Етапна реабілітація підлітків з гінекологічними захворюваннями та юних вагітних з екстрагенітальною патологією

У хворих з АМ при формуванні патологічного перебігу пубертату значну роль відігравала спадкова детермінованість, що підтверджувалось пізнім менархе (15%), безпліддям та ПМФ (26,6%) в родинах, ускладненим перебігом вагітності у матерів (58,3%), народженням пацієнток з надмірною вагою (23,3%) та в асфіксії (25%), наявністю ожиріння та ГХ у батьків в 47,7%. У 90% хворих з АМ встановлена ЕП, у 42% - поєднання 2 і більше захворювань, на несприятливому преморбідному тлі: 48,3% з них часто хворіли, 65% мали високий ІІ. Фізичний і статевий розвиток у більшості пацієнток були порушені. Нормальні зростово-вагові показники були лише у 26,6% дівчат-підлітків, зниження маси тіла відмічено у 23,4% хворих. Погіршений і поганий фізичний розвиток при підвищенні ІМТ спостерігався у 50% обстежених, переважали морфотипи: “брахіскелія”, “загальне випередження фізичного та статевого розвитку”, “астенічний”, “інтерсексуальний”. БСР частіше знижувався за рахунок ПМФ у вигляді вторинної АМ (48,3%), опсоменореї (33,3%), первинної АМ (18,3%). У третини хворих вторинна АМ виникла на фоні попередніх порушень у вигляді опсоменореї. Це були пацієнтки із раннім менархе, що хворіли на хронічний тонзиліт, риніт, ГРВЗ. Клінічні прояви АМ, як правило, спостерігались при гіпоплазії матки і нерідко - збільшенні яєчників із формуванням мультифолікулярної структури. У 25% хворих КВ випереджав ПВ, у третини виявлені явища ендокраніозу. Тести функціональної діагностики свідчили про наявність гіпоестрогенії у більшості обстежених. Використання в діагностиці АМ сучасних досліджень - КТ, ЯМРТ дозволило виявити серед дівчат з аменореєю-галактореєю 2-х хворих із мікроаденомами гіпофізу.

Результати обстеження підлітків з ДМ виявили обтяжену спадковість з боку РС: у 71,6% матерів пацієнток були хворобливі менструації, у 32% - акушерські ускладнення, 20% обстежених народилися з малою масою тіла. ЕП встановлена у 85% випадків. Частіше зустрічались неврологічні, шлунково-кишкові, ендокринні захворювання. На ГРВЗ часто хворіли 56,6% пацієнток, 31,6% мали в анамнезі операції. Характерним був збережений ритм менструацій із больовим синдромом різної інтенсивності і вазовегетативними та психоемоційними проявами. В результаті застосування вольтаренової проби у 83,3% обстежених встановлена ідіопатична простагландинемія. У 16,7% пацієнок ДМ проявлялась на тлі хронічного запалення геніталій (неспецифічної етіології).

Вивчення гормонального профілю у дівчат-підлітків із патологією пубертатогенезу на фоні ЕП встановило, що частіше за все мали місце гіпогонадотропні порушення (гіпергонадотропінемія була характерною для більшості дівчат із ДГ), гіпоестрогенія, гіпопрогестеронемія. Встановлені зміни співвідношення індексу ЛГ/ФСГ з підвищенням, або із зниженням ЛГ, в залежності від характеру гінекологічних розладів. Гіперпролактинемія частіше визначалась при АМ, поряд із зниженими показниками Е2 та ПРГ, а гіперестрогенія при ПМК.

Встановлені особливості тиреоїдного статусу у дівчат-підлітків із ПСР та ПМФ, які свідчать про напружене функціонування у цих хворих не тільки гонадотропної, а також і гіпофізарно-тиреоїдної системи. Низькі рівні ТТГ (0,3 - 1,1 нмоль/л) частіше визначались при ЗСР та ДГ, підвищені рівні Т3 та ТТГ - у хворих з АМ із ожирінням. У дівчат із ПМК і ДНЗ I, II ступеня при випередженні темпів статевого розвитку, помірному, або підвищеному вмісті Е2 спостерігалось статистично значуще підвищення рівнів ТТГ, Т3 і незначне - Т4. Вміст андрогенів та глюкокортикоїдів, як правило, залежав від характеру порушень, а середні показники були у межах вікових параметрів (підвищення Т, К, 17-КС, 17-ОКС частіше зустрічались при АМ та ПМК, а зниження їх вмісту - у дівчат із ЗСР). Дослідження концентрації Л при різних гінекологічних розладах встановило, що діапазон значень гормону варіює в межах (від 0,13 до 47,71), у контролі (від 1,13 до 9,8) мкг/л. Рівень Л у здорових дівчат поступово зростав з віком і в середньому становив 5,94±0,2 мкг/л. У хворих дівчат залежності між віком та вмістом Л не встановлено. Співставлення концентрації Л із клінічними проявами гінекологічної та соматичної патології, визначенням КВ, ПВ, ІМТ при різних ПСР та ПМФ, виявили статистично значущий зв'язок між Л та характером порушень пубертатогенезу: найвищий рівень Л при ДГ, найнижчий - при ЗСР. Тісний позитивний кореляційний зв'язок встановлено між ІМТ та концентрацією Л (r = 0,79 при АМ; r = 0,98 при ЗСР; r = 0,68 при ПМК; r = 0,91 при ДГ; р<0,05).

Отримані результати підтверджують дані про те, що Л, як гормональний сигнал, регулює масу тіла. Однак, у 14,4% обстежених зв'язок між рівнем Л та ІМТ був порушений. Це були пацієнтки із тяжкими формами ПМК, ускладненими постгеморагічною ЗДА, у яких при низький, чи помірній масі тіла показник Л переважав контрольні дані у 2 і більше разів. Це були дівчата із гіперестрогенією, частіше, з патологією гепато-біліарної системи. У них виявлені кореляційні зв'язки між рівнем Л та Б (r = 0,62) і між Л та ХЛНЩ (r = -0,53) (р<0,05). Виходячи з того, що холестерин бере безпосередню участь у біохімічних процесах продукції та метаболізму естрогенів, можна припустити, що це є однією з ланок патогенетичного механізму поглиблених гормональних порушень пубертатогенезу при ПМК, в яких певна роль відводиться суто Л та його співвідношенню до Е2. Тісний позитивний кореляційний зв'язок між Е2 та Л (r = 0,76) при ПМК зберігається навіть при порушенні взаємовідносин між Л та ІМТ, що спостерігається при кровотечі на тлі гіперестрогенії. Вірогідна позитивна кореляційна залежність між вмістом Л та рівнем Б встановлена також у дівчат із АМ при помірних та високих значеннях ІМТ (r=0,73) (р<0,001). Крім того, встановлені тісні кореляційні зв'язки між Е2 та Л при ЗСР (r = 0,64), АМ (r = 0,71), - позитивні; при ДГ (r = -0,58) - негативний (р<0,001). Між К та Л виявлено позитивний зв'язок у групі ДМ при помірних та підвищених рівнях цих показників (r = 0,59) та негативний - у дівчат з АМ між Л і 17-КС на фоні нормального або підвищеного рівня Т. Встановлення високої концентрації Л при ризькому зменшенні Е2 у абсолютної більшості хворих із ДГ, на відміну від позитивного кореляційного характеру взаємовідносин цих показників при інших порушеннях, дозволяє використовувати цей факт у якості патогномонічної ознаки ДГ.

Результати вивчення Л дозволяють підтвердити його значну роль в патогенезі ПСР та ПМФ. В процесі визначення гормонального профілю обстежених застосовані диференціально-діагностичні гормональні і негормональні проби (з бусереліном, парлоделом, кломіфеном, адаптолом, ортофеном, дуфастоном), результати проведення яких підвищили ефективність діагностики патології пубертатогенезу.

У відповідності до завдань роботи, у гінекологічних хворих досліджено гемодинаміку внутрішніх геніталій. КДК та Д було найбільш продуктивним при ПМК та ДМ, де візуалізація судин малого тазу досягала 86-92%. При ДГ, ЗСР, ДМ реєструвались високі рівні ПІ (3,4±0,05; 2,2±0,05; 3,2±0,04 ) та ІР (0,96±0,02; 0,89±0,01; 0,88±0,02) - відповідно, із найвищими значеннями при ДГ понад усіма обстеженими і контролем (ПІ: 1,65±0,05; РІ: 0,68±0,01, - р<0,05). Встановлені тісні кореляційні зв'язки між гормональними та Д показниками. У дівчат із ДГ: позитивні між ЛГ та ІР (r=0,62; р<0,05), ФСГ та ІР (r=0,69; р<0,02); негативні між Е2 та ПІ (r=-0,70; р<0,05) і Е2 та ІР (r=-0,74; р<0,05). У пацієнток із ПМК: негативні - між Е2 та ПІ (r=-0,68; р<0,05) і Е2 та ІР (r=-0,54; р<0,05); та позитивний між ПРГ та ІР (r=0,58; р<0,02). Середня концентрація Е2 у дівчат із ПМК виявилась вірогідно вищою, ніж у підлітків із ЗСР, ДГ та АМ. Доведено, що чим вище співвідношення Е2/ПРГ, тим більша кількість крові проходить через судини матки (В.В. Митьков, 1999). На наш погляд, низький рівень ПРГ, визначений у більшості дівчат із ПМК, не забезпечує в повному обсязі його антагоністичний ефект по відношенню до естрогенів, стосовно їх вазоделятуючої дії на судини матки. При цьому підвищується максимальна диастолічна швидкість, тому що судини перебувають у делятованому стані і відбувається зниження судинного опору, а як наслідок - зниження значень ПІ та ІР у хворих із ПМК, відносно здорових однолітків, встановлене в нашому дослідженні у більшості випадків. Крім того, у дівчат із ПМК значення ПІ та ІР в міометрії були знижені паралельно із такими в матковій артерії. Підвищений рівень ПІ та РІ у дівчат-підлітків із ДМ можна пояснити підвищеним вмістом простагландинів, які є вазоактивними субстанціями і сприяють судинному спазму, що вказує на можливість їх використання у якості Д-маркерів при діагностуванні ДМ.

Значне порушення пубертатогенезу в підлітків із ЕП при наявності вагітності і гінекологічних захворювань, доказане у нашому дослідженні, обумовило розробку комплексної системи реабілітації пацієнток, що потребують акушерсько-гінекологічної допомоги у періоді статевого розвитку. Розроблена 2-х компонентна система акушерської реабілітації, I компонент якої - спеціалізована етапна допомога неповнолітнім під час вагітності і пологів, а II - етапна реабілітація юних жінок в післяродовому періоді. До I та II компонентів вмикається багатопланова медико-соціальна допомога, яка надається юним жінкам на усіх етапах комплексної реабілітації, обов'язкова корекція їх соматичного стану із призначенням адекватної патогенетичної терапії (антибактеріальна, загальноукріплююча, гіпотензивна, дезінтоксикаційна). Було розроблено лікувальний комплекс для юних вагітних з НВ, ПН, ЗДА, який включав ГБО в поєднанні із призначенням дуфастону, залізовмісного препарату “Тотема”, вітамінного комплексу “Прегнавіт”. Представлений метод лікування захищено патентом України № 59191 A61K31/00 від 15.08.2003 р. При наявності супутньої гінекологічної патології (частіше кольпіти неспецифічної етіології) і у післяпологовому періоді використовувався препарат “Календодерм”. Ефективність лікування оцінювали через 2-3 тижні за результатами клініко-лабораторних і ехографічних даних. Клінічно відзначалося значне поліпшення загальносоматичного стану здоров'я та акушерського статусу майбутніх матерів в динаміці терапії. Відмічалось зменшення проявів патологічного перебігу вагітності (особливо при НВ і ПН): зниження інтенсивності або припинення клінічних проявів НВ. Відбувалася нормалізація тонусу матки, АТ, аналізів сечі, підвищувався рівень Hb та еритроцитів при ЗДА. Вагітність у всіх пролікованих юних жінок була збережена. Через 3-4 тижні від початку лікування виявлена вірогідна позитивна динаміка всіх досліджуваних показників, в тому числі СЗ та Ф, нормалізація біохімічних параметрів, підвищення вмісту ПРГ, естрогенів у сироватці крові. Клінічне покращення стану здоров'я супроводжувалося позитивною УЗ динамікою дослідження ФПК, БПП і Д-показників. При поліпшенні гемодинамічних параметрів під впливом лікування та задовільному стані плоду (I ступінь) - пологи проведено природними пологовими шляхами. Ефективність використання комплексного лікування в неповнолітніх вагітних з патологічним плином вагітності на тлі ЕП склала 84 % (проти 46% у вагітних, яким призначали загальноприйняту терапію).

Розроблена етапна післяпологова реабілітація юних жінок, яка складає II компонент реабілітації неповнолітніх в акушерстві, включає психологічний нагляд із продовженням етапної психопрофілактичної роботи з юними матерями, яка почалась у період вагітності, контроль за станом їх соматичного і гінекологічного здоров'я, рішення питань, пов'язаних із суспільним станом (навчання у школі, сімейне положення, робота із родиною жінки і батьком немовляти) та цілеспрямовану роботу з планування сім'ї (адекватна контрацепція для запобігання наступної непланованої вагітності). Вивчена контрацептивна ефективність препарату “Фарматекс” в підлітків через 6 - 8 тижнів після пологів. Аналіз його використання протягом 4 - 6 місяців (спостережено 82 цикли) показав відсутність побічних реакцій і ускладнень у більшості юних жінок. Вагітність не наступила в жодному випадку, а виявлення умовно-патогенної флори в піхві без клінічних проявів запального процесу через 1-3 місяці використання знизилося у двічі, що доказало ефективність методу і сприяло профілактиці ЗПСШ.

При розробці реабілітаційної технології для гінекологічних хворих підліткового віку враховували ендокринний характер більшості розладів функції РС, які проявляються ПСР та ПМФ. При їх однократному лікуванні не можна розраховувати на негайний позитивний ефект. Як правило, ефективність виявляється неповною, або короткочасною. Перспективним з цих позицій ми вважаємо методологію етапної реабілітації дівчат-підлітків з патологією жіночої статевої системи із використанням фізичних факторів, тому що їх вплив на організм, який знаходиться у періоді статевого дозрівання, найбільш фізіологічний. У комплекс реабілітаційних заходів включили санаторно-курортне лікування, а також використання природних і преформованих фізичних факторів у позакурортних умовах. Враховувалось, що гінекологічні порушення у більшості дівчат-підлітків під час пубертатогенезу, як показали наші дослідження, перебігають на тлі ЕП. Призначення комплексної відновлювальної терапії у підлітків повинно враховувати патологічні соматичні стани різних органів і систем. Оптимальнім ми вважаємо 3-х етапний варіант системи реабілітації, принцип якої полягає у послідовному і тривалому впливі лікувальних факторів на різні складові частини патогенезу гінекологічних порушень. Тому кожний етап має свої задачі: комплекс лікувальних заходів, передбачений для виконання на I етапі терапії в умовах стаціонару, спрямований на уточнення діагнозу, визначення вихідних клініко-лабораторних показників, лікування ЕП (в тому числі санацію вогнищ хронічної інфекції), проведення базисного лікування у поєднанні з фізіотерапією. II етап проводиться в поліклінічних умовах і спрямований на продовження медикаментозного лікування для посилення або закріплення отриманого клінічного ефекту, відновлення порушеної функції, нормалізацію функціональних тестів і лабораторних показників. III етап (через 2-4 місяці після I етапу) - санаторно-курортна терапія або комплексне лікування в умовах стаціонару (у позакурортних умовах) із застосуванням оптимального варіанту фізіотерапії диференційовано для кожної патології (ПСР, ПМФ), передбачає стабілізацію позитивного результату, отриманого на попередніх етапах (профілактику рецидивів) і сприяє подовженню періодів ремісії. Встановлені основні критерії ефективності лікування гінекологічних порушень у дівчат-підлітків, оцінка яких проводилась диференційовано для кожної патології з урахуванням їх динаміки. Розроблені критерії характеризують прискорення темпів фізичного і активацію процесів статевого дозравання, відновлення анатомічної структури геніталій (при ДГ та ВР), появу або нормалізацію МФ, її стабілізацію три і більше місяців, зникнення больового синдрому, динаміку УЗД, лабораторних показників, нормалізацію стану соматичного здоров'я. На підставі обліку вищевказаних критеріїв найближчі результати розцінюються як “добрі”, “задовільні”, “без змін”.

Всі пацієнтки одержували комплексну терапію в процесі етапної реабілітації. У санаторно-курортних умовах - 64, в позакурортних умовах - 246 підлітків. Розроблена система передбачає використання 4-х варіантів схем з послідовним включенням (для кожної патології окремо) базового фармацевтичного і фармацевтично-фізіотерапевтичного комплексу. В межах наведених принципів терапії, нами розроблені і застосовані нові й удосконалені стандартні методики для використання у схемах етапної реабілітації, в залежності від характеру гінекологічної патології, що розглядається в рамках дисертаційної роботи. Терапія застосовувалась на 1, 2, 3 етапах лікування, згідно розробленим схемам. Схема №1 пропонується для проведення реабілітації зі включенням санаторно-курортного етапу, у схемах № 2, 3 і 4 передбачений етап використання природних та преформованих фізичних факторів у позакурортних умовах. При цьому, схеми 3 і 4 включають застосування гормональної терапії, яка призначалась при відсутності ефекту на попередньому етапі лікування або при його нестійкості і короткочасності.

Комплекси санаторно-курортних процедур, розроблені в роботі, адаптовані до підліткового віку у відповідності до методичних рекомендацій лікування гінекологічних розладів на Євпаторійському курорті, доповнювалися медикаментозною терапією (вітамінотерапія, засоби, що загально зміцнюють, регулюють МФ і терапія ЕП). Вивчення найближчих результатів лікування дівчат-підлітків із застосуванням санаторно-курортного етапу реабілітації встановило позитивну динаміку показників вищевказаних критеріїв у 62 (96,9%) хворих. У пацієнток з АМ нормалізація МФ наступила в 61% випадків, в половини з них регулярний цикл зберігався протягом 2--6 місяців після перебування в санаторії. Відзначалося поліпшення психоемоційного тла, загального соматичного статусу, нормалізація АТ, зниження маси тіла на 2-4 кг (при її надлишку). Серед дівчат-підлітків із ЗСР клінічний ефект був найвищий (“добрий” у 70% хворих, “задовільний” - у 30%). У 30% дівчат в період санаторно-курортного лікування і на протязі місяця після нього з'явилася менархе, у 50% відбулася нормалізація МФ. Регулярна МФ через 3-6 місяців після заключного етапу терапії в санаторії спостерігалась у 60% хворих, у 64,7% пацієнток із дефіцитом маси тіла відзначалася нормалізація співвідношення зріст/вага. У пацієнток з ДМ позитивний клінічний ефект в період перебування в санаторії і через місяць після лікування спостерігався у 92,8% випадків. Регулярні безболісні менструації протягом 3-6 місяців відзначено у 70% обстежених. У дівчат-підлітків із ПМК позитивний клінічний ефект встановлено у 83,3% випадків. Значна увага приділялася корекції соматичного стану хворих. У підлітків, що мали хронічні запальні захворювання верхніх дихальних шляхів (із загостреннями кожні 2-3 місяці), після санаторно-курортного лікування відзначалася ремісія до 6 місяців. Нормалізація пубертатогенезу частіше встановлена у пацієнток з менш грубими проявами його порушень: опсоменореєю, ДМ легкого ступеня, ЗСР I ступеня, ПМК без вираженої анемізації і рецидивів, у дівчат молодшої вікової групи, тобто на початку захворювання. Клінічне поліпшення плину ендокринозалежної гінекологічної патології і відновлення МФ в обстежених дівчат-підлітків супроводжувалося нормалізацією ряду лабораторних показників. При обстеженні через 3-8 тижнів, найбільш значущими виявились результати визначення гормональних показників у пацієнток із АМ та ЗСР. Слід зазначити, що у більшості дівчат із АМ до направлення на курорт, ефективність після I - II етапів була неповна, або нестійка. Спостерігались підвищені рівні гонадотропінів і/або значні порушення співвідношення ЛГ/ФСГ. Обстеження після перебування на курорті встановило вірогідне зниження підвищених рівнів екскреції 17-КС і 17-ОКС (17-КС: 27,6±2,4 проти 48,6±1,9); (17-ОКС: 10,8±1,1, проти 16,8±1,8) мкмоль/добу і зменшення підвищених базальних рівнів Т, ЛГ, ПРЛ, К в крові. У дівчат-підлітків із ЗСР відзначене підвищення 17-КС до нормальних показників при низькому базальному рівні (33,2±2,2) проти (18,4±1,3) мкмоль/добу; та нормалізація екскреції 17-ОКС. Відбувалось також збільшення Е2 у 70% та ПРГ у 50% хворих. Аналіз стану РС в катамнезі (через 3-7 років) встановив відновлення МФ у 83,3%, а реалізацію репродуктивного потенціалу у 77,7% випадків.

Позитивні результати етапної реабілітації дівчат-підлітків у санаторно-курортних умовах повністю не вирішують проблему відновлювального лікування вищевказаних контингентів хворих. Більш доступною і ширше застосованою може бути та ж 3-х етапна система реабілітації, зі включенням у лікувальний комплекс природних і преформованих фізичних факторів у позакурортних умовах. В процесі виконання дисертації було запропоновано, розроблено та застосовано наступні методики. Із використанням фізіобальнеотерапії: ГБО, ЕК, ЕЕ, МРТ, ВАТ, фітованни; та медикаментозні негормональні і гормональні препарати: дисменорм, меналгин, хофітол, календодерм, тотема, регулон, фемоден, дуфастон, фемостон. Усі методики представлені у надрукованих статтях обов'язкових фахових видань, одержано 2 патенти на винахід, 3 нововведення включено до відповідного державного реєстру.

Усього в позакурортних умовах лікувалось 246 підлітків. Після встановлення діагнозу враховувався характер соматичної патології (яка лікувалась одразу після первинного обстеження і на кожному етапі за показаннями). Результати застосування комплексного етапного, вдосконаленого новими методами і методиками лікування гінекологічних хворих підліткового віку з використанням розроблених схем у поза курортних умовах показали, що довгострокове відновлення порушених функцій статевої системи в періоді пубертату при наявності ЕП склало 84-86% проти 20,5-56,3% у дівчат, що лікувались однократно традиційними методами, в залежності від характеру гінекологічної патології. Включення гормональних препаратів підвищувало клінічну ефективність від 90 до 98%.

На фоні етапної реабілітації у дівчат із ЗСР через 4-6 місяців встановлена вірогідна позитивна динаміка кольпоцитограм, достовірне збільшення розмірів матки, підтверджене при УЗД (44,3±1,2) проти (28,1±0,4) мм відповідно, - р<0,05. Спостерігалось зменшення ступеня ЗСР, нормалізація співвідношення зріст/вага тіла (середнє збільшення маси тіла: 4,9±0,5 кг), поява менархе чи нормалізація МФ. Клінічна ефективність за визначеними критеріями склала 85% проти 32,5% при традиційній терапії. Хворим із ДГ терапія призначалась з урахуванням особливостей каріотипу і, відповідно, структури гонад. Згідно з цим, із фізіотерапевтичних процедур використовували лише кисневі коктейлі, ГБО, фітованни (перозон валеріана), масаж комірцевої зони за показаннями, ЛФК, засоби, що нормалізують білковий, ліпідний обміни речовин. Біостимулятори, електро- та пелоїдотерапію не надавали. Вибір тактики та час призначення медикаментозної терапії залежав від виду ДГ. При синдромі Шерешевського-Тернера та чистій формі ДГ із каріотипом 46ХХ, гормонотерапію естрогенами починали після каріотипування на період I та II етапів реабілітації з урахуванням віку хворих. В залежності від індивідуальної реакції, інтенсивності формування вторинних статевих ознак і появи менструально-подібної реакції, продовжували лікування препаратом фемостон. Пацієнтки із чистою та змішаною формами ДГ при каріотипі 46ХY на I етапі реабілітації були прооперовані. На II-III етапах цим хворим призначалась гормонотерапія. Оцінка результатів застосування етапної реабілітації пацієнток із ДГ через 3-6 місяців лікування показала високий позитивний клінічний ефект, який склав 84,6% (20% при однократній традиційній терапії). Формування вторинних статевих ознак під впливом фемостону проходило скоріше, ніж при традиційному лікуванні, що на наш погляд є результатом дії більш активного естрогену 17в-естрадіолу. Дівчата-підлітки із ВР отримували лікування в залежності від характеру вади геніталій. При порушенні відтоку менструальної крові пацієнтки були прооперовані. Усім хворим із синдромом Майера-Рокитанського-Кюстера проводилося консервативне створення піхви шляхом кольпоелонгації за допомогою вібромасажу у поєднанні із ГБО та ЕК. Ефективність оперативного лікування становила 100%, консервативна терапія (кольпоелонгація) - 86,3%. Хворим із ПМК призначалась гемостатична терапія (симптоматична, за показаннями - гормональна, оперативна). У схеми №1 - 4 вводили призначення: ГБО, препаратів тотема, фемоден, регулон, дуфастон, - за показаннями (спосіб лікування ПМК фемоденом захищено патентом України № 48757 A61K31/00 від 15.08.2002). Через 7-10 днів відзначено підвищення рівня Hb, еритроцитів. Через місяць після початку лікування виявлене достовірне збільшення показників Hb, СЗ, Ф. При застосуванні етапної реабілітації у пацієнток із АМ призначались: ЛФК, дієта (з урахуванням ІМТ перед лікуванням), розроблені в процесі роботи нові фізіотерапевтичні методики (ГБО, ЕК, ЕЕ, ВАТ), водолікування (ванни перозон розмарин, перозон валеріана, перозон арніка, души, гідромасаж), негормональні фармацевтичні засоби, що нормалізують білковий, ліпідний та інші види обміну речовин та МФ, гормональні препарати (регулон, фемоден, дуфастон). Клінічна еффективність етапної реабілітації у дівчат-підлітків із АМ встановила 86% проти 56% при традиційній терапії, а використання гормонотерапії підвищувало ефективність до 90,4%. Хворим із ДМ комплексна етапна реабілітація проводилась з урахуванням форми ДМ і наявності різноманітних вісцеропатій. Призначалась ЛФК, кисневі коктейлі, водотерапія (души, ванни перозон валеріана, перлинні, гідромасаж). Для отримання знеболювального ефекту проводилось лікування МРТ на БАТ. Підбір БАТ проводився з індивідуальною корекцією, з урахуванням характеру ЕП. Клінічна еффективність застосування МРТ у пацієнток із ДМ встановила 78%. У дівчат-підлітків із наявністю хронічних запальних захворювань геніталій проводились ГБО, ЕК, ВАТ, лікування препаратом календодерм. В процесі реабілітації хворих із ДМ призначались фармакологічні засоби: меналгін, адаптол, хофітол, дуфастон, фемостон. Клінічна ефективність етапної реабілітації у пацієнток із ДМ склала 86% і при поєднанні із гормонотерапією підвищувалась до 92-94%. Поліпшення загального стану гінекологічних хворих, відновлення порушеної МФ в процесі етапної реабілітації у більшості дівчат супроводжувалось позитивною динамікою УЗД та ряду гормональних показників, що свідчило про нормалізацію гонадотропної, андрогенної, глюкокортикоїдної функцій, продукції та метаболізму естрогенів. Ехографічно більш вираженими були зміни параметрів матки, стан “М”-еха, поява активної проліферації ендометрію, а у ряді випадків перехід фази проліферації у фазу секреції.

Таким чином, розроблена 3-х етапна система реабілітації дівчат-підлітків з ПСР та ПМФ є ефективною та патогенетичною. Наукове обґрунтування доцільності її використання у ювенільному віці підтверджується результатами клінічних спостережень і гормональних показників в динаміці, які відображають позитивний вплив на функціональний стан ендокринної системи, що проявляється відновленням МФ та стимуляцією процесів статевого розвитку, тобто, нормалізацією перебігу пубертату.

Аналіз роботи служби дитячої гінекології Харківського регіону при застосуванні етапної реабілітації гінекологічних хворих встановив, що раннє виявлення ПСР (особливо ВР) і ПМФ значно підвищилось, завдяки чому диспансерна група хворих збільшилася майже у двічі за рахунок вдосконалення діагностики, а ефективність втілення комплексної реабілітації при оцінці її якості по диспансерній групі зросла з 35 до 76-78%, в залежності від характеру патології, віку пацієнток і методів лікувального впливу. В результаті впровадження розробленої системи реабілітації юних вагітних (з активною роботою, направленою на запобігання незапланованої вагітності), число родів у юних у порівнянні із 1996 роком (1549) вірогідно знизилось (майже у тричі і склало у 2005 році - 580 (2,7% від кількості родів у жінок фертильного віку, проти 6,7% у 1996 р.). Число абортів у дівчат-підлітків за той же період знизилося майже у 8 (7,7) разів: 313 проти 2414 відповідно. Таким чином, удосконалення акушерсько-гінекологічної допомоги дівчатам-підліткам з комплексним підходом до його раціональної організації шляхом впровадження комплексної етапної реабілітації при наявності вагітності і гінекологічних порушень, дозволили значно підвищити ефективність роботи спеціалізованої служби в умовах великого промислового регіону.

Висновки

підлітковий екстрагенітальний вагітний перинатальний

У дисертаційній роботі проведено наукове обґрунтування та теоретичне узагальнення нового вирішення проблеми розвитку механізмів дизадаптації підліткового організму у пубертаті при гінекологічних порушеннях і вагітності на тлі екстрагенітальної патології, клініко-параклінічних особливостей їх перебігу із створенням алгоритмів діагностики та прогнозу. Оптимізовано спеціалізовану допомогу шляхом розробки і застосування нової системи комплексної етапної реабілітації дівчат-підлітків та юних жінок для збереження їх репродуктивного здоров'я.

1. У формуванні патологічного перебігу пубертату і акушерських ускладнень у підлітків значну роль відіграє ЕП, яка виявляється у 91,9% хворих з ПСР і ПМФ та у 89,9% юних вагітних. Дизадаптація організму підлітка в процесі пубертатогенезу детермінована комплексом взаємодії ендо- і екзогенних факторів: спадкових, преморбідних, соматичних, нейрогуморальних, що обумовлює розвиток і відповідні клінічні прояви акушерсько-гінекологічної патології.

2. Для 70% підлітків вагітність є незапланованою і небажаною, у 94,3% виникає на несприятливому соціальному тлі: 57,6% - із малозабезпечених, 31,9% - з неповних, 4,8% - асоціальних родин, при наявності шкідливих звичок (19,5%), як наслідок раннього статевого дебюту, проміскуїтету та низької санітарної культури, поза шлюбом, при порушенні у 82,3% з них психоемоційного стану (вірогідно частіше на тлі ЕП), що обумовлює запізнілий і непостійний лікарняний нагляд.

3. Ускладнення вагітності в неповнолітніх з ЕП виявляються у 88,8% (проти 45% у соматично здорових юних вагітних), виникають на фоні обтяженої спадковості з порушень РС (75%), обтяженого гінекологічного анамнезу (44,7%), несприятливого преморбідного тла (38,2%), характеризуються високою частотою ЗДА (86,4%), НВ (63,9%), ПН (47,6%), ранніх ГВ і прееклампсії (42,9%), клінічна симптоматика яких проявляється раніше, а маніфестація тяжкого стану формується скоріше, ніж у жінок фертильного віку.

4. У неповнолітніх вагітних з ЕП відхилення у стані ФПК проявляються зниженням БПП (75%), зміненнями матково-плацентарно-плодової гемодинаміки (77,4%), вираженими порушеннями гормонального гомеостазу. Характерні знижені рівні Е3 (31,50,7) у II і (48,5±0,6) у III триместрах, Е2 (42,5±0,5) у III триместрі, ПРГ (110,9±12,4) у II та (279,4±24,6) нмоль/л у III триместрах відповідно, ПРЛ - на протязі всієї вагітності, ПЛ - у 47,8%. Підвищені рівні К (650,64±48,1 нмоль/л) та ПЛ у 32,2% у II триместрі, їх зв'язок (r = 0,55), кореляція підвищеного рівня ПЛ із масою новонароджених (r=0,74), є результатом активації наднирок плода і метаболічних процесів у плаценті, як адаптаційно-компенсаторної реакції, направленої на пролонгацію вагітності. Значне зниження вмісту ПЛ характерно для підлітків із ХГП, НВ, ЗДА, що перенесли ГРВІ під час вагітності.

5. Пологи у юних з ЕП ускладнюються у 86,5%: ГП у 28,9%, несвоєчасне вилиття навколоплідних вод у 27,5%, слабкість пологової діяльності у 24,16%, акушерське травмування у 45,6%. Характерні висока частота оперативного родорозродження (16,8%) та передчасних пологів (10,7%), субінволюція матки у післяпологовому періоді (44,3%), асфіксія (43,7%) та СЗРП (15,9%) у дітей.

6. Морфофункціональні особливості плацент у 88,1% юних жінок з ЕП проявляються інволютивно-дистрофічними і склеротичними процесами, що компенсується гіперплазією, прискореним дозріванням термінальних ворсин і змінами плацентарної гемодинаміки, які посилюються при ускладненнях вагітності і переважають при патології ССС. У 30% випадків при пізніх ГВ, ВУІ на тлі патології органів дихання і сечовидільної системи встановлено інфікування плаценти. При ЗДА, ПН, НВ розвивається її функціональна недостатність, що свідчить про зрив місцевих компенсаторних механізмів і несприятливо позначається на плині вагітності і стані плоду.

7. Розроблені алгоритми виникнення акушерських ускладнень і діагностики гінекологічної патології в пубертаті дозволяють запропонованій системі індивідуально виявляти формування несприятливого акушерського прогнозу та різних форм гінекологічних розладів в підлітковому віці. Оптимальним є обстеження із визначенням гормонального профілю, генетичного полу, ЯМР і КТ, ехографічних та доплерометричних маркерів, проведення диференціально-діагностичних проб. Застосовані критерії ефективності лікування гінекологічних хворих дотримують принципів наступності з урахуванням характеру патології на кожному етапі для підвищення інформативності їх використання.

8. У підлітків при ПСР і ПМФ на тлі ЕП виражена дисфункція гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи залежить від характеру реалізації спадкової детермінації і соматичного стану організму, що обумовлює відповідну клінічну картину та проявляється дискореляцією продукції ЛГ і ФСГ (80% при АМ, 86% при ПМК, 90% при ЗСР та 100% при ДГ), порушеннями лакто- і тіреотропної функції гіпофізу, продукції і метаболізму стероїдних гормонів (гіпоестрогенія при ЗСР, ДГ, АМ; гіпо-, нормо- та гіперестрогенія при ПМК, ДМ, зниження ПРГ та зміни К і Т при змінах ендогенних нейрогуморальних взаємовідносин).

9. Для дівчат з ПСР і ПМФ характерно порушення вмісту лептину в крові. Рівень гормону залежить від особливостей гінекологічних розладів і гормонального дисбалансу, а не від віку, як у здорових дівчат: вищий визначається при ДГ (29,5±0,3), нижчий - при ЗСР (1,21±0,02) мкг/л. Концентрація Л тісно корилює з ІМТ (r=0,98 при ЗСР; r=0,91 при ДГ; r=0,68 при ПМК) та з Е2 (при ЗСР r=0,64; при АМ r=0,71; при ПМК r=0,76; при ДГ r=-0,58). МФ як маніфестна у пубертатогенезі, певною мірою пов'язана із вмістом Л і його взаємовідносинами з естрогенами, що є важливою ланкою в патогенезі патології періоду статевого дозрівання.

10. Візуалізація судин внутрішніх статевих органів найвища при ПМК та ДМ (86-92%). Особливості Д показників у підлітків залежать від характеру гінекологічної патології та гормонального профілю: високі ПІ та ІР при ЗСР (2,2±0,05; 0,89±0,01) та ДГ (3,4±0,05; 0,96±0,02); пов'язані із гіпоестрогенією та гіпергонадотропінемією, що підтверджується кореляцією між Е2 та ПІ (r=-0,70); Е2 та ІР (r=-0,74); ЛГ та ІР (r=0,62); ФСГ та ІР (r=0,69;). Зниження ПІ та ІР при ПМК визначені на фоні дисбалансу Е2 і ПРГ; високі ПІ і ІР при ДМ (3,2±0,04; 0,88±0,02) обумовлені ідіопатичною простагландинемією.

11. У вагітних і гінекологічних хворих підлітків з ЕП доцільно застосування етапної системи реабілітації, що нормалізує функції статевої системи і стан соматичного здоров'я. Реабілітація юних вагітних ефективна у 84%, у гінекологічних хворих із санаторно-курортним етапом - у 96,9% випадків, при застосуванні нових фізіотерапевтичних та фармакологічних методик у позакурортних умовах - у 84,6-86%, в залежності від характеру патології. Клінічна ефективність супроводжується нормалізацією гормональних показників, що доказує її патогенетичну доцільність. Введення розробленої системи в якості четвертого ступеня до спеціалізованої акушерсько-гінекологічної допомоги підліткам сприяє її вдосконаленню на якісно новому рівні.

Практичні рекомендації.

Література

1. Тучкіна І.О. Діагностика та лікування невиношування у юних вагітнх з екстрагенітальною патологією. // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - №1 (21). - С.51-52.

2. Тучкіна І.О. Клініко-ехографічна характеристика перебігу вагітності у підлітків із екстрагенітальними захворюваннями // Вісник наукових досліджень. - 2005. - №2. - С. 126 - 127.

3. Тучкіна І.О. Психоемоційний стан юних вагітних з екстрагенітальною патологією // “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”: Збірник наукових праць . - Київ-Луганськ-Харків, 2005 - Випуск 4 (67). - С. 237 - 243.

4. Тучкина И.А. Организация и рациональное функционирование специализированной акушерско-гинекологической службы для детей и подростков - перспектива сохранения генофонда нации // “Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”: Збірник наукових праць. - Київ-Луганськ-Харків, 2005 - Випуск 6(69). - С. 231-236.

5. Паращук Ю.С., Тучкина И.А. Анализ амбулаторно-поликлинического обеспечения службы гинекологии детского и подросткового возраста в Харьковском регионе // Медицина сегодня и завтра. - 2005. - №1. - С.131-133. (Запропонувала ідею, провела аналіз та статистичну обробку, склала текст статті та підготувала до друку).

6. Тучкина И.А. Диагностика и выбор тактики лечения при ургентных состояниях, связанных с патологией женской половой системы в детском и подростковом возрасте // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №1 (14). - С.70 - 74.

7. Тучкина И.А. Клинико-эхографическая характеристика пороков развития женской половой системы в гинекологии детского и подросткового возраста // Харківська хірургічна школа. - 2005. - №2 (16). - С.26 - 31.

Размещено на Allbest.ru