Клініко-морфологічне обгрунтування патогенезу та лікування хронічного атрофічного сморідного риніту

При лікуванні сидеропенії у хворих на озену ми провели апробацію різних препаратів заліза. Протягом багатьох років (1970-1997рр.) для ефективного усунення залізодефіцитного стану нами застосовувались препарати розчинного заліза - феррум-лек та ектофер (Ferrum-Leck, Ectofer), як для внутрішньовенного, так і для внутрішньом'язового введення в кількості 2,0-2,5 г на курс лікування. Після появи ефективних таблетованих форм заліза ми застосовуємо сучасні пероральні препарати (особливо у дітей), які призначаються за 0,5-2 години до прийняття їжі, оскільки залізо, яке приймається під час їжі та після неї, дуже погано резорбується в шлунково-кишковому тракті. Вживання пероральних препаратів є довготривалим і продовжується, в середньому, до 3-4 місяців. Розчинне залізо (феррум-лек) нині ми призначаємо тільки для внутрішньомязового введення вупродовж 3-4 тижнів, бо в науковій літературі з'явились повідомлення, що внутрішньовенне застосуванняв заліза може негативно впливати на функцію нирок. Вказаний курс лікування призводить до підвищення рівня заліза сиворотки в середньому на 15 мкг%. Наступне протирецидивний курс залізотерапії призначається через 4-6 місяців і проводиться частіше пероральними препаратами або розчинним залізом в кількості 1,0 - 1,5г. Наступне лікування здійснюється при загостренні процесу під контролем біохімічних досліджень.

Серед інших методів консервативного лікування важливе значення ми надавали гігієнічним способам, спрямованим на видалення кірок і патологічного вмісту з носової порожнини. Поряд з цим, застосувували такі традиційні терапевтичні способи, як тканинна та стимулююча біотерапії, вітамінотерапія; використання фізіотерапевтичних, кліматотерапевтичних заходів, дезодоруючих препаратів та інших симптоматичних засобів.

Комбінований метод лікування хворих на озену. Головним методом лікування на озену був комбінований спосіб, який використовувався при наданні допомоги більшості хворих (195 пацієнтів, 57,7%), причому це були в основному хворі з найважчим перебігом хвороби - явна клінічна форма озени (2 стадія), діагностована у 175 хворих (75,8% прооперованих осіб), і початкова форма (1 стадія) у 20 пацієнтів (34,5%). Даний метод запропонованого нами комбінованого лікування хворих на озену підтверджено патентом - «Спосіб комплексного лікування хворих на озену», отриманий в 2007 році.

На відміну від консервативного лікування комбінований метод передбачає застосування як патогенетичних терапевтичних засобів - антибіотико- та залізотерапії, так і проведення хірургічного втручання, спрямованого на рекалібровку (звуження) патологічно розширеної носової порожнини. Звуження носових ходів у хворих на озену виконувалось шляхом введення імплантатів в кишені під СО в ділянці носової перегородки, дна та бічної стінки носа. В 1985 році нами (И.А.Курилин, В.М.Васильев, Н.Ф.Федун, А.И.Вильчинский) було отримано авторське свідоцтво на новий метод хірургічного лікування озени з використанням консервованої твердої оболонки. Цей хірургічний метод був удосконалений, що відображено новим патентом «Спосіб хірургічного лікування хворих на озену» (Васильєв В.М., 2007). Особливістю запропонованого методу є те, що імплантати вводять не лише в ділянку носової перегородки та дна носа, а, по-перше, розташовують їх, головним чином, в задній, найбільш розширеній, частині носової порожнини і, по-друге, формують на бічній стінці носа задній відділ нижньої носової раковини, який у випадках явної озени (2 стадія) практично відсутній.

В якості імплантатів використовувались наступні матеріали: фторопласт-4 (тефлон) - у 80 випадках, консервована тверда мозкова оболонка - 85 хворих, консервований реберний гомохрящ - 17 і реберний аутохрящ у 13 пацієнтів.

Для відновлення заднього відділу нижньої носової раковини в утвореній в цій ділянці бічної стінки носа підслизовій кишені розміщується згорток чи трубка, складені з твердої мозкової оболонки, або допоміжний хрящовий імплантат. Обов'язковою умовою «приживлення» імплантатів в підслизових тунелях (кишенях) є збереження цілісності СО; введені матеріали повинні бути повністю покриті СО, не виходити за край хірургічного розтину і не щільно заповнювати всю порожнину кишені, щоб СО не була натягненою. З метою запобігання утворення гематом та сером навколо імплантатів розріз СО не слід зашивати, а після проведеного хірургічного втручання всю носову порожнину необхідно щільно тампонувати на дві-три доби.

Оцінка віддалених результатів лікування хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт. Ми проводили спостереження і оцінювали результати консервативного та комбінованого лікування хворих безперервно протягом майже 40 років, але систематичний контроль й обстеження хворих виконувались в основному в період до 5 років з моменту звертання хворого до ЛОР-клініки.

В таблиці 5 приведені дані дослідження стану хворих в період від 1 до 5 років після проведеного консервативного та комплексного лікувань хворих на озену.

Таблиця 5 - Віддалені результати лікування хворих на озену за період від 1 до 5 років

Як свідчить таблиця, застосування консервативного лікування дало такі результати: клінічне одужання - у 7 хворих (5,7%), значне покращення - у 36 (29,3%), помірне покращення - у 48 (39,0%), незначне покращення у 21 (17,1%). Не з'явилось для контрольного обстеження 11 пацієнтів (8,9%). При проведенні комбінованого лікування клінічне одужання було виявлено у 34 хворих (18,1%), значне покращення - у 92 (48,9%), помірне покращення - у 35 (18,6%), незначне покращення - у 15 (8,0%); результати не були з'ясовані щодо 12 пацієнтів (6,4%).

Порівняння результатів консервативного та комбінованого лікувань показало, що вони значно відрізняються, особливо при підрахунку кращих наслідків - клінічного одужання та значного покращення, які в першій групі хворих склали разом 34,9%, а в другій - 67,0%.

Загальна ефективність проведеного нами лікування 311 хворих на озену у відзначені строки (від 1 до 5 років) була такою: клінічне одужання відмічено у 41 пацієнта (13,2%), значне покращення - у 128 (41,1%), помірне покращення - у 83 (26,7%), незначне покращення - у 36 (11,6%); результати не були з'ясовані щодо 23 осіб (7,4%).

Всі представлені нами результати ефективності консервативного та комбінованого лікування, які наведені в таблицях, були підтверджені даними лабораторних досліджень, продемонстровані відеоендоскопічними картинами та проведеними функціональними дослідженнями - ринопневмометрії, ольфактометрії, визначення стану мукоциліарного кліренса та змінами їх значень і показників при відповідних клінічних результатах ефективності лікування хворих (табл. 6 - 8).

Таблиця 6 - Середні показники ринопневмометрії у хворих з різними результами лікування

За даними ринопневмометрії при клінічному одужанні середні показники носового дихання характеризуються наближенням ОПВД майже до норми і становлять 1,120,04. При цьому індивідуальний розподіл даних у окремих осіб коливається в межах від 0,870,07 до 1,250,05. При значному покращенні цей показник складав 0,910,05 з коливаннями від 0,840,04 до 0,990,06; помірне покращення- 0,670,06 (коливання - від 0,550,08 до 0,800,05; незначне покращення - 0,350,04 з несуттєвими коливаннями. Оскільки вказані похибки є середньо-квадратичними, то імовірність знаходження результатів в цих інтервалах становить 68%.

Таблиця 7 - Порушення нюхової функції у хворих на озену з різними результатами лікування

Для подальшої об`єктивізації віддалених результатів лікування з 1990 року ми вивчили у 83 хворих на озену транспортну функцію миготливого епітелію у пацієнтів з різними клінічними оцінками проведеної терапії. Віддалені результати лікування за періоди від 1 до 5 років у цієї групи хворих показано в таблиці 8.

Таблиця 8 - Порушення транспортної функції миготливого епітелію у хворих з різними віддаленими результатами лікування

Представлені в таблицях 6-8 дані показують, що порушення дихальної, нюхової функцій носа та транспортної функції слизової оболонки знаходились у відповідності з результатами лікування: при кращій ефективності проведених заходів спостерігались і менші зміни всіх функцій носа. Аналіз та співставлення отриманих даних до проведеного лікування та після нього показали наявність їх позитивної динаміки. Частота і ступінь фунціональних змін носової порожнини об'єктивно підтвердили результати застосування консервативного та комбінованого методів лікування хворих.

ВИСНОВКИ

На основі результатів комплексних досліджень розв'язана актуальна проблема оториноларингології - клініко-морфологічне обгрунтування патогенезу та лікування хронічного атрофічного сморідного риніту.

У хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт одночасно мають місце порушення обміну заліза та інфікування порожнини носа клебсієлою озени, частота виявлення яких знаходиться у відповідності зі стадією озени та активністю патологічного процесу.

Клебсієла озени була виділена у 276 з 338 хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт, що склало 81,6% від загального числа обстежених: у першій (початковій) стадії - 94,8%, у другій (явній) - 89,6% і у третій (умовно-регресивній) - 28,6%.

Порушення обміну заліза виявлено у 250 з 338 обстежених пацієнтів (74,0%) і характиризувалось наступною динамікою: 84,6% - у першій стадії, 82,3% - другій і 22,4% - в третій.

За даними комплексного структурного аналізу інтраопераційного матеріалу слизової оболонки носа у хворих на озену провідними морфогенетичними складовими хвороби постають виражені дисрегенераційні зміни з патологією клітинного поділу та диференціювання і наступним розвитком виразної плоскоклітинної метаплазії війчастого епітелію, змінами клітинного складу і характеру секрету залоз, судинно-стромальними дистрофіями, що в цілому супроводжується дефіцитом імунної та запальної відповідей і уможливлює персистенцію палички Абеля - Левенберга.

За результатами патоморфологічних досліджень непрямими свідченнями наявності сидеропенічного синдрому у слизовій оболонці носа слугують: а) розвиток хронічних атрофічних процесів; б) присутність поширеної плоскоклітинної метаплазії війчастого епітелію; в) виразне зниження активності аеробних процесів; г) збідніла запальноклітинна інфільтрація з порушеннями фагоцитарної активності нейтрофільних гранулоцитів.

На підставі результатів власних бактеріологічних, біохімічних і клініко-морфологічних досліджень та аналізу літературних даних запропоновано концепцію патогенезу хронічного атрофічного сморідного риніту як «інфікованого гіпосидерозу», згідно якої в розвитку захворювання первинним (фоновим) процесом є порушення обміну заліза з наступним інфікуванням порожнини носа клєбсієлою озени.

Виходячи з багаторічних спостережень за маніфестацією та перебігом захворювання аргументовано клініко-морфологічну класифікацію ХАСР з визначенням трьох стадій: початкової, явної та умовно-регресивної.

Відповідно до власної концепції патогенезу озени і результатів проведених нами досліджень, у повсякденній клінічній практиці слід застосовувати консервативні і комбіновані методи лікування цього захворювання, що слід враховувати при розробці положень доказової та страхової медицини.

При хірургічній рекалібровці носових ходів, згідно запропонованого нами удосконалення, необхідно виконувати відновлення атрофованих задніх відділів нижніх носових раковин шляхом введення відповідних імплантатів в задньо-бічній ділянці носової порожнини.

При оцінці віддалених результатів у строки до 5 років клінічне одужання спостерігалось у 51 пацієнта (13,2%), значне покращення - у 159 (41,3%), помірне покращення - 102 (26,5%), незначне покращення - у 46 (12,0%). Комбінований метод лікування озени дозволив отримати в цілому клінічне одужання та значне покращення у 66,6% пролікованих хворих, порівняно з 34,5% позитивних результатів у хворих, які були проліковані консервативно.

Для профілактики виникнення та розвитку озени у хворих з хронічними атрофічними процесами верхніх дихальних шляхів та у пацієнтів з порушенням обміну заліза і наявністю імунодефіцитних станів необхідно проводити комплексне клініко-лабораторне дослідження та оториноларингологічне обстеження.

Практичні рекомендації

Розроблену нову концепцію патогенезу озени слід враховувати при плануванні та проведенні лікування хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт.

При обстеженні хворих на озену необхідно виконувати комплексні дослідження, що включають клінічні і, в тому числі, відеоендоскопічні способи, СКТ приносових пазух, функціональні дослідження стану носової порожнини та СО носа, бактеріологічні методи для виявлення КО та біохімічне визначення рівня заліза в сироватці крові.

Для лікування хворих на ХАСР показані комбіновані способи, що передбачають використання патогенетично обгрунтованих засобів - прапаратів заліза й антибіотиків - та хірургічного звуження носової порожнини.

Рекалібровку порожнини носа слід проводити шляхом введення біологічно активних матеріалів в кишені під слизову оболонку з метою звуження носових ходів і стимуляції трофічних процесів в носовій порожнині.

При звуженні порожнини носа у хворих на ХАСР необхідно виконувати хірургічне відновлення атрофованої задньої частини нижньої носової раковини шляхом розміщення імплантатів в цих ділянках.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Васильев В.М. К вопросу о функции щитовидной железы у больных озеной // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1970. - № 6. - С. 34-35.

2. Васильєв В.М. Озена - клінічні аспекти лікування хворих (Повідомлення 1) // Ринологія. - 2007. - №3. - С. 17-23.

3. Васильєв В.М. Озена - клінічні аспекти лікування хворих (Повідомлення 2) // Ринологія. - 2007. - №4. - С. 3-9.

4. Васильєв В.М. Особливості будови приносових пазух та клінічний перебіг синуїтів у хворих на озену // Науковий вісник НМУ імені О.О.Богомольця. - 2007. - №2. - С. 65-67.

5. Васильєв В.М. Класифікація озени // Науковий вісник НМУ імені О.О.Богомольця. - 2007. - №3. - С. 43-46.

6. Васильєв В.М. Хірургічне лікування озени // Хірургія України.- 2007.- № 4 (24).- С. 42-46.

7. Васильєв В.М. Віддаленні результати консервативного та комплексного лікування хворих на озену (Повідомлення 1 - Обгрунтування патогенетичних методів лікування хворих) // Журнал вушних носових і горлових хвороб. - 2007. - №6. - С. 27-31.

8. Васильєв В.М. Віддаленні результати консервативного та комплексного лікування хворих на озену (Повідомлення 2 - Клініко-лабораторна класифікація озени, патогенетичні терапевтичні методи лікування хворих) //Журнал вушних носових і горлових хвороб. - 2008. - №1. - С. 57-64.

9. Васильєв В.М. Віддаленні результати консервативного та комплексного лікування хворих на озену (Повідомлення 3 - Хірургічне та комплексне лікування хворих) // Журнал вушних носових і горлових хвороб. - 2008. - № 2. - С. 58-63.

10. Васильєв В.М. Віддаленні результати консервативного та комплексного лікування хворих на озену (Повідомлення 4) // Журнал вушних носових і горлових хвороб. - 2008. - № 3.- С. 24 - 32.

11. Васильєв В.М. Озена - клінічні аспекти лікування хворих (Повідомлення 3) // Ринологія. - 2008. - №1. - С. 43-47.

12. Васильєв В.М. Особливості перебігу озени в дитячому віці (Повідомлення 1) // Современная педиатрия. - 2008. - 1.- (18). - С. 113-117.

13. Васильєв В.М. Особливості перебігу озени в дитячому віці (Повідомлення 2) // Современная педиатрия. - 2008. - № 3.- С. 124 - 127.

14. Курилин И.А. Комплексный метод лечения больных озеной / И.А. Курилин, В.М Васильев // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1982. - №3. - С. 1-9 (автор провів клінічне обстеження та лікування хворих).

15. Федун Н.Ф. Сужение просвета общих носовых ходов при атрофических ринитах и озене полимерными материалами / Н.Ф. Федун, В.М. Васильев, А.И. Вильчинский // Журнал ушных носовых и горловых болезней. - 1984. - №5. - С. 80-81 (автор провів лікування та аналіз отриманих даних).

16. Васильєв В.М. Метод комплексного лікування хворих на озену / В.М. Васильєв, О.М. Науменко // Хірургія України. - 2008. -№1. - (25). - С.32-35 (автор провів за участю співавторів клінічне обстеження та лікування хворих).

17. Васильєв В.М. Структурне підґрунтя клінічних проявів озени / В.М. Васильєв, В.П. Терещенко, О.М. Науменко, О.М. Іванова, А.Г. Задорожна // Ринологія. - 2008. - № 2. - С. 20 - 23 (автор провів забір інтраоперційного матеріалу та клінічний аналіз отриманих даних).

18. Васильєв В.М. Етіопатогенетчний підхід до лікування хворих на озену / В.М. Васильєв, О.М. Науменко // Світ медицини та біології. - 2008. - №1. - С. 44-47 (автор обгрунтував патогенетичний метод лікування, провів клінічне обстеження та лікування хворих).

19. Васильєв В.М. Співставлення клінічної ефективності консервативного та комплексного методів лікування хворих на озену / В.М. Васильєв, О.М. Науменко // Світ медицини та біології. - 2008.- № 3. - С. 12-15 (автор провів клінічне обстеження та лікування хворих).

20. Науменко О.М. В.М. Концепція патогенезу озени (Повідомлення 1) / О.М. Науменко, В.М. Васильєв, В.П. Терещенко // Науковий вісник національного медичного університету імені О.О. Богомольця. - 2008. - № 2. - С. 144 - 150 (автор висунув та обгрунтував концепцію патогенезу озени).

21. Науменко О.М. В.М. Концепція патогенезу озени (Повідомлення 2) / О.М. Науменко, В.М. Васильєв, В.П. Терещенко // Науковий вісник Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. - 2008. - № 3. - С. 140-144 (автор висунув та обгрунтував концепцію патогенезу озени).

22. Васильєв В.М. Хірургічне лікування озени / В.М. Васильєв, О.М. Науменко// Збірник наукових праць співробітників НМАПО імені П.Л.Шупика.- Вип. - 17.- Кн.- 2. С. 36-44 (автор провів клінічне обстеження та лікування хворих).

23. Деклараційний пат. 27415 Україна, МПК А 61В 17/24. Спосіб хірургічного лікування хворих на озену / Васильєв В.М.; заявник Національний медичний університет імені О.О.Богомольця.-№ u200707801; заявл. 11.07.2007; опубл. 25.10.2007, Бюл. №15.

24. А.с. № 1158175 SU A 61 B 17/00. Способ лечения больных озеной / И.А.Курилин, В.М. Васильев, Н.Ф.Федун, А.И.Вильчинский.- № 3282626; заявл. 30.12.1983; опубл. 30.05.85, Бюл. № 20 (автор провів клінічне обстеження та лікування хворих).

25. Деклараційний пат. 26244 Україна, МПК А 61К 31/00. Спосіб комплексного лікування хворих на озену / Васильєв В.М., Дєєва Ю.В.; заявник Національний медичний університет імені О.О.Богомольця.-№ u200705007; заявл. 07.05.2007; опубл. 10.09.2007, Бюл. №14 (автор обгрунтував патогенетичний метод лікування хворих).

26. Васильєв В.М. Озена - теорії етіології і патогенезу (Повідомлення 1) // Журнал вушних носових і горлових хвороб. - 2007. - №3.- С. 88-93.

27. Васильєв В.М. Озена - теорії етіології і патогенезу (Повідомлення 2) // Журн. вушн., нос. і горл. хвороб. - 2007. - №4. - С. 64-69.

28. Васильев В.М. Основные принципы комплексного лечения больных озеной // II съезд оториноларингологов Белоруссии: Тез. докл., - Минск. -1984.- С.75-76.

29. Васильев В.М. Комплексний підхід до питань етіології та патогенезу озени // Матеріали 1Х з`їзду оториноларингологів України.- Київ.- 2000.- С.27 - 28.

30. Васильев В.М. Обґрунтування патогенетичного лікування хворих на озену //Журнал вушних носових і горлових хвороб. - 2003.- №5-с. - С 9.

31. Васильев В.М. Хірургічне лікування хворих на озену //Матеріали Х з'їзду оториноларингололгів України. - Судак.-2005. - С. 83-84.

32. Васильев В.М. Особливості будови приносових пазух та клінічного перебігу синуїтів у хворих на озену // Журнал вушних носових і горлових хвороб. - 2007. - №3-с.- С.55-56.

33. Коломийцев В.П., Клинико-рентгенологическая характеристика хронического гайморита при атрофических процессах полости носа / В.П.Коломийцев, В.М. Васильев //Актуальные вопросы оториноларингологии. - Липецк. - 1971.- С. 83-85.

34. Курилин И.А. К вопросу патогенеза озены /И.А. Курилин, В.М. Васильев // II съезд оториноларингологов Белоруссии: Тез. докл., - Минск. -1984.- С. 68-70.

35. Васильев В.М. Применение левамизола в лечении больных озеной / В.М. Васильев, Р.В. Юрина, А.И.Вильчинский // II съезд оториноларингологов Белоруссии: Тез. докл.: - Минск. - 1984. - С. 75-76.

36. Митин Ю.В. Метод пластики латеральной стенки носа при хирургическом лечении больных озеной / Ю.В. Митин, В.М. Васильев, Н.Ф. Федун, В.С. Чорный // Российская ринология. - 1993. - Приложение I. - С. 59 - 60.

37. Митин Ю.В. Болезни уха, горла и носа/ Ю.В Митин, В.М.Васильев //Энциклопедия семейного врача. Т. 2.- Киев: Здоров'я, 1995.- С. 411- 438.

38. Васильев В.М. Віддалені результати консервативного та комплексного лікування озени/ В.М. Васильев, О.М. Науменко, Ю.В.Дєєва // Журнал вушних носових і горлових хвороб.- 2007. - № 5-с. - С. 94-95.

39. Васильєв В.М. Застосування методу відеоендоскопії в діагностиці та лікуванні хворих на озену / В.М. Васильєв, О.М. Науменко // Журнал вушних носових і горлових хвороб.- 2008. - № 3-с. - С. 24.

40. Терещенко В.П. Непрямі свідчення наявності сидеропенічного синдрому при озені за результатами патоморфологічних досліджень слизової оболонки носа /В.П. Терещенко, В.М Васильев, О.М.Иванова, О.М.Науменко//Збірник матеріалів УІІІ міжнародного конгресу патологів України «Сучасні проблеми патологічної анатомії».-Полтава.-2008.- С 38.

АНОТАЦІЯ

Васильєв В.М. Клініко-морфологічне обгрунтування патогенезу та лікування хворих на хронічний атрофічний сморідний риніт - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за фахом 14.01.19 - хвороби вуха, горла і носа. - Державна Установа «Інститут отоларингології ім. проф. О. С. Коломійченка АМН України», Національний медичний університет. - Київ, 2008.

Робота розв'язує актуальну для оториноларингології проблему - клініко-морфологічне обгрунтування нової концепції патогенезу хронічного атрофічного сморідного риніту (озени) як “інфікованого гіпосидерозу” з визначенням ролі сидеропенії та інфекційного фактору в патогенезі захворювання і розробкою оптимальних методів лікування хворих.

За період з 1971 до 2008 року було обстежено 338 хворих на озену, з числа яких жінки становили 80,5% (272 пацієнтів), чоловіки - 19,5% (66 осіб) в віці від 8 до 68 років. При бактеріологічних, біохімічних і клінічних дослідженнях було вперше виявлено, що у хворих на ХАСР одночасно мають місце порушення обміну заліза та інфікування порожнини носа клебсієлою озени (КО), частота виявлення яких знаходилась у відповідності зі стадією озени та активністю патологічного процесу. КО була виділена у 276 хворих (81,6% від кількості обстежених). Було встановлено, що при виникненні та прогресуванні озени цей показник дорівнював: 94,8% (перша стадія), 89,6% (друга) і 28,6% (третя). Порушення обміну заліза виявлено у 250 пацієнтів (74,0%) і його динаміка при розвитку озени була наступною: 84,6% (перша стадія), 82,3% (друга) і 22,4% (третя).

За даними комплексного структурного аналізу інтраопераційного матеріалу слизової оболонки (СО) носа у хворих на озену виявлено виражені дисрегенераційні зміни з патологією клітинного поділу та диференціювання і наступним розвитком плоскоклітинної метаплазії війчастого епітелію, змінами клітинного складу і характеру секрету залоз, судинно-стромальними дистрофіями, що в цілому супроводжувалось дефіцитом імунної та запальної відповідей.

На підставі результатів власних клініко-морфологічних досліджень та аналізу літературних даних запропонована концепція патогенезу ХАСР як «інфікованого гіпосидерозу», при якій в розвитку захворювання первинним фоновим процесом визначається порушення обміну заліза з наступним інфікуванням порожнини носа клебсієлою озени. Відповідно до цієї концепції патогенезу озени розроблено і впроваджено в практику патогенетично обгрунтовані консервативні та комбіновані методи лікування хворих на ХАСР. Обгрунтована класифікація озени, з поділом хвороби на початкову, явну (виражену) та умовно-регресивну стадії. Удосконалена методика хірургічної рекалібровки носових ходів з відновленням атрофованих задніх відділів нижніх носових раковин шляхом введення відповідних імплантатів в задньобічній ділянці порожнини носа.

При оцінці віддалених результатів за періоди від 1 до 5 років клінічне одужання спостерігалось у 51 пацієнта (13,2%), значне покращення - у 159 (41,3%), помірне покращення - у 102 (26,5%), незначне покращення - у 46 (12,0%). Комбінований метод лікування озени дозволив отримати в цілому клінічне одужання та значне покращення у 66,6% пацієнтів, порівняно з 34,5% позитивних результатів у хворих, що були проліковані консервативно.

Ключові слова: озена, сидеропенія, клебсієла озени, «інфікований гіпосидероз», лікування, ефективність.

АННОТАЦИЯ

Васильев В.М. Клинико-морфологическое обоснование патогенеза и лечения больных хроническим атрофическим зловонным ринитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.19 - болезни уха, горла и носа. - Государственного учереждения «Институт отоларингологии им. проф. А. И. Коломийченка АМН Украины», Национальный медицинский университет, Киев, 2008.

Робота решает актуальную для оториноларингологии проблему - клинико-морфологическое обоснование новой концепции возникновения и розвития хронического атрофического зловонного ринита (ХАЗР) как “инфицированного гипосидероза” с определением роли сидеропении и инфекционного фактора в патогенезе заболеванния и разработкой оптимальных методов лечения больных.

За период с 1971 до 2008 год было обследовано 338 больных озеной, из которых женщины составили 80,5% (272 пациентов), мужчины - 19,5% (66 лиц) в возрасте от 8 до 68 лет. При бактериологических, биохимических и клинических исследованиях было впервые обнаружено, что у больных с ХАЗР одновременно имеет место нарушение обмена железа и инфицирование полости носа клебсиелой озены (КО), частота виявления которых находилась в сответствии со стадией озены и активностью патологического процесса. КО була выделена у 276 больных (81,6% от количества обследованных). Было установлено, что при возникновении и прогрессировании озены этот показатель составлял: 94,8% (первая, стадия), 89,6% (вторая) и 28,6% (третья). Нарушение обмена железа обнаружено у 250 пациентов (74,0%) и его динамика при развитии озены была следующей: 84,6% (первая стадия), 82,3% (вторая) и 22,4% (третья).

По данным комплексного структурного анализа интраоперационного материала слизистой оболочки (СО) носа у больных озеной обнаружены выраженные дисрегенерационные изменения с развитием патологии клеточного деления и дифференцировки с последующим развитием плоскоклеточной метаплазии реснитчатого эпителия, изменением клеточного состава и характера секрета желез, сосудисто-стромальными дистрофиями, что в итоге сопровождалось дефицитом иммунного и воспалительного ответа. Описаны особенности строения СО носа при различных стадиях ХАЗР. Обнаружены морфологические изменения СО носа, которые объясняют частое возникновение носовых кровотечений и значительную болезненность при удалении корок из носовой полости. Эти явления возникают в связи с близким расположением к поверхности эпителия сосудов и нервных окончаний. Глубина и тяжесть обнаруженных нами морфологических изменений СО носа при озене свидетельствует о том, что эти нарушения не могут быть вызваны лишь местными процессами, а свидетельствуют о наличии системных поражений всего организма. Таким образом, проведенные исследования позволили обнаружить косвенные свидетельства нарушения обмена железа в организме - сидеропению.

На основании результатов собственных клинико-морфологических исследований и анализа литературных данных предложена концепция патогенеза ХАЗР как «инфицированного гипосидероза», при которой развитие заболевания рассматривается как результат последовательного воздействия на организм сидеропении с последующим инфицированием полости носа КО. Нарушения обмена железа вызывают атрофические изменения в СО носа, которые являются фоновым процессом для воздействия инфекционного фактора. Без наличия этих предварительных первичных условий развитие атрофического зловонного ринита не происходит, о чем свидетельствуют многочисленные клинические и экспериментальные данные.

В соответствии с этой концепцией патогенеза озены разработаны и внедрены в практику патогенетически обоснованные консервативные и комбинированные методы лечения больных с ХАЗР. Предложена новая клинико-морфологическая классификация озены, с разделением заболевания на начальную, явную (выраженную) и условно-регрессивную стадии. Впервые описаны и документированы видеоэндоскопические картины полости носа при различных стадиях озены. Впервые предложено использование консервированной твердой мозговой оболочки как имплантата при хирургическом лечении озены. Усовершенствована методика хирургической рекалибровки носовых ходов, которая предусматривает восстановление атрофированных задних отделов нижних носовых раковин путем введения соответствующих имплантатов в задне - боковом участке полости носа.

При оценке отдаленных результатов за периоды от 1 до 5 лет клиническое выздоровление наблюдалось у 51 пациента (13,2%), значительное улучшение - у 159 (41,3%), умеренное улучшение - у 102 (26,5%), незначительное улучшение - у 46 (12,0%). Комбинированный метод лечения озены показал существенно лучшие результаты и дал возможность получить в итоге клиническое выздоровление и значительное улучшение у 66,6% больных в сравнении с 34,5% положительных исходов у лиц, которые лечились консервативно. Эффективность применения консервативных и комбинированных методов лечения больных хроническим атрофическим зловонным ринитом была подтверждена результатами динамических функциональных исследований - методами ринопневмометрии, ольфактометрии и изучением транспортной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа.

Ключевые слова: озена, сидеропения, клебсиелла озены, «инфицированный гипосидероз», лечение, эффективность.

SUMMARY

Vasilyev V.M. Clinical and morphological reason of pathogenesis and treatment of patients with chronic atrophic smelly rhinitis. - The manuscript. Thesis for a doctor of medical Sciences degree by specialty 14.01.19 - ear, throat and nose diseases. State institutions «Institute of Otolaryngology named of prof. A.I. Kolomiychenko in Academy of Medical Sciences of Ukraine», National Medical University, Kiev, 2008.

Work solves the important otorhinolaryngology problem - to justify the new concept of chronic atrophic rhinitis development as "infected hyposiderozis" with the definition of the role of iron defficities and infection in the pathogenesis of the disease and optimal treatment development.

During the period from 1971 to 2008 338 ozena patients were examined, among them there were 80.5% of women (272 persons), men - 19.5% (66) ranging in age from 8 to 68 years. When bacteriological, biochemical and clinical researches found for the first time that among patients with HAZR both a violation of the exchange of iron and nasal cavity infection with the Кlebsiela ozena (KO), frequency of identification which was consistent with stage of ozena and activity of pathological process and in patients with ozena progress the rate was: 94.8% (first stage), 89.6% (second) and 28, 6% (third). Violation of the iron exchange was established in 250 patients (74.0%) and its dynamics in developing of ozena was as follows: 84.6% (first stage), 82.3% (second) and 22.4% (third).

According to a complex structural analysis of intraoperative material of the nasal mucose of the ozena patients the expression of disregenerational changes with pathologycal cells differentiation, squamous metaplasia of cilliar epithelium, a change in cellular composition and character of glands secretion, vascular stromal dystrophy, which ultimately were accompanied by an immune and inflammatory response deficit, were observed.

Based on the results of their clinical and morphological studies and analysis of literature data the conception of ozena pathogenesis as «infected hyposyderosis»was suggested. Due to this conception hyposyderosis is the primary background process which in cause of followed infection of nasal cavity by Klebsiela ozena resalt in ozena. In line with this concept of ozena pathogenesis reasonably conservative and combined methods of ozena patient's treatment were developed and implemented in practice. Classification of ozena was justified. The clinic of ozena was divided for three stages: initial, expressed and сonventionally- regressive. The technique of surgery recalibration of widering nasal meatus with the restoring of back ends of atrophic inferior turbinates with special implants was improved.

In assessing the remote results in terms ranging from 1 to 5 years of clinical recovery were observed in 51 patients (13.2%), a significant improvement - from 159 (41.3%), moderate improvement - from 102 (26.5%), a slight improvement - from 46 (12.0%). Combined therapy of ozena showed better results and gave an opportunity to get in clinical cure and a significant improvement from the 66.6% of patients, compared with 34.5% of positive outcomes in patients who were treated conservatively.

Key words: ozena, sideropeniya, Klebsiel of ozena, «infected hyposiderosis», treatment and efficiency.

СПИСОК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ ТА СКОРОЧЕНЬ

СО - слизова оболонка

КО - клебсієла озени

ХАСР - хронічний атрофічниий сморідний риніт

СКТ - спіральна комп'ютерна томографія

Размещено на Allbest.ru