Синдром діабетичної стопи: оптимізація анестезіологічної тактики при хірургічному лікуванні

11. Галушко О. А. Диференційоване лікування болю у хворих на синдром діабетичної стопи / О. А. Галушко // Матеріали ІІ з'їзду ВГО «Всеукраїнської асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф». Київ, 22-23 травня 2008 р. - К., 2008. - С. 41-42.

12. Пат.№ 4254, UA, МПК А61В19/00. Спосіб визначення дози місцевого анестетика при спинномозковій анестезії / Галушко О. А., Шлапак І. П. - № 2004032243 ; заявл. 26.03.04 ; опубл. 17.01.05, Бюл. № 1. (Дисертантом проведений патентний пошук, підбір та аналіз клінічного матеріалу).

АНОТАЦІЯ

Галушко О.А. Синдром діабетичної стопи: оптимізація анестезіологічної тактики при хірургічному лікуванні. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика, Київ, 2008.

В роботі на основі ретроспективного та проспективного аналізу 269 хворих визначені клініко-анамнестичні відмінності між групами пацієнтів з різними формами діабетичної стопи. Виявлені предиктори тяжкого перебігу післяопераційного періоду та смерті хворих. Доведено, що існує пряма лінійна кореляція між летальністю хворих на СДС та наступними факторами: кількістю балів за шкалою SOFA (0,858 - високий ступінь лінійного зв'язку), тяжкістю нефропатії (0,679 - середній ступінь зв'язку) та прогресуванням гнійно-некротичного процесу протягом лікування (0,607 - середній ступінь зв'язку). В ході роботи розроблений алгоритм вибору методу знеболення при різних формах синдрому діабетичної стопи. Доведено, що у хворих на нейропатичну форму СДС методикою вибору знеболення оперативних втручань є тотальна внутрішньовенна анестезія, а у хворих на ішемічну форму СДС - спинномозкова анестезія. В п/о періоді у хворих з ішемічною формою СДС рекомендується застосовувати НПЗП, а у хворих з нейропатичною формою - комбінацію препаратів -ліпоєвої кислоти з антиконвульсантами.

Ключові слова: синдром діабетичної стопи, анестезія, післяопераційне знеболення.

SUMMARY

Galushko O. A. The diabetic foot syndrome: optimization of anesthesiological tacticians in the surgical treetment. - Manuscript.

The thesis for a degree of candidate of medical sciences in specialty 14.01.30 - anesthesiology and intensive care. - National medical academy of post-graduate education named after P. L. SHUPIK, Kyiv, 2008.

In this scientific work the clinical and anamnestical difference between patients with different forms of the diabetic foot are determined. 269 patients with diabetic foot syndrome were analysed in retrospective and randomized controlled trial. Predictors of heavy postoperative period and patient`s deaths were revealled. It is proved that exists the straight line correlation between patient`s deth with diabetic foot syndrome (DFS) and such factor as estimation for SOFA scale (0,858 - a high degree linear relationship), nephropaty gravity (0,679 - an average degree relationship) and festering-necrotic progress during treatment (0,607 - an average degree relationship). In the scientific work the algorithms of the choice of the anesthetisia in patients with different forms of the syndrome of the diabetic foot were showed. The intravenous anaesthesia is the best method of anaesthesia in patients with neuropathic form of DFS. The spinal anestesia is the best method in patients with ischemic form of the DFS. It was showed that postoperative analgesia in patients with ischemic form of DFS must be conducted by nonsteroid antiinflamation drugs and postoperative analgesia in patients with neuropatic form of DFS must be conducted by tioctic acid with anticonvulsants.

Key words: diabetic foot syndrome, anaesthesia, postoperative analgesia.

АННОТАЦИЯ

Галушко А. А. Синдром диабетической стопы: оптимизация анестезиологической тактики при хирургическом лечении. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, Киев, 2008.

Научная работа посвящена усовершенствованию анестезиологической тактики при оперативном лечении больных с синдромом диабетической стопы (СДС). На основании изучения 269 пациентов с синдромом диабетической стопы определены клинико-анамнестические отличия между группами пациентов с разными формами СДС. Доказано, что клиника, анамнез, сопутствующие заболевания, течение анестезии и особенности болевого синдрома существенно отличаются у больных с нейропатической и ишемической формой диабетической стопы. Выявлены и уточнены факторы, которые негативно влияют на процесс выздоровления больных с СДС и имеют значения предикторов тяжелого течения послеоперационного периода и смерти больных. Доказано, что существует прямая линейная корреляция между летальностью больных с СДС и следующими факторами: количеством баллов по шкале SOFA (0,858 - высокая степень линейной связи), тяжестью нефропатии (0,679 - средняя степень связи) и прогрессированием гнойно-некротического процесса в течении лечения (0,607 - средняя степень связи). Установлено также, что негативное влияние на процесс выздоровления у наших больных имели: высокие оценки по шкале PEDIS (0,423), наличие признаков SIRS (0,351), большой стаж сахарного диабета (0,301) и выраженная анемия (0,282). Не выявлено корреляционной связи между летальностью и показателями нарушений углеводного обмена, количеством и тяжестью перенесенных оперативных вмешательств, антропометрическими параметрами больных. Доказано отсутствие влияния величины стартового уровня гликемии в пределах от 5 до 19 ммоль/л на течение анестезии, возникновение осложнений во время анестезии и в послеоперационном периоде после операций по поводу СДС.

В роботе проведена сравнительная характеристика разных методов обезболивания и определено их влияние на возникновение осложнений периоперационного периода у больных в зависимости от формы диабетической стопы. Впервые разработан алгоритм выбора метода обезболивания при разных формах СДС. Доказано, что у больных с нейропатической формой синдрома диабетической стопы методы общей анестезии (внутривенный и эндотрахеальный наркозы) являются методиками выбора обезболивания оперативных вмешательств. У больных с ишемической формой СДС методом выбора обезболивания является СМА. Патогенетично обоснована и доказана неэффективность местной анестезии для обезболивания больных с любой формой СДС. Установлено, что определение клинической формы должно обязательно проводиться у каждого больного с синдромом диабетической стопы. Обязательно должны оцениваться имеющиеся нарушения чувствительности и характеристики болевого синдрома, сопутствующая патология и особенности местных поражений. У каждого больного с СДС должна проводиться оценка наличия полиорганной недостаточности по шкале SOFA. При оценке больше 12 баллов по шкале SOFA, состояние больного необходимо расценивать как переход дисфункции в мультиорганную недостаточность. У этих больных проводят тщательную подготовку к оперативному вмешательству с коррекцией нарушений гомеостаза. Методом выбора обеспечения обезболивания при оперативном лечении является регионарная (проводниковая) анестезия стопы. У больных с оценкой по SOFA меньше 12 баллов рекомендуется проводить анестезию в соответствии с определенной формой СДС.

Уточнены показания для использования разных обезболивающих препаратов в послеоперационном периоде у больных в зависимости от формы диабетической стопы. Так, в соответствии с особенностями течения СДС, анамнеза и наличия сопутствующей патологии, существенные отличия наблюдались в характеристике болевого синдрома у больных с нейропатической и ишемической формами СДС. Так, у больных с нейропатической формой СДС боль усиливалась в состоянии покоя, сопровождалась утратой вибрационной (у 93,5 % пациентов) и других видов чувствительности и плохо купировалась введением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). С другой стороны, у больных ишемической формой СДС боли возникали во время физической нагрузки, уменьшались в покое и сопровождались сохранением основных видов чувствительности. У этих пациентов введение НПВП было эффективным в большинстве случаев (81,9 %). Для послеоперационного обезболивания у больных с ишемической формой СДС рекомендуется применять НПВП, а у больных з нейропатической формой - комбинацию препаратов -липоевой кислоты с антиконвульсантами.

Ключевые слова: синдром диабетической стопы, анестезия, послеоперационное обезболивание.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГПМК - гостре порушення мозкового кровообігу

ЗПОС - загальний периферичний опір судин

ІХС - ішемічна хвороба серця

п/о - післяопераційний

ПОН - поліорганна недостатність

ПЦП - пероральні цукрознижувальні препарати

САТ - середній артеріальний тиск

СДС - синдром діабетичної стопи

СМА - спинномозкова анестезія

ТВВА - тотальна внутрішньовенна анестезія

УО - ударний об`єм серця

ХОС - хвилинний об`єм серця

ЦД - цукровий діабет

SIRS The systemic inflammatory response syndrome - синдром системної запальної відповіді

SOFA Sepsis-related Organ Failure Assessment score - шкала оцінки органної недостатності, пов'язаної з сепсисом

Размещено на Allbest.ur