Клініко-морфологічне обгрунтування патогенезу та лікування хронічного атрофічного сморідного риніту

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ

ім. проф. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА АМН УКРАЇНИ»

УДК: 616.211 - 002.259 - 02 - 091 - 092 - 08.

(14.01.19 - оториноларингологія)

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

КЛІНІКО - МОРФОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ПАТОГЕНЕЗУ ТА ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО АТРОФІЧНОГО СМОРІДНОГО РИНІТУ

Васильєв Валерій Михайлович

Київ - 2008



Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця МОЗ України

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор Науменко Олександр Миколайович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, професор кафедри оториноларингології.

доктор медичних наук, професор Терещенко Валентина Павлівна, Інститут сорбції та проблем ендоекології НАН України, завідувач лабораторії ендоекології та техногенно-індукованої патології; Інститут екологічної патології людини, директор.

Офіційні опоненти: Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Безшапочний Сергій Борисович, ВДНЗ «Українська медична стоматологічна академія» МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.

доктор медичних наук, професор Попович Василь Іванович, Івано-Франківський медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри оториноларингології.

доктор медичних наук, професор Гичка Сергій Григорович, Медичний інститут Української асоціації народної медицини, завідувач кафедри патологічної анатомії, гістології і судової медицини.

Захист дисертації відбудеться «26» грудня 2008 року о «12» годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.611.01 в Державній установі «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України» за адресою: 03680, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3.

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Державної установи «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України» (03680, Україна, м. Київ, вул. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий «21»листопада 2008 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, професор Т.А.Шидловська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічний атрофічний сморідний риніт (озена) є важким хронічним захворюванням, яке вражає переважно дітей, молодь та осіб працездатного віку, суттєво обмежує їх можливості вільного спілкування, кращого працевлаштування і значно погіршує якість життя людини. Більшість хворих страждають на озену протягом всього життя.

Захворювання розповсюджене по всьому світу, але є місцевості та країни, в яких хронічний атрофічний сморідний риніт (ХАСР) зустрічається значно частіше: Китай, Японія, країни Південно-Східної Азії; в Європі - Греція, Іспанія, Польща, Німеччина, Україна, Білорусь, Росія (західні регіони). Останнім часом з'явилися наукові повідомлення про випадки захворювання у країнах, де озена раніше діагностувалась вкрай рідко - Фінляндія, Франція, Данія, Англія, США (Stoor P., Soderling E., Grenman R. 1999; Reiss M., Reiss G., 2002; Sachidananda R., Nagadi A., et al, 2004; Alexandre M., Brette M.D., 2006). В зарубіжній літературі значно збільшилась кількість робіт, присвячених ХАСР, що свідчить про підвищення зацікавленності до даного захворювання (Lee C.F., Chen T.A., 2004. Jiang H.L., Park I.K., 2004; Segal N., Puterman M., 2005, Botelho-Nevers E., Gouriet F., еt al. 2007).

Незважаючи на те, що вивчення даної проблеми продовжується багато років, вона до цього часу практично не вирішена, оскільки залишаються не з'ясованими найголовніші питання: по-перше, не визначені причини і механізми виникнення та розвитку захворювання, а по-друге, відсутні ефективні методи лікування хворих (Л.А. Зарицкий, К.М. Губина, 1977; И.А. Курилин, В.М. Васильев, 1982; И.А.Крилов,1988; В.И. Диденко, 2001, 2005; В.Р Чистякова, Л.В. Торопшина, 2001; Zakrzewski J., 1993; Hamilton T.D., Roe J.M., 1999; Gulati S.P., Goyal N., 2002; Reiss M., Reiss G., 2002; Gonzalez Garcia J., Galera Ruiz, 2005; Dutt S.N., Kameswaran M., 2005).

У великій кількості робіт, присвячених патогенезу ХАСР, домінують дві точки зору - інфекційна теорія, що пов'язує виникнення захворювання з потраплянням на слизову оболоку (СО) носа клебсієли озени (КО), та теорія гіпосидерозу, яка відносить ХАСР до різновиду залізодефіцитних станів. Обидві теорії мають свої як позитивні, так і негативні сторони, але з позицій кожної з них окремо неможливо обгрунтувати типові особливості клінічного перебігу озени. Прибічники цих теорій проводили лікування хворих з використанням лише антимікробних препаратів або ж застосовували тільки препарати заліза і не отримали стійких позитивних результатів (А.П. Красильников, М.В. Мякинникова, И.А. Крилов, 1974; Коновальчиков Г.Д., Овчаренко Т.М., Крылов И.А., 1990; Крылов И. А., Израитель Н. А., 1999; В.А.Петряков, 2005; Krzeska-Malinowska I., Held-Ziolkowska M., 2006).

Важливе значення має також те, що до нинішнього часу не висвітлені питання класифікації озени з урахуванням та співставленням клінічних, патоморфологічних і лабораторних даних; не відпрацьовані і не мають загального розповсюдження методичні підходи для застосування патогенетично обґрунтованих способів лікування хворих; потребують вдосконалення методи хірургічної рекалібровки носових ходів; не визначені критерії для підбору оптимальних імплантаційних матеріалів.

Слід також враховувати, що нині в Україні (та й загалом у світі) зростає число залізодефіцитних та імунодефіцитних станів (СНІД, техногенно-індукованний імунодефіцит тощо), судинних порушень, які є підґрунтям для розвитку озени. За даними ВООЗ від залізодефіциту потерпає кожен п'ятий мешканець земної кулі, і при цьому проблема дефіциту заліза залишається актуальною не тільки для країн, що розвиваються, а й для високорозвинених держав (С.В.Видиборець, 2004).У Центральній та Східній Европі 10-12% жінок та 3-8% чоловіків страждають на залізодефіцитну анемію. Серед осіб молодого (ювенільний період) віку 50% мають латентний дефіцит заліза чи залізодефіцитну анемію, а серед жінок дітородного віку - 30%. За даними МОЗ України поширеність залізодефіцитної анемії у нашій державі та захворюваність на неї складає 1163,9 на 100 тис. серед всього населення і 3598,6 - серед дітей (С.М.Гайдукова, С.В.Видиборець, І.В.Колесник, 2001).

Враховуючи те, що озена виникає частіше всього в дитячому та молодому віці, а в патогенезі захворювання порушення обміну заліза має суттєве значення, наведені факти стосовно зростання частоти залізодефіцитних станів серед населення країни засвідчують умови для збільшення захворюваності також і на хронічний атрофічний сморідний риніт. Все вищесказане аргументує актуальність обраного напрямку досліджень.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційне дослідження є складовою частиною науково-дослідної тематики кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця „Розробка та впровадження нових технологій для вдосконалення методів діагностики та лікування захворювань вуха, носа, приносових пазух, глотки, гортані, трахеї і стравоходу” (№ державної реєстрації 0103 U 4000882).

Мета дослідження - надати клініко-морфологічне обгрунтування патогенезу і лікування хронічного атрофічного сморідного риніту (озени).

Завдання

З`ясувати вірогідну роль клебсієли озени в патогенезі захворювання на підставі даних мікробіологічних досліджень вмісту носової порожнини.

Встановити прояви та поширеність сидеропенічного синдрому у хворих на озену шляхом проведення комплексних клінічних і біохімічних досліджень.

Вивчити особливості патоморфологічних змін слизової оболонки носа при озені із задіянням комплексного структурного аналізу (зокрема - електронної мікроскопії).

Розробити концепцію патогенезу озени на підставі результатів проведених клініко-лабораторних і морфологічних досліджень.

Запропонувати клініко-морфологічну класифікацію озени з урахуванням особливостей сучасного перебігу захворювання та даних комплексних досліджень. сидеропенічний синдром озена біохімічний

Розробити та апробувати патогенетично обгрунтовані підходи до лікування хворих на озену

Удосконалити метод хірургічного звуження патологічно розширених носових ходів у пацієнтів з хронічним атрофічним сморідним ринітом.

Визначити ефективність застосування запропонованих методів лікування хворих на озену на підставі оцінки віддалених результатів і розробити практичні рекомендації для лікування та профілактики хронічного атрофічного сморідного риніта.

Об'єкт дослідження - хронічний атрофічний сморідний риніт, етіологія, патогенез, лікування.

Предмет дослідження - клініко-лабораторні прояви озени, вміст носової порожнини, залізо сиворотки крові, патоморфологічні картини слизової оболонки носа, дані ринопневмометрії, ольфактометрії, транспортної функції слизової оболонки.

Методи дослідження: клінічні, інструментальні, лабораторні, морфологічні (оглядові гістологічні, селективні гістохімічні, електронномікроскопічні) і статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на Україні та в світі на основі результатів комплексних досліджень представлено клініко-морфологічне обгрунтування патогенезу хронічного атрофічного сморідного риніту як «інфікованого гіпосидерозу».

Вперше:

- доведено, що у хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт одночасно має місце порушення обміну заліза (сидеропенія) та інфікування порожнини носа клебсієлою озени;

розроблено концепцію патогенезу озени, згідно з якою виникнення захворювання відбувається внаслідок послідовного впливу на організм і слизову оболонку носа двох чинників - сидеропенії та інфекції;

визначено, що порушення обміну заліза є початковим фоновим процесом, який створює підгрунтя для реалізації патологічного впливу клебсієли озени;

з'ясовано особливості патоморфологічних змін слизової оболонки носа при озені на внутрішньоклітиному рівні з задіянням комплексного структурного аналізу і зокрема електронної мікроскопії, що дало можливість визначення морфогенезу захворювання;

розроблено нову клініко-морфологічну класифікацію озени при якій виділяються 3 стадії захворювання - початкову, явну та умовно-регресивну, яка виходить з результатів клінічних, бактеріологічних, біохімічних, відеоендоскопічних, патоморфологічних та функціональних досліджень;

розроблено патогенетично обгрунтований метод комбінованого лікування хворих на озену;

використано в якості імплантата консервовану тверду мозкову оболонку для хірургічної рекалібровки патологічно розширених носових ходів;

удосконалено методику хірургічного лікування озени за рахунок відновлення атрофованого заднього відділу нижньої носової раковини шляхом введення імплантату (трубки чи згортка) з консервованої твердої мозкової оболонки при хірургічному лікуванні хворих на озену;

вперше в Україні та в країнах СНД описано та задокументовано відеоендоскопічні картини носової порожнини при різних стадіях озени.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблена теорія патогенезу озени дозволила обгрунтувати і впровадити в практику новий метод комбінованого лікування хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт.

Оптимізовано діагностичну та лікувальну тактику надання допомоги хворим на озену, шляхом застосування обов'язкового клініко- діагностичного алгоритму комплексного лабораторного обстеження і формулювання патогенетичних методів лікування.

Розроблено нову клініко-морфологічну класифікацію озени.

Створено атлас відеоендоскопічних змін носової порожнини у хворих на озену.

Розроблено консервативні та комбіновані методи лікування хворих на озену залежно від стадії захворювання.

Удосконалено методики хірургічних втручань по рекалібровці патологічно розширених носових ходів.

Показано високу ефективність застосованих патогенетично обгрунтованих комбінованих методів лікування хворих на озену.

Проведено інформативне та практичне забезпечення широкого розповсюдження в практиці охорони здоров'я розроблених ефективних методів лікування хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт.

Впровадження результатів досліджень. Результати роботи - розроблені методики комплексного обстеження і патогенетичного лікування хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт - впроваджені в практику ЛОР-відділення і в повсякденну діяльність міської поліклініки Олександрівської клінічної лікарні (м. Київ) та у навчальний процес клінічних баз кафедри оториноларингології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Дані патоморфологічних досліджень слизової оболонки носа при озені задіяні у роботі Інституту екологічної патології людини (м. Київ) і лабораторії ендоекології та техногенно-індукованої патології Інституту сорбції та проблем ендоекології НАН України.

Розроблені методичні рекомендації, публікації, деклараційні патенти на винаходи, виступи дисертанта на різних форумах протягом кількох десятиліть сприятимуть широкому застосуванню розроблених методів лікування хворих на озену в практику закладів охорони здоров`я України.

Особистий внесок здобувача. Особистий внесок автора роботи полягає насамперед в проведенні багаторічних клінічних, лабораторних обстежень, спостережень та лікування 338 хворих на ХАСР. Вивчення проблеми озени було започатковане проф. І.А.Куриліним, який в 1963 році здійснив перші хірургічні втручання в порожнині носа при озені. З квітня 1966 року і до нинішнього часу всі дослідження та лікування хворих на ХАСР були виконані автором представленої роботи. Разом з науковими консультантами - д. мед. н., проф. О.М.Науменком та д. мед. н. В.П.Терещенко було сплановано та розроблено організаційно-методичні аспекти виконання клінічних, лабораторних і патоморфологічних досліджень. Здійснивши патентно-інформаційний пошук і проаналізувавши численні літературні дані та підсумувавши результати власних досліджень, автор обгрунтував нову концепцію патогенезу хронічного атрофічного сморідного риніту, яка полягає в послідовній дії на організм двох патологічних факторів - сидеропенії та інфікування порожнини носа клебсієлою озени. Ця концепція виникнення та розвитку озени отримала назву теорії «інфікованого гіпосидерозу».

Виходячи з результатів клінічних і патоморфологічних досліджень, автор запропонував нову клініко-морфологічну класифікацію озени, при якій виділяються 3 стадії захворювання - початкова, явна та умовно-регресивна, і вперше описав відеоендоскопічні картини носової порожнини при різних стадіях цього захворювання.

Автор розробив і впровадив в практику охорони здоров'я патогенетичні методи консервативного та комбінованого лікування хворих на озену, модифікував хірургічний метод рекалібровки (звуження) порожнини носа з відновленням атрофованого заднього відділу нижньої носової раковини і вперше застосував в якості імплантату консервовану тверду мозкову оболонку. Автор самостійно прооперував 195 хворих на озену і довів високу клінічну ефективність запропанованих методів, вивчивши віддалені результати лікування у 311 пацієнтів в терміни від 1 до 5 років.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на: ІХ (Київ, 2000 р.) та X з'їздах (Судак, 2005р.) оториноларингологів України; Щорічних традиційних конференціях оториноларингологів України (2003, 2004, 2006, 2007, 2008 рр.); ІІ з'їзді оториноларингологів Білорусії (Мінск, 1984 р.); засіданні Товариства оториноларингологів м.Києва та Київської області (Київ, 2008 р.), засіданнях кафедри оториноларингології НМУ імені О.О. Богомольця (Київ, 2007, 2008 рр.); засіданні РПК «Оториноларингологія» (Миргород, 2007 р.).

Публікації. За темою дисертації загалом опубліковано 40 наукових робіт: статей у наукових журналах - 24, в т.ч. одноосібних - 15, в матеріалах і тезах конференцій - 13 (одноосібних - 5). У виданнях, рекомендованих ВАК України - 25 робіт, з числа яких є 3 деклараційні патенти на винахід. Також наявні методичні рекомендації, інформаційний лист та раціоналіоналізаторська пропозиція.

Обсяг і структура роботи. Дисертація викладена на 325 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 8 розділів за результатами власних дослідженнь, аналізу і узагальнення отриманих даних, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (загалом 296, з яких 163 - іншомовних авторів) та додатку. Матеріали дисертації проілюстровано 34 таблицями та 92 рисункам.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням з січня 1971 до січня 2008 знаходилось 338 хворих на озену, жінок було 272 (80,5%), чоловіків - 66 (19,5%). Вікові хактеристики хворих складали великий діапазон з коливаннями від 8 до 68 років. Більшість пацієнтів (245 особи - 72,5% від числа обстежених) перебувало у молодому віці (до 30 років), з них дітей до 15 років було 48 (14,2%). У працездатному періоді знаходились більшість наших пацієнтів - 288 осіб (85,2%).

Симптоми озени у переважної більшості хворих (290 пацієнтів, 85,8%) маніфестували у віці до 20 років, а 214 осіб захворіли в дитячому віці (до 15 років). Пацієнтів з початковими симптомами озени і незначною (до 1 року) тривалістю хвороби було 38 осіб (11,2%), 204 хворих (60,6%) страждали від 1 до 10 років, тривалість хвороби більше ніж 10 років була у 96 пацієнтів, а в цілому ж вона знаходилась у межах від 1 до 45 років. Озенозний процес за звичайно є двобічним. Однобічна озена була знайдена нами у 14 (4,2%) пацієнтів, ці випадки мали місце у хворих з наявністю значного викривлення носової перегородки - як ідеопатичного (10 осіб), так і травматичного (4 хворих) характеру.

Сімейна озена спостерігалась у 16 (4,7%) осіб, з них в 7 випадках були присутні зв'язки «мати-дитина», а у 9 - «брат-сестра». Вони були виявлені шляхом опитування пацієнтів та обов'язкового огляду найближчих родичів (батьки, брати, сестри). На наш погляд, така незначна кількість випадків сімейного ХАСР не може говорити про роль конституційних та генетичних чинників у розвитку цієї хвороби. Швидше за все, ці випадки є результатом довготривалого впливу однакових, спільних соціально-побутових факторів на організм людини.

Частота щорічних звернень хворих на ХАСР за період спостережень була неоднаковою: до 1985 року кількість обстежених в середньому складала 15-20 хворих за рік, але в подальшому вона стала значно нижчою і коливалась від 12 - 28 пацієнтів за п'ятирічний період. З 2001 року число звернень до ЛОР-клініки знову дещо збільшилось, і за останні 2 роки (2006, 2007рр.) ми пролікували 24 хворих на озену (7,1%).

Всім хворим на ХАСР проводилось як загальноклінічне, так і спеціальне оториноларингологічне обстеження, що включало такі методики:

Загальноклінічне обстеження: збір анамнезу; оцінка суб'єктивних відчутів хворого; огляд ЛОР-органів.

Спеціальне обстеження: ендоскопічне дослідження носової порожнини; відеоендоскопічне обстеження з проведенням фотодокументування; рентгенографія та спіральна комп'ютерна томографія приносових пазух.

Дослідження функціонального стану носової порожнини: ринопневмометрія, сахариновий тест, ольфактометрія.

Мікробіологічні дослідження виділень з носової порожнини (визначення наявності клебсієли озени та її чутливості до антибіотиків).

Біохімічне вивчення вмісту заліза у сироватці крові.

Імунологічні дослідження.

Комплексне патоморфологічне дослідження.

Методи статистичної обробки матеріалів.

Для проведення відеоендоскопічного огляду носової порожнини, використовувались відеоендоскопічне обладнання фірми “Karl Storz“, набір ендоскопів з кутом огляду 0є та 30є, діаметром 4 мм, та набір мікрохірургічного інструментарію. Рентгенографія приносових пазух проводилась у прямій проекції, спіральна компґютерна томографія (СКТ) виконувалась в режимі програми «Оrbisinus» на компґютерному томографі «Simens» виробництва Німеччини.

Ринопневмометрія у хворих на озену виконувалась до 1990 року методом тональної ринопневметрії за методикою Л.Б.Дайняк, а по тому - методом температурної ринопневмометрії, удосконаленим співробітниками кафедри оториноларингології НМУ імені О.О. Богомольця (Д.О. Михайловський, 1990; О.М. Науменко, 1998), який базується на реєстрації різниці температур повітря на вдиху та видиху.

Для дослідження нюхової функції ми обрали якісний метод В.Г. Воячека, що ґрунтується на використанні речовин зростаючої міцності, які подразнюють переважно ольфакторну (настоянка валеріани) та тригемінальну (3% водний розчин оцтової кислоти та 10% водний розчин аміаку) чутливість і визначають три ступеня втрати нюху (Л.Б. Дайняк, 1963; Б.В. Шеврыгин, 1971).

Дослідження транспортної функції миготливого епітелію проводилось за допомогою «сахаринового» тесту, при якому теж визначаються три ступені недостатності транспортної функції миготливого епітелію: перший зі збільшенням часу до 30 хвилин, другий - до 45 хвилин, третій - понад 45 хвилин (И.Б.Солдатов, 1976).

Мікробіологічні дослідження здійснені у бактеріологічному відділенні Олександрівської МКЛ та на кафедрі мікробіології НМУ у відповідності з наявними загальноприйнятими методиками. Для визначення чутливості виділеної мікрофлори носа та клебсієли озени до антибіотиків та деяких інших антибактеріальних пепаратів застосовували мікробіологічний аналізатор «Hutoscan - 4».

Для біохімічного визначення вмісту заліза у сироватці крові до 1982 року застосовувався ортофенантроліновий спосіб, в період з 1983 до 1995 - батофенантроліновий, а в подальшому - ферозиновий фотокалориметричний метод на апараті «Hitachi - 912 Super - Z» (виробництва Японії).

У 34 хворих на озену було вивчено показники імунного статусу, а саме: абсолютний та відсотковий вміст Т- і В-лімфоцитів за допомогою реакції спонтанного розеткоутворення (Е-РОК) за методом Jondal et al. (1972) та відносна й абсолютна кількіть В-лімфоцитів - реакцією комплементарного розеткоутворення (ЕАК-РОК) за методом Mendess (1973). Сироваткові імуноглобуліни основних класів (IgA, IgM, IgG) та секреторний IgA у виділеннях з порожнини носа визначались методом простої радіальної імунної дифузії в гелі за Mancini і співавт. (1965).

Для патоморфологічного дослідження використовувався інтраопераційний матеріал слизової оболонки (СО), який отримували при хірургічних втручаннях в носовій порожнині (рекалібровці носових ходів) у 22 хворих на озену з різним ступенем захворювання. Контрольні зрізи СО носа було взято від трупів людей у віці від 19 до 36 років, що не страждали на захворювання верхніх дихальних шляхів. Крім цього, до дослідження залучено матеріали 22 спостережень хронічного простого атрофічного риніту з наукового архіву ІЕПЛ, забір якого теж здійснювалось під час оперативних втручань на базі тієї ж оториноларингологічної клініки. До 1985 року патоморфологічні дослідження проводились на кафедрі патологічної анатомії НМУ імені О.О. Богомольця за участю доцента О.М. Кучер, а пізпіше ця робота була продовжена в Інституті екологічної патології людини і лабораторії ендоекології та техногенно-індукованої патології Інституту сорбції та проблем ендоекології НАН Ураїни під керівництвом професора В.П.Терещенко. Використано комплекс методів: оглядові гістологічні - метод ван Гізон, метод Епштейна (в модифікації ІЕПЛ), метод пікро-Маллорі III; селективні гістохімічні (ШИК-(PAS)-реакція за Мак-Манусом, комбінований метод Моурі, забарвлення суданом чорним В за Беренбаумом; метод забарвлення еластичних волокон за Вейгертом, метод сріблення Сев'є-Мунгера, забарвлення конго червоним, метод Шубича, методи Браше і Ліллі. Для електронномікроскопічного аналізу застосовували ультрамікротом LKB-8800 111 і спочатку виготовляли напівтонкі зрізи, які після фарбування метиленовим синім і сафраніном О вивчали за допомогою світлооптичної мікроскопії. Після прицільної заточки блока отримували ультратонкі зрізи, контрастовані потім уранілацетатом і цитратом свинцю. Препарати вивчали в електронному мікроскопі JEM 100 CX (JEOL) за прискорюючої напруги 60-80 кВ. Матеріал документували у вигляді фотовідбитків.

Статистична обробка кількісних показників проводилась з використанням статистичних методів за пакетом програм «Statgraphics» версії 3.0 (США) і критеріїв Мана-Уітні, Вілкінсона та Спірмена (І.І.Горбань, 2003). Результати всіх досліджень зафіксовано у формалізованих картах обліку (О.П.Минцер, Б.Н.Уваров, 1991).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клініко-лабораторна характеристика хворих на ХАСР. Провівши диференційну діагностику і проаналізувавши особливості сучасного перебігу захворювання, ми прийшли до висновку про необхідність виділення трьох клінічних стадій озени: початкової, вираженої або явної та умовно-регресивної. Розподіл хворих на озену за цією класифікацією був таким: перша (початкова) стадія захворювання діагностована у 58 пацієнтів, що склало 17,2% від загального числа хворих, друга (явна) - у 231 (68,3%) і третя (умовно-регресивна) - у 49 (14,5%) - таблиця 1.

Таблиця 1 - Розподіл хворих на озену за клінічними стадіями та формами захворювання

Клінічна група	Клінічна стадія	Клінічна форма	Число хворих	% від загального числа
1	Перша	Початкова	58	17,2
2	Друга	Явна (виражена)	231	68,3
3	Третя	Умовно -регресивна	49	14,5
		Всього хворих	338	100

Крім того, при виконанні клінічних досліджень всіх хворих на ХАСР ми розподілили на дві групи. Першу групу склали 143 пацієнти, котрі отримували консервативну терапію, другу - 195 хворих, яким проводилось комбіноване лікування (консервативне та хірургічне).

Визначення функціонального стану СО та порожнини носа у хворих на озену за даними ринопневмометрії, ольфактометрії та дослідження мукоциліарного кліренса проводилось неодноразово як в процесі обстеження і спостереження за хворими, так і з метою об`єктивного підтвердження ефективності застосованих методів лікування. При виконанні функціональних досліджень було виявлено чітку взаємозалежність між стадією ХАСР і активністю патологічного процесу, з одного боку, та ступенем порушення дихальної, нюхової функцій носа і станом транспортної активності епітелію - з іншого.

Морфогенез озени - структурні зміни, які визначають патогенез захворювання. При патоморфологічних дослідженнях ми, перш за все, прослідкували характер порушень в СО носа при різних стадіях захворювання. Було виявлено, що при початковій (першій) стадії ХАСР ці зміни такі ж, як і при простому хронічному атрофічному риніті. Так, багаторядний циліндричний війчастий епітелій зазнавав виразних трансформацій у вимірі плоскоклітинної метаплазії. Власна пластинка СО носа була рясно інфільтрована сегментоядерними гранулоцитами, плазматичними клітинами, що свідчить про загострення хронічного запалення; в подальшому ця запальноклітинна інфільтрація ставала менш виразною. При прогресуванні ХАСР (2 стадія озени) епітелій СО майже на всьому протязі замість багаторядного циліндричного війчастого був представлений багатошаровим сплощеним зроговілим, з добре розвинутими шипуватим, зернистим та роговим шарами. Сплощений епітелій стає подібним до епідермісу шкіри, оскільки він позбавлений всіх клітинних популяцій, що притаманні «первісному», тобто генетично детермінованому типу. При вираженій озені базальна пластинка СО носа вдається в епітелій у вигляді добре виражених сосочків з широкою основою, які за структурою нагадують сосочки дерми шкіри і відрізняються від таких утворень при простому атрофічному риніті.

За умов енергодефіциту, а точніше - пригнічення аеробних процесів, що є характерним для озени, виникає необхідність у скеруванні диференціювання епітелію в бік того його різновиду, якому властивий (на відміну від війчастого) переважно анаеробний шлях метаболізму. Таким різновидом і є сплощений епітелій. Нам вдалося простежити закономірності (етапи) розвитку плоскоклітинної метаплазії при ХАСР, коли напрямок диференціювання базальних (камбіальних) клітин змінюється зі звичного (в бік війчастого епітелію) на нетиповий - у бік плоского. Так, базальним клітинам часто були притаманні виразні риси саме такого диференціювання. Виявлені великі еухроматинові ядра з одним-двома ядерцями (поодинокі ядра - вакуолізовані) з розвинутим цитоскелетом. Базальні поверхні камбіальних клітин формували якореподібні відростки. Шипуваті клітини - дуже великі з крупними еухроматиновими ядрами (містили від двох до чотирьох ядерець) з потужним цитоскелетом і великою кількістю відростків та демосом. Цитоплазма деяких шипуватих клітин була істотно вакуолізована, що надавало їм пінистого вигляду. Ядра клітин зернистого шару демонстрували ознаки поступового розпаду. По мірі просування до поверхні епітелію клітини просвітлювались, і у них з'являлись щільні гранули (кератиносоми), а у сполучній тканині були присутні багато активних фібробластів. Врешті-решт, останнє й визначало прогресуючий склероз СО носа, що ми констатували при ІІІ стадії захворювання у переважної більшості хворих. За цих умов практично відсутні еластичні волокна і типовими постають вогнища гіалінозу, коли пучки колагенових волокон втрачали фібрилярність та зливались в однорідну щільну хрящоподібну масу. Якщо поруч знаходились клітинні елементи, то вони зазнавали атрофії.

Водночас ми спостерігали патологічні зміни в мікросудинах СО носа. Було виявлено значне збільшення кількості люмінальних цитоплазматичних відростків ендотеліальних клітин та еритроцитарні сладжі у просвітах судин, часто спостерігались спазмовані артеріоли. Патологічні зміні кавернозних судин СО носа прогресували від початкової до вираженої й умовно-регресивної стадій ХАСР. При світлооптичних дослідженнях вони були представлені тонкостінними венулами, заповненими еритроцитарними агрегатами, деякі синуси поставали напівпустими, частково спалими чи ж незначно спазмованими. Крім того, нами було виявлене близьке розташування мікросудин до поверхні СО носа, що уможливлювало їх часте пошкодження й виникнення кровотеч.

Щодо залоз СО носа при озені, то в них були наявні як слизові, так і серозні клітини з переважанням останніх. Виявлялись клітини з ліпідними краплями. Самі по собі залози мали нормальну будову за відсутності пошкоджень і кистозної трансформації. Типовими були слизові клітини з дрібними гранулами, які не характерні для незміненої СО носа і свідчать про трансформацію біохімічних властивостей слизу. Серозний секрет залоз був з домішкою ліпідів, мав густішу консистенцію, і звичайно, більшу здатність, у порівнянні зі слизовим, швидко підсихати. Це пояснює утворення кірок і великих кіркових конгломератів в порожнині носа у хворих на озену.

Слизова оболонка носової порожнини була рясно інервована, мала численні вільні й інкапсульовані нервові закінчення. Ми документували при озені важливу з клінічних позицій ознаку - дуже близьке розташування до поверхні носа, яку покриває стоншений плоский одношаровий (а інколи - взагалі з явищами десквамації) епітелій, субепітеліальних (часто - гіпертрофованих) нервових закінчень, що обумовлює підвищену болючість при спробі видалення кірок.

Таким чином, проведені патоморфологічні дослідження за рахунок застосування комплексних методів, і в тому числі електронної мікроскопії, дозволили, з одного боку, прослідкувати структурні зміни СО носа при озені на новому клітинному рівні, а з іншого - знайти підтвердження наявності порушення обміну заліза у хворих на ХАСР. Ці морфологічні дослідження стали підгрунтям для нової концепції патогенезу ХАСР, оскільки вони дозволили прослідкувати розвиток морфо-функціональних змін, які ведуть до розвитку захворювання. Встановлені прояви полягають, насамперед, в тому, що глибина та поширеність дисрегенераційних змін у СО носа передбачає їх тісний зв'язок із загальними метаболічними порушеннями в організмі хворих на озену і не є результатом суто місцевих патологічних процесів. Непрямими морфологічними свідченнями наявності сидеропенічного синдрому при озені у СО носа можуть слугувати:

власне розвиток хронічного атрофічного риніту;

типова присутність плоскоклітинної метаплазії війчастого епітелію;

виразне зниження активності АТФ-ази та лужної фосфатази і помірне зменшення активності кислої фосфатази та загалом низький вміст РНК у цитоплазмі клітин трансформованого епітелію, що було виявлено нами в попередніх дослідженнях.

При цьому було знайдено морфологічні підтвердження дефіциту запальної та імунної відповідей (переважно субепітеліальна присутність плазматичних клітин - вірогідних продуцентів lgG, який містить основну частку антитіл проти досить широкого спектру вірусів і бактерій, а також антитоксини) та відносно невиражена запальноклітинна інфільтрація з малим вмістом лімфоцитів і порушеннями фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів.

Дані про патологічний вміст носової порожнини у хворих на ХАСР за результатами мікробіологічних досліджень. Значення інфекційного фактору в патогенезі озени. Виконані нами мікробіологічні дослідження показали, що при проведенні посіву виділень з носової порожнини серед всіх 338 хворих на озену КО (паличка Абеля - Левенберга) була знайдена у 276 (81,7%) обстежених і не виявлена - у 62 (18,3%) пацієнтів. При цьому в чистій культурі вона була знайдена у 65% випадків, а у 35% - в комбінації з іншими мікроорганізмами: частіше всього спостерігались асоціації клебсієли озени з б і в гемолітичними стрептококами (48%), у меншому відсотку (16% та 12% відповідно) зустрічались Нemophilus influenzae та Moraxella cataralis. Майже в однаковому відсотку випадків висівались St. Aureus - 8%, St. Рneumonie - 9%, Kl. Рneumonie - 7%.

Порівняння частоти виділення клебсієли озени у хворих з різними стадіями, клінічними формами хвороби та активністю патологічного процесу дозволило виявити наступні закономірності (табл. 2).

Таблиця 2

Стадія	Клінічна форма	Всього хворих	Kl.oz. «+»	% Kl.oz. «+»	Kl.oz. «-»	%Kl.oz. «-»
1	Початкова	58	55	94,8	3	5,2
2	Явна	231	207	89,6	24	10,4
3	Умовно-регресивна	49	14	28,6	35	71,4
	Загалом	338	276	81,6	62	18,4

Частота виділення клебсієли озени у хворих з різними клінічними стадіями та формами захворювання

Таким чином, в обстежених нами хворих на ХАСР була задокументована чітка закономірність між частотою виявлення КО та стадією захворювання і активністю патологічного процесу. При виникненні захворювання (перша стадія озени) та в період яскравих його проявів (друга стадія) виділення передбачуваного збудника хвороби було дуже високим і мало місце у 262 пацієнтів (90,6% від 289 хворих з першою та другою стадіями озени). В той же час, при регресуванні хвороби у пацієнтів з залишковими проявами озени (третя стадія) паличка Абеля - Левенберга виявляється значно рідше (28,6%).

Результати наших мікробіологічних досліджень співпадають з даними літературних джерел відносно розповсюдженості КО у хворих на ХАСР, що становить в середньому 83,8%, а іноді досягає навіть 99,0% та 100,0% (А.П. Красильников, М.В. Мякинникова, И.А. Крылов, 1974; Л.А.Зарицкий, К.М. Губина, 1977; В.Н.Горбачева 1981; Г.Г. Боговазова, Н.Н. Ворошилова 1992; Zakrzewski I.,1993; Artiles F., Bordes A. 2000; Magyar T, King V.L, Kovacs F., 2002; Botelho-Nevers E., Gouriet F., 2007).

Водночас, відзначаючи домінуюче значення КО як потенційного збудника хворого, наголосимо, що з позицій однієї інфекційної теорії неможливо обгрунтувати цілий ряд загальновідомих особливостей розповсюдження та клінічного перебігу озени, в тому числі таких, як відсутність звичайної для інфекційних процесів контагіозності захворювання, виявлення КО у здорових людей та при інших недугах (склерома, простий атрофічний риніт - від 1,8 до 7,1%). Багаторічні клінічні спостереження і експериментальні дослідження свідчать, що потрапляння палички Абеля - Левенберга на незмінену СО носової порожнини не призводить до виникнення озени. Зокрема, Губина К. М., Музика М. М. (1958) провели дослідження на волонтерах, яким вводили у носову порожнину культуру клебсієли Абеля - Левенберга і констатували, що вже через 3 години після внесення бактерій у виділеннях з носа КО повністю зникає.

Отже, озена - це «специфічний» інфекційний процес, для виникнення та розвитку якого потрібен спеціальний «підготовчий» період і відповідний фоновий процес, що послаблює слизову оболонку носової порожнини і сприяє дії інфекційного агента. З нашої точки зору, без наявності такого первинного підготовчого процесу виникнення захворювання є неможливим.

Показники обміну заліза у хворих на ХАСР. Визначення ролі сидеропенічного синдрому при озені. Теорія гіпосидерозу И.Берната (1966) є однією з найбільш грунтовних гіпотез виникнення озени. Нині наявність сидеропенії у хворих на озену виявлена багатьма авторами, які вивчали обмін заліза різними методами і достовірно свідчили про наявність цих порушень у переважної більшості пацієнтів (Остроухова Т.М., Дембо Е.А., 1964, 1971; Дердирова И.Г., 1970, 1973; Гробштейн С.С.,Дембо Е.А., 1975; Ибрагимов Р.Т., И.И.Мартыненко, 1976; Петряков В.А., 1976, 1978, 2005; Исамбаев М., 1986; Рохман М.Н., Фейгин Г.А., 1991; Akhnoukh S., Soad E.F., 1987; Zakrzewski Z., 1993).

Для виявлення сидеропенії в обстежуваних хворих ми застосували найбільш розповсюджений і доступний спосіб біохімічної діагностики залізодефіцитного стану - метод визначення кількості заліза в сироватці крові (С.М.Гайдукова, С.В.Видиборець, І.В.Колесник, 2001; С.В.Видиборець, 2004).

Результати обстеження нашого контингенту хворих на озену за даними всіх трьох використаних нами методик показали наявність зниженого рівня кількості заліза в сироватці крові у 250 осіб (74,0% від загального числа пацієнтів). При дослідженні середньо статистичні показники у здорових людей складали: у чоловіків - 19,3 ± 1,8 мкмоль/л, у жінок - 14,3 ± 1,2 мкмоль/л з коливаннями від 12,5 до 27,7 мкмоль/л (чоловіки) та від 9,84 до 25,1 мкмоль/л (жінки). У хворих на озену ці дані були такими: у чоловіків - 10,4 ± 0,8 мкмоль/л., а у жінок - 8,3 ± 0,6 мкмоль/л. (рис. 1).



Рис. 1. Середньо-статистичні показники кількості заліза в сироватці крові у здорових людей та хворих на озену.

Ми прослідкувати стан обміну заліза при всіх трьох стадіях озени - початковій, явній та умовно - регресивній (таблиця 3).

Таблиця 3 - Частота виявлення хворих зі зниженим рівнем заліза в сироватці крові при різних стадіях озени

Стадія	Клінічна форма	Всього хворих	Знижен. рівень заліза	%	Норм. Рівень заліза	%
1	Початкова	58	49	84,5	9	15,5
2	Явна	231	180	82,3	41	17,7
3	Умовно-регресивна	49	11	22,4	38	77,6
	Загалом	338	250	74,0	88	26,0

Отже, частота виявлення хворих зі зниженим рівнем заліза в сироватці крові при різних стадіях озени була не однаковою. Визначається відповідність між частотою наявності залізодефіцитного стану у хворих та стадією озени і динамікою розвитку захворювання. При початковій (першій) стадії озени розповсюдженість сидеропенії була найбільшою і складала 84,5%, при другій - 82,3%. При третій (умовно-регресивній) стадії хвороби число хворих з порушенням обміну заліза різко скорочується і спостерігається менш, ніж у чверті пацієнтів (22,4%). Слід відмітити, що нами було виявлено значні коливання рівня заліза в сироватці крові хворих: у 38 пацієнтів з першою стадією озени і у 136 - з другою він був у двічі меншим від середньостатистичного.

Наявність залізодефіцитного стану в обстежуваних хворих з 1 та 2 стадіями озени супроводжувалась появою різноманітних типових клінічних проявів сидеропенії (від 52,2% до 80,2% обстежених пацієнтів). Ці зміни пов`язані з важливим значенням заліза в забезпечені життєдіяльності організму.

Виявлені порушення обміну заліза у хворих на ХАСР дозволяють чітко обґрунтувати загальновідомі типові особливості поширення та клінічного перебігу захворювання, які практично неможливо осмислити з позицій інфекційної гіпотези.

Але і теорія гіпосидерозу озени теж має свої недоліки і не дає можливості обгрунтувати ряд клінічних та лабораторних особливостей - таких, як випадки однобічної озени, відсутність проявів ХАСР при інших залізодефіцитних станах, неспівпадіння між клінічними проявами озени (друга стадія) і нормальними показниками заліза в сироватці крові. Отже, всі наведені нами обставини однозначно свідчать, що жодна з існуючих теорій озени не дозволяє достатньо аргументувати питання виникнення та розвитку цього захворювання.

Власна клініко-морфологічна концепція патогенезу хронічного атрофічного сморідного риніту. Озена - «інфікований гіпосидероз». Проведені нами мікробіологічні та біохімічні дослідження встановили, що у хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт одночасно має місце сидеропенія та інфікування порожнини носа клебсієлою озени. Обидва явища спостерігаються у переважної більшості обстежених пацієнтів, а частота їх виявлення знаходиться у відповідності зі стадією захворюванням, динамікою та активністю патологічного процесу. Все це назаперечно свідчить про те, що ці чинники відіграють важливу, істотну роль в розвитку захворювання і повинні бути рівнозначно враховані при розв'язанні питань патогенезу озени.

Співставивши механізми впливу на організм в цілому та безпосередньо на слизову оболонку носа сидеропенії та інфекції, ми прийшли до висновку, що початковим, фоновим процесом в патогенезі є порушення обміну заліза. Як було підтверджено результатами наших морфологічних досліджень сидеропенія викликає відповідні загальні та місцеві трофічні порушення, насамперед у СО носа, спричиняючи розвиток в ній різноманітних морфо-функціональних змін, зменшуючи її захисні властивості, і тим самим, створюючи підгрунтя для дії інфекційного агента. Виникнення сидеропенії у хворих може бути результатом впливу різних зовнішніх та внутрішніх факторів. Першочергове значення у розвитку залізодефіцитного стану ми надаємо впливу зовнішніх причин, породжених недостатнім вмістом заліза у продуктах харчування. З іншого боку, порушення обміну заліза пов'язане також з внутрішніми змінами в організмі і, насамперед, з такими, як зниження кислотності шлункового соку, яке досить часто виявляється у хворих на озену (А.И Бикбаева 1969; И.Т. Дердирова, 1973; В.А. Петряков, 1978). При підвищеній потребі заліза в організмі, яка спостерігається під час росту, особливо в пубертатному періоді у осіб жіночої статі, при вагітності та при гіперменореї створюються умови, які можуть супроводжуватись виникенням сидеропенії.

Як відомо, залізо бере участь не лише в транспорті кисню, м`язовій діяльності, підтримці нормального метаболізму у всіх тканинах, а й у забезпеченні таких важливих процесів, як поділ клітин, біосинтез, клітинний і гуморальний імунітети. Таким чином, при дефіциті заліза не тільки розвивається сидеропенія з її типовими клінічними проявами, а й виникають порушення функцій всіх клітин організму.

З нашої точки зору, існує кілька механізмів розвитку дистрофічних змін в СО носа при сидеропенії. Недостатність доставки кисню до тканин організму, що виникає внаслідок залізодефіциту, призводить до активації анаеробного гліколізу, який в свою чергу, викликає внутрішньоклітинний ацидоз з активацією лізосомальних (протеолітичних) ферментів і, в кінцевому результаті, відбувається загибель клітин, особливо в таких високоаеробних тканинах, як епітеліальні покриви. Проведені нами морфологічні дослідження показали, що у хворих на озену з явищами сидеропенії не тільки спостерігаються виражені тотальні дисторофічні зміни СО носа, але ці порушення відбуваються на рівні диференціювання базальних клітин, яке чітко «запрограмоване» в напрямку лише плоскоклітинної метаплазії.

Крім того, слід відзначити, що залізо входить до складу фермента NO-синтази (синтетази), який активує утворення оксиду азота з L-аргиніну. Моноаксид азота синтезується в ендотелії судин, йому властива виражена спазмолітична дія, і сьогодні він вважається найсильнішим спазмолітиком (В.И.Покровский, Н.А.Виноградов, 2005; G.K.Hansson, H.Jornvall, 1998). Наші патоморфологічні дослідження дозволили виявити значні зміни ендотелію у всіх судинах СО носа, а також задокументувати наіявність в них різноманітних порушень з явищами вираженого спазму судин, їх тромбуванням і утворенням в просвіті слайджів еритроцитів. Оскільки дефіцит заліза викликає порушення перебігу запальних процесів та захисних, імунних реакцій в організмі, то при озені в умовах наявності залізодефіцитного стану виникає недостатність запальної та імунної відповідей. Порушення загальної та місцевої імунної реактивності у хворих на ХАСР було неодноразово відмічено багатьма авторами (Л.П., Титов, 1979; И.А.Крылов, 1992; В.И.Диденко, 2001; Molochko V.A., 1988; G.G. Bogovazova, N.N. Voroshilova 1992; Medina L., Benazzo M., 2003; Jiang H.L., Park I.K., 2004).

Проведені нами патоморфологічні дослідження виявили дефіцит запальної відповіді, що проявився патологічними змінами судин з порушенням їх прохідності, недостатністю запальноклітинної інфільтрації в СО носа та фагоцитарної активності. У хворих на озену було знайдене достовірне зниження вмісту Т-лімфоцитів (Е-РОК) та підвищення рівня В-лімфоцитів (в абсолютній кількості і у процентному відношенні). Крім того, спостерігалось зниження активації факторів неспецифічної резистентності, наслідком чого і було зменшення фагоцитарної активності нейтрофілів.

У пацієнтів з ХАСР виявлено достовірне підвищення вмісту в периферічній крові IgM і зниження рівня секреторного IgА у порівнянні з контрольною групою практично здорових людей, Згідно з літературними даними, ці зміни вказують на наявність рецидиву хронічного захворювання, а рівень секреторного IgА визначає вираженість імунітету слизових оболонок. Крім того, в обстежуваних хворих було виявлено достовірне зниження рівня лізоциму в периферичній крові та у виділеннях із носової порожнини, що також свідчить на користь змін резистентності слизової оболонки носової порожнини. Для лікування окремої групи хворих був застосований препарат тімалін, який, за даними літератури, стимулює Т-лімфоцитарну ланку, бактерицидну активність сироватки крові, підвищує рівень лізоциму, і ми отримали суттєве покращення клініко-лабораторних показників. Достовірність даних підтверджена результатами їх статистичною обробкою.

Отже, представлені нами дані власних досліджень та результати аналізу літературних джерел свідчать про те, що сидеропенія дійсно викликає цілу низку різноманітних порушень в організмі та морфо-функціональних змін в СО носа, які послаблюють останню і створюють підгрунтя для дії мікробного фактору. Але виникнення та кінцевий розвиток ХАСР пов'язаній з потраплянням в порожнину носа збудника захворювання - клебсієли озени. Таким чином, головні положення нашої концепції патогенезу ХАСР полягають у наступному:

збудником захворювання є клебсієла озени (бацила Абеля -Левенберга);

джерелом інфекції є хворий на озену;

первинним патогенетичним процесом є сидеропенічний стан;

порушення обміну заліза викликає дистрофічні, атрофічні, метапластичні та функціональні зміни в СО носової порожнини;

потрапляння на послаблену слизову оболонку носа клебсієли озени призводить до її інфікування і спричиняє розвиток хронічного атрофічного сморідного риніту.

З урахуванням даних літератури та на основі проведених нами досліджень ми склали узагальнену схему патогенезу озени (рис. 2).

Згідно з наявною схемою послідовність дії патогенетичних факторів, що викликають озену, може бути наступною: порушення обміну заліза - сидеропенічний стан з усіма можливими його проявами в організмі та на СО носа - інфікування порожнини носа клебсієлою озени - розвиток повного симптомокомплексу захворювання - ХАСР. Отже, з урахуванням всіх відзначених нами даних ми прийшли до висновку, що озена (хронічний атрофічний сморідний риніт) - це «інфікований гіпосидероз».



Рис. 2. Схема патогенезу озени.

Представлена нами концепція патогенезу озени враховує всі позитивні сторони як інфекційної теорії, так і теорії сидеропенії озени і надає можливість аргументувати типові особливості етіології, патогенезу, клінічнічного перебігу та розповсюдження захворювання. В ній знаходиться чільне місце для багатьох виявлених у хворих на ХАСР змін імунної та ендокриної систем, порушень обміну речовин, нейротрофічних розладів, дисбалансу витамінів та інших речовин.

Результати лікування хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт. При плануванні лікарських заходів та методичних підходів враховувались наступні показники: вираженність клінічних проявів озени - стадія захворювання, наявність деформації носових ходів, вікові характеристики, тривалість захворювання, індивідуальні особливості та побажання хворого. В таблиці 4 представлено методи лікування хворих при різних стадіях та клінічних формах ХАСР.

Таблиця 4 - Розподіл хворих на озену за стадіями, формами та методами лікування

Стадія	Клінічна форма	Всього хворих	Консерват. лікування	%	Комбін. лікування	%
1	Початкова	58	38	65,57	20	34,5
2	Явна	231	56	24,2	175	75,8
3	Умовно-регресивна	49	49	100	-	-
	Загалом	338	143	42,3	195	57,7

Отже, при початковій (першій) стадії захворювання з 58 хворих у більшості з них - 38 пацієнтів (65,5%) - проводилось консервативне лікування і у 20 (34,5%) - комбіноване, яке включало ще й хірургічну рекалібровку носових ходів. Хворих з різко вираженою (явною) формою захворювання лікували переважко комбінованим методом - це 175 пацієнтів, що склало 75,8% від загального числа хворих з другою стадією озени. Умовно-регресивна форма захворювання (третя стадія) потребувала лише консервативного лікування, яке було проведено у всіх (100%) хворих.

Таким чином, сформувались дві досить великі клінічні групи: перша група - консервативне лікування (143 пацієнта) і друга - комбіноване лікування (195 хворих). При цьому різні методи консервативного лікування були застосовані при наданні допомоги 38 пацієнтам із початковою формою озени, 56 - з явною і всім пацієнтам (49 осіб) - з умовно-регресивною. Одночасно комбіноване лікування проводилось 20 хворим, які знаходились у першій стадії хвороби, і 175 пацієнтам - у другій стадії озени.

Консервативні патогенетично обґрунтовані методи лікування хворих на озену. Головними патогенетичними компонентами як консервативного, так і комбінованого лікування хворих на озену були: антимікробна терапія, що призначалась відповідно до даних мікробіологічних досліджень по виявленню палички Абеля - Левенберга (клебсієла озени) в кірках і носовому секреті, та терапія препаратами заліза в залежності від біохімічних показників рівня цього елементу в сироватці крові хворих на ХАСР.

Перед призначенням антибіотикотерапії ми проводили бактеріологічні дослідження з метою визначення чутливості КО та іншої мікрофлори носа до антибіотиків. Для антибактеріальної терапії нами застосовувались препарати, до яких КО була чутливою в більшості випадків. Це, насамперед, стрептоміцин, що широко використовувався до 1985 року, а в подальшому і в останні роки ми застосовували антибіотики різних груп - цефалоспорини, фторхінолони та інші препарати, використання яких контролювалось відповідними бактеріологічними дослідженнями. З числа сучасних антибіотиків теж виявився препарат, до якого КО була чутлива у більшості хворих. Таким антибіотиком є ципрофлоксацин з групи фторхінолонів. Препарат призначали хворим на озену в щоденній дозі 500-750 мг протягом 3-4 тижнів. Цефтриаксон (препарат з групи цефалоспоринів 3 покоління) ми застосовували найчастіше у дозі 2,0 г. на добу протягом 2-3 тижнів. Тривалість антибіотикотерапії контролювалась даним мікробіологічних досліджень і продовжувалась до санації носової порожини, тобто до зникнення КО у виділеннях з носа.