Малі структурні аномалії серця: стратифікація факторів ризику, принципи медикаментозної корекції

Про можливий зв'язок больового синдрому з ішемією міокарда у пацієнтів з АХЛШ свідчать зміни сегменту ST за даними ХМЕКГ. Патологічне зміщення сегменту ST відзначали у 30,2% пацієнтів з АХЛШ, причому найбільшу частоту епізодів депресії було зареєстровано у пацієнтів з множинними (64,3%) і серединними (46,4%) АХЛШ. В цих же групах пацієнтів з АХЛШ порівняно високим був максимальний рівень депресії ST та її добова сумарна тривалість. Наявність тісного кореляційного зв'язку між максимальною тривалістю епізоду депресії сегменту ST та кальцинозом і потовщенням АХЛШ (r=0,64, р<0,01), що було відзначено переважно у пацієнтів з множинними (64,3 та 43%, відповідно) та серединними АХЛШ (35,7 та 78,6%, відповідно), також підтверджує роль анатомічних та дегенеративних особливостей структури АХЛШ у виникненні больового синдрому, імовірно, ішемічного генезу.

В процесі поетапного БФА було встановлено предиктори порушень структурно-функціонального стану міокарда і серцевого ритму, а також визначено силу їх впливу. Встановлено, що в якості ЕКГ-предикторів важкості структурно-функціональних порушень міокарда у хворих з МСАС можна розглядати величини дисперсії Q-T ? 44 мс і коригованого інтервалу Q-T ? 440 мс, ЧСС ? 85 уд./хв., наявність ЕКГ-феномену преекзитації шлуночків, дифузні зміни зубця Т і депресію сегменту ST у відведеннях V₄-V₆.

Передбачальний вплив клініко-інструментальних показників на основні критерії оцінки прогнозу пацієнтів з МСАС (структурно-функціональні зміни міокарда та його аритмічна активність) був не завжди однаковим. Так, вплив наявності антропо-фенотипічних ознак на розвиток аритмій виявився порівняно незначним, водночас на структурно-функціональний стан міокарда суттєво впливала тріада: деформація грудної клітки, гіпотрофія м'язів та високий зріст (? 186 см). Величина дисперсії інтервалу QT (? 44 мс) впливала як на аритмічну активність, так і на ремоделювання серця з силою впливу 34,7 та 22,8%, відповідно. Для виникнення порушень серцевого ритму передбачальне значення мали наявність депресії сегменту ST у відведеннях V₄-V₆ та величина коригованого інтервалу Q-T (? 440 мс). В той же час інші показники, які мали істотне значення в прогнозуванні розвитку дисфункції міокарда, - ЧСС (? 85 уд./хв.) та наявність дифузних змін зубця Т в балах, істотно менше впливали на можливість виникнення аритмії.

Найбільш впливовим ЕхоКГ-показником, за даними БФА, на стан як структури та функцій міокарда ЛШ, так і на виникнення і значущість аритмій мав ступінь міксоматозної дегенерації стулок МК (в-коефіцієнти 1,94 та 2,59 та сила впливу 42,8 та 38,5%, відповідно). На розвиток аритмій більше впливала наявність та ступінь аномальної тракції папілярних м'язів (в-коефіцієнт 1,8, сила впливу 26,8%), на ремоделювання серця - ступінь МР (в-коефіцієнт 0,85, сила впливу 18,8%). Майже однакову силу впливу на стан як структурно-функціональних показників, так і аритмічної активності мав множинний характер АХЛШ (сила впливу 26,9 та 26,8%, відповідно), значно в меншому ступені, але майже однаково - серединна локалізація АХЛШ (сила впливу 8,8% та 9,8%, відповідно). При цьому наявність кальцинозу та потовщення АХЛШ виявилися більш значущими в прогнозуванні аритмій з силою впливу 11,8%.

Прогностичну цінність щодо розвитку як аритмій, так і змін міокарда представляли середньодобова ЧСС ? 85 уд./хв. На аритмічну активність певним чином також впливало зменшення циркадного індексу (ЦІ) ? 1,26 ум. од. Можна вважати, що збільшення ЧСС і зменшення ЦІ, які обумовлені порушенням вегетативного балансу з переважанням гіперсимпатикотонії, сприяють виникненню аритмій і ремоделювання серця у пацієнтів з МСАС.

Більшість показників ДМАТ, що мали прогностичне значення для розвитку структурно-функціональних порушень ЛШ, були значущими і в якості предикторів аритмій. Найбільш впливовими виявилися: добова варіабельність САТ ? 12 мм рт. ст., швидкість ранішнього підйому САТ ? 10 мм рт. ст. за год. та швидкість ранішнього підйому ДАТ ? 8 мм за 1 год.

Найбільш впливовим показником ВРС на прогнозування ремоделювання ЛШ та аритмій був симпато-парасимпатичний індекс LF/HF (? 2,3 та ? 2,29, відповідно) з однаково високими в-коефіцієнтами та значною силою впливу (2,24 та 2,54, відповідно, та 61,5 та 59,6%, відповідно), що обґрунтовує думку про провідне значення гіперсимпатикотонії у виникненні ускладнень у пацієнтів з МСАС.

За результатами трирічного спостереження на основі даних БФА розроблено бальну прогностичну шкалу несприятливого перебігу МСАС. В ній було задіяно антропо-фенотипічні та інструментальні чинники, які на попередньому етапі показали найвищий вплив на виникнення та прогресування ремоделювання ЛШ та аритмій у пацієнтів із ПМК та АХЛШ. Вихідним параметром виступав показник, який визначав характер перебігу МСАС - стабільний чи прогресуючий (показник закодований в балах, де 1 бал - стабільний перебіг і 2 бали - прогресуючий). У якості прогресуючого перебігу МСАС розглядали: збільшення ФК СН, погіршення функціонального стану лівого шлуночка (збільшення кінцево-діастолічного розміру на 15% від вихідного рівня, стабільне зменшення ФВ на 5% і більше, появу ДДЛШ або її прогресування (трансформація в інший тип), стійке збільшення ЧСС при повторних ЕКГ спокою та при ХМЕКГ, появу та збільшення частоти ШЕ та епізодів ШТ. і НШТ, появу стійких нападів тахіаритмій, збільшення частоти та/або тривалості епізодів депресії сегменту ST.

Найбільші бали в розробленій шкалі мали МД ІІ-ІІІ ст., АТПМ ІІ-ІІІ ст., LF/HF ? 2,3 ум. од., множинний характер АХЛШ (табл. 1).

Відповідно до розроблених критеріїв у 154 (56,2%) пацієнтів з МСАС визначали стабільний перебіг захворювання протягом трьох років, у 120 (43,8%) - прогресуючий. У більшості пацієнтів зі стабільним перебігом (90,9%) кількість балів не перевищувала 20 і тільки у 9,1% сумарний бал був вищим, причому у 65,6% сумарний прогностичний бал був в межах 1-10. В той же час при прогресуючому перебігу захворювання низький прогностичний бал (1-20) був лише у 9,2% хворих. У 90,8% прогностичний бал був більше 20, а у 52,5% перевищував 40 балів.

Таким чином, наявність від 1 до 20 балів за розробленою бальною прогностичною шкалою передбачає стабільний перебіг захворювання протягом трьох років спостереження. З іншого боку, наявність сумарного прогностичного балу > 30 може свідчити про велику імовірність прогресуючого перебігу захворювання, а саме, наростання важкості аритмій та погіршення структурно-функціонального стану міокарда.

Таблиця 1. Незалежні предиктори несприятливого перебігу МСАС

Аналіз прогностичної ефективності розробленої шкали (табл. 2) виявив, що при наявності від 1 до 20 балів спостерігається низька чутливість (5,3-44,0%) і достатньо висока специфічність (97,1-92,7%) прогнозування несприятливого перебігу захворювання. З іншого боку, суттєве зростання чутливості прогнозування (88,9%) несприятливого перебігу відбувалось при наявності 21 балу і вище, а при наявності 41 балу і вище цей показник набував 100%.

Таблиця 2. Аналіз прогностичної ефективності шкали несприятливого перебігу у хворих із МСАС

На підставі підрахунку балів і відповідності до результатів спостереження за пацієнтами з МСАС було встановлено діагностичні пороги ступеню ризику. При кількості балів 20 та менше пацієнтів відносили до групи низького ризику. Стан пацієнтів цієї групи за прогнозом на найближчий час (3 роки) оцінювався як задовільний, що обумовлювало потребу тільки в динамічному спостереженні. Якщо сума балів коливалася від 21 до 30, пацієнтів відносили до групи середнього ризику, що визначало необхідність терапевтичного лікування. При сумі балів більше 30 прогноз працездатності і життєдіяльності пацієнта може розцінюватися як несприятливий. Вірогідність неправильної відповіді при використанні програми прогнозування в процесі тривалого спостереження не перевищує 5%.

Наявність аномальних хорд лівого шлуночка, з одного боку, може бути проявом СДСТ, а з іншого боку, множинні АХЛШ постають діагностичним критерієм такого загрозливого захворювання як некомпактний лівий шлуночок. Детальний аналіз групи пацієнтів з множинними АХЛШ виявив, що серед 28 пацієнтів ФВ більше 55% мали 16 пацієнтів, у 6 пацієнтів цей показник був в межах 50-54%, у 6 - 45-49%. Пацієнтам цієї групи в анамнезі ставили діагнози таких захворювань як міокардит (3 пацієнти), ревмокардит (2 пацієнти), ДКМП (6 пацієнтів). Крім того, при первинному обстеженні було виділено групу молодих пацієнтів з ФВ 22-41%, що неможливо було пояснити наявністю лише МСАС у вигляді множинних АХЛШ. Ці пацієнти неодноразово лікувалися стаціонарно з діагнозом ДКМП і знаходилися на постійному симптоматичному лікуванні. При поглибленому аналізі даних ЕхоКГ-дослідження в динаміці у всіх цих пацієнтів було виявлено не тільки множинні АХЛШ, а й інші критерії НЛШ: потовщення серцевого м'яза за рахунок некомпактного шару, глибокі міжтрабекулярні синуси з турбулентними потоками крові та тромбоутворенням в них.

В зв'язку з подібною клінічною картиною, ускладненнями та прогнозом у пацієнтів з ДКМП і НЛШ, ми спробували знайти диференціально-діагностичні відмінності між цими захворюваннями.

Встановлено, що при майже однаковій масі тіла пацієнти з НЛШ відрізнялися від хворих з ДКМП вищим зростом (190,0 проти 173 см, р<0,05) та астенічною статурою (58,3 проти 7,7%, р<0,05). Високий зріст визначався у переважної більшості пацієнтів із СДСТ та МСАС, в тому числі, і з множинними АХЛШ (189,5 см).

У пацієнтів з НЛШ, в порівнянні з групою з ДКМП, зустрічалися такі ознаки СДСТ як порушення осанки (83,3% проти 19,2%, р<0,05) та плоскостопість (50,0% проти 15,4%, р<0,05). Підвищена розтяжимість шкіри, деформація грудної клітки, гіпермобільність суглобів зустрічалися у більшої половини пацієнтів з НЛШ та не виявлялися у пацієнтів з ДКМП. Таким чином, у пацієнтів з НЛШ частіше та в більшій кількості були присутні фенотипічні ознаки СДСТ, яких не виявилося у пацієнтів з ДКМП. І навпаки, ці фенотипічні ознаки було виявлено у пацієнтів з МСАС у вигляді множинних АХЛШ майже в такому ж відсотку випадків, як і у пацієнтів з НЛШ. Частота раптової смерті серед родичів-чоловіків пацієнтів обох груп (ДКМП та НЛШ) була практично однаковою, проте, АГ зустрічалася достовірно частіше у родичів пацієнтів з ознаками НЛШ (52 проти 22%, р<0,05), так само як і у родичів пацієнтів з ізольованими множинними АХЛШ (47%) на фоні СДСТ. Слід згадати, що у переважної більшості пацієнтів з будь-якими МСАС, в тому числі, і з множинними АХЛШ, реєструвалися ознаки гіперсимпатикотонії та підвищення АТ. Подібними були зміни профілю АТ у пацієнтів з НЛШ.

Однією з ознак СДСТ, за даними багатьох авторів, є наявність електрокардіографічних феноменів, таких як феномен або синдром CLC та WPW, а також СРРШ (Земцовский Э.В., 2000, Miwa K., 2008). У пацієнтів з множинними АХЛШ феномен СLC був зареєстрований у 25%, WPW - у 10,7%, СРРШ - у 64,3%, що було частіше, ніж в контрольній групі та в групі з поодинокими АХЛШ будь-якої топіки (р<0,05). Проаналізовано також наявність цих ЕКГ-феноменів у пацієнтів з НЛШ: феномен CLC був зареєстрований у 25%, WPW ? у 8,3%, СРРШ - у 25%. У жодного пацієнта з ДКМП ці феномени не визначалися.

Виявлено деякі диференціально-діагностичні відмінності й при співставленні геометричних моделей серця і функціональних показників міокарда: на фоні зменшення ФВ, майже однакового в групах з НЛШ та ДКМП (37,6 та 38,5%, р<0,05), і збільшення ІММЛШ (82.4 та 79,4 г/м², р<0,05), що в сукупності й визначає сутність кардіоміопатії, у пацієнтів з НЛШ меншим був КДІ (83,5 проти 91,2 мм/м², р<0,05). Причина таких розбіжностей, імовірно, криється у тому, що більш високий зріст, яким відрізняються диспластичні статури, обумовив більшу площу тіла і, виходячи з того, менший КДІ у пацієнтів з НЛШ.

Спрямованість процесів ремоделювання ЛШ у пацієнтів з ізольованими множинними АХЛШ мала загальні риси з обома кардіоміопатіями та характеризувалася тенденцією до дилатації камер серця та порівняного з контролем зменшення скоротливої функції (ФВ 53,3 проти 62,4%, р<0,01), хоча ступінь змін був значно меншим, ніж у пацієнтів з ДКМП та НЛШ. Отже, у групі пацієнтів з множинними АХЛШ було відзначено тенденцію до початкового формування кардіопатії, що вказує на певну прогностичну небезпечність множинних АХЛШ, навіть без інших ознак НЛШ.

Феномен спонтанного контрастування, який з одного боку, є предиктором та ранньою ознакою тромбоутворення за відсутності чітких ознак тромбу, а з іншого боку, ? практично завжди присутній при добре візуалізованих тромбах, реєструвався у 100% хворих з НЛШ і у 38,5% пацієнтів з ДКМП. Ознаки феномену спонтанного контрастування було визначено також і у 28,6% пацієнтів з ізольованими множинними АХЛШ, що ще раз вказує на небезпечність цих МСАС. Підвищена трабекуляція стінок ЛШ з турбулентними потоками крові в міжтрабекулярних порожнинах і зменшена скоротлива здатність некомпактного міокарда є місцем масивного тромбоутворення і, відповідно, діагностичним критерієм і водночас важким ускладненням некомпактності ЛШ.

Навіть ізольовані множинні АХЛШ при збереженій функції ЛШ слід розглядати як прогностичний критерій можливого розвитку структурно-функціональних змін міокарда, в першу чергу, його дилатації.

Аналіз даних БФА, на основі якого розроблено бальну шкалу несприятливого перебігу МСАС, дозволив розділити пацієнтів на три групи ризику. Враховуючи, що серед обстежених пацієнтів у 62% було визначено середній ризик (21-30 балів), основний акцент було зроблено на медикаментозне лікуванні пацієнтів цієї групи. Відібрано 76 осіб, яких з урахуванням клініко-інструментальних даних було розподілено на 3 групи. Першу групу склали пацієнти, у яких ступінь ризику був зумовлений в основному наявністю аритмій і предикторів порушень ритму, другу ? з порушеннями серцевого ритму та ознаками ремоделювання ЛШ. Основу перших двох груп склали пацієнти з клінічно та інструментально визначеною гіперсимпатикотонією. До третьої групи увійшли пацієнти з аритмією на фоні брадикардії та інструментально підтвердженими ознаками парасимпатикотонії.

Як основний засіб для лікування перших двох груп використовували селективний в-адреноблокатор бісопролол. Під впливом монотерапії бісопрололом спостерігалося значне покращення загального стану та нормалізація вегетативного балансу за даними анкети-опитувальника. Через 3 та 12 місяців на 10,8 та 12,6%, відповідно, зменшився показник LF і на 17,4 та 13,9% ? відношення LF/HF (р<0,01), що відображає зниження тонусу симпатичного відділу АНС. Лікування бісопрололом сприяло зменшенню проявів майже всіх видів аритмій: більше ніж на 65% зменшилась кількість ШЕ, та більше ніж на 77% ? НШЕ, причому різниці між показниками через 3 та 12 місяців не було. Значно зменшилася кількість хворих з епізодами НШТ та ШТ., причому ефект довготривалого лікування (1 рік) був істотнішим. Під впливом лікування зменшилася кількість епізодів патологічного зміщення сегменту ST і сумарний час депресії, що відбулося через 3 місяці і зберігалося на тому ж рівні через рік. Через 12 місяців на 7,1% зменшився ІММЛШ та на 4,8% збільшилася ФВ (р<0,01). Відсутність впливу лікування на показники діастолічної функції ЛШ, імовірно, пов'язано із незначними її початковими змінами. Проте, відбулося достовірне зменшення індексу ЛП (на 11,4 та 18,6%, р<0,01), що характеризує зменшення перевантаження лівого передсердя і є одним з факторів запобігання прогресування аритмій у пацієнтів з МСАС.

Провідну роль у формуванні гемодинамічних порушень у пацієнтів з МСАС відіграє ремоделювання ЛШ як результат сумації наслідків дизембріогенезу серцевих структур у вигляді потовщення міокарда, його дилатації і деформації порожнини, і гемодинамічних наслідків існування і прогресування МСАС, наявності та ступеню МД і об'єму мітрільної регургітації при ПМК, аномальної тракції папілярних м'язів, гемодинамічних ефектів АХЛШ тощо. Відсутність істотного взаємозв'язку між змінами аритмогенної активності і показниками гемодинаміки під впливом лікування бісопрололом впродовж 3-х місяців може свідчить про те, що вплив в-адреноблокаторів на аритмію у хворих з МСАС цієї групи реалізується переважно за рахунок нормалізації вегетативного балансу, а не за рахунок структурних змін. Через 12 місяців лікування достовірні позитивні зміни основних структурно-функціональних показників підтверджують наявність зворотних процесів в ремодельованому міокарді, що переконливо свідчить на користь доцільності саме тривалої блокади симпатичної гіперактивності у пацієнтів з МСАС.

На фоні монотерапії бісопрололом спостерігали суттєві позитивні зміни показників ДМАТ. Вже через 3 місяці лікування достовірно зменшилися ІЧ САТ і ДАТ, варіабельності як САТ, так і ДАТ (на 22,3 та 17,9%, р<0,01), зменшення швидкості ранішнього підйому САД і ДАД (25 і 27%, р<0,01). Рівень зменшення цих показників був майже однаковим при 3-х та 12-місячному лікуванні, що підтверджує думку про домінування вегетативного механізму походження АГ у молодих пацієнтів з МСАС.

Поєднану терапію бісопрололом і ритмокором проводили пацієнтам з МСАС, у яких, разом з вираженою вегетативною симптоматикою і порушеннями серцевого ритму відзначали порушення структурно-функціонального стану міокарда. Якщо в групу, яка лікувалася тільки бісопрололом, увійшли пацієнти переважно з ізольованими МСАС, то в цій групі опинилися пацієнти переважно з поєднанням МСАС, ПМК з МД ІІ-ІІІ ст. і множинними АХЛШ, що й обумовило більш виражений ступінь ремоделювання серця.

Під впливом лікування комбінацією бісопрололу і ритмокору так само, як і під впливом лікування тільки бісопрололом, істотно зменшилася вираженість клінічних проявів вегетативних розладів, але з певними відмінностями. Якщо показник, який відображає стан парасимпатичної АНС ? HF, майже не змінився під впливом бісопрололу, то під впливом комбінованої терапії він зріс на 5,3 та 7,8%, відповідно до терміну лікування (р<0,01). Можна вважати, що подібні зміни відбулися через компенсаторне підвищення тонусу парасимпатичного відділу. Якщо в першій групі після лікування не було виявлено істотного впливу на добовий розподіл ШЕ, то лікування комбінацією бісопрололу та ритмокору сприяла зменшенню як денних, так і нічних ШЕ. Хоча загальна кількість ШЕ суттєво зменшилася вже через 3 місяці, співвідношення їх нічної та денної кількості зменшилося на 8,6% лише через 12 місяців за рахунок зменшення кількості нічних ШЕ (р<0,01). Це, можна вважати, також пов'язано не лише зі зменшенням впливу симпатичної, а й з підвищенням тонусу парасимпатичної АНС.

Однак, враховуючи більшу вираженість клініко-інструментальних змін у пацієнтів другої групи, можна думати, що позитивний ефект даної лікувальної програми обумовлений сумацією ефектів в-адреноблокатору та цитопротекторних властивостей ритмокору. Відомо, що глюконова кислота, яка є основним компонентом препарата, сприяє активації додаткового шляху енергозабезпечення міокарда - пентозо-фосфатного шунта окислення глюкози, що й визначає позитивні клініко-гемодинамічні ефекти у пацієнтів цієї групи.

Комбінована терапія сприяла більш суттєвому зменшенню аномальної тракції папілярних м'язів. При незначному вихідному значенні АТПМ (до 5 мм) через 12 місяців відзначали її зникнення у половини пацієнтів. При більшому ступені аномальної тракції (5-8 мм) відмічено її зменшення до 5 мм у 75% пацієнтів.

Комбінована терапія бісопрололом та ритмокором протягом 12 місяців виявила позитивний вплив і на структурно-функціональні показники міокарда, хоча їх вихідні зміни були більш суттєвими, ніж в першій групі. Паралельно зі зменшенням КДІ через 1 рік лікування спостерігали збільшення ВТС на 10% та ФВ на 7% (р<0,01). Переконливими були позитивні зміни і діастолічної функції ЛШ, які характеризувалися зменшенням на 23% частоти виявлення порушень ТМК.

Встановлено, що в умовах дефіциту магнію фібробласти виробляють неповноцінний колаген в стулках МК (Акатова Е.В., 2008; Grau B., 2007), що може бути однією з можливих причин розвитку ПМК та підвищеної нервово-м'язевої збудливості і контрактильності папілярних м'язів. Наявність магнію в складі ритмокору може бути одним з механізмів позитивного впливу препарата на синтез елементів сполучнотканинних структур серця та його функціонального стану, особливо при тривалому застосуванні

У 5,5% пацієнтів з МСАС за даними ХМЕКГ та ВРС були ознаки переваги парасимпатичного відділу АНС. Середня ЧСС в цій групі пацієнтів була 62,2 уд./хв., ознаки вегетативної дисфункції синусового вузла відмічалися у 62,5% пацієнтів, АВ-блокади вночі - у 68,8%. В цілому, не зважаючи на порушення ритму та клінічні прояви вегетативної дисфункції, ця група пацієнтів була більш прогностично сприятливою за відсутності суттєвих структурних змін міокарда та депресії сегменту ST. Можливо припустити, що гіперсимпатикотонія, яку відмічали у пацієнтів попередніх груп, призводила до значних «виснажливих» наслідків з боку серця, тоді як нормальна чи зменшена ЧСС внаслідок парасимпатикотонії, навіть за наявності суттєвих порушень ритму, не призводила до ремоделювання та порушень функцій серця.

Виходячи з недоцільності призначення в цих випадках в-адреноблокаторів, і враховуючи відсутність виражених порушень гемодинаміки у пацієнтів цієї групи, в якості антиаритмічної терапії було вибрано препарат етацизин (І С клас) з певним впливом на тонус парасимпатичної нервової системи та без очевидного кардіодепресивного ефекту. За даними ХМЕКГ на фоні лікування етацизином вже через 3 місяці відбулося зменшення кількості ШЕ на 85,9%, НШЕ - на 93,4%. Етацизин впливав не тільки на кількість екстрасистол, але й достовірно майже в два рази зменшував кількість ШТ. та НШТ, що є показником високої антиаритмічної ефективності препарату. Аналогічні результати спостерігали і через 12 місяців. Зменшення ознак всіх існуючих на початку лікування порушень ритму відбулося на фоні незміненої ЧСС.

Динаміка показників ВСР характеризувалася переважно змінами спектральних показників: збільшенням LF та LF/HF (р<0,01), що відображає підвищення тонусу симпатичної нервової системи. Часові показники ВСР суттєво не змінювалися, хоча й спостерігалася тенденція до підвищення загальної варіабельності ритму (зростання показника SDNN на 5,9%). Отже, результати дослідження показали ефективність використання етацизину у пацієнтів з МСАС, для яких характерна перевага парасимпатичної активності за наявності екстрасистолічної аритмії та епізодів тахікардій.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової проблеми сучасної кардіології щодо діагностики малих структурних аномалій серця, виявлення предикторів розвитку порушень внутрішньосерцевої гемодинаміки і серцевого ритму та розроблено підходи до диференційованої терапії на основі стратифікації факторів ризику.

1. Визначено основні структурні особливості клапанно-хордального апарату при пролапсі мітрального клапана, з яких найбільш значущою характеристикою є ступінь міксоматозної дегенерації стулок. Прогностично визначальними особливостями аномальних хорд лівого шлуночка виявилися їх кількість, топіка, товщина та кальциноз. Найбільш несприятливі зміни спостерігалися при поєднанні пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд. Наростання ступеню міксоматозної дегенерації мітрального клапана супроводжувалося наростанням частоти та кількості виявлення інших рідко діагностуємих малих аномалій серця.

2. Наростання частоти та кількості фенотипічних ознак синдрому сполучнотканинної дисплазії у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця відбувається в послідовності: аномальна хорда лівого шлуночка - пролапс мітрального клапана - їх поєднання. У пацієнтів з пролапсом мітрального клапана частота виявлення фенотипічних ознак збільшується в міру наростання ступеню міксоматозної дегенерації стулок. Зміна частоти фенотипічних ознак при різних варіантах аномальних хорд дає підставу для побудови фенотипічної протяжності: норма - поодинока діагональна, подовжня або верхівкова хорда - серединна хорда - множинні аномальні хорди лівого шлуночка.

3. У хворих з малими серцевими аномаліями спостерігається вегетативний дисбаланс, який характеризується переважно підвищенням тонусу симпатичної нервової системи. У 94,5% хворих з ознаками гіперсимпатикотонії паралельно реєструється зниження тонусу парасимпатичного відділу автономної нервової системи. Виявлений вегетативний дисбаланс у пацієнтів з малими серцевими аномаліями асоціюється зі ступенем диспластичних змін в організмі в цілому та в серцевих структурах. Найзначніші зміни було зареєстровано у пацієнтів з поєднанням пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд, множинними аномальними хордами та пролапсом мітрального клапана з помірним та значним ступенем міксоматозної дегенерації стулок.

4. Динаміка показників добового профілю артеріального тиску у пацієнтів з малими серцевими аномаліями характеризується порушенням варіабельності артеріального тиску, збільшенням швидкості ранішнього підйому та збільшенням індексів часу як систолічного, так і діастолічного тиску, що свідчить про зростання гіпербаричного навантаження на серцево-судинну систему. Найбільший ступінь змін було діагностовано у пацієнтів з поєднанням пролапсу мітрального клапана та аномальних хорд.

5. Міксоматозна дегенерація стулок у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана є визначальним критерієм диспластичних змін в серці, який зумовлює вираженість ремоделювання серця з розвитком дилатації його порожнин, зменшенням скоротливої здатності лівого шлуночка та порушенням його діастолічної функції. Ступінь міксоматозної дегенерації стулок тісно корелює з показниками, які визначають прогноз захворювання: ступенем пролабування стулок мітрального клапана (r=0,65, p<0,01), ступенем мітральної регургітації (r=0,61, p<0,01), ступенем аномальної тракції папілярних м'язів (r=0,54, p<0,01), а також з кінцево-діастолічним індексом (r=0,55, p<0,01) та фракцією викиду лівого шлуночка (r=-0,48, p<0,01).

6. Наявність множинних хорд лівого шлуночка асоціюється з відносною дилатацією лівого шлуночка та витонченням його стінок з порушенням як систолічної, так і діастолічної функцій. Поодинокі аномальні хорди менше впливають на структурні параметри серця та не змінюють його систолічну функцію. Потовщені серединні аномальні хорди асоціюються з відносним потовщенням стінки лівого шлуночка і сприяють виникненню його діастолічної дисфункції.

7. Малі структурні аномалії серця у вигляді пролапсу мітрального клапана і аномальних хорд супроводжуються змінами стандартної ЕКГ та показників добового моніторування ЕКГ, які характеризуються наявністю аритмій та змін процесів реполяризації, а також феноменів передзбудження та ранньої реполяризації шлуночків. Інформативним ехокардіографічним чинником ризику виникнення життєво небезпечних аритмій та ішемії міокарда при пролапсі мітрального клапана є наявність та ступінь міксоматозної дегенерації клапанно-хордального апарату та аномальної тракції папілярних м'язів. Зміни ЕКГ при пролапсі мітрального клапана посилюються в міру зростання ступеню міксоматозної дегенерації стулок.

8. Аналіз результатів добового моніторування ЕКГ у пацієнтів з аномальними хордами демонструє їх роль у генезі частої, з епізодами аллоритмій та високих градацій шлуночкової екстрасистолії. Найбільш суттєві шлуночкові порушення ритму частіше асоціюються з множинними аномальними хордами лівого шлуночка. Для стратифікації порушень ритму та змін зубця Т і сегменту ST при наявності аномальних хорд лівого шлуночка за зростанням ступеню важкості порушень відтворено наступну послідовність: норма - верхівкова - діагональна та поздовжня - серединна - множинні аномальні хорди лівого шлуночка. У виникненні аритмій та ішемії певну роль відіграють потовщення та кальциноз аномальних хорд.

9. У пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями можна виділити дві групи симптомів: ті, що сприяють їх діагностиці і ті, що визначають прогноз захворювання. До симптомів, які мають передбачальну цінність відносно можливої наявності малих структурних серцевих аномалій, відносяться антропо-фенотипічні маркери, з яких найбільше значення мають деформація грудної клітки, гіпермобільність суглобів, підвищена розтяжимість шкіри, високий зріст пацієнтів (? 186 см), симптом великого пальця, причому чутливість і специфічність антропо-фенотипічних симптомів збільшуються при використанні поєднань трьох і, особливо, чотирьох з вказаних ознак.

10. Проведена стратифікація факторів ризику показала, що найбільшою цінністю в прогнозуванні структурно-функціональних порушень і важкості аритмій має наявність і ступінь міксоматозної дегенерації стулок та множинний характер аномальних хорд. У прогнозуванні ремоделювання лівого шлуночка найбільшу цінність має ступінь мітральної регургітації (ІІ-ІІІ ст.), аритмій - ступінь аномальної тракції папілярних м'язів (ІІ-ІІІ ст.), зменшення циркадного добового індексу ЧСС (? 1,26 ум. од.) та кальциноз клапанно-хордального апарату. Спільними предикторами розвитку порушень як гемодинаміки, так і аритмій виявилися ЧСС (? 85 уд./хв.) як спокою, так і середньодобова, збільшення дисперсії інтервалу Q-T (? 44 мс), серединна локалізація АХЛШ, варіабельність систолічного артеріального тиску (? 12 мм рт. ст.) і швидкість його ранішнього підйому (? 8 мм рт. ст./ год.), збільшення співвідношення LF/HF (? 2,3 ум. од.).

11. Множинні АХЛШ в поєднанні з фенотипічними та клініко-інструментальними ознаками СДСТ можна розглядати як критерій диференціальної діагностики між НЛШ і ДКМП у молодих пацієнтів зі збільшеним та функціонально слабким лівим шлуночком. Наявність множинних АХЛШ при збереженій функції ЛШ слід розглядати як прогностичний критерій можливого розвитку структурно-функціональних змін міокарда, в першу чергу, його дилатації, тому виявлення множинних АХЛШ визначає необхідність динамічного клінічного та ехокардіографічного спостереження.

12. Спорідненість змін структури та функцій міокарда у пацієнтів з множинними аномальними хордами на фоні синдрому дисплазії сполучної тканини та у пацієнтів з некомпактним лівим шлуночком дають підставу розцінювати ці захворювання як єдиний патологічний процес в серцевому м'язі та в сполучнотканинних структурах серця, який має різні ступені вираженості: від мінімальної при ізольованих множинних хордах, до фатальної при некомпактному лівому шлуночку. Множинні аномальні хорди займають проміжне місце, з одного боку ? як критерій некомпактного лівого шлуночка, з іншого ? як мала структурна серцева аномалія. Важливість раннього встановлення діагнозу некомпактного лівого шлуночка визначається необхідністю своєчасного симптоматичного лікування через прогресуючий характер та несприятливий прогноз.

13. У пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями довготривала монотерапія в-адреноблокатором бісопрололом зменшує ступінь гіперсимпатикотонії та аритмогенність малих аномалій серця, позитивно впливає на процеси ремоделювання серця та його функції. Додавання до бісопрололу метаболічного кардіоцитопротектора ритмокору призвело до більш істотного позитивного впливу як на вегетативний баланс за рахунок збільшення тонусу парасимпатичної нервової системи, так і на показники структурно-функціонального стану міокарда, в тому числі, на аномальну тракцію папілярних м'язів. У пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями з порушенням серцевого ритму на фоні переважання парасимпатичної активності ефективним було використання этацизина.

Практичні рекомендації

1. За наявності у пацієнтів молодого віку фенотипічних ознак дисплазії сполучної тканини, особливо поєднання таких чотирьох ознак як деформація грудної клітки, гіпермобільність суглобів або ознака великого пальця, зріст ? 186 см та підвищена розтяжимість шкіри, рекомендується направлення пацієнта на ехокардіографічне обстеження через вірогідність наявності малих структурних аномалій серця.

2. Для визначення тактики спостереження, профілактики та лікування пацієнтів з малими структурними аномаліями при виявленні пролапсу мітрального клапана в першу чергу необхідно визначити наявність та ступінь міксоматозної дегенерації стулок, при виявленні аномальних хорд - їх кількість та топіку, а також наявність потовщення та кальцинозу в структурі хорди.

3. У молодих пацієнтів з дилатацією та зниженим викидом лівого шлуночка слід визначитися щодо наявності множинних аномальних хорд лівого шлуночка та інших ознак сполучнотканинної дисплазії для проведення диференціальної діагностики між дилатаційною кардіоміопатією та некомпактним лівим шлуночком.

4. Тактику ведення пацієнтів з малими серцевими аномаліями слід визначати на підставі стратифікації ризику серцевих ускладнень. До найбільш важливих факторів ризику відносяться: міксоматозна дегенерація стулок мітрального клапана ІІ-ІІІ ступеню, аномальна тракція папілярних м'язів ІІ-ІІІ ступеню, мітральна регургітація ІІ-ІІІ ступеню, множинний характер аномальних хорд лівого шлуночка, серединна локалізація аномальної хорди, дисперсія інтервалу Q-T ? 44 мс, середньодобова ЧСС ? 85 уд./хв., величина співвідношення LF/HF ? 2,3 ум. од., констеляція фенотипічних ознак (деформація грудної клітки + гіпотрофія м'язів + зріст ? 186 см).

5. Для оцінки сумарного ризику виникнення ускладнень у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями доцільно використовувати прогностичну бальну шкалу, яка дозволяє визначити характер перебігу захворювання (стабільний чи прогресуючий протягом найближчих трьох років). Згідно з даною шкалою пацієнтів розподіляють на групи з малим, середнім та високим ризиком, що обумовлює диференційований підхід до тактики спостереження та лікування пацієнтів різних груп.

6. При призначенні медикаментозної терапії рекомендується визначати ступінь ризику ускладнень та характер вегетативного дисбалансу. При помірному ступені ризику доцільним є використання в-адреноблокатора бісопрололу у вигляді монотерапії при аритміях на фоні гіперсимпатикотонії та у комбінації з кардіоцитопротектором ритмокором при наявності структурно-функціональних порушень міокарда, а також этацизину - при порушеннях серцевого ритму на фоні брадикардії та парасимпатикотонії.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Осовська Н.Ю. Зв'язок аномальних хорд лівого шлуночка із шлуночковими аритміями / Н.Ю. Осовська // Український медичний часопис. - 2006. - №5/55. - ІХ-Х. - С. 81-84.

2. Осовская Н.Ю. Стратификация факторов риска и тактика лечения пациентов с пролапсом митрального клапана / Н.Ю. Осовская, В.К. Серкова // Український медичний часопис. - 2007. - №2/58. - ІII-ІV. - С. 78-83. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

3. Осовська Н.Ю. Аномальні хорди шлуночків як прояв синдрому сполучнотканинної дисплазії серця / Н.Ю. Осовська, В.К. Сєркова // Український кардіологічний журнал. - 2007. - №2. - С. 88-91. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

4. Серкова В.К. Внекардиальные проявления дисплазии соединительной ткани у больных с пролабированием митрального клапана / В.К. Серкова, Н.Ю. Осовская // Український кардіологічний журнал. - 2007. - №4. - С. 77-80. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

5. Осовська Н.Ю. Вегетативні та психоневрологічні особливості у хворих з кардіальними проявами синдрому дисплазії сполучної тканини / Н.Ю. Осовська // Український терапевтичний журнал. - 2007. - №3. - С. 43-46.

6. Осовська Н.Ю. Бісопрол («Фармак») в корекції порушень ритму серця у молодих пацієнтів з малими серцевими аномаліями / Н.Ю. Осовська, В.К. Сєркова, В.П. Іванов // Ліки України. - 2000. - №111. - С. 76-80. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

7. Осовська Н.Ю. Вплив бісопрололу (БІСОПРОЛУ «Фармак») на добовий профіль тиску у молодих пацієнтів з малими серцевими аномаліями / Н.Ю. Осовська // Український медичний часопис. - 2007. - №4/60. - VII-VIII. - С. 68-72.

8. Осовська Н.Ю. Вплив комбінації бісопрололу та ритмокору на серцевий ритм та структурно-функціональні показники міокарда у пацієнтів з малими структурними аномаліями / Н.Ю. Осовська // Кровообіг та гемостаз. - 2007. - №3. - С. 73-78.

9. Осовская Н.Ю. Клинико-эхокардиографические и фенотипические критерии пролапса митрального клапана / Н.Ю. Осовская, В.К. Серкова // Український медичний часопис. - 2007. - №3/59. - V/VI. - C. 56-59. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

10. Осовская Н.Ю. Клинико-электрокардиографические параллели при аномальных хордах левого желудочка / Н.Ю. Осовская // Biomedical and Biosocial Antropology. - 2007. - №8. - С. 79-82.

11. Осовская Н.Ю. Клинико-фенотипические особенности аномально расположенных хорд левого желудочка / Н. Ю Осовская, В.К. Серкова, В.П. Иванов // Biomedical and Biosocial Antropology. - 2007. - №9. - С. 57-61. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

12. Осовська Н.Ю. Зв'язок аритмій з особливостями аномальних хорд лівого шлуночка у пацієнтів з синдромом сполучнотканинної дисплазії / Н.Ю. Осовська, В.К. Сєркова // Серце і Судини. - 2007. - №4 (20). - С. 81-87. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

13. Осовська Н.Ю. Порівняльний аналіз порушень ритму, провідності та процесів реполяризації у пацієнтів з аномальними хордами лівого шлуночка різної локалізації / Н.Ю. Осовська // Український кардіологічний журнал. - 2008. - №1. - С. 90-96.

14. Осовська Н.Ю. Клініко-ехокардіографічні особливості при аномальних хордах лівого шлуночка / Н.Ю. Осовська, В.К. Сєркова, В.П. Iванов // Український медичний часопис. - 2008. - №2/64. - III-IV. - С. 90-94. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

15. Осовська Н.Ю. Порівняльний аналіз порушень ритму у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана та міксоматозною дегенерацією стулок / Н.Ю. Осовська, В.К. Сєркова // Український терапевтичний журнал. - 2008. - №2. - С. 28-30. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

16. Осовська Н.Ю. Лікування аритмій у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями комбінацією бісопрололу та ритмокору / Н.Ю. Осовська // Biomedical and Biosocial Antropology. - 2008. - №10. - С. 187-189.

17. Осовська Н.Ю. Множинні аномальні хорди як прояв ізольованої некомпактності лівого шлуночка / Н.Ю. Осовська, В.К. Сєркова, Ю.А. Іванів // Український кардіологічний журнал. - 2008. - №2. - С. 73-77. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

18. Осовская Н.Ю. Изолированная некомпактность левого желудочка / Н.Ю. Осовская, В.К. Сєркова, Ю.А. Іванів // Український кардіологічний журнал. - №3. ? С. 120-126. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

19. Осовська Н.Ю. Предиктори ускладнень у пацієнтів з пролапсом мітрального клапана / Н.Ю. Осовська, В.К. Сєркова // Кровообіг та гемостаз. - 2008. - №2. - С. 54-59. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

20. Осовская Н.Ю. Электрокардиографические особенности при пролапсе митрального клапана / Н.Ю. Осовская // Biomedical and Biosocial Antropology. - 2008. ? №11 - С. 153-156.

21. Осовская Н.Ю. Антропо-фенотипические особенности при пролапсе митрального клапана / Н.Ю. Осовская // Вестник морфологии. - 2008. - №14 (1). - С. 8-11.

22. Осовська Н.Ю. Порівняльний аналіз клініко-фенотипічних та ехокардіографічних ознак при некомпактності лівого шлуночка, дилатаційній кардіоміопатії та множинних аномальних хордах / Н.Ю. Осовська, В.К. Сєркова, Ю.А. Іванів // Український кардіологічний журнал. - 2008. ? №4 - С. 82-89. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

23. Осовська Н.Ю. Аналіз структурно-функціональних показників серця у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями / Н.Ю. Осовська // Український медичний часопис. -2008.? №4/66. - VII-VIII. - C. 54-58.

24. Осовська Н.Ю. Вплив етацизину на серцевий ритм у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця / Н.Ю. Осовська // Ліки України. - 2008. - №6. - С. 62-64.

25. Осовська Н.Ю. Предиктори прогресування та прогностична шкала несприятливого перебігу малих структурних серцевих аномалій / Н.Ю. Осовська // Лікарська справа. - 2008. ? №5-6 - С. 63-68.

26. Осовська Н.Ю. Предиктори аритмій у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця / Н.Ю. Осовська // Вісник морфології. - 2008. ? №14 (2). - С. 300-304.

27. Осовська Н.Ю. Предиктори структурно-функціональних змін міокарда у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця / Н.Ю. Осовська // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2008. ? №12 (2). - С. 406-410.

28. Осовська Н.Ю. Ехокардіографічні предиктори розвитку та ускладнень пролапсу мітрального клапану / Н.Ю. Осовська // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції «Сучасні аспекти діагостики та лікування в кардіології та ревматології» (стаття). - Вінниця, 2006. - С. 10-14.

29. Патент на корисну модель №33150 Україна МПК А 61 В 5/0402. Спосіб прогнозування аритмій у пацієнтів з аномальними хордами лівого шлуночка / Осовська Н.Ю., заявник та патентовласник Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова. ? № u 2008 01758; заявл. 11.02.2008; опубл. 10.06.2008, Бюл. №11.

30. Патент на корисну модель №37003 Україна МПК А 61 В 5/00 Спосіб діагностики ступеня важкості міксоматозної дегенерації стулок при первинному пролапсі мітрального клапана / Осовська Н.Ю., заявник та патентовласник Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова. ? №u 2008 08132; заявл. 11.02.2008; опубл. 10.11.2008, Бюл. №21.

31. Осовська Н.Ю. Корекція артеріальної гіпертензії у пацієнтів з малими структурними аномаліями / Н.Ю. Осовська // Тези доповідей науково-практичної конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні», 13 - 14 травня 2008 р. - Київ, 2008. - С. 49.

32. Патент на корисну модель №33149 України МПК А 61 К 31/00. Спосіб лікування аритмій у пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями серця / Осовська Н.Ю., заявник та патентовласник Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова. ? № u 2008 01756; заявл. 11.02.2008; опубл. 10.06.2008, Бюл. №11.

33. Осовська Н.Ю. Роль міксоматозної дегенерації у розвитку ускладнень у пацієнтів із пролапсом мітрального клапана / Н.Ю. Осовська // Тези доповідей науково-практичної конференції «Профілактика і лікування артеріальної гіпертензії в Україні», 13 - 14 травня 2008 р. - Київ, 2008. - С. 49.

34. Осовська Н.Ю. Поєднання синдрому ранньої реполяризації лівого шлуночка із деякими малими стигмами дизембріогенезу у хворих синдромом сполучнотканинної дисплазії / Н.Ю. Осовська, Г.К. Берко, Л.В. Бурдейна // Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю «Сучасні проблеми терапії - від гіпотез до фактів» (10-11 листопада 2005 р.). Вісник Вінницького державного медичного університету. ? 2005. - №9 (2). - С. 360. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

35. Осовська Н.Ю. Предиктори структурно-функціональних змін міокарда у хворих із аномальними хордами лівого шлуночка / Н.Ю. Осовська // Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції «Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології», 13-14 грудня 2007 р. - Вінниця, 2007. - С. 45-46.

36. Осовська Н.Ю. Медикаментозна корекція порушень ритму у молодих пацієнтів з малими структурними серцевими аномаліями / Н.Ю. Осовська, Г.К. Берко, Н.В. Бурдейна // Тези доповідей Всеукраїнської науково-практичної конференції «Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології та ревматології», 13-14 грудня 2007 р. - Вінниця, 2007. - С. 46-47. (Здобувачем особисто описано отримані результати, підготовлено матеріали до друку).

37. Осовська Н.Ю. Предиктори аритмічних ускладнень у пацієнтів з малими структурними аномаліями серця / Н.Ю. Осовська // Тези доповідей IX національного конгресу кардіологів України, 24-26 вересня 2008 р. - Київ, 2008. ? С. 155.

38. Осовська Н.Ю. Порівняльна оцінка клініко-фенотипічних та ехокардіографічних ознак при синдромі некомпактного лівого шлуночка, дилатаційній кардіоміопатії та множинних аномальних хордах // Тези доповідей науково-практичної конференції «Стандарти діагностики та лікування внутрішніх хвороб», 2-3 грудня 2008 р. - Вінниця, 2008. - С. 72-73.

Размещено на Allbest.ru