Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О.Богомольця

14.01.36 - гастроентерологія

УДК:616.329-002;616.333-008.64]-036.1-07-08

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

РОЗПОВСЮДЖЕНІСТЬ, КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ, СУЧАСНІ ПІДХОДИ ДО ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ ТА СТРАВОХОДУ БАРРЕТТА

Кузенко Юрій Геннадійович

Київ 2008

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Національному медичному університеті ім. О. О. Богомольця МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Пєрєдєрій В'ячеслав Григорович Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця МОЗ України завідувач кафедри внутрішньої медицини №1

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Комаренко Дмитро Іванович, завідувач відділом гастроентерології відділу терапії радіаційних наслідків, Інститут клінічної радіології “Державної установи Науковий центр радіаційної медицини” АМН України

доктор медичних наук, професор Скрипник Ігор Миколайович, Українська медична стоматологічна академія, завідувач кафедри післядипломної освіти лікарів-терапевтів ВДНЗ МОЗ України

доктор медичних наук, професор Чернобровий В'ячеслав Миколайович, Вінницький національний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри поліклінічної терапії та сімейної медицини

Захист відбудеться “6“ листопада 2008 р. о 13³⁰ годині на засіданні

спеціалізованної вченої ради Д.26.003.09 при Національному медичному університеті ім.О.О.Богомольця (01601, м.Київ, бульвар Т.Шевченка, 17)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1)

Автореферат розісланий “ 30 “ вересня 2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради кандидат медичних наук В. В. Чернявський

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

хромоендоскопія стравохід інвазивний

Актуальність теми. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ), яку зараз ще називають «проблемою третього тисячоліття», на сьогоднішній день є однією з найбільш актуальних проблем сучасної гастроентерології (Ивашкин В. Т. и соав., 1999; Boyd E. 1996; Canto M. I. F. et al., 2001). Це обумовлено її значною розповсюдженістю, хронічним рецидивуючим перебігом, істотним негативним впливом на якість життя пацієнтів, можливими ускладненнями, труднощами діагностики та складністю лікування (Castell D. O. 1999; Fass R. et al., 2001; Jenkinson A. D. et al., 2004). За останні роки інтерес до цієї патології в усьому світі значно зріс, що пов'язано як із різким (в 4-5 разів) збільшенням поширеності ГЕРХ, так і з новими поглядами на спектр її клінічних проявів, принципово новими можливостями діагностики й лікування (Camеron A. J. et al., 2004; Locke G. R. et al., 1997).

Оцінка розповсюдженості ГЕРХ є досить складною внаслідок відсутності загальновизнаного визначення хвороби й «золотих» діагностичних критеріїв. Широкі епідеміологічні дослідження, які проведені в країнах Західної Європи і США, свідчать про те, що 20-40 % осіб постійно (з різною частотою) відчувають печію - основний симптом ГЕРХ (Kahrilas P. J. 2003).

В Україні будь-яких серйозних досліджень, які стосуються вивчення епідеміології ГЕРХ дотепер не проводилося, тому її поширеність у нашій країні не відома. До того ж, на жаль, Україна відноситься до тих країн, де діагноз «гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» ставиться вкрай рідко, а таке часте її ускладнення, як стравохід Барретта, діагностується тільки в поодиноких випадках. Очевидно, це пов'язано як із низьким зверненням пацієнтів за медичною допомогою, так і недостатньою увагою до даної патології, та недостатнім знанням проблеми з боку вітчизняних гастроентерологів і лікарів загальної практики. Крім того, значну роль відіграє відсутність у більшості медичних установ загального профілю умов і устаткування для об'єктивної діагностики ГЕРХ, особливо її ендоскопічно негативного варіанту, що за даними літератури становить до 60 % випадків захворювання (Ayhan S. 2003; Lee J. M. et al., 1998).

Об'єктивні труднощі діагностики ГЕРХ полягають у тому, що дотепер немає методу, який можна було б вважати «золотим стандартом». Серед тих, кому для підтвердження ГЕРХ проводять рутинне ендоскопічне дослідження верхніх відділів травного каналу, видимі ушкодження стравоходу (ерозії або виразки) виявляються, по даним різних контрольованих досліджень, тільки в 30-50 % випадків (Минушкин О. Н. и соав., 2000; Трухманов А. С. и соав., 2001; Malfertheiner P., 2004).

Таким чином, у 50-70 % пацієнтів із класичними клінічними ознаками ГЕРХ достовірні зміни стравоходу при рутинній ендоскопії не виявляються і такі пацієнти нерідко випадають із поля зору клініцистів (Lundell L. R. et al.,1999). Крім того, досить часто виявляється невідповідність між клінічною симптоматикою й ступенем вираженості езофагіту. До того ж верхня ендоскопія не завжди дозволяє адекватно оцінити якість лікування, оскільки близько 50 % пацієнтів, у яких внаслідок лікування спостерігається зникнення ерозії в стравоході, продовжують страждати від симптомів гастроезофагеального рефлюксу (Dent J. et al., 2004).

Тому на сьогодні велике значення має розробка й широке впровадження в клінічну практику нових інформативних методів діагностики ГЕРХ і її атипових проявів, таких як внутрішньостравохідний рН-моніторинг і беззондова рН-метрія за допомогою капсули «Bravo». Не менш актуальним є своєчасна діагностика ускладнень ГЕРХ, особливо таких як стравохід Барретта, який є потенційно небезпечним передраковим станом (Camеron A. J. et al., 1995; Shaheen N. J. et al., 2000).

Оскільки рутинна ендоскопія не дозволяє вірогідно поставити діагноз, тому для цього треба використовувати нові методи діагностики, такі як хромоендоскопія (ХЕС) із прицільною біопсією, та ендоскопічна фотодинамічна діагностика (ЕФДД), які в Україні практично не застосовуються.

Складність лікування ГЕРХ полягає в тому, що в більшості випадків вона носить хронічний рецидивуючий характер, а ефективні схеми її лікування і попередження, особливо при ендоскопічно-негативних формах, до кінця не розроблені. Немає також єдиної тактики відносно тривалого ведення хворих з рефрактерними формами ГЕРХ і стравоходом Барретта (СБ). В Україні, як і раніше, при лікуванні хворих із ГЕРХ продовжують застосовуватися препарати, ефективність яких недостатня або сумнівна.

Таким чином, широка розповсюдженість даної патології, її незадовільна й несвоєчасна діагностика, недостатня вивченість різних схем її лікування і профілактики рецидивів, значні економічні витрати на лікування і ведення хворих, особливо при пізній діагностиці та розвитку ускладнень - спричиняють медичну, соціальну й економічну значимість обраної теми.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота тісно пов'язана з науковою тематикою кафедри внутрішньої медицини № 1 НМУ ім. О. О. Богомольця і є фрагментом НДР № 0100U002638 «Удосконалення діагностики, лікування і профілактики захворювань харчового каналу, печінки і підшлункової залози», а також частиною НДР № 991 «Удосконалення ранньої діагностики, лікування й профілактики передракових захворювань харчового каналу», НДР № 993 «Розробка і впровадження неінвазивних методів ранньої діагностики, лікування і профілактики передракових станів шлунка».

Мета дослідження: удосконалення діагностики і лікування ГЕРХ та стравоходу Барретта шляхом установлення їхньої розповсюдженості, удосконалення методів інвазивної і неінвазивної діагностики, розробки оптимальних схем лікування й тривалого ведення хворих з даною патологією.

Відповідно до поставленої мети визначені наступні завдання дослідження:

Основні завдання дослідження:

1. Провести порівняльне вивчення інформативності рутинної ендоскопії, рентгеноскопії, внутрішньостравохідної рН-метрії, ІПП- тесту в діагностиці різних форм ГЕРХ.

2. Вивчити діагностичну цінність 48-годинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу за допомогою радіотелеметричної системи капсула «Bravo» у виявленні неерозивної рефлюксної хвороби (НЕРХ).

3. Вивчити діагностичну цінність хромоендоскопії та ендоскопічної фотодинамічної діагностики у виявленні стравоходу Барретта.

4. Вивчити частоту ерозивної (ЕРХ) і неерозивної (НЕРХ) форм ГЕРХ, а також стравоходу Барретта при рутинній ендоскопії у хворих з диспепсією.

5. Уточнити типові і атипові клінічні прояви та особливості клінічного перебігу різних форм ГЕРХ.

6. Провести порівняльну оцінку ефективності й безпеки різних схем лікування і профілактики рецидивів у лікуванні ГЕРХ і стравоходу Барретта.

7. Вивчити можливі причини й шляхи медикаментозної корекції рефрактерних до лікування форм ГЕРХ.

8. Вивчити особливості клінічного перебігу, морфологічну динаміку та наслідки стравоходу Барретта при 5-и річному спостереженні за хворими.

9. Розробити оптимальні схеми діагностики, лікування і ведення хворих з різними формами ГЕРХ та стравоходом Барретта.

Об'єкт дослідження: хворі із ГЕРХ та стравоходом Барретта.

Предмет дослідження: процес перебігу ГЕРХ і стравоходу Барретта в умовах застосування різних препаратів і схем лікування.

Методи дослідження: для діагностики ГЕРХ використовувалися клініко-анамнестичне, відеоендоскопічне і рН-метричне дослідження. Для діагностики стравоходу Барретта застосовувалося хромоендоскопічне дослідження з метиленовим синім, проведення біопсії з наступним морфологічним її вивченням, а також метод ендоскопічної фотодинамічної діагностики метапластичних та диспластичних змін слизової оболонки стравоходу. Вірогідність отриманих даних досліджувалася методами варіаційної статистики.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше в Україні проведене порівняльне вивчення інформативності різних методів (клінічного, ендоскопічного, рН-метричного) в діагностиці різних форм ГЕРХ і стравоходу Барретта. Вперше в Україні вивчена частота ерозивної і неерозивної ГЕРХ у хворих з диспепсією, а також частота виявлення рефлюкс-езофагітів і стравоходу Барретта при рутинній ендоскопії, уточнені їх типові і атипові клінічні прояви й особливості клінічного перебігу залежно від форми ГЕРХ.

Вперше в Україні вивчені ймовірні причини рефрактерних до лікування форм ГЕРХ. Вперше в Україні визначені переваги й недоліки 48-годинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу за допомогою системи «Bravo» в діагностиці ГЕРХ. Вперше в Україні вивчена діагностична цінність хромоендоскопії і ендоскопічної фотодинамічної діагностики у виявленні стравоходу Барретта, встановлені особливості його клінічного перебігу і морфологічна динаміка при 5-и річному спостереженні за хворими.

Вперше в Україні проведена порівняльна оцінка ефективності різних схем лікування і профілактики рецидивів у хворих ГЕРХ і стравоходом Барретта.

Практичне значення отриманих результатів. Вперше в Україні показано, що діагностична цінність рутинної ендоскопії у виявленні ГЕРХ обмежена, у зв'язку із чим, при її первинній діагностиці перевагу варто віддавати більш інформативним методам - тесту з інгібіторами протонної помпи (ІПП-тест - при типових проявах) і добовому рН-моніторингу (при НЕРХ і атипових проявах).

Показано, що 48-годинний беззондовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг є найбільш інформативним методом діагностики НЕРХ і який доцільно застосовувати у випадках рефрактерної до лікування ГЕРХ.

Вперше в Україні встановлено, що ефективним методом діагностики стравоходу Барретта є хромоендоскопія з біопсією, а раннім виявленням метапластичних і диспластичних змін слизової оболонки стравоходу - ендоскопічна фотодинамічна діагностика.

Вперше на великій кількості хворих із синдромом шлункової диспепсії показано, що в Україні ерозивна ГЕРХ і стравохід Барретта зустрічаються досить часто і їхня розповсюдженість істотно не відрізняється від загальноєвропейської. Вперше в Україні запропоновані ефективні схеми лікування і профілактики рецидивів різних форм ГЕРХ і стравоходу Барретта. Вперше в Україні запропоновані шляхи діагностики і медикаментозного лікування хворих із рефрактерними формами ГЕРХ.

Результати дослідження впроваджені в роботу територіальних медичних об'єднань, загальнотерапевтичних і гастроентерологічних відділень м. Києва і України. Матеріали роботи використовуються в навчальному процесі кафедри внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету при читанні лекцій та проведенні практичних занять зі студентами, слухачами факультету підвищення кваліфікації, курсантами-лікарями.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. У ході роботи автор проаналізував вітчизняну і закордонну літературу по даній проблемі, самостійно сформулював мету і завдання дослідження. Підбір і клінічне обстеження всім пацієнтам проводилося автором самостійно. Всім обстежуваним особам здобувачем самостійно проведені ендоскопічні огляди, виконаний рН-моніторинг стравоходу з використанням як зондового методу, так і капсульного рН-моніторингу за допомогою радіотелеметричної системи «Bravo».

Робота виконана на кафедрі внутрішньої медицини № 1 (завідувач кафедрою - д.м.н., професор В. Г.Пєрєдєрій) Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (ректор - член.кор. АМН України, д.м.н., професор В. Ф. Москаленко).

На основі проведених наукових досліджень у практичну роботу терапевтичного, гастроентерологічного відділень КМКЛ № 18, а також кафедри терапії НМАПО ім. П. Л. Шупика були впроваджені комплексні схеми обстеження і лікування пацієнтів з ГЕРХ та стравоходом Барретта.

Апробація результатів дисертації. Основні положення і результати наукових досліджень доповідалися на XV з'їзді терапевтів України (2004 р., м. Київ), наукових конференціях «Сучасна діагностична і лікувальна ендоскопія»(2004 р., м. Київ), «Дні гастроентерології в Києві» (2004, 2005, 2006, 2007 р.); науково-практичних симпозіумах «ГЕРХ - Terra incognita сучасної гастроентерології» (2005 р., м. Київ), «Новітні перспективні технології діагностики та контролю лікування захворювань органів травлення» (2007 р., м. Вінниця), «Сучасні діагностичні та лікувальні технології в гастроентерології» (2008 р., м. Вінниця), засіданнях міських та обласних товариств терапевтів та гастроентерологів (м. Київ, 2004 р.; м. Черкаси, 2005 р.; м. Донецьк, 2005 р.; м. Житомир, 2006 р.; м. Львів, 2006 р.; м. Одеса, 2007 р.; м. Дніпропетровськ, 2007 р.; м. Полтава, 2007 р.).

Публікації. Отримані результати наведені в одній монографії та 23 публікаціях у наукових журналах, рекомендованих ВАК України. За матеріалами роботи отримано 3 патенти на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу «матеріали й методи», п'яти розділів особистих досліджень, висновки, практичних рекомендацій й перелік використаної літератури (всього 381 джерело, з них 67 кирилицею та 314 латиною). Дисертацію викладено на 280 сторінках тексту українською мовою, який включає 68 рисунків, 61 таблицю та 38 сторінок списку використаних джерел літератури.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

З метою вивчення ймовірної розповсюдженості ГЕРХ та стравоходу Барретта проведена ретроспективна клінічна оцінка скарг первинних пацієнтів з симптомами шлункової диспепсії, та аналіз результатів 7664 відеоезофагогастродуоденоскопії, які були їм проведені в клініці протягом 2003-2007 року.

Клінічним діагностичним критеріям ГЕРХ (печія 2 рази і більше на тиждень, протягом більше 2-х місяців) відповідали 1563 (20,4 %) пацієнта, причому істотної різниці між чоловіками й жінками не було (відповідно - 52,3 % і 47,7 %). Часті випадки щоденної печії були відзначені у 587 (37,6 %) хворих. Істотне зниження якості життя внаслідок печії мали 854 хворих (54,7 %), 531 (34 %) з них були змушені обмежувати себе в прийомі улюбленої їжі і страв, у 328 (21 %) пацієнтів була обмежена фізична активність, в 256 випадках (16,4 %) - спостерігалося порушення сну.

За даними відеоезофагогастродуоденоскопії (ВЕГДС) з усіх 1563 пацієнтів, у яких печія була домінуючим симптомом, рефлюкс-езофагіти різного ступеня РЕ (А, В, С, D) були виявлені тільки у 540 хворих (34,6 %), тобто 1023(65,4 %) пацієнта з високою ймовірністю мали неерозивну форму (НЕРХ) гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Рефлюкс-езофагіти РЕ (А) були виявлені у 233 (43,1 %) пацієнтів, РЕ (В) - у 180 (33,4 %) пацієнтів, РЕ (С) - у 82 (15,2 %) пацієнтів, РЕ (D) - у 45(8,3 %). НЕРХ відповідно частіше спостерігається у жінок 301 (55,7 %), ніж у чоловіків 239 (44,3 %).

Серед усіх 7664 пацієнтів, які мали симптоми шлункової диспепсії, стравохід Барретта був запідозрений у 114 (1,4 %) випадках, а в подальшому гістологічно підтверджений у 82 (1,07 %). Із групи пацієнтів з ерозивною формою ГЕРХ, за нашими даними, кили стравохідного отвору діафрагми спостерігалися у 261 пацієнта (43,7 %). Ерозивне ушкодження слизової шлунка спостерігалося майже в 8,2 % випадків, виразки 12-палої кишки у 18,5 %, виразки шлунка в 3,1 % випадків.

Для досягнення основної мети та вирішення поставлених задач було детально обстежено та проліковано 464 хворих з ГЕРХ віком від 16 до 65 років, що дали згоду на обстеження, серед них - 350 хворих з неускладненою формою ГЕРХ (223 чоловіка - 63,7 %, 127 жінок - 36,3 %) та 114 хворих з підозрою на стравохід Барретта.

В усіх хворих основною скаргою була печія різної інтенсивності, що заважала їм вести нормальний спосіб життя і роботи. У 83 обстежуваного пацієнта (23,71 %+4,3 %) печія супроводжувалася почуттям кислого присмаку в роті, у 207 пацієнтів (59,14+4,7 %) печія асоціювалась з регургітацією, котру хворі описували як почуття зворотного току кислого шлункового вмісту (відрижка кислим). Дискомфорт при ковтанні був у 60 пацієнтів (17,15 %+3,5 %).

Більшість хворих з ГЕРХ (181 пацієнт, 51,3 %) знаходились у віці 31-49 років. Тривалість захворювання до 1 року спостерігалася у 78 пацієнтів (22,3 %+3,9 %), від 1-го до 5 років - у 165 пацієнтів (47,2 %+4,3 %), більше 5 років - у 107 пацієнтів (30,5 %+4,1 %). Діагноз ГЕРХ раніше виставлявся 77 пацієнтам (22,1 %+3,9 %), у яких ендоскопічно був виявлений рефлюкс-езофагіт. Серед факторів, які могли б відігравати суттєву роль в розвитку ГЕРХ, варто виділити паління - 183 пацієнта (52,3 %+4,2 %), систематичне вживання алкоголю - 40 пацієнтів (11,4 %+2,6 %). Серед супутніх захворювань пептична виразка 12-палої кишки була раніше діагностована у 74 пацієнтів (21,2 %+3,7 %); синдром подразненої кишки у 49 пацієнтів (14,2 %+3,0 %), дискінезія жовчовивідних шляхів - у 60 (17,3 %+3,4 %).

Контрольну групу склали 20 практично здорових людей (12 чоловіків, 8 жінок) віком 18-49 років, що практично не мали скарг з боку шлунково-кишкового тракту. Усі пацієнти погодилися брати участь у дослідженні.

Окрім клініко-анамнестичного (півкількісна оцінка виразності симптоматики за трьохбальною шкалою) усім хворим, з метою верифікації ерозивної ГЕРХ, проводилось відеоендоскопічне дослідження (відеоендоскопи «evis-140, 160», olympus, Японія). Для визначення ступеню важкості рефлюкс-езофагітів застосовувалась міжнародна Лос-Анджелеська класифікація, згідно якої виділялись рефлюкс-езофагіти ступенів A, B, C та D. Усі виявлені зміни слизової стравоходу візуалізувалися, фіксувалися і записувалися на жорсткий диск комп'ютера, завдяки чому, кожний оглянутий пацієнт мав свій особистий файл і в процесі спостереження і лікування була можливість контролювати будь-які дрібні зміни з боку слизової оболонки.

Верифікація неерозивної ГЕРХ проводилась за допомогою добового внутрішньостравохідного рН-моніторингу (система комп'ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії «ОРИМЕТ» Україна) та 48-годинного беззондового капсульного рН-моніторингу стравоходу за допомогою радіотелеметричної капсули «Bravo» (виробництва фірми Medtronic, Швеція).

У залежності від наявності або відсутності рефлюкс-езофагіту серед хворих на ГЕРХ виділено 2 групи. Першу групу склали 134 (38,3 %) пацієнта з рефлюкс-езофагітами різного ступеня важкості (ерозивна ГЕРХ, ендоскопічно-позитивний варіант). Другу групу (216 пацієнтів, 61,7 %) склали хворі з неерозивною формою ГЕРХ.

Для діагностики та верифікації стравоходу Барретта у всіх 114 пацієнтів застосовувалось хромоендоскопічне дослідження з метиленовим синім, взяттям біоптатів та їх наступним морфологічним вивченням.

Гістологічно стравохід Барретта був підтверджений у 82 (67 чоловіків і 15 жінок) пацієнтів (71,9 %), серед них чоловіків від 15 до 30 років було 4 (6,0 %), від 31 до 50 років - 17 (25,4 %), від 51 до 70 років - 47 (68,8 %); жінок у віці від 15 до 30 років була 1 (6,7 %), від 31 до 50 років - 5 (33,3 %), від 51 до 70 років - 9 (60,0 %).

Розподіл хворих за формою ГЕРХ та ступенем важкості рефлюкс-езофагітів представлено на рис.1.

Для верифікації метапластичних та диспластичних змін слизової оболонки, при стравоході Барретта, застосовували метод ендоскопічної фотодинамічної діагностики з фотосенсибілізатором гіперфлавом.

При виконанні ЕФДД використовували установку, що складається із двох світловодів, які проводяться через біопсійний канал гастроскопу. По одному з них випромінювання гелій-кадміевого лазеру подавалось на слизову оболонку стравоходу, по іншому - відбитий флуоресцентний сигнал подавався в спектроаналізатор, де перетворювався й візуалізувався на екрані комп'ютера у вигляді кривих. Критерієм диференційної діагностики було визначення кривих аутофлуоресценції (пік аутофлуоресценції перебуває на довжині хвилі 535-550 нм) з ділянок незмінної слизової оболонки й кривих флуоресценцій гіперфлава (пік його флуоресценції перебуває на довжині хвилі 600 нм), з ділянок із наявністю метаплазії. Із цих ділянок проводили взяття біоптатів.

Окрім того, у всіх пацієнтів проводились загальноприйняті клінічні дослідження: загальний аналіз крові, біохімічний аналіз крові (загальний білок, білкові фракції, білірубін, АЛТ, АСТ, креатинін, сечовина та ін.), загальний аналіз сечі, електрокардіограма в 12 відведеннях. Для виключення або виявлення супутніх захворювань усім хворим і пацієнтам контрольної групи проводилося ультразвукове дослідження органів черевної порожнини й щитоподібної залози (ультразвуковий сканер «aloka», ssd-5000). Визначення Helicobacter pylori проводилось за допомогою ¹³С-сечовинного дихального тесту (спектрофотометрична система IRIS, фірми WAGNER з інфрачервоним газоаналізатором), або за допомогою швидкого уреазного CLO-тесту під час проведення ВЕГДС.

Вірогідність отриманих даних досліджувалася методами варіаційної статистики.

У всіх хворих на ГЕРХ, за методикою базальної топографічної експрес-рН-метрії «по глибині» із використанням системи комп'ютерної реєстрації внутрішньопорожнинного рН стравоходу, шлунка й 12-палої кишки («ОРИМЕТ», Україна), оцінювалася кислотопродукуюча функція шлунка. За допомогою даної методики було встановлено, що в контрольній групі 17 пацієнтів (85 %+8,0 %) мали індивідуальний максимум кислотності, що відповідає нормоацидності (ФІ 3), у 2-х пацієнтів (10,0 %+6,7 %) була зареєстрована помірна гіперацидність (ФІ 4), у одного (5,0+4,8 %) - помірну гіпоацидність (ФІ 2). У групі хворих ГЕРХ 190 (54,2+4,8 %) мали індивідуальний максимум кислотності на рівні помірної гіперацидності (ФІ 4), 53 (15,2+7,8 %) хворих мали виражену гіперацидність (ФІ 5), 70 (20,0+6,5 %) пацієнтів мали нормоацидність (ФІ 3), 34(9,7+5,6 %) - помірну гіпоацидність (ФІ 2), а у 3-х (0,9+2,6 %) була виявлена виражена гіпоацидність (ФІ 1). Таким чином, більшість хворих ГЕРХ (243 пацієнти, 69,4 %+8,3 %) мали підвищену кислотопродукуючу функцію шлунка, різниця з контрольною групою статистично достовірна (р<0,001). Це підтвердило дані закордонних досліджень про те, що хоча найчастіше ГЕРХ асоційована з шлунковою гіперацидністю, однак наявність печії в кожного окремого пацієнта не завжди свідчить про підвищену кислотопродукуючу функцію шлунка.

З метою уточнення діагностичної цінності 24-годинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу було обстежено 92 пацієнта, що мали скарги на печію та кислотну регургітацію.

Для дослідження можливої залежності показників рН-моніторингу від віку, досліджувану групу було розділено на дві підгрупи: у першу (70 хворих) увійшли хворі у віці від 18 до 40 років, у другу (22 пацієнти) - від 41 до 65 років. Було виявлено, що в підгрупах показники сумарного часу рефлюксу (ТЕР_max,хв) і, відповідно, часу стравохідної експозиції кислоти (ЧСЕК), а також кількість епізодів рефлюксу (КЕР) вірогідно не відрізнялися, на підставі чого було зроблено висновок про те, що досліджувані показники рН-моніторингу не залежать від віку пацієнтів. Для порівняння показників рН-моніторингу й статі хворих проведено порівняння результатів ЧСЕК і КЕР серед чоловіків (58 хворих, 63 %) і жінок (34 хворих, 37 %). Аналіз отриманих даних показав, що показники рН-моніторингу не залежать від статі хворих, оскільки статистичної вірогідності між показниками в групах чоловіків і жінок виявлено не було.

При дослідженні діагностичної цінності рН-моніторингу особливо важливим було простежити, чи впливає тривалість захворювання на рН-метричні показники шлунково-стравохідного рефлюксу і якщо так, то яким чином проявляється такий вплив. Для вирішення цього питання всі 92 досліджуваних були розподілені на 3 підгрупи: до 1 підгрупи було включено хворих, тривалість захворювання яких становила менше одного року, до 2 підгрупи увійшли хворі із тривалістю захворювання більше одного року, але менше п'яти років, до 3 - хворі, тривалість захворювання яких була більше п'яти років. Дослідження показників ЧСЕК і КЕР у кожній із цих підгруп не показало будь-якої достовірної статистичної різниці. Таким чином, отримані дані свідчать про те, що показники шлунково-стравохідного рефлюксу є основною причиною розвитку езофагіту й/або виникненню симптомів, які не залежать від тривалості захворювання.

Серед можливих причин, що впливають на залежність показників рН-моніторингу стравоходу, особливу увагу ми приділили на наявність інфекції Helicobacter pylori. Раніше, під час активного вивчення захворювань, пов'язаних із даною інфекцією, у деяких дослідженнях було встановлено, що зниження інфікованості населення здійснюється одночасно зі збільшенням числа випадків ГЕРХ. На основі цього було висловлене припущення про те, що присутність Helicobacter pylori якимось чином запобігає розвитку ГЕРХ, а ерадікація інфекції - провокує розвиток ГЕРХ.

З метою уточнення цього питання 92 обстежуваних хворих були розподілені на 2 групи, у залежності від наявності або відсутності інфекції Helicobacter pylori за результатами ¹³С сечовинного дихального тесту або швидкого уреазного тесту. У першу групу увійшли 62 Нр-позитивних пацієнта, у другу - 30 Нр-негативних. Проведений аналіз і порівняння показників 24-годинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу в цих групах хворих показав, що середній час рефлюксу в групі Нр-позитивних хворих становив 145,44 хвилини, середнє квадрантне відхилення 28,34 хв., середня помилка 3,66 хв., середній показник ЧСЕК=10,01 %+1,97 %,

КЕР= 119,4+20,1. У групі Нр-негативних пацієнтів відповідні показники склали: час рефлюксу = 190,08 хв., у=38,74 хв., m=3,73 хв.; ЧСЕК=13,2 %+2,7 %, КЕР=136,1+32,8. Порівняння показників ЧСЕК і КЕР у двох досліджуваних групах пацієнтів показало, що розходження не є статистично достовірними.

Було зроблено висновок про те, що інфікованість Нр не впливає на результати рН-моніторингу у хворих із ГЕРХ.

Визначення чутливості й специфічності методу 24-годинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу було проведено окремо за показниками ЧСЕК і КЕР для всієї досліджуваної групи, а також окремо в групах з ендоскопічно позитивною і негативною ГЕРХ. Cпецифічність багатогодинного внутрішньостравохідного рН моніторингу, яка обчислена за показниками ЧСЕК склала 95,0 %+2,4 %, за показниками КЕР становила 85,0 %+3,9 %. Чутливість багатогодинного внутрішньостравохідного рН-моніторингу у випадках ГЕРХ із езофагітом, становила за показниками ЧСЕК 93,2 %+3,3 %, за показниками КЕР - 67,8 %+6,1 %.

Для розрахунку чутливості методу у випадках ГЕРХ без езофагіту, у відсутності «золотого стандарту», нами враховувалися клінічні дані, згідно з якими проводився відбір хворих з ГЕРХ, а також позитивні результати ІПП-тесту, що дозволяло вважати діагноз ГЕРХ правомірним у всіх обстежених хворих. Чутливість методу 24-годинного рН-моніторингу відповідно до показників ЧСЕК в наших дослідженнях становила 81,6 %+5,5 %, за показниками КЕР - 65,3 %+6,8 %.

Загальна чутливість методу у випадках ГЕРХ, незалежно від клінічного варіанту становила 88,9 %+3,0 % при показниках ЧСЕК і 66,7 %+4,5 за показниками КЕР. Таким чином, найбільш чутливим і відповідно діагностично значущим слід вважати показник, що відображає час закислення, тобто ЧСЕК. Було зроблено висновок, що метод 24-годинного рН-моніторингу є високочутливим і специфічним методом діагностики ГЕРХ.

Одним із найсучасніших методів діагностики гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР) є обстеження пацієнтів за допомогою радіотелеметричного капсульного рН-моніторингу (капсула «Bravo»). Загальноприйнятими перевагами цього методу є більш тривалий час вимірювання внутрішньостравохідного рН (не менше 48 годин), беззондова технологія та комфортність для хворого, що підвищує як комплайенс хворих, так і діагностичну цінність методу. Однак, оскільки цей метод було запропоновано порівняльно недавно, даних щодо його чутливості та специфічності при ГЕРХ поки що недостатньо.

З метою уточнення діагностичної цінності та переваг цієї методики в процесі первинного обстеження хворих із ГЕРХ, капсульний моніторинг був проведений у 23 пацієнтів (обстеження проводилось через 72 години після завершення рН-моніторингу за допомогою трансназального зонду). Крім того, капсула «Bravo» була застосована у 2-ох практично здорових людей.

У всіх досліджуваних пацієнтів дана процедура була проведена успішно. Лише в одному випадку (4,5 %) відбулося передчасне від'єднання капсули від стінки стравоходу через 7 годин після її установки, про що свідчило різке й тривале падіння рН нижче 2,0 в результаті потрапляння капсули в шлунок. В одного пацієнта через 15 днів капсула залишалася в стравоході, у зв'язку із чим виникла необхідність її інструментального видалення.

Параметри капсульного стравохідного рН-моніторингу (ЧСЕК, КЕР і ТЕР_max), отримані у двох здорових добровольців та хворих досліджувальної групи порівнювалися з відповідними показниками зондової методики та оцінювалися за допомогою непараметричного критерію Вілкоксона для парних випадків. Результати досліджень наведені в таблиці 1.

У зв'язку з тим, що показник КЕР вірогідно відрізнявся при використанні зондової й беззондової методик, нами була розрахована чутливість капсульного моніторингу відносно цього показника. Чутливість капсули «Bravo» за показником КЕР становила 84,4 %+7,2 %, тоді як відповідне значення для зондового моніторингу становить 66,7 %+4,5 %. Вірогідну різницю по кількості зареєстрованих рефлюксних епізодів можна пояснити більшою чутливістю сурм'яного рН-сенсора капсули «Bravo», яка має менший час адаптації до зміни рН середовища ніж датчик із вольфрамовим напилюванням, який і використовувався нами під час зондового рН-моніторингу.

Таблиця 1. Середні показники рН-моніторингу в досліджуваній групі, які отримані при зондової й капсульній методиках

Примітка. * - р<0,05.

Крім оцінки результатів рН-моніторингу, було проведено опитування пацієнтів на предмет наявності дискомфорту й обмеження звичайної активності, які були пов'язані із процедурою рН-моніторингу. Для оцінки дискомфорту застосовувалася напівкількісна 5-ти бальна шкала. Зазначене опитування проводилося окремо в підгрупі пацієнтів, які обстежилися за допомогою капсули «Bravo» (група Х, n=25) і в підгрупі пацієнтів, які обстежилися традиційним зондовим методом (група Y, n=92). Результати опитування показали, що в групі Х 17 (68 %) пацієнтів оцінили переносимість процедури в 1 бал, 8 пацієнтів - 2 бали (32 %). Середній бал по групі склав 1,32. Серед відчуттів, які спостерігалися в обстежуваних протягом дослідження, були відчуття грудки за грудиною (5 пацієнтів) або відчуття стороннього предмета при ковтанні (1 пацієнт). У групі Y оцінку дискомфорту в 2 бали відзначали 11 пацієнтів (12 %), 3 бали - 64 пацієнта (69,6 %) і на 4 бали - 17 (18,4 %). Середній бал у групі склав 3,05.

Серед неприємних відчуттів пацієнти відзначали слизові виділення з носу, чихання й сльозотечу, дискомфорт при ковтанні, відчуття стороннього тіла в горлі. Різниця по середньому балу між групами X і Y була достовірною (р<0,05). Варто визнати, що в кожній групі не доводилося переривати дослідження передчасно у зв'язку з дискомфортом. До того ж кожна із застосовуваних методик істотно не впливала на нічний сон: трохи довше засипали лише 10 пацієнтів із групи Y (10,9 %).

Таким чином, за нашими даними, основними перевагами капсульного рН-моніторингу є значно більша чутливість за показниками КЕР, більш тривалий час моніторингу, мінімальний дискомфорт процедури.

Для підтвердження діагнозу ГЕРХ останнім часом у світі широко використовується так званий «пробний омепразоловий тест» (тест с інгібітором протонної помпи, ІПП-тест), при якому ex juvantibus проводиться двотижневий емпіричний курс лікування одним із представників групи інгібіторів протонної помпи. При поступовому, стійкому зникненні печії, тест вважається позитивним, що дає підставу ставити клінічний діагноз ГЕРХ. Проведені попередні дослідження показали, що чутливість ІПП-тесту в діагностиці ГЕРХ становить 68-80 %.

У багатьох випадках ІПП-тест виявляється позитивним (повне зникнення симптомів) навіть тоді, коли наявність ГЕРХ не підтверджується іншими інструментальними методами. Тобто, у таких випадках, його можна розглядати як діагностичний метод вибору.

З метою уточнення діагностичної чутливості ІПП-тесту з різними інгібіторами протонної помпи та в різних дозах, нами обстежено 38 хворих з вперше встановленою ГЕРХ, діагноз якої був поставлений після проведення ВЕГДС і добової рН-метрії. Серед них у 12 хворих (7 чоловіків, 5 жінок у віці 38-60 років) була ерозивна ГЕРХ (рефлюкс-езофагіт А по Лос-Анджелеський класифікації), у 26 - НЕРХ (16 чоловіків, 10 жінок у віці 32-45 років), діагноз яких ґрунтувався на клінічній інтерпретації симптомів і позитивних даних добової рН-метрії.

У залежності від того, який ІПП і в якій дозі застосовувався, хворі простим сліпим методом були рандомізовані на 3 групи. В 1 групі (14 хворих) призначали езомепразол (Нексіум) по 20 мг 1 раз на день, в 2 групі (14 хворих) - езомепразол (Нексіум) по 40 мг 1 раз на день, в 3 групі (10 хворих) - омепразол (Омез) по 20 мг 1 раз на день. Ці препарати хворі приймали протягом 14 днів. Усі хворі вели щоденники, у яких самостійно фіксували частоту й виразність симптомів.

Значуща терапевтична відповідь на прийом ІПП на 14 день була відзначена в 85,7 % хворих 1-ої групи, 92,9 % хворих 2-ї групи й 80 % хворих 3-ї групи. При всіх вивчених режимах виражене клінічне поліпшення (повне зникнення або значне зменшення печії) у більшості хворих відзначалося вже на 3-й день. До 5-го дня на прийом езомепразолу 20 мг позитивно відреагували 78,6 % хворих, на прийом езомепразолу 40 мг - 85,7 % хворих, на прийом омепразолу - 70 % хворих. На 7-й день прийому ліків кількість хворих із позитивною терапевтичною відповіддю у всіх групах хворих не змінилась. Ефективність езомепразолу на 5-й день тесту проаналізована також залежно від того, яка форма ГЕРХ (ЕРХ або НЕРХ) відзначалася у хворих.

Терапевтична відповідь на прийом езомепразолу на 5-й день була відзначена в 7 з 9 хворих (77,7 %) з ерозивною ГЕРХ, і в 16 з 19 хворих (84,2 %) з НЕРХ (р>0,05), тобто різниця була статистично не достовірна.

Таким чином, отримані дані свідчать про те, що результати ІПП-тесту при діагностиці ГЕРХ із високою вірогідністю можна оцінювати вже на 5-й день прийому ІПП. Чутливість ІПП-тесту залежить від того, який препарат і в якій дозі застосовується. Первинна терапевтична ефективність езомепразолу як у дозі 20 мг, так і у дозі 40 мг вірогідно перевищувала ефективність омепразолу в дозі 20 мг на всіх контрольних рядках оцінки симптомів. Зроблено висновок про те, що езомепразоловий тест можна розглядати як ефективний і чутливий метод додаткової діагностики як ЕРХ, так і НЕРХ, що по своїй чутливості вірогідно перевершує омепразоловий тест і до того ж є неінвазивним і безпечним. Чутливість тесту збільшується при підвищенні дози езомепразолу до 40 мг. У клінічній практиці при відсутності рН-метрії езомепразоловий тест можна розглядати як первинний діагностичний метод вибору при підозрі на НЕРХ.

До призначення лікування, усім 350 пацієнтам досліджуваної групи була виконана відеоендоскопія з оглядом слизової стравоходу, шлунку й 12-палої кишки. Рефлюкс-езофагіт різного ступеню був виявлений тільки у 134 обстежених пацієнтів (38,3 %), таким чином, у більшості хворих (216 пацієнтів, 61,7 %) було діагностовано ендоскопічно негативну форму НЕРХ.

Супутній дуоденогастральний рефлюкс спостерігався в 86 пацієнтів з ЕРХ (64,2 %) та 89 (41,2 %) хворих із НЕРХ, а дуоденогастроезофагеальний рефлюкс - відповідно у 32 пацієнтів з ЕРХ (23,9 %) та у 39 пацієнтів із НЕРХ (18,1 %). Кили стравохідного отвору діафрагми були виявлені у 49 пацієнтів з ендоскопічно позитивною формою ГЕРХ (36,6 %+6,5 %) і у 35 пацієнтів з ендоскопічно негативною формою НЕРХ (16,2 %+4,7 %).

З метою визначення анамнестичних та клінічних особливостей перебігу ерозивної ГЕРХ та НЕРХ у кожній групі вивчалися розподілення за віком, відсоток чоловіків та жінок, пацієнтів, що палять та пацієнтів із надмірною масою тіла, наявність діафрагмальних кил, інтенсивність печії за 3-х бальною шкалою (печія незначно виражена - 1, помірно виражена - 2, дуже виражена - 3 бали) та відсоток хворих з екстраезофагеальними симптомами.

Серед усіх 350 пацієнтів - чоловіків було 161 (46 %), жінок 189 (54 %).

З 216 пацієнтів із НЕРХ було 88 чоловіків і 128 жінок, з ЕРХ чоловіків було 73, жінок 61. Найбільша кількість пацієнтів із НЕРХ була у віці 31-40 років: чоловіків 47 (53,6 %), жінок 72 (56,4 %). Пацієнтів цієї групи у віці 21-30 років було: чоловіків 18 (20,2 %), жінок 22 (17,1 %). У групі пацієнтів З ЕРХ чоловіків було 68,6 % (50), жінок 82 % (50). Інтенсивність печії в групі пацієнтів із НЕРХ була в 1 бал у 44 хворих, в 2 бали у 69, а в 3 бали у 54 хворих. У групі хворих з ЕРХ печію в 1 бал мали 48 пацієнтів, в 2 бали 77, в 3 бали 58 хворих. З надмірною масою тіла було 56 (16 %) пацієнтів, 74 (21 %) пацієнтів палять. Таким чином, отримані дані свідчать, що ні наявність рефлюкс-езофагіту, ні його ступінь не впливають на виразність симптоматики у хворих із ГЕРХ. Основними клінічними відмінностями НЕРХ від ерозивної ГЕРХ є більш висока розповсюдженість серед жінок, у пацієнтів молодого віку, з нормальною масою тіла, за меншою відсутністю діафрагмальних кил і в яких була вірогідно більш висока частота екстраезофагеальних атипових проявів (ларингіти, кардіалгії, задишка, хронічний кашель, ураження зубної емалі).

При первинному ендоскопічному дослідженні, стравохід Барретта був запідозрений у 114 пацієнтів (1,4 %), а в подальшому гістологічно підтверджений у 82 хворих (1,07 %). При цьому короткий сегмент стравоходу Барретта (КССБ) був виявлений у 58 (70,7 %) пацієнтів, довгий сегмент стравоходу Барретта (ДССБ) - у 24 (29,3 %) пацієнтів.

Установлено, що стравохід Барретта найчастіше спостерігався у пацієнтів після 50 років: 47 чоловіків (68,6 %) і 9 жінок (60,0 %). Окрім того, діагноз стравоходу Барретта було встановлено й підтверджено у 12 пацієнтів (14,6 %), у котрих рефлюксних симптомів не спостерігалося. Необхідно також відзначити, що у 26 (31,7 %) пацієнтів із підозрою на стравохід Барретта при первинній ендоскопії був додатково встановлений РЕ ступенів А-D. Тому цим пацієнтам спочатку призначали адекватну одномісячну антисекреторну терапію ІПП, після чого проводили контрольну ендоскопію (вона ж включала хромоендоскопію), для виключення або підтвердження стравоходу Барретта.

Для точної діагностики та верифікації стравоходу Барретта (СБ) у всіх 114 пацієнтів застосовувалось хромоендоскопічне дослідження (ХЕС) з метиленовим синім, забором біоптатів та їхнім наступним морфологічним вивченням. Під час проведення хромоендоскопії пацієнтам із КССБ у 43 з них (група 1) було виявлене надлишкове поглинання барвника ділянками слизової оболонки, в 10 випадках (група 2) відбулося дифузне фарбування, що практично повністю зникло після промивання, у 5 (група 3) пацієнтів абсорбції барвника не відбулося, у такий спосіб була здійснена біопсія наосліп, з 4-6 ділянок по всьому колу стравоходу. При проведенні хромоендоскопії 24 пацієнтам із довгим сегментом стравоходу Барретта у всіх було виявлене надлишкове поглинання барвника ділянками слизової оболонки. Частота виявлення різних типів метаплазії та дисплазії представлена в таблиці 2. Треба відмітити, що у 32 пацієнтів після проведення хромоендоскопії діагноз стравоходу Барретта був знятий. Їм було призначене адекватне лікування інгібіторами протонної помпи, а проведена ендоскопія через 3 місяці не виявила змін з боку слизової стравоходу.

Таким чином, при хромоендоскопії з метиленовим синім, біопсію слизової оболонки стравоходу після її забарвлення, можна виконувати прицільно, що дозволяє значно зменшити кількість біоптатів та травматичність процедури. За нашими даними, хромоендоскопія - є високочутливим та специфічним методом, який дозволяє з високою точністю виявляти ділянки кишкової метаплазії та дисплазії слизової оболонки стравоходу, що особливо важливо при КССБ. Оскільки стравохід Барретта розглядається як передракове захворювання стравоходу, дуже важливим для визначення стратегії лікування хворих є своєчасне виявлення передракових змін, таких як дисплазія слизової оболонки. За існуючими стандартами для морфологічного дослідження потрібно брати не менше 8 біоптатів з різних ділянок. Але, навіть при такому великому числі біоптатів, не завжди гарантовано, що біоптат забирається з ділянки, де наявна дисплазія.

Таблиця 2. Дані біопсії при проведенні хромоендоскопії у хворих на стравохід Барретта

В останні роки, для первинного ендоскопічного виявлення дисплазії слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, почали застосовувати новий метод діагностики, який отримав назву оптична біопсія. Її різновидом є оригінальна, запропонована й запатентована нами методика ендоскопічної фотодинамічної діагностики (ЕФДД) з гіперфлавом.

Суть цього методу полягає в тому, що пацієнту вводять спеціальний сенсибілізатор, який здібний селективно накопичуватися в атипово змінених тканинах. Через певний час при проведенні ендоскопії слизова оболонка опромінюється лазером, а відображений від змінених тканин флуоресцентний сигнал подається в спектроаналізатор, перетворюється та виводиться на екран комп'ютера у вигляді характерних кривих. Нами була проведена ЕФДД у 41 хворого з верифікованим під час ХЕС та морфологічному дослідженні СБ. При обстеженні пацієнтів використовувалась відеоендоскопічна система ЕVIS-140 (Olympus, Японія).

Усім пацієнтам проводилася спочатку хромоендоскопія з біопсією (у середньому по 4 біоптата у кожного хворого), з наступним морфологічним дослідженням, яке виявило диспластичні зміни слизової оболонки стравоходу у 7 хворих (17,1 %). У 5 пацієнтів (12,2 %) була виявлена дисплазія низького ступеня, у 2 пацієнтів (4,9 %) - дисплазія високого ступеня. Через 2 тижні всім цим пацієнтам виконана ЕФДД. При її проведенні, в якості фотосенсибілізатора, використовувався гіперицинскладовий препарат гіперфлав (Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод), який виводиться з незміненої слизової оболонки стравоходу через 4 години, а в атипово змінених клітинах затримується від 4 до 10 годин з моменту введення.

Гіперфлав приймали пацієнти перорально в дозі 0,1-0,15 мг/кг маси тіла. Для виконання ЕФДД застосовували установку, що складається із двох світловодів, які проводяться через біопсійний канал гастроскопу. По одному з них випромінювання гелій-кадмієвого лазера подається на обстежувану слизову оболонку стравоходу, по іншому відбитий флуоресцентний сигнал передається на спектроаналізатор і перетворений флуоресцентний сигнал візуалізується на екрані комп'ютера у вигляді кривих. Критерієм диференційної діагностики є визначення кривих аутофлуоресценції з ділянок незміненої слизової оболонки (пік аутофлуоресценції перебуває на довжині хвилі 535-550 нм), і кривих флуоресценції гіперфлаву (пік його флуоресценції перебуває на довжині хвилі 600 нм), з ділянок із наявністю дисплазії (рис.2). Із цих ділянок, а також із незміненої слизової оболонки стравоходу проводився повторний забір біоптатів для морфологічного дослідження.

Таблиця 3. Інформативність біопсії у хворих на СБ із дисплазією при застосуванні різних методів

Примітка: ^* - розходження статистично достовірні (р<0,01).

Як видно з даних таблиці 3, при ХЕС у 7 пацієнтів із дисплазією було взято всього 28 біоптатів, з них диспластичні зміни були виявлені в 21 (75 %). При проведенні ЕФДД наявність дисплазії було підтверджено у всіх хворих, а також вона була виявлена в 1 пацієнта, у якого при проведенні ХЕС і біопсії дисплазія спочатку виявлена не була. Усього при проведенні ЕФДД у хворих зі СБ і дисплазією було взято 16 біоптатів, при цьому дисплазія слизової оболонки була виявлена в 14 (87,5 %) з них. Таким чином, не тільки чутливість методу, але й відсоток діагностично інформативних у виявленні дисплазії біоптатів, при проведенні ЕФДД (87,5 %), виявився вірогідно вище (р<0,01), чим при проведенні ХЕС (75 %).

Таким чином, проведені дослідження показали, що ЕФДД із гіперфлавом є високоінформативним методом встановлення наявності передракових змін (дисплазії) у хворих зі СБ, що дозволяє брати меншу кількість біоптатів, а в зв'язку з більш високою чутливістю, має перевагу перед ХЕС.

З метою вдосконалення лікування хворих на ГЕРХ нами вивчена клініко-ендоскопічна ефективність та безпечність різних медикаментозних режимів, які призначались в якості ініціального та протирецидивного лікування. Розподіл хворих із різними формами ГЕРХ в залежності від схем та засобів лікування представлено в таблиці 4.

Таблиця 4. Розподіл хворих у залежності від схем та засобів лікування

У всіх хворих початковий курс лікування при всіх формах ГЕРХ складав 4 тижні. В якості критеріїв клінічної ефективності розглядались досягнення повної клінічної ремісії через 4 тижні, швидкість і повнота зникнення печії, питома вага пацієнтів зі зменшенням або зникненням виразності печії і регургітації на 7, 14 і 28 день. У якості критеріїв ендоскопічної ефективності при ерозивній ГЕРХ розглядали повне загоєння ерозій стравоходу через 1 місяць (при рефлюкс-езофагітах А та В) та через 2 місяці (при рефлюкс-езофагітах С та D). Якщо повного загоєння ерозії через 1 місяць не відбувалось, терапію продовжували ще на 4 тижні.

У 216 хворих на НЕРХ було проведено порівняльне вивчення ефективності 4 медикаментозних режимів ініціальної терапії, в залежності від яких пацієнти були розподілені на 4 групи. В 1 групі (29 пацієнтів) призначався Н₂-гістаминоблокатор фамотидин (Квамател) по 20 мг 2 рази на день, у 2 групі (30 пацієнтів) - прокінетик (домперідон 10 мг 3 рази на день), у 3 групі (82 пацієнти) проводилась монотерапія омепразолом (Омез 20 мг 1 раз на день), у 4 групі (75 пацієнтів) - монотерапія езомепразолом (Нексіум 20 мг 1 раз на день). Результати лікування представлені на рис. 3.

Дослідження показали, що в 1 групі клінічна ремісія (повне зникнення печії) через 4 тижні була досягнута у 18 з 29 хворих (62,1 %), в 2 групі - у 11 з 30 хворих (36,6 %), в 3 групі - у 68 з 82 хворих (82,9 %), в 4 групі - у 66 з 75 хворих (86,6 %). Як видно з даних рис. 3, клінічна ефективність ІПП при НЕРХ була вірогідно вищою, ніж ефективність монотерапії фамотидином або домперідоном. Хоча кінцева ефективність езомепразолу була дещо вища, ніж ефективність омепразолу, різниця не була статистично вірогідною (р>0,05). Але у хворих, що приймали езомепразол, печія зникала скоріше (в середньому 5,7±0,6 днів), ніж у хворих, що приймали омепразол (в середньому 9,1±1,1 днів). Невисока ефективність Н₂-гістаміноблокатора, а тим більше прокінетика не дозволяє рекомендувати ці групи препаратів у якості першої лінії лікування хворих на НЕРХ.

У 134 хворих із рефлюкс-езофагітами було проведено порівняльне вивчення ефективності 5 медикаментозних режимів ініціальної терапії, в залежності від яких пацієнти були розділені на 4 групи. В 1 групі (30 пацієнтів) призначався Н₂-гістаминоблокатор (фамотидин) по 20 мг 2 рази на день, у 2 групі (28 пацієнтів) - комбінація Н₂-гістаміноблокатора (фамотидин 20 мг 2 рази на день) із прокінетиком (домперідон 10 мг 3 рази на день), у 3 групі (40 пацієнтів) проводилась монотерапія омепразолом (Омез 20 мг 1 раз на день при рефлюкс-езофагітах А, 2 рази на день при рефлюкс-езофагітах В/С/D), у 4 групі (36 пацієнтів) - монотерапія езомепразолом (Нексіум 20 мг 1 раз на день, при рефлюкс-езофагітах А, 2 рази на день при рефлюкс-езофагітах В/С/D). Результати лікування представлені на рис.4.