Малі структурні аномалії серця: стратифікація факторів ризику, принципи медикаментозної корекції

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Малі структурні аномалії серця: стратифікація факторів ризику, принципи медикаментозної корекції

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеню доктора медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Малі структурні аномалії серця (МСАС) ? це велика гетерогенна група аномалій розвитку серцево-судинної системи, яка характеризується наявністю різноманітних анатомічних і морфологічних відхилень від норми структур серця та входять до складу недиференційованої дисплазії сполучної тканини (Земцовский Э.В., 2000; Тер-Галстян А.А., 2004; Бондаренко І.П., 2004). Найбільш поширені кардіальні прояви синдрому дисплазії сполучної тканини (СДСТ) - пролапс мітрального клапана (ПМК) та аномальні хорди лівого шлуночка (АХЛШ), що як ізольована патологія та в поєднанні складають 93-95% всіх МСАС (Ягода А.В., 2004).

З розвитком ехокардіографії (ЕхоКГ) значно зросла виявляємість МСАС. Розповсюдженість ПМК в загальній популяції, за даними більшості авторів, становить 10-15% (Филипенко П.С., 2006; Hepner A.D. 2007; S. Anders, 2007). Частота виявлення АХЛШ в популяції за даними аутопсії - 16%, а за даними ЕхоКГ коливається у діапазоні від 1 до 68% випадків (Земцовский Э.В., 2000; Loukas M., 2007; Gwinnutt M.T., 2008). Це, безумовно, є свідченням різного методологічного підходу до виявлення та трактування отриманих даних. Із введенням в кардіологічну практику трьох - та чотирьохвимірної ЕхоКГ частота виявлення малих кардіальних аномалій, за даними деяких авторів, в популяції молодих людей досягає 70% (Сумароков А.В., 2005).

Проблема МСАС полягає у досить великій кількості звернень за медичною допомогою: пацієнти з ПМК та іншими МСАС становлять 21-30% стаціонарних кардіологічних хворих молодого віку (Мутафьян О.А., 2004). Фенотипічні і поліорганні зміни при наявності малих структурних серцевих аномалій супроводжуються дисфункцією автономної нервової системи (АНС), що визначає різноманітність клінічних симптомів. Прояви вегетативної дисфункції у пацієнтів з ПМК та АХЛШ відзначають у 85-90% дорослих хворих (Хомазюк И.П., 2003; Байдурин С.А., 2004) та у 91% обстежених дітей з СДСТ (Чуриліна А.В., 2003; Cetinkaya M., 2008). Психопатичний (панічний) синдром, який нерідко реєструється у пацієнтів з МСАС і стає причиною звернення до неврологів та психіатрів, характеризується наявністю у пацієнтів, особливо молодого віку, неврастенії, фобічних та афективних розладів (Ягода А.В., 2005; Filho A.S., 2008).

Однак, не дивлячись на досить численні дослідження, присвячені стану вегетативної нервової системи у хворих з МСАС, залишаються до теперішнього часу не з'ясованими варіанти вегетативного дисбалансу при цій патології, можливість його детальної оцінки і взаємозв'язок змін АНС із ступенем вираженості та прогностично визначальними особливостями МСАС.

На сьогоднішній день думка про безпечність МСАС дещо змінилася. За даними більшості авторів, СДСТ і особливо ПМК, як його серцевий маркер, може бути причиною таких ускладнень, як гемодинамічно значуща мітральна регургітація (МР), тромбоемболії великого кола кровообігу, серцева недостатність та аритмії, які можуть бути причиною раптової смерті (РС) пацієнтів (Дядик А.І., 2004; Karakurum B., 2005). Частота ускладнень МСАС, особливо різних варіантів ПМК, сягає від 3 до 17% (Богослав Т.В., 2002; Hayek E., 2005). Частота виявлення порушень ритму серця у пацієнтів з МСАС залежить від методу обстеження і коливається, за даними різних авторів, від 15 до 100% (Аникин В.В., 2004; Севериненко Р.М., 2005; Weir R.A., 2007; Ranjan K., 2008).

На даний момент зустрічається все більше повідомлень про поєднання СДСТ із різними захворюваннями серцево-судинної системи, що дозволяє припустити зв'язок між ними. Наприклад, в патогенезі атеросклерозу одне з найважливіших місць належить ураженню сполучної тканини, як компоненту атеросклеротичної бляшки, а також судинної стінки, у тому числі, безпосередньо коронарних судин і процесу тромбогенезу (Lamon B.D., 2008; Steiger U., 2008). Іншим прикладом може бути зв'язок множинних аномальних хорд лівого шлуночка із виникненням ішемічного інсульту у молодих хворих 15-40 років (Бабин В.Г., 2004). Часте поєднання МСАС з артеріальною гіпертензією (АГ) у молодих людей, за думкою більшості дослідників (Мартынов А.И., 2000; Miwa K., 2008), є проявом одного спадково обумовленого патологічного процесу.

Останніми роками з'явилися дані про те, що множинні АХЛШ є маркером такого важкого спадково обумовленого захворювання переважно дітей та молодих людей, як некомпактний лівий шлуночок (НЛШ) (Stцllberger C., 2006; Lofiego C., 2007). Проте, питання диференціальної діагностики між АХЛШ як кардіальним проявом СДСТ та АХЛШ як маркером НЛШ є відкритим. Це залишає невизначеною тактику ведення досить великої кількості пацієнтів з АХЛШ, хоча НЛШ є швидко прогресуючим захворюванням з несприятливим прогнозом і потребує активної терапії.

Немає також єдиного погляду щодо необхідності диспансеризації та реабілітації юнаків та молодих людей з ПМК та іншими МСАС, що зумовлено відсутністю єдиної точки зору на етіологію, патогенез та прогноз МСАС. Ряд авторів розглядають ПМК І-ІІ ступеню як зворотній функціональний стан, і навіть варіант норми, що не вимагає специфічної реабілітації і тим більше лікування (Земцовский Е.В., 2000; Adawil S., 2007). В той же час деякі автори наголошують на наявності суттєвих розладів внутрішньосерцевої гемодинаміки та ендотеліальної дисфункції при МСАС (Ягода А.В., 2007; Xiong F., 2008). Тоді як деякі автори вважають АХЛШ відповідальними лише за аускультативні феномени (Abergel E., 2006), інші наголошують на гемодинамічній значущості певних варіантів АХЛШ (Абдуллаев Р.Я., 2008).

Таким чином, вивчення МСАС в популяції молодих осіб, визначення їх диференціально-діагностичних критеріїв, розробка програми обстеження та стратифікація ризику ускладнень, визначення тактики спостереження, профілактики та медикаментозного лікування проявів та ускладнень МСАС є важливою актуальною проблемою, яка потребує швидкого та якісного вирішення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планових науково-дослідних робіт кафедри внутрішньої медицини №1 Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова: «Порушення вазорегулюючої функції ендотелію і показників гемодинаміки та їх корекція у хворих із захворюваннями серцево-судинної системи» (№державної реєстрації 0103U005288) та «Оптимізація лікування серцево-судинних захворювань на підставі вивчення ендотеліальної дисфункції, активності імунного запалення, ремоделювання серця та вегетативного гомеостазу» (№державної реєстрації 0108U001233). У їх виконанні автором виконано клініко-інструментальні дослідження, що стали підґрунттям для дисертаційної роботи.

Мета дослідження: розробити концепцію стратифікації ризику та оптимізації лікування пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями та визначити критерії їх несприятливого перебігу на підставі комплексного клініко-інструментального дослідження.

Завдання дослідження.

1. Визначити структурні особливості і ступінь вираженості пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд лівого шлуночка, їх співвідношення між собою і іншими малими структурними аномаліями серця у пацієнтів з клінічними проявами з боку серцево-судинної системи.

2. З'ясувати наявність, кількість і ступінь вираженості фенотипічних і клінічних проявів синдрому дисплазії сполучної тканини з боку інших органів та систем у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана і аномальними хордами та оцінити їх зв'язок з особливостями цих малих серцевих аномалій.

3. Оцінити особливості стану автономної нервової системи і добового профілю артеріального тиску у пацієнтів з малими серцевими аномаліями для визначення найбільш несприятливих варіантів пролапсу мітрального клапана, аномальних хорд та їх поєднання.

4. Дослідити вплив різних структурних варіантів пролапсу мітрального клапана, аномальних хорд лівого шлуночка та їх поєднання на стан внутрішньосерцевої гемодинаміки.

5. Визначити наявність, спектр і значущість порушень ритму і провідності у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана і аномальними хордами лівого шлуночка за даними холтерівського моніторування ЕКГ для стратифікації ризику аритмічних ускладнень і з'ясування подальшої тактики ведення цих пацієнтів.

6. Дослідити вплив малих структурних аномалій серця на процеси реполяризації лівого шлуночка у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана і аномальними хордами з метою диференціальної діагностики серцевого больового синдрому.

7. Визначити основні предиктори прогресування гемодинамічних змін і аритмогенеза у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана та аномальними хордами лівого шлуночка і розробити бальну прогностичну шкалу стратифікації ризику несприятливого перебігу захворювання у цих пацієнтів.

8. Оцінити значення множинних аномальних хорд лівого шлуночка як ознаки синдрому дисплазії сполучної тканини і некомпактного лівого шлуночка та як критерію диференціальної діагностики між дилатаційною кардіоміопатією та некомпактним лівим шлуночком у молодих пацієнтів з дилатацією лівого шлуночка і зниженням його скоротливої здатності.

9. Розробити методи корекції та профілактики проявів та ускладнень пролапсу мітрального клапана і аномальних хорд лівого шлуночка за допомогою в-адреноблокатора бісопрололу, антиаритмічного препарату етацизину і кардіоцитопротектора ритмокору.

Об'єкт дослідження: малі структурні аномалії серця, стратифікація факторів ризику серцевих ускладнень та їх медикаментозна корекція.

Предмет дослідження: оцінка клініко-ехокардіографічних, фенотипічних та електрокардіографічних особливостей різних варіантів МСАС та їх динаміки під впливом диференційованої терапії.

Методи дослідження: загальноклінічні, антропо-фенотипічні дослідження, інструментальні методи (ЕхоКГ, ЕКГ, ультразвукове дослідження внутрішніх органів, добове моніторування ЕКГ з визначенням показників дисперсії інтервалу Q-T, добове моніторування артеріального тиску), для визначення дисфункції автономної нервової системи ? анкетування, вегетативні проби, визначення варіабельності серцевого ритму, для обчислення результатів ? статистичні методи, математичне моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено основні структурні особливості ПМК, АХЛШ та їх поєднання, які обумовлюють перебіг захворювання, та вплив різних варіантів МСАС на стан міокарда та системної гемодинаміки і, відповідно, на прогноз та виникнення ускладнень з боку серцево-судинної системи.

Вперше встановлено найбільш інформативні констеляції антропо-фенотипічних маркерів СДСТ, які можуть розцінюватися як предиктори виявлення МСАС при подальшому ультразвуковому дослідженні серця.

Вивчено та розроблено критерії прогресування найбільш поширених малих структурних аномалій серця - ПМК та АХЛШ - та пов'язаних з ними кардіальних ускладнень.

Вивчено значення МСАС у виникненні різних порушень процесів реполяризації, серцевого ритму, структурних змін міокарда та вперше встановлено найбільш значущі предиктори розвитку аритмій та ремоделювання серця у молодих пацієнтів з різними варіантами ПМК, АХЛШ і їх поєднанням.

У пацієнтів із МСАС визначено прогностично несприятливі зміни показників добового профілю артеріального тиску і вперше проведено оцінку його зв'язку з варіантами МСАС, структурно-функціональними показниками міокарда та процесами аритмогенезу.

Вперше показано, що комплексну оцінку вегетативного балансу та вегетативного тонусу з використанням вегетативних проб та вивчення варіабельності серцевого ритму у пацієнтів з МСАС можливо використовувати для уточнення прогнозу захворювання і вирішення питання щодо методів медикаментозної корекції.

На підставі фенотипічних, клінічних, електрокардіографічних, ехокардіографічних та інших інструментальних даних вперше створено математичні моделі прогнозування розвитку кардіальних ускладнень ПМК та АХЛШ та розроблено шкалу несприятливого перебігу цих МСАС.

Уточнено клініко-ехокардіографічні ознаки некомпактного лівого шлуночка та вперше розроблено диференціально-діагностичні критерії між дилатаційною кардіоміопатією та некомпактним лівим шлуночком, маркером якого є множинні АХЛШ, що вирішує проблему швидкого клінічного скринінгу цих патологічних станів.

Розроблено програму диференційованого підходу до діагностики, тактики ведення, спостереження та медикаментозної корекції проявів та ускладнень малих структурних серцевих аномалій. Показано, що ефективність терапії може визначатись не тільки фармакологічними особливостями лікарського засобу, а значною мірою і вихідним гемодинамічним фоном, на якому починають лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Результати роботи дозволяють запровадити методологію діагностики малих структурних аномалій серця у молодих осіб при наявності констеляції фенотипічних ознак СДСТ. За результатами дослідження встановлено найбільш прогностично несприятливі варіанти пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд лівого шлуночка, а також предиктори прогресування цих малих структурних аномалій серця та виникнення ускладнень з боку серцево-судинної системи. Розроблено бальну прогностичну шкалу несприятливого перебігу захворювання у пацієнтів з МСАС.

За результатами роботи встановлено діагностичну цінність множинних аномальних хорд лівого шлуночка у диференціальній діагностиці некомпактного лівого шлуночка та дилатаційної кардіоміопатії у молодих пацієнтів зі зниженим викидом лівого шлуночка.

На підставі стратифікації факторів ризику та визначення характеру вегетативного дисбалансу запропоновано диференційований підхід до тактики лікування пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати дослідження впроваджено в практику кардіологічного і поліклінічного відділень Вінницької обласної клінічної лікарні ім. М.І. Пирогова, терапевтичних та поліклінічних відділень лікарень м. Вінниці, Вінницького району та області, в діагностичних, терапевтичних та кардіологічних відділеннях лікарень міст Львова, Рівного, Києва, Хмельницького, Білої Церкви. Розроблені методики впроваджено в роботу відділення ультразвукової діагностики Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. М.І. Амосова АМН України. Матеріали дослідження використовують при читанні лекцій з внутрішніх хвороб у Вінницькому медичному національному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України, а також у навчальному процесі на кафедрі терапії факультету післядипломної освіти ВНМУ ім. М.І. Пирогова та на кафедрі променевої діагностики факультету післядипломної освіти Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького МОЗ України, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проаналізовано наукову літературу, що стосується проблеми дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук, на підставі якого було визначено напрямок дослідження, а також обґрунтовано актуальність теми та необхідність проведення дослідження, його мету та завдання. Самостійно проведені клінічні та інструментальні дослідження (антропометрія, фенотипіювання, ЕКГ, ЕхоКГ, холтерівське моніторування ЕКГ (ХМЕКГ), добове моніторування артеріального тиску (ДМАТ), визначення ВРС, вегетативні проби) та лікування обстежених пацієнтів. Дисертантом особисто сформовано комп'ютерні бази даних, проведено статистичну обробку одержаних результатів та їх узагальнення, сформульовано висновки та практичні рекомендації, підготовлено наукові публікації та доповіді на наукових конференціях, конгресах, з'їздах, а також оформлено всі розділи дисертації.

Дисертантом самостійно підготовлено переважну більшість статей за темою дисертації. Основною є участь автора у підготовці до друку наукових статей у співавторстві. Дисертантом не було використано ідеї та розробки, які належать співавторам, разом з якими опубліковано наукові статті. За результатами аналізу даних дисертації оформлено три патенти на корисну модель. В актах впровадження результатів роботи у практику лікарняних закладів наводяться дані, які особисто отримані автором у процесі виконання роботи.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та представлялись на університетських науково-практичних конференціях молодих вчених та фахівців (Вінниця, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008), всеукраїнській науково-практичній конференції «Сучасні аспекти діагностики та лікування у кардіології та ревматології» (Вінниця, 2006, 2007), Подільській міжрегіональній науково-практичній конференції «Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб» (Вінниця, 2008), VІ міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Вінниця, 2007), на науково-практичній конференції «Актуальні питання медицини» з нагоди 90-річчя ВОКЛ ім. М.І. Пирогова, на всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні проблеми терапії: від гіпотез до фактів» (Вінниця, 2005), на V Українській науково-практичній конференції з міжнародною участю з клінічної фармакології «Досягнення та перспективи клінічної фармакології» (Вінниця, 2008), на науково-практичній конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні» (Київ, 2008), на Х та IХ національних конгресах кардіологів України (Київ, 2007, 2008).

Публікації. Матеріали дисертації викладено у 38 наукових працях, з яких 27 статей у зареєстрованих ВАК України виданнях, з них 18 самостійних, в тому числі, 3 патенти на корисну модель, 8 публікацій в матеріалах і тезах конференцій, конгресів, з'їздів.

Обсяг та структура дисертації. Дисертацію викладено на 322 сторінках машинописного тексту. Робота складається із вступу, огляду літератури, загальної характеристики обстежених осіб, опису методів дослідження і лікування, 8 розділів власних досліджень, обговорення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій та списку з 350 використаних джерел (150 ? кирилицею, 200 ? латиницею). Текст ілюстровано 38 таблицями та 28 рисунками.

Основний зміст роботи

артеріальний серцевий пролапс мітральний

За допомогою ехокардіографії з 2001 по 2008 рік виявлено 760 пацієнтів молодого віку (15-26 років) з такими МСАС, як ПМК та АХЛШ. Комісією з біоетики Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (протокол №11 від 18.06.2008 р.) встановлено, що проведені дослідження відповідають етичним та морально-правовим вимогам відповідно до наказу МОЗ України №281 від 01.11.2000 р.

Для детального обстеження та спостереження методом випадкової вибірки відібрано 274 пацієнти з МСАС: 145 пацієнтів з ПМК, в тому числі, 100 пацієнтів з ізольованим ПМК та 45 пацієнтів з поєднанням ПМК та АХЛШ, 129 пацієнтів з різними варіантами розташування АХЛШ. Зважаючи на неоднорідність загальної групи з АХЛШ, було виділено групи з множинними (28 пацієнтів) та поодинокими (101 пацієнт) АХЛШ. Останніх в залежності від топіки було розподілено на 4 основних групи: у 1-у увійшло 23 особи із діагональною, в 2-у - 28 хворих із серединною, в 3-ю - 31 хворий з верхівковою, в 4-у - 19 пацієнтів з подовжньою АХЛШ. При багаторазових детальних клініко-ехокардіографічних дослідженнях виділено групу з 12 пацієнтів із множинними АХЛШ та значним зниженням скоротливої здатності серця і СН ІІ-ІV ФК, у яких був діагностований некомпактний лівий шлуночок.

У дослідженні прийняли участь 227 чоловіків та 59 жінок з ПМК, АХЛШ та НЛШ. Середній вік обстежених ? 18,7±2,3 роки. Контрольну групу склали 28 клінічно здорових осіб, порівняних за статтю та віком з пацієнтами з МСАС. З метою розробки диференціально-діагностичних критеріїв між НЛШ та дилатаційною кардіоміопатією (ДКМП) обстежено додатково 26 осіб з діагнозом ДКМП, порівняних за віком та статтю з групою пацієнтів з НЛШ.

Визначення наявності МСАС та динамічне спостереження за станом внутрішньосерцевої гемодиніміки проводили на підставі трансторакальної ЕхоКГ за допомогою ехокардіографу Мy Lab 25 (Італія), обладнаним імпульсним, безперервним, кольоровим та тканинним допплерами. Стан клапанно-хордального апарату мітрального клапана (МК) оцінювали переважно з парастернального доступу в М - та В-режимах по короткій та довгій вісі у 2-х і 4-камерних апікальних позиціях. В залежності від пролабування МК виділяли три ступеня: І ст. - 3-6 мм, ІІ ст. - 6-9 мм, ІІІ ст. - більше 9 мм; ступінь мітральної регургітації оцінювали за допомогою кольорового допплеру за її глибиною в порожнині лівого передсердя: І ст. - проникнення на 1/4 в порожнину лівого передсердя (ЛП), II ст. - на 1/2, III ст. - на 3/4, IV ст. - регургітація, яка дістає протилежної стінки ЛП. Наявність та ступінь аномальної тракції папілярних м'язів (АТПМ) визначали за методикою Sanfillipo A.J. [1992]. Для виявлення міксоматозної дегенерації (МД) стулок МК використовували комплекс критеріїв, запропонованих Takamoto T. [1991]. Ступінь вираженості МД оцінювали за власною методикою, де МД І-го ст. (незначний) вважали потовщення стулки в місці найбільшої товщини 3-4 мм, ІІ-го (помірний) ? 5-6 мм та ІІІ-го (значний) ? 7-8 мм (патент №37003, Бюл. №21 від 10.11.2008).

Аномальні хорди виявляли в стандартних доступах та з нетипових косих проекцій. Критерієм діагностики вважали виявлення в двох площинах лінійного ехо-щільного утворення, не зв`язаного із клапанним апаратом шлуночка.

У відповідності до рекомендацій Американського Товариства Ехокардіографії оцінювали розміри та об'єми камер серця з індексацією на площу поверхні тіла, товщину стінок ЛШ, показники сиcтолічної функції ЛШ, масу міокарда лівого шлуночка (ММЛШ) та її індекс (ІММЛШ). Відносну товщину стінок (ВТС) визначали за формулою Gaasch W.H. [1996]. Типи геометрії ЛШ визначали за класифікацією Ganau А. [1992]. Діагностику порушень діастолічної функції та визначення її варіантів проводили за рекомендаціями робочої групи Європейського Товариства Кардіологів [2007].

ЕКГ проводили за стандартною методикою у 12 відведеннях з використанням електрокардіографу «ЮТАС» (Угорщина). Холтерівське моніторування ЕКГ проводили в амбулаторних та стаціонарних умовах за допомогою апарату моделі 3225 «ДІАКАРД» (АОЗТ «Сольвейг», Україна). Тривалість інтервалу Q-T, коригований інтервал Q-T та дисперсія інтервалу Q-T визначались автоматично, апаратним методом. У програмі автоматичного обчислювання коригованого інтервалу Q-T застосовували формулу Bazett H. Оцінку показників добової варіабельності серцевого ритму (ВРС) проводили за допомогою ХМЕКГ. При оцінці отриманих даних використовували норми показників ВРС відповідно до рекомендацій робочої групи Європейської Кардіологічного Товариства та Північно-Американського Товариства стимуляції та електрофізіології [1996].

ДМАТ проводили із застосуванням апарату АВРМ-04 («Mediteсh», Угорщина). Аналіз показників здійснювали відповідно до рекомендацій Європейського Товариства Кардіологів [2005],

Оцінку вегетативного статусу проводили у балах за допомогою анкети-опитувальника з використанням критеріїв синдрому вегетативних порушень, запропонованою Вейном А.М. [1995].

Cиндром дисплазії сполучної тканини встановлювали згідно з критеріями робочої групи Британського Товариства Ревматологів [2000]. Синдром гіпермобільності суглобів визначали згідно з Брайтонівськими критеріями [1989].

Діагноз некомпактного лівого шлуночка було встановлено на підставі критеріїв, запропонованих Jenni R. і Oechslin E. [2001].

Для лікування пацієнтів з МСАС в залежності від структурно-функціональних змін міокарда та виду вегетативної дисфункції було використано в-адреноблокатор бісопролол, кардіоцитопротектор ритмокор та антиаритмічний препарат І С класу етацизин.

Селективний в-адреноблокатор бісопролол (Бісопрол, «Фармак») у добовій дозі 5-10 мг за 1 прийом було призначено 31 пацієнту з МСАС, 30 пацієнтів отримували поєднання бісопрололу у дозі 5-10 мг на добу і ритмокору («ФАРКОС», Україна) по 2 таблетки 3 рази на добу перші 3 місяці і 2 рази на добу наступні місяці до 1 року. 16 пацієнтів з клінічними та інструментально зареєстрованими ознаками парасимпатикотонії, в першу чергу, з брадикардією в якості антиаритмічного засобу приймали етацизин («OlainFarm», Латвія) в дозі 50-100 мг на добу за 2 прийоми перші 3 місяці з наступним зменшенням дози вдвічі.

Спостереження за пацієнтами з МСАС здійснювали протягом 3-х років. Середня тривалість спостереження склала 2,8±0,3 роки.

Статистичну обробку отриманих результатів проводили методами параметричної та непараметричної статистики. У вибірках з нормальним розподілом даних результати представлено у вигляді М±m, де М - середня величина і m - математична похибка середньої, порівняння результатів проведено за параметричним методом лінійних контрастів з використанням критерію Шеффе. У вибірках з ненормальним розподіленням даних результати представлені у вигляді Меd (kvart_1; kvart_3), де Мed - медіана і kvart_1 - kvart_3 - 1 і 3 квартилі та персантилі, відповідно, порівняння результатів проведено за непараметричним - медіанним методом. Оцінку нормальності розподілення проведено за методом Шапіро-Вілкокса і Ліллієфорса. Порівняння відносних величин проведено за допомогою критерію ч². З метою оцінки виявлення значущості різних клініко-морфологічних ознак та інструментальних показників проведено багатофакторний аналіз з використанням множинної покрокової регресії (модуль «Multiple Regression» пакета StatSoft «Statistica» v. 6.0).

Результати дослідження та їх обговорення. У молодих пацієнтів з СДСТ наявна «слабкість» сполучної тканини виявлялася не тільки особливостями побудови серця, але й інших органів та систем. При аналізі їх частоти та вираженості було встановлено наявність переважання астенічного типу конституції (63,1 проти 32,1% у здорових осіб, р<0,05), причому його найбільшу частоту відзначено у пацієнтів з поєднанням ПМК та АХЛШ (77,8%). У осіб з поєднаними МСАС дефіцит маси тіла та зріст були більшими у порівнянні з групами з ізольованими МСАС (р<0,05).

Найбільш частими стигмами дизембріогенезу у пацієнтів з МСАС (50-90%) були порушення постави, симптом зап'ястя, гіпермобільність суглобів, симптом великого пальця, сколіоз, підвищена розтяжимість шкіри.

Частота стигм дизембріогенезу у пацієнтів з ПМК асоціювалася зі ступенем міксоматозної дегенерації стулок, навіть при І ст. МД у всіх пацієнтів з ПМК спостерігалося не менше трьох зовнішніх стигм дизембріогенезу. З наростанням ступеню МД кількість фенотипічних ознак істотно збільшувалася.

Найбільшу частоту всіх вивчених ознак СДСТ у пацієнтів з АХЛШ відзначали у групі пацієнтів з множинними АХЛШ: підвищена розтяжимість шкіри мала місце у всіх обстежених з множинними АХЛШ, синдром великого пальця - у 89,3%, симптом зап'ястя - у 75%. Тоді як у пацієнтів з поодинокими АХЛШ спостерігали водночас поєднання не більше шести ознак, то у пацієнтів з множинними АХЛШ було відзначено вісім і більше фенотипічних критеріїв. Це дає підставу вважати, що наявність саме множинних АХЛШ в порожнинах серця свідчить про високий ступінь системної дисплазії сполучної тканини. У пацієнтів з поодинокими АХЛШ наявність стигм дизембріогенезу більшою мірою асоціювалася з серединною локалізацією аномальної хорди.

Частота фенотипічних ознак в групі пацієнтів з поєднаною патологією (ПМК та АХЛШ) була більшою, ніж в групах з ізольованими МСАС (р<0,01), що опосередковано відображає більш високий рівень диспластичних процесів в організмі в цілому і зокрема - в серці.

З метою оцінки значущості виявлених фенотипічних ознак СДСТ проведений багатофакторний аналіз (БФА) з використанням множинної покрокової регресії. Аналіз величини в-коефіцієнтів показав, що найбільш вагомий зв'язок із наявністю МСАС виявили деформація грудної клітки (в-коефіцієнт 1,23), ознака зап'ястя (1,03), гіпермобільність суглобів (0,94), ознака великого пальця (0,82), підвищена розтяжимість шкіри (0,73), зріст ? 186 см (0,72) і сколіоз (0,70). Всі ці маркери мали достатньо високу чутливість у прогнозуванні МСАС. Проте, низька специфічність ознак не дозволяла застосовувати їх в якості високоінформативних критеріїв прогнозування. При подальшому дослідженні було отримано три найбільш інформативних поєднання. Найбільшу чутливість (87%) при високій специфічності (68%) відзначали при поєднанні деформації грудної клітки з гіпермобільністю суглобів та підвищеною розтяжимістю шкіри, дещо меншу (82 і 66%, відповідно) при поєднанні деформації грудної клітки з гіпермобільністю суглобів і зростом ? 186 см. Поєднання деформації грудної клітки з підвищеною розтяжимістю шкіри і ознакою зап'ястя мало чутливість 80% і специфічність 68%. Додавання четвертої ознаки дозволило виявити дві найбільш інформативних констеляції: чутливість 92% при специфічності 78% відзначено при включенні в констеляцію деформації грудної клітки, підвищеної розтяжимості шкіри, високого зросту та гіпермобільності суглобів і, відповідно, чутливість 89% і специфічність 79% ? при поєднанні деформації грудної клітки, підвищеній розтяжимості шкіри, високого зросту і ознаки зап'ястя (рис. 1).

Розповсюдження в організмі сполучної тканини припускає наявність при МСАС поліорганної симптоматики. Поширеність варикозного розширення вен гомілок у хворих з ПМК склала 54%, а при поєднанні ПМК та АХЛШ частота варикозної хвороби досягла 88,9%. У 22,6% пацієнтів з МСАС було відзначено враження органів дихання у вигляді трахеобронхіальної дискінезії і у 20,4% обстежених у вигляді хронічного бронхіту та емфіземи легенів, причому частота трахеобронхіальної дискінезії була більшою при поєднанні ПМК та АХЛШ (33,3%), ніж при ізольованих МСАС. Частіше (35,7%), ніж в контрольній групі (10,7%), у обстежених пацієнтів з МСАС реєстрували гастроезофагальний та дуоденогастральний рефлюкси, порушення моторики кишечнику. Дискінезію жовчного міхура в групі з поєднанням ПМК та АХЛШ діагностували у 77,8% пацієнтів, що було майже у два рази частіше, ніж в групі з ПМК (41%) та у чотири рази - ніж в групі з АХЛШ (20,2%). Патологія нирок, особливо птоз та асиметрія розмірів, які не визначалися в контрольній групі, реєстрували у пацієнтів з МСАС і, особливо, у пацієнтів з поєднаними МСАС.

Згідно із сучасними уявленнями, при МСАС успадковується не тільки характер змін сполучної тканини, але і тип вегетативної дисфункції. Клінічні та інструментальні ознаки гіперсимпатикотонії було відзначено у 94,5% пацієнтів. У 76% хворих було відзначали психопатичні розлади. Класичні панічні атаки мали місце у 59 (21,2%) осіб. Імовірно, вегетативна дисфункція та ознаки СДСТ є проявами одного патологічного процесу порушення на рівні побудови біологічних мембран, який реалізується в особливостях як центральних і периферичних нервових рецепторів, так і сполучнотканинних структур.

Використання індивідуального опитувальника показало наявність вегетативних порушень у пацієнтів з МСАС, не залежно від їх варіанту, що відобразилося у зростанні кількості балів в порівнянні з контролем (25,0 при ПМК, 22,5 при АХЛШ та 29,5 при їх поєднанні проти 10,0 в контрольній групі, р<0,01). За даними ВСР, у більшості пацієнтів було виявлено гіперсимпатикотонію за рахунок збільшення тонусу симпатичного відділу АНС, про що свідчило збільшення показника LF і співвідношення LF/HF в порівнянні з контрольним величинами (р<0,01). У пацієнтів з ізольованими ПМК та АХЛШ показник LF був меншим (1265,0 та 1261,6 проти 1319 мс, р<0,01), а показник HF - більшим (577,5 та 580,8 проти 519,0 мс, р<0,01) ніж при поєднанні МСАС, що відображає менший ступінь гіперсимпатикотонії. Проте, в усіх трьох групах обстежених пацієнтів з МСАС були пацієнти зі збереженим або навіть збільшеним тонусом парасимпатичної АНС при збереженому тонусі симпатичної АНС (у 9 осіб з ПМК, 6 - з АХЛШ, 1 - з їх поєднанням, відповідно), що можна розцінювати як механізм компенсації, який сприяє регуляції вегетативного балансу на більш високому рівні.

Для отримання детальної інформації про рівень АТ в умовах звичайної життєдіяльності всім пацієнтам з МСАС було проведено ДМАТ. Хоча рівні середньодобових систолічного (САТ) (123 мм рт. ст.) та діастолічного артеріального тиску (ДАТ) (76 мм. рт. ст.) у обстежених не перевищували нормативні, проте, спостерігалося збільшення САТ у порівнянні з контролем у осіб з поєднанням ПМК і АХЛШ (125 проти 114 мм рт. ст. для САТ та 79 проти 67 мм рт. ст. для ДАТ, р<0,01). Індекси часу (ІЧ) САТ і ДАТ у обстежених пацієнтів з МСАС в середньому знаходилися на верхній межі нормативних величин, а в 33% перевищували критичний рівень за добу. Найбільш значним підвищення ІЧ було в групі хворих з поєднаними аномаліями (на 22% для САТ та на 16% для ДАТ, р<0,01). Нестабільність АТ асоціювалася з підвищенням варіабельності АТ. Підвищена варіабельність САТ протягом доби була найбільш значною у пацієнтів з поєднанням ПМК та АХЛШ (15 проти 8 мм рт. ст. в порівнянні з контрольною групою, р<0,01). Аналіз добового профілю АТ у пацієнтів з МСАС свідчив про очевидне зростання АТ в ранішні години (р<0,01).

Родинний анамнез наших пацієнтів виявив велику кількість не тільки серцево-судинних захворювань, але й їх ускладнень у найближчих родичів обстежених. Перше місце серед цих захворювань займала артеріальна гіпертензія (АГ), яку було діагностовано у 45%, та різні порушення мозкового кровообігу (до 40%). Це підтверджує роль диспластичних процесів в сполучній тканині в становленні як АГ, так і її ускладнень.

Проведений на основі ЕхоКГ аналіз стану клапанного апарату у обстежених пацієнтів показав, що при поєднанні ПМК і АХЛШ частіше, ніж при ізольованому ПМК, зустрічався найбільш важкий варіант пролапсу - його ІІІ ст. (20 проти 4%, р<0,01). При поєднанні МСАС також майже вдвічі частіше зустрічався більш прогностично несприятливий - двостулковий ПМК (46,7 і 24%, р<0,01), а також достовірно переважали пацієнти з МР ІІ ст. (42,2 проти 22%, р<0,01). Поєднана патологія значно частіше супроводжувалася явищами МД пролабуючих стулок і підклапанних структур (97,8%). Можливо, саме МД клапанно-хордального апарату стала причиною надриву основних хорд, який часто зустрічався у пацієнтів з поєднанням МСАС (33,3%). Виявлено кореляційний взаємозв'язок між ступенем МД і ступенем ПМК (r=0,65, p<0,05).

У пацієнтів з МД ІІ ст. та ІІІ ст. більшою, ніж у пацієнтів з МД І ст. та без неї, була величина кільця МК і значно частіше зустрічалася аномальна тракція папілярних м'язів (p<0,05). Виявлено тісний кореляційний зв'язок між ступенем МД та ступенем АТПМ (r=0,54, p<0,05). Встановлено також кореляційний зв'язок між ступенем МД та величиною кільця МК (r=0,48, p<0,05) і кальцинозом МК та основних хорд (r=0,43, p<0,01). Якщо у пацієнтів без МД кальцинозу клапанно-хордальних структур не визначали, то у пацієнтів зі значною МД (ІІІ ст.) його спостерігали у 91,4% обстежених. Паралельно ступеню МД спостерігалося збільшення і частоти подовження основних хорд, яке в групах з помірною та значною МД (ІІ-ІІІ ст.) мало місце у 95-100%.

Таким чином, наявність і ступінь МД клапанно-хордального апарату разом з наявністю та ступенем аномальної тракції папілярних м'язів, ступінь мітральної регургітації та розширення сполучнотканинного кільця МК, а також кальциноз в структурі клапанно-хордального апарату визначають прогноз та подальший перебіг патологічного процесу.

Не дивлячись на відносну сприятливість перебігу, яку відзначали у більшості пацієнтів з МСАС, вже за наявності ізольованих АХЛШ було відмічено помірне збільшення у порівнянні з контролем ІММЛШ (73,4 проти 67,4 г/м^2, р<0,05) та індексу ЛП (20,5 проти 19,3 мм/м², р<0,05), що свідчило про тенденцію до початкового патологічного ремоделювання лівих відділів серця. Істотнішими були зміни в групі з ПМК. В цій групі були порівняно більшим кінцево-діастолічний індекс (КДІ) лівого шлуночка (83,2 проти 64,1 мл/м², р<0,05⁾, а також було відзначено зменшення ВТС (0, 28 проти 0,37 ум. од., р<0,05), особливо у пацієнтів з помірним та вираженим ступенем МД МК (ІІ-ІІІ ст.). При поєднаних МСАС, в порівнянні з групою з ПМК, більшим був ІММЛШ (81,6 проти 71,6 г/м², р<0,05). Отже, у пацієнтів з МСАС, переважно з поєднаними МСАС та з ПМК з помірним та значним (ІІ-ІІІ) ступенем МД, порівняно з групою контролю, не зважаючи на молодий вік, відбулося ремоделювання ЛШ, що супроводжувалося тенденцією до зменшення його скоротливої здатності. Найменші зміни ЛШ було відмічено у пацієнтів в загальній групі з АХЛШ.

Зміни геометрії ЛШ привели до змін діастолічної функції ЛШ: нормальний трансмітральний кровоток (ТМК) діагностували лише у 15,6% пацієнтів з поєднанням МСАС, у 45% пацієнтів з ПМК і у 64,3% пацієнтів з АХЛШ. Лише 13,9% пацієнтів з МСАС мали ІІ тип ДДЛШ, причому переважна більшість пацієнтів були з серединною АХЛШ (71,4%). Основна кількість пацієнтів (62,2%) з діастолічною дисфункцією ЛШ (ДДЛШ) ІІІ типу була при поєднанні ПМК та АХЛШ, рідше ? у пацієнтів з ПМК (42%), і лише у 15,5% пацієнтів з АХЛШ. Псевдонормальний тип ТМК зустрічався також переважно у пацієнтів з поєднаними варіантами МСАС (11,1%).

Ступінь змін гемодинамічних показників у пацієнтів з ПМК значною мірою асоціювався із ступенем міксоматозної дегенерації. У пацієнтів зі значним ступенем МД (ІІІ ст.) КДІ був на 36,5% більше, ніж у пацієнтів без МД. Виявлено досить тісний кореляційний зв'язок між ступенем МД і КДІ (r=0,55, p<0,01). На фоні зростання ступеню МД відзначали не тільки дилатацію порожнини ЛШ, але й прогресуюче витончення його стінок. Такий варіант ремоделювання ЛШ у пацієнтів зі значною МД (ІІІ ст.) супроводжувався зменшенням ФВ (47,8 проти 60,4%, р<0,05) та швидкістю циркулярного укорочення волокнин міокарда Vcf (0,93 проти 1,21 с^-1 в порівнянні з показниками контрольної групи, р<0,05), що свідчило про певне погіршення скоротливої функції міокарда. Виявлено кореляційний зв'язок між ступенем МД та ФВ (r=-0,48, р<0,05). Індекс ЛП в групі зі значною МД був на 20% більшим, ніж у пацієнтів без МД.

Зміни діастолічної функції ЛШ асоціювалися зі ступенем міксоматозної дегенерації. Зі зростанням ступеню МД погіршувалися показники ТМК: основну кількість пацієнтів з ДДЛШ ІІІ типу - найбільш несприятливого варіанту ДДЛШ з ознаками підвищення кінцево-діастолічного тиску - склали пацієнти з помірним (78,9%) та значним (85,7%) ступенем МД стулок МК, тоді як у пацієнтів з незначною МД у 95,4% порушень ТМК не визначалося.

Отже, міксоматозна дегенерація, яка є основним проявом сполучнотканинної дисплазії стулок при ПМК, є також визначальним критерієм ремоделювання серця з розвитком його дисфункції. У пацієнтів з ПМК з помірним та, особливо, значним ступенем МД (ІІ-ІІІ ст.) відзначаються початкові ознаки клапанної кардіопатії.

Неоднорідність загальної групи пацієнтів з АХЛШ відобразилася в значних коливаннях показників структурно-функціонального стану міокарда та внутрішньосерцевої гемодинаміки у пацієнтів з множинними та поодинокими АХЛШ. Направленість ремоделювання ЛШ у пацієнтів з множинними АХЛШ в порівнянні з контролем та з групою з поодинокими АХЛШ визначилась збільшенням КДІ (80,8 проти 64,1 мл/м² в порівнянні з контрольною групою, р<0,01), зменшенням ВТС (0,33 проти 0,37, р<0,01) і зростанням ІММЛШ, а також зменшенням ФВ (53,3 проти 62,4%, р<0,01) та Vcf (1,04 проти 1,2 с^-1, р<0,01). У 71,4% пацієнтів з множинними АХЛШ реєструвалася ДДЛШ ІІІ типу.

Серед пацієнтів з поодинокими АХЛШ найсуттєвіші зміни було відмічено у пацієнтів з серединною локалізацією поодиноких АХЛШ, у яких було визначено збільшення, в порівнянні зі всіма групами та з контролем, товщини стінок ЛШ (ВТС 0,45 проти 0,39 ум. од. в порівнянні з контрольною групою, р<0,05) та ІММЛШ (84,9 проти 63,4 г/м², р<0,01). При цьому у 53,7% пацієнтів було зареєстровано концентричне ремоделювання ЛШ і збільшення розмірів ЛП. Зміни ТМК у пацієнтів з поодинокими АХЛШ істотно відрізнялися від показників у пацієнтів з множинними АХЛШ і свідчили про ДДЛШ ІІ типу без істотних змін систолічної функції.

У розвитку гемодинамічних порушень у пацієнтів з АХЛШ певне значення мають і особливості їх структури - наявність кальцинозу та потовщення хорд. Про це свідчить зворотній кореляційний зв'язок між наявністю кальцинозу, з одного боку, і величиною ФВ ЛШ та Vcf з другого (r=-0,43 і r=-0,39, відповідно, p<0,01), а також прямий зв'язок між наявністю кальцинозу і величиною КДІ (r=0,37, p<0,05).

Отримані дані свідчать про різний вплив АХЛШ різної локалізації, структури та кількості на стан міокарда і, отже, про необґрунтованість оцінки ролі АХЛШ в порушеннях гемодинаміки без урахування цих характеристик.

Зміни сполучнотканинного каркасу серця у пацієнтів з МСАС можуть стати підставою для формування особливостей геометрії серця, при цьому ремоделювання ЛШ в таких випадках є результатом сумації як базового первинного сполучнотканинного дефекту, так і гемодинамічних наслідків різних МСАС.

Проведений аналіз стандартних ЕКГ спокою показав, що МСАС можуть поєднуватися з електричною нестабільністю міокарда і реалізуватися різними порушеннями ритму серця. У пацієнтів з ПМК найчастіше реєструвалися дифузні зміни зубця Т (57%), внутрішньошлуночкова блокада (49%), блокада правої ніжки пучка Гіса (21%). У 46% відзначено появу хвилі U. Феномен преекзитації, переважно в вигляді синдрому CLC, був виявлений у 33%. У 17% пацієнтів було відзначено синдром ранньої реполяризації шлуночків (СРРШ). У пацієнтів з АХЛШ в загальній групі було виявлено дифузні зміни зубця Т у 41,1% та появу хвилі U у 51,9%, що було аналогічним групі з ПМК. Дещо рідше, ніж в групі з ПМК, спостерігали блокаду правої ніжки пучка Гіса (17,8 проти 30,0%, р<0.05). Провідним по частоті ЕКГ-синдромом при АХЛШ був СРРШ. Він зустрічався вдвічі частіше, ніж у пацієнтів з ПМК (40,3 проти 17,0%, р<0,05), причому найчастіше його діагностували у хворих із множинними АХЛШ (64,3%). Наростання ступеню МД стулок асоціювалося зі збільшенням частоти СРРШ з максимальною частотою у пацієнтів з МД ІІ-ІІІ ст. (30-40%).

У пацієнтів з поєднаними МСАС вище описані ЕКГ-феномени зустрічалися частіше, ніж при ізольованих ПМК та АХЛШ (р<0,01). Дисперсія інтервалу Q-T перевищила показник групи контролю на 16,7%, коригований інтервал Q-T - на 10%, що могло свідчити про більшу аритмічну готовність пацієнтів цієї групи. З появою та збільшенням ступеню МД МК збільшувалась і дисперсія Q-T: у пацієнтів зі значною МД (ІІІ ст.) цей показник перевищив такий у пацієнтів без МД на 31%. Збільшення дисперсії інтервалу Q-T у пацієнтів з множинними хордами в порівнянні як з контрольною групою, так і з групою з поодинокими АХЛШ на 16,7% також можна розглядати як предиктор шлуночкових аритмій.

По мірі збільшення ступеню міксоматозної дегенерації у пацієнтів з ПМК спостерігалося підвищення ЧСС і частоти змін ЕКГ. В групах пацієнтів з помірною та значною МД (ІІ-ІІІ ст.) достовірно частіше в порівнянні з контролем спостерігалися феномени передзбудження лівого шлуночка, переважно феномен CLC (36,8-40%). Високу частоту додаткових шляхів проведення у хворих з ПМК можна розцінювати як один з факторів ризику виникнення аритмій. Наявність екстрасистол зареєстровано по стандартній ЕКГ у 31,4% пацієнтів зі значним ступенем МД (ІІІ ст.) і у 18,4% ? з помірним (ІІ ст.), тоді як у пацієнтів без МД і з незначною МД (І ст.) порушень ритму у спокої на стандартній ЕКГ не відзначали. МД може захоплювати також структури провідної системи серця і внутрішньоміокардіальні нервові волокнини, що, в свою чергу, приводить до різного виду блокад. Внутрішньошлуночкові блокади реєструвалися переважно у пацієнтів з наявністю МД (66-69%).

Таким чином, ступінь змін ЕКГ у пацієнтів з ПМК залежить від наявності та ступеню міксоматозної дегенерації стулок, тобто від рівня диспластичних змін у структурах серця.

Практично у 100% обстежених пацієнтів з ПМК, за даними ХМЕКГ, виявлено різні порушення ритму та провідності. Надшлуночкові екстрасистоли (НШЕ) реєстрували у 95% пацієнтів з ПМК, суттєво відрізнялася їх кількість в залежності від наявності та ступеню МД. Короткі епізоди надшлуночкової тахікардії (НШТ) відзначали у 57 (57%), шлуночкові екстрасистоли (ШЕ) - у 77 (77,0%), короткі епізоди шлуночкової тахікардії (ШТ.) - у 31 (31,0%) пацієнта. У 52% пацієнтів реєстрували синусову аритмію різних ступенів важкості. Міграцію надшлуночкового водія ритму було відмічено у 34%, наявність замісних (прискорених) ритмів - у 14% пацієнтів. Серед порушень провідності найчастіше зустрічалася АВ-блокада I ст. (59%), у частини переважно вночі було зареєстровано епізоди АВ-блокади ІІ ст. (39%) та СА-блокади (14%). Ознаки вегетативної дисфункції синусового вузла було відмічено у 11% пацієнтів з ПМК.

Кількість НШЕ у пацієнтів з ПМК була в 2,4, а ШЕ - в 2,7 раза більшою, ніж у пацієнтів з АХЛШ. В групі пацієнтів з ПМК більшою була кількість осіб з пароксизмами НШТ (57 проти 49%, відповідно, р<0.01) при майже однаковій кількості пацієнтів з епізодами ШТ. (31 проти 34,1%, р<0.01), хоча більшою була середня кількість епізодів ШТ. за добу та їх максимальна тривалість (р<0,05).

Більш суттєвим в порівнянні з АХЛШ, був вплив ПМК на зміни сегменту ST, а саме, в 3 рази більшою була середня кількість епізодів депресії сегменту ST за добу та майже в 1,5-2 рази ? максимальна тривалість депресії та її сумарна добова тривалість (р<0,05).

Аналіз показників ХМЕКГ у групі з поєднаними МСАС (ПМК та АХЛШ) виявив достовірні зміни більшості показників у порівнянні із групами з ізольованими МСАС. Загальна кількість ШЕ була в 1,9 раза більше, ніж в групі з ПМК та в 5 разів більше, ніж в групі з АХЛШ, тобто, можливим є припущення про певну сумацію аритмогенних ефектів МСАС. Кількість пацієнтів з епізодами ШТ. у пацієнтів з поєднанням ПМК та АХЛШ склала 62,2%, НШТ - до 84,4%, паралельно з чим відбулося в порівнянні з ізольованими ПМК та АХЛШ збільшення максимальної тривалості епізодів як ШТ., так і НШТ (р<0,05).

Між величиною дисперсії інтервалу Q-T та частотою ШЕ III-IV градацій і кількістю епізодів ШТ. виявлений тісний прямий кореляційний зв'язок (r=0,52 та r=0,45, p<0,05), що підкреслює несприятливу прогностичну значущість подовженого інтервалу Q-T при МСАС.

Аналіз добового розподілення ШЕ, який проведено переважно за показником співвідношення нічних екстрасистол до денних, продемонстрував перевагу ШЕ у пацієнтів з ПМК в денні години (ШЕпас/ШЕакт ? 0,3), з АХЛШ - у нічні часи (ШЕпас/ШЕакт ? 1,7), а у пацієнтів з поєднаними МСАС цей показник мав середнє значення між першими двома (ШЕпас/ШЕакт ? 0,66), що також може вказувати на сумацію механізмів утворення аритмій. Подібна тенденція склалася і щодо порушень сегменту ST: в групі з поєднаними МСАС значно більшою в порівнянні з ізольованими МСАС була середня кількість епізодів депресії сегмента ST та її добова сумарна тривалість (p<0,05).

Зміни ЕКГ у пацієнтів з ПМК значною мірою визначалися ступенем міксоматозної дегенерації стулок. По мірі збільшення ступеню МД зростала ЧСС та кількість порушень ритму. Виявлено досить тісний кореляційний зв'язок між ступенем МД та ШЕ ІІІ-ІV градації за класифікацією Лауна і кількістю епізодів ШТ. (r=0,58 та r=0,51, p <0,05). Це дає підставу вважати, що МД та, особливо, її ступінь є незалежним предиктором виникнення прогностично несприятливих порушень серцевого ритму у пацієнтів з ПМК.

Зі збільшенням ступеню МД стулок та ступеню пролабування МК зростала частота і вираженість аномальної тракції папілярних м'язів. У 83% пацієнтів зі значною МД МК реєструвалася значна АТПМ (8-12 мм). Виявлений також тісний кореляційний зв'язок між ШЕ ІІІ-IV градацій з наявністю АТПМ (r=0,57, p<0,05) та її ступенем (r=0,63, p<0,05).

Аналіз отриманих результатів ХМЕКГ показав наявність епізодів депресії сегменту ST, частота яких зростала по мірі збільшення ступеню МД. Збільшення кількості епізодів депресії сегменту ST відбувалося паралельно зі збільшенням рівня депресії сегменту ST, максимальної тривалості епізоду депресії і сумарної добової депресії. Виявлений тісний кореляційний зв'язок між ступенем МД та сумарною тривалістю депресії сегменту ST (r=0,48, р<0,01) і максимальним рівнем його депресії (r=0,58, р<0,01), а також між наявністю аномальної тракції папілярних м'язів та сумарною тривалістю депресії сегменту ST (r=0,58, р<0,01).

За даними добового моніторування ЕКГ в цілому у хворих з АХЛШ всіх груп відзначали зростання загальної кількості ШЕ в порівнянні з контролем (р<0,05), в той же час, в групах з різною локалізацією та кількістю АХЛШ аритмогенна активність була не однаковою. Так, у пацієнтів із множинними та серединними хордами ЛШ кількість ШЕ за добу була майже в 17-18 разів більшою, ніж в контролі, тоді як в групах з іншою топікою АХЛШ - в 4-5 разів. Наявність шлуночкових «пар» та «куплетів» відмічалась також у пацієнтів із множинними (35,3%) і серединними (23,5%) АХЛШ. У пацієнтів з множинними та серединними хордами в порівнянні з групами з іншою топікою АХЛШ був достовірно вищий клас ШЕ за класифікацією Лауна, кількість і тривалість епізодів ШТ. і НШТ, середня ЧСС підчас епізодів тахікардії (р<0,01). Найменша аритмогенна активність мала місце у хворих із верхівковими хордами, проміжне місце займали хорди з подовжньою та діагональною топікою.

За результатами нашого дослідження, на порушення ритму та наявність і рівень депресії сегменту ST впливали такі особливості структури АХЛШ, як потовщення хорди та наявність кальцинатів в її структурі. Так, наявність кальцинозу АХЛШ корелювала з ЧСС (r=0,46, р<0,01), ШЕпас/ШЕакт (r=0,52, р<0,01), наявністю епізодів ШТ. (r=0,52, р<0,01), максимальним рівнем депресії сегменту ST (r=0,64, р<0,01). Виявлено кореляційний зв'язок товщини АХЛШ з середньою добовою ЧСС (r=0,48, р<0,01), кількістю ШЕ (r=0,56, р<0,01) та НШЕ (r=0,52, р<0,05), ШЕпас/ШЕакт (r=0,48, р<0,01), наявністю епізодів ШТ. (r=0,55, р<0,01), максимальним рівнем депресії сегменту ST (r=0,64, р<0,01).