозрівання (Ю.П. Вдовиченко та співавт., 2001; Ю.С. Паращук, 2003). В підлітковому віці чинником, що напружує статеву систему, все частіше стає вагітність, яка при остаточно несформованій репродуктивній функції дівчини рідко протікає без патологічних наслідків для юної матері та плоду і характеризується певними медичними і соціальними аспектами проблеми (В.П. Квашенко, 2002; Б.Ф. Мазорчук та співавт., 2004; Е.Б. Яковлєва, 2004; О.В. Грищенко та співавт., 2005). Під впливом вагітності може відбуватися збільшення нестабільності гомеостатичних реакцій організму дівчини, декомпенсація соматичних захворювань. У неповнолітніх в процесі гестації настає надзвичайна напруга компенсаторних механізмів, що ускладнює перебіг вагітності і пологів(В.І. Пірогова та співавт., 2000; О.М. Юзько та співавт., 2000; Л.Б. Маркін та співавт., 2004; А.М. Громова, 2005). Причинами цього є: біологічна незрілість юних жінок, низький рівень санітарної культури, недостатня ефективність існуючих лікувально-профілактичних заходів (Е.А. Богданова, 2000; Е.В. Брюхина и соавт., 2003). Фізіологічна нестабільність та підвищена чутливість організму в пубертатогенезі до дії як зовнішніх, так і внутрішніх факторів, створюють відповідне підґрунтя і для виникнення різноманітних гінекологічних порушень (А.А. Зелинский и соавт., 2003; В.М. Запорожан та співавт., 2004; A. Goldfarb, 2000). На тлі нейроендокринної і морфофункціональної перебудови організму підлітка значно підвищується навантаження на гіпоталамо-гіпофізарно-гонадну систему (О.І. Плєхова, 2001). Вказане, поряд із спадковою детермінованістю, призводить до розвитку її багатокомпонентної дисфункції з клінічною маніфестацією різних форм гінекологічних розладів (Л.Ф. Кулікова, 2000; М.Б. Хамошина, 2005; І.Б. Вовк, І.В. Гаврилова, 2006). Найбільш частими з них є порушення статевого розвитку та МФ (В.К. Чайка, 2004; Е.В. Уварова, 2005; А. S. Gardner, 2001). Більшість цих патологічних станів диспубертатогенезу є ендокринозалежними, деякі пов'язані з хромосомними або генними дефектами. Діагностика їх складна, а терапія, особливо одноразова і без урахування соматичного здоров'я хворих, супроводжується низькою ефективністю, що обумовлює актуальність проблеми створення системного підходу до комплексної реабілітації вагітних та гінекологічних хворих підліткового віку. У зв'язку з цим, структура спеціалізованої служби дитячої гінекології потребує вдосконалення з урахуванням усіх її аспектів в межах комплексної акушерсько-гінекологічної допомоги у відповідності до вимог сучасного часу. На підставі вище переліченого, виникає наукова проблема - комплексне багатофакторне вивчення патогенетичних механізмів дизадаптації організму підлітка в процесі статевого дозрівання при вагітності та формуванні гінекологічних порушень на тлі екстрагенітальної патології та оптимізація акушерсько-гінекологічної допомоги цьому контингенту.

Мета дослідження. Підвищення рівня репродуктивного здоров'я підлітків з акушерсько-гінекологічною і соматичною патологією шляхом розробки і застосування системи етапної реабілітації на підставі сучасних технологій діагностики з визначенням патогенетичних механізмів її формування.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості перебігу пубертату у вагітних і гінекологічних хворих підліткового віку з урахуванням частоти і характеру екстрагенітальної патології.

2. Дослідити перебіг вагітності, пологів, акушерські та перинатальні ускладнення з оцінкою функціонального стану вегетативної нервової системи юних вагітних та їх фетоплацентарного комплексу.

3. Вивчити патогенетичні механізми формування ускладнень вагітності і порушень статевого розвитку та менструальної функції у підлітків на тлі екстрагенітальної патології з визначенням їх клініко-лабораторних, гормональних, ехосонографічних, доплерометричних особливостей.

4. Визначити морфофункціональний стан послідів юних жінок шляхом проведення комплексного морфологічного, морфометричного, гістохімічного і імуноморфологічного дослідження з урахуванням характеру соматичної патології.

5. Створити алгоритми діагностики та прогнозу акушерсько-гінекологічної патології у підлітків з оцінкою їх використання.

6. Розробити систему етапної реабілітації вагітних та гінекологічних хворих підліткового віку з обґрунтуванням включення схем нових фізіотерапевтичних та медикаментозних лікувальних комплексів і аналізом їх застосування у санаторно-курортних і позакурортних умовах.

7. Обґрунтувати організаційні заходи щодо вдосконалення системи спеціалізованої акушерсько-гінекологічної допомоги в періоді статевого дозрівання і оцінити їх ефективність.

1. Матеріали та методи дослідження

Для виконання поставлених у роботі завдань було проведено клініко-лабораторне обстеження 520 дівчат-підлітків 11-18 років (210 вагітних і 310 гінекологічних хворих), які знаходились у періоді статевого розвитку і потребували акушерсько-гінекологічної допомоги. Всі пацієнтки були комплексно обстежені, що дало можливість на І етапі діагностичного алгоритму встановити частоту і характер ЕП. У зв'язку з цим 210 юних вагітних 13-18 років склали дві групи. До основної увійшли 170 неповнолітніх, що мали ЕП, до контрольної - 40 юних вагітних без ЕП. Для зіставлення перебігу вагітності і пологів у юних з дорослими жінками, була виділена група порівняння - 40 жінок фертильного віку (19-35 років) з фізіологічним перебігом вагітності. 310 гінекологічних хворих 11-18 років з найбільш розповсюдженими в дитячий гінекології і складними в діагностичному плані порушеннями статевого розвитку (ПСР) і порушеннями менструальної функції (ПМФ) на тлі ЕП склали 6 груп: затримка статевого розвитку (ЗСР) - 60, дисгенезія гонад (ДГ) - 26, вади розвитку (ВР) - 44; пубертатна маткова кровотеча (ПМК) - 60, аменорея (АМ) - 60, дисменорея (ДМ) - 60. Отримані клініко-лабораторні показники у цих пацієнток зіставляли з результатами дослідження 40 здорових дівчат-підлітків того ж віку - учениць загальноосвітніх шкіл м. Харкова (контрольна група). При встановленні діагнозу враховувалась класифікація ВООЗ, відповідно до якої термін “підлітки” поєднує людей віком від 10 до 19 років, а “юні жінки” - дівчат-підлітків, які розпочинають статеве життя до 19 років.

Всім підліткам проведено комплексне клініко-лабораторне і інструментальне обстеження з глибоким вивченням анамнезу (соматичне, гінекологічне здоров'я, перебіг вагітності, пологів у матерів, спадковість, гінекологічний та акушерський анамнез). Вивчались умови праці, побуту, вік та обставини статевого дебюту, соціально-психологічний та преморбідний фон, на якому перебігала вагітність і гінекологічні розлади у неповнолітніх. Вивчався перебіг пубертатного періоду: термін i послідовність появи вторинних статевих ознак, становлення і характер МФ, ВМ, МВ. Фізичний розвиток оцінювався за лінійними діаграмами (Г.М. Даниленко та співавт., 2002), визначався ІМТ. Статевий розвиток аналiзувався за стандартними методиками із визначенням БСР, індивідуальної морфометрії; проводились тести функціональної діагностики. Обстежено акушерський та гінекологічний статус: термін вагітності, відповідність розмірів матки терміну гестації, положення та передлежання плода, його серцебиття. При пельвіометрії приділялась значна увага анатомічній характеристиці тазу, ступеню його звуження. Гінекологічним хворим проводилась вагiноскопiя (за стандартною методикою дитячими пiхвовими дзеркалами iз пiдсвiтлювачем); виконувались УЗД та мамографія молочних залоз на апараті Mammomat 1000 “Simmens” (Німеччина). Лабораторне обстеження включало клінічні та біохімічні дослідження - стандартними біохімічними та уніфікованими (Н.Н. Кизименко и соавт., 1998) засобами. Вивчався рівень СЗ колориметричним методом Генрі за допомогою наборів фірми „Laсhema” (Чехія) та концентрація Ф у сироватці крові методом ІФА з використанням наборів “Био-иммуноген” (Росія). Проводились бактеріоскопічне, цитологічне та бактеріологічне дослідження виділень із піхви та каналу шийки матки із визначенням чутливості до антибіотиків, обстеження на ЗПСШ методами ІФА та ПЛР за показаннями. Функціональний стан ССС та НС вивчались за допомогою ЕКГ, ФКГ, КІГ, ЕхоКГ, ЕЕГ, РЕГ, М-ехо-ЕЕГ. Оцінка ВНС у юних вагітних здійснювалась шляхом визначення ВВТ, ВеР, ВЗД, ІН (А.М. Вейн, 1998). Для оцінки стану плода визначали БПП (A. Vintzileos et al., 1983). Динамічне УЗД і доплерографія юним вагітним і гінекологічним хворим проводились за допомогою ультразвукових діагностичних приладів - “Sonolaer SL-450” та “Voluson-730” (Німеччина). Виконувалось УЗД ФПК, малого тазу, внутрішніх органів, серця, щитоподібної, молочних, надниркових залоз. Для діагностики порушень гемодинаміки ФПК у вагітних і статевої системи у гінекологічних хворих здійснено доплерографічні дослідження кровообігу за допомогою кольорового доплерівського картування (В.В. Митьков, 1999; А.Н. Стрижаков и соавт., 2000). Морфофункціональний стан плацент юних жінок досліджувався на кафедрі патологічної анатомії Харківського державного медичного університету (зав. кафедрою професор А.Ф. Яковцова) із застосовуванням комплексу гiстохiмiчних методик. Дезоксинуклеопротеїди виявляли реакцiєю за Фельгеном-Росенбеком. Рибонуклеопротеїди - фарбуванням за методом Браше, нейтральнi глiкозамiноглiкани (ГАГ) - ШИК-реакцiєю за Мак-Манусом-Хочкiсом, а Хейл-реакцiею з альцiановим синім - кислi ГАГ. Для визначення колагенових волокон застосовано метод фарбування за Гейденгайном-Малорi - азаном. Імуноморфологічне дослідження проводили непрямим методом Кунса (Brosman, 1979). Колагени типували моноклональними антитілами (МКА) до колагенів І, ІІІ, ІV типів (Novocastra Laboratiries LTD, Велика Британія) та (IMTEK, Росія). У якості люмінесцентної позначки використовували F(ab)-2-фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів мишей, помічених ФІТЦ. Гiстологiчнi i гiстохiмiчнi препарати вивчали в люмінісцентному мікроскопі. Відносні об'єми деяких структурних компонентів визначали за допомогою мікроскопу “Olimpus”. Морфологічне дослідження зіскрібка ендометрію здійснялось дівчатам із ПМК після лікувально-діагностичного вишкрібання порожнини матки за життєвими показаннями для виключення онкологічного процесу. Основні генетичнi методи включали збір генеалогічних даних та дослідження каріотипу. Для характеристики ендокринного стану організму неповнолітніх вагітних визначались: Е2, Е3, ПРГ, ПРЛ, ПЛ, К, ТТГ, Т3, Т4,; у гінекологічних хворих досліджувались: ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Е2, ПРГ, Т, К, ТТГ, Т3, Т4, Л - у сироватці крові методом ІФА за допомогою імуноферментного аналізатора АИФ С-01 з використанням стандартних тест-наборів “Sea Ire Sorin” (Франція), DSL-10-3700; HPL EIA KIT, DRG (США), “Хема” та “Алкор-Био” (Росія), “ХОПIБОХ” (Біларусь). Рiвень Л визначено за допомогою стандартного набору DSL-10-23100 (США). Рентгенологічні методи використовувались для вивчення рентгенограм черепа, визначення КВ. В процесі диференційної діагностики досліджувались органи малого тазу, головний мозок, внутрішні органи, нирки, надниркові залози за допомогою КТ (спіральний томограф Somatom Emotion “Simmens”, Німеччина), ЯМРТ (апарат Magnetom Concerto “Simmens”, Німеччина).

2. Результати дослідження та їх обговорення

Результати проведеного комплексного дослідження, згідно з його метою і завданнями свідчать, що перебіг вагітності та пологів у неповнолітніх має значні особливості у зіставленні з жінками репродуктивного віку. Для більшості підлітків вагітність була “несподіваною”, а у 147 (70%) з 210 - небажаною і незапланованою, у 94,3% виникла на несприятливому соціальному фоні (57,6% юних вагітних були з малозабезпечених, 31,9% - із неповних, - 4,8% - асоціальних родин). Аналіз сексуальної поведінки відзначив, що у юних вагітність частіше з'являлась на протязі 3 - 12 місяців після статевого дебюту, середній вік якого був вірогідно меншим, ніж в групі порівняння. Відмічено низький рівень санітарної культури, слабкої мотивації у відношенні народження дитини, низька зацікавленість у збереженні вагітності (у 90,5% основної та 87,5% контрольної груп), наявність шкідливих звичок (19,5% - паління, 5,7% - вживання алкоголю), незареєстрованого шлюбу (65,3% - в основній, 65,0% - в контрольній, проти 10% у групі порівняння (р<0,05)). Серед причин, що призвели до збереження вагітності, на першому місці був фактор часу (великі терміни на момент діагностування). Середній термін вагітності у юних при першому зверненні був 24±4 тижня і вірогідно відрізнявся від цього показника у групі порівняння (12±3 тижня, - р<0,05), тому що основна кількість підлітків (52,9%) вперше звернулась до лікаря у другому триместрі вагітності. Не перебували на лікарняному обліку і були госпіталізовані до пологового відділення в термінах 38-40 тижнів 11,4% неповнолітніх. Запізніле звернення в лікарню зумовлено: недостатньою інформованістю та відповідальністю з питань статевого виховання і контрацепції (використовували лише 11,8% усіх підлітків проти 47,5% жінок групи порівняння, - (р<0,05)), наслідків статевого життя, страхом перед сім'єю, близькими, операцією переривання вагітності.

Встановлено, що 36,4% матерів юних вагітних в основній і 15% в контрольній групах мали ЕП; 75% та 13% відповідно за групами - порушення МФ та РФ в анамнезі (р<0,05). Частота акушерських ускладнень у матерів вагітних в основній групі переважала аналогічний показник в контролі у тричі. 48,5% юних основної групи народились із дефіцитом (15,8%), або з перебільшенням (32,7%) маси тіла. В контрольній групі маса тіла у більшості юних вагітних при їх народженні не виходила за нормальні показники. “Часто хворіючи” на ГРВЗ, операції та травми серед юних основної групи зустрічались у 5 разів (38,23% проти 7,69%), а з інфекційним індексом “більше 3” - у 2,5 рази частіше, ніж у соматично здорових вагітних (р<0,05). Ці дані свідчать про обтяжену спадковість у пацієнток основної групи, щодо формування у них ЕП і ускладнень вагітності, наявність порушень стану їх організму у ранньому постнатальному періоді, несприятливий преморбідний фон у препубертаті.

Психоемоційний стан 82,3% юних вагітних основної і 50% пацієнток контрольної груп був порушеним (р<0,05). Більшість з них знаходилась під впливом хронічного психоемоційного стресу у зв'язку із вагітністю, з вірогідним перебільшенням в основній групі. На наш погляд, це можна пояснити наявністю ЕП, яка була обтяжуючим фактором у загальному стані пацієнток, що призвело до погіршення психоемоційної сфери. Таким чином, вагітні підлітки виявляються абсолютно не підготовленими до таких змін у житті, з якими вони зіштовхуються у період вагітності та пологів. Зміни соціального статусу, прийняття ролі матері потребує корінної перебудови психологічної сфери юної жінки.

Аналіз становлення періоду статевого розвитку показав, що у неповнолітніх вагітних частіше, ніж у жінок репродуктивного віку відмічено раннє менархе: 14% та 12% в основній і контрольній, проти 3% - у групі порівняння (р<0,05), при середньому ВМ, відповідному популяційному. ПМФ (частіше ДМ) відзначались у 30,6% юних з ЕП, проти 15% в контрольній групі (р<0,05). У 44,7% вагітних в основній і у 37,5% - в контрольній групах до настання вагітності реєструвались гінекологічні хвороби запального характеру, що пов'язано із ранніми статевими стосунками та особливостями психосексуальної поведінки (проміскуїтет). Дослідження гінекологічного статусу встановило у 38,1% пацієнток основної групи клінічні прояви запалення (частіше кольпіти неспецифічної етіології) проти 15% у групі дорослих жінок (р<0,05) Таким чином, обтяженість гінекологічного анамнезу, щодо патології геніталій запального характеру у юних вагітних до періоду гестації, а також клінічні прояви цих захворювань, встановлені при об'єктивному гінекологічному дослідженні під час даної вагітності, стали несприятливим фоном, на якому з'явилась і прогресувала вагітність, що призвело до формування ускладнень її перебігу, зокрема ВУІ. При акушерському обстеженні встановлено анатомічну вузькість тазу у 25,9% неповнолітніх в основній і у 20% - в контрольній групах проти 5% у дорослих жінок (р<0,05), що відображає незавершеність процесів формування кісткового тазу у вагітних, молодших за 18 років. При цьому, тазове передлежання у юних виявлено у три рази частіше, ніж у дорослих жінок (7,3% в основній, 7,7% в контрольній, проти 2,5% у групі порівняння, - р<0,05).

Частота ЕП у юних вагітних склала 80,9% (у групі порівняння -27,5% (р<0,05), а у 48,2% спостережень - сполучення 2-х і більше захворювань. Виявлялись захворювання: ССС, сечовидільної, дихальної, нервової, ендокринної, гепато-біліарної систем, шлунково-кишкового тракту, органу зору. Найбільш часто зустрічалась патологія ССС, яка у 55% з них була діагностована під час вагітності, у 45% - із тривалістю захворювання 3,6±0,5 років. Частіше мала місце ВСД (83,3%). У 55% пацієнток спостерігалося сполучення патології ССС із: гестаційним пієлонефритом (25%), захворюваннями ЩЗ (18,3%), ЦНС (6,6%), шлунково-кишкового тракту (6,6%), ожирінням (6,6%). Реєструвались зміни серцевого ритму (48,6%), порушення харчування міокарда лівого шлуночка (23,3%), провідності по галузях пучка Гіса (10%), уповільнення внутрішлуночкової провідності (8,3%) та процесів реполяризації (5%), екстрасистолія (3,3%), пролапс мітрального клапану (48,3%), додаткові хорди (13,3%), функціональний систолічний шум (21,6%). Аналіз даних УЗД серця із доплерографією виявив наявність малих структурних аномалій (аберантні хорди, як ознаки дисплазії сполученої тканини серця), які частіше розташовувались в медіально-апікальному, апікальному відділах лівого шлуночка, без локальної гіпертрофії. Пролабування мітрального клапану було, як правило, I ступеня, із збереженням функціональної здатності у більшості обстежених (регургітація при допплерівському картуванні не реєструвалась).

Враховуючи той факт, що вагітність у досліджуваних перебігала на фоні пубертатогенезу, проведено аналіз функціонального стану ВНС, яка відіграє у цьому процесі важливу роль. Результати визначення її основних параметрів свідчать про переважання впливу симпатичної НС у неповнолітніх вагітних із ЕП, незалежно від її характеру. Симпатикотонічний тип ВВТ встановлено у 83% жінок, ваготонічний - у 17% випадків. Спостерігалося збільшення показника АМо і зниження ДХ, що відображає функціонування парасимпатичної НС. При цьому у всіх вагітних основної групи визначалося збільшення ІН у порівнянні з нормативними показниками, що характеризувало збільшення напруги компенсаторних механізмів організму. У 50% жінок ВеР визначалася як симпатикотонічна, а збільшення ІН2/ІН1>1,5, виявлене у 50% обстежених, свідчило про наявність її гіперсимпатикотонічного типу. Це підтверджено результатами клиноортостатичної проби, що характеризує ВЗД: відзначалися гіперсимпатикотонічний (66%), симпатикоастенічний (16%) і лише у 16% - нормотонічний варіанти. Таким чином, стан ВНС у неповнолітніх вагітних основної групи часто характеризувався ознаками гіперсимпатикотонії. Встановлені зміни пов'язані не тільки з вагітністю як такою, а й напевно із наявністю ЕП, що призводить до ще більшої напруги компенсаторно-пристосувальних механізмів юного організму.

Оцінка даних біохімічних досліджень у неповнолітніх з ЕП показала вірогідне порушення більшості показників, що відображають стан окислювально-відновлювальних процесів, функціональний стан печінки, білкового обміну при зіставленні не тільки з дорослими жінками, а із соматично здоровими юними вагітними - АСТ/АЛТ: 1,19±0,01, 0,60±0,06, 0,54±0,02; ЛФ: (6,92±0,9), (3,3±1,2), (2,74±0,4) од.; ЗБ: (58,12±1), (65,2±1,5), (69,7±2,1) г/л; Б: (23,4±0,4), (17,2±0,7), (16,6±0,3) мкмоль/л - відповідно у групах: основній, контрольній, порівняння.

Перебіг вагітності у неповнолітніх з ЕП супроводжувався ускладненнями, частота яких переважала таку у соматично здорових підлітків у 2, а у жінок фертильного віку у 4 рази: 151 (88,8%) - в основній, 18 (45%) - в контрольній, проти 9 (22,5%) - у групі порівняння. В основній групі вірогідно частіше діагностовано сполучення 2-х і більше ускладнень вагітності, ніж в контрольній (60,3% проти 27,7%, - р<0,05): ЗДА, НВ із ГВ та ПН. Аналіз структури патологічного перебігу вагітності встановив, що найчастіше у юних виявлялись ЗДА та НВ, з переважанням анемії в основній групі (86,4%, 45%, 15% - відповідно за групами: основна, контрольна, порівняння, р<0,05). Особливостями її клінічних проявів у юних із ЕП були: рання поява (вже у I триместрі) і поглиблення ступеню в процесі гестації. В основній групі I ст. ЗДА була встановлена у 67,6% пацієнток і характерізувалась зниженням Нb, Ф, СЗ до 105,1±0,4 г/л; 31,1±4,2 мкг/л; 12,2±0,8 мкмоль/л, ІІ ст. ЗДА (у 15,3% пацієнток) - до значень відповідних показників: 88,1±1,1 г/л; 14,1±2,1 мкг/л; 9,1±1,3 мкмоль/л; ІІІ ст. ЗДА (у 3,5% обстежених) - до значень: 65,04±0,5 г/л; 11,2±2,4 мкг/л; 7,9±0,4 мкмоль/л, - відповідно. Найчастіше ЗДА сполучалась із НВ, в основній групі - у 106 (63,9%) жінок, з вірогідним переважанням його частоти не тільки у дорослих, а і у юних контрольної групи (p<0,05). Клінічні прояви НВ частіше спостерігались у ІІ - ІІІ триместрах, хоча у 15% підлітків основної групи виникали на початку гестації і в подальшому мали хронічний характер. Частота ГВ серед неповнолітніх переважала таку у жінок фертильного віку (основна - 42,5%, контрольна - 32,5%, порівняння - 15%; р <0,05), із вірогідним збільшенням частоти і тяжкості ранніх ГВ у юних обох груп у порівнянні з дорослими вагітними. Прееклампсія частіше реєструвалась у юних із ЕП: легкого та середнього ступеня у 23,5% в основній та у 10% в контрольній групах (р<0,05), тяжкого ступеня - лише в основній групі - в 1,2%. Клінічні ознаки прееклампсії у юних проявлялись раніше, а маніфестація тяжкого стану формувалася скоріше, ніж у жінок фертильного віку. У кожної четвертої юної вагітної основної і у кожної п'ятої жінки контрольної груп діагностувалась ВУІ, що підтверджувалось ехографічно. Частіше симптоми ВУІ виявлялись у вагітних на тлі хронічних соматичних і гінекологічних запальних захворювань (пієлонефріту, тонзиліту, кольпіту).

Визначення БПП у сполученні з УЗ плаценто- і фетометрією дозволило діагностувати високу частоту виникнення ПН у юних вагітних: у 81 (47,6%) вагітної основної; у 9 (22,5%) контрольної і у 5 (12,5%) - в групі порівняння (p1,2<0,05). У більшості юних жінок контрольної групи ПН була компенсованою (БПП - 8-11 балів), в основній групі у 11 (6,5%) пацієнток виявлено субкомпенсовану форму ПН (БПП - 6-7 балів). БПП визначався вірогідно зниженим у юних з ЕП у порівнянні із соматично здоровими підлітками і з дорослими жінками (7,42±0,21 в основній; 9,01±0,1 - в контрольній, 10,60±0,5 - у групі порівняння), що відбувалось переважно за рахунок СЗП, НСТ, ОНВ. Зміни товщини і структури плаценти виражались в її гіперплазії, розширенні синусів базальних вен, наявності петрифікатів, підвищенні ехогенності, що характерно для ПН. Таким чином, у юних з ЕП значна виразність ознак ПН, розвиток ХГП відбуваються на фоні посилення симптомів патологічного перебігу періоду гестації. При цьому юна вагітна знаходиться під впливом напруження, а в подальшому - зриву адаптаційно-компенсаторних механізмів у системі мати-плацента-плід. Це проявляється поступовим зниженням рухової активності плоду, а потім зменшенням його дихальних рухів та м'язового тонусу, що призводить до розвитку ХГП.

Доплерографічне дослідження зареєструвало порушення кровообігу в системі мати-плацента-плід у 48 (77,4%) жінок основної і 5 (31,25%) - контрольної груп (р<0,05). Виявлена відсутність ізольованого порушення МПК. Воно виникало, імовірно, лише після попереднього порушення гемодинаміки в АП і/або СМА і, очевидно, мало компенсаторний характер. Поряд з цим, найбільш часто визначалася ізольована зміна ППК різного ступеня виразності (у 37,1% в основній і у 12,5% в контрольній групах, р<0,05). Усього ізольоване порушення ППК спостерігалося у третини жінок в основній і одному випадку в контрольній групах. Наявність ЕП, особливо ССС у сполученні з ЗДА, призводило до виникнення більш тяжких гемодинамічних порушень з погіршенням ПК у вигляді зниження кровообігу у СМА плоду, що є причиною гіпоксії плоду, хоча у значному числі випадків в юних вагітних встановлені зміни гемодинаміки I ступеня. Зіставлення показників стану плода при оцінці БПП із доплерометрією виявило певний паралелізм. Встановлено, що у юних вагітних гемодинамічні відхилення ППК реєструються раніше і частіше, ніж порушення МПК. Імовірно, це може бути обумовлено гормональною незрілістю організму юної матері, що призводить до порушення компенсаторно-пристосувальних механізмів плаценти. У тих спостереженнях, коли при проведенні КТГ і оцінці БПП встановлене гіпоксичне страждання плода, як правило, були присутні і дисциркуляторні відхилення доплерометричних параметрів. Особливо це стосується порушень гемодинаміки II ступеня із явищами централізації кровообігу плода.

Через природні пологові шляхи народили 83,2% юних в основній і 88,2% - в контрольній групах. Кількість передчасних пологів в основній групі (10,7%) була вище, ніж у групі порівняння (5,5%), (р<0,05). Передчасні пологи відбувались в термінах гестації 34-37 тижнів і в основному у тих вагітних, які страждали на хронічне НВ та мали поєднання 2-х і більше ЕП на тлі ПН. Аналіз оперативної активності в пологах показав, що в юних жінок з ЕП оперативне розродження у тричі переважало таке у жінок репродуктивного віку (кесарський розтин проведено 16,8% жінок основної, 11,8% - контрольної і 5,5% - групи порівняння). Ускладнення у пологах зареєстровані у 86,5% пацієнток основної і у 61,7% - контрольної груп, проти 36,1% у групі порівняння. Поєднання різних патологічних станів в пологах у підлітків основної групи спостерігалось вірогідно частіше, ніж у дорослих жінок (57,7% проти 22,5%, - р<0,05). В структурі ускладнень переважало акушерське травмування (частіше розриви шийки матки та піхви I-II ст.), у 2,5 рази перевищуючи цей показник у дорослих жінок (45,6% проти 16,6%). Діагностувались: ГП (28,9; 11,8; 5,5%), несвоєчасне вилиття навколоплідних вод (27,5; 29,4; 17,6%), слабкість пологової діяльності (24,2; 17,6; 11,1%), вузький таз (17,5; 14,7; 5,5%), патологія виділення посліду (13,4; 14,7; 5,5%), кровотеча в пологах і ранньому післяпологовому періоді (11,4; 5,8; 5,5%), - в основній, контрольній та групі порівняння, - відповідно. У неповнолітніх основної групи у 30,9% виявлялось обвиття пуповини (у 4 - абсолютно коротка пуповина, у 4 - істинні вузли пуповини).

Післяпологовий період у юних матерів з ЕП ускладнювався частіше у 2,5, ніж у соматично здорових юних, і в 4 рази, ніж у жінок фертильного віку (в основній - 44,3%, в контрольній - 17,6%, у групі порівняння - 11,1%). Для юних була характерна субінволюція матки, у жінок фертильного віку частіше встановлено післяпологовий ендометрит. Оцінка новонароджених за шкалою Апгар в середньому склала: (7,1±0,06), (7,8±0,4), (8,3±0,1) бала в основній, контрольній, і у групі порівняння, - відповідно. Найбільш значні порушення стану новонародженого реєструвались в основній групі. Асфіксія спостерігалась у 43,7% випадків: легкого ступеня у 32,8% дітей (20,5% в контрольній), середнього ступеня у 7,4% (2,9% в контрольній), тяжкий ступінь зареєстровано тільки в основній групі у 3,5% випадків. У групі порівняння з ознаками асфіксії легкого ступеня народилось 11,1% дітей. У 15,9% новонароджених основної групи було діагностовано СЗРП, у 2,7% випадків реєструвалось гіпоксично-ішемічне ураження ЦНС, антенатальна загибель плода - у 5 випадках і тільки в основній групі.

Динамічні значення концентрацій гормонів, які характеризують ендокринний стан ФПК, свідчили про певні особливості гормональної насиченості організму підлітка при вагітності у порівнянні із дорослими жінками і значні порушення у неповнолітніх з ЕП. На початку вагітності і протягом II та III триместрів у юних контрольної групи поступово підвищувався вміст естрогенів, особливо Е3 паралельно терміну гестації, із максимумом у 37-40 тижнів, хоча середні значення не досягали показників дорослих жінок, навіть у III триместрі: (74,5±1,2), (96,9±0,8) нмоль/л, (p<0,05), в контрольній та групі порівняння відповідно. Зниження концентрації Е3 у II триместрі встановлено у 69,4% підлітків, а у III триместрі в основній групі (48,5±0,7 нмоль/л) - достовірне зменшення середнього значення не тільки при зіставленні з дорослими жінками, а із контрольною групою (pU<0,05). Рівень Е2 у II триместрі у 51% підлітків основної групи був зниженим, у межах нормальних цифр реєструвався у 19%, а у 30% - переважав показники контрольної групи. За даними літератури, при напрузі гепато-біліарної системи під час вагітності зменшення Е3, як основного естрогену, може супроводжуватись відносним зростанням рівня Е2, тобто порушенням фракційного складу естрогенів. В нашому дослідженні вказане підтверджувалось змінами ряду біохімічних показників, які відображають функціонування гепато-біліарної системи (зниження ЗБ, підвищення Б). Виявлений гормональний дисбаланс можна пояснити як компенсаторну реакцію підліткового організму, обтяженого ЕП, на зниження Е3 для пролонгації вагітності. Отримані дані дослідження естрогенної насиченості певною мірою поясняють важливу ланку патогенезу виражених порушеннь гемодинаміки ФПК у пацієнток основної групи, тому що одна з основних функцій ведучого при вагітності естрогену - Е3- це здібність інтенсифікувати МПК (S.Yen, R.Jaffe, 1998). При наявності вираженого дефіциту естрогенів у значної кількості неповнолітніх вагітних основної групи виявлено високу частоту патології гемодинаміки ФПК при доплерографії.

Однією з найважливіших ознак повноцінного функціонування ФПК є нормальна продукція і обмін ПРГ. Вивчення вмісту ПРГ у юних вагітних показало, що гестагенна активність плаценти у них знижена (у 65% обстежених в II і у 78% підлітків в III триместрах). Концентрація ПРГ на протязі вагітності поступово зростала, але була вірогідно нижчою у порівнянні із дорослими жінками і мала достовірні розбіжності між основною і групою порівняння (110,9±12,4) і (299,6±20,4) нмоль/л відповідно у II триместрі та (279,39±24,6) і (635,5±33,1) нмоль/л - у III триместрі (pU<0,05). Клінічними проявами ПРГ- недостатності було НВ, яке частіше виявлялось у юних з ЕП і потребувало неодноразової терапії в умовах стаціонару. Встановлені також порушення співвідношення між естрогенами та ПРГ в юних вагітних у порівнянні із жінками фертильного віку і між основною та контрольною групами (зниження коефіцієнту естрогени/прогестерон). Аналіз вмісту ПЛ, продукція якого є однією з основних метаболічних та біосинтетичних функцій синціотрофобласту показав, що порушення його продукції та метаболізму частіше відзначались у вагітних основної групи. Знижений рівень гормону виявлено у 47,8%, підвищений - у 32,2%, і тільки у 20% підлітків таким, що співпадає із нормальним. Середні показники ПЛ в основній групі склали: (7,52±1,4), (11,8±1,9) мкг/мл у II і III триместрах, у дорослих жінок: (9,3±1,2), (19,4±3,5) мкг/мл, - відповідно. При співставленні перебігу вагітності із рівнем ПЛ визначена, що його знижений вміст частіше виявлявся при НВ, ПН і у підлітків з ЕП, що перенесли ГРВІ під час вагітності. Встановлено тісний позитивний кореляційний зв'язок між рівнем ПЛ і масою новонароджених (r=0,74, p<0,03): при підвищенні ПЛ вона в середньому складала 3770±110 г. При його зниженому рівні частіше реєструвалась невелика маса тіла: 2410±260 г. В основній групі виявлено позитивні кореляційні зв'язки між ПЛ та ПРГ (r=0,35, p<0,03), ПЛ та ПРЛ (r=0,54, p<0,01), ПЛ і К (r=0,55, p<0,001). У 52% підлітків основної групи рівень К у II триместрі вагітності переважав його показник у групах контролю і порівняння, за рахунок чого середні значення гормону були підвищеними: (650,6±48,1), (456,7±51,7), (506,2±21,5) нмоль/л - відповідно в основній, контрольній, порівняння. На наш погляд, вказане є результатом активації наднирок плода в якості адаптаційно-компенсаторної реакції, направленої на забезпечення гестаційного процесу і його пролонгацію. Аналіз концентрації ПРЛ визначив вірогідне зниження його середнього рівня у вагітних основної групи у порівнянні з дорослими жінками як у II, так і III триместрах.

Дослідження патоморфологічного стану послідів юних матерів і жінок репродуктивного віку свідчать про визначення змін, характерних не тільки для організму вагітної, що знаходиться в періоді статевого дозрівання. Наявність ЕП, особливо у поєднанні із ускладненим перебігом вагітності при формуванні РС, є пусковим моментом в індукуванні патологічних процесів у плацентарній тканині. В послідах у юних контрольної групи, на відміну від дорослих роділь з фізіологічним перебігом вагітності, виявлені зміни, характерні для інволютивно-дистрофічних і компенсаторно-адаптаційних (з перевагою останніх) у сполученні з високою активністю обмінних і синтетичних процесів, підтверджених гістохімічними методами. Наслідком встановленої морфофункціональної особливості у соматично здорових неповнолітніх є виношування зрілого плоду з антропометричними показниками, часто перевищуючими середні значення. Для 88,1% послідів основної групи характерним було наростання інволютивно-дистрофічних і склеротичних змін, що утруднює транспорт і проникність: порушення дозрівання ворсин у вигляді зниження колагенізації строми проміжних ворсин і склерозування строми термінальних ворсин; гіперплазія термінальних ворсин з розвитком у них ангіоматозу. Вказане компенсувалось гіперплазією і прискореним дозріванням термінальних ворсин у сполученні зі змінами плацентарної гемодинаміки у вигляді високого ступеня капіляризації, явищ ангіоспазму, а також зниження рівня обмінно-синтетичних процесів у всіх структурах плаценти, які значно посилювались при ускладненому перебігу вагітності на фоні ЕП. Серед гемодинамічних порушень переважали: дилятація судин мікроциркуляторного русла, розвиток стазів, мікротромбозу і крововиливів (частіше при патології ССС). Простежувалася динаміка збільшення органометричних показників плацент у юних основної групи, понад контрольною. На наш погляд це зумовлено посиленням ваги інволютивно-дистрофічних і гемодинамічних порушень і виразністю компенсаторних гіперпластичних процесів у ворсинчастому хоріоні на тлі напружених компенсаторно-адаптаційних механізмів, що забезпечило умови для внутрішньоутробного розвитку плоду. При хронічній ЕП (сечовидільної, дихальної систем) в поєднанні із ВУІ та прееклампсією у юних матерів в 30% випадків визначено інфікування плаценти у вигляді гнійного плацентиту на тлі посилення інволютивно-дистрофічних, склеротичних процесів і дозрівання ворсинчастого хоріону. Встановлені морфологічні зміни у юних жінок з ЕП відображали структурні, реологічні, перфузійні, запальні та дистрофічні порушення, які характеризують хронічну ПН. Найбільш уразливим був судинний компонент. На фоні склерозу і дистрофії, зниженні обмінних процесів, які наростали при ускладненнях вагітності в плаценті у юних з ЕП, відбувався розвиток її функціональної недостатності, що свідчило про зрив місцевих компенсаторних механізмів і несприятливо позначалося на плині вагітності і стані плоду.

Таким чином, процес гестації у неповнолітніх з ЕП відбувався на несприятливому фоні (ранній статевий дебют, напружені соціально-психологічні умови, високий відсоток обтяженої спадковості і ускладненого преморбідного тла, несформованість гормональних взаємовідносин під час пубертату). Це призводило до грубих порушень функціонування ФПК і супроводжувалось патологічним перебігом вагітності у 88,8% і пологів - у 86,5% випадків, що призводило до підвищення частоти патології у плода і новонародженого.

З метою формування груп ризику з патологічного перебігу вагітності і пологів у юних жінок для своєчасного проведення профілактичних заходів, за допомогою ДА і ФА, ми розробили алгоритм вірогідності появлення ускладнень вагітності шляхом створення ММ прогнозування їх виникнення. Проведено аналіз інформативності 93 ознак. За F-критерієм найбільш статистично значущими при ДА за анамнестичними ознаками виявились: доношеність юної вагітної при її народженні, патологічний перебіг вагітності і пологів у матері пацієнтки, ПМФ в анамнезі та паспортний вік вагітної 13-15 років. За клінічними ознаками: негативний стан психоемоційної сфери у зв'язку з вагітністю, ГРВЗ під час вагітності, сполучення 2-х і більше ЕП, звуження тазу, патологія ССС, гепато-біліарної та системи травлення, термін вагітності, СЗП. Головним результатом ДА було утворення класифікаційної матриці із найвищою якістю розпізнавання за анамнестичними ознаками - 94,77%. Ефективність прогнозу за клінічними ознаками склала 91,2%, а проведення ФА доповнило ДА. Аналіз імовірності розподілу за характером соматичних захворювань, які увійшли у фактори, як незалежні клінічні ознаки показав, що у неповнолітніх вагітних в основній групі вірогідно частіше, ніж у контрольній, переважала частота виникнення ускладнень вагітності. При цьому найбільше навантаження мали: сполучення 2-х і більше ЕП на тлі негативного психоемоційного стану у зв'язку з вагітністю у II - III триместрах; поєднання захворювань ССС, дихальної системи із ГРВЗ під час вагітності, сполучення патології гепатобіліарної системи і травлення, загострення хвороб сечовидільної системи у II - III триместрах. Проведення ДА за лабораторними ознаками показало найбільшу якість розпізнавання (98,7%) за допомогою лінійної дискримінантної функції. Для негативного прогнозу перебігу вагітності характерні знижені рівні Е3, ПРГ, ПТІ, Hb, Ф, ПЛ; підвищені рівні К, АСТ/АЛТ, Б, ЛФ, наявність білка у сечі. Для підвищення загальної якості та інформативності прогнозу застосована також НПСП - процедура Вальда. Показники із найвищою загальною інформативністю включено до прогностичних таблиць із обчислюванням ПК. Найбільш прогностично значущими для умовно негативного прогнозу формування ускладнень перебігу вагітності і пологів в неповнолітніх встановлені наступні клініко-анамнестичні ознаки: недоношеність юної матері при її народженні (для вагітності ПК = - 1,57, для пологів: -15,27); ПМФ в анамнезі (для вагітності ПК = - 10,07; для пологів: - 8,84); обтяжений гінекологічний анамнез (для вагітності ПК = -0,46, для пологів: -17,16); акушерські ускладнення у матері юної вагітної (для вагітності
ПК = -3,77, для пологів: -14,06); незареєстрований шлюб (для вагітності ПК = -0,32; для пологів: -3,32); ускладнений перебігу вагітності (для пологів ПК = -8,54); шкідливі звички вагітної (для вагітності ПК = -3,8, для пологів: -9,27), у її партнера (для вагітності ПК = -0,59, для пологів: -2,39); паспортний вік 13-15 років (для вагітності ПК= -4,85, для пологів: -10,88); МВ до 3-х років та наявність ЕП (значення ПК за 9 ознаками, які характеризують соматичну патологію від -1,6 до -14,9); звуження тазу (ПК = -14,91); термін взяття на облік - II-III триместр(ПК = - 0,5; -6,7); негативний стан психоемоційної сфери у зв'язку з вагітністю (для вагітності ПК= -9,85, для пологів: -12,25), ГРВЗ під час вагітності (ПК = - 2,4), сполучення двох і більше ЕП (ПК = -14,9). Перевірка ефективності складених прогностичних таблиць на контрольній вибірці із 40 юних вагітних виявила практичну надійність прогностичної системи. Результати ДА, ФА та розрахунок прогностичних таблиць підтвердили більш несприятливий перебіг вагітності і пологів для пацієнток із ЕП, ніж для соматичного здорових юних жінок.

Важливість вирішення задач, пов'язаних із “підлітковим акушерством” не розв'язує повністю проблему акушерсько-гінекологічної допомоги в підлітковому віці. В її структурі провідна роль належить адекватній гінекологічній допомозі дівчатам-підліткам, а саме - раннє виявлення і ефективне лікування патологічних станів жіночої статевої системи, основне місце серед яких займають ПСР і ПМФ. Вони не завжди адекватно піддаються терапії, що пояснюється ендокринно обумовленим характером, складністю діагностичної методології виявлення генезу більшості з них, імовірності впливу на ті конкретні ланки РС, від порушення функціонування яких залежать відповідні клінічні прояви.

Згідно з метою і задачами дисертації, для вдосконалення процесу обстеження дівчат-підлітків в пубертаті, було розроблено діагностичний алгоритм, що складається з 3 етапів: скринінгового, поглибленого амбулаторного і стаціонарного, які є послідовними і дотримують принципів наступності з урахуванням характеру гінекологічних порушень на кожному етапі. Вони включають: діагностику з визначенням невідкладних станів для надання своєчасної ургентної допомоги; обстеження в амбулаторних умовах для призначення найбільш адекватної терапії після постановки діагнозу на догоспітальному етапі; поглиблене докладне обстеження в умовах стаціонару із проведенням багатопланових диференціально-діагностичних заходів. Запропонований системний підхід до діагностики патологічних станів жіночої статевої системи був застосований усім підліткам в амбулаторних і стаціонарних умовах в процесі роботи. При виконанні I етапу обстеження встановлено, що ургентної допомоги частіше потребували підлітки з ПМК, ВР (при утрудненні відтоку крові), ДМ. Комплексна етапна технологія дозволила виявити у 310 пацієнток ПСР (ЗСР, ДГ, ВР) і ПМФ (ПМК, АМ, ДМ) та скласти відповідні групи. У 31 (10%) гінекологічних хворих встановлена патологія молочних залоз (підтверджена УЗ і мамографічно), у 26 (8,4%) випадків - запальні процеси геніталій. У 285 із 310 (91,9%) підлітків діагностовано ЕП, у 179 (62,8%) з них - 2 і більше соматичних захворювань. Найбільш розповсюдженою ЕП у гінекологічних хворих виявились захворювання НС (судинні порушення головного мозку, НЦД, астено-невротичний синдром, наслідки закритої черепно-мозкової травми та ін.); анемія, патологія гепато-біліарної (дискенезія жовчовивідних шляхів, ензимопатії), сечовидільної, ендокринної систем (частіше ожиріння та патологія ЩЗ) і захворювання дихальної системи (тонзиліт, бронхіт та ін.).

При поглибленому діагностуванні на II і III етапах розробленого алгоритму аналіз клініко-анамнестичних даних показав, що ПСР у вигляді ЗСР проявлялись на несприятливому спадковому і преморбідному тлі, кожна четверта із пацієнток народилась у стані асфіксії, кожна шоста - зі зниженою масою тіла. ЕП мали 95% хворих, у 65% з них - 2 і більше патологічних станів різних органів і систем. Частіше зустрічались захворювання НС та гепато-біліарної систем (36,6 і 26,6% відповідно). Встановлено, що І ст. ЗСР відмічалась у 63,3%; ІІ ст. - у 28,3% і ІІІ ст. - у 8,3% пацієнток. Частота II та III ступенів ЗСР була вищою серед підлітків, які довго хворіли на ЕП і ГРВЗ із частими загостреннями. Фізичний розвиток у 73,3% дівчат із ЗСР був значно порушений. Гармонійний фізичний розвиток мали лише 26,7% хворих (проти 67,5% у контролі, р<0,05). Для більшості дівчат характерним був дефіцит маси тіла, а низькі показники зросту виявлялись частіше у 15-18 річних пацієнток із первинною аменореєю, ніж у дівчат, які менструюють. “Нормоскелія” зустрічалась у 3 рази рідше, а “інфантильний” та “астенічний” морфотипи відповідно у 6 і 4 рази частіше, ніж у здорових однолітків (р<0,01). Встановлено відставання КВ від ПВ у 83,3% хворих, гіпоплазія матки (71,6%) і яєчників (80%). Клінічні прояви гіпоестрогенії підтверджувались відповідною кольпоцитологічною картиною, каріотип 46XX визначався у всіх пацієнток. Нормальна МФ не виявлена в жодному випадку. Менструації були відсутні у 73,4% обстежених, у 26,6% 15-18 річних дівчат спостерігались виражені ПМФ при пізньому менархе (у 15 років та пізніше). Середній ВМ в цілому по групі був вищим (15,8±0,3), ніж у контролі (12,3±1,2) (р<0,05). У всіх дівчат, які мали МФ, виявлені її порушення у вигляді первинної, вторинної та оліго-опсоменореї.

Обстеження пацієнток із ДГ встановило у більшості з них високу частоту спадкової обтяженості: 75% матерів мали акушерські ускладнення, порушення МФ та РФ в родинах виявлені в 34,6 % випадків. ЕП діагностована у 96% дівчат із ДГ. В її структурі переважали захворювання ССС (50%), НС (34,6%) та кістково-мґязової системи (38,4%). Аналіз статевого розвитку встановив III ст. ЗСР (або його відсутність) у абсолютної більшості хворих при різкому відставанні розвинення вторинних статевих ознак, зовнішніх і внутрішніх статевих органів. Середній БСР по групі (1,93±0,3) був вірогідно нижчим за контрольні дані і серед усіх груп гінекологічних хворих. Вказане обумовлене хромосомним (генним) дефектом, або тяжким ураженням гонад в ембріональному чи ранньому постнатальному періоді. Каріотипування дозволило виявити типову і стерту (мозаїчну) форми синдрома Шерешевського-Тернера (45XО; 45ХО/46ХХ); чисту та змішану форми ДГ (46ХХ; 46ХY). Структура морфотипів у підлітків із ДГ вірогідно відрізнялась від такої у здорових дівчат і пацієнток із ЗСР. “Інтерсексуальний”, “брахіскелія”, “інфантильний” морфотипи переважали контрольні дані в 10; 7; 4,6 разів - відповідно, а “нормоскелія” реєструвалась у 4 рази рідше, ніж у здорових однолітків (р<0,01). У всіх обстежених самостійні менструації були відсутні. При різних формах ДГ відмічався клінічний поліморфізм, що відображав особливості генетичного дефекту, від класичної картини, обумовленої відсутністю Х-хромосоми, до порушення морфогенезу статевих органів, пов'язаного із наявністю Y-хромосоми. Кольпоцитологічне дослідження відображало різко знижений естрогенний вплив, КПІ, як правило, становив 0%, виявлялися в основному базальні клітини, цитоліз. Визначено різке відставання КВ від ПВ (на 3-4 роки і більше) при всіх формах ДГ, крім змішаної.

Результати обстеження підлітків з ВР свідчили, що вони мають різноманітну клінічну картину, складні в діагностичному плані. У 26,9% дівчат спостерігалось безпліддя у родинах, у 77,2% їхніх матерів - патологічний перебіг вагітності і пологів, у 34% батьків - професійні ушкодження. Висока частота ЕП (93%) у 61,4% хворих сформувалась на несприятливому преморбідному фоні, у 59% виявлена патологія сечовидільної системи (вроджені аномалії), що значно ускладнює діагностику, а в подальшому має суттєвий вплив на вибір тактики ведення пацієнток, хоча фізичний і статевий розвиток в цій групі, як правило, не відрізнявся від такого у здорових однолітків. Встановлення характеру патологічних відхилень розвитку геніталій зроблено на підставі вивчення результатів гінекологічного, інструментальних, УЗ, КТ і ЯМРТ досліджень. Діагностовано синдром Майєра-Рокітанського-Кюстера, ургентні стани, пов'язані із подвоєнням матки, піхви, атрезією на різних рівнях гінекологічного тракту із затримкою відтоку менструальної крові. Останнє особливо утрудняло діагностику вади (часто утворення в малому тазі трактувалися до надходження в нашу клініку, як кісти яєчників, що викликало проведення неадекватних хірургічних втручань).

Вивчення ПМК у дівчат-підлітків встановило, що 93% підлітків мали ЕП (частіше: ЗДА, патологію ССС, ендокринної, гепато-біліарної, НС), у 60% з них була обтяжена спадковість з гінекологічної патології, у 59% - несприятливий преморбідний фон. Аналіз співставлення характеру ЕП зі ступенем статевого розвитку і клінічною формою ПМК показав, що у дівчат-підлітків з випередженням статевого розвитку при наявності ендокринних захворювань (ожиріння, гіперфункції ЩЗ) частіше зустрічалась гіперестрогенія. У хворих із патологією ССС (ВСД, кардіопатії) в більшості випадків кровотеча характеризувалася гіпо- або нормоестрогенією. Порушення фізичного розвитку мали 61,7% хворих (дефіцит у 45%, надлишкова маса тіла у 16,7%). Характерними були морфотипи: “загальне випередження фізичного і статевого розвитку”, “астенічний”, “інфантильний”, які переважали аналогічні показники у здорових у 2,5 - 3 рази. ПСР встановлені у 53,3% дівчат (у 33,3% із випередженням, у 20% із відставанням темпів). У 26,6% хворих діагностована патологія молочних залоз (фіброзна, фіброзно-кистозна мастопатія). При гінекологічному обстеженні розміри матки, відповідні віковим параметрам, визначені у 63% дівчат 11-14 років і у 40% пацієнток 15-18 років, збільшення її розмірів - у 30% і 56,7% хворих, а I ступінь гіпоплазії була лише у 6,6% і 3,3% - відповідно за віком. Збільшення одного, чи обох яєчників виявлялося у кожної третьої дівчини молодшого і в 65% підлітків старшого віку. Визначено ехографічні маркери ранньої діагностики і лікування ПМК (розміри та структура ендометрію і яєчників). Встановлений вірогідний зв'язок між товщиною ендометрію (ТЕ) та естрогенною насиченістю організму (ТЕ та Е2: r=0,64; - р<0,01), дозволяє діагностувати клінічну форму ПМК (гіпо-, нормо,- гіперестрогенну) вже при скринінговому УЗД. У 75% пацієнток з ЕП ПМК ускладнювались постгеморагічною ЗДА при паралельному порушенні білкового, електролітного, ліпідного видів обміну, систем згортання і антизгортання, що проявлялось гіпокоагуляцією і розбалансуванням взаємовідносин між вмістом фібриногену та характером фібринолітичної активності крові. Залізодефіцитний стан і запаси заліза характерізувались зниженнями вмісту СЗ та Ф. У контролі середнє значення вмісту СЗ становило 27,8±0,9 мкмоль/л; рівень Ф - 114±15,1 мкг/л. Слід зазначити, що дані останніх років не містять единої думки що до порогових значень Ф. Концентрацію 40-50 мкг/л розцінюють як скритий дефіцит заліза, а менш за 20 мкг/л - критичний рівень (А.А. Проценко, Б.Ф. Мазарчук, 1999). Співставлення показників Hb, СЗ, Ф встановило, що у всіх дівчат-підлітків із ПМК рівень Ф був зниженим (в середньому 33,4±5,4 мкг/л), навіть при показниках Hb не нижче 120 г/л, а у хворих з анемією (Hb: від 110 до 52 г/л), концентрація Ф склала 18,3±3,2 мкг/л. При цьому, середній вміст СЗ на фоні кровотечі (в цілому по групі) становив 12,1±0,5 мкмоль/л, а у дівчат з анемією - 9,2±3,1 мкмоль/л, що було вірогідно нижче, ніж у контролі (р<0,05).