Комплексне лікування і профілактика ерозивно–виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика

УДК 616.33-002.44-005.1-053-07-089:616.12/.14

Комплексне лікування і профілактика ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Лещишин Іван Михайлович

Київ 2008

Дисертація є рукописом

Робота виконана на кафедрі хірургії №4 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України

Наукові керівники:

доктор медичних наук, професор Мішалов Володимир Григорович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри хірургії №4

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України Амосова Катерина Миколаївна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини №2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Бобров Олег Євгенович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та судинної хірургії

доктор медичних наук, професор Шепетько Євген Миколайович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра хірургії №3

Захист відбудеться 28.10. 2008 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.08 при Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ, вул. Дорогожицька, 9)

Автореферат розісланий 27.09.2008 р.

Вчений секретар Спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук, доцент Гвоздяк М.М.

гастродуоденальний кровотеча інфаркт лікування

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інфаркт міокарда (ІМ) займає провідне місце в структурі смертності населення у більшості країн світу. Тяжкість перебігу ІМ і частота летальних наслідків у багатьох випадках зумовлені наявністю ускладнень і супутніх захворювань. Одним з найсерйозніших та потенційно летальних станів, що можуть виникати у хворих на ІМ, є ерозивно-виразкова гостра гастродуоденальна кровотеча (ЕВГГДК).

Частота виявлення ЕВВГДК при ІМ є досить високою і, за різними даними, коливається від 3 до 62,5% (Зайратьянц О.В, 2002; Осадчий В.А., 2005; Верткин А.Л. и соавт., 2006), а рівень летальності таких хворих може досягати 49% (Cook D.J et al., 2001).

Незважаючи на високу розповсюдженість і часто тяжкий перебіг, низка важливих питань, зокрема, щодо патогенезу, діагностичної і лікувальної тактики при ЕВГГДК у хворих з ІМ, залишаються недостатньо вивченими і не завжди враховуються у практичній діяльності. Суперечливими є дані щодо розповсюдженості ЕВГГДК при ІМ та найчастішої локалізації її джерела (Аруин Л.И. и др., 1998; Попутчикова Е.А., 2003). Відсутня єдина думка стосовно патогенезу ЕВГГДК при ІМ. Певну роль у їхньому розвитку відводять порушенням мікроциркуляції і гемостазу в слизовій оболонці та підслизовому шарі шлунка та дванадцятипалої кишки (ДПК), що виникають у гострий період ІМ (Осадчий В.А., 2005), проте немає даних про морфометричні дослідження судинного русла цих органів.

Своєчасна діагностика ЕВГГДК у хворих з ІМ досі є складною у через відсутність чіткого алгоритму діагностичної тактики та неможливість у більшості випадків виконати необхідні обстеження внаслідок тяжкісті стану хворих на ІМ (Осадчий В.А., 2005).

Оскільки чіткі дані стосовно патогенезу ЕВГГДК при ІМ відсутні, то недостатньо з'ясованою і обґрунтованою є лікувальна тактика у таких хворих. Описанні способи медикаментозної терапії сприяють здебільшого пригніченню кислотопродукуючої функції шлунка (Killerich S. et al., 1995; Peterson W.L., 1998), але недостатньо даних щодо застосування препаратів, які впливають на інші відомі ланки патогенезу ерозивно-виразкових уражень гастродуоденальної зони при ІМ.

Дискусійним залишається питання про доцільність виконання ургентного хірургічного втручання при виникненні ЕВГГДК у пацієнтів з тяжким перебігом ІМ, оскільки зниження фракції викиду (ФВ) лівого шлуночка (ЛШ) і виражена гостра серцева недостатність істотно збільшують операційний ризик (Foster E.D. Et al., 1986; Forgosh I. B. et al., 1995).

Наведене вище свідчить про те, що багато важливих аспектів, зокрема поширеність ЕВГГДК при ІМ, патогенез, діагностика та лікування, є недостатньо вивченими. Необхідне детальне дослідження патогенезу ЕВГГДК при ІМ, що може бути здійснене в експерименті, а також при проведенні патоморфологічних досліджень. Вивчення морфологічних особливостей гострих пошкоджень гастродуоденальної слизової оболонки (ГПГС) та їх патогенезу має важливе значення для обґрунтованої терапії ЕВГГДК при ІМ, вибору методу консервативного чи хірургічного лікування. Актуальним є побудова алгоритму діагностики і лікування хворих з ГПГС при ІМ та вдосконалення хірургічних втручань, які могли б забезпечити стабільний гемостаз за низької травматичності і технічної простоти, що має важливе значення у хворих з ЕВГГДК та ІМ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертація є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Комплексне лікування і профілактика гострих шлунково-кишкових кровотеч у хворих з ішемічною хворобою серця” (№ Держреєстрації - 0186.0117978)

Мета дослідження: поліпшення результатів лікування хворих з гострими гастродуоденальними кровотечами ерозивно-виразкової природи при інфаркті міокарда та вдосконалення їхньої профілактики.

Завдання дослідження:

1. Визначити частоту ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих з гострим інфарктом міокарда та летальність у цій групі хворих, виявити та проаналізувати їхні ендоскопічні та патоморфологічні особливості.

2. Оцінити частоту, характер і переважну локалізацію гострих пошкоджень гастродуоденальної слизової оболонки та частоту не діагностованих прижиттєво гастродуоденальних кровотеч у померлих від інфаркту міокарда і при експериментальній моделі інфаркту міокарда у щурів.

3. Уточнити роль змін гемомікроциркуляторного русла шлунка та дванадцятипалої кишки в патогенезі гострих пошкоджень гастродуоденальної слизової оболонки та ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч при інфаркті міокарда в експерименті та клініці.

4. Розробити алгоритм вибору лікувальної тактики та визначити показання до оперативного лікування ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда, оцінити ефективність його застосування.

5. Розробити патогенетично обґрунтований метод профілактики ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда та оцінити його ефективність.

Об'єкт дослідження: 60 білих щурів лінії Вістар, з них 45 - з експериментальним інфарктом міокарда та 15 - контрольна група; 181 померлий, серед яких 104 - від інфаркту міокарда, 68 - від мозкового ішемічного інсульту та 9 - від травм, не сумісних з життям; 260 пацієнтів з ерозивно-виразковими гострими гастродуоденальними кровотечами, серед яких 208 - з інфарктом міокарда та 52 - з мозковим ішемічним інсультом.

Предмет дослідження: гострі ерозивно-виразкові кровотечі та гострі пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки у хворих на інфаркт міокарда, консервативні методи їхньої профілактики, ендоскопічні та оперативні методи їх лікування.

Методи дослідження: експериментальні, клініко-морфологічні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Розроблено та захищено патентом України (№ 14217) оригінальну модель ІМ у щурів шляхом діатермокоагуляції передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії у верхній третині, яка забезпечує розвиток ІМ у всіх тварин. Уперше на експериментальному матеріалі встановлено, що гострі пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки на третю добу після ІМ виникають у 60% тварин з моделлю ІМ та вивчено стан судин підслизового шару шлунка та ДПК при цьому.

Встановлено залежність між тяжкістю ІМ, яку оцінювали за вираженістю гострої лівошлуночкової недостатності (ГЛШН) та гістологічними змінами стінки шлунка, зокрема у венозній системі.

Вперше в експерименті та клініці показана роль венозного застою в підслизовому шарі шлунка та ДПК у патогенезі ерозивно-виразкових уражень та ЕВГГДК при ІМ, що дозволило обґрунтувати новий метод профілактики цих ускладнень.

На основі аналізу великого клінічного матеріалу уточнено частоту ерозивно-виразкових уражень шлунка і ДПК та ЕВГГДК у хворих на ІМ, яка становить 78,8%, зокрема прижиттєво не діагностованих кровотеч за даними автопсії в 20,2% випадків.

Розроблено та обґрунтовано алгоритм вибору лікувальної тактики при виникненні ЕВГГДК у хворих на ІМ, який ґрунтується на уточненні показань для оперативного лікування залежно від величини ФВ ЛШ. Доведено його ефективність щодо зниження рівня летальності у цій групі хворих.

Розроблено та захищено патентом України (№ 23238) новий тип оперативного втручання при кровотечах з глибоких виразкових дефектів, розміщених на задній стінці ДПК, який ґрунтується на тампонаді виразки парусоподібним пілородуоденальним клаптем-дуплікатурою, оберненим слизовою оболонкою назовні.

Вперше на великому клінічному матеріалі доведено ефективність призначення омепразолу та комбінації мікроіонізованого діосміну з гесперидином з метою профілактики ЕВГГДК у хворих на ІМ, що дозволяє знизити частоту виникнення ЕВГГДК у цих пацієнтів з 3,4 до 2,5% (р=0,036) та частку струминних кровотеч (Forrest - I ) езофагогастродуоденоскопії - з 24,0 до 14,9% (р=0,013).

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений діагностично-лікувальний алгоритм на основі виявлених клінічних, ендоскопічних та патоморфологічних особливостей при ЕВГГДК у хворих на ІМ сприяє зниженню частоти рецидивів ЕВГГДК з 30,2 до 10,4% і летальності з 17,0 до 11,9%.

З урахуванням патогенетичних механізмів розвитку гострих ерозивно-виразкових уражень шлунка і ДПК та гострих ерозивно-виразкових гастродуоденальних кровотеч у хворих на ІМ запропонована профілактика ЕВГГДК шляхом призначення омепразолу в дозі 20 мг одночасно з діосміном/гесперидином у дозі 450/50 мг кожні 12 годин з першої доби від початку захворювання протягом 10 діб, що дало змогу знизити частоту ЕВГГДК з 3,4 до 2,5% та частку струминних кровотеч (Forrest - I ) езофагогастродуоденоскопії з 24,0 до 14,9%.

Особистий внесок здобувача. Підчас виконання дисертаційної роботи автор відібрав та проаналізував літературні джерела, провів клінічні спостереження, здійснив аналіз фактичного матеріалу для основної групи хворих, його статистичну обробку та порівняв з отриманими результатами у контрольній групі. Дисертант брав безпосередню участь у виконанні оперативних втручань та здійсненні комплексу консервативних лікувальних заходів, аналізі та узагальненні результатів дослідження, підготовці наукових матеріалів до публікацій та доповідей на конференціях. Участь здобувача у розробці деклараційних патентів становить 70 - 90%. Патентний пошук та патентний звіт виконані самостійно. Участь дисертанта в опублікованих наукових працях становить 70 - 90%. Формування мети та завдань, підбір матеріалу, виконання експериментальних досліджень, забір матеріалу для патогістологічного дослідження, виконання більшості оперативних втручань здійснені автором особисто.

Здобувач самостійно здійснив статистичну обробку даних із застосуванням комп'ютерних програм та узагальненням отриманих результатів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи доповідалися і обговорювалися на VІ з'їзді гематологів та трансфузіологів України (м. Київ, 16-18 травня 2001 року), науковій конференції „Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений” (м. Київ, 27.04.2001р.), I з'їзді судинних та ендоваскулярних хірургів України (м. Київ, 2006р.), ХХІ з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005р.).

Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження в повному обсязі висвітлені в 22 наукових працях: 11 статях у фахових журналах та періодичних виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 - у збірниках праць науково-практичних конференцій. За темою дисертації отримано 6 патентів України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації.

Дисертація викладена на 167 сторінках друкованого тексту і складається з таких розділів: вступ, огляд літератури, розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновкіи та практичні рекомендації. Список використаних літературних джерел включає 187 джерел, з них кирилицею 53, латиницею 134. Робота проілюстрована 30 таблицями та 28 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ВИКОНАНОЇ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження.

Для вивчення змін у слизовій оболонці шлунка та ДПК при ІМ і реакції гемомікроциркуляторного русла підслизового шару цих органів було використано 60 білих щурів лінії Вістар, середній вік яких становив (12±0,5) місяців, а середня маса тіла - (209,6+4,3) г. Тварини були розподілені на основну та дослідну групи. Основну групу склали 45 тварин, яким було змодельовано ІМ згідно з оригінальною методикою шляхом діатермокоагуляції передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії у верхній третині. В контрольну групу ввійшло 15 щурів, яким виконали парастернальну торакотомію з розтином перикарду без діатермокоагуляції коронарної артерії. За віком, масою тіла тварин та статевим складом групи були порівнянними. Після евтаназії на третю добу у щурів оцінювали стан слизової шлунка та ДПК, наявність ГПГС, проводили гістологічне дослідження стінки шлунка та ДПК і морфометричні дослідження артеріальних і венозних судин підслизового шару. Усі тварини утримувались у віварії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. Умови утримання та проведення експериментальних досліджень відповідали стандартам біоетики.

Для оцінки частоти і характеру змін слизової оболонки шлунка та ДПК і стану артеріальних та венозних судин підслизового шару при ІМ було проведено ретроспективний аналіз автопсійного матеріалу хворих, які померли від ІМ та мозкового ішемічного інсульту (МІ) в Центральній міській клінічній лікарні міста Києва за період з січня. 2002 р. до травня 2004 р., і в яких прижиттєво не виявлено ознак шлунково-кишкової кровотечі. В групу ІМ увійшли 104 хворі, що померли від ІМ в строки після 18 год. від початку захворювання, серед них чоловіків було 49 (47,1%), жінок - 55 (52,9%), середній вік у цій групі становив (75,3±0,83) р.. Діагноз ІМ встановлювали на основі рекомендацій Європейського кардіологічного товариства та Американської колегії кардіологів (2000, 2007 рр.), що передбачали дані клінічного, електрокардіографічного, лабораторного і біохімічного обстеження. Для врахування можливого пошкоджуючого впливу медикаментозних засобів, які використовуються для лікування ІМ, на гастродуоденальну слизову оболонку було створено групу порівняння з 68 хворих з мозковим ішемічним інсультом (МІ) атеротромботичного - 42 (61,8%) та кардіоемболічного - 26 (38,2%) генезу (група МІ). Середній вік хворих цієї групи становив (72,9±0,92) р., чоловіків було 23 (22,1%), жінок - 45 (87,9%). Діагноз МІ встановлювали згідно з критеріями TOAST (1993 р.) на підставі наявності відповідної неврологічної симтоматики та даних магнітно-резонансної томографії головного мозку. Також в дослідження було включено 9 померлих внаслідок нещасних випадків віком (71,5±0,87) р., - група контролю (К), розтин яких здійснювали в міському бюро судово-медичної експертизи м. Києва; чоловіків у цій групі було 4 (44,4%), жінок - 5 (55,6%). В дослідження не включали хворих, яким виконувалися перкутанні коронарні втручання, тромболізис, що перебували на штучній вентиляції легень понад 24 год., та тих, які померли від кардіогенного шоку, септичних ускладнень, пацієнтів з супутньою вираженою нирковою недостатністю, з рівнем креатиніну плазми крові вищим 240 мкмоль/л та клінічно-маніфестованою ШКК. Досліджувані групи не відрізнялися між собою за віковим та статевим складом, наявністю супутніх захворювань та частотою застосування ацетилсаліцилової кислоти, нефракціонованих та низькомолекулярних гепаринів, клопідогрелю. При макроскопічному дослідженні серця під час автопсії оцінювали поширеність та глибину ІМ. При дослідженні шлунка та ДПК оцінювали наявність і характер гострих пошкоджень слизової оболонки шлунка і ДПК у вигляді петехій, гострих ерозій, гострих виразок та кровотеч відповідно до рекомендацій Л.І. Аруїна (1998).

Гістологічне дослідження судин підслизового шару шлунка та ДПК виконане у відділенні патогістології ЦМКЛ м. Києва у 60 хворих групи ІМ та 47 - групи МІ, що померли з січня по травень 2004 року, які за основними демографічними і клінічними показниками, а також строками і причинами смерті достовірно не відрізнялися від хворих відповідних загальних груп. Воно включало визначення площі просвіту артеріальних та венозних судин підслизового шару шлунка та ДПК на препаратах, які відбирали з дна, тіла, малої кривизни, антрального відділу шлунка і цибулини ДПК, за допомогою програми ІМ 1000 при оптичному збільшенні мікроскопа Ч300. Препарати готували за стандартною методикою із забарвленням гематоксиліном-еозином. Визначали площу просвіту судин, товщину стінки, та площу поперечного зрізу. Для кожного пацієнта вираховували середні показники. За аналогічною методикою проводили гістологічне дослідження судин підслизового шару шлунка та ДПК у щурів з експериментальним ІМ.

Клінічний матеріал дослідження склали 260 хворих з ЕВГГДК. Хворі були розподілені на три групи. Основну групу становили 67 пацієнтів з ЕВГГДК, із 2674 хворих на ІМ, що лікувались в Центральній міській клінічній лікарні за період з 1.01.2005 р. по 31.12.2006 р., яким проводили профілактику ЕВГГДК згідно із запропонованою нами схемою. Середній вік хворих у цій групі становив (65,2±9,83) р., чоловіків було 45 (67,2%), жінок - 22 (32,8%).

У контрольну групу 1 (далі - К1) увійшов 141 хворий з ЕВГГДК на тлі ІМ, з 4159 пацієнтів з ІМ, які лікувалися в Центральній міській клінічній лікарні за період з 1.01.2002 р. по 31.12.2004 р. У цій групі хворих профілактику ЕВГГДК не проводили. Середній вік хворих у групі становив (64, 97±11,04) р., серед них чоловіків було 94 (66,7%), жінок 47 (33,3%).

Для урахування можливого пошкоджуючого впливу медикаментозних засобів на гастродуоденальну слизову оболонку в дослідження були включені 52 хворих у яких ЕВГГДК виникла на тлі МІ з 2115 пацієнтів, які лікувались в Центральній міській клінічній лікарні за період з 1.01.2002 р. по 31.12.2004 р. з діагнозом „мозковий ішемічний інсульт”. Вони склали контрольну групу 2 (далі - К2). Атеротромботичний ґенез МІ був у 61,8% пацієнтів, кардіоемболічний - у 38,2%. Середній вік хворих в цій групі становив (65,88±7,64) р. Чоловіки складали 33 (63,5%) пацієнтів, жінки - 19 (35,5%). Середній термін від початку ІМ до госпіталізації у хворих основної групи становив (8,8±2,2) год., групи К1- (8,9±1,7) год., хворі групи К2 були госпіталізовані в середньому через (8,3±2,1) год від появи клініки МІ. Хворі групи К1 та основної групи не відрізнялися між собою за типом ІМ (ІМ із зубцем Q був у 57,4% хворих групи К1 та у 59,7% - основної групи, р=0,585) та класом ГЛШН (ІІ клас у 25,5% хворих групи К1. та у 25,4% - основної групи, ІІІ клас відповідно у 7,1 та 5,9%, ІV клас - у 4,3 та 4,5%, р=0,953).

Таким чином за віковим та статевим складом, терміном госпіталізації від появи клініки основного захворювання, стадією хронічної серцевої недостатності на момент госпіталізації, частотою застосування нефракціонованого та низькомолекулярних гепаринів, ацетилсаліцилової кислоти, клопідогрелю основна та контрольні групи статистично не відрізнялись. Усім хворим на ІМ провидили ехокардіоскопію для оцінки регіональної та глобальної скоротливості ЛШ з визначенням ФВ за модифікованою методикою Simpson.

Шлунково-кишкову кровотечу діагностували за типовими клініко-лабораторними ознаками. Приводами для виклику хірурга були поява мелени або чорного калу, або блювання за типом „кавової гущі”. Фізикальне обстеження пацієнта проводили згідно із стандартним алгоритмом обстеження хворих з шлунково-кишковими кровотечами. Оцінювали наявність таких симптомів, як слабкість, блідість шкірних покривів, холодний піт, посилення перистальтики кишечнику, наявність мелени або блювотних мас кольору «кавової гущі». Також враховували зміни показників гемодинаміки: систолічного артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, центрального венозного тиску. Виконували постановку назогастрального зонду і оцінювали характер шлункового вмісту. Діагноз остаточно верифікували за даними езофагогастродуоденоскопії (ЕГДС). Надійність гемостазу оцінювали за J.A. Forrest (1974). ЕГДС була виконана усім хворим основної груп та групи К2 і 96 (68,1%) хворим групи К1 у зв'язку з відсутністю на той час чітко визначеного діагностично-лікувального алгоритму при ускладненні ІМ розвитком ЕВГГДК. При виявленні джерела ЕВГГДК застосовували різні методи ендоскопічного гемостазу (ін'єкційний гемостаз, кліпування кровоточивої судини або монополярна коагуляція та зрошення джерела кровотечі ліфузолем). Критеріями для оцінки тяжкості крововтрати були зниження рівнів еритроцитів та гемоглобіну і гематокриту. Остаточно ступінь тяжкості крововтрати оцінювали після зупинки ЕВГГДК.

Показанням до оперативного втручання в групі К1 була неефективність ендоскопічного гемостазу або рецидив кровотечі після повторного ендоскопічного гемостазу. В основній групі показанням для екстреної операції, яку виконали 8 (11,9%) хворим, були кровотеча, що тривала, при неефективності ендоскопічного гемостазу або рецидив кровотечі у хворих з ФВ ЛШ ? 35 %. Хворим з ФВ ЛШ < 35% (3 пацієнта, 4,5%) у зв'язку з вкрай високим ризиком операції та наркозу виконували ендоваскулярну емболізацію артерій шлунка та ДПК у зоні кровопостачання джерела кровотечі. Ендоваскулярне дослідження та втручання виконувалось на агіографічній установці «Integris 3000V» виробництва фірми «Philips» (Нідерланди). Після катетеризації стегнової артерії проводили ангіографію судин шлунка з використанням неіонного контрасту «Ультравіст-370» («Shering», ФРН). Місце кровотечі та судину, яка була її джерелом, визначали за витіканням контрасту. Орієнтирами місця кровотечі також слугували рентгенконтрастні кліпси, заздалегідь накладені на слизову оболонку при виконанні ендоскопічного гемостазу. Для емболізації артерій шлунка та ДПК використовували емболізаційні спіралі TRUFILL Pushable Coil (Johnson & Johnson, Cordis, США).

Для досягнення гемостазу були застосовані такі методи оперативних втручань: у групі К1 - прошивання виразкового дефекту (4), висічення виразки з пілоропластикою (4) та без неї (6). В основній групі прошивання виразки не застосовували у зв'язку з високим ризиком рецидиву ЕВГГДК. Висічення виразкового дефекту без пілоропластики виконано 2 пацієнтам, з пілоропластикою за Фіннеєм - 5, при виразці задньої стінки ДПК здійснено тампонаду виразкового дефекту парусоподібним пілородуоденальним клаптем згідно з розробленою нами методикою (1 хворий).

Консервативна терапія включала відміну антикоагулянтів та нітратів (у зв'язку з їх впливом на венозну циркуляцію та ризиком посилення кровотечі), призначення інгібіторів протонної помпи, гемостатичних засобів, переливання свіжозамороженої плазми та еритроцитарної маси за показаннями.

Для профілактики ЕВГГДК усім хворим з ІМ, госпіталізованим у стаціонар починаючи з 2006 року, з першого дня призначали омепразол у дозі 20 мг одночасно з комбінацією мікроіонізованого діосміну 450 мг з гесперидином у дозі 50 мг («Детралекс», Servier, Франція) перорально кожні 12 год. протягом 10 діб. Хворим у вкрай тяжкому стані (внаслідок вираженої ГЛШН ІІІ-IV класів) омепразол вводили внутрішньовенно по 40 мг двічі на добу, після стабілізації стану хворих дозу омепразолу зменшували до 20 мг двічі на добу per os. Діосмін/гесперидин таким хворим призначали відразу після відновлення можливості перорального його прийому.

При статистичному аналізі отриманих даних було використано дискриптивну статистику; порівняння середніх значень змінних здійснювали за допомогою параметричних методів (t-критерію Стьюдента) при нормальному розподілі ознак, що виражені в інтервальній шкалі. Відповідність розподіленну ознак закону нормального розподілу перевіряли за допомогою метода Шапіро-Уілка. В інших випадках використовували непараметричний метод (U-критерій Манна-Уїтні), Для порівняння розподілу часток двох або більше змінних застосовували ч²-тест за Пірсоном. Кореляційний аналіз для даних, що виражені в інтервальній шкалі, виконували за Пірсоном (r), а для даних, які подані не в інтервальних шкалах, - за Спірменом (с). Усі розрахунки здійснено у програмі SPSS 13.0 for Windows.

Результати досліджень та їхнє обговорення.

Створена нами оригінальна модель ІМ на щурах шляхом діатермокоагуляції електричним струмом низької інтенсивності передньої міжшлуночкової гілки лівої коронарної артерії, що призводить до некрозу ділянки міокарда в зоні кровопостачання цієї артерії і відповідних змін на ЕКГ, подібних до таких у людини, спричинила некроз міокарда у всіх без винятку щурів, що підтверджувалося даними автопсії на третю добу. У 60 % щурів з моделлю ІМ через три доби виникали гострі ураження слизової оболонки шлунка і ДПК, зокрема гастродуоденіт (60 %), множинні петехії та геморагії (17,8 %), абразії (28,9 %) та ерозії (13,3 %). Також було встановлено, що у щурів основної групи ураження слизової оболонки шлунка супроводжувалося порушеннями мікроциркуляторного русла підслизового шару слизової оболонки шлунка, що виявлялося достовірним збільшенням середньої площі просвіту венозних судин в 1,91 разу та зменшенням середньої площі просвіту артеріальних судин у 1,29 разу порівняно з тваринами контрольної групи, а також виникненням мікротромбозів у просвіті венозних судин. Цей факт свідчить про те, що виявлені порушення мікроциркуляції в підслизовому шарі шлунка при ІМ у щурів, імовірно, мають патогенетичне значення для розвитку ураження слизової оболонки.

Причини різкого порушення венозного відтоку при експериментальному ІМ лише частково можна пояснити маніфестною серцевою недостатністю, яку виявили у 26,7% випадків.

У померлих від ІМ, в яких прижиттєво не були виявлені клінічні ознаки ШКК, встановлено високу частоту ГПГС (78,8%) у вигляді петехій та гострих ерозій, зокрема, в поєднанні з гострими виразками - у 11,5%, що в 2,17 разу частіше порівняно з померлими від МІ (р=0,001). ГПГС у хворих на ІМ переважно локалізувалися на малій кривизні (у 76%) та в антральному відділі шлунка (64,4%), рідше у ДПК (55,8%) та тілі шлунка (32,7%)(рис. 1).

Рис.1 Локалізація ГПГС у померлих від ІМ та МІ

Ознаки гастродуоденальних кровотеч з множинних дрібних ерозивних пошкоджень («слизова оболонка, яка плаче») були виявлені у 20,2% померлих від ІМ без маніфестних ЕВГГДК. На відміну від інших дослідників, які на секції виявляли високу частоту гострих виразок шлунка та ДПК (23,7%) у хворих на ІМ (Колобов С.В. и др., 2002), у нашому дослідженні частота їх була значно меншою (11,5%), що, однак, асоціювалось з високою частотою петехій та ерозій (67,3%). Локалізація останніх збігалася з типовою локалізацією хронічних виразок шлунка (тобто найчастіше вражались мала кривизна та антральний відділ шлунка) і відрізнялася від тієї, що описана іншими авторами (Аруин Л.И. и др., 1998;Верткин А.Л. и др.., 2006), які виявляли ці ураження переважно в дні шлунка. Згідно з нашими даними ЕВГГДК у померлих від ІМ асоціювалися із петехіально-ерозивними ураженнями слизової оболонки шлунка, а не виразковими. Це можна пояснити тим, що у дослідження не ввійшли померлі від профузних ЕВГГДК, які зазвичай виникають з гострих або хронічних виразок. Частота ерозивно-виразкових уражень слизової оболонки шлунка та ДПК і ЕВГГДК позитивно корелювала із часом від початку захворювання до смерті в проміжку від 18 до 432 год (с = 0,303, р=0,01). При цьому частота виявлення ЕВГГДК була найвищою в період 73-96 год (у 55,2% померлих), в більш пізні та ранні часові інтервали знижувалась (25-48 год. - 23,8%, 49-72 год. - 28%, >96 год - 20%), тобто описувалася горбоподібною кривою.

Передбачилося існування сильного впливу відносного об'єму вогнища ІМ на розвиток ГПГС та кровотеч, але тільки частота петехій та ерозій корелювала з відносним об'ємом ІМ на рівні статистичної значущості (с=0,291, p=0,003 і с=0,194, р=0,048). Коефіцієнти кореляції об'єму вогнища ІМ з частотою гострих виразок та кровотеч становили відповідно с= -0,123 та с= 0,026 (всі p>0,05). Виявлено, що частота ГПГС у хворих на ІМ пов'язана з вираженістю ГЛШН. Це виявлялося як достовірним зростанням сумарної частоти ГПГС з 59,3 до 94,6% при підвищенні класу ГЛШН з ІІ до ІІІ (р=0,017), так і наявністю позитивного достовірного кореляційного зв'язку між поширеністю набряку легень на автопсії та наявністю петехій (с=0,234, р=0,002) і ерозій (с=0,151, р=0,048).

Не встановлено істотного зв'язку розміру вогнища ІМ з частотою ЕВГГДК (р?0,05). Також були відсутні істотні зміни величини середньої площі просвіту артеріальних судин підслизового шару шлунка у хворих, що померли від ІМ, порівняно з групами МІ та К. Проте середня площа просвіту венозних судин цього шару в групі ІМ ((9675,2±1416,7) мкм²) була достовірно вищою порівняно з групами МІ ((5096,4±764,9) мкм²) та К ((4012,7±570,7) мкм²) (р=0,047 і р=0,021 відповідно), і позитивно корелювала з класом ГЛШН (с=0,432, р=0,034), часом від початку захворювання до смерті (с=0,35, р=0,01) та частотою виникнення ерозій слизової оболонки шлунка та ДПК (с=0,364, р=0,009) і кровотеч (с=0,346, р=0,011). При МІ вираженість хронічної серцевої недостатності не впливала на величину просвіту венозних судин підслизового шару слизової оболонки шлунка та ДПК (с=0,023, р=0,461). Розширення венозних судин підслизового шару слизової оболонки шлунка у хворих на ІМ також асоціювалось з підвищенням частоти їх тромбозів (с=0,38, р=0,005), що відповідає повідомленню Осадчого В.А. (2005) про те, що в основі патогенезу ГПГС при ІМ лежать порушення мікроциркуляції, які, на думку автора, пов'язані з активацією симпатоадреналової системи. Однак у наших дослідженнях виявлена значна роль венозного застою у підслизовому шарі в патогенезі ГПГС та ЕВГГДК. Зв'язок між збільшенням середньої площі просвіту венозних судин підслизового шару слизової оболонки шлунка та ДПК і підвищенням частоти ГПГС також було встановлено при експериментальному ІМ у щурів (с=0,541, p=0,037).

Виявлена у нашому дослідженні велика частота ГПГС (78,8%) і дифузних кровотеч з гастродуоденальної слизової оболонки, які не мали чіткої клінічної картини і не були діагностовані прижиттєво у хворих на ІМ (20,2%), свідчить про необхідність проведення профілактичних заходів щодо цієї патології. Особливо їх потребують хворі з вираженою ГЛШН.

При аналізі клінічних даних було встановлено, що за відсутності профілактики ЕВГГДК виникали у 3,4% хворих на ІМ. Це достовірно вище (р=0,038), ніж у хворих на МІ (2,4%), які так само, як і хворі на ІМ, отримували антиагреганти та прямі антикоагулянти і були порівнянні з останніми за віком, статтю, частотою супутньої артеріальної гіпертензії та цукрового діабету і наявністю виразки шлунка та ДПК в анамнезі. Проте відсоток ЕВГГДК, виявлений у нашому дослідженні, є значно нижчим, ніж дані, що містяться у доступній нам літературі (15,8-29,9-62,5%) (Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 2001; Осадчий В.А., 2005; Ell С. et al., 1995; Aabakken L., 2001). Переважна більшість ЕВГДК виникає на 2-у-3-ю добу після розвитку ІМ, що збігається з результатами проведеного нами клініко-морфологічного дослідження та даними літератури (Cappell M.S., 1995; Cook D.J. et al, 1998). Після третьої доби від початку захворювання частота виникнення ЕВГГДК у хворих на ІМ обох груп знижувалася, а після 10 діб випадків цього ускладнення при ІМ не спостерігалось. Тобто у хворих на ІМ залежність частоти виникнення ЕВГГДК від часу мала вигляд одногорбої кривої (рис. 2). У хворих на МІ (група К2) такої закономірності не виявлено.

Рис. 2 Розподіл хворих досліджуваних груп за часом виникнення ЕВГГДК від початку захворювання

Ендоскопічне обстеження хворих на ІМ з ЕВГДК підтвердило, що ГПГС переважно локалізуються в антральному відділі шлунка та на малій кривизні (табл. 1).

Таблиця 1 Локалізація ГПГС у групах

Виявлено, що більшість кровотеч, які виникали у хворих на ІМ, були легкими (46,8% у групі К1 та 56,7% в основній групі), хоча частка тяжких ЕВГГДК у хворих на ІМ, у яких не вживали профілактичних заходів (14,2%) є вищою (р=0,045), ніж у хворих на МІ (3,8%). Це свідчить про необхідність профілактики ЕВГГДК саме при ІМ. Основною причиною ЕВГГДК у хворих на ІМ не залежно від того, чи застосовувалась профілактика, були ГПГС (57,3 та 52,3% для груп К1 та основної відповідно), тоді як у хворих на МІ - загострення виразкової хвороби шлунка та ДПК - 65,4% (р<0,05). Слід зазначити, що вагомим фактором ризику кровотечі з ГПГС, як для хворих з ІМ, так і з МІ, була наявність виразкового анамнезу, що підтверджене наявністю сильної достовірної позитивної кореляції між ЕВГГДК з ГПГС та виразковим анамнезом в усіх досліджуваних групах хворих (с=0,945, р=0,001 для групи К2, с=0,986, р<0,001 для групи К1 та с=0,917, р=0,001 для основної групи). Було встановлено, що в усіх групах хворих кровотечі з хронічних виразок характеризувались більш тяжкою крововтратою, ніж з ГПГС. Виявлено, що частота рецидивів ЕВГГДК у хворих на ІМ до вжиття профілактичних заходів становила 30,2%, що достовірно вище, ніж у хворих на МІ - 15,4% (р=0,023). Таким чином, ЕВГГДК у хворих на ІМ характеризуються вищою частотою, ніж у хворих на МІ, переважанням ГПГС у структурі причин, вищим ризиком рецидивів після ендоскопічного гемостазу.

Впровадження розроблених профілактичних заходів дозволило достовірно (р=0,036) знизити частоту виникнення ЕВГГДК у хворих на ІМ з 3,4 до 2,5%. При цьому достовірно знизилась частка активних кровотеч Forrest I з 24,0 до 14,9% (р=0,013) та частота рецидивів ЕВГГДК після ендоскопічного гемостазу - з 35,4 до 11,1% (р=0,001). Високий рівень летальності (37,9%) і ускладнень у вигляді нефатального рецидиву ІМ (31%) при консервативному лікуванні рецидивів ЕВГГДК та спробах повторного ендоскопічного гемостазу змусили нас переглянути лікувальну тактику і необхідність оперувати хворих при першому рецидиві, що дозволило зменшити частоту летальних наслідків і тромбоемболічних ускладнень в післяопераційному періоді. Високий рівень післяопераційної летальності хворих з ФВ < 35% у групі К1 (померли всі хворі) змусила нас відмовились від виконання травматичних оперативних втручань цій категорії пацієнтів та застосувати ендоваскулярні методи гемостазу, що забезпечило кращий результат (у 2 із 3 хворих досягнуто остаточного гемостазу).

У результаті проведених досліджень було розроблено алгоритм лікувальної тактики при ЕВГГДК у хворих на ІМ, який застосували у хворих основної групи (рис. 3). Усім хворим на ІМ за наявності клініки ЕВГГДК виконували ЕГДС. Якщо кровотеча тривала (Forrest I), проводили ендоскопічний гемостаз, за його неефективності виконували ЕХО КС для визначення ФВ ЛШ і, відповідно, ризику виконання екстреної операції. Якщо ФВ < 35%, у зв'язку з вкрай високим ризиком наркозу та відкритого оперативного втручання, здійснювали селективну ангіографію судин шлунка та ДПК з наступною емболізацією артерії, яка була джерелом кровотечі. Якщо таку артерію не вдалося встановити (при кровотечах із вен шлунка) з паліативною метою виконували оклюзію основного стовбура a. gastrica sinistra. Хворим з ФВ ? 35 % проводили екстрену операцію. Якщо кровотеча зупинилася самостійно, оцінювали ризик її рецидиву. За високого ризику (Forrest II) проводили ендоскопічну профілактику рецидиву з наступною консервативною гемостатичною та противиразковою терапією. При виникненні рецидиву ЕВГГДК повторно визначали ФВ ЛШ і відповідно до цього обирали подальшу тактику. Всім хворим після оперативного втручання або емболізації судин шлунка проводили інтенсивну консервативну терапію, спрямована на стабілізацію гемодинаміки та пригнічення шлункової секреції.

Рис. 3 Алгоритм лікування хворих з ЕВГГДК на тлі ІМ

Встановлено недоцільність прошивання кровоточивої судини у дні виразки, враховуючи наявність рецидивів ЕВГГДК після таких операцій у 50% випадків (у 2 з 4 хворих). При кровотечах із виразок задньої стінки ДПК запропоновано новий ефективний метод оперативного втручання, який полягає у тампонаді виразкового дефекту пілородуоденальним парусоподібним клаптем, оберненим назовні слизовою оболонкою. Цей спосіб був успішно застосований в одного пацієнта основної групи при рецидивній кровотечі з глибокої хронічної виразки розміром 10х20 мм, розміщеної на задній стінці ДПК.

Ускладнення післяопераційного періоду у вигляді рецидиву ІМ та сером післяопераційної рани зафіксовано у 65,6% пацієнтів групи К1 та у 44,4% - основної групи. Рівень післяопераційної летальності становив 35,7% (5 пацієнтів) в групі К1 та знизився до 18,2% (2 пацієнти включно з тими, які померли після емболізації) в основній групі за рахунок відбору для відкритого оперативного втручання хворих з ФВ ? 35%, відмови від прошивання кровоточивої судини у виразці та застосування розробленого нами способу тампонади виразкового дефекту задньої стінки ДПК пілородуоденальним парусоподібним клаптем.

До впровадження профілактики (у 2002-2004 рр.) рівень загальної летальності хворих на ІМ у поєднанні з ЕВГГДК становив 17,0% (24 хворих з 141), що достовірно вище (р=0,015), ніж у хворих на ІМ без ЕВГГДК, які лікувались у цей період - 10,6% (426 пацієнтів з 4018). Після впровадження запропонованих профілактичних заходів та алгоритму діагностично-лікувальної тактики у 2005-2006 рр., рівень летальності у цій категорії хворих знизився до 11,9% (8 хворих з 67) та статистично не відрізнявся (р=0,612) від показника летальності за цей період у хворих на ІМ без ЕВГГДК - 10,1% (263 пацієнти з 2607) (рис. 4).

Рис. 4 Рівень загальної летальності хворих на ІМ до та після впровадження профілактики ЕВГГДК

Таким чином, зниження рівня загальної та післяопераційної летальності таких пацієнтів, частки струминних кровотеч (Forrest I), ЕВГГДК, які характеризуються тяжкою крововтратою, частоти рецидивів ЕВГГДК, ускладнень післяопераційного періоду у вигляді рецидиву ІМ та сером післяопераційної рани свідчать про ефективність розроблених методів профілактики, діагностики і лікування ЕВГГДК у хворих на ІМ.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі запропоновано вирішення актуальної проблеми діагностики, профілактики та лікування ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда. Досліджено роль порушень венозної гемомікроциркуляції в підслизовому шарі шлунка та дванадцятипалої кишки в патогенезі гострих пошкоджень гастродуоденальної слизової оболонки та ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда, що дозволи обґрунтувати новий ефективний метод профілактики цих ускладнень. Розроблено алгоритм вибору лікувальної тактики у таких хворих та показана його ефективність.

1. У хворих на інфаркт міокарда ерозивно-виразкові гострі гастродуоденальні кровотечі виникають у 3,4% випадків (унаслідок гострих пошкоджень гастродуоденальної слизової оболонки у 57,3% випадків, хронічних виразок - у 42,7 % випадків). Рівень летальності при виникненні ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда становить 17,0%, що на 6,4% перевищує показник хворих без гострих гастродуоденальних кровотеч.

2. Гострі пошкодження гастродуоденальної слизової оболонки зафіксовані у 60% щурів з експериментальним інфарктом міокарда та у 78,8% пацієнтів, що померли від інфаркту міокарда; причому у 20,2% померлих виявлено ознаки кровотечі з множинних дрібних ерозивних пошкоджень слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки, яка не була діагностована прижиттєво. Переважною локалізацією гострих пошкоджень гастродуоденальної слизової оболонки є мала кривизна та антральний відділ шлунка.

3. Інфаркт міокарда супроводжується венозним застоєм у підслизовому шарі шлунка та дванадцятипалої кишки, про що свідчить достовірне збільшення в 1,91 разу середньої площі просвіту венозних судин підслизового шару на гістологічних препаратах за даними морфометрії у тварин з експериментальним інфарктом міокарда порівняно з контролем та в 2,41 разу в померлих від інфаркту міокарда порівняно з померлими від нещасних випадків. Позитивна достовірна кореляція між величиною середньої площі просвіту венозних судин підслизового шару шлунка і дванадцятипалої кишки та частотою виникнення гострих ерозій (с=0,364) та кровотеч (с=0,346) у хворих на інфаркт міокарда свідчить про значну роль порушень венозної мікроциркуляції в патогенезі уражень верхніх відділів травного каналу.

4. Профілактика гострих ерозивно-виразкових гастродуоденальних кровотеч при інфаркті міокарда шляхом терапії омепразолом у дозі 20 мг одночасно з діосміном/гесперидином у дозі 450/50 мг кожні 12 год з першої доби від початку захворювання протягом 10 діб дозволила зменшити частоту їх виникнення з 3,4 до 2,5%, частку активних кровотеч (Forrest I) - з 24,0 до 14,9%, що свідчить про доцільність її проведення всім хворим на інфаркт міокарда.

5. Показаннями до оперативного лікування ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч при інфаркті міокарда є кровотеча, що триває, при неефективності ендоскопічного гемостазу або рецидив кровотечі у хворих з фракцією викиду лівого шлуночка ? 35 %. Операції повинні бути мінімальними за об'ємом з обов'язковим висіченням виразки. При кровотечі з глибоких виразкових дефектів задньої стінки дванадцятипалої кишки операцією вибору є тампонада виразки парусоподібним пілородуоденальним клаптем згідно з розробленою нами методикою. При ФВ < 35 % хворим показана емболізація кровоточивої судини. Такий підхід дозволив зменшити рівень післяопераційної летальності з 35,7 до 18,2% та кількість ускладнень у післяопераційному періоді - з 65,6 до 44,4% (на 21,2%).

6. Впровадження розробленого нами алгоритму лікувальної тактики при виявленні ознак ерозивно-виразкової гострої гастродуоденальної кровотечі у хворих на ІМ у комплексі з профілактичними заходами дозволив знизити рівень летальності в цій групі хворих з 17,0 до 11,9%, що не відрізняється від показника у хворих без цього ускладнення за відповідний період (10,1%).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Усім хворим на інфаркт міокарда для профілактики гострих пошкоджень гастродуоденальної слизової оболонки та ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч необхідно призначати омепразол у дозі 20 мг одночасно з діосміном/гесперидином у дозі 450/50 мг кожні 12 год з першої доби від початку захворювання протягом 10 діб.

2. Показаннями до оперативного лікування ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч при інфаркті міокарда є кровотеча, що триває, при неефективності ендоскопічного гемостазу або рецидив кровотечі у хворих з фракцією викиду лівого шлуночка ? 35 %. Операції повинні бути мінімальними за об'ємом з обов'язковим висіченням виразки. При кровотечі з глибоких виразкових дефектів задньої стінки дванадцятипалої кишки операцією вибору є тампонада виразки парусоподібним пілородуоденальним клаптем.

3. У разі неефективності ендоскопічного гемостазу або при рецидиві кровотечі хворим на інфаркт міокарда з фракцією викиду лівого шлуночка < 35 % при виникненні ерозивно-виразкової гострої гастродуоденальної кровотечі показана ендоваскулярна емболізація кровоточивої судини з одночасною консервативною терапією.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА МАТЕРІАЛАМИ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Мішалов В.Г., Амосова К.М., Лещишин І.М., Маркулан Л.Ю. Комплексна терапія та профілактика шлунково-кишкових кровотеч у хворих з гострим інфарктом міокарда // Хірургія України. - 2003 - №4(8). - С.88-90.

2. Мишалов В.Г., Маркулан Л.Ю.,Бурка А.А., Лещишин И.М., Нежная Я.Ю. Особенности гемостаза при желудочно-кишечном кровотечении у больных с острым инфарктом миокарда // Клінічна хірургія.- 2003 - №4-5. -С.52-53.

3. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Бик П.Л. Лікування шлунково-кишкової кровотечі у хворих з інфарктом міокарда // Клінічна хірургія. - 2007 .-№9 (774) (дод.) - С. 24-25.

4. В.Г. Мішалов, Л.Ю. Маркулан, В.В. Храпач, І.М. Лещишин, П.Л. Бик, С.М. Гойда, І.Г. Криворчук Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки при інфаркті міокарда у померлих та в експерименті // Харківська хірургічна школа - 2007.- № 4 (27).- С. 146-149.

5. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М. Інформативність прогностичної шкали Роккалла у хворих з ерозивно-виразковими гострими гастродуоденальними кровотечами та інфарктом міокарда // Серце і судини. - 2005- №4 - С.41-48.

6. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Бик П.Л., Лещишин І.М., Федоров О.В. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка та дванадцятипалої кишки у щурів з експериментальним інфарктом міокарда // Серце і судини. - 2007 - №1(17). - С. 30-38

7. Мішалов В.Г., Амосова К.М., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Бик П.Л., Пакришень С.В. Морфологічні зміни слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки та судин підслизового шару у померлих від гострого інфаркту міокарда // Серце і судини.?2007?№3?С.22-32

8. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Ніжна Я.Ю.В. Лікування гастродуоденальних кровотеч у хворих з гострим інфарктом міокарда // Хірургія України. - 2005 - №2 (14). - С.131-133

9. Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Маркулан Л.Ю., Ніжна Я.Ю. Гемостаз при шлунково-кишкових кровотечах у хворих з гострим інфарктом міокарда // Вісник морської медицини, - 2003- №2. - С. 226-229

10. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Бурка А.О., Комплексна терапія шлунково-кишкових кровотеч у хворих похилого та старечого віку з гострою серцево-судинною патологією // Харківська хірургічна школа. - 2003- №1(6). - С. 81-83.

11. Мішалов В.Г. , Лещишин І.М., Маркулан Л.Ю., Ніжна Я.Ю.В. Ранні рецидиви шлунково-кишкової кровотечі у хворих з гострим інфарктом міокарду: роль розмірів і локалізації ерозивно-виразкових уражень та ступеня надійності гемостазу // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004 - 5, №3 - С.428-430.

12. Мішалов В.Г., Бурка А.О., Бородин Є.В., Бурка О.О., Костромін ГО., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М. Лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами // Збірник праць VІ з'їзду гематологів та трансфузіологів України, м.Київ (16-18 травня 2001 р ), -2001 - С.131-132.

13. Патент на корисну модель № 9408(UA) А61В17/00 Спосіб ендоскопічного припинення кровотечі з виразки шлунка / Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Гойда С.М., Теслюк І.І., Маркулан Л.Ю. Заявл. 15.09.2005. Опубл. 15.09.2005. - Бюл.№9.

14. Патент на корисну модель № 15017 (UA) МПК: А61В 10/00 спосіб діагностики рецидиву шлункової кровотечі / Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Гойда С.М., Теслюк І.І., Маркулан Л.Ю., Заявл. 21.11.2005. Опубл. 2006.- Бюл №6.

15. Патент на корисну модель № 13364 (UA) МПК А61В17/00 Спосіб ендоваскулярної зупинки кровотечі з виразки шлунка / Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Гойда С.М., Гладкий О.В., Бородін Є. В., Маркулан Л.Ю. - Заявл. 15.03.2006. Опубл. 2006 -Бюл №3.

16. Патент на корисну модель № 14600 (UA) МПК: А61В17/00 Спосіб визначення ураженної судини при виразковій кровотечі / Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Бик П.Л., Федоров О.В., Маркулан Л.Ю. Заявл.08.12.2005. Опубл. 15.05.2006.? Бюл. № 5

17. Патент на корисну модель №14217, МПК: А61В17/00. Спосіб моделювання інфаркту міокарда у щурів / Мішалов В.Г., Храпач В.В., Лещишин І.М., Бик П.Л., Федоров О.В. Заявл. 29.09.2005. Опубл. 15.05.2006.? Бюл. № 5.

18. Патент на корисну модель №23238 (UA) МПК: А61В17/12 Спосіб припинення кровотечі з пенетрувальної виразки дванадцятипалої кишки. / Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Маркулан Л.Ю., Бик П.Л. Заявл. 24.01.2007. Опубл. 10.05.2007.? Бюл.№6.

19. Мішалов В.Г., Бурка А.О., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Борордин Е.В., Бурка О.А., Селюк В.М., Балабан В.А. Тактика лікування виразкової хвороби, ускладненої кровотечею // Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - № 1(5). - С.65-66.

20. Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Маркулан Л.Ю., Бородін Є.В. Ткаченко О.А. Ендоскопічний гемостаз при шлунково-кишкових кровотечах на фоні гострого інфаркту міокарду // Українськиий журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії.-2001.- №3(5). -С.27.

21. Мішалов В.Г., Маркулан Л.Ю., Лещишин І.М., Вінниченко В.І. Лікування ерозивно-виразкових кровотеч у хворих з гострим інфарктом міокарду. // Матеріали ХХІ з'їзду хірургів України. - Запоріжжя: Б.в., 2005. - 1. - С486-488

22. Мішалов В.Г., Лещишин І.М., Бик П.Л., Маркулан Л.Ю. Новий засіб моделювання інфаркту міокарда у щурів / Матеріали I з'їзду судинних та ендоваскулярних хірургів України. К., 2006. -С.

АНОТАЦІЇ

Лещишин І.М. Комплексне лікування і профілактика ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч у хворих на інфаркт міокарда. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 ? хірургія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, м. Київ, 2008.

Для вивчення змін у слизовій оболонці шлунка та дванадцятипалої кишки при інфаркті міокарда і реакції гемомікроциркуляторного русла підслизового шару цих органів було використано 60 білих щурів лінії Вістар; серед них у 45 змодельовано інфаркт міокарда. Клінічний матеріал склали 178 померлих, у яких прижиттєво не виявлено ознак ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч, 260 хворих, у яких основне захворювання ускладнилось ерозивно-виразковою гострою гастродуоденальною кровотечею, серед них 208? з інфарктом міокарда, та 52 пацієнти з мозковим ішемічним інсультом, які були включені для контролю, оскільки отримували аналогічну з хворими на інфаркт міокарда терапію, У 141 хворого на інфаркт міокарда профілактику ерозивно-виразкових гострих гастродуоденальних кровотеч не проводили, а у 67 застосовували профілактику згідно запропонованої нами схеми.