Хірургічне лікування гострих абсцесів легень з використанням малоінвазивних технологій

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

УДК: 616.24-089.819

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ АБСЦЕСІВ ЛЕГЕНЬ З ВИКОРИСТАННЯМ МАЛОІНВАЗИВНИХ ТЕХНОЛОГІЙ

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МІНУХІН ДМИТРО ВАЛЕРІЙОВИЧ

Харків 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України, заслужений діяч науки і техніки України БОЙКО ВАЛЕРІЙ ВОЛОДИМИРОВИЧ, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №1; ДУ „Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України”, директор.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Гетьман Вадим Григорович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри торакальної хірургії та пульмонології;

доктор медичних наук, професор Старіков Володимир Іванович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри онкології.

Захист відбудеться 25.06.2009 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.02 при Харківському національному медичному університеті МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4, тел. 707-73-27).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету МОЗ України (61022, м. Харків, проспект Леніна, 4).

Автореферат розісланий 24.05.2009 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент Ягнюк А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Аналіз сучасної вітчизняної та світової літератури свідчить, що незважаючи на використовування сучасних медикаментозних та хірургічних засобів у лікуванні гострого абсцесу легень (ГАЛ), спостерігається чітка тенденція до поширення кількості хворих на цю патологію. При цьому підвищується важкість запального процесу та зростає число ускладнених форм перебігу цього захворювання (В.Д. Бадиков, 2006; В.В. Бойко, А.К. Флорикян, 2007; F.A. Hoffer et al., 2005).

Довготривала наявність гнійного процесу в легенях призводить до прогресування захворювання із залученням нових ділянок легеневої тканини. Збільшується можливість виникнення тяжких та небезпечних для життя ускладнень (кровотеч, септикопіємій та ін.), розвитку незворотних змін серцево-судинної системи, системи дихання та внутрішніх органів (А.А. Кулаков, 2006; S.S. Larsen et al., 2005).

Факти, зазначені вище, дозволяють зробити висновок про актуальність подальшого вивчення проблеми лікування ГАЛ для пульмонології та торакальної хірургії.

При хірургічному лікуванні ГАЛ в якості методу вибору, на думку вітчизняних та світових вчених, залишається дренування порожнини абсцесу. Причому всі дослідники намагаються підвищити ефективність запропонованих методів та знизити їх травматичність (Е.А. Вострикова, 2006; Ю.В. Павлов и др., 2003; Ю.А. Пархисенко, 2005; T.P. Toma et al., 2007).

При неефективності лікування практикується видалення залученої в запальний процес ділянки легені. Однак, таке оперативне втручання супроводжується стійким зниженням працездатності в 30-40% та інвалідизацією в 7-10% хворих (Н.Ф. Мижирицкая, І.А. Тарабан, та ін., 2006; О.И. Миминошвили и др., 2004; J.A. Norton, 2001).

Факти, які наведені, спонукають хірургів розробляти нові малоінвазивні та малотравматичні засоби хірургічного лікування.

В останні роки в хірургічній практиці лікування гнійно-деструктивних захворювань легень усе більшого розповсюдження набуло комплексне використання хірургічних методів на фоні комбінованого застосування протизапальних препаратів та біологічно активних речовин. Особливо ефективно аналогічні методи лікування можуть бути використані при ГАЛ (Е.К. Гуманенко, Н.С. Демченко, 2004; П.К. Яблонский, В.Г. Пищик, 2003; M. Mc.Closkey, 2003).

Комплексне використання малоінвазивних хірургічних методів сумісно з протизапальними препаратами та біологічно активними речовинами (ліпосомальні та інші препарати) мають певні переваги перед традиційними методами та полягають у меншій кількості ускладнень, підвищенні імунологічної резистентності та збалансованості реабілітаційних показників хворих після оперативного втручання або взагалі їх мінімізація (А.Л. Аллахвердян, В.С. Мазурин, 2005; П.Г. Кондратенко, В.В. Соболев, 2007; Э.М. Ходош, 2003; A. Andermont, 2006; P.N. Dekhuijzen, 2004).

Факти, які перелічені вище, свідчать, що вивчення, розробка й впровадження в клінічну практику принципово нових схем лікування, які основані на патогенетично обгрунтованому застосуванні малоінвазивних хірургічних методів та комплексному використанні протизапальних і ліпосомальних препаратів, дозволить поліпшити результати лікування хворих на ГАЛ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано у відповідності до плану науково-дослідних робіт Харківського національного медичного університету МОЗ України і є фрагментом комплексної теми кафедр хірургічного профілю «Патофізіологічне обґрунтування сучасних методів діагностики та хірургічної корекції захворювань органів черевної порожнини, судин, легенів, щитоподібної залози з урахуванням порушень гомеостазу» (№ державної реєстрації 0106U001855). Дисертант виконав фрагмент комплексної теми, присвячений обґрунтуванню хірургічної тактики щодо застосування малоінвазивних технологій при лікуванні хворих на гострі абсцеси легень.

Мета дослідження: підвищити ефективність комплексного лікування хворих на гострий абсцес легень шляхом розробки малоінвазивних методів хірургічного лікування в сполученні з протизапальними та ліпосомальними препаратами.

Для досягнення мети в дослідженні вирішувалися такі завдання:

1. Еспериментально обґрунтувати комплексне парентеральне та місцеве застосування ліпосомальних препаратів у комбінації з традиційною протизапальною терапією та малоінвазивними хірургічними методами в лікуванні гострих абсцесів легень.

2. Вивчити характер та розповсюдженість гістоморфологічних змін у легенях, динаміку біохімічних показників сироватки крові при парентеральному та малоінвазивно-хірургічному місцевому застосуванні традиційних та ліпосомально-модифікованих протизапальних сумішей.

3. Розробити малоінвазивні хірургічні технології в поєднанні з протизапальними та ліпосомальними препаратами й обґрунтувати їх застосування в комплексі лікування гострих абсцесів легень у залежності від їх тривалості, розповсюдженості та локалізації.

4. Вивчити ефективність запропонованої суміші ліпосомального препарату «Ліпін» та протизапальних препаратів, шляхів їх доставки у вогнище гнійного ураження на основі аналізу показників активності перекисного окислення ліпідів та резервних можливостей антиоксидантного захисту організму хворих.

5. На основі аналізу найближчих та віддалених результатів малоінвазивних хірургічних та медикаментозних методів лікування обґрунтувати методологічні підходи в лікувальній тактиці при гострих абсцесах легенів. ліпін малоінвазивний абсцес хірургічний

Об'єкт дослідження: гострі абсцеси легень.

Предмет дослідження: ефективність малоінвазивних хірургічних технологій на фоні комплексної протизапальної терапії із залученням ліпосомальних препаратів у лікуванні хворих на гострий абсцес легень.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, біохімічні, мікробіологічні, морфогістохімічні, інструментальні (рентгенологічні, бронхоскопічні, ультразвукові, ангіографічні дослідження) та статистичні.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше розкриті характер та ступінь гістоморфологічних реакцій тканини легень на введення протизапальних та ліпосомальних препаратів у хворих на гострий абсцес легень, що проявилися зменшенням залишкових явищ запального процесу, зменшенням вираженості та розповсюдженості пневмосклерозу та ділянок ателектазу й збереженням сурфактантної вистілки. Уперше розкриті характер та ступінь функціональних реакцій на введення протизапальних та ліпосомальних препаратів у хворих на гострий абсцес легень такої важливої системи гомеостазу організму, як оксидантно-антиоксидантна. Було встановлено, що при застосуванні запропонованої комбінації протизапальних та ліпосомальних препаратів рівень продуктів перекисного окислення ліпідів достовірно знижався в порівнянні із застосуванням традиційних схем лікування.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена та експериментально обґрунтована схема лікування хворих на ГАЛ, яка включає активну хірургічну тактику з використанням малоінвазивних хірургічних технологій та застосуванням комплексу протизапальних і ліпосомальних препаратів.

Розроблений спосіб лікування гострих абсцесів легень дозволив прискорити час повного загоювання порожнини абсцесу, скоротити час інтенсивної терапії, зменшити кількість ліжко-днів, уникнути хронізації гнійно-деструктивного процесу та загибелі хворих.

Розроблений пристрій для пункції та санації абсцесу легень (патент України № 33101 від 10.06.2008), який дозволив значно підвищити ефективність санації порожнини ГАЛ та зменшити частоту післяопераційних ускладнень.

Розроблені методики лікування хворих на ГАЛ упроваджено в медичну практику ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України», ДУ «Національний інститут фтизіатрії та пульмонології АМН України», Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної допомоги ім. проф. А.І. Мєщанінова, 13-ї міської клінічної лікарні м. Харкова, 4-ї міської клінічної лікарні м. Києва.

Особистий внесок. Дисертантом самостійно був проведений патентний пошук та аналіз літератури. Самостійно проведені всі експериментальні дослідження та аналіз отриманих даних. Розробка програми дослідження, підбір клінічного матеріалу, аналіз клінічних та лабораторних даних виконано автором самостійно. Статистична обробка, аналіз та інтерпретація результатів дослідження виконані дисертантом особисто. У наукових працях, що були опубліковані у співавторстві, автором особисто проводився аналіз матеріалу та формулювання головних положень і висновків.

Апробація результатів дослідження. Основні положення дисертаційної роботи були оприлюднені на міжвузівській конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (Харків 2007, 2008), ХХV ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю «Ліки-людині: Сучасні проблеми створення, дослідження та апробації лікарських засобів» (Харків, 2008), на І Міжнародному науковому міждисциплінарному конгресі (Internetional scientific interdisciplinar congress) «Актуальні проблеми клінічної та фундаментальної медицини» (Харків, 2008), на науково-практичній конференції «Теоретичні та практичні аспекти сучасної медицини» (Сімферополь, 2008).

Публікації. За темою дисертаційної роботи опубліковано 11 наукових праць, у тому числі 6 статей у фахових виданнях, що входять до переліку ВАК України, 3 - у збірниках наукових праць та матеріалах конференцій, отримано 2 деклараційних патенти України на корисні моделі.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 169 сторінках машинопису; складається із вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій та списку використаної літератури, який містить 262 джерела (172 кирилицею та 90 латиницею); рукопис містить 24 рисунки та 21 таблицю (23 сторінки).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для розв'язання завдань, які ми поставили, було насамперед проведено експериментальне дослідження на 100 мурчаках, у 80 з яких використано оригінальну методику (патент України №17953 від 16 жовтня 2006 р.) було відтворено ГАЛ шляхом пункційного трансторакального введення зависі добової агарової культури S.aureus, на фоні штучної гіпотермії їх організму, що приводило до стресу та зниження резистентності до інфекційних агентів. Усі експериментальні тварини були розподілені на 5 дослідницьких груп: 1 група - порівняння - тваринам цієї групи після відтворення ГАЛ лікування не проводилося; 2 група - лікування мурчаків проводилось антибіотиком цефотаксимом, який вводився внутрішньочеревинно 2 рази на добу (добова доза 75 мг/кг) та внутрішньолегеневим введенням суміші димексиду (2 мл), гідрокортизону (1 мл) та гатифлоксацину (200 мг); 3 група - лікування тварин проводилось антибіотиком цефотаксимом, який вводився внутрішньочеревинно 2 рази на добу (добова доза 75 мг/кг) та внутрішньолегеневим введенням суміші поліетиленоксиду (50 мл), гідрокортизону (1 мл) та гатифлоксацину (200 мг); 4 група - лікування тварин проводилося комбінацією цефотаксиму (добова доза 75 мг/кг) та «Ліпіну» (добова доза 30 мг/кг), що вводилися внутрішньочеревинно 2 рази на добу; у тканину ураженої легені вводили суміш «Ліпіну» (500 мг), гідрокортизону (1 мл) та гатифлоксацину (200 мг); 5 група - інтактні тварини. Лікування проводилося протягом 10 діб, після чого тварин виводили з експерименту.

В експериментальній частині роботи нами було проведено порівняння ефективності різних схем лікування ГАЛ. Для проведення об'єктивного порівняння ефективності лікування було проведено: бактеріологічний контроль якості лікування; дослідження біохімічних показників сироватки крові (МСМ, ДК, МДА та СОД); дослідження гістоморфологічних змін у легенях.

Для проведення бактеріологічного контролю якості лікування було виконано висіви на кров'яний агар мокротиння з тканини ураженої легені. Матеріал забирали на 25 добу експерименту (на момент евтаназії тварин). Облік наявності або відсутності росту колоній мікроорганізмів проводили через 24 години.

Сироватку крові в експериментальних тварин брали на 1 та 10 добу лікування. Вивчали рівень МСМ, продуктів перекисного окислення ліпідів (МДА, ДК), антиоксидантну активність плазми - рівень СОД.

СОД визначали за методом В.А. Костюк та співавт. (1990) за ступенем окислення кверцитину. Концентрацію МДА в крові визначали за допомогою реакції з тіобарбітуровою кислотою методом флюорометрії за Т.М.Федоровою із співав. (1983). Для визначення ДК користувалися методом А.Б. Косухіна та Б.С. Ахметової (1987), що базується на поглинанні в УФ-ділянці спектру поліненасичених жирних кислот, що мають у своїй структурі спряжені дієни. Методом Н.І. Габріелян та О.О. Дмитрієва (1981) визначали концентрацію МСМ.

Гістологічне дослідження тканини легень експериментальних тварин проводилось на 25 добу експерименту після фіксації та забарвлення фрагментів легеневої тканини за Ван Гізон, Романовським-Гімза та суданом IV. Візуалізацію та фотографування мікропрепаратів проводили за допомогою світлового мікроскопу МБІ-15-2 («ЛОМО», СРСР) та цифрового фотоапарату («Olympus», Japan).

Клінічна частина роботи була виконана на основі проведеного комплексного клініко-лабораторного та інструментального обстеження 106 хворих з ГАЛ, що знаходилися на лікуванні в спеціалізованих торакальних відділеннях ДУ «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України» та 13-ї міської клінічної лікарні м. Харкова. Хворі були розподілені на дві групи: основну та групу порівняння. Групу порівняння склали 54 пацієнта (49 - чоловічої та 5 - жіночої статі), яким проведено традиційне лікування, що включало комплексну протизапальну та симптоматичну терапію із застосуванням загальноприйнятих хірургічних методів лікування. Основна група складалася з 52 пацієнтів (42 - чоловічої та 10 - жіночої статі), до лікувальної програми яких залучено активну хірургічну тактику з використанням малоінвазивних технологій із місцевим та парентеральним застосування комбінації протизапальних препаратів та ліпосомального препарату «Ліпін».

Слід відмітити, що пік захворюваності спостерігається у хворих вікової групи від 25 до 55 років - 77 (72,6%) пацієнтів. Серед них чоловіків було 68 (64%), а жінок 9 (8,6%) (табл.1).

Між хворими основної та порівняльної груп не було істотних розходжень у ступені важкості їхнього стану.

Усі хворі на ГАЛ були обстежені за загальноприйнятою клінічною методикою, яка містила в собі збір анамнестичних даних, фізикальне обстеження, а також деякі спеціальні методи дослідження: мікробіологічні, біохімічні дослідження крові на концентрацію МСМ, ДК, МДА та СОД на 1 та 10 добу лікування; рентгенологічні методи дослідження - рентгенографія органів грудної порожнини (ОГП) у двох проекціях, комп'ютерна томографія ОГП; ультразвукові дослідження органів грудної порожнини; методи дослідження функції зовнішнього дихання (ФЗД) - спірометрія; ендоскопічні методи дослідження - фібробронхоскопія.

Виділення та ідентифікацію штамів мікроорганізмів, а також антибіотикочутливість проводили за загальноприйнятими методиками. Концентрацію МСМ, МДА, ДК та СОД визначали за вищеописаними методиками. Для рентгенологічного дослідження ОГП використовувалися рентген-діагностичні апарати РУМ-20М (СРСР) та комп'ютерний рентгенівський томограф СТ Мах General Electric (USA). Ультразвукові дослідження (УЗД) органів грудної порожнини проводили УЗД апаратом «Sonoline SL-1» фірми «Siemens» (Germany) без попередньої підготовки хворого до дослідження. Для фібробронхоскопії використовувався апарат фірми «Pentax» (Japan).

Таблиця 1

Структура хворих у групах, що досліджувалися

Вікові групи	Групи дослідження	Хворі обох груп разом (n=106)
	група порівняння (n=54)	основна група (n=52)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
до 25 років	чол	2	3,7	1	1,9	3	2,8
	жін	1	1,8	2	3,8	3	2,8
26-35 років	чол	7	13	8	15,4	15	14,1
	жін	2	3,7	3	5,8	5	4,8
36-45 років	чол	14	25,9	11	21,2	25	23,5
	жін	-	-	1	1,9	1	1
46-55 років	чол	15	27,8	13	25	28	26,4
	жін	2	3,7	1	1,9	3	2,8
старше 55 років	чол	11	20,4	9	17,3	20	19
	жін	-	-	3	5,8	3	2,8
Усього		54	100	52	100	106	100

При статистичній обробці даних, що отримали, використано комп'ютер IBM Pentium 1200 та пакет стандартного програмного забезпечення: Statistica, Excel, Biostat. При математичній обробці результатів досліджень оцінювали такі показники: мінімальне та максимальне значення в групі, розміри коливань середньоквадратичних відхилень, стандартну помилку та коефіцієнт варіації (С. Гланц, 1999; Т. Гринхальх, 2004).

Результати дослідження. При порівнянні результатів бактеріологічного контролю лікування експериментального ГАЛ у групах дослідження нами було встановлено, що найбільш ефективною в санації гнійного процесу легеневої тканини була запропонована нами схема комбінації протизапальних препаратів та «Ліпіну», яка дозволила в 19(95%) мурчаків 4 групи досягти ерадикації мікроорганізмів - висіви росту не дали й лише у 1(5%) тварини висіяні одиничні колонії.

При порівнянні біохімічних показників сироватки крові при різних схемах лікування ГАЛ нами було вивчено та проаналізовано рівень МСМ, ДК, МДА та СОД на 1 та 10 добу лікування.

У тварин 2 групи рівень досліджених показників був таким: МДА 2,400,01 ммоль/л, ДК 74,220,22 ммоль/л, МСМ 0,270,003 у.о., СОД 3,640,01 од/г Hb. У тварин 3 групи рівень досліджених показників був таким: МДА 2,390,11 ммоль/л, ДК 69,330,22 ммоль/л, МСМ 0,280,001, СОД 3,670,01 од/г Hb. У тварин 4 групи рівень досліджених показників був наступним: МДА 1,340,02 ммоль/л, ДК 46,350,27 ммоль/л, МСМ 0,120,002, СОД 6,080,01 од/г Hb.

При порівнянні результатів лікування в групах дослідження помічаємо, що у тварин 4 групи показники МСМ, ДК та МДА були достовірно нижче (р<0,05), ніж у тварин 2 та 3 груп. А показник АОА крові (СОД) був достовірно вище (р<0,05).

Посилаючись на отримані результати можна стверджувати, що комплексне застосування протизапальних препаратів та ліпосом дає високий дезінтоксикаційний та протизапальний ефект, особливо при місцево-пункційній формі їх доставки до вогнища запалення, а також дає змогу значно швидше нормалізувати рівень таких важливих показників гомеостазу, як МДА, ДК, МСМ та СОД.

При проведенні гістоморфологічного вивчення змін у легенях лабораторних тварин під впливом різних схем лікування були виявлені наступні особливості.

По-перше, особливістю мікроскопічної картини у тварин 4 групи було значне зменшення (у порівнянні з тваринами 2 та 3 груп) об'єму залишків перифокального серозно-геморагічного запалення. По-друге, у тварин 4 групи відмічалося значне зменшення вираженості та розповсюдженості постзапального пневмосклерозу, який був значно виражений у тварин 2 та 3 груп. По-третє, у легеневій тканині тварин 4 групи, на відміну від тварин 2 та 3 груп, значно рідше зустрічалися ділянки з альвеолоцитами 2-го типу, що вичерпали компенсаторні можливості продукції сурфактанту.

Аналізуючи в цілому дані, які отримані в результаті проведення бактеріологічного, біохімічного та гістологічного експериментального дослідження динаміки розвитку запального процесу в легеневій тканині лабораторних тварин, можна стверджувати, що найбільш перспективним шляхом лікування ГАЛ є місцевий з введенням у вогнище запалення суміші антибіотику фторхінолонового ряду (гатифлоксацину) як найбільш ефективного, з гідрокортизоном, який знімає аутоімунну перифокальну реакцію, та ліпосомальним препаратом «Ліпін», який суттєво підвищує ефективність перших двох за рахунок поліпшення їх розповсюдження по тканинах; підвищення функції місцевої та загальної антиоксидантної активності; та прискорення регенераторних процесів в ураженому органі.

Експериментальні дані, які отримані, дозволили нам у своїй подальшій клінічній роботі з розробки та використання малоінвазивних методів хірургічної санації гострих абсцесів легень, широко застосовувати розроблену комбінацію протизапальних препаратів та ліпосомального препарату «Ліпін».

Клінічне дослідження було проведено на 106 хворих з ГАЛ. Хворі, в залежності від застосованих методів лікування, були розподілені нами на 2 групи: основну групу, яку склали 52 пацієнта, та групу порівняння, яку склали 54 пацієнта. За статтю, віком та соціальним становищем групи досліджених нами хворих з ГАЛ були репрезентативними.

Усі хворі на ГАЛ були обстежені за описаною клінічною методикою.

У хворих основної групи до схеми лікування ми включали ліпосомальний препарат «Ліпін», який вводили як системно разом з антибактеріальними препаратами, так і місцево з використанням малоінвазивних хірургічних методів для санації порожнини абсцесу та трахеобронхіального дерева (ТБД) у суміші з гідрокортизоном та гатифлоксацином. У хворих групи порівняння застосовували традиційні схеми лікування. У процесі лікування хворих досліджуваних груп нами здійснювався порівняльний динамічний контроль ефективності лікування

Комплекс лікувальних заходів, який проводився у хворих груп, які досліджувалися, насамперед включав до себе ендобронхіальні методи санації ТБД та порожнини абсцесу. Ендобронхіальні методи лікування, що були виконані у хворих груп, які досліджувалися, включали до себе санаційні бронхоскопії із заливкою лікарських сумішей, ендоскопічну катетеризацію дренуючих бронхів або порожнини ГАЛ з подальшою санацією, а при неможливості повторних бронхоскопій накладання мікротрахеостомії з виконанням гортанних заливок сануючих розчинів.

У хворих групи порівняння нами застосовувалися традиційні (одноразово-санаційні) підходи до ендобронхіальної санації вогнища гнійно-запального процесу.

У хворих основної групи ми дотримувалися наступної, розробленої нами, концепції у застосуванні ендобронхіальних методів. У фазі гострої інфільтрації (закрита стадія) зазвичай ми починали санацію з інгаляцій та ендотрахеальних заливок запропонованої нами суміші (гідрокортизон, гатифлоксацин та «Ліпін»), які проводилися нами на фоні масивної комбінованої терапії із залученням протизапальних, ліпосомальних, дезінтоксикуючих та інш. препаратів. Після деякого поліпшення загального стану нами проводилася лікувально-діагностична бронхоскопія. Причому у хворих з ГАЛ, діаметр порожнини деструкції у яких перевищував 5 см, санацію починали із трансторакальної пункції гнійника.

У відкритій фазі, коли гнійник сформований та дренується через бронх, ми у 39 хворих основної групи та 31 хворого групи порівняння активно застосовували ендоскопічні методи санації. Після проведення евакуації гнійного відокремлення та визначення дренуючого бронху нами, під рентгенологічним контролем, проводилася катетеризація вустя дренуючого бронха або порожнини абсцесу поліхлорвініловим катетером, який залишався там у залежності від швидкості ліквідації гнійного трахеобронхіту та очищення порожнини абсцесу. При неможливості залишити катетер лікувальні бронхоскопії виконувалися через день, усього 6-12 на курс лікування. Для санації застосовували вливання по 20-30 мл одноразово чи повторно запропонованої суміші «Ліпіну», гідрокортизону та гатифлоксацину. У хворих групи порівняння санація проводилася за загальноприйнятою методикою розчином антисептику (розчин декасану) з димексидом 1-2 мл та додаванням антибіотиків цефалоспоринового ряду.

Хворим, які знаходилися в тяжкому стані та яким неможливо було провести програмні бронхоскопії, виконували мікротрахеостомію (МТС). За допомогою МТС у 12 хворих групи порівняння проводили санацію бронхіального дерева розчинами антисептиків та антибіотиків, а в 10 хворих основної групи через мікротрахеостомічний дренаж санація виконувалася запропонованою лікарською сумішшю.

Структуру малоінвазивних ендобронхіальних методів лікування подано в табл. 2.

Таблиця 2

Види малоінвазивних дренуючих втручань у хворих на ГАЛ

Види малоінвазивних дренуючих втручань	Групи дослідження	Усього
	група порівняння (n=54)	основна група (n=52)
	абс.	%	абс.	%	абс.	%
програмні бронхоскопічні санації	13	37	23	39	36	38
мікротрахеостомія	12	34	10	17	22	24
ендоскопічна катетеризація дренуючого бронха	10	29	18	31	28	30
ендоскопічне дренування порожнини абсцесу	-	-	7	12	7	8
Усього:	35	100	58	100	93	100
повторна пункція одною голкою	25	67,6	4	5,7	29	27
повторна пункція двома голками	-	-	31	44,3	31	29
дренування абсцесу одним дренажем	12	32,4	9	12,9	21	20
проточне дренування абсцесу	-	-	26	37,1	26	24
Усього:	37	100	70	100	107	100

У якості критеріїв ефективності лікування застосованих ендобронхіальних методів нами оцінювався час очищення порожнини абсцесу та усунення проявів гнійного трахеобронхіту (у випадках дренування порожнини абсцесу через ТБД), також фіксувався термін загоєння гнійної порожнини.

Так, середній час очищення порожнини абсцесу у хворих основної групи склав 8,20,14 діб, а у хворих групи порівняння 15,30,25 діб, що в середньому на 7 діб менше (р<0,05). Середній термін усунення проявів гнійного трахеобронхіту у хворих основної групи склав 9,50,65 діб, тоді як у хворих групи порівняння цей термін склав 17,50,54 діб, що в середньому на 8 діб менше (р<0,05). При порівнянні середніх термінів загоєння порожнини ГАЛ помітно, що у хворих основної групи цей термін (19,70,8) був майже на 18 діб меншим, ніж у хворих групи порівняння (р<0,05).

Таким чином, проведений порівняльний аналіз ефективності ендобронхіальних методів лікування хворих на ГАЛ довів, що програма лікування таких пацієнтів з місцевим застосуванням запропонованої нами суміші є більш ефективною, що видно за суттєвим (статистично достовірним) зниженням часу зворотнього розвитку патологічного процесу.

Слід зазначити, що в 35(64,8%) пацієнтів основної групи та 26(50%) хворих групи порівняння нами, у зв'язку з недостатньою прохідністю дренуючих шляхів, додатково були застосовані пункційно-дренуючі методи лікування (табл. 2).

Показаннями до використання малоінвазивних пункційно-дренуючих методів хірургічного лікування у 61(57,5%) хворих груп, які досліджувалися, ми вважали такі клінічні ситуації: 1. блокований, периферично розташований гострий абсцес легені; 2. периферично розташований гострий абсцес, який недостатньо дренується через бронхіальне дерево; 3. периферично розташовані гострі абсцеси легень, діаметр яких перевищує 5 см, незалежно від наявності чи відсутності дренування через бронх.

У лікуванні пацієнтів основної групи використовувався ряд новітніх методів та заходів, які дозволили досягти більшої ефективності лікування. Так, пункцію та дренування порожнини ГАЛ у хворих основної групи було виконано за допомогою розробленого нами приладу (патент України № 33101 від 10.06.2008 р.).

Для підвищення ефективності процедури пункції та санації порожнини ГАЛ нами, при розробці приладу до його конструкції, були введені 2 порожнисті трубки, що дозволяють провести пункцію порожнини абсцесу у двох точках для проточної санації і виключити зони, яких не досягає лікувальна рідина.

Після установки приладу в робоче положення проводили евакуацію гнійного вмісту порожнини абсцесу та її санацію запропонованою лікарською сумішшю («Ліпін», гідрокортизон, гатифлоксацин) декілька разів до «чистих промивних вод». Потім, за показаннями, проводили дренування порожнини деструкції із двох точок ангіографічними силіконовими катетерами (з пам'яттю Г-подобної форми для їх фіксації) за типом Сельдингера. Лаваж гнійної порожнини виконували 4-5 раз на добу або налагоджували проточне дренування.

Виражений клінічний ефект методики, яку запропонували, ми отримували вже в перші дні лікування. Позитивна динаміка характеризувалася зниженням температури тіла та рівня інтоксикації, вільному відходженні гнійного харкотиння, більш швидким очищенням гнійної порожнини. При проведенні контрольних рентгенологічних досліджень в установлений проміжковий термін (кожні 3 доби) у всіх випадках відмічали позитивну динаміку, яка характеризувалася значним зменшенням ділянки запальної перифокальної інфільтрації та зменшенням, уже через 9-12 діб проточного дренування, розмірів порожнини абсцесу на 45-50% від початкового. Після очищення гнійної порожнини та появі тенденції (інструментально) до її зменшення (на 1/2) одну з дренажних трубок убирали та продовжували 2 рази на добу порційне промивання, яке проводили ще протягом 5-7 діб. Така тактика лікування забезпечувала більш сприятливі умови для прискорення загоєння порожнини деструкції.

У хворих групи порівняння (n=26) виконували або пункційний метод лікування, або дренування абсцесу за Мональді чи Сельдингеру за стандартними однодренажними методиками. Санація порожнини абсцесу проводилась різними антисептиками до «чистої води» без налагодження проточного промивання.

Одним з важливих критеріїв оцінки ефективності хірургічного втручання є кількість та важкість ускладнень після нього. Ураховуючи те, що у хворих основної групи нами був застосований принципово новий прилад для малоінвазивних пункційно-дренуючих хірургічних втручань, то була вивчена частота виникнення післяопераційних ускладнень у групах дослідження.

Спостерігалися такі ускладнення: пневмоторакс, легенева кровотеча, кровохаркотиння, неточна установка дренажу з наступним редренуванням. Нами було встановлено, що застосування запропонованого нами приладу для виконання малоінвазивних пункційно-дренуючих методів хірургічного лікування у хворих на ГАЛ дозволяє знизити рівень ускладнень з 46,2%(у хворих групи порівняння) до 14,3%(у хворих основної групи), тобто у 2,4 рази. Усі випадки ускладнень у хворих основної групи належать до неважких (ексудативний плеврит та кровохаркотиння), що швидко були ліквідовані консервативними заходами.

При порівнянні динаміки клінічних симптомів ГАЛ у цілому нами було встановлено, що в пацієнтів основної групи ліквідація ведучих клінічних ознак захворювання спостерігається в термін до 10 доби, тоді як у пацієнтів групи порівняння лише до 20 доби (при наявності такого остаткового симптому, як кашель). Дані, які отримали, свідчать про більш високу ефективність запропонованого нами місцевого пункційно-дренажного та медикаментозного лікування.

Для порівняльного аналізу клінічної ефективності лікування нами були вивчені такі параметри, як середній час нормалізації показників функції зовнішнього дихання (ФЗД), нормалізації показників клінічного аналізу крові, нормалізації температури тіла, середній час інтенсивної терапії, індекс антибактеріальної терапії та кількість ліжко-днів. Статистично достовірно встановлено, що нормалізація ФЗД у хворих основної групи відбулася на 10 діб раніше (р<0,05); нормалізація показників клінічного аналізу крові у хворих основної групи відбулася на 13 діб раніше (р<0,05); нормалізація температурної реакції у хворих основної групи відбулася раніше в середньому на 7 діб (р<0,05); терміни інтенсивної терапії скоротилися у хворих основної групи майже на 9 діб ніж у хворих контрольної групи (р<0,05); індекс антибактеріальної терапії у хворих основної групи менше у 2,1 рази в порівнянні з контрольною групою (р<0,05). Також значно зменшився час перебування в стаціонарі, про що свідчить зниження середнього ліжко-дня у хворих основної групи на 20 діб (р<0,05). Проведений аналіз дозволяє стверджувати про більш високу ефективність запропонованої схеми комплексного використання малоінвазивних хірургічних та санаційних методів із залученням запропонованої суміші препаратів.

Одним із провідних факторів, що впливає на перебіг гнійно-деструктивного процесу в легеневій тканині, є ендогенна інтоксикація. Тому для здійснення лабораторного контролю за ефективністю лікування у хворих груп, що досліджувалися, вивчалися рівень МСМ, МДА, ДК, СОД та показник лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ).

З метою виявлення статистично достовірних даних у пацієнтів основної групи та групи порівняння ми використовували початкові (на момент госпіталізації) та проміжкові (на 10 добу лікування) значення вищевказаних параметрів.

На момент госпіталізації показники МСМ, МДА, ДК, СОД та ЛІІ у хворих суттєво не відрізнялися.

На 10 добу лікування у хворих основної групи відмічено достовірне зниження рівня МСМ з 0,630,05 до 0,320,01 у.о., тоді як у хворих групи порівняння рівень МСМ знизився з 0,640,06 до 0,560,04 у.о., що у 1,75 рази більше (р<0,05). При проміжковому порівнянні рівня показників ПОЛ - ДК та МДА помітно, що рівень ДК у хворих основної групи знизився з 187,56,7 до 114,35,2 ммоль/л, що у 1,4 рази більше (р<0,05) ніж динаміка зниження рівня ДК у хворих групи порівняння (з 184,45,9 до 162,75,3 ммоль/л); рівень МДА знизився у хворих основної групи з 20,50,84 до 9,780,25 ммоль/л, що у 1,6 рази більше (р<0,05) ніж динаміка рівня МДА у хворих групи порівняння (з 19,80,96 до 15,20,85 ммоль/л). При оцінюванні активності антиоксидантної системи було з'ясовано, що рівень СОД у хворих основної групи, під впливом запропонованого лікування, підвищився з 17,63,4 до 46,32,6 од/г Hb, тоді як у хворих групи порівняння лише з 17,73,2 до 32,33,9 од/г Hb, що у 1,4 рази більше (р<0,05). При порівнянні рівня ЛІІ, який обчислювався за формулою Кальф-Каліфа, у групах дослідження нами було з'ясовано, що у хворих основної групи на 10 добу лікування ЛІІ склав 1,490,62, що у 3,7 рази нижче (р<0,05), ніж на той же час у хворих групи порівняння (5,581,23). Аналіз отриманих результатів дозволяє стверджувати, що ендобронхіальне та внутрішньопорожнинно-пункційне застосування в комплексному лікуванні ГАЛ запропонованої суміші протизапальних препаратів (гідрокортизону та гатифлоксацину) і ліпосомального препарату «Ліпін» суттєво впливає на зниження рівня показників ендогенної інтоксикації та продуктів ПОЛ.

При проведенні бактеріологічного контролю на 1, 10 та 20 добу лікування у хворих основної групи та групи порівняння мікробне число на 1 добу лікування було приблизно однаковим та складало 1х10^8-9 КУО/мл. На 10 добу лікування мікробне число у хворих основної групи складало 1х10⁵ КУО/мл, що в 10 разів менше, ніж мікробне число в групі порівняння 1х10⁶ КУО/мл на той же час. На 20 добу мікробне число у хворих основної групи досягло показника 1х10 КУО/мл, у хворих групи порівняння у той же час мікробне число склало 1х10³ КУО/мл. Опираючись на дані бактеріологічного дослідження, можна стверджувати про більш високу ефективність комплексного лікування, що було застосовано у хворих основної групи.

Окрім клініко-лабораторного контролю, нами також здійснювалося динамічне інструментальне спостереження за розвитком гнійно-деструктивного процесу, що проводилося за допомогою рентгенологічних та ультразвукових методів дослідження.

У хворих основної групи середній час зменшення порожнини абсцесу на 1/4 об'єму склав 5,50,32 діб, що на 6 діб менше (р<0,05) ніж у хворих групи порівняння (12,20,54 діб); час зменшення порожнини абсцесу на 1/2 об'єму також скоротився майже на 10 діб (р<0,05) з 22,31,05 діб (у групі порівняння) до 12,50,57 діб (основна група); час очищення порожнини деструкції від гнійного вмісту у хворих основної групи (7,560,62 діб) відбувався у середньому на 13 діб раніше (р<0,05) (20,90,85 діб у хворих групи порівняння). Провідним показником ми вважали час повного загоювання порожнини ГАЛ. У хворих основної групи він склав 19,80,62 діб, що в середньому на 16 діб менше (р<0,05), ніж той же показник у хворих групи порівняння.

Проаналізувавши усі клінічні випадки, нами було з'ясовано, що у хворих груп дослідження спостерігалися такі ускладнення основного захворювання, які потребували хірургічної корекції, як: бронхоплевральна нориця з піопневмотораксом - 13(24,1%) випадків у групі порівняння та 6(11,6%) випадків у основній групі, легенева кровотеча - 5(9,3%) випадків у групі порівняння та 4(7,7%) випадка в основній групі, розповсюдження гнійного процесу з розвитком гангрени - 4(7,4%) випадків лише в групі порівняння, ексудативний плеврит - 2(3,7%) випадка в групі порівняння та 3(5,8%) випадка в основній групі.

У разі виникнення бронхоплевральної нориці з піопневмотораксом у всіх 6 хворих основної групи були виконані торакоскопічні втручання. При виявленні бронхопульмональної нориці проводили її електрокоагуляцію (у 3 хворих), якщо її діаметр був не більше 5 мм. Якщо діаметр бронхопульмональної нориці складав 7-10 мм (у 3 хворих) бронхоскопічно проводили обтурацію нориці паралоновою заглушкою, а до порожнини абсцесу вводили окрему дренажну трубку для подальшої санації. Плевральну порожнину дренували за Бюлау. Санацію проводили розробленою нами сумішшю. У хворих 13(24,1%) групи порівняння виконували «сліпе» дренування порожнини абсцесу та плевральної порожнини, за рентгенологічними позначками. Санація проводилась стандартними розчинами антисептиків. Однак, у 2 хворих групи порівняння дренуючі операції не дали вираженого позитивного ефекту та в них була виконана лобектомія.

При виникненні легеневої кровотечі лікувальні заходи у хворих груп, які досліджувалися, починали з консервативної терапії, яка у 1 хворого основної групи та 2 хворих групи порівняння призвела до зупинки кровотечі. З інших хворих відмічена маніфестація кровотечі, що стало показанням до хірургічного лікування. У 3 хворих основної групи була застосована ендоваскулярна оклюзія бронхіальних артерій. Рецидиву легеневої кровотечі ми не спостерігали. У 3 хворих групи порівняння, у яких консервативні методи не призвели до остаточної зупинки кровотечі, були виконані лобектомії.

У 4(7,4%) хворих групи порівняння, незважаючи на лікування, яке проводилося, було відмічено розповсюдження гнійного процесу по легеневій тканині та плевральній порожнині. Враховуючи клінічну ситуацію всі пацієнти були оперовані. У 3 хворих були виконані лобектомії, у 1 хворого білобектомія.

При виникненні плевритів хірургічне лікування у хворих груп, які досліджувалися, починали з пункцій та санації плевральної порожнини. У всіх 3 хворих основної групи розрішення плевриту було досягнено пункційним методом, що обумовлено, на наш погляд, властивостями розробленої лікувальної суміші. У хворих групи порівняння була відмічена тенденція до нагноєння вмісту плевральної порожнини і їм було виконано дренування плевральної порожнини за Бюлау.

Аналізуючи найближчі результати комплексного лікування хворих з ГАЛ (табл.3), слід відмітити, що всі хворі основної групи були виписані з одужанням:

Таблиця 3

Найближчі та віддалені результати лікування хворих на гострі абсцеси легень

Групи хворих	Час контролю та кількість хворих	Показники результатів лікування
		повне одужання	клінічне одужання	перехід у хронічну форму	смерть хворого
		абс.	%	абс.	%	абс.	%	абс.	%
основна група	на час виписки (n=52)	38	73	14	27	-	-	-	-
	через 6-7 місяців спостере- ження (n=25)	16	64	9	36	-	-	-	-
група порівняння	на час виписки (n=54)	23	43	25	46	3	5,5	3	5,5
	через 6-7 місяців спостере- ження (n=24)	9	37,5	10	41,7	5	20,8	-	-

у 38(73%) хворих розвинувся вогнищевий пневмосклероз, у 14(27%) хворих сухі залишкові порожнини невеликих розмірів. Випадків переходу до хронічного абсцесу та смерті хворих нами не спостерігалося. У групі порівняння з одужанням виписано 48 пацієнтів: пневмосклероз розвинувся у 23(43%) пацієнтів (повне одужання), остаточні сухі порожнини сформувалися у 25 (46%) хворих (клінічне одужання). У 3 (5,5%) хворих був відмічений перехід до хронічного абсцесу. Померло 3 пацієнта (5,5%) від прогресування гнійно-деструктивного процесу.

Для аналізу віддалених результатів лікування хворих на ГАЛ було проведено контрольне обстеження у термін 6-7 місяців після виписки із стаціонару. Повне одужання було встановлено в 16(64%) хворих основної групи та 9(37,5%) хворих групи порівняння, клінічне (неповне) одужання було встановлено у 9(36%) хворих основної групи та 10(41,7%) хворих групи порівняння, хронізація процесу була встановлена лише в 5(20,8%) хворих групи порівняння, що вказує на невисоку ефективність традиційних методів лікування ГАЛ.

Отже, комплексний аналіз результатів лікування 106 хворих з ГАЛ, у яких були використані традиційні методи лікування, та хворих, у яких були використані розроблені нами малоінвазивні хірургічні методи лікування, дозволив у динаміці встановити, що комплексне застосування ендобронхіальних, малоінвазивно-дренуючих та торакоскопічних методик зі спорожнення вогнищ гнійної деструкції в легеневій тканині з місцевим введенням ліпосомально-індукованих сумішей протизапальних препаратів дало кращі клінічні результати та скоротити час клінічної та соціально-трудової реабілітації хворих з досягненням стійкого позитивного ефекту.

ВИСНОВКИ

У дисертації приведені теоретичні узагальнення та нове розв'язання наукового завдання щодо підвищення ефективності комплексного лікування хворих на гострий абсцес легень шляхом розробки та використання малоінвазивних методів хірургічного лікування в сполученні з композицією протизапальних та ліпосомального препаратів.

Проведене експериментальне дослідження показало, що оптимальним засобом лікування гострого абсцесу легені є комплексне використання малоінвазивних хірургічних методів на фоні місцевого та парентерального застосування комбінації ліпосомальних та протизапальних препаратів.

Гістоморфологічне дослідження тканини легень та біохімічних показників сироватки крові в експерименті з моделюванням гострого абсцесу легені показало, що запропоноване комплексне місцеве та системне застосування комбінації протизапальних препаратів та ліпосомального препарату «Ліпін» дає змогу: зменшити залишкову інфільтрацію легеневої тканини, зменшити вираженість та розповсюдженість пневмосклерозу та ділянок ателектазу, зберегти сурфактантну вистілку альвеол, а також суттєво прискорити нормалізацію таких важливих показників гомеостазу, як малоновий діальдегід, дієнові кон'югати, молекули середньої маси та супероксиддисмутазу.

На основі проведеного дослідження розроблені комплексні методики використання малоінвазивних хірургічних технологій, які включали в себе програмні бронхоскопічні санації, ендоскопічну катетеризацію дренуючого бронха, ендоскопічне дренування порожнини абсцесу, пункційно-дренуючі методи з налагодженням проточного дренування, відеоторакоскопічну санацію порожнини абсцесу та комбіновану протизапальну терапію з використанням препарату «Ліпін», в залежності від тривалості, розповсюдженості та локалізації гнійно-деструктивного процесу.

Проведене дослідження ефективності лікарських сумішей та шляхів їх доставки до вогнища деструкції показало, що у хворих на гострі абсцеси легень найбільш ефективним є комплексне місцеве та парентеральне застосування запропонованої комбінації ліпосомального препарату «Ліпін» та протизапальних препаратів, що дозволило знизити рівень МСМ з 0,630,05 до 0,320,01 у.о. (р<0,05), рівень ДК з 187,56,7 до 114,35,2 ммоль/л (р<0,05), рівень МДА з 20,50,84 до 9,780,25 ммоль/л (р<0,05) та достовірно підвищити можливості антиоксидантного захисту організму, що проявилося в підвищенні рівня СОД з 17,63,4 до 46,32,6 од/г Hb (р<0,05), у порівнянні з рівнем цих показників при застосуванні традиційних методів лікування.

Аналіз найближчих та віддалених результатів малоінвазивних хірургічних та медикаментозних методів лікування гострих абсцесів легень дозволив у динаміці встановити, що своєчасне застосування малоінвазивних ендобронхіальних, пункційних, дренуючих та торакоскопічних методик зі спорожнення вогнищ гнійної деструкції в легеневій тканині з місцевим одноразовим або пролонгованим введенням ліпосомально-індукованих сумішей протизапальних препаратів дозволяє досягти повного одужання в 73% пацієнтів, уникнути випадків хронізації запального процесу та смерті хворих, скоротити терміни інтенсивної терапії майже на 9 діб, прискорити терміни загоєння порожнини деструкції майже на 18 діб, знизити у 2,4 рази кількість ускладнень хірургічного лікування, скоротити час перебування в стаціонарі - зниження середнього ліжко-дня на 20 діб.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

При виборі програми лікування хворих на гострі абсцеси легень слід враховувати вік хворого, наявність анатомічних аномалій, тривалість захворювання, розповсюдженість та локалізацію гнійно-деструктивного процесу в легеневій тканині, стан бронхіального дерева та наявність супутньої патології.

Хірургічна тактика при лікуванні хворих на гострі абсцеси легень повинна бути спрямована на широке використання малоінвазивних технологій, що включають в себе ендобронхіальні методи санації, пункційно-дренуючі методи, торакоскопічні та ендоваскулярні методики. Застосування такої тактики хірургічного лікування дозволяє швидко ліквідувати вогнище гнійно-деструктивного процесу в легеневій тканині та попередити розвиток важких ускладнень.

Малоінвазивно-дренуючі методи хірургічного лікування рекомендовано виконувати під контролем ультразвукового дослідження як найбільш інформативного при проведенні біометрії вогнища деструкції. Хворі, що перенесли ГАЛ, повинні знаходитися на постійному диспансерному обліку з обов'язковим комплексним контрольним обстеженням через 6 місяців після клінічної реабілітації для визначення подальшої тактики лікування.

Для санації трахеобронхіального дерева, порожнини гострого абсцесу та плевральної порожнини пропонується використовувати суміш у складі гатифлоксацину 200 мг, 1 мл 2,5% емульсії гідрокортизону та 500 мг «Ліпіну». Залучення до складу цієї суміші ліпосомального препарату «Ліпін» дозволяє значно підвищити ефективність санації вогнища гнійного запалення шляхом підвищення селективності та потенціювання дії протизапальних препаратів.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бойко В.В. Этиология гнойно-деструктивных заболеваний легких и чувствительность к антибиотикам их основных возбудителей / В.В. Бойко, Д.В. Минухин, Е.М. Климова, Н.В. Красносельский // Експериментальна і клінічна медицина. 2004. № 2. С. 32-35.

2. Бойко В.В. Применение липосомальных препаратов для лечения больных с абсцессами легких / В.В. Бойко, Д.В. Минухин // Експериментальна і клінічна медицина. 2005. № 3. С. 101-104.

3. Минухин Д.В. Инструментальная дифференциальная диагностика абсцессов легких / Д.В. Минухин, Г.И. Гавриков, А.Ф. Асамбаев // Харківська хірургічна щкола. 2008. № 1. С. 77-80.

4. Бойко В.В. Патоморфологическое экспериментальное обоснование применения препарата «Липин» для лечения острых абсцессов легких // В.В. Бойко, Д.В. Минухин, О.В. Наумова // Експериментальна і клінічна медицина. 2008. № 2. С. 77-80.

5. Бойко В.В. Патогенетические механизмы возникновения острых абсцессов легких / В.В. Бойко, Д.В. Минухин, А.Г. Краснояружский // Харківська хірургічна щкола. 2008. № 3(30). С. 79-80.

6. Бойко В.В. Малоинвазивные технологии в диагностике и лечении острых абсцессов легких / В.В. Бойко, Д.В. Минухин, Ю.П. Костя // Медицина неотложных состояний. 2008. № 3(16). С. 107-110.

7. Пат. 17953 Україна, МПК⁷: G 09B23/28 - 23/24. Спосіб моделювання гострого абсцесу легень / Бойко В.В., Мінухін Д.В.; заявник та власник патенту Харківський державний медичний університет. № u200604695 ; заявл. 27.04.2006 ; опубл. 16.10.2006, Промислова власність № 10.

8. Пат. 33101 Україна, МПК⁷: 8 А61В 17/00. Пристрій для пункції та санації абсцесу легень / Бойко В.В., Мінухін Д.В., Макаров В.В. заявник та власник патенту Державна Установа «Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України». № u200801530 ; заявл. 06.02.2008 ; опубл. 10.06.2008, Промислова власність № 11.

9. Минухин Д.В. Малоинвазивные хирургические вмешательства при острых абсцессах легких // Матеріали міжвузівської конференції молодих вчених «Медицина третього тисячоліття». Харків, 2007. С. 122-123.

10. Бойко В.В., Минухин Д.В. Применение препарата «Липин» в комплексном лечении больных с острыми абсцессами легких // Материалы XXV Юбилейной научно-практической конференции с международным участием «Лекарства-человеку. Современные проблемы создания, исследования и апробации лекарственных средств». Харьков, 2008. С. 27-28.