Стан слухової та вестибулярної функції у хворих на розсіяний склероз

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ім. проф. О.С. КОЛОМІЙЧЕНКА АМН УКРАЇНИ"

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

СТАН СЛУХОВОЇ ТА ВЕСТИБУЛЯРНОЇ ФУНКЦІЇ У ХВОРИХ НА РОЗСІЯНИЙ СКЛЕРОЗ

14.01.19 - оториноларингологія

ДІХТЯРУК ОЛЕКСАНДР ВІКТОРОВИЧ

Київ-2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Мітін Юрій Володимирович Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології;

доктор медичних наук, доцент Мяловицька Олена Анатоліївна Національний медичний універсмтет імені О.О. Богомольця МОЗ України, доцент кафедри нервових хвороб.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шидловська Тамара Василівна

ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України», завідувач лабораторії професійних порушень голосу та слуху;

доктор медичних наук, професор Косаковський Анатолій Лук'янович

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дитячої оториноларингології, аудіології і фоніатрії.

Захист відбудеться «25» вересня 2009 р. о 11 годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» за адресою: 03057, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченка АМН України» за адресою: 03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий « 04» серпня 2009р

Учений секретар

спеціалізованої ради

д. мед. н., професор Т.А. Шидловська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

слуховий вестибулярний склероз розсіяний

Актуальність теми. На сьогоднішній день розсіяний склероз (РС) займає вагоме місце серед захворювань центральної нервової системи (ЦНС). Клінічно РС проявляється розсіяною органічною поліорганною неврологічною симптоматикою із залученням усіх структур організму і вражає осіб переважно молодого працездатного віку (16-45 років) та призводить до ранньої інвалідизації хворих. В теперішній час у світі нараховується близько 2,5 міліонів хворих на РС і ця цифра невпинно зростає з року в рік. В Україні по всіх регіонах величина показника захворюваності досягає близько 20 тисяч осіб.( Бойко А.Н. и соавт 2000; Гусев Е.И. и соавт 1997; van Walderveen M.A, 2007 та інш.).

За даними МОЗ України, лише за останні 5 років показники поширеності РС в Україні зросли на 2,8 %. За даними світової літератури майже у 65-86 % хворих на РС були виявлені суттєві зміни з боку слухової та вестибулярної функції, хоча скарги на зниження слуху та вестибулярні розлади спостерігались лише в 40-50 % Неухильне прогресування РС, високий рівень інвалідизації у молодому віці свідчать про недостатню ефективність заходів, що вживаються в Україні для їх подолання ( С.М. Вінічук та співавт., 2007; Л.І. Соколова, 2008).

Гостре пошкодження аксонів в активних вогнищах РС призводить до поступового зменшення їх щільності, аксональної дегенерації і зниження компенсаторних можливостей організму, що створює передумови для порушень слухової та вестибулярної функції (Stephenson H., 2004; Prineas J.W., 2006).

В літературі зустрічаються обстеження, при яких були виявлені зміни на МРТ знімках у вигляді ділянок демієлінізації та чіткі зміни показників СВП характерних для РС ( Newcombe J. ,Hawkins C.P., 200;, Henderson C.L., et al., 2008) Інші автори зазначають випадки змін часових та амплітудних характеристик АРВМ та СВП у хворих на РС за відсутності будь- яких скарг або проявів збоку слухової функції (W. Jerger J., 2005;Kawase T., 2008)

Відомий той факт, що одним із набільш раннім проявом РС - є вестибулярна дисфункція, що призводить до ранньої стійкої втрати працездатності ( Бойко А.Н. и соавт 2000; Гусев Е.И. и соавт 1997).

Однак дотепер відсутні дані про комплексні обстеження стану слухової та вестибулярної функції у хворих на РС в залежності від стадії, ступеню тяжкості та тривалості захворювання, вплив комплексної патогенетичної терапії на функцію слухового та вестибулярного аналізаторів, а також профілактичні заходи, щодо діагностики та запобігання розвитку ускладнень з боку слухового та вестибулярного аналізаторів

Таким чином стає зрозумілим, що порушення слухової та вестибулярної функції є актуальним питанням оториноларингології, а РС можа розглядати як одну із причин її вининкнення. Тому вивчення стан слухової функції у хворих на РС в залежності від ступені тяжкості та тривалості захворювання на підставі сучасних методів діагностики, може розширити погляд на зміни, які відбуваються у даної групи хворих.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною науково-дослідної теми кафедри оториноларингології НМУ ім. акад. О.О. Богомольця „Удосконалення діагностики та лікування захворювань вуха, носа, приносових пазух, глотки, гортані та стравоходу на основі використання оптичних систем, аудіо- та вестибулометрії, доплерографії, електронної мікроскопії, морфологічних та біохімічних досліджень” (№ держреєстрації 0100V002048).

Мета роботи. Підвищення якості діагностики та профілактики слухових і вестибулярних розладів у хворих на РС на підставі вивчення взаємозв`язку між електроакустичними, вестибулометричними та нейрофізіологічними даними в залежності від стадії, ступеню тяжкості та тривалості захворювання.

Завдання дослідження:

Вивчити стан слухової функції у хворих на РС.

Вивчити стан вестибулярної функції у хворих на РС.

Провести клінічне співставлення отриманих даних за вираженістю порушень слухової та вестибулярної функцій у хворих на РС в залежності від стадії, ступеню тяжкості та тривалості захворювання.

Визначити взаємозв'язок між станом слухової і вестибулярної функцій у обстежених хворих на РС.

Оцінити перспективи збереження чи покращення стану слухової та вестибулярної функцій у хворих на РС після проведеної терапії.

Оцінити прогностичне значення стану слухової та вестибулярної функцій у хворих на РС щодо оборотності їх змін під впливом імуносупресивних препаратів.

Об'єкт дослідження - стан слухового та вестибулярного аналізатора у хворих на РС.

Предмет дослідження - дані клінічних, аудіологічних, вестибулометричних

та нейрофізіологічних досліджень.

Методи дослідження - клінічні, аудіологічні, вестибулометричні, нейрофізіологічні та статистичні.

Наукова новизна. Розширено уявлення про порушення слухової та вестибулярної функції у хворих на РС в залежності від стадії, ступеню тяжкості та тривалості захворювання. Підвищена якість діагностики слухових і вестибулярних розладів у хворих на РС на підставі вивчення показників суб'єктивної та об'єктивної аудіометрії і вестибулометрії в залежності від стадії, ступеню тяжкості та тривалості захворювання. Вперше виявлена невідповідність між тяжкістю вестибулярної дисфункції (ВДФ) та вираженістю статичної рівноваги при всіх ступенях РС. Розроблений тест вказує на початкові ознаки РС і може бути використаний як скрінінговий для ранньої діагностики цього захворювання. Вперше доведено позитивний ефект від призначення хворим на РС з патологією слухового та вестибулярного аналізаторів препаратів, яким властивий імуносупресивний ефект, а саме пульс-терапію кортикостероїдів.

Виявлено, що показники акустичної імпедансометрії (амплітуда АРВМ, значення “decay”-тесту) можуть бути використані в якості об'єктивних критеріїв стану стовбурового відділу слухового аналізатора у хворих на РС, що було підтверджено часовими характеристиками КСВП, зокрема ЛП V хвилі та міжпіковими інтервалами І- V.

Практичне значення отриманих результатів. Запропоновано схему обстеження хворих на РС, в яку включено комплексне аудіометричне та вестибулометричне дослідження, що дає змогу виявляти ранні форми кохлео-вестибулярних розладів, своєчасно провести лікувально-профілактичні заходи, таким чином, попереджати їх прогресування. Визначені основні напрямки профілактики та корекції кохлео-вестибулярних розладів, як клінічних проявів РС.

Впровадження результатів дослідження Проведена робота дає підстави для використання в щоденній практиці комплексного динамічного аудіо- та вестибулометричного обстеження в неврологічних відділеннях у хворих на РС, оскільки вони становлять групу «ризику» по розвитку слухових та вестибулярних порушень. Розроблена схема обстеження хворих на РС впроваджена в практику міського оториноларингологічного центру та Київського міського центру розсіяного склерозу.

Матеріали дисертаційної роботи будуть використані під час проведення практичних занять із студентами та семінарських занять з лікарями-інтернами на кафедрі оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. В процесі виконання роботи автор самостійно проаналізував та узагальнив спеціальну вітчизняну та іноземну літературу данні стосовно теми дослідження, розробив комплексний клінічний підхід до виконання поставлених завдань дослідження, самостійно проводив клінічний огляд, відбір хворих, дослідження функціонального стану слухового та вестибулярного аналізаторів. Автор приймав безпосередню участь в обстежені та лікуванні хворих, провів аналіз клінічного матеріалу, статистичну обробку отриманих результатів та наукову інтерпритацію отриманих результатів, написав всі розділи дисертації, сформулював висновки та практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були представлені та доповідались на щорічних традиційних конференціях Українського товариства оторинолариногологів (Місхор 2007), «Наследие Н.И. Пирогова в развитии современной хирургии и анатомии» - (Россия, Москва 2007 год), 54-я научно-практическая конференция молодых ученых оториноларингологов (Россия, Санкт-Петербург 2007 год), «Современные проблемы физиологии и патологии слуха»-(Россия, Суздаль 2007), «Перша конференція Української асоціації отіатрів, отонейрохірургів і отоневрологів з міжнародною участю» (Київ-2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 10 наукових праць: 5 статтей у фахових журналах, визнаних ВАК України як спеціалізовані наукові видання, з них 1 одноособно, 1 деклараційний патент України на винахід, 4 тез наукових конференцій,.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертаційної роботи викладений на 162 листах друкованого тексту, ілюстрований 36 таблицями і 21 малюнками. Дисертація складається із вступу, огляду данних літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який нараховує 284 робіт (154 вітчизняних і російських авторів та 130 - іноземних).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для вивчення стану слухової та вестибулярної функції було обстежено 100 хворих на РС цереброспінальна форма з достовірним діагнозом за критеріями Mc.Donald (2005), які знаходились на стаціонарному лікуванні та диспансерному обліку в Українському центрі РС, на базі ОКЛ та МКЛ № 4, в стадії екзацербації демієлінізуючого процесу. Обстеження проводились до та після призначеного комплексного лікування. Основна група складалась з 43 чоловіків та 57 жінок, віком від 17до 55 років. Контрольну групу склали 25 здорових осіб - 12 чоловіків та 13 жінок.

Обстеження проводились на базі ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С. Коломійченко АМН України” та кафедри отоларингології НМУ імені О.О. Богомольця. Було задіяно комплекс взаємодоповнюючих методів досліджень: клінічних, аудіологічних, вестибулометричних та нейрофізіологічних, що забезпечило отримання об'єктивної інформації.

Комплексне обстеження слухової функції проводились за допомогою суб'єктивних та об'єктивних методів дослідження. Суб'єктивні методи включали в себе: огляд ЛОР-органів, визначення гостроти слуху шепітною і розмовною мовою, камертональні проби (Вебера, Бінга, Федерічі, ФОА), тональну порогову і надпорогову аудіометрію, Si-Si тест, мовну аудіометрію (поріг 50 % тесту числівників Є.М. Харшака та 100 % розбірливості мовного тесту Г.Н. Гринберга, Л.Р.Зиндера), дослідження слуху в розширеному діапазоні частот (9-16 кГц). До об'єктивних методів відносились акустична імпедансометрія, яка включала з тимпанометрію, реєстрацію акустичного рефлексу та декей-тесту, та реєстрацію коротколатентних (стовбурових) (КСВП) та довголатентних (кіркових) слухових викликаних потенціалів (ДСВП).

Аудіометрія проводилась на клінічному аудіометрі АС-40 фірми Interacoustics (виробництва Данія) в звукоізольованій камері із шумовим фоном, що не перевищував 30 дБ .

Динамічну імпедансометрію виконували на імпедансометрі фірми "Amplaid-720" (Італія), який через інтерфейс пов'язаний із РС/ХТ фірми ІВМ (США), що дозволяє відображати, накопичувати та обробляти отриману інформацію за стандартною методикою і оцінювалти показники акустичного рефлексу та “decay”-тесту.

Реєстрація КСВП та ДСВП проводилась за допомогою аналізуючої системи МК-6 фірми «Amplaid» (Італія) в екранованій звукоізольованій камері при зафіксованому напівлежачому положенні пацієнта за загально прийнятою методикою.

Дослідження вестибулярної функції здійснювали за методикою, розробленою в ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченко АМН України” В.Г.Базаров і А.І.Розкдадка, (1978). Вона включала дослідження спонтанних вестибулярних реакцій: спонтанного і позиційного ністагму з використанням методу електроністагмографії, стійкості статичної рівноваги з застосуванням методу кефалографії; визначення стану динамічної рівноваги за результатими "пишучого", "крокуючого" тестів, координації ходи, графічну реєстрацію ністагму при обертальної стимуляції, оцінку вираженості вестибуло-сенсорних і вестибуло-вегетативних реакцій.

Результати дослідження та їх обговорення

Дослідження показали, що у осіб контрольної групи показники слухової та вестибулярної функції знаходились в межах нормальних величин. За результатами імпедансометрії у всіх хворих реєструвалась тимпанограма типу „А”, акустичний рефлекс реєструвався при 80 дБ. Латентні періоди (ЛП) І, ІІ, ІІІ, ІV, V хвиль КСВП складали: (1,58±0,01), (2,62±0,01), (3,57±0,01) (5,08±0,02) і (5,58±0,01) мс відповідно, а міжпікові інтервали I-III, III-V та I-V хвиль становили: (2,02±0,02), (1,90±0,01) та (3,95±0,02) мс відповідно, що свідчило про їх коливання в межах нормальних величин. Показники піків компонентів Р1, N1, P2, N2 ДСВП при іпсілатеральниій стимуляції тонами 1 кГц та 4 кГц також знаходились в межах нормальних значень і складали: (52,32,9), (112,33,4), (167,84,6), (251,73,2) та (55,32,7), (112,42,4), (167,84,6), (253,75,1) мс відповідно.

При обстеженні слухової функції і аналізі отриманих результатів виявлено, що порушення слуху у хворих на РС формується по типу ураження звукосприймаючого апарату, про що свідчить відсутність кістково-повітряного “інтервалу” і позитивні досліди ФОА, Бінга та Федерічі.

Всі хворі в залежності від стану слухової функції були розподілені на 3 групи (І-с, ІІ-с , ІІІ-с).

У 18 хворих (I-с група) за результатами порогової тональної аудіометрії слухова функція як в конвенціональному, так і в розширеному діапазонах частот була в межах нормальних значень.

Відмічалась 100 % розбірливість мови з великим запасом інтенсивності. Порушень розбірливості мови не виявлено. Диференційний поріг сприйняття тонів частотою 500 та 4000 Гц коливався в межах від 1,5 до 2,0 Гц, Si-Si - тест 0 % відповідей. У 13 з 18 осіб тривалість захворювання становила від 3 місяців до 3 років, у решти 5 - від 3 до 8 років.

У 56 пацієнтів (ІІ-с група) не було виявлено змін слуху на тони в звичайному діапазоні частот (0,125-8 кГц), проте спостерігалося зниження слуху в розширеному діапазоні частот в області 9-16 кГц. Розбірливість мови у цих хворих не порушена. Надпорогі тести також знаходились в межах нормальних величин. Тривалість захворювання у 18 пацієнтів цієї групи не первищувала 1 - 3 років, у 23 - 3 - 8 років, а у 15 становила більше 8 років.

У 26 осіб (III-с група) було виявлено порушення слуху як в конвенціональному так і в розширеному діапазоні частот. Розбірливість мови відповідала ступеню зниження слуху, а надпорогі тести знаходились в межах норми. У 4 хворих тривалість захворювання становила до 3 років, у 5 до 8 років і у 17 більше 8 років. Наочне відображення кількості хворих по групам в залежності від тривалості захворювання на РС наведені в таблиці 1.

Таблиця 1

Кількісний розподіл хворих у групах відповідно до

тривалості захворювання

Групи хворих	Тривалість захворювання, роки	Всього
	1-3	3-8	Понад 8
І-с	13	5	-	18
ІІ-с	18	23	15	56
ІІІ-с	4	5	17	26
Всього	35	33	32	100

Наведені дані про стан слухової функції у хворих на РС свідчать про те, що у 82 % хворих на РС виявлені зміни слухової функції вже на ранньому доклінічному етапі сенсоневральної приглухуватості. Ступінь зниження слуху на тони в ділянці 4-8 кГц та 9-16 кГц залежить від тривалості захворювання. Із збільшенням тривалості захворювання на РС виявляються більш виражені зміни слуху.

Отримані нами дані підтверджують, що першочергово порушення слуху при РС зачіпає високочастотну зону завитки внутрішнього вуха. Показники слуху на тони в ділянці 14 та 16 кГц можуть бути використані для раннього доклінічного виявлення слухових розладів при РС та для своєчасного початку лікувально - профілактичних заходів, що сприятиме запобіганню прогресування слухових порушень у таких хворих.

Враховуючи дані динамічної імпедансометрії, а саме - амплітуду акустичного рефлексу, який, до певної міри, є показником функціонального стану стовбурових структур слухового аналізатора, нами були виявили наступні зміни у обстежуваних группах: це пригнічення амплітуди АРВМ, причому, слід зазначити, що в 1-с групі відсоток пацієнтів з легкою формою захворювання найбільший, а зниження амплітуди акустичного рефлексу має найменшу вираженість серед усіх груп.



Рис 1. - Показники аммплітуди АРВМ в групах хворих на РС та контрольній при іпсі- та контрлатеральній стимуляції.

В 3-с групі, в якій відмічався найвищий відсоток пацієнтів з важкою формою захворювання, ми реєстрували найбільш виражене пригнічення амплітуди акустичного рефлексу.

Отже, аналіз показників імпедансної аудіометрії свідчить про те, що у хворих на РС спостерігалось топічне ураження на рівні стовбурового відділу слухового аналізатора, що проявлялось достовірним (p<0,01) зниженням амплітуди АРВМ в усіх обстежених групах хворих порівняно з даними контрольної групи. Відмітимо також, що ступінь уражень стовбурового відділу слухового аналізатора за даними амплітуди АРВМ поглиблюється від 1-с до 3-с групи. Наші дані свідчать, що амплітуда АРВМ в 2-с групі достовірно (p<0,01) нижча за амплітуду в 1-ій та контрольній групі, а в 3-с групі зниження амплітуди АРВМ має найбільшу вираженість. Отже ступінь уражень стовбурових структур слухового аналізатора за даними амплітуди АРВМ поглиблюється по мірі погіршення клінічного стану пацієнтів. Графічне відображення показників амплітуди АРВМ у всіх групах представлені на рисунку 1.

В дослідженнях, в яких виявлялись зміни показників акустичного рефлексу при РС, бічному аміотрофічному склерозі, інших демієлінізуючих захворюваннях, найбільш чутливим показником АРВМ виявлялась його амплітуда (Borg E, Burkey J.M.).

Ми спостерігали деяку „виснаженість” амплітуди акустичного рефлексу при проведенні тесту «розпаду» рефлексу у хворих на РС 2-с та 3-с груп (рис.2). Зокрема в 2-с групі за показниками “decay”-тесту було виділено дві підгрупи:

в підгрупі 2.1 - розпад рефлексу був відсутній та не мав достовірної різниці показників порівняно з контрольною та 1-с групами;

в підгрупі 2.2 - відмічався розпад рефлексу, який мав достовірну різницю показників порівняно з 1-с та контрольною групами

Рис. 2 - Показників “розпаду” рефлекса в групах з РС та контрольній

Отримані результати об'єктивно вказують на те, що у пацієнтів на РС відбуваються зміни на рівні стовбурових структур слухового аналізатора за даними амплітуди АРВМ та тесту «розпаду» АРВМ, причому ступінь ураження поглиблюється по мірі збільшення тяжкості РС.

Крім того, виявлені явища можуть вказувати на топіку уражень ЦНС при РС, що сприятиме підвищенню ефективності боротьби із цією складною патологією.

При виконанні даної роботи була проведена реєстрація слухових викликаних потенціалів, а саме КСВП та ДСВП. Саме використання цих методів дозволило об'єктивно провести дослідження функціонального стану різних відділів слухового аналізатора.

У наявних дослідженнях наголошується достатньо висока інформативність СВП при РС, оскільки залучення стобурових структур мозку до патологічного процесу спостерігається при цьому захворюванні доволі часто (Cohen S., Mc Donald W.I.).

Проведені нами дослідження дозволили виявити, що при РС у хворих 1-с, 2-с та 3-с груп спостерігались порушення у центральних (стовбуровому і корковому) відділах слухового аналізатора: в 1-с групі хворих достовірних змін в показниках КСВП не було виявлено. Вже в 2-с групі обстежених хворих відмічається достовірне збільшення латентного періоду (ЛП) V хвилі КСВП на 0,14 мс порівняно з контрольною групою. Латентний період V хвилі КСВП становив (5,72±0,02) мс відповідно. Достовірно збільшувався міжпіковий інтервал I-V у таких хворих на 0,09 мс і становив (4,04±0,02) мс. В 3-с групі латентний період V хвилі КСВП збільшився на 0,24 мс, а міжпіковий інтервал I-V - на 0,13 мс і складали (5,820,02), (4,080,02) мс відповідно.

В показниках ЛП компонентів Р1 і N1 Р2 ДСВП у досліджуваних хворих 1-с групи достовірної різниці нами не виявлено (P>0,05) порівняно з контрольною групою. Однак, спостерігалось достовірне (Р<0,01) збільшення латентного періоду компоненту N₂ ДСВП яке становило (251,7±2,9) мс. В 2-с групі ЛП компоненту N₂ становив вже (278,2±3,3) мс. Ще більш виражена достовірна різниця спостерігалась в показниках 3-с групи компонентів Р₂ та N₂ ДСВП в порівнянні з контрольною групою і становила (175,83,2) і (286,52,2) мс відповідно. Виявлена також достовірна різниця (Р<0,05) в тривалості латентного періоду піку компоненту N₂ ДСВП у хворих групи 2-с порівняно з групою 3-с.

Виявлена достовірна різниця і в показниках ЛП Р2 ДСВП та N₂ ДСВП між 1-с та 3-с групою при іпсілатеральній стимуляції тоном 1 кГц, де ЛП компонентів Р2 та N₂ відповідно становили: (182,8± 3,4) та (169,5± 3,4) мс; t=2,26; P<0,05 (286,5±2,2) та (278,1±3,3) мс; t=4,72; P<0,01.

Отримана інформація про стан провідності по нервових волокнах у поєднанні з характеристикою загальномозкових порушень при РС, виявлявила зміни викликаної активності і підтвердила наявность вогнищ демієлінізації навіть за відсутності клінічних ознак ураження відповідної сенсорної системи.

Оскільки метод слухових викликаних потенціалів (СВП) відображає не тільки стан центральних відділів слухового аналізатора, але і являється загальновизнанним об'єктивним неврологічним тестом, який оцінює функціональний стан відповідних структур ЦНС, отримані дані дозволили зробити припущення про певну роль стовбурових і медіобазальних структур головного мозку у патогенезі та розвитку сенсоневральних порушень у таких хворих.

Для поглибленого вивчення функціонального стану вестибулярної системи у хворих на РС нами було проведено вестибулометичне обстеження. Було виділенно 3 клінічні групи. Перша группа відповідала ІІ ст. тяжкості РС, ІІ група відповідала ІІІ ст. тяжкості РС; а ІІІ група - відповідала ІV ст. тяжкості РС (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл хворих з різним ступенем тяжкості РС за віком та давністю захворювання

Ступінь тяжкості РС	Кількість хворих	Вік	Тривалість захворювання
II (1 група)	35	17-36	До 3 років
III (2 група)	33	20-46	Від 3 до 8 років
IV (3 група)	32	22-55	Більше 8 років

Розгляд основних скарг хворих на РС показав, що всіх обстежених хворих, окрім 5 осіб, турбувало запаморочення у вигляді головокружіння, качання, провалювання, наявність суттєвого хитання при ході, закачування у транспорті, періодичний головний біль, слабкість, втомлюваність, погіршення пам'яті. Лише у 5 пацієнтів вестибулярна функція (ВФ) була в межах норми. У решти обстежених хворих на РС було виявлено 3 ступені тяжкості вестибулярної дисфункції (ВДФ) (в основу була покладена класифікація А.В.Іпатов і спіавторів, 2004). При IІ ступені тяжкості РС у 5 хворих ВФ знаходилась в межах норми, у 19 - виявлені вестибулярні порушення I ступеня, у 11 - II ступеня тяжкості. При II ступені РС у 7 хворих - виявлені вестибулярні порушення I ступеня, у 19 - II ступеня і у 7 - III. При III ступені РС у 20 хворих - виявлені вестибулярні порушення II ступеня і у 12 - III (табл. 3). Таким чином, ступінь порушення вестибулярної функції знаходиться в залежності від тяжкості РС. Так при III ступені РС у хворих спостерігали ВДФ лише II та III ступеня.

Таблиця 3

Розподіл хворих за ступенями ВДФ залежно від ступеню тяжкості РС

Ступінь ВДФ	Ступінь тяжкості РС
	II	III	IV
0	5	0	0
І	19	7	0
II	11	19	20
III	0	7	12

Порівняльна оцінка статичної та динамічної рівноваги у здорових осіб і хворих на РС різних вікових груп виявила порушення у всіх тестах, але найбільші відхилення спостерігалися під час виконання кефалографії. Фізіологічною основою аферентної ланки статокінетичної стійкості є правильна функціональна взаємодія нервових процесів у вестибулярному, зоровому, шкірному, пропріоцептивному та інших аналізаторах за провідної ролі вищих відділів центральної нервової системи. Порушення рівноваги та ходи є типовими для ураження вестибулярного апарату і залежать від тяжкості захворювання РС.

Ця думка знайшла підтвердження у результатах наших досліджень, згідно з якими погіршення стану компенсації РС призводило до зростання проявів ураження статокінетичної системи, а саме - статичної рівноваги пацієнтів. При аналізі стато-кінетичної стійкості у хворих I групи показники динамічної рівноваги та координаційних проб збільшувались відповідно ступеню зростання вестибулярних розладів, однак, відмічалась несумісність між індексом кефалографії (Р_кфг) і ступенем проявів вестибулярних порушень при навантажувальних пробі. Так, при I ступені ВДФ індекс (Р_кфг) становив в середньому 5,300,40 ум. од., що відповідає II ступеню статичної рівноваги, а при II ступені ВДФ (11 осіб) індекс (Р_кфг) відповідав III ступеню статичної рівноваги (6,300,20 ум. од.). У хворих II та III груп взаємозв'язок між досліджуваними показниками був аналогічним. Індекс кефалографії (Р_кфг) суттєво перевищував ступінь проявів вестибулярних порушень при навантажувальних пробах. У всіх хворих з III ступенем ВДФ (незалежно від ступеня РС) та у 20 хворих з II ступенем ВДФ (при IV ступені РС) провести кефалографічний тест та кількісно визначити індекс (Р_кфг) було неможливо, через виражену реакцію пацієнтів - падіння при виключенні контролю зору.

Експериментальні вестибулярні реакції характеризувалися подовженням сенсорної реакції та більш вираженою вестибуло-вегетативною реакцією на тлі зниження показників самого ністагму (частоти, сумарної амплітуди та швидкості повільної фази). Різноспрямованість характеристик вестибулярних реакцій, коли зниження показників ністагму супроводжується підвищенням сенсорної і вегетативної реакції та появою „німих полів”, розцінювалося як дисоційована вестибулярна збудливість, притаманна порушенням у центральних відділах вестибулярного аналізатора.

Для оцінки наявності невідповідності між кількісними показниками тяжкісті ВДФ (за данними динамічної рівноваги і обертальної стимуляції) та вираженістю статичної рівноваги (Р кфг ) був розроблений тест „Спосіб оцінки стану вестибулярного апарату”, який за рахунок аналізу стану вестибулярного апарату з визначенням показників тестів статичної та динамічної рівноваги дає можливість своєчасно діагностувати таке тяжке захворювання як РС.

При визначенні стадії компенсації вестибулярних розладів у всіх обстежених вестибулярна дисфункція (ВДФ) відповідала стадії субкомпенсації різного рівня. У хворих на РС IІ та IІІ ступеня тяжкості переважає стадія субкомпенсації вестибулярних порушень високого та середнього рівня, у хворих на РС IV ступеня - стадія субкомпенсації низького або вкрай низького рівня.

Високий рівень субкомпенсації ВДФ мав місце у хворих на РС IІ та IIІ ступеня тяжкості. У них виявлено легке порушення вестибулярної функції на фоні аксонального розщеплення і паралельної демієлінізації. Перебіг захворювання має ремітуючий характер, коли спостерігаються ознаки, відповідні легкому ступеню тяжкості функціональних розладів.

Cередній рівень субкомпенсації ВДФ мав місце у хворих на РС IІI ступеня тяжкості. У них виявлено середнє порушення вестибулярної функції на фоні атрофічних явищ білої речовини головного і спинного мозку. Перебіг захворювання має ремітуючий характер, при цьому спостерігаються ознаки, відповідні середньому ступеню тяжкості функціональних розладів.

Низький рівень субкомпенсації ВДФ визначався переважно у хворих зі значним ступенем вираженості вестибулярних розладів на фоні важкого неврологічного статусу (значних атрофічних явищ білої речовини головного і спинного мозку), в зв'язку з цим прогноз на відновлення та нормалізацію вестибулярної функції - не визначений.

Вкрай низький рівень субкомпенсації ВДФ мав місце при деструктивних іритативних процесах ретролабіринтних структур вестибулярного аналізатору і, як правило, поєднувався з дисциркуляторними енцефалопатіями III ступеню.

У клінічній картині захворювання провідними є розлади статичної рівноваги та координації рухів, що при виключенні контролю зору викликало реакцію падіння, а також випадінням експериментального ністагму на фоні значних вегетативних проявів III ступеню.

Таким чином: проведені дослідження дозволили встановити, що кохлео-вестибулярні розлади є одними із характерних проявів РС.

Клінічними особливостями проявів ураження вестибулярного аналізатора у хворих на РС різного ступеня тяжкості є порушення статичної рівноваги, ступінь якої не відповідає ступеню тяжкості ВДФ, та динамічної рівноваги, поява патологічного спонтанного і позиційного ністагму, патологічні реакції на обертальну стимуляцію. У зв'язку з тим, що у хворих переважають ураження центральних відділів вестибулярного аналізатора, найбільш характернми клінічними проявами ВДФ є дизгармонійність і вестибуло-вегетативна гіперрефлексія на фоні зниженої ністагменної реакції з дизритмічним ністагмом та наявністю «німих» полів.

Тип перебігу ВДФ багато в чому визначає і ступінь тяжкості захворювання. У хворих на РС переважає ремітуючий і рідше прогресуючий типи перебігу ВДФ. Прогресуючий тип перебігу визначає у більшості випадків несприятливий клінічний і трудовий прогноз. Розвиток виражених функціональних розладів вестибулярного апарату нерідко призводить до обмеження життєдіяльності. При ремітуючому типові перебігу ВДФ клінічна картина захворювання характеризується періодичною появою симптомів гострої вестибулярної дисфункції на фоні гіпертонічних та вегето-судинних кризів симпато-адреналового характеру. Регресуючий тип перебігу найбільш сприятливий у плані клінічного видужання хворого і відновлення його працездатності.

Наступним етапом роботи було виявлення взаємозв'язку між станом слухової та вестибулярної функції у хворих на РС залежно від ступеня тяжкості РС (табл. 4). З даної таблиці видно, що I-с групу складали хворі з нормальною (0) та легким (I) ступнем ВДФ, що відповідало IІ ступеню тяжкості РС. В II-с групу входили переважно пацієнти з РС ІІІ ступеня тяжкості та ВДФ I-III ступенів. При ІV ступені РС ВДФ у хворих цієї групи відповідала II ст.тяжкості. Для всіх хворих III - с групи був характерний РС ІV ступеню тяжкості на фоні ВДФ II та III ступенів.

Таким чином, наші дослідження показали, що при всіх ступенях тяжкості РС в першу чергу страждає функція вестибулярного аналізатора, що проявляється в появі центральної вестибулярної дисфункції, яка залежить від ступеня тяжкості демієлінізуючого процесу. Порушення стану слухової функції має значно менш виражені прояви, однак також залежить від ступеня тяжкості, стадії та тривалості захворюваня на РС.

Таблиця 4

Розподіл хворих за ступенем тяжкості РС та ВДФ в залежості від стану слухової функції

Ступені Тяжкості РС та ВДФ Групи обстежених по слуху	РС IІ ступеня (35 хворих)	РС IIІ ступеня (33 хворих )	РС ІV ступеня (32 хворих)
	ВДФ	ВДФ	ВДФ
	0 ст.	I ст.	II ст.	I ст.	II ст.	III ст.	II ст.	III ст.
	Кількість хворих
I-с (n=18) Слух N	5	13	0	0	0	0	0	0
II-с (n=56) Слуху 9-16 кГц	0	17	0	7	19	7	6	0
III-с (n=26) Слуху 0,125-16 кГц	0	0	0	0	0	0	14	12

Так у хворих на РС ІІ ступені тяжкості (І-с група) спостерігалось поєдняння нормальнх показників слуху, в конвенціальному і в розширеному діапазоні частот, з 0 та І ступенем ВДФ. Водночас, при порушенні слухової функції в розширеному діапазоні частот (ІІ-с група), відмічалась ВДФ лише ІІ ст. тяжкості.

У хворих на РС ІІІ ступеня тяжкості спостерігались поєдняння змін слухової функціх в розширеному діапазоні частот (ІІ-с група) з ВДФ всіх ступенів тяжкості І-ІІІ ст. Однак переважна кількість хворих припадала на ІІ ступінь тяжкості ВДФ.

У хворих на РС ІV ступеня тяжкості спостерігались поєдняння змін слухової функції як в конвенціальному, так і в розширеному діапазоні частот, з ВДФ виключно ІІ та ІІІ ступеня тяжкості.

Повторні обстеження проводились після проведення лікування, яке відповідало стандартам сучасної терапії загострень РС, і влючало в себе наступне:

Метилпреднізолон внутрішньовенно в пульс-дозах - 1000 мг на 400-500 мл фізіологічного розчину, один раз в день 7 інфузій

Після проведеної інфузійної терапії - преднизон всередину в дозі 60-80 мг/добу на протязі перших 7 діб, далі на протязі місяці поступово знижуюючи на 10 мг кожні 4 доби .

Ноотропіл внутрішньовенно 20 мл на 400-500 мл фізіологічного розчину 10 інфузій.

Фуросемід 40 мг внутрішньом`язево один раз в день 4 інфузії.

Панангін 10,0 мл. внутрішньовенно крапельно на 100 мл 5% розчину глюкози.

Після проведеного курсу лікування у пацієнтів II групи показники слуху на тони в звичайному діапазоні частот залишались без змін, в розширеному діапазоні частот у хворих відмічалося достовірне покращення порогів слуху в порівнянні з контрольною групою.

У хворих III групи як в конвенціональному, так і в розширеному діапазоні частот спостерігалося вірогідне зниження порогів слуху порівняно з контрольною групою (Р<0,01).

Реакція вестибулярного аналізатора на проведення курсу лікування була позитивною та проявлялася суттєвим поліпшенням функції рівноваги, зменшенням дисоціації між показниками післяобертального ністагму, а саме збільшенням показників ністагму (частоти, сумарної амплітуди, швидкості повільної фази), скороченням тривалості ністагменної та сенсорної реакцій, суттєвим зменшенням вегетативних проявів. Крім того, зменшилася тривалість „німих” полів. Отримані дані свідчать про поліпшення функції переважно в центральних відділів вестибулярного аналізатора.

Підводячи підсумок, слід зазначити, що отримані результати можна розглядати як доказ ураження кохлео-вестибулярної системи у хворих на РС. Для корекції порушень слухової та вестибулярної функцій доцільним є призначення препаратів, яким властивий імуносупресивний ефект , а саме пульс- терапію глюкокортикостероїдів.

Дослідження функціонального стану кохлео-вестибулярної системи має проводитись із застосуванням комплексу сучасних методик, що дає змогу діагностувати ураження цієї системи у хворих на РС та призначати адекватне лікування.

Це дозволить не тільки підвищити якість топічної діагностики слухових та вестибулярних порушень, в тому числі ранніх, а і провести своєчасні лікувально-профілактичні заходи і тим самим попередити розвиток слухових і вестибулярних розладів, або зменшити їх прояви.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі представлено теоретичне обгрунтовання та новий підхід у вирішенні поставлених задач, доведено наявність взаємоз'язку між електроакустичними, вестибулометричними та нейрофізіологічними показниками в залежності від стадії, ступеню тяжкості та тривалості захворювання, що дозволило підвищити ефективність діагностики та профілактики слухових та вестибулярних розладів у хворих на РС.

За данними тональної порогової аудіометрії в конвенційному діапазоні частот (0,125-8 кГц) у обстежених хворих на РС в 74 % випадків не визначалися порушення слухової функції. Однак, у 82 % з них спостерігалося зниження слуху до 55 дБ в розширенному діапазоні частот (9-16 кГц). Лише у 26 % обстежених хворих підвищення порогів слухових відчуттів мало місце, як в конвенційному, так і в розширеному діапазонах частот.

У 95 % обстежених хворих на РС виявлені зміни на рівні стовбурових структур слухового аналізатора, в тому числі в ранні терміни захворювання, про що свідчили часові характеристики КСВП, зокрема ЛП V хвилі та МПІ І - V, та амплітудні характеристики АРВМ і тест його «розпаду».

Показники акустичної імпедансометрії (амплітуда АРВМ, значення “decay”-тесту) можуть бути використані в якості об'єктивних критеріїв стану стовбурового відділу слухового аналізатора у хворих на РС. Виявлені явища можуть визначити топіку уражень слухового аналізатора ЦНС при РС, що сприятиме підвищенню ефективності боротьби із цією складною патологією.

Комплексне вестибулометричне обстеження показало, що у 95 % обстежених хворих були зареєстровані вестибулярні порушення різного ступеня тяжкості від I до III.

За даними вестибулометричного дослідження виявлена невідповідність між тяжкістю ВДФ (за даними динамічної рівноваги і обертальної стимуляції) та вираженістю порушень статичної рівноваги при всіх ступенях РС. Результати цього тесту, імовірно, вказують на наявність початкових ознак РС і можуть бути використані для ранньої діагностики цього захворювання та своечасне проведення лікувально-діагностичних заходів.

Позитивна динаміка змін показників аудіо-вестибулометричного обстеження у хворих на РС всіх груп після проведеного лікування знаходилась в залежності від стадії, ступеню тяжкості і тривалості РС.

Застосування пульс-терапії кортикостероїдів у хворих на РС в стадії екзацербації демієлінізуючого процесу дозволило корегувати порушення слухової та вестибулярної функції у даної групи хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для виявлення порушень функції слухового та вестибулярного аналізатора у хворих на РС рекомендовано проведення комплексного обстеження, яке повинно включати вестибулометрію, аудіометрію в конвенційному і розширенному діапазоні частот, динамічну імпедансометрію, реєстрацію коротко- та довголатентних слухових викликаних потенціалів.

2. Пацієнтам на РС з метою раннього виявлення та попердження прогресування порушенння слуху необхідно проводити аудіометрію в розширеному діапазоні частот (9-16 кГц), а тако ж акустичну імпедансометрію, звертаючи увагу на амплітудні характеристики АРВМ та “decay”-тесту.

Застосування тесту невідповідність між тяжкістю ВДФ (за данними динамічної рівноваги і обертальної стимуляції) та вираженістю статичної рівноваги (Р кфг ), дозволяє виявити ознаки ураження вестибулярного апарату, ще при початкових проявах РС.

Цей тест можна використовувати як скрінінговий для динамічного спостереження за вестибулярною дисфункцією у хворих на РС, а також ранньої діагностики цього захворювання.

Діагностичний алгоритм вестибулометричного обстеження хворих на РС повинен включати в себе: визначення статокінетичної стійкості, реєстрацію спонтанного, позиційного та експериментального ністагму.

При виявленні у хворих на РС патології слухового та вестибулярного аналізаторів доцільним є призначення препаратів, яким властивий імуносупресивний ефект , а саме пульс-терапію кортикостероїдів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Митин Ю.В. Сравнительный анализ показателей тональной аудиометрии в конвенциальном и расширенном диапазонах частот у пациентов, в зависимости от длительности заболевания рассеянным склерозом /Ю.В. Митин, Е.А. Мяловицкая, А.В. Дихтярук// Российская оториноларингология.- № 2 (27).- 2007.-С. 62-65. (Дисертант особисто проводив дослідженя, аналіз профільної літератури за темою ублікації, проводив написання статті).

Мітін Ю.В Порівняльний аналіз показників тональної аудіометрії у хворих на розсіяний склероз залежно від тривалості захворювання/ О.В. Діхтярук, Ю.В. Мітін, О.А. Мяловицька // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.- 2008. - № 1. - С. 25-29. (Дисертант особисто проводив дослідженя, аналіз отриманих результатів, проводив написання статті).

Митин Ю.В. Пороговые, временные и амплитудные показатели импедансометрии у пациентов с рассеянным склерозом в зависимости от давности заболевания /Ю.В.Митин, Е.А. Мяловицкая, А.В. Дихтярук, К.Ю.Куренева // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.- № 6. - 2008.- С.12-17. (Дисертант особисто проводив дослідженя, аналіз отриманих результатів, проводив написання статті).

Мітін Ю.В Показники вестибулярної функції у хворих на розсіяний склероз різного ступеня тяжкості / О.В. Діхтярук, Ю.В.Мітін, О.А. Мяловицька, І.А. Бєлякова// Журнал вушних, носових і горлових хвороб.- № 1. - 2009.- С. 12-15. (Дисертант брав участь у клінічному забезпеченні досліджень, проводив розрахунки та написання статті).

Дихтярук А.В. Временные характеристики длиннолатентных слуховых вызванных потенциалов у больных рассеянным склерозом /А.В. Дихтярук // Российская оториноларингология.-№ 1 (38). -2009.- С.74-77. (Дисертант брав участь у клінічному забезпеченні досліджень, проводив розрахунки та написання статті).

Бєлякова І.А., Чайка С.П., Діхтярук О.В.Патент на корисну модель «Cпосіб оцінки стану вестибулярного апарата у хворих на розсіяний склероз» реєстраційний номер u- 200810326 від 05.11.2008. (Дисертант брав участь у клінічному забезпеченні досліджень, проводив розрахунки).

Мітін Ю.В. Динаміка показників вестибулярної функції, за умов загострення, у хворих на розсіяний склероз при застосуванні пульс-доз кортикостероїдів /О.В. Діхтярук, Ю.В. Мітін, О.А. Мяловицька, Ю.В. Дєєва // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.- 2006.- №3-с.- С.49 (Дисертант особисто призначав лікування, забезпечував дослідженя в динаміці, проводив розрахунки та написання статті).

Митин Ю.В. Тональная аудиометрия в расширенном диапазоне частот у больных рассеянным склерозом в зависимости от длительности заболевания /А.В. Дихтярук, Ю.В. Митин, Е.А. Мяловицкая // Вестник российского государственного медицинского университета.- 2007.- №2 (55).- С. 265

Мітін Ю.В Гостра сенсоневральна приглухуватість, як маніфест дебюту розсіяного склерозу /О.В. Діхтярук, Ю.В. Мітін, О.А. Мяловицька // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.- 2007. - № 5-с. - С. 55. (Дисертант особисто проводив дослідженя, аналіз отриманих результатів).

Мітін Ю.В Вестибулярні розлади у хворих на розсіяний склероз /О.В. Діхтярук, Ю.В. Мітін // Журнал вушних, носових і горлових хвороб.-2008. - № 3-с. - С. 164. (Дисертант особисто проводив дослідженя, аналіз отриманих результатів).

АНОТАЦІЯ

Діхтярук О.В. Стан слухової та вестибулярної функції у хворих на розсіяний склероз- Рукопис

Дисертація на здобуття ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.19 - оториноларингологія. ДУ «Інститут оториноларингології ім. О.С. Коломийченко АМН України» - Київ, 2009

Дисертація присвячена вивченю стану слухової та вестибулярної функції у хворих на РС на підставі вивчення взємоз`язку між електроакустичними, вестибулометричними та нейрофізіологічними даними в залежності від стадії, ступеню тяжкості та тривалості захворювання. Обстежено 100 хворих на РС цереброспінальна форма з достовірним діагнозом за критеріями Mc.Donald (2005) (43-чоловіка, 57-жінок) та 25 здорових осіб. Вік обстежених 17-55 років. Обстеження проводились на базі ДУ «Інститут отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченко АМН України” та кафедрі отоларингології НМУ імені О.О. Богомольця.

На підставі досліджень встановлено, що за даними тональної порогової аудіометрії у 74 % хворих на РС слух на тони в конвенціальному діапазоні частот знаходиться в межах нормальних величин, однак у 82 % з них спостерігали зниження слуху (до 55 дБ ) в розширенному діапазоні частот. Лише у 26 % обстежених хворих зниження порогів слухових відчуттів має місце як в конвенціальному так в розширенному діапазоні частот. У 95 % хворих на РС виявлено ураження на рівні стовбурових структур слухового аналізатора та виявлені центральні вестибулярні розлади різного ступеня тяжкості від I до III. При досліджені вестибулярної функції виявлена невідповідність між тяжкістю ВДФ (за данними динамічної рівноваги та обертальної стимуляції) та вираженістю статичної рівноваги при всіх ступенях РС.

Застосування пульс-терапії кортикостероїдів у хворих на РС в стадії екзацербації демієлінізуючого процесу дозволяє корегувати порушення слухової та вестибулярної функції.

Ключові слова: розсіяний склероз, вестибулярна дисфункція, слухова дисфункція, тульс-терапія кортикостероїдів.

АННОТАЦИЯ

Дихтярук А.В. Состояние слуховой и вестибулярной функции у больных рассеянным склерозом - Рукопись

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 - оториноларингология- ГУ «Институт оториноларингологии им. проф. А.С. Коломийченко АМН Украины»- Киев 2009.

Диссертация посвящена изучению состояния слуховой и вестибулярной функции у больных РС на основе изучения взаимосвязи между электроакустическими, вестибулометрическими и нейрофизиологическими данными в зависимости от стадии, степени тяжести и длительности заболевания. Было обследовано 100 больных РС цереброспинальной формой с достоверным диагнозом согласно критериям Mc.Donald (2005) (43-мужчины, 57-женщин) и 25 здоровых лиц. Возраст обследованных составлял 17-55 лет. Обследования проводились на базе ГУ «Институт отоларингологии им. проф. А.С.Коломийченко АМН Украины” и кафедры отоларингологии НМУ имени А.А. Богомольца.

Комплексное обследование слуховой функции проводилось с помощью субъективных и объективных методов исследования. Субъективные методы включали в себя: осмотр ЛОР-органов, определение остроты слуха шепотной и разговорной речью, камертональные пробы (Вебера, Бинга, Федеричи, ФОА), тональную пороговую и надпороговую аудиометрию, Si-Si тест, речевую аудиометрию (порог 50 % и 100 % разборчивости речевого теста за Г.Н. Гринбергом, Л.Р.Зиндером), исследование слуха в расширенном диапазоне частот (9-16 кГц). К объективным методам относились акустическая импедансометрия, которая включала тимпанометрию, регистрацию акустического рефлекса и декей-теста, и регистрацию коротколатентных (ствольных) (КСВП) и длиннолатентных (корковых) слуховых вызванных потенциалов (ДСВП).

Исследования вестибулярной функции проводилось по методике, разработанной в ДУ «Институт отоларингологии им. проф. О.С.Коломийченко АМН Украины” В.Г.Базаровым и А.И.Розкдадкой (1978). Она включала исследование спонтанных вестибулярных реакций: спонтанного и позиционного нистагма с использованием метода электронистагмографии, стойкости статического равновесия с применением метода кефалографии; определение состояния динамического равновесия по результатам "пишучого", "шагающего" тестов, координации походки, графическую регистрацию нистагма при вращательной стимуляции, оценку выраженности вестибуло-сенсорных и вестибуло-вегетативных реакций.

На основании исследований установлено, что по данным тональной пороговой аудиометрии у 74 % больных РС слух в конвенциальном диапазоне находится в пределах нормальных величин, однако у 82 % из них наблюдалось снижение слуха (до 55 дБ) в разширенном диапазоне частот. Только лишь у 26 % обследованных больных повышение порогов слуховых ощущений имело место как в конвенциальном так в разширенном диапазоне частот.

Вестибулярная функция (ВФ) была в пределах нормы лишь у 5 % пациентов. У остальных 95 % обследованных больных РС были выявлены 3 степени тяжести вестибулярной дисфункции (ВДФ) (в основу была положена классификация А.В.Ипатовой и соавторов, 2004). При IІ степени тяжести РС у 5 больных ВФ находилась в пределах нормы, у 19 - выявлены вестибулярные нарушения I степени, у 11 - II степени тяжести. При II степени РС у 7 больных - выявлены вестибулярные нарушения I степени, у 19 - II степени и в 7 - III. При III степени РС у 20 больных - выявлены вестибулярные нарушения II степени и у 12 - III. Таким образом, степень нарушения вестибулярной функции находится в зависимости от тяжести РС. Так при III степени РС у больных наблюдали ВДФ лишь II и III степени.

У 95 % больных РС имело место поражение на уровне стволовых структур слухового анализатора и выявлены центральные вестибулярные расстройства разной степени тяжести.

При вестибулометрическом исследования обнаружено несоответствие между тяжестью ВДФ (по данным динамического равновесия и вращательной стимуляции) и выраженностью нарушений статического равновесия при всех степенях РС.

Положительная динамика изменений показателей слуховой и вестибулярной функции после проведенного лечения, отображает зависимость от стадии и степени тяжести РС. Применение пульс-терапии кортикостероидов у больных РС в стадии экзацербации демиелинизирующего процесса, позволяет корректировать нарушение слуховой и вестибулярной функции.

Следующим этапом работы было выявление взаимосвязи между состоянием слуховой и вестибулярной функции у больных РС в зависимости от степени тяжести РС. Наши исследования показали, что при всех степенях тяжести РС в первую очередь страдает функция вестибулярного анализатора, которая проявляется в появлении центральной вестибулярной дисфункции и зависит от степени тяжести демиелинизирующего процесса. Нарушение состояния слуховой функции имеет значительно менее выраженые проявления, однако также зависит от степени тяжести, стадии и длительности заболевания РС.

Ключевые слова: рассеянный склероз, вестибулярная дисфункция, слуховая дисфункция, тульс-терапия кортикостероидов.

SUMMARY

Dikhtyaruk A.V. The state of auditory and vestibular functions for patients with the multiple sclerosis - Manuscript

Dissertation of the scientific degree of a Candidate of Medical Sciences in profession 14.01.19 - otolaryngology - National Medical University named after O.O. Bogomolets - Kyiv, 2009.