Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМЕНІ П.Л.ШУПИКА

СИНДРОМ ДІАБЕТИЧНОЇ СТОПИ: ОПТИМІЗАЦІЯ АНЕСТЕЗІОЛОГІЧНОЇ ТАКТИКИ ПРИ ХІРУРГІЧНОМУ ЛІКУВАННІ

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

ГАЛУШКО ОЛЕКСАНДР АНАТОЛІЙОВИЧ

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор Шлапак Ігор Порфирійович,Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лісецький Віталій Адамович, Українська військово-медична академія МО України, професор кафедри анестезіології і реаніматології;

доктор медичних наук, професор Суслов Валентин Васильович, Державна установа „Інститут урології АМН України”, керівник відділення анестезіології і інтенсивної терапії, заслужений діяч науки і техніки України.

Захист дисертації відбудеться «19» лютого 2009 р. о « 12 » годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (за адресою 04112, м. Київ, вул..Дорогожицька, 9, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, 1-й поверх, аудиторія №3).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул..Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий « 17 » січня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук М.М. Пилипенко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Одним з найбільш тяжких ускладнень цукрового діабету (ЦД) є синдром діабетичної стопи (СДС). Цей синдром ускладнює перебіг ЦД у 8,3-25 % пацієнтів. Ризик виникнення гангрени нижніх кінцівок у цих хворих в 20 разів вище, ніж в загальній популяції (Kozek E., 2003). В світі кожну годину виконується 55 ампутацій нижніх кінцівок з причини синдрому діабетичної стопи. Відсоток післяопераційних ускладнень після цих операцій залишається високим (30-37 %). Так, частота розвитку інфаркту міокарду в периопераційному періоді у хворих на ЦД вдвічі вища, ніж у хворих без діабету (Зубкова С. Т., Тронько Н. Д., 2006). В свою чергу, серцева патологія поряд з ожирінням та ЦД значно збільшують ризик оперативних втручань та можливість розвитку тромбоемболічних ускладнень (Чешук В. Є., Лісецький В. А., 2007). Зрештою анестезіолог стикається з проблемою поліорганної патології, що пред'являє особливі вимоги до передопераційної підготовки та анестезіологічного забезпечення Летальність після операцій з приводу СДС досягає 9-26 %. (Николаев А. П., 2002).

Результати хірургічного лікування значною мірою залежать від проведення адекватної передопераційної підготовки та вибору оптимального методу анестезії (Суслов В. В., 2007). Проте, єдиного погляду щодо тактики анестезіологічного забезпечення операцій у хворих на синдром діабетичної стопи немає. Немає єдиної думки щодо етапності оцінки стану хворого, тривалості та об'єму передопераційної підготовки; премедикації, критеріїв вибору раціонального методу знеболення. До невирішених питань відноситься також проблема вибору методу анестезії в залежності від форми СДС, стадії та глибини ураження тканин, наявності чи відсутності діабетичної нейропатії. Не знайшла ще чіткого вирішення проблема впливу методів реґіонарної анестезії на діабетичну нейропатію нижніх кінцівок. Нарешті, не знайдено оптимального способу знеболення після операцій з приводу гнійно-некротичних ускладнень СДС.

Дослідження зазначених проблем та аналіз отриманих результатів є актуальним завданням, що дозволить розробити оптимальну тактику та технологію анестезіологічного забезпечення в периопераційному періоді у хворих з гнійно-некротичними ускладненнями синдрому діабетичної стопи та сприятиме покращенню лікування.

Зв'язок роботи з науковими проблемами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом науково-дослідних робіт Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, в рамках планової науково - дослідної теми «Вивчення провідних клініко-фізіологічних порушень у хворих, які перебувають у критичних станах, обумовлених травмою, інфекцією та інтоксикацією, з розробкою оптимальних технологій інтенсивної терапії та анестезіологічного забезпечення», № держреєстрації 0108U000170.

Мета дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування синдрому діабетичної стопи шляхом розробки алгоритму диференційованого анестезіологічного забезпечення в залежності від форми ураження та тяжкості стану хворого.

Завдання дослідження:

1. Дослідити результати лікування хворих на синдром діабетичної стопи в залежності від тяжкості ураження та змін загального стану хворих та встановити критерії оцінки системних та локальних змін у хворих на синдром діабетичної стопи.

2. Вивчити особливості перебігу різних методів знеболення у хворих на синдром діабетичної стопи.

3. Визначити оптимальні способи анестезії залежно від комплексної оцінки форми та ступеню ураження стопи та загального статусу хворого.

4. Встановити особливості розвитку та перебігу больового синдрому під час периопераційного періоду залежно від форми захворювання та стану хворого.

5. Розробити і апробувати алгоритми передопераційної підготовки та вибору методу анестезії у цієї категорії хворих.

6. Визначити оптимальні способи корекції післяопераційного больового синдрому у хворих на синдром діабетичної стопи.

Об'єкт дослідження: хворі на синдром діабетичної стопи.

Предмет дослідження. Анестезіологічне забезпечення хворих з різними формами синдрому діабетичної стопи.

Методи дослідження - клінічні, біохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше розроблений алгоритм вибору методу знеболення при різних формах синдрому діабетичної стопи.

Вперше науково обґрунтовано та визначено оптимальні методи знеболення операцій у хворих з різними формами синдрому діабетичної стопи.

Вперше визначені клініко-анамнестичні відмінності між групами пацієнтів з різними формами діабетичної стопи. Вперше доведено, що клініка, анамнез, супутні захворювання, перебіг анестезії та особливості больового синдрому суттєво різняться у хворих на нейропатичну та ішемічну форму діабетичної стопи.

Вперше проведена порівняльна характеристика різних методів знеболення та визначено їх вплив на виникнення ускладнень периопераційного періоду у хворих в залежності від форми діабетичної стопи.

Доведена відсутність впливу коливання рівня глікемії в межах від 5 до
19 ммоль/л на перебіг анестезії, виникнення ускладнень під час анестезії та
в п/о періоді після операцій з приводу СДС.

Визначена роль динаміки оцінок ступеню ураження тканин стопи у прогнозуванні перебігу синдрому діабетичної стопи.

Виявлені та уточнені фактори, що негативно впливають на процес одужання у хворих на СДС та мають значення предикторів тяжкого перебігу післяопераційного періоду та смерті хворих.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблено та впроваджено в клінічну практику алгоритм анестезіологічної тактики у хворих на синдром діабетичної стопи.

Визначення клінічної форми СДС, оцінка наявних порушень чутливості, характеристика больового синдрому дозволяють визначити оптимальні методи інтраопераційного знеболення та попередити розвиток ускладнень як під час анестезії так і в ранньому післяопераційному (п/о) періоді.

В практику обстеження хворих на СДС впроваджена оцінка стану пацієнтів за шкалою SOFA, що дозволяє своєчасно визначати групу пацієнтів високого ризику та проводити таким хворим більш щадящі методи анестезії (регіональні блокади).

Запропонована схема диференційованого підходу до терапії п/о больового синдрому, що дозволяє уникнути призначення неефективних знеболювальних засобів та поліпрагмазії.

Методику опрацьовано та впроваджено в роботу хірургічного відділення Вишгородської центральної районної лікарні. Вона може бути рекомендована для широкого використання в хірургічних відділеннях загального профілю.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем виконаний інформаційний пошук і аналітичний огляд літератури за предметом дослідження, визначена мета і завдання дослідження. Дисертантом особисто проведено ретроспективний аналіз 120 історій хвороб в медичному архіві. Приймав участь в лікуванні, обстеженні та проведенні анестезії у 75 % пацієнтів, чиї історії хвороби були вивчені ретроспективно.

Дисертант приймав участь у обстеженні та лікуванні 149 хворих на синдром діабетичної стопи, які включені до проспективного дослідження. Автором проведена статистична обробка отриманих результатів усіх проведених досліджень, здійснено їх інтерпретацію, сформульовано основні положення, висновки і рекомендації щодо подальшого впровадження результатів дослідження.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційної роботи викладені в доповідях на науково-практичних форумах: ІV школа-семінар «Сучасні аспекти медицини невідкладних станів» (Київ, 2006); міжнародна інтернет-конференція «Міжнародна сітка лікарів» (Київ-Вашингтон, 2007); V школа-семінар «Проблемні питання медицини невідкладних станів», (Київ, 2007); науково-практична конференція з міжнародною участю «Новітні технології в спеціалізованій медичній допомозі», присвячена 145-річчю заснування Київської обласної клінічної лікарні (Київ, 2007); XII Конгрес Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Івано-Франківськ, 2008); І Міжнародний конгрес «Сучасні досягнення інфузійної терапії» (Черкаси, 2008); ІІ з'їзд ВГО «Всеукраїнської асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф» (Київ, 2008).

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в учбовий процес кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика.

Апробація дисертації була проведена 20.06.2008 року на міжкафедральному засіданні співробітників кафедр анестезіології та інтенсивної терапії, кафедри дитячої анестезіології та інтенсивної терапії, кафедри медицини невідкладних станів, кафедри хірургії та судинної хірургії. Робота рекомендована до офіційного захисту.

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових робіт. Серед них: 6 статей у наукових виданнях, затверджених переліком ВАК України як фахові (з них 4 самостійні), 5 - в тезах матеріалів конференцій, 1 - патент України на корисну модель.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 5 розділів (огляд літератури, матеріали та методи дослідження, 3 розділів власних досліджень), порівняльного аналізу й узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій. Матеріал викладений на 148 сторінках, ілюстрований 42 таблицями і 16 рисунками. Бібліографія включає 169 найменувань використаних джерел, з яких 96 кирилицею та 73 латинкою.

больовий синдром діабетичний стопа

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Відповідно до мети та завдань дисертаційної роботи дослідження було проведено в два етапи:

1) ретроспективний аналіз 120 історій хвороб пацієнтів, оперований з приводу гнійно-некротичних форм СДС з метою встановити причини розвитку периопераційних ускладнень та розробити алгоритм анестезіологічної тактики при цих видах оперативних втручань;

2) проспективне контрольоване дослідження, яке включило 149 пацієнтів, з метою оцінки ефективності розробленого алгоритму анестезіологічного забезпечення та вивчення особливостей п/о больового синдрому в залежності від форми СДС.

Ретроспективний аналіз історій хвороб хворих на синдром діабетичної стопи. З метою встановлення причин розвитку периопераційних ускладнень ми провели аналіз історій хвороб 120 хворих, прооперованих у Вишгородській центральній районній лікарні з приводу гнійно-некротичних ускладнень СДС протягом 1997-2003 років. В ході дослідження проводилось вивчення факторів, які впливають на перебіг анестезії та п/о періоду. Визначався вплив рівня стартової глікемії на вибір методики знеболення, перебіг п/о періоду, вираженість п/о больового синдрому та об'єми п/о знеболення. З метою оцінки факторів ризику летального наслідку проводилось вивчення діабетичного та загального анамнезу хворих (наявність супутніх захворювань, особливо ниркової, серцево-судинної патології, анемії, поліорганної недостатності, тощо). Вивчались вплив форми СДС, виду та об'єму оперативного втручання, методу анестезії на перебіг п/о періоду. Додатково оцінювався вплив методу анестезії на розвиток та вираженість п/о больового синдрому при різних формах СДС та методах анестезії (загальній, реґіонарній, спінальній). Враховувались частота введення знеболюючих препаратів, тривалість п/о безбольового періоду, застосування наркотичних засобів.

Серед хворих було 69 жінок (57,5 %) та 51 чоловік (42,5 %). Вік хворих коливався в межах від 31 до 80 років. Середній зріст хворих становив 167,2±8,1 см, вага хворих становила 77,4±14,3 кг. Індекс маси тіла - 27,7±5,4 кг/м2. Ожиріння визначено у 32 хворих (26,7 %). Хворі проводили в лікарні від 2 до 57 ліжко-днів (в середньому по 36,1±12,1 ліжко-днів). Давність захворювання на ЦД становила в середньому 9,2±7,1 років, вперше виявлено 13 (10,8 %) випадків захворювань.

У 15 хворих (12,5 %) було діагностовано ЦД 1 типу, у 105 хворих (87,5 %) - ЦД 2 типу. Більше половини хворих на обидва типи ЦД постійно отримували інсулін - 73 пацієнта (60,8 %). Добова доза інсуліну у цих хворих становила від 10 до 94 од/добу (в середньому - 29,8±16,1 од/добу). З ознаками декомпесації ЦД поступало більше половини пацієнтів (51,7 %).

Хворим проводились наступні операції: розтин гнояка стопи, некректомія, ампутація частини пальця, ампутація пальця, резекція стопи, ампутація гомілки, ампутація стегна, катетеризація a. epigastrica inf. Хворі перенесли 236 операцій, на одного хворого припадало від 1 до 6 операцій. З усіх оперативних втручань переважна більшість - 202 операції (85,6 %) виконувались в межах стопи, високих ампутацій було 34 (14,4 %). Ускладнення реєстрували при 73 анестезіях (30,9 %). Післяопераційна летальність в ретроспективній групі хворих склала 9,17 % - померло 11 пацієнтів.

З метою вивчення факторів, які впливали летальність хворих з СДС, нами був проведений кореляційний аналіз з визначенням коефіцієнта лінійної кореляції (кореляції Пірсона). Згідно визначеного коефіцієнта Пірсона, існує пряма лінійна кореляція між летальністю хворих на СДС та наступними факторами: кількістю балів за шкалою SOFA (0,858 - високий ступінь лінійного зв'язку), тяжкістю нефропатії (0,679-середній ступінь зв'язку) та прогресуванням гнійно-некротичного процесу протягом лікування (0,607 - середній ступінь зв'язку). Встановлено також, що негативний вплив на процес одужання у наших хворих мали (в порядку зменшення значущості): високі оцінки за шкалою PEDIS (0,423), наявність ознак SIRS (0,351), довга тривалість ЦД (0,301) та виражена анемія (0,282). Обраховані коефіцієнти кореляції в усіх випадках достовірно відрізнялися від нуля з p<0,01. Не доведена кореляція між летальністю та показниками порушення вуглеводного обміну (рівня глікемії, глюкозурії, кетонемії), кількістю перенесених оперативних втручань та їх тяжкістю, наявністю та вираженістю супутньої патології та антропометричними параметрами хворих.

Крім вивчення кореляційних взаємозв'язків, нами було проведене порівняння статистичних результатів вимірів основних клініко-лабораторних показників в групі пацієнтів, що померли (далі - група летальності), та в групі хворих, що повністю чи частково одужали (далі - інші пацієнти). Виявилося, що між пацієнтами, що померли та пацієнтами, що повністю чи частково одужали, не було статистично достовірної різниці в антропометричних показниках та за основними характеристиками цукрового діабету (тривалість захворювання, тип ЦД, добова доза інсуліну, ступінь компенсації ЦД). З іншого боку, достовірні розбіжності між групою летальності та іншими пацієнтами, були виявлені при аналізі ускладнень ЦД. Так, загальна кількість ускладнень ЦД (таких як діабетична нефропатія, ретинопатія, полінейропатія, ангіопатія) на одного хворого була достовірно вища в групі летальності (3,54±1,05 проти 2,85±0,97, р=0,048). Особливо помітною є різниця між групами в ступені тяжкості супутньої нефропатії. Так, у групі летальності тяжкість нефропатії становила в середньому 2,00±0,95 у. од., тоді як у інших хворих - 0,85±0,76 ум. од., що склало високо достовірну статистичну різницю p<0,001.

Не доведена кореляція між летальністю та показниками порушення вуглеводного обміну (рівня глікемії, глюкозурії, кетонемії), кількістю перенесених оперативних втручань та їх тяжкістю, наявністю та вираженістю супутньої патології та антропометричними параметрами хворих.

При аналізі особливостей перебігу цукрового діабету у досліджуваної категорії хворих результати виявилися неоднозначними. З одного боку, не було виявлено статистичної різниці між групами хворих по основним характеристикам цукрового діабету (тривалість захворювання, тип ЦД, добова доза інсуліну) та показниками компенсації ЦД (рівень глікемії, глюкозурії, ацетонурії). Між групою летальності та іншими хворими не було статистичної різниці в тривалості СДС, формі захворювання та глибині ураження. Так само, при поступленні хворих не було різниці і в оцінках місцевого статусу (як за системою PEDIS, так і за шкалою Strauss). Тим не менш, в групі летальності повторні оцінки місцевого статусу протягом періоду лікування виявили достовірне погіршення характеристик за шкалами Strauss та PEDIS, починаючи приблизно з середини курсу лікування (5-7 дня).

Таким чином, для оцінки ролі характеристик місцевого процесу важливе значення мають не стільки величина оцінки при поступленні хворого, скільки негативна динаміка цих оцінок протягом часу лікування.

При аналізі впливу оперативного втручання нами було встановлено, що ні тип оперативного втручання (тяжкість та об'єм), ні тривалість втручання, ні кількість операцій у одного хворого не мали статистичного значення для групи летальності. Ці висновки повністю розходяться з усталеними уявленнями про те, що смертність при СДС обумовлена передусім великими й травматичними операціями - високими ампутаціями на рівні гомілки чи стегна. Натомість результати нашого дослідження це спростовують. Так з 11 померлих: після ампутації стегна померло 1, ампутації гомілки - 1, ампутації пальця - 3, операцій на стопі (розтини гнояків, некректомії) - 6 пацієнтів. Це пояснюється обговореними вище кореляційними зв'язками: на результат лікування в першу чергу впливає наявність ПОН та тяжкої нефропатії (p<0,001). Виявлення цих факторів має більше значення для негативного прогнозу перебігу захворювання, ніж об'єм чи рівень оперативного втручання. Так, хворий з ПОН може померти після операції ампутації фаланги мізинця стопи, тоді як хворий з задовільними показниками видільної системи та низьким балом за SOFA сприятливо переносить високу ампутацію стегна.

Натомість не виявлено статистичної залежності летальності від віку хворих, давності захворювання, рівня стартової глікемії, форми СДС та глибини ураження.

При вивченні впливу рівню глікемії на перебіг периопераційного періоду, було встановлено, що ступінь гіперглікемії не впливав на вибір анестезіологом методу анестезії. Частота виникнення ускладнень анестезії також не залежала від рівню стартової глікемії. Наприклад, у хворих з рівнем глікемії до 6,1 ммоль/л гіпотензія розвивалась під час 13,9 % анестезій, при глікемії 6,2-11,0 - 17,6 %, при глікемії 11,2-19,9 - 14,7 %, при глікемії понад 20,0 ммоль/л - 16,7 % анестезій (p=0,165). Аналогічні результати були отримані нами при аналізі частоти виникнення інших інтраопераційних ускладнень (аритмії, гіпертензії, диспное, нудоти та блювання). В усіх випадках різниця між групами пацієнтів з різним рівнем стартової глікемії була недостовірною (p>0,05). В той же час було встановлено, що перевищення рівня глікемії межі в 19 ммоль/л призводить до суттєвих змін в осмолярності, посилення осмотичного діурезу та наростанню проявів гіповолемії. Такий рівень гіперглікемії потребує обов'язкової корекції та інтенсивної передопераційної підготовки протягом найближчих 3-4 годин. В подальшому, в ході проспективного дослідження ми не починали анестезію доти, доки рівень глікемії не знижувався нижче 15-16 ммоль/л. Критеріями готовності до операції ми вважали нормальний або близький до нормального рівень глікемії та усунення кетоацидозу.

В ході статистичного аналізу ми не знайшли також достовірної залежності між рівнем стартової глікемії (в межах, в яких вона не викликає гіперосмолярності, і відповідно - гіповолемії, тобто від 6 до 19,9 ммоль/л) та частотою розвитку п/о ускладнень у наших пацієнтів. Так само і частота та обсяг п/о знеболення не залежали від рівня глікемії.

Таким чином, в ході ретроспективного дослідження нами не встановлено достовірного впливу рівня глікемії на основні показники, що мають значення для вибору анестезіологічної тактики.

В ході вивчення особливостей перебігу післяопераційного больового синдрому виявилось, що вираженість больового синдрому мала лише невеликий ступінь кореляції з об'ємом та часом оперативного втручання (коефіцієнт Пірсона - 0,284) та глибиною ураження (0,326). При додатковому аналізі виявлена значна різниця за досліджуваними параметрами у хворих із різними формами СДС. Було встановлено, що у хворих з нейропатичною формою СДС п/о больовий синдром більш виражений після проведення операції в умовах спінальної анестезії, ніж після внутрішньовенного наркозу. Про це свідчили як більша частота введення аналгетиків, так і більша загальна кількість введеного морфіну. До того ж, з даних аналізу літературних джерел відомо, що у хворих з діабетичною нейропатією серйозні неврологічні ушкодження під час нейроаксилярної блокади (спінальної анестезії) виявляються набагато частіше, ніж в загальній популяції.

У хворих з ішемічною формою СДС спостерігалася протилежна картина: після спінальної анестезії больовий синдром був виражений в меншій мірі, ніж після внутрішньовенного наркозу.

Таким чином, на основі аналізу ретроспективної групи пацієнтів нами було встановлено, що:

1. Рівень глікемії 5-19 ммоль/л не впливає на перебіг анестезії, виникнення периопераційних ускладнень та не впливає на вибір методу анестезії.

2. У хворих з нейропатичною формою СДС п/о больовий синдром більш виражений після проведення операції в умовах СМА, ніж після ТВВА. У хворих з ішемічною формою СДС спостерігається протилежна картина (тобто, після СМА больовий синдром виражений в меншій мірі, ніж після ТВВА).

3. Наявність у хворого ознак ПОН є предиктором тяжкого перебігу п/о періоду та смерті хворих.

4. Летальність хворих достовірно вища при наявності в анамнезі тяжкої діабетичної нефропатії. В групі хворих, що померли, післяопераційний перебіг достовірно частіше ускладнювався гострою нирковою недостатністю та поліорганною недостатністю.

5. Для прогнозування перебігу синдрому діабетичної стопи важливе значення мають не стільки вираженість місцевого процесу при поступленні хворого, скільки негативна динаміка його характеристик протягом часу лікування.

6. Не виявлено достовірної залежності смертності хворих від антропометричних показників, наявністю супутньої патології, обсягом оперативного втручання.

На основі проведеного дослідження ми сформулювали наступний алгоритм дій анестезіолога по обстеженню та вибору методу анестезії у хворих на синдром діабетичної стопи (Рисунок). При поступленні хворого на СДС, йому проводять клінічні, лабораторні та біохімічні дослідження, за результатами яких дається оцінка стану хворого за шкалою SOFA. При оцінці за SOFA більше 8 балів, стан хворого розцінюється як розвиток поліорганної недостатності. Хворим проводиться інтенсивна терапія з корекцією виявлених порушень гомеостазу, у разі потреби знеболення - регіонарна анестезія (провідникова блокада нервів гомілки та стопи). За відсутності ознак поліорганної недостатності (оцінці за SOFA менше 8 балів) проводять корекцію глікемії та визначають форму синдрому. При необхідності інтраопераційного знеболення у хворих на нейропатичну форму СДС проводять внутрішньовенний наркоз, а у хворих на ішемічну форму СДС - спінальну анестезію.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок. Алгоритм вибору методу анестезії у хворих на СДС

Проспективне дослідження. З метою перевірки викладених положень та апробації розробленого алгоритму нами було проведено другий етап роботи - проспективне дослідження, в який було включено 149 хворих, з яких 124 пацієнти були прооперовані у Вишгородській центральній районній лікарні Київської області та 25 пацієнтів у Київській міській лікарні № 1 з приводу гнійно-некротичних ускладнень СДС в період з січня 2004 по березень 2008 року. Критерієм включення хворих в дослідження був діагноз «Синдром діабетичної стопи» незалежно від форми останнього та оцінки загального стану хворого.

Матеріал і методи дослідження. Були проаналізовані лікування, передопераційна підготовка, методика анестезії, характеристики больового синдрому та ускладнення інтенсивної терапії та анестезії у 149 хворих, серед яких було 88 жінок (59,0 %) та 61 чоловік (41,0 %).

Усіх пацієнтів було розподілено на дві групи:

1. Група з нейропатичною формою СДС - 77 хворих.

2. Група з ішемічною формою СДС - 72 хворих.

Групи не розрізнялися за віком (перша - 59,3±11,8 років, друга - 62,1±1,9; p=0,29), зростом (відповідно - 169,3±12,5см та 170,6±15,1 см; p=0,63), індексом маси тіла (27,9±1,6 та 27,5±6,9; р=0,45) та тривалістю ЦД (7,9±1,6 років та 6,4±1,9 роки; р=0,14). В кожній групі виділяли контрольну підгрупу.

Таким чином до першої группи (нейропатична форма СДС) увійшло 77 пацієнтів, яким проводились наступні методи знеболення:

1) основна підгрупа (45 хворих) - 61 анестезія: внутрішньовенний наркоз - 52, ЕТН - 9;

2) контрольна підгрупа (32 хворого) - 43 анестезії: СМА - 31, м/а - 12.

До другої групи (ішемічна форма СДС) увійшло 72 пацієнти, яким проводились:

1) основна підгрупа (38 хворих): СМА - 43 анестезії;

2) контрольна підгрупа (34 хворих) - 51 анестезія: внутрішньовенний наркоз - 29, ЕТН - 8, м/а - 14.

До основних підгруп увійшли хворі, яким проводилась анестезія згідно розробленого алгоритму. У хворих контрольних підгруп обстеження, передопераційна підготовка, анестезія та п/о лікування проводилась згідно з загальноприйнятими рекомендаціями.

Післяопераційне знеболення у хворих другої групи (ішемічна форма СДС) та контрольної підгрупи першої групи (традиційне п/о знеболення у хворих з нейропатичною формою СДС) здійснювали з допомогою комбінованого введення опіоїдів та НПЗП. У хворих основної підгрупи першої групи (нейропатична форма СДС) згідно рекомендацій літератури (Ahmad M, Goucke CR, 2002; Barry Gidal, 2006 та ін.) для знеболення використовували антиконвульсанти (габапентин) в комбінації з препаратами -ліпоєвої кислоти. І тільки при виражених болях (ВАШ > 6 балів, DN4 > 7 балів) до цієї схеми додавали опіоїди.

Методами, які ми використовували для клініко-лабораторного та інструментаотнорго дослідження були: анамнестичні (тривалість ЦД, наявність ускладнень, стаж СДС, супутні захворювання), моніторинг вуглеводного обміну (глікемічний профіль, глюкозурія, ацетонурія, HbA1c), клініко-біохімічний моніторинг (Hb, Ht, лейкоцитарна формула, тромбоцити, загальний білок, білірубін, K+, Na+, сечовина, креатинін, ПТІ, фібриноген, АЛТ, АСТ), аналіз за шкалами (SOFA, ШКГ, рівня седації Ramsey, моторного блоку Bromage), моніторинг гемодинаміки (САТ, ЧСС, УО, ХОК, ЗПОС, доза адреномиметиків), вивчення динаміки місцевих змін діабетичної стопи (шкали PEDIS, Srauss, Wagner), визначення вираженості больового синдрому (оцінки за ВАШ, ШВО, рівень метамієлоцитів, білірубіну, глікемії, тривалість безбольового періоду по закінченні операції, середня витрата морфіну протягом 48 годин після операції, процент пацієнтів, що не потребували п/о знеболення, кількість введених аналгетиків), моніторинг нейропатичного болю (порушення вібраційної чутливості з допомогою градуйованого камертону «Riedel Seifert» з частотою коливань 128 Гц, тактильної та температурної чутливості, опитувальник DN4).

Отримані результати проаналізовано за допомогою методів варіаційної статистики з використанням ПК IBM Celeron М - 1,4. Статистичний аналіз проводився на базі Пакету програм SPSS 13.0. Порівняння середніх величин за відсутності протиріч із законом нормального розподілу даних проводилось з використанням двостороннього непарного критерію Ст'юдента. При розподілі даних, що суперечили закону нормального розподілу, використовувались непараметричні статистичні методи: критерій Манна- Уїтні (критерій U), 2, Точний критерій Фішера, Критерій Краскела-Уоллеса, тощо. Нульова гіпотеза: між значеннями контрольних вимірів основної та контрольної груп немає статистично достовірної різниці. Нульова гіпотеза відкидалась при величині p0,05.

Протокол дослідження, процедура залучення та інформування учасників дослідження відповідали етичним нормам, прийнятим міжнародним співтовариством та українським законодавством (О. А. Галушко, С. В. Пустовіт, 2006).

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті дослідження було встановлено, що пацієнти обох груп не відрізнялися за основними антропометричними та анамнестичними характеристиками (вік, зріст, вага, індекс маси тіла, тривалість ЦД, час перебування в лікарні). В той же час у хворих обох груп було й багато відмінностей.

Так, серед пацієнтів з нейропатичною формою СДС виявлено 17 (22,1 %) хворих з ЦД типу 1, тоді як серед пацієнтів з ішемічною формою - лише один (1,4 %, р=0,001). Серед пацієнтів першої групи отримували інсулін 75,3 % хворих, а серед пацієнтів другої групи - лише 26,3 % (р=0,007), при цьому більшості з них інсулін призначили лише в стаціонарі. В другій групі (ішемічна форма СДС) переважали хворі, котрі коригували рівень глікемії дієтою та ПЦП (84,7 %). З ознаками декомпенсації ЦД в першій групі поступали більше половини пацієнтів (59,7 %), а глікемічний контроль був недостатнім у 85,7 %. В другій групі спостерігалася інша картина: декомпенсація при поступленні відзначалася лише у 8,3 % пацієнтів (р=0,012), а повністю компенсованою глікемія була у 44,4 % пацієнтів (р=0,024).

Найчастішими супутніми патологічними станами у хворих із нейропатичною формою були: нефропатія (66,2 %), гіпертонічна хвороба (64,9 %), екстрасистолічна аритмія (46,7 %), ретинопатія (33,3 %). Натомість, у хворих на ішемічну форму СДС найчастішими супутніми захворюваннями були ІХС (у 91,7 % хворих), гіпертонічна хвороба (79,2 %, р=0,04), анемія (63,9 %, р=0,009), стан після перенесеного ГПМК (25,0 %, р=0,006), хронічні неспецифічні захворювання легень (ХНЗЛ; 23,6 %).

При аналізі перебігу СДС виявлено, що за типом уражень в першій групі переважали гнійні процеси (64,9 %), тоді як в другій - гангрена частини або всієї стопи (56,9 %). В цій же групі більше було ран, які за оцінками згідно шкали Strauss трактувалися як «незагоювані» (34,7 % проти 10,4 % в першій групі, р=0,02). Це пояснює й інші цифри: в групі з ішемічною формою СДС високі ампутації виконувались набагато частіше, ніж у хворих на нейропатичну форму (24,4 проти 9,6 %, р=0,008). Виявлені клініко-анамнестичні розходження наведено в таблиці.

Відповідно до особливостей перебігу СДС, анамнезу та наявної супутньої патології, суттєві відмінності спостерігалися і в характеристиках больового синдрому у хворих на нейропатичну та ішемічну форми СДС. Так, у хворих із нейропатичною формою СДС біль посилювався у стані спокою (56,4 %), супроводжувався втратою вібраційної (93,5 %) та інших видів чутливості. Біль погано вгамовувало призначення НПЗП (у 80,5 % хворих). Натомість, у хворих з ішемічною формою СДС болі виникали під час фізичного навантаження (58,1 %), зменшувалися у спокої (64,7 %) та супроводжувалися збереженням основних видів чутливості (83,3 %). У цієї когорти пацієнтів введення НПЗП було ефективним у переважній більшості випадків (81,9 %). Всі відзначені розбіжності між групами були достовірними (р<0,05).

Таблиця Клініко-анамнестичні особливості перебігу різних форм СДС

Таким чином, на основі результатів нашого дослідження ми можемо констатувати, що хворі на СДС є різнобарвною когортою пацієнтів. Клініка, анамнез, супутні захворювання та особливості больового синдрому суттєво різняться у хворих на нейропатичну та ішемічну форму. Тому ми вважаємо: визначення клінічної форми має обов'язково проводитись кожному хворому на СДС. Обов'язково мають оцінюватись наявні порушення чутливості та характеристики больового синдрому, супутня патологія та особливості місцевих уражень. Це дасть змогу обмежити «комплексність» лікування (поліпрагмазію) і уберегти пацієнта від надмірної медикаментозної агресії та небажаних побічних ефектів.

Перебіг інтраопераційного знеболення також мав певні закономірні відмінності залежно від форми СДС та виду анестезії.

Так, у хворих з невропатичною формою СДС основної підгрупи першої групи протягом операції не відзначалося суттєвих коливань показників гемодинаміки (зміни САТ, УО, ХОС, ЗПОС були недостовірні, р>0,05). У хворих контрольної підгрупи зареєстровані наступні зміни в травматичний момент операції: САТ виріс з 105,6±15,4 на початку операції до 138,6±19,2 мм рт. ст (в основній підгрупі: з 106,5±14,9 до 107,6±19,2; різниця між групами - р= 0,024), УО - з 62,8±12,7 до 72,7±18,5 мл (р=0,037), ЗПОС - з 1239,8±96,9 до 1469,3±955,6 дин/с*см-5 (р=0,049) відповідно. Найгірші показники (найбільший стрибок УО та ЗПОС) були зареєстровані у хворих, оперованих під місцевою анестезією. Коливання рівню глікемії відповідно становило: в основній підгрупі - 10,8±2,4 та 11,3±7,6 ммоль/л, в контрольній - 10,1±4,2 та 12,6±3,9 ммоль/л (р=0,097). Кількість ускладнень при анестезії склала: в основній підгрупі 11 на 61 анестезію (18,0 %), в контрольній підгрупі - 39 на 43 анестезії (90,7 %); р=0,0006. Особливо часто відзначалися гіпертензивні реакції, особливо в контрольній підгрупі під час місцевої анестезії: 10 з 12 (83,3 %) проти 3 з 61 анестезії (4,9 %) в основній підгрупі (р<0,001). Таким чином, ТВВА у хворих на нейропатичну форму забезпечувало глибоку, адекватну анестезію та аналгезію на фоні стабільних показників центральної гемодинаміки та супроводжувалась мінімальними порушеннями вуглеводного обміну. При проведенні СМА у цих пацієнтів достовірно частіше розвиваються ускладнення, ніж при проведенні ТВВА.

У хворих на ішемічну форму СДС моніторинг гемодинаміки також зареєстрував суттєві коливання в травматичний момент операції. Так, САТ знизився з 104,4±13,4 на початку операції до 95,8±16,4 мм рт. ст (в контрольній підгрупі - виріс: з 105,6±12,6 до 128,6±16,9 мм рт. ст.; різниця між групами - р<0,0005), УО: основна підгрупа - 59,8±12,1 та 60,9±11,5 мл (контрольна - відповідно 60,8±11,7 та 56,7±12,8 мл; р=0,044), ЗПОС: основна підгрупа - 1274,9±112,9 та 1160,2±99,1 дин/с*см-5 (контрольна - відповідно 1243,8±143,9 та 1473,6±218,6 дин/с*см-5 (р=0,034) відповідно. Рівень глікемії у хворих основної підгрупи другої групи був відносно стабільним: перед операцією - 9,5±3,1 та 9,9±0,8 ммль/л в травматичний момент операції, тоді як в контрольній підгрупі він мав суттєві коливання: відповідно - 9,3±2,7 та 13,5±4,6 ммоль/л (р=0,027). У хворих на ішемічну форму СДС, яким проводили внутрішньовенну анестезію (контрольна підгрупа другої групи) частіше розвивалися ускладнення, ніж при проведенні СМА (основна підгрупа). Так, гіпотензія розвивалася під час 16 з 51 анестезій (31,4 %) в контрольній та у 2 з 43 (4,6 %) в основній підгрупах (р=0,006), нудота й блювання - відповідно 8 випадків (15,7 %) проти 1 (2,3 %); р=0,012. Особливо небезпечними ускладненнями були розлади дихання (диспное, апное), які реєструвалися тільки у хворих контрольної підгрупи (внутрішньовенний наркоз при ішемічній формі СДС) і вимагали невідкладних заходів та допоміжної ШВЛ. У хворих контрольної підгрупи, яким проводилася місцева анестезія, у 9 випадків з 14 анестезій (64,3 %) спостерігалися виражені гіпертензивні реакції (які потребували введення антигіпертензивних препаратів), що свідчить про недостатній антиноцицептивний захист та неадекватне знеболення.

Особливості післяопераційного больового синдрому в групах хворих залежали від форми СДС та застосованого методу знеболення. Так, в першій групі (невропатична форма) час першої вимоги аналгетика після операції склав: після ТВВА - 7,24±2,75 год., після СМА - 2,97±1,50 год. (р<0,01), середня інтенсивність болю за ВАШ - відповідно 3,51±1,08 та 4,93±2,16 балів (р<0,05), середня витрата морфіну за перші 48 год. після операції - 21,8±5,6 проти 34,9±8,5 мг (р=0,029). В другій групі (ішемічна форма) аналогічні показники становили: час першої вимоги аналгетика: після СМА - 5,91±3,25 год., після ТВВА - 2,52±1,26 год. (р<0,05), середня інтенсивність болю за ВАШ - відповідно 4,16±1,12 та 5,03±1,73 балів (р<0,05), середня витрата морфіну за перші 48 год. після операції - 16,9±12,8 проти 25,6±9,5 мг (р=0,041).

Крім того, при нейропатичній формі СДС застосування комплексної ТВВА дозволяє зменшити вираженість проявів діабетичної нейропатії (пекучого болю - з 78,6 до 52,4 % пацієнтів (р=0,029), стріляючого болю - з 59,0 до 38,3 % пацієнтів (р=0,04) та фантомного больового синдрому, чого не спостерігається при застосуванні інших анестезіологічних методик. А після проведення операції у хворих на ішемічну форму СДС в умовах СМА, відбувається більш швидке зменшення кількості скарг, що мають ішемічний характер.

Підсумовуючи викладене, слід зазначити, що застосування розробленої методики анестезіологічного забезпечення в комплексі хірургічного лікування хворих на СДС дозволило знизити частоту розвитку ускладнень інтраопераційного періоду (при нейропатичній формі - з 90,7 % до 18,0 %; р=0,0006, при ішемічній формі - з 78,9 % до 11,6 %; р=0,0012), значно знизити летальність - з 9,16 % до 0,67 % (в ході дослідження помер лише один пацієнт в контрольній підгрупі другої групи), зменшити вираженість п/о больового синдрому (з 4,93±2,16 до 3,51±1,08 балів при нейропатичній формі (р<0,05) та з 5,03±1,73 до 4,16±1,12 балів при ішемічній формі СДС (р<0,05) і відповідно покращити комфортність перебування хворого в стаціонарі. Завдяки зниженню ризику розвитку ускладнень та летальності хворих, стало можливим оперувати більш тяжких хворих, а час їхнього перебування в клініці зменшився з 36,1±12,1 ліжко-дня (як в ретроспективній групі) до 26,1±9,3 ліжко-днів при нейропатичній формі СДС та до 25,6±10,9 при ішемічній формі СДС.

ВИСНОВКИ

В дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення актуального наукового завдання сучасної анестезіології - зниження частоти розвитку ускладнень периопераційного періоду у хворих на синдром діабетичної стопи на підставі вивчення клініко-біохімічних та анамнестичних особливостей різних форм діабетичної стопи та розробки і впровадження алгоритму анестезіологічного забезпечення.

1. Хворі на нейропатичну та ішемічну форму СДС суттєво відрізняються за клініко-анамнестичними даними, наявними супутніми захворюваннями, перебігом анестезії та характеристиками больового синдрому.

2. Не виявлено впливу рівню глікемії в межах 5-19 ммоль/л на перебіг анестезії, виникнення периопераційних ускладнень та вибір методу анестезії. Перевищення глікемією рівня в 19 ммоль/л призводить до наростання гіповолемії та циркуляторних розладів під час анестезії і потребує обов'язкової корекції та інтенсивної передопераційної підготовки.

3. Існує пряма лінійна кореляція між летальністю хворих на синдром діабетичної стопи та ступенем поліорганної недостатності, тобто кількістю балів за шкалою SOFA (ступінь кореляції - 0,858), тяжкістю нефропатії (0,679) та прогресуванням гнійно-некротичного процесу протягом лікування (0,607). Негативний вплив на процес одужання у хворих на синдром діабетичної стопи мають (в порядку зменшення значущості): високі оцінки за шкалою PEDIS (0,423), наявність ознак системної запальної реакції (0,351), довга тривалість ЦД (0,301) та виражена анемія (0,282).

4. Не існує кореляційного зв'язку між летальністю та показниками порушень метаболізму (рівня глікемії, глюкозурії, кетонемії), кількістю перенесених оперативних втручань, їх тривалістю та тяжкістю, антропометричними параметрами хворих (в усіх випадках ступінь кореляції - менше 0,2).

5. Розвиток поліорганної недостатності з оцінкою 8 та більше балів за шкалою SOFA є предиктором тяжкого перебігу післяопераційного періоду та збільшення летальності.

6. Для прогнозування перебігу синдрому діабетичної стопи важливе значення має не стільки оцінка стану стопи під час госпіталізації, скільки подальша негативна динаміка протягом періоду лікування.

7. Методи анестезіологічного забезпечення та післяопераційного знеболення залежать від форми СДС.

8. У хворих на нейропатичну форму синдрому діабетичної стопи методи загальної анестезії (внутрішньовенний та ендотрахеальний наркози) є методиками вибору анестезіологічного забезпечення оперативних втручань. У хворих на ішемічну форму синдрому діабетичної стопи методом вибору інтраопераційного знеболення є спинномозкова анестезія.

9. Оптимальними засобами для післяопераційного знеболення у хворих з ішемічною формою СДС є нестероїдні протизапальні препарати, а у хворих з нейропатичною формою - комбінація препаратів -ліпоєвої кислоти з антиконвульсантами.

10. Розроблений алгоритм анестезіологічного забезпечення та п/о знеболення в комплексі хірургічного лікування хворих на СДС дозволив знизити частоту розвитку ускладнень інтраопераційного періоду (р=0,0012), периоперативну летальність (з 9,16 % до 0,67 %), зменшити вираженість п/о больового синдрому, покращити комфортність і зменшити терміни перебування хворих в стаціонарі.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. У кожного хворого на синдром діабетичної стопи обов'язково мають оцінюватись наявні порушення чутливості та характеристики больового синдрому, супутня патологія та особливості місцевих уражень і, незалежно від форми захворювання, повинні проводитись ретельна підготовка та обстеження, за підсумками яких має здійснюватись оцінка наявності поліорганної недостатності за шкалою SOFA.

2. При оцінці більше 8 балів за шкалою SOFA, стан хворого потрібно розцінювати як перехід дисфункції в мультиорганну недостатність. У цих хворих проводять ретельну підготовку до оперативного втручання з корекцією порушень гомеостазу. Метод вибору забезпечення знеболення при оперативному лікуванні у цих хворих - реґіонарна (провідникова) анестезія стопи.

3. У хворих з оцінкою за SOFA менше 8 балів рекомендується вибирати метод інтраопераційного знеболення згідно з визначеною формою синдрому діабетичної стопи: у хворих з нейропатичною формою використовувати тотальну внутрішньовенну анестезію, а у хворих з ішемічною формою СДС - спинномозкову анестезію.

4. При підготовці до операції у хворих на СДС потрібно проводити обстеження та лікувально-діагностичні процедури згідно розробленого алгоритму, який представлений на рисунку.

5. Місцева анестезія у хворих на синдром діабетичної стопи не забезпечує достатній антиноцицептивний захист і не може бути рекомендована як адекватний метод знеболення.

6. Для післяопераційного знеболення у хворих з ішемічною формою СДС рекомендується застосовувати нестероїдні протизапальні препарати, а у хворих з нейропатичною формою - комбінацію препаратів -ліпоєвої кислоти з антиконвульсантами.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Галушко О. А. Деякі особливості перебігу спинномозкової анестезії у хворих з синдромом «діабетичної стопи» / О. А. Галушко // Біль, знеболювання та інтенсивна терапія. - 2004. - № 2(д). - С. 147-149.

2. Галушко О. А. Запобігання ускладненням спінальної анестезії у хворих на синдром діабетичної стопи з супутнім абдомінальним ожирінням / О. А. Галушко // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2005. - Вип. 14, кн. 3. - С. 282-287.

3. Галушко О. А. Принципи біоетики в лікуванні та реабілітації хворих із синдромом діабетичної стопи / О. А. Галушко, С. В. Пустовіт // Укр. мед. часопис. - 2006. - № 3 (53). - С. 51-59 (Дисертантом особисто проведений підбір та аналіз наукової літератури, написані основні розділи).

4. Галушко О. А. Особливості виникнення та перебігу гіпоглікемічних станів у хворих на синдром діабетичної стопи / О. А. Галушко // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2006. - Вип. 15, Кн. 1. С. 324-330.

5. Галушко О. А. Нові підходи до терапії болю при синдромі діабетичної стопи / О. А.Галушко, І. П. Шлапак // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2007. - № 3(д). - С. 22-23. (Здобувачем особисто визначено мету роботи, проведено підбір та лікування хворих, виконано статистичну обробку отриманих результатів).

6. Галушко О. А. Визначення тактики знеболення при хірургічному лікуванні хворих на синдром діабетичної стопи / О. А. Галушко // Зб. наук. праць співробітників НМАПО ім. П. Л. Шупика. - К., 2007. - Вип. 16, кн. 4. - С. 34-39.

7. Галушко О. А. Невідкладна діагностика та лікування гіпоглікемічних станів у хворих на синдром діабетичної стопи / О. А. Галушко // Установчий з'їзд лікарів швидкої та невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф : матеріали з'їзду, 17-18 листопада 2005 р. - К., 2005. - С. 130.

8. Галушко О. А. Невідкладна допомога при гіпоглікемічних станах у хворих на синдром діабетичної стопи / О. А. Галушко // Симпозіум (ІV школа-семінар) «Сучасні аспекти медицини невідкладних станів» : матеріали симпозіуму, 26-27 квітня 2006 р. - К., 2006. - С. 12-14.

9. Шлапак І. П. Синдром діабетичної стопи: як подолати розбіжності в оцінках фахівців? / І. П. Шлапак, О. А. Галушко // Матеріали навч.-метод. конф. «Перші результати та перспективи реформування системи медичної освіти в Україні», Запоріжжя, 1-2 червня 2006 р. - Запоріжжя, 2006. - С. 241-242. (Дисертантом особисто проведений підбір та аналіз наукової літератури, виконані клінічні та статистичні дослідження).

10. Галушко О. А. Особливості тактики анестезіолога при хірургічному лікуванні хворих на синдром діабетичної стопи / О. А. Галушко // Симпозіум (V школа-семінар) «Проблемні питання медицини невідкладних станів», 5-6 квітня 2007 р. : матеріали симпозіуму. - К., 2007. - С. 24-26.