Клінічне обгрунтування і апробація конструкції знімного мостоподібного протеза

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти iмені П.Л. Шупика МОЗ України

дисертацiї на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.22 - стоматологiя

Клінічне обгрунтування і апробація конструкції знімного мостоподібного протеза

Стрельников Михайло Олександрович

Київ - 2007

Дисертацiєю є рукопис

доктор медичних наук, старший науковий спiвробiтник Лабунець Василь Аксентiйович, завiдувач вiддiлу ортопедичної стоматологiї i матерiалознавства Iнституту стоматологiї АМН України, м. Одеса.

Провiдна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра ортопедичної стоматології, м. Київ

Учений секретар спецiалiзованої вченої ради І.П. Мазур

Анотація

Стрельников М.О. Клінічне обгрунтування і апробація конструкції знімного мостоподібного протеза. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22 - стоматологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, 2007.

Дисертація присвячена математичному обґрунтуванню, експериментальному та клінічному дослідженню запропонованої конструкції знімного мостоподібного протеза з нерухомими елементами фіксації, які фіксовано на опірних зубах за допомогою адгезивної технології.

Отримані результати дозволяють зробити висновки щодо спроможності запропонованої конструкції витримати реальне жувальне навантаження, можливості відновлення функціональних властивостей жувального апарата , що підтверджується електроміографічними дослідженнями функціонального стану жувального апарата, як інтактного у пацієнтів контрольної групи так й пацієнтів, яким було виготовлено протези запропонованої конструкції, як перед протезуванням так і після нього з урахуванням кількості втрачених зубів.

Окрім того конструкція знiмного мостоподiбного протеза, що пропонується, не потребує препарування твердих тканин зубiв, рацiонально розподiляє жувальне навантаження на протезне ложе, вирiзняється естетичнiстю, гiгiєнiчнiстю та достатньо швидкою адаптацiєю.

Ключові слова: знімний мостоподібний протез, адгезивна технологія, включені дефекти зубного ряду.

Стрельников М.А. Клиническое обоснование и апробация конструкции съемного мостовидного протеза.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22 - стоматология. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев, 2007.

Диссертация посвящена математическому обоснованию, экспериментальному и клиническому исследованию предлагаемой конструкции съемного мостовидного протеза с неподвижными элементами фиксации, закрепленными на опорных зубах с помощью адгезивной технологии.

Математические расчеты жизнеспособности предлагаемой конструкции были подтверждены в эксперименте на свежеэстрагированых зубах. Получена информация о адгезивной стойкости стеклоиономерного цемента химического отвердения “Jen-Duacem”, подтверждена гипотеза устойчивости предложенной конструкции к реальным жевательным нагрузкам.

Из общего количества больных в возрасте от 18 до 45 лет оказалось 20 мужчин и 31 женщина.

По протяженности дефекты не превышали 4 зубов и были ограничены естественными зубами с обеих сторон.

Результаты протезирования оценивались по степени восстановления функциональной ценности зубных рядов, эстетическим показателям, а также общему состоянию пациентов.

Последовательность клинических этапов была определена во время отработки конструкции. Они включают снятие анатомических оттисков обеих челюстей, изучение моделей, планирование месторасположения и размеров несъемной части, проверку качества прилегания базиса несъемной части к поверхности опорного зуба, подготовку поверхности опорного зуба к нанесению стеклоиономерного цемента , нанесения универсального цемента “Jen-Duacem” и постановка несъемных частей при помощи устройства для параллельной установки опорных элементов в полости рта.

Особенностью лабораторного изготовления предлагаемой конструкции является необходимость изготовления восковых репродукций несъемных патриц с базисом, размеры которого заданы размерами контактной поверхности опорного зуба и эстетическими показателями. Отлитые металлические патрицы, после из механической обработки передаются для фиксации в полости рта. Кроме этого к особенностям конструкции следует отнести использование втулок в толще базиса съемной части для быстрой замены материала матрицы.

Полученные результаты протезирования проверялись с помощью регистрации изменений электрической активности жевательных мышц пациентов как до протезирования так и динамики восстановления последней после протезирования в сравнении с показателями интактного жевательного аппарата. Анализ отдаленных результатов протезирования позволил определить позитивные и негативные стороны конструкции, а также сформулировать практические рекомендации для практических стоматологов и пациентов.

Ключевые слова: съемный мостовидный протез, адгезивная технология, включенные дефекты зубного ряда.

M. Strelnikov. Clinical substantiation and approbation of removable bridge prosthetic constructions. - Manuscript.

The dissertation is graced on scientific degree of Candidate of Medical Science, specialty 14.01.22 - Stomatology. P.L. Shupyc National Medical Academy of Post-graduate Education after name P.L. Shupica of Ukraine Ministry of Health, Kyiv, 2007.

Theme of the dissertation is the mathematical substantiation, experimental and clinical examination of suggested construction of removable bridge prosthesis with immobile elements of fixation, fixed on abutment teeth by using of adhesive technology.

Results draw a conclusion that suggested construction is able to stand real masticatory load, possibility of functional properties resumption of masticatory apparatus. This is confirmed by electromiographical researches of the functional state of masticatory apparatus, as well as dynamic of rehabilitation of masticatory muscle before prosthesis. There were compared results of intact masticatory muscle of control group patients and patients with prosthetic appliance of the suggested construction before prosthesis and after it, taking into consideration quantity of lost teeth. Analysis of results does it possible to specified positive and negative sides of the construction as well as to formulate practical recommendations for stomatologists and patients.

Besides, the suggested construction of removable bridge prosthesis does not need preparing of hard fabric of teeth, rationally distributes a masticatory loading on a prosthetic bed, distinguished cosmetic, hygienically and well adoptive.

Key words: removable bridge prosthesis, adhesive technology, included defects of dental row.

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Часткова втрата зубів є однією з найпоширеніших уражень сформованої зубощелепної системи. Це незворотній процес, який супроводжується не тільки недостатньою механічною обробкою їжі, але й морфо-функціональними змінами структури жувального апарата, деформаціями та порушеннями артикуляційних зв'язків, перебудовою елементів скроньо-нижньощелепних суглобів О.А. Петрикас, 1992; Є.М. Жульов, 1995.

Розповсюдженість малих та середніх дефектів зубних рядів в окремих регіонах України сягає 66,8% В.А. Лабунець, 1999; З.Р. Ожоган, 2001.

Традиційною ортопедичною конструкцією, яку пропонує більшість практичних лікарів ортопедів-стоматологів під час лікуванні цієї патології, є незнімні мостоподібні протези, серед яких більшу частку займають штамповано-паяні конструкції.

Опираючись на зуби, що обмежують дефект, мостоподібні незнімні протези потребують препарування значної кількості твердих тканин, що є небезпечним не тільки для зуба, й для організму в цілому. Наявність припою збільшує цей негативний вплив В.С. Онищенко, 1995; А.Ю. Кордіяк, 2004.

Застосування технології суцільнолитого мостоподібного протезування різко зменшило вірогідність виникнення гальванічних проявів у ротовій порожнині, але зумовило необхідність більш значного препарування твердих тканин опірних зубів М.О. Рамусь, 2000; P. Olin, 1991.

Останнім часом навіть поодинокі дефекти зубних рядів починають заповнювати протезами з опорою на внутрішньокісткові імплантанти М.М. Угрін, 1996; Д.М. Король, 2003. Слід зазначити, що показання до застосування імплантантів обмежені не тількі клінічним та загальносоматичним статусом пацієнтів, й їх високою вартістю.

Разом з тим в сучасній ортопедичній стоматологічній практиці відносно широко почали застосовувати різні конструкції адгезивних мостоподібних протезів. Їх переваги полягають у можливості максимального збереження твердих тканин зубів, що лишається однією з найактуальніших проблем незнімного протезування А.Н. Ряховский, 1999; В.Є. Жданов, 2000. Головним недоліком адгезивних протезів слід вважати вищу ймовірність руйнації під впливом жувального навантаження як самої конструкції протеза, так і фіксуючого матеріалу. Складність форми фіксуючих елементів погіршує гігієну ротової порожнини.

Знімні мостоподібні протези з кламерною або замковою системами фіксації не виключають препарування опірних зубів, мають негативні естетичні властивості, достатньо швидко втрачають фіксуючі можливості, що ускладнює користування ними. Останні обставини мають безпосереднє відношення до так званих імедіат-протезів, які визнано тимчасовими конструкціями А.Й. Лесів, 1997; Г.І. Зиновьєв, 1999.

Таким чином, в процесі ортопедичного лікування обмежених дефектів зубних рядів лишається низка невирішених питань, пов'язаних з необхідністю препарування твердих тканин зубів, можливістю виникнення гальванічних явищ, незадовільним естетичним виглядом конструкції тощо. Всі ці проблеми належать до числа найактуальніших в ортопедичній стоматології, що і зумовило мету та завдання цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є частиною науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології та ортодонтії Вищого державного навчального закладу “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України „Оптимізація, профілактика та лікування стоматологічних захворювань ортопедичними методами” (номер Державної реєстрації - 0102U001303).

Мета та задачі дослідження Підвищення ефективності ортопедичного лікування обмежених дефектів зубного ряду знімними мостоподібними протезами з постійними незнімними елементами фіксації, які зафіксовано за допомогою адгезивної технології.

Для досягнення мети дослідження було визначено наступні задачі:

Математично обґрунтувати можливість заміщення обмежених дефектів зубних рядів знімними мостоподібними протезами з нерухомими елементами фіксації.

За допомогою експериментального моделювання на свіжо видалених зубах вивчити якість фіксації опірних елементів з наступним розрахунком розподілу жувального навантаження.

Розробити конструкцію протеза, обсяги та послідовність клінічних та лабораторних етапів щодо її виготовлення.

Визначити межі функціональних порушень жувального апарата в разі втрати різної кількості жувальних зубів та характер відновлювальної функції у процесі адаптації до запропонованої конструкції протезів.

Визначити показання, протипоказання та рекомендації щодо виготовлення та користування запропонованою конструкцією знімного мостоподібного протеза.

Об'єкт дослідження: обмежені дефекти зубних рядів різної локалізації та довжини.

Предмет дослідження: клінічна апробація розробленої конструкції знімного мостоподібного протеза з нерухомими елементами фіксації.

Методи дослідження: Для досягнення поставленої в роботі мети використовувались експериментальні (дослідження зразків на супротив зусиллю “здвигу”), математичні (розрахунок можливості сприйняття конструкцією заданого навантаження та його розподілу між опірними зубами та підлеглою слизовою оболонкою альвеолярного відростка), клінічні (визначення стану опірних зубів та пародонта, рухомості слизової оболонки), спеціальні (електроміографічні дослідження функціонального стану жувального апарата, як інтактного, у пацієнтів контрольної групи, так й пацієнтів, яким було виготовлено протези запропонованої конструкції, до протезуванням та після нього з урахуванням величини дефекту зубного ряду) і статистичні методи дослідження, за допомогою яких визнано спроможність запропонованої конструкції до практичного застосування.

Наукова новизна отриманих результатів полягає у розробці, математичному обґрунтуванні, експериментальному та клінічному дослідженні запропонованої конструкції знімного мостоподібного протеза з нерухомими елементами фіксації. На підставі електроміографічного обстеження вперше оцінено ступінь функціональних порушень у залежності від кількості втрачених зубів, отримано параметри відновлення функції після протезування, відпрацьовано клінічні та лабораторні етапи виготовлення протезів з контрольованим навантаженням опірних зубів та підлеглої слизової оболонки альвеолярного відростка, сформовано показання та протипоказання до застосування запропонованої конструкції.

Практичне значення отриманих результатів. Новий підхід до проблеми заміщення обмежених дефектів зубного ряду сприяє підвищенню якості протезування, виключає необхідність препарування твердих тканин зубів, забезпечує належний естетичний та функціональний ефект.

Технологію виготовлення запропонованої конструкції впроваджено в роботу ортопедичних відділень Луганської міської стоматологічної поліклініки та обласної стоматологічної поліклініки м. Полтави, використовується в лекційному матеріалі кафедри пропедевтики ортопедичної стоматології Вищого медичного навчального закладу “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України (зав. кафедри д.м.н., професор М.Д. Король) та кафедри стоматології № 2 Луганського державного медичного університету (зав. кафедри к.м.н, доцент В.М. Мудра).

Особистий внесок здобувача Автором самостійно виконано патентно-інформаційний пошук, проаналізовано літературу з означеної проблеми. Під керівництвом професора Рубаненка В.В. проведено клінічні та функціональні дослідження і статистичну обробку отриманого матеріалу. Самостійно зібрано матеріал, написано розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, що випливають з результатів дослідження. Математичні розрахунки виконано у співпраці з доктором фізико-математичних наук, професором Доценком В.І. - завідувачем кафедри біофізики Вищого державного навчального закладу “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України, м. Полтава.

Автор щиро вдячний професору Доценку В.І. за допомогу у проведенні математичних розрахунків.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладено та обговорено на науково-практичній конференції з міжнародною участю “Від фундаментальних досліджень до прогресу в медицині” (м. Харків, 2005 р.) та обласній науково-практичній конференції лікарів стоматологів-ортопедів і діячів науки “Клініка та технологія повного знімного протезування” (м. Полтава, 2005 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 4 наукові праці, з них 3 статті - у виданнях ліцензованих ВАК України; отримано авторський патент „Пристрій для паралельної установки опірних елементів у ротовій порожнині ” № 4277 вiд 17.01.2005.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 137 сторінках комп'ютерного тексту і складається зі змісту, вступу, огляду літератури, розділів власних досліджень, аналізу та узагальненням результатів досліджень, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Список використаної літератури вміщує 181 джерело, з них 52 зарубіжних авторів. Роботу проілюстровано 9 таблицями, 6 рисунками, 5 діаграмами, 18 електроміограмами, 18 фотографіями лабораторних та клінічних етапів.

2. Основний зміст

Матеріал та методи дослідження. Експериментальне моделювання проводилось на зразках свіжо видалених зубів. В якості фіксуючого агента використовувався склоіономірний цемент хімічного затвердіння “Jen-Duacem” виробництва „Jen dental”. Моделювання руйнуючого зусилля відтворювалось за допомогою деформаційної машини МРК-1. Під час експериментальних досліджень вивчалась стійкість фіксації на межі “зуб-атачмен” до руйнуючого зусилля (мПа) у залежності від площі контактуючих поверхонь. Досліджено 24 зразка з різними характеристиками: І серія - 10 зразків з площею основи S = 24 мм², II серія - 8 зразків з площею основи S = 18 мм², III серія - 6 зразків з площею основи S = 12 мм².

На клінічному етапі обстежено та проліковано 51 особу (31 жінку та 20 чоловіків). Вік пацієнтів від 21 до 45 років. За класом дефекту (за Кеннеді), пацієнти розподілились наступним чином: І клас - 3 особи; ІІ клас - 0 осіб; ІІІ клас - 28 осіб; ІV клас - 20 осіб.

Залежно від локалізації та обсягу дефекту розподіл пацієнтів виглядав таким чином:

- дефекти фронтальної ланки: 1 зуб - 6 осіб; 2 зуба - 5 осіб; 3 зуба - 3 особи; 4 зуба - 6 осіб,

- дефекти бічної ланки: 2 зуба - 5 осіб; 3 зуба - 20 осіб; 4 зуба - 6 осіб.

У кожному клінічному випадку враховувався стан опірних зубів та пародонта, ступінь атрофії та рухомості слизової оболонки.

Для визначення рухомості слизової оболонки використовувався пристрій розроблений кафедрою ортопедичної стоматології вищого державного навчального закладу “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України Л.Б. Єріс, В.В. Рубаненко; 1999.

Для визначення оптимального шляху введення та виведення знімної частини протеза застосовувався власний пристрій для паралельного встановлення патриць атачменів на опірних зубах.

Послідовність клінічних етапів визначено під час відпрацювання методики. Вона складається з отримання анатомічних відбитків, планування розміщення та розмірів незнімної частини, підготовки поверхні до травлення емалевого шару травильним гелем та нанесення універсального цементу “Jen-Duacem”, встановлення патриць за допомогою пристрою для паралельного встановлення опірних елементів та подальшого зняття відбитків для виготовлення знімної частини.

Особливістю лабораторних етапів є необхідність виготовлення воскових репродукцій патриць з базисом, розміри якого задано розмірами контактної поверхні опірного зуба та естетичними показниками. Відлиті металеві патриці після їх обробки передаються для фіксації на опірних зубах.

Наступні етапи передбачають виготовлення знімної частини протеза, яка робиться за класичною схемою. Особливістю виготовлення є встановлення металевих втулок у товщі базису протеза, з перекриттям атачменів.

На останньому клінічному етапі, після припасовки знімної частини протеза у ротовій порожнині, порожнина металевих втулок заповнюється самотверднучою пружно-еластичною масою “FGP”. Не зважаючи на великий гарантований термін, протягом якого матриці зберігають свої еластичні властивості, металеві втулки дають можливість швидко замінити матеріал у випадках дефектів.

Дослідження біоелектричної активності жувальних м'язів ми вважали за метод надійного контролю порушень та подальшого відновлення функції зубощелепного апарата пацієнтів. Для проведення цих досліджень використовувався багатофункціональний двуканальний електроміограф “Нейрософт-мікро”. В якості електродів відведення біопотенціалів використовувались срібні диски діаметром 7мм, закріплені на спеціальній платі з постійною між електродною відстанню 15мм В.В. Рубаненко, 1967. З метою імітації жувального навантаження використовувались шматочки чорного хліба вчорашньої випічки розміром 1 см³. Під час дослідження застосовувались функціональні проби: стан відносного фізіологічного спокою нижньої щелепи, п'ятисекундне вольове стиснення та завдане однобічне жування. Аналіз електроміографічних записів було побудовано за принципами, сформульованими колективом авторів кафедри ортопедичної стоматології вищого державного навчального закладу “Українська медична стоматологічна академія” МОЗ України В.Н. Дворник, Г.Н. Баля, О.С. Згонник, Абу Сахюн Ияд, И.В. Рубаненко; 2003. Цифровий матеріал опрацьовувався методом варіаційної статистики за Стьюдентом-Фішером з межею довірчого рівня розходжень P < 0,05.