Хірургічне лікування і медико-соціальна експертиза хворих з наслідками травм ліктьового суглоба

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

УДК 616.727.3-001.513-08

14.01.21 - травматологія та ортопедія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ТА МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ЕКСПЕРТИЗА ХВОРИХ З НАСЛІДКАМИ ТРАВМ ЛІКТЬОВОГО СУГЛОБА

БОЙКО

ІГОР ВАСИЛЬОВИЧ

Київ

2009



ДИСЕРТАЦІЄЮ Є РУКОПИС

Робота виконана в Українському державному науково-дослідному інституті медико-соціальних проблем інвалідності МОЗ України.

Науковий консультант:

доктор медичних наук, професор, лауреат Державної премії України НАУМЕНКО Леонід Юрійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри медико-соціальної експертизи факультету післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор ПОПОВ Василь Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, професор кафедри ортопедії і травматології №2.

доктор медичних наук КУРІННИЙ Ігор Миколайович, ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України", провідний науковий співробітник відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки.

доктор медичних наук, професор СУЛИМА Вадим Станіславович,

Івано-Франківський національний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри травматології, ортопедії та військово-польової хірургії.

Захист відбудеться "24" листопада 2009 року о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.606.01 при ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27). З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Інститут травматології та ортопедії АМН України" (01601, м. Київ, вул. Воровського, 27). Автореферат розісланий "23" жовтня 2009 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Гук Ю.М.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ушкодження ліктьового суглоба в структурі травм опорно-рухової системи становлять від 17,8 % до 24,5 % (O'Driscoll S., 2000, 2003; Ring D., 1997; Лобенко А. А., 2000). Найбільші труднощі при лікуванні травм ліктьового суглоба виникають при ушкодженні всіх кісток, що утворюють ліктьовий суглоб, внаслідок високого ступеня нестабільності, схильності до рецидиву деформації, труднощами фіксації й стабілізації фрагментів, раннім розвитком контрактури суглоба, а також гетеротопічної оссифікації. Незважаючи на значну кількість різноманітних сучасних методів лікування даної патології, все ще залишається високою питома вага незадовільних результатів 15-40 % (McKee M. 2000; Morrey B., 2000, 2002), і хворі визнаються інвалідами в 18-20 % випадків (Іпатов А.В., 2002; Яременко Д.А., 2004).

Іншою серйозною та до кінця не вирішеною проблемою, що виникає внаслідок переломовивихів ліктьового суглоба, є розвиток задньолатеральної хронічної нестабільності, що потребує використання різних реконструктивних оперативних втручань на зв'язковому апараті (O'Driscoll S., 2000, 2001).

Альтернативним методом лікування як контрактури, так і нестабільності ліктьового суглоба є застосування шарнірних апаратів зовнішньої фіксації (Волков М.В., Оганесян О.В., 1986). Їх використання дозволяє здійснювати пасивні й активні рухи в ліктьовому суглобі з відновленням конгруентності суглобових поверхонь. Однак, немає єдиної думки про те, який тип апарата зовнішньої фіксації використовувати, і чи потрібна осьова спиця, проведена через дистальний метаепіфіз плечової кістки (Morrey B., 2000). Залишаються, також, суперечливими дані про ефективність лікування за допомогою різних апаратів зовнішньої фіксації при лікуванні пошкоджень ліктьового суглоба (Швед С.И., 1997; Шевцов В.И., 1995).

Медична реабілітація хворих з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба повинна бути комплексною й передбачати індивідуальність підходів, безперервність та етапність виконання. Проте, медико-реабілітаційні заходи у хворих з наслідками травм ліктьового суглоба висвітлені в літературі недостатньо, що вимагає їх подальшого вивчення та вдосконалення. Критерії медико-соціальної експертизи не відповідають сучасним вимогам, а індивідуальні програми реабілітації - можливостям сучасних оперативних і консервативних заходів (Яременко Д.О., Шевченко О.Г., Таршис В.Б., 1998; Іпатов А.В., Сергієні О.В., Войтчак Т.Г., 2002).

В зв'язку з цим, подальша розробка нових методів хірургічного лікування, а також удосконалення підходів до проведення медико-соціальної експертизи при наслідках травм ліктьового суглоба, відноситься до актуальної, соціально-значимої й наукової проблеми патології опорно-рухової системи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Розробка й удосконалення раціональних методів хірургічного лікування, а також питань медико-соціальної експертизи хворих з наслідками травм ліктьового суглоба є одним з напрямків науково-дослідної роботи відділу медичної реабілітації хворих з наслідками травм і захворювань опорно-рухової системи УкрДержНДІМСПІ МОЗ України (шифр ВН69.IH.07 "Критерії інвалідності та медична реабілітація хворих з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба та суглобів зап'ястка і пальців кисті", № держреєстрації 0107U001446).

Мета дослідження. Покращити результати лікування хворих з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба на основі теоретичного обґрунтування сучасних способів дистракційного остеосинтеза, розробки системи хірургічного лікування та медико-експертних заходів у даної категорії пацієнтів.

Задачі дослідження:

1. Вивчити структуру наслідків ушкоджень ліктьового суглоба, причини ускладнень, несприятливих результатів лікування, тимчасової й стійкої втрати працездатності.

2. Розробити математичну модель ліктьового суглоба та на підставі аналізу структурно-функціональних співвідношень вивчити біомеханічні характеристики системи "кістка-апарат зовнішньої фіксації" в умовах дистракційного артроліза при використанні апаратів зовнішньої фіксації різних модифікацій.

3. На підставі концептуальної математичної моделі "кістка-апарат зовнішньої фіксації" розробити біомеханічно обґрунтовану конструкцію апарату зовнішньої фіксації для відновлення функції ліктьового суглоба й визначити особливості її застосування при різних видах наслідків ушкоджень ліктьового суглоба.

4. Провести порівняльний аналіз хірургічного лікування хворих з наслідками травм ліктьового суглоба з використанням традиційних і розроблених методів.

5. Провести оцінку анатомічних і функціональних змін у ліктьовому суглобі й верхній кінцівці до й після виконання оперативних втручань з використанням різних видів артролізу.

6. Вивчити особливості макро- і мікроциркуляторних порушень кровотоку та порушень провідності нервів у хворих з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба.

7. Оцінити ефективність медичної реабілітації хворих і інвалідів у різних групах клінічних спостережень.

8. Розробити систему оцінки обмежень життєдіяльності для використання в практиці медико-соціальної експертизи та індивідуальні програми реабілітації у хворих з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба.

Об'єкт дослідження: хірургічне лікування та медико-соціальна експертиза хворих з наслідками травм ліктьового суглоба, процес біомеханічної взаємодії апаратів зовнішньої фіксації й ліктьового суглоба.

Предмет дослідження: біомеханічна тривимірна модель ліктьового суглоба, біомеханічні тривимірні моделі "кістка-апарат зовнішньої фіксації", шарнірні апарати зовнішньої фіксації, хворі з наслідками травм ліктьового суглоба, основні показники та причини інвалідності з наслідками травм ліктьового суглоба, анатомічні та функціональні результати реабілітаційних заходів у хворих з наслідками травм ліктьового суглоба.

Методи дослідження. Біомеханічний метод: виконано дослідження функціонування неушкодженого ліктьового суглоба за допомогою тривимірного математичного моделювання у середовищі AutoCad 2006 на основі макрофотографій поперечних розпилів замороженого тіла померлого здорового чоловіка із кроком 1 мм (Visible Human, USA), а також дослідження різних тривимірних систем "кістка-апарат зовнішньої фіксації" у програмному середовищі ANSYS. Рентгенологічний метод: проведений аналіз рентгенограм для визначення ступеня виразності дегенеративно-дистрофічних змін ліктьового суглоба, а також опису інших рентгенантропометричних ознак. Клінічний метод: проведений аналіз результатів застосування різних методів медичної реабілітації 133 хворих з наслідками травм ліктьового суглоба. Фізіофункціональні методи дослідження: для об'єктивізації інтенсивності кровообігу на рівні мікро- і макроциркуляторних систем у програму досліджень були включені капіляроскопія (КС), і реовазографія (РВГ) верхніх кінцівок. Для визначення наявності й ступеня ураження довгих нервів верхніх кінцівок внаслідок післятравматичної контрактури ліктьового суглоба, а також забезпечення об'єктивного контролю ефективності оперативного лікування використовувалися дані електронейроміографічного (ЕНМГ) дослідження. Термографічне обстеження проводили за допомогою кольорового швидкодіючого термографа ТВЦ-01 "Веселка" з комп'ютерним комплексом. Статистичні методи дослідження застосовувані для малих вибірок: описова статистика, коефіцієнт кореляції Спірмена, двохвибірковий t-тест.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше на основі комп'ютерного моделювання макрофотографій поперечних розпилів верхньої кінцівки створена тривимірна математична модель ліктьового суглоба, яка дозволила описати закономірності змін повздовжньої і сагітальної осей плечової і ліктьової кісток в залежності від кута згинання/розгинання.

Вперше на основі тривимірної математичної моделі ліктьового суглоба створена його кінцево-елементна модель, що дозволила розраховувати напруження у різних ділянках суглоба при рухах та при застосуванні різних варіантів дистракційного артролізу.

Доведено, що первинна інвалідність внаслідок травм ліктьового суглоба в структурі травм опорно-рухової системи становить 5,8-6,2 % і обумовлена в 59,6 % розвитком контрактур, в 8,3 % - виникненням осьових деформацій, в 9,1 % - дисконгруентністю суглобних поверхонь та в 3,3 % -міграцією імплантатів.

Вперше, на основі створення тривимірних математичних моделей "кістка-апарат зовнішньої фіксації" і аналізу напружень, що виникають при різних кутах згинання/розгинання в ліктьовому суглобі, обґрунтовані найбільш оптимальні умови для проведення дистракційного артроліза, що дозволило розробити й біомеханічно обґрунтувати конструкцію модифікованого складного шарніра для апарата зовнішньої фіксації.

Вперше доведено, що при використанні дистракційного артроліза, існує сильна пряма кореляційна залежність між тяжкістю ушкодження й приростом функції ліктьового суглоба (r=0,904976, Р=0,05).

Вперше, на основі аналізу клінічного матеріалу, розроблені нові індивідуальні програми медичної реабілітації, які передбачають використання системи дистракційного артроліза із застосуванням модифікованого шарніра та відповідних схем активізації функції ліктьового суглоба, що зумовило значне підвищення ефективності лікування, а також якості життя хворих з наслідками травм ліктьового суглоба.

За результатами капіляроскопії та реовазографії доведено, що внаслідок післятравматичних змін у ділянці ліктьового суглоба розвиваються мікро - і макроциркуляторні порушення за спастичним або за спастико-атонічним типом, які суттєво покращуються при ранній мобілізації рухів при застосуванні дистракційного артроліза.

Вперше на основі запропонованих критеріїв реабілітаційного потенціалу при проведенні медико-соціальної експертизи хворих з наслідками травм ліктьового суглоба розроблена експертна тактика у хворих з наслідками травм ліктьового суглоба.

Практичне значення отриманих результатів. У систему МСЕ МОЗ України впроваджена система оцінки обмеження життєдіяльності й реабілітаційного потенціалу для визначення якості життя хворих з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба; впроваджені індивідуальні типові програми реабілітації в систему МСЕ й профільних лікувальних установ України.

В роботу лікувально-профілактичних установ впроваджений новий біомеханічно обґрунтований метод дистракційного артроліза ліктьового суглоба з використанням нового модифікованого кульового шарніра, що дозволяє забезпечити максимальне відновлення рухів у ліктьовому суглобі та підвищити якість життя більшості пацієнтів.

На основі аналізу причин несприятливих наслідків лікування травм ліктьового суглоба та інвалідності внаслідок даної патології розроблена система оцінки тяжкості анатомо-функціональних ушкоджень верхньої кінцівки для використання в практиці медико-соціальної експертизи, що дозволяє спростити винесення адекватного рішення лікарями-експертами МСЕК щодо обмеження життєдіяльності хворих, клінічного й трудового прогнозу, а також створення плану та проведення індивідуальних реабілітаційних заходів. Розроблена система оцінки тяжкості анатомо-функціональних ушкоджень і система проведення реабілітаційних заходів у хворих з наслідками травм ліктьового суглоба впроваджені в усі обласні й районні МСЕК України та реабілітаційні відділення України.

Особистий внесок здобувача. Автором сформульовані концептуально-теоретичні напрямки роботи, сформульовані мета та завдання, розроблені програма і дизайн дослідження, запропонована ідея створення тривимірної моделі ліктьового суглоба, проведені клініко-рентгенологічні й рентгенантропометричні дослідження. Біомеханічне дослідження: запропонована ідея і розроблений складний шарнір для апарата зовнішньої фіксації, що дозволяє максимально забезпечити реалізацію концепції дистракційного артроліза; разом з інженером лабораторії НПО "Турбоатом" О.С.Раджабовим розроблена тривимірна модель ліктьового суглоба, вивчені процеси, що виникають у різних системах "кістка-апарат зовнішньої фіксації". Автор розробив систему оцінки наслідків ушкоджень ліктьового суглоба в практиці медико-соціальної експертизи, а також нові індивідуальні програми медичної реабілітації. Автором виконані всі оперативні втручання та проведений аналіз результатів лікування 133 хворих з наслідками травм ліктьового суглоба.

Впровадження результатів роботи. Результати наукової роботи були використані при підготовці проекту наказу МОЗ України "Критерії встановлення ступеня стійкої втрати професійної працездатності у відсотках, особливостей працевлаштування хворих та інвалідів (№238 від 05.08.98)" та проекту доповнень. Апробація результатів дисертації. Результати дослідження доповідалися на: V конгресі російського артроскопічного товариства (Санкт-Петербург, 2003); десятому ювілейному російському національному конгресі "Людина і його здоров'я" (Санкт-Петербург, 2005); міжнародній конференції з актуальних проблем артрології та вертебрології, присвяченій 100-річчю ДУ "Інститут патології хребта та суглобів імені професора М.І.Ситенка АМН України" (Харків, 2007); II Польсько-Українській науковій конференції (Люблін, 2007); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків" (Київ, 2007); міжнародній науково-практичній конференції пам'яті академіка НАН України В.М.Моссаковського "Актуальні проблеми механіки суцільного середовища й міцності конструкцій" (Дніпропетровськ, 2007); регіональній організаційно-методичній конференції "Проблемні питання лікування захворювань та пошкоджень кисті в сучасних умовах" (Дніпропетровськ, 2007); науково-практичній конференції "Сучасні аспекти медико-соціальної експертизи, реабілітації хворих та післядипломної підготовки лікарів" (Дніпропетровськ, 2004); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Інноваційні діагностичні технології в медико-соціальній експертизі й реабілітації інвалідів" (Дніпропетровськ, 2005); ювілейній науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми медико-соціальної експертизи, профілактики, інвалідності та реабілітації інвалідів" (Дніпропетровськ, 2006); всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю "Актуальні проблеми діагностики та лікування ушкоджень та захворювань плечового та ліктьового суглобів" (Київ, 2005); науково-практичній конференції "Медико-соціальна експертиза та реабілітація хворих внаслідок травм та захворювань опорно-рухового апарату" (Дніпропетровськ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 47 наукових робіт, з них 1 монографія, 22 статті у виданнях, які входять до переліку, затвердженому ВАК України, 3 методичних посібника, 3 методичних рекомендації, 6 патентів України.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу "Матеріал і методи дослідження", 4 розділів власних досліджень, висновків, списку використаних літературних джерел (350 іноземних авторів, 25 українських і російських авторів) і 2-х додатків. Робота викладена на 291 сторінках друкованого тексту, що включає 43 таблиці і 161 малюнків.



ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У клініці травматології й ортопедії Українського державного НДІ медико-соціальних проблем інвалідності в період 2000-2008 рр. спостерігалося 133 пацієнта з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба. У процесі виконання роботи всі хворі були розділені на дві групи. Першу (контрольну) групу (I) склали 63 пацієнта з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба, яким раніше, до надходження в клініку, виконувалося лікування з приводу тугорухомості ліктьового суглоба (59 хворих) і задньолатеральної нестабільності (4 пацієнта) за допомогою методів редресації й етапні гіпсові пов'язки у 31 хворого (49,2 %), а у 32 (50,8 %) пацієнтів з післятравматичною тугорухомістю або анкілозом, що супроводжувалися ГО в 12 (19,0 %) випадках, був виконаний відкритий артроліз. Відповідно до класифікації Курінного І.М. за ступенем важкості травми та порушення функції ЛС хворі розділилися наступним чином: I ступінь важкості - 2 пацієнти, II ступінь важкості - 6, III ступінь важкості - 21, IV ступінь важкості - 34 хворих (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл пацієнтів першої групи залежно від важкості травми й функції ліктьового суглоба

Тяжкість травми, ступінь	Кількість пацієнтів	Функція відповідно до системи оцінки Мейо, бали
I	2	52,5±3,5
II	6	48,7±5,4
III	21	40,3±4,1
IV	34	37,8±5,3

Встановлено сильний і достовірний кореляційний зв'язок між ступенем важкості первинної травми і функцією ліктьового суглоба (r= -0,97914, p<0,05).

Середній вік хворих контрольної групи склав 58,2±23,1 роки (від 24 до 72 років), чоловіків було 38 (60,3 %), жінок - 25 (39,7 %). У 44 (69,8 %) хворих мали місце різного ступеня виразності контрактури ліктьового суглоба, в 15 (23,8 %) хворих - фіброзні анкілози й в 4-х пацієнтів (6,3 %) - нестабільність ліктьового суглоба. ГО спостерігалася в 12 (19,0 %) пацієнтів. В 40 (63,5 %) випадках була ушкоджена домінуюча верхня кінцівка. Середній строк після травми до надходження в клініку для проведення комплексного обстеження й медико-соціального експертного огляду склав 7,5±2,3 років (від 1 до 12 років).

Другу групу (II) склали 70 хворих з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба, яким виконувалося оперативне лікування в період з 2000 по 2008 рік в залежності від важкості первинної травми верхньої кінцівки і її функціональної недостатності з використанням розроблених і удосконалених нами методів. За ступенем важкості травми й порушення функції ЛС хворі розділилися так: I ступінь важкості - 5 пацієнтів, II ступінь важкості - 8, III ступінь важкості - 18, IV ступінь важкості - 39 хворих (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл пацієнтів другої групи залежно від важкості травми й функції ліктьового суглоба

Тяжкість травми, ступінь	Кількість пацієнтів	Функція відповідно до системи оцінки Мейо, бали
I	5	47,0±2,8
II	9	41,5±2,3
III	17	41,0±4,0
IV	39	36,7±4,8

Встановлено сильний і достовірний кореляційний зв'язок між ступенем важкості первинної травми й втрати функції ліктьового суглоба (r=-0,95966, p<0,05).

Всі хворі, що увійшли в другу групу були розділені на дві підгрупи, залежно від клініко-функціональної недостатності: хворі з тугорухомістю ліктьового суглоба й хворі із задньолатеральною нестабільністю ліктьового суглоба. У підгрупі хворих з тугорухомістю ліктьового суглоба під нашим спостереженням перебувало 50 пацієнтів, середній вік яких склав 39,8±12,6 років (від 18 до 66 років), чоловіків було 34 (68,0 %), жінок - 16 (32,0 %). У 26 (52,0 %) випадках була ушкоджена домінуюча верхня кінцівка. Середній строк з моменту травми до звернення у клініку склав 12,7±8,8 місяців (від 2 до 36 місяців). Середній строк спостереження склав 4,9±1,9 роки (від 1 року до 7 років). У дану підгрупу не ввійшли пацієнти з наслідками переломів проксимального відділу кісток передпліччя або дистального відділу плечової кістки, що супроводжувались порушенням конгруентності суглобових поверхонь 5 мм і більше. У підгрупі хворих із хронічною задньолатеральною нестабільністю ліктьового суглоба під нашим спостереженням перебувало 20 хворих - 10 (50,0 %) чоловіків і 10 (50,0 %) жінок у віці від 20 до 65 років, середній вік склав 43,3±15,4. Середній строк спостереження склав 4,2±2,4 роки (від 1 до 7 років).

На першому етапі проведення дослідження ми вивчали згинальну вісь ліктьового суглоба шляхом рентгенантропометрії, що довела існування значного розкиду показників: від 1,8° до 4° у сагітальній площини й від 2,6° до 4,6° - у горизонтальній площині. При згинанні в ліктьовому суглобі відбувається поступова зміна положення передпліччя щодо плеча в трьох площинах, і використання одноплощинного шарніра в апараті зовнішньої фіксації не дозволяє одержати зміни осі відповідно до фізіологічної, а значить, і максимального відновлення обсягу рухів при дистракційному артролізі. В зв'язку з тим, що вісь обертання в ліктьовому суглобі міняється в трьох площинах, то для її візуалізації необхідне створення тривимірних моделей, що дозволяють максимально відбити роботу суглоба.

Для побудови тривимірної моделі ліктьового суглоба було виконано комп'ютерне моделювання в середовищі AutoCad 2006 на основі макрофотографій поперечних розпилів (із кроком 1 мм) замороженого тіла здорового чоловіка. Програму люб'язно й безоплатно надала нам компанія Visible Human, USA. Створена геометрична тривимірна модель кісток верхньої кінцівки з ліктьовим суглобом строго відповідає геометричним контурам кісток здорової людини. Зокрема, на моделі виконана спіральна поверхня контакту ліктьової й плечової кісток у блоці. Отримана форма спіралі контактної поверхні для моделювання повороту ліктьової кістки щодо своєї осі при згинанні передпліччя в ліктьовому суглобі (рис. 1), повністю відповідає натуральній.

Рис. 1 Спіральна форма траєкторії руху ліктьової кістки навколо блоку плечової кістки при згинанні у ліктьовому суглобі.

У програмному середовищі AutoCad 2006 був змодельований поворот ліктьової кістки на 30°, 60° і 120° (повне розгинання прийняте 0° градусів). Отримані результати дають об'єктивне подання про те, що рух ліктьової кістки здійснюється не простим обертанням навколо однієї осі, а міняє свою траєкторію в трьох площинах, що є рішенням прямого кінематичного завдання. Іншими словами, отримана вперше з реальних анатомічних зрізів верхньої кінцівки здорової людини геометрична модель спіральної поверхні контакту між блоком плечової кістки і контактних поверхонь ліктьової кістки дозволяє використовувати її для вирішення різних завдань, у тому числі, для дослідження пружньо-деформованого стану системи "кістка-апарат зовнішньої фіксації". На тривимірній моделі встановлено, що, при згинанні передпліччя в ліктьовому суглобі, ліктьова кістка ротується до середини навколо осі згинання й у фронтальній площині, а кут між осями плечової та ліктьової кісток зменшується. Таким чином, ліктьова кістка частково ротується навколо своєї власної осі й у сагітальній площині. Згинальна вісь в обох положеннях варіює у фронтальній площині й орієнтована в проксимальному медіальному напрямку. У горизонтальній площині середня вісь варіює від інклінації досередини до інклінації назовні, щодо лінії, проведеної через центри блоку і головочки плечової кістки.

Отримані дані дозволяють з упевненістю стверджувати, що при згинанні в ліктьовому суглобі відбувається поступова зміна положення передпліччя щодо плеча в трьох площинах. Тому використання одноплощинного шарніра в апараті зовнішньої фіксації не дозволить одержати зміни осей відповідно до фізіологічних, що, у свою чергу, призводить до перевантаження суглобних поверхонь під час досягнення максимального згинання або розгинання в ліктьовому суглобі та не дозволить відновити максимально можливий обсяг рухів.

Кінцево-елементна модель ліктьового суглоба. З метою вивчення траєкторії руху й напруг, що виникають у різних варіантах системи "кістка-апарат зовнішньої фіксації", створена нами геометрична модель ліктьового суглоба була переведена в кінцево-елементну модель, на якій проводилися числові розрахунки з метою вивчення напружень у різних положеннях згинання й розгинання в ліктьовому суглобі в програмному середовищі ANSYS.

Для моделювання всіх завдань з різними кутами згинання ліктьової кістки навколо блоку плечової кістки використовували загально відомі жорсткістні характеристики кісток і матеріалів. Епіметафізарні відділи кісток були представлені середніми властивостями двох типів кісткової тканини: кортикальної й спонгіозної. Уся ділянка ліктьового суглоба, а також поверхня глибиною порядку 1-2 мм у діафізарній частині кістки була представлена величиною модуля пружності, що дорівнював 180 ГПа. Внутрішня частина плечової кістки представлена меншою величиною модуля пружності, рівною 6 ГПа, що відповідає середнім фізіологічним характеристикам спонгіозної тканини. Ліктьова кістка в моделі мала такі ж властивості, як і плечова. Жорсткістні характеристики елемента, що виконував функцію розгинаючого фіксатора ліктьової кістки з боку ліктьового відростка, не мали істотної цінності в даному аналізі, тому що сам фіксатор не підлягав аналізу. Тому, величина модуля пружності для нього вибиралася виходячи з вимог поліпшення нелінійних розрахунків. Наявність хряща в місцях контакту кісток не вивчалась, через надзвичайну складність їхнього подання, як з технічної точки зору, так і коректного обліку їх геометричних і жорсткістних характеристик. Загальний вид навантаження та закріплення на прикладі моделі з кутом згинання в ліктьовому суглобі 120° наведений на рис. 2.

Рис. 2 Загальний вид навантаження та закріплення на прикладі моделі з кутом згинання в ліктьовому суглобі 120°.

В зв'язку з тим, що дослідження пружньо-деформованого стану в різних положеннях згинання/розгинання в ліктьовому суглобі вимагає величезної кількості часу й машинних ресурсів, прийнято було розглядати поведінку моделей в конкретних положеннях кута згинання (30, 60 та 90°), що дозволило вирішити поставлені завдання. За отриманими результатами можна зробити висновок, що під дією навантажень, що врівноважуються, ліктьова кістка в нормальному стані (без зовнішньої фіксації) дійсно займає такі стійкі положення в спіральній доріжці блоку плечової кістки, які відповідають її повороту навколо своєї осі й зменшенню кута між фронтальними проекціями осей ліктьової й плечової кісток.

Використовуючи тривимірну модель ліктьового суглоба, була створена тривимірна модель "кістка-апарат зовнішньої фіксації" у чотирьох варіантах: 1) "кістка-апарат Ілізарова" з одноосьовим шарніром у місцях стику штанг між "бочками" плеча й передпліччя; 2) "кістка-апарат Ілізарова" з розробленим нами кульовим шарніром; 3) "кістка-апарат Orhtofix"; 4) "кістка-одноплощинний апарат" з розробленим нами кульовим шарніром. Розташування одноосьового й кульового шарнірів (сфера шарніра була обрана діаметром 1 см для мінімізації складання в цілому й, як наслідок, зменшення зовнішніх габаритів апарата Ілізарова) навмисно вибиралося як у реальній практиці, коли вісь обертання шарніра встановлюється відповідно осі, що проходить через центр головочки плечової кістки й поздовжній вісі блоку плечової кістки у фронтальній площині. Для можливості виконання порівняльного аналізу впливу різних варіантів зовнішньої фіксації при розгинанні передпліччя в ліктьовому суглобі всі розрахунки були проведені із загальними геометричними й жорсткістними характеристиками кісток верхньої кінцівки, що моделювались, й загальною схемою навантаження. Тобто, відмінності складалися тільки в моделях апаратів зовнішньої фіксації. Особливістю систем "кістка-апарат Ілізарова" з розробленим нами кульовим шарніром і "кістка-одноплощинний апарат" з розробленим нами кульовим шарніром була наявність кульового шарніра в місцях стику штанг між опорами плеча й передпліччя (рис. 3).



а) б)

Рис. 3 Тривимірна модель (а) і зовнішній вигляд (б) розробленого кульового шарніра.

Порівняльний аналіз напружено-деформованого стану різних систем "кістка-апарат зовнішньої фіксації". Дані, отримані при розрахунках напружено-деформованого стану різних систем "кістка-апарат зовнішньої фіксації" довели, що найгіршим варіантом використання апарата зовнішньої фіксації, з погляду високих напружень, є модель системи "кістка-апарат Ілізарова з одноплощинними шарнірами", що вже при рухах від 90°до 30° викликає напруження в ліктьовій кістці від 20 до 50 МПа, а це означає посилення больового синдрому при мобілізації рухів. Вплив же кута розгинання на ступінь напружень у ліктьовому суглобі (ліктьовій кістці), для інших двох варіантів дистракційного артролізу приблизно однаковий і викликає напруги порядку 1,5-3,0 МПа (рис. 4, 5).

Рівень напружень на спиці, що проведена через плечову кістку, при зменшенні кута згинання падає з 800 до 200 МПа, а рівень напружень на спиці, що проведена через кістки передпліччя зростає з 50 до 500-600 МПа, тобто на порядок, що свідчить про незбалансованість напружень в апараті через перешкоди при згинанні в ліктьовому суглобі. У той же час, при заміні простих шарнірів на кульові, по-перше, напруження, що виникає у суглобі на порядок менше, а по-друге, не спостерігається зростання напружень в місцях проведення спиць і стержнів на плечі та передпліччі.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 4 Порівняльна діаграма отриманих напружень в ліктьовій кістці для різних варіантів зовнішньої фіксації, залежно від кута розгинання в ліктьовому суглобі:

1) напруження, отримані для варіанта фіксації з використанням апарата Ілізарова з одноплощинними шарнірами;

2) розкид напружень у ліктьовій кістці, отриманий для варіанта фіксації з використанням апарата зовнішньої фіксації OrthoFix;

3) представлено напруження, отримані для варіанта використання модифікованого апарата Ілізарова з використанням розроблених кульових шарнірів.

Отриманий ефект низького рівня напружень у ліктьовій кістці (1,5-3 МПа) для останніх двох варіантів апаратів зовнішньої фіксації стосовно відповідних напружень для варіанта з використанням апарата Ілізарова з одноплощинними шарнірами (90-600 МПа) можна пояснити використанням сферичних шарнірів в останніх варіантах.

Напруження в плечовій кістці, без врахування особливостей використаних апаратів зовнішньої фіксації, мають загальну тенденцію до зниження при зменшенні кута згинання в ліктьовому суглобі. Найбільші напруження в плечовій кістці були отримані у випадку використання апарата Ілізарова з одноплощинними шарнірами, які досягають величини 30-60 МПа. Значно менші величини напружень отримані в плечовій кістці з використанням апарата зовнішньої фіксації "OrthoFix", які при всіх розрахункових кутах розгинання в ліктьовому суглобі не перевищували 6 МПа. Ще менші напруги в плечовій кістці були отримані при використанні модифікованого апарата Ілізарова зі сферичними шарнірами. Максимальні напруги в цьому випадку склали порядку 2,5 МПа.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 5 Порівняльна діаграма отриманих напружень в плечовій кістці для різних варіантів зовнішньої фіксації, залежно від кута розгинання в ліктьовому суглобі:

1) напруження, отримані для варіанта фіксації з використанням апарата Ілізарова з одноплощинними шарнірами;

2) розкид напружень у ліктьовій кістці, отриманий для варіанта фіксації з використанням апарата зовнішньої фіксації OrthoFix;

3) представлено напруження, отримані для варіанта використання модифікованого апарата Ілізарова з використанням розроблених кульових шарнірів.

Таким чином, порівняльний аналіз напружено-деформованого стану трьох різних систем "кістка-апарат зовнішньої фіксації" для здійснення дистракційного артролізу показав, що розрахунок модифікованого апарата Ілізарова з використанням складного кульового шарніра дозволяє одержати рівень напружень, аналогічний у розрахунку конструкції OrthoFix. Даний факт свідчить про максимально можливе повторення фізіологічної траєкторії рухів у ліктьовому суглоба з використанням складного сферичного шарніра, а, отже, його застосування дозволить максимально відновити рухи при дистракційному артролізі, у порівнянні з іншими конструкціями.

Таким чином, використання стандартної схеми монтажу апарата Ілізарова з одноплощинними шарнірами при розгинанні передпліччя в ліктьовому суглобі викликає відносно високий рівень напружень як у ліктьовій, так і плечовій кістках. Проведений розрахунок з використанням даної схеми фіксації показав, що наявність строго зафіксованої осі між штангами кріплення "бочок" апарата, не дає можливості ліктьовій кістці обходити по спіральній поверхні блоку плечової кістки, що викликає підвищений рівень напружень. При використанні розробленого нами кульового шарніра забезпечується три ступеня свободи руху, які відповідають аналогічним показникам при використанні апаратної конструкції "OrthoFix", але без значних конструктивних змін стандартного апарата Ілізарова.

Порівняльний аналіз отриманих результатів моделювання рухів передпліччя в ліктьовому суглобі при наявності різних варіантів одноплощинних апаратів зовнішньої фіксації, можна представити у вигляді діаграми залежностей максимальних напружень у кістках від кута розгинання передпліччя в ліктьовому суглобі, на основі отриманих даних (рис. 6, 7).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 6. Порівняльна діаграма напружень, отриманих в ліктьовій кістці для різних варіантів одноплощинних апаратів зовнішньої фіксації, залежно від кута згинання в ліктьовому суглобі:

1) напруження в ліктьовій кістці, отримані для варіанта фіксації з використанням одноплощинного фіксатора OrthoFix;

2) напруження в ліктьовій кістці, отримані для варіанта фіксації з використанням одноплощинного фіксатора з розробленим кульовим шарніром.

Доведено, що максимальний рівень напружень для обох варіантів фіксації передпліччя не перевищує величину 6 МПа. Обидва варіанти фіксації мають однакову тенденцію незначного росту напружень у ліктьовій кістці при збільшенні кута згинання в ліктьовому суглобі.

Використання одноплощинного фіксатора з розробленим кульовим шарніром викликає дещо більші значення максимальних напружень (при прямому куті в ліктьовому суглобі) стосовно відповідних напружень при використанні апарата конструкції OrthoFix. Із розгинанням передпліччя в ліктьовому суглобі, різниця максимальних напружень у ліктьовій кістці між двома розглянутими варіантами зовнішньої фіксації скорочується.

Напруження в плечовій кістці, отримані при розрахунку варіанта одноплощинного апарата зовнішньої фіксації з використанням розробленого кульового шарніра, не відрізняються від напружень, що відповідають апарату, розробленому компанією OrthoFix, і конструкція якого передбачає наявність двох сферичних шарнірів. Напруження в плечовій кістці з розробленим кульовим шарніром не перевищують величини 7 МПа.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 7 Порівняльна діаграма напружень, отриманих в плечовій кістці для різних варіантів одноплощинних апаратів зовнішньої фіксації, залежно від кута згинання в ліктьовому суглобі:

1) напруги в ліктьовій кістці, отримані для варіанта фіксації з використанням одноплощинного фіксатора OrthoFix;

2) напруги в ліктьовій кістці, отримані для варіанта фіксації з використанням одноплощинного фіксатора з розробленим кульовим шарніром.

Проведені розрахунки свідчать про те, що застосування одноплощинних апаратів зовнішньої фіксації на верхній кінцівці для дистракційного артроліза ліктьового суглоба компанії "OrthoFix" і модифікованого нами апарата одноплощинної фіксації з використанням одного кульового шарніра, за інших рівних умов, викликають однакові силові впливи на кістки, і, як наслідок - однаковий рівень напружень в них (як у ліктьовій, так і в плечовій кістках відповідно). Отримані дані дозволяють рекомендувати запропоновану конструкцію до клінічної апробації для відновлення рухів у ліктьовому суглобі.

Дистракційний артроліз ліктьового суглоба за допомогою апаратів зовнішньої фіксації. Дистракційний артроліз з використанням апарата Ілізарова й можливістю здійснення дозованої пасивної функції є одним з можливих методів лікування важких контрактур і фіброзних анкілозів ліктьового суглоба різного походження. Недоліками даної методики є недостатні можливості апарата для розробки пасивної функції через його габарити в порівнянні зі спице-стержневими й стержневими конструкціями та невідповідність рухів в одноплощинному шарнірі апарата Ілізарова при мобілізації рухів складної траєкторії обертання ліктьового відростка навколо блоку плечової кістки. Все це призводить до недостатнього збільшення рухів у ЛС після дистракційного артролізу при застосуванні одноплощинного шарніру. Для вирішення зазначених невідповідностей нами був розроблений складний кульовий шарнір, із застосуванням якого дистракційний артроліз був виконаний 12 пацієнтам II групи з I-II ступенем тяжкості ушкоджень з післятравматичними контрактурами ліктьового суглоба.

Порівняльна оцінка дистракційного артроліза різними апаратами представлена в табл. 3.



Таблиця 3

Порівняльна оцінка використання різних апаратів зовнішньої фіксації для дистракційного артроліза

Вид апарата для дистракційного артроліза	Максималь-ний обсяг рухів (згинання/ розгинання)	Больовий синдром у перші 7 діб після артроліза (у балах)	Набряк перед-пліччя/плеча в перші 7 діб після артроліза	Рецидив ГО після демонтажу апарата	Загальний строк фіксації в апараті (в середньому, тижнів)	Післяопера-ційні ускладнення
Спице-стержневий апарат із простими шарнірами	100/20	8,5±1,2	Виражений	4 %	8	Травматична нейропатія ліктьового нерва - 3 %, запалення м'яких тканин біля спиць і стрижнів - 15 %
Спице-стержневий апарат з кульовими шарнірами	100/10	8,3±1,4	Помірний	-	6	Травматична нейропатія ліктьового нерва - 3 %, запалення м'яких тканин біля спиць і стрижнів - 13 %
Стержневий апарат з кульовим шарніром	140/10	7,5±1,1	Помірний	-	6	Травматична нейропатія ліктьового нерва - 2 %, запалення м'яких тканин біля стрижнів - 18 %

У пацієнтів з використанням одноплощинного стержневого апарата з кульовим шарніром обсяг рухів у ліктьовому суглобі, при виконанні дистракційного артроліза, досягав у максимальних межах згинання/розгинання - 140°/10°, на відміну від використання стандартного апарата Ілізарова - 100°/0° відповідно.

Показаннями для застосування дистракційного артроліза різними апаратами ми вважаємо:

- при виражених контрактурах або фіброзному анкілозі показано застосування спице-стержневого апарату з кульовими шарнірами для забезпечення максимальної жорсткості конструкції в умовах підвищених напружень в місцях проведення спиць і стержнів;

- у пацієнтів з помірною контрактурою, але необхідністю корекції деформації кісткових структур у випадку неправильно зрощених переломів, необхідно використовувати спице-стержневий апарат Ілізарова із площинними шарнірами;

- у випадках помірних контрактур та наявністю ГО необхідно використовувати стержневий апарат з кульовим шарніром, що дозволяє одержати максимальний результат при скороченні загальних строків реабілітації.

У випадку виконання на першому етапі операції відкритого артроліза вибір хірургічного доступу залежав від локалізації переломів, раніше виконаних хірургічних доступів та ушкодження нервів. Усього відкритий артроліз був виконаний у 16 (32,0 %) пацієнтів з наявністю ГО, з них в 6 пацієнтів був використаний задній доступ, а у 10 пацієнтів - комбінований (медіальний і латеральний) (табл.8).

Таблиця 8

Розподіл пацієнтів II групи залежно від важкості травми та виконання відкритого артроліза ліктьового суглоба

Тяжкість травми, ступінь	Кількість пацієнтів	Дистракційний і відкритий артроліз з видаленням ГО з одного доступу	Дистракційний і відкритий артроліз з видаленням ГО із двох доступів
I	5	-	-
II	9	1	-
III	17	3	4
IV	39	2	6
Усього	70	6	10

У підгрупі хворих із хронічною задньолатеральною нестабільністю ліктьового суглоба під нашим спостереженням перебувало 20 хворих - 10 (50,0 %) чоловіків і 10 (50,0 %) жінок у віці від 20 до 65 років, середній вік склав 43,3±15,4. Середній строк спостереження склав 4,2±2,4 роки (від 1 до 7 років).

Причинами розвитку нестабільності ліктьового суглоба у 11 (55,0 %) (ІІІ ступінь важкості) пацієнтів був багатофрагментарний перелом голівки променевої кістки з ушкодженням медіального колатерального зв'язкового комплексу із задньолатеральним вивихом, у 5 пацієнтів (25,0 %) - тяжкість ушкодження ІІІ ст., багатофрагментарний перелом голівки променевої кістки, перелом ліктьового відростка, задній вивих та повне ушкодження зв'язкового апарата ЛС, а у 5 пацієнтів (25,0 %) - IV ст. тяжкості ушкоджень - травма типу "нещасної тріади". У 12 пацієнтів даної підгрупи був виконаний ЧКОС спице-стержневим апаратом Ілізарова, а у 8 пацієнтів - ендопротезування голівки променевої кістки розробленим нами імплантатом.

Таким чином, аналіз наведених даних дає нам підґрунтя пропонувати закритий або комбінований (закритий дистракційний і відкритий артроліз із резекцією ГО) артроліз ліктьового суглоба. Алгоритм ухвалення вибору методу лікування хворих з післятравматичною тугорухомістю ліктьового суглоба представлений на рис. 8.

Рис.8. Алгоритм вибору методу лікування хворих з післятравматичною тугорухомістю ліктьового суглоба.

Оцінка ефективності реабілітації хворих після реконструктивно-відновних операцій на ліктьовому суглобі. Першу (контрольну) групу (I) ретроспективного аналізу склали 63 пацієнта з наслідками ушкоджень ліктьового суглоба, яким раніше, до надходження в клініку, виконане лікування з приводу тугорухомості ліктьового суглоба (59 хворих) і задньолатеральної нестабільності (4 пацієнта). У 31 (49,2 %) пацієнта були застосовані винятково консервативні заходи, а у 32 (50,8 %) пацієнтів - хірургічне лікування, що супроводжувалося відновленням зв'язкового апарата в 4-х випадках, а у інших 12 (19,0 %) хворих був виконаний відкритий артроліз із резекцією ГО.

Показання до виконання артроліза у кожного пацієнта були індивідуальні, однак, у всіх хворих, після невдалих спроб консервативного лікування. Артроліз здійснювали тільки при наявності рентгенологічних ознак зрощення перелому. Операційний доступ у 14 пацієнтів здійснювали відповідно до первинного розрізу з висіченням старого післяопераційного рубця. Металеві конструкції вилучені в 11 випадках, що було етапом артроліза. Транспозиція ліктьового нерва виконана у 13 пацієнтів. При внутрішньосуглобовій ревізії у всіх випадках встановлене мінімальне ушкодження хряща. Остеофіти ліктьового відростка видалені у 8 пацієнтів. В 16 випадках видаляли фіброзну рубцеву тканину з ямки ліктьового відростка. Резекція капсули виконана у 28 випадках: в 26 випадках - резекція переднього відділу капсули, в 2 випадках - передньої й задньої капсули. Передня порція капсули була розсічена в 13 випадках. Ліктьовий відросток був частково резектований у 8 випадках (проксимальну частину не більше 1/3 від усього відростка). Періартикулярні рубцеві тканини були вилучені в 17 випадках, ГО були вилучені в 12 пацієнтів. У жодному випадку не було застосовано зовнішніх пристроїв.

У таблиці 9 представлені дані, які показують, що функція ЛС до проведення реабілітаційних заходів була дещо гірше у хворих із ІІІ-IV ст. тяжкості, а саме, функція ЛС зменшувалася з 52,5±3,5 балів у групі з I ступенем важкості до 37,8±5,3 балів - у хворих IV ст. важкості.

Таблиця 9

Розподіл пацієнтів I групи залежно від важкості травми та функції ліктьового суглоба до і після виконання реабілітаційних заходів

Тяжкість травми, ступінь	Кількість пацієнтів	Функція ЛС за Мейо до реабілітаційного лікування, бали (p<0,05)	Функція ЛС за Мейо після реабілітаційного лікування, бали (p<0,05)	Приріст функції ЛС, бали (p<0,05)
I	2	52,5±3,5	72,5±3,5	20,0±3,1
II	6	48,7±5,4	73,2±5,2	24,5±5,1
III	21	40,3±4,1	69,9±5,7	29,6±4,8
IV	34	37,8±5,3	68,1±5,6	30,3±5,4
Усього	63	44,8±6,9	70,9±2,4	26,1±4,6

Після проведення хірургічного лікування середні показники функції ЛС збільшилися на 20-30 балів (табл. 5). Звертає увагу той факт, що найменший приріст функції спостерігали у хворих з I ст. тяжкості (20,0±3,1 балів) і найбільший - у хворих з тяжкими ушкодженнями (30,3±5,4 балів).

У 15 (23,8 %) пацієнтів з 63 досягнуто мінімально необхідний обсяг рухів у ліктьовому суглобі за Morrey - 100°. Середній обсяг рухів після оперативного втручання становив 90° (від 60° до 110°).

Дегенеративні зміни по Knirk-Jupiter першої стадії відзначали у 14 пацієнтів, друга стадія мала місце у 49 пацієнтів.

Відповідно за шкалою оцінки клініки Мейо в 15 (23,8 %) хворих був досягнутий хороший результат, в 48 (76,2 %) - задовільний. Середній показник функції склав 70,9±2,4 балів, а середній приріст функції - 26,1±4,6 бала. кістка зовнішній фіксація артроліз

Усього під нашим спостереженням у другій групі (II) хворих в період з 2000 по 2008 рік перебувало 70 пацієнтів, яким виконували оперативне лікування з використанням вище описаних технологій. Характер хірургічного лікування залежав від тяжкості первинної травми і функціональної недостатності верхньої кінцівки. Результати проведення реабілітаційних заходів у хворих другої групи представлені в таблиці 10.

Таблиця 10

Розподіл пацієнтів II групи залежно від тяжкості травми та функції ліктьового суглоба до і після виконання реабілітаційних заходів

Тяжкість травми, ступінь	Кількість пацієнтів	Функція ЛС за Мейо до реабілітаційного лікування, бали (p<0,05)	Функція ЛС за Мейо після реабілітаційного лікування, бали (p<0,05)	Приріст функції ЛС, бали (p<0,05)
I	5	47,0±2,8	84,6±7,8	37,6±5,4
II	9	41,5±2,3	86,0±5,9	44,5±4,2
III	17	41,0±4,0	85,4±5,4	44,4±4,5
IV	39	36,7±4,8	83,9±6,3	47,2±3,4
Усього	70	41,5±4,2	84,9±0,9	43,4±4,1

У всіх пацієнтів відзначалось збільшення обсягу рухів і зменшення болю в ліктьовому суглобі. Так, до проведення хірургічного лікування функція ЛС у середньому становила 41,5±4,2 бали, після лікування - 84,9±0,9 бали. Таким чином, приріст функції в середньому склав 43,4±4,1 бали.

При порівняльній оцінці приросту функції ліктьового суглоба у хворих першої і другої групи ми встановили значно більші достовірні показники приросту функції ЛС у пацієнтів другої групи з тяжкістю ушкодження ІІІ-IV ступеня. При рівні б=0,05, критерій Стьюдента для середніх t=-16,6 (t_кр=3,18, Р=0,000515175).

Максимальний приріст функції ЛС відзначався в обох групах при ІІІ-IV ст. важкості ушкодження. При оцінці зв'язку приросту функції з тяжкістю ушкодження встановлений сильний позитивний зв'язок, тобто чим сильніше тяжкість ушкодження, тим більше приріст функції (коефіцієнт кореляції r=0,964486 для першої групи й r=0,904976 - для другої групи спостереження, Р=0,05).

Таким чином, за даними ретроспективного аналізу можна стверджувати, що ефективність лікування у пацієнтів другої групи суттєво вища ніж у першої групи, що підтверджує ефективність застосування технологій дистракційного артролізу у хворих з наслідками травм ліктьового суглоба.

При порівняльній оцінці результатів нашої роботи з літературними даними (табл. 11) видно, що використання пропонованих хірургічних технологій дозволяє одержати кращі результати лікування при застосуванні дистракційного артролізу в порівнянні з відкритою мобілізацією ліктьового суглоба. Так, Morrey у своїх роботах вказує, що використання шарнірних апаратів для лікування тугорухомості ліктьового суглоба дає можливість у більшого відсотка випадків одержати позитивні результати в порівнянні зі звичайним відкритим артролізом - 80 % і 62 % відповідно. У нашій роботі у хворих другої групи ми одержали 83,3 % позитивних результатів, у порівнянні з 53,9 % позитивних результатів, отриманих у хворих першої групи, яким застосовувалися традиційні методи лікування.

Таблиця 11

Порівняльна оцінка результатів проведення реабілітаційних заходів у хворих з наслідками ушкоджень ЛС за даними різних авторів і I і II груп спостереження

Дослідження	Кількість пацієнтів	Середній строк спостереження (місяці)	Середній обсяг рухів до операції (згинання-розгинання)	Середній обсяг рухів після операції (згинання-розгинання)	Результати по оцінці клініки Мейо
Morrey[111]	20	-	-	-	80 % позитивних
Morrey [58]	13	До 63	60° (24°-100°)	84° (40°-135°)	62 % позитивних
Pignatti [188]	12	Від 8 до 33	35° (0°-90°)	91° (-)	92 % позитивних
Хворі I групи	63	Від 12 до 144	40° (0°-90°)	90є (від 60є до 110є)	53,9 % позитивних
Хворі II групи	70	Від 12 до 48	35° (0°-90°)	100є (від 70є до 160є).	83,3 % позитивних

У 38 хворих II групи (76,0 %), переважно з ІІІ-IV ст. тяжкістю ушкодження, нами був застосований спице-стержневий апарат для виконання дистракційного артроліза при тугорухомості ліктьового суглоба. Дистракційний артроліз стержневим одноплощинним апаратом з розробленим кульовим шарніром виконаний 12 пацієнтам II групи з I-II ст. тяжкістю ушкодження з післятравматичними контрактурами ліктьового суглоба. У 5 пацієнтів з I ст. тяжкості травми до операції функція склала в середньому 47,0±2,8 балів і у 9 пацієнтів з II cт. тяжкості - 41,5±2,3 балів, після лікування - 84,6±7,8 і 86,0±5,9 балів відповідно. Приріст функції склав 37,6±5,4 і 44,5±4,2 балів. Дегенеративні зміни по Knirk-Jupiter стадія 0 - були відзначені в 4 (33,3 %) пацієнтів, стадія 1 - у 8 (66,7 %).