Розповсюдженість, клінічні прояви, сучасні підходи до діагностики і лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та стравоходу Барретта

Дослідження показали, що в 1 групі клініко-ендоскопічна ремісія (повне зникнення печії та повне загоєння ерозій) через 4 тижні була досягнута у 22 з 30 хворих (73,3 %), в 2 групі - у 21 з 28 хворих (75 %), в 3 групі - у 34 з 40 хворих (85 %), в 4 групі - у 33 з 36 хворих (91,6 %). Як і при НЕРХ, у хворих, що приймали езомепразол, печія зникала скоріше (в середньому 5,2±0,5 днів), ніж при прийомі омепразолу (в середньому 8,3±1,0 днів).

Як видно з даних рис.4, клініко-ендоскопічна ефективність ІПП при рефлюкс-езофагітах була вірогідно вищою, ніж ефективність монотерапії фамотидином або комбінації фамотидина з домперідоном. Хоча кінцева ефективність езомепразолу у загоєнні рефлюкс-езофагітів була вища, ніж ефективність омепразолу, різниця, як і при НЕРХ, не була статистично вірогідною (р>0,05).

Проведені дослідження також показали залежність ефективності різних ІПП від ступеня важкості рефлюкс-езофагіту. Так, при РЕ (А) в 3 групі хворих через місяць після початку лікування омепразолом при значному клінічному ефекті повне ендоскопічне загоєння при контрольній ендоскопії зафіксовано у 30 з 34 хворих (88,2 %), а в 4 групі, де застосовувався езомепразол - у 29 з 30 хворих (96,6 %). Через 2 місяці повне загоєння ерозій при РЕ (В та С) в 3 групі зафіксовано у 4 з 5 хворих (80 %), а в 4 групі - у всіх хворих. При РЕ (D) повного загоєння ерозій через 2 місяці не було зафіксовано у жодного хворого.

Таким чином, зроблено висновок, що ІПП 2 покоління, до яких належить езомепразол, є найбільш ефективними препаратами для лікування ерозивної форми ГЕРХ, а використання монотерапії Н₂-гістаміноблакторами або їх поєднання із прокінетиками недоцільно у зв'язку з їх обмеженою клініко-ендоскопічною ефективністю.

Серед усіх хворих на ГЕРХ у 48 пацієнтів (13,7 %) первинне ініціальне лікування навіть подвійними дозами ІПП було недостатньо ефективним і вони не відмічали клінічного ефекту. Таких хворих ми трактували як хвори із рефрактерною ГЕРХ і з метою встановлення ймовірних причин невдалого лікування проводили їм більш поглиблені дослідження. Усім цим хворим повторно виконувалась ВЕГДС, проводилась рентгеноскопія шлунку, інтрагастральна рН-метрія, добовий рН-моніторинг та 48-годинний рН-моніторинг за допомогою капсули «Bravo» (у 11 хворих), ¹³С-октаноєвий дихальний тест для вивчення швидкості евакуації із шлунка.

В залежності від наявності або відсутності езофагіта хворі були розподілені на 2 групи - з ерозивною (18 хворих, 37,5 %) та неерозивною ГЕРХ (30 хворих, 62,5 %). У якості ймовірних причин рефрактерного езофагіта у 1 групі пацієнтів були встановлені наступні фактори: прийом медикаментів (2 пацієнта приймали доксициклін, 3 пацієнта - аспірин, 2 пацієнта - диклофенак, 1 пацієнт - препарати заліза) - в 8 випадках (44,4 %), шкірні захворювання (плаский лишай) - в 2 випадках (11,1 %), харчова непереносимість із синдромом еозинофільного езофагіту - в 1 випадку (5,6 %). Тобто, імовірна причина рефрактерного езофагіта всього була встановлена в 11 випадках з 18 (61,1 %). В 7 випадках (38,9 %) явної причини езофагіта виявлено не було.

У 2 групі хворих із НЕРХ були ідентифіковані такі ймовірні причини рефрактерності, як «нічні кислотні прориви» (19 хворих), погрішності первинної діагностики (4 хворих), ахалазія кардії (1 хворий) та гастропарез (3 хворих). У 18 з 30 хворих (60 %) спостерігались різні поєднання вище згаданих причин. У 7 випадках (23,3 %) явної причини рефрактерності НЕРХ встановлено не було. У всіх цих пацієнтів ендоскопічно виявлявся дуоденогастроезофагеальний рефлюкс. На підставі цього в них у якості ймовірної причини рефрактерності розглядався некислотний рефлюкс.

Таким чином, з 48 випадків рефрактерної ГЕРХ її ймовірна причина була встановлена у 34 пацієнтів (70,8 %). Наступна корекція лікування з урахуванням отриманих даних (відміна медикаментів, корекція дієти, призначення іншого ІПП, додаткове призначення Н₂-гістаминоблокатора або прокінетика) дозволила суттєво поліпшити результати у 14 з 18 хворих (77,7 %) з езофагітом та у 20 з 30 хворих із НЕРХ (66,6 %). З метою вивчення протирецидивної ефективності різних схем терапії нами проведено лікування і спостереження за 148 хворими з різними клінічними формами ГЕРХ (44 хворих з рефлюкс-езофагітами ступеня А і В, 104 хворих з НЕРХ) у віці від 28 до 63 років (чоловіків - 84, жінок - 64), у яких після ініціального 4-8-тижневого курсу лікування ІПП (у середньому - 37±4 дні) була досягнута повна клінічна ремісія. Залежно від застосованої схеми протирецидивного лікування, всі хворі були розділені на 6 груп.

У першій групі (20 хворих з ерозивною ГЕРХ) призначалася тривала підтримуюча терапія омепразолом (Омез) у дозі 20 мг 1 раз на день, у другій (24 хворих із НЕРХ) - переривчаста терапія омепразолом 20 мг 1 раз на добу протягом 3-х останніх днів кожного тижня (п'ятниця, субота, неділя). У третій групі (28 хворих із НЕРХ) проводилася терапія «на вимогу», коли хворий повторно починав приймати омепразол у дозі 20 мг 1 раз на день тільки при поновленні печії, а при її відсутності - медикаментів не приймав. У четвертій (24 пацієнта з ерозивною ГЕРХ), у п'ятій (22 хворих з НЕРХ) і шостій (28 пацієнтів із НЕРХ) замість омепразола у відповідних дозах призначався езомепразол (Нексіум).

В якості контрольної групи виступали з досягнутою ремісією ГЕРХ (30 пацієнтів), у яких протирецидивне лікування не проводилося взагалі. Окрему групу також склали 20 хворих із ГЕРХ (жінок - 4, чоловіків - 16), яким у клініці факультетської хірургії № 1 Національного медичного університету була проведена фундоплікація (у 2-х хворих - з приводу неефективної консервативної терапії ГЕРХ, у 18 - із приводу ГЕРХ, поєднаної з великими килами стравохідного отвору діафрагми). У 14 хворих була виконана традиційна (відкрита) фундоплікація по Нісену (фундоплікація на 270 градусів), у 6 - лапароскопічна.

Усі хворі були під наглядом протягом 12 місяців. Протягом цього часу фіксувалася частота виникнення класичних рецидивів, у якості яких розглядалися випадки повторної появи стійкої печії, яка не залишала хворого протягом 3-4 днів, що вимагало застосування ЕГДС і призначення повторного ініціального курсу лікування. При терапії «на вимогу» враховувалася також частота легких рецидивів (поява епізодів печії, які повністю зникали внаслідок прийому ІПП протягом

1-3 днів), тривалість печії, а також кількість пігулок ІПП, необхідних для її знищення. Протягом усього курсу протирецидивного лікування відзначалася частота виникнення побічних ефектів. Результати дослідження представлені на рис.5.

Як видно із представлених на рис.5 даних, при проведенні будь-якої схеми підтримуючого лікування частота рецидивів ГЕРХ була вірогідно нижче, ніж у контрольній групі, де вони протягом 12 місяців виникли у 80 % хворих. Протягом 12 місяців після проведення фундоплікації симптоми ГЕРХ знову з'явились у 2 хворих (10 %), окрім того, у 2-х хворих (10 %) після хірургічного втручання спостерігались такі симптоми, як дисфагія та відрижки.

У всіх хворих, яким у якості протирецидивного препарату призначався езомепразол (Нексіум), частота рецидивів у всіх групах хворих була вірогідно нижче, ніж у хворих, які одержували омепразол в аналогічній дозі.

При тривалій щоденній підтримуючій терапії езомепразолом у дозі 20 мг класичний рецидив протягом 12 місяців був відзначений тільки у 2 хворих із рефлюкс-езофагітом ступеня В (8,3 %). Стійка клінічна ремісія відзначалася також у 90,9 % пацієнтів із НЕРХ, яким езомепразол 20 мг призначався у вигляді переривчастої терапії 3 дні на тиждень. У переважної кількості пацієнтів із НЕРХ (93,4 %), яким призначали езомепразол 20 мг «на вимогу» класичних рецидивів протягом 12 місяців також не було. Середнє число легких рецидивів у цих хворих було вірогідно нижче, ніж у пацієнтів, які «на вимогу» приймали омепразол (12,5±1,9 проти 20,5±3,8). Вірогідно нижче була також середня тривалість повторних епізодів виникнення печії (1,8±0,2 проти 3,5±0,3 днів) і кількість препарату, необхідного для зняття цих епізодів (1,5±0,2 проти 3,3±0,3 пігулок).

Тривале застосування ІПП було безпечним і не супроводжувалося істотними побічними ефектами. Легкі побічні ефекти (головний біль, діарея, метеоризм) при протирецидивному застосуванні омепразолу були всього у 10 з 72 хворих (13,8 %), а при застосуванні езомепразола - у 6 з 76 хворих (7,9 %). Тільки в 1-го хворого з рефлюкс-езофагітом, який щодня приймав 20 мг омепразола, лікування було припинено через 2 місяці внаслідок виникнення гіпертрансаміназемії. У жодному випадку застосування езомепразола підтримуюче лікування через виникнення побічних ефектів або поганої переносимості не було припинено.

Таким чином, проведені нами дослідження свідчать про те, що безумовно необхідно застосовувати у хворих з ГЕРХ, після проведення ініціального курсу лікування і досягнення клінічної ремісії, однієї зі схем підтримуючого протирецидивного лікування. Щоденний прийом езомепразола у дозі 20 мг є безпечним, і дозволяє зберегти клініко-ендоскопічну ремісію протягом 12 місяців більш ніж у 90 % хворих із рефлюкс-езофагітами ступеня А й В. У хворих із НЕРХ, яким проводили переривчасту підтримуючу терапію езомепразолом 20 мг 3 рази на тиждень, як і терапія «на вимогу», також забезпечує стійку клінічну ремісію в переважної більшості (більш 90 %) хворих, що вірогідно частіше, ніж при застосуванні омепразола.

Терапія езомепразолом 20 мг «на вимогу» високо ефективна для тривалого лікування симптомів НЕРХ, які повторно виникають, що підтримує високий відсоток ремісії й знижує кількість вживання ліків. У наслідок цього така тактика лікування не тільки клінічно ефективна, але і економічно виправдана.

Окрім вивчення ефективності протирецидивної терапії ГЕРХ, нами узагальнені власні дані щодо 5-річного спостереження за 82 пацієнтами (67 чоловіків, 15 жінок, середній вік 50±9 років) з верифікованим стравоходом Барретта і наявністю рефлюксних симптомів, які одержували тривалу антисекреторну терапію ІПП. У 24 із них був дігностований КССБ, у 58 - ДССБ. Циліндроклітинна метаплазія виявлена у 45 хворих, кишкова метаплазія у 18, а у 19 хворих була діагностована дисплазія низького ступеня. До верифікації діагнозу всі хворі в зв'язку з наявним рефлюкс-езофагітом ступеня В і С приймали подвійні дози різних ІПП протягом

1-3 міс. (залежно від важкості рефлюкс-езофагіта). Після загоєння ерозій і морфологічної верифікації СБ хворі продовжували тривалий прийом ІПП. В якості препарату вибору, як найбільш безпечний серед усіх ІПП препарат, нами призначався пантопразол (Контролок) по 40 мг 1 раз на день.

Більше половини пацієнтів (55 хворих, 67,0 %) після 12 місяців прийому 40 мг пантопразола на добу перейшли на прийом стандартної дози (20 мг) і будь яких змін якості життя в гірший бік не відзначили, тому продовжували підтримуючу терапію. Найменша тривалість безперервного прийому пантопразолу в спостереженнях за хворими із СБ на сьогоднішній день склала 8 міс., найбільша - майже 5 років. 28 (34,15) хворих на СБ мали супутню гіпертонічну хворобу й додатково постійно приймали гіпотензивні засоби (п'ятеро з них - бета-адреноблокатори). За цей час у жодного із хворих не було відзначено рецидиву рефлюксних симптомів.

У жодного з 63 хворих із СБ без дисплазії, при повторних біопсіях через 12, 24 та 36 місяців наявності дисплазії, також виявлено не було. У 19 хворих с дисплазією низького ступеню повторні біопсії кожні 6 міс. протягом 3 років будь-яких морфологічних ознак прогресування та трансформації в дисплазію високого ступеню також не показали. Різні клінічно незначущі побічні ефекти, що виникли при тривалому застосуванні пантопразола, такі як головний біль, діарея, метеоризм, були зафіксовані у 12 (14,6 %) хворих, але це не було підставою для відміни препарату. Будь-яких клінічно значимих побічних ефектів у жодному випадку виявлено не було.

Таким чином, отримані нами дані свідчать як про ефективність, так і високий рівень безпеки й переносимості ІПП 2-ї генерації, зокрема, пантопразолу при його тривалому застосуванні з метою профілактики прогресування СБ.

Встановлено, що частота рецидивування симптомів ГЕРХ при відсутності медикаментозного протирецидивного лікування становить 80 %. Серед усіх схем протирецидивної терапії ГЕРХ найбільш оптимальною є застосування ІПП 2-го покоління «на вимогу».

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове рішення науково-практичного завдання щодо визначення розповсюдженості, уточнення особливостей клінічного перебігу різних форм ГЕРХ та стравоходу Барретта, удосконалення методів їх діагностики, розробки ефективних та безпечних схем лікування та принципів довготривалого спостереження за цією категорією хворих.

2. Діагностична цінність рутинної ендоскопії у виявленні ГЕРХ обмежена (не перевищує 43 %), у зв'язку із чим, у її первинній діагностиці перевагу варто віддавати більш інформативним методам - тесту з ІПП і добовому внутрішньостравохідному рН-моніторингу.

3. ІПП-тест та добовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг є ефективними клінічними методами діагностики всіх випадків ГЕРХ. Чутливість і специфічність ІПП-тесту становить відповідно 85 % і 83,3 %. Інформативність добового внутрішньостравохідного рН-моніторингу є найбільш високою (чутливість - 95 %, специфічність - 94 %), у зв'язку із чим у практичній гастроентерології він повинен розглядатися як «золотий стандарт» діагностики ГЕРХ, особливо при її атипових проявах.

4. 48-годинний беззондовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг за допомогою капсули «Bravo» є високоінформативним і безпечним методом верифікації ГЕРХ, що дозволяє підвищити точність діагностики ГЕРХ, особливо при її неерозивних і рефрактерних до лікування формах.

5. Можливості первинної рутинної ендоскопії в діагностиці стравоходу Барретта обмежена (кількість хибно-позитивних результатів досягає 30 %), тому її варто проводити тільки після одномісячного курсу лікування ІПП. Хромоендоскопічне дослідження з метиленовим синім дозволяє підвищити точність діагностики стравоходу Барретта (чутливість - 93 %, специфічність - 91 %) і спростити процедуру. Фотодинамічна діагностика з гіперфлавом при стравоході Барретта є високоінформативним методом виявлення дисплазії й установлення її ступеня (чутливість - 97,2 %, специфічність - 96,5 %).

6. Ерозивна ГЕРХ виявляється в 11 % пацієнтів із синдромом шлункової диспепсії й становить 37 % всіх випадків діагностованої ГЕРХ. Стравохід Барретта діагностується в 1,2 % пацієнтів в загальній популяції і становить 5,5 % всіх випадків ГЕРХ. Короткий сегмент СБ діагностується в 70,7 % випадків, довгий сегмент - в 29,3 % випадків.

7. Вираженість печії не корелює з формою ГЕРХ або наявністю стравоходу Барретта. Основними клінічними відмінностями НЕРХ від ерозивної ГЕРХ є більш висока поширеність серед жінок, у осіб молодого віку, з нормальною масою тіла, при відсутності діафрагмальних кил та вірогідно більш висока частота екстраезофагеальних і атипових проявів (ларингіти й осиплість голосу, кардіалгії, задишка, астма й хронічний кашель, поразки зубної емалі).

8. Клінічна ефективність і безпека ІПП 2-ї генерації вірогідно вище, ніж при застосуванні інших кислотознижуючих препаратів, прокінетиків і фундоплікації, у зв'язку з чим вони повинні розглядатися як препарати вибору в лікуванні всіх форм ГЕРХ. Доза ІПП і тривалість їхнього застосування залежить від форми ГЕРХ.

9. Рефрактерний рефлюксний синдром спостерігається в 13,7 % випадків і вимагає проведення хворим повторної езофагоскопії, 48-годинного рН-моніторингу з капсулою «Bravo», визначення швидкості спорожнювання шлунка (¹³С-октаноєвий дихальний тест), рентгеноскопії стравоходу. В якості ймовірних причин рефрактерної ГЕРХ, які можна визначити приблизно в 70 % випадків, найчастіше виступають «нічні кислотні прориви», прийом медикаментів, погрішності первинної діагностики, шкірні захворювання, гастропарез, ахалазія кардії та харчова непереносимість із синдромом еозинофільного езофагіта.

10. Було встановлено, що частота рецидування симптомів ГЕРХ при відсутності медикаментозного протирецидивного лікування становить 80 %. Серед усіх схем протирецидивної терапії ГЕРХ найбільш оптимальним є застосування ІПП 2-го покоління «на вимогу».

11. Тривала кислотознижуюча терапія стравоходу Барретта сучасними ІПП є безпечною й дозволяє зменшити ризик прогресування передракових змін у слизової оболонці стравоходу.

Практичні рекомендації.

1. У всіх випадках ГЕРХ як перший метод діагностики варто застосовувати ІПП-тест (призначення ІПП 2-го покоління в стандартній дозі протягом 5 днів). Ендоскопія показана тільки хворим із тривожними симптомами й при тривалій (більш 5 років) наявності в анамнезі печії.

2. У хворих із НЕРХ, особливо при наявності атипових екстраезофагеальних симптомів, для верифікації діагнозу рекомендується проводити 24-годинний внутрішньостравохідний рН-моніторинг. 48-годинний рН-моніторинг за допомогою капсули «Bravo» показаний при сумнівних результатах добового рН-моніторингу й рефрактерності до лікування.

3. При підозрі на стравохід Барретта рекомендується провести одномісячний курс лікування стандартними дозами ІПП, після чого для верифікації діагнозу необхідно проводити хромоендоскопію (з метиленовим синім) з біопсією й наступним гістологічним дослідженням. Для виявлення диспластичних змін слизової оболонки стравоходу рекомендується проводити ендоскопічну фотодинамічну діагностику з гіперфлавом.

4. Дозування ІПП і тривалість первинного кислотознижуючого лікування залежать від наявності й ступеня виразності рефлюкс-езофагіта. При рефлюкс-езофагітах ступеню А рекомендується застосовувати ІПП 2-го покоління в стандартній дозі 1 раз на день, ранком, натще протягом 1 місяця; при рефлюкс-езофагітах В/С/D, а також при стравоході Барретта рекомендується застосовувати подвійні стандартні дози ІПП протягом 1-2-3 місяців відповідно.

5. Для попередження рецидивів ГЕРХ після первинного лікування рекомендується проведення терапії «на вимогу» - короткі 1-тижневі курси прийому стандартних доз ІПП відразу після появи повторних рефлюксних симптомів.

6. При морфологічно верифікованому стравоході Барретта рекомендується проводити тривалу кислотознижуючу терапію ІПП 2-го покоління в підтримуючих дозах (щоденний прийом половинних доз ІПП або прийом стандартної дози один раз в 2-3 дні).

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Передерий В. Г. Кислотозависимые заболевания / Передерий В. Г., Ткач С. М., Кузенко Ю. Г., Скопиченко С. В. : монография. - К. : ООО «Тиса ЛТД», 2008. - 425 с.

2. Кузенко Ю. Г. Диагностическая ценность хромоэндоскопии в выявлении пищевода Барретта / Ю. Г. Кузенко // ДУ «Інститут гастроентерології Академії Медичних наук України» : міжвідомчий збірник. - Дніпропетровськ : Жур фонд, 2007. - Випуск 38. - С. 237-241.

3. Кузенко Ю. Г. Діагностика та лікування неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / Ю. Г. Кузенко // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця. - 2008. - № 1 (16). - С. 151-154.

4. Кузенко Ю. Г. Метод фотодинамічної діагностики стравоходу Барретта / Ю. Г. Кузенко // Вісник Вінницького Національного медичного університету

5. ім. М. І. Пирогова. - 2008. - № 12 (1). - С. 126-129.

6. Пат. 22652 Україна. Спосіб діагностики кишкової метаплазії та дисплазії слизової оболонки при стравоході Барретта / Кузенко Ю. Г. ; опубл. 25.04.2007, Бюл. № 5. - С. 5.26.

7. Пат. 22653 Україна. Спосіб діагностики кишкової метаплазії та диспластичних змін слизової оболонки стравоходу / Кузенко Ю. Г. ; опубл. 25.04.2007, Бюл. № 5. - С. 5.27.

8. Кузенко Ю. Г. Современные подходы к диагностике и лечению пищевода Барретта / Ю. Г. Кузенко // Врачебное дело. - 2007. - № 8 (1095). - С. 61-63.

9. Кузенко Ю. Г. Езомепразоловий тест в діагностиці неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / Ю. Г. Кузенко // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця. - 2008. - № 2-3 (18-19). - С. 122-126.

10. Пат. 21685 Україна. Спосіб фотодинамічної терапії раннього раку / Іоффе О. Ю., Денисов М. О., Абу Шамсія Рамі., Кузенко Ю. Г., та ін. ; опубл. 15.03.2007, Бюл. № 3. - С. 5.46.

11. Ткач С. М. Значение хромоэндоскопии для ранней диагностики пищевода Барретта / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко, В. В. Чернявский // Сучасна гастроентерологія. - 2004. - № 6 (20). - С. 4-7. (Пошукач здійснував набір клінічного матеріалу, проводив дослідження, приймав участь в аналізі результатів та формуванні висновків).

12. Хронический гастрит как предрак желудка : распространенность, возможности диагностики и лечения / В. Г. Передерий, С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко [та ін.] // Сучасна гастроентерологія. - 2005. - № 2 (22). - С. 11-15. (Пошукач здійснював аналіз літературних джерел, проводив набір клінічного матеріалу, приймав участь у формуванні висновків).

13. Ткач С. М. Современные подходы к диагностике, классификации, лечению и профилактике пищевода Барретта / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - № 1 (27). - С. 75-80. (Пошукач самостійно зібрав та проаналізував матеріал, узагальнив результати, підготував статтю до друку).

14. Передерій В. Г. Застосування капсульного рН-моніторингу за допомогою беззондової системи «BRAVO» для діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби / В. Г. Передерій, В. В. Чернявский, Ю. Г. Кузенко // Вісник Вінницького Національного медичного університету ім. М.І. Пирогова. - 2006. - № 10 (1). -

15. С. 134-137. (Пошукач самостійно обстежив хворих, узагальнив результати, підготував статтю до друку).

16. Ткач С. М. Современные подходы к диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в практике семейного врача / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко // Сімейна медицина. - 2006. - № 2. - С. 16-19. (Пошукач проводив набір клінічного матеріалу та обстеження, аналізував результати та приймав участь у формуванні висновків).

17. Новые подходы к диагностике атрофического гастрита / В. Г. Передерий, С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко [и др.] // Крымский терапевтический журнал. - 2006. - № 2. - С. 50-56. (Пошукач самостійно зібрав та проаналізував матеріал, узагальнив результати, підготував статтю до друку).

18. Ткач С. М. Цитохром Р450 и метаболизм ингибиторов протонной помпы / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко, Б. Н. Марусанич // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - № 1 (27). - С. 50-55. (Пошукач здійснював пошук та аналіз літературних джерел, підготував статтю до друку).

19. Ткач С. М. Современные взгляды на особенности клинических проявлений, диагностику и лечение неэрозивной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - № 4 (30). - С. 72-76. (Пошукач самостійно обстежив хворих, узагальнив результати, підготував статтю до друку).

20. Ткач С. М. Сравнительная эффективность различных видов противорецидивного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко // Сучасна гастроентерологія. - 2006. - № 5 (31). - С. 45-49. (Пошукач самостійно зібрав та проаналізував матеріал, узагальнив результати, підготував статтю до друку)

21. Передерий В. Г. Спектр гастродуоденальной патологии при диспепсии и рекомендуемые подходы к ее лечению в Украине / Передерий В. Г., Ткач С. М., Марусанич Б. Н., Кузенко Ю. Г. // Сучасна гастроентерологія. - 2007. - № 1 (33). - С. 55-59. (Пошукач здійснював пошук та аналіз літературних джерел, самостійно зібрав та проаналізував матеріал, приймав участь у формуванні висновків).

22. Ткач С. М. Анализ вероятных причин неудачного лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко // Крымский терапевтический журнал. - 2007. - № 2. - Т. 1. - С. 52-54. (Пошукач самостіно зібрав та проаналізував матеріал, узагальнив результати, підготував статтю до друку).

23. Йоффе А. Ю. Методики диагностики пищевода Барретта / Йоффе А. Ю., Ткач С. М., Кузенко Ю. Г., Тарасюк Т. В. // Врачебное дело. - 2007. - № 3 (1091). - С. 64-66. (Пошукач самостійно обстежив хворих, узагальнив результати, приймав участь у формуванні висновків, підготував статтю до друку).

24. Йоффе А. Ю. Информативность фотодинамической диагностики для выявления дисплазии при пищеводе Барретта / А. Ю. Йоффе, С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко // Сучасна гастроентерологія. - 2007. - № 2 (34). - С. 96-98. (Пошукач самостіно проводив набір та обстеження хворих, узагальнив результати, підготував статтю до друку).

25. Ткач С. М. Подходы к диагностике и лечению рефрактерной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко // Сучасна гастроентерологія. - 2007. - № 5 (37). - С. 65-70. (Пошукач самостійно здійснював набір клінічного матеріалу, приймав участь в аналізі результатів та формуванні висновків).

26. Дземан І. М. Хромоендоскопія як метод ранньої діагностики стравоходу Барретта / І. М. Дземан, Ю. Г. Кузенко // Український Науково-Медичний Молодіжний Журнал Національного медичного університету ім.О. О. Богомольця. - 2008. - № 1-2. - С. 53-55. (Пошукач самостійно проводив набір та обстеження хворих, узагальнив результати, приймав участь у формуванні висновків, підготував статтю до друку).

27. Ткач С. М. Рефрактерная гастроэзофагеальная болезнь : современные подходы к диагностике и лечению / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко // Здоров'я України. - 2007. - Медична газета. - № 20/1(додатковий). - С. 37-39.

28. Передерий В. Г. Сравнительная фармакоэкономическая эффективность лечения больных с рефлюкс-эзофагитом оригинальным и генерическим рабепразолом / В. Г. Передерий, В. В. Чернявский, Ю. Г. Кузенко // Здоров'я України. - 2007. - Медична газета. - № 10 (167). - С. 28-29.

29. Передерий В. Г. Скрининг, ранняя диагностика и стратегия предупреждения рака желудка / Передерий В. Г., Ткач С. М., Йоффе А. Ю., Кузенко Ю. Г. // Здоров'я України. - 2007. - Медична газета. - № 20/1 (додатковий). - С. 63-65.

30. Передерий В. Г. Распространенность Helicobacter pylori среди больных с заболеваниями гастродуоденальной зоны в Києве / Передерий В. Г., Передерий О. В., Ткач С. М., Кузенко Ю. Г. // Врачебное дело. - 1999. - № 4. - С. 62-65.

31. Ткач С. М. Современные стратегии ведения и способы лечения лиц, инфицированных H.pylori / С. М. Ткач, Ю. Г. Кузенко, Б. Н. Марусанич // Здоров'я України. - 2005. - Медична газета. - № 18. - С. 28-29.

32. Cherniavskiy V. V. The role of chromoendoscopy for earlier of Barrett's esophagus / V. V. Cherniavskiy, Y. G. Kuzenko // Abstract and Lecture Book of European Bridging Meeting 2005 and EAGE Postgraduate Courase November 24^th-26^th, Magdeburg, Germany. - P. 24.

АНОТАЦІЯ

Кузенко Ю. Г. Розповсюдженість, клінічні прояви, сучасні підходи до діагностики і лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та стравоходу Барретта. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.36. - гастроентерологія. - Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2008.

Дисертація присвячена вивченню розповсюдженості й особливостей клінічних проявів ГЕРХ і стравоходу Барретта, а також вивченню різних сучасних методів їхньої діагностики й лікування.

Вперше на великій кількості хворих із синдромом шлункової диспепсії показано, що в Україні ГЕРХ і стравохід Барретта зустрічаються досить часто, і їхня поширеність істотно не відрізняється від загальноєвропейської.

Ерозивна ГЕРХ виявляється в 11 % пацієнтів із синдромом шлункової диспепсії й становить 37 % всіх випадків ГЕРХ. Стравохід Барретта діагностується в 1,2 % пацієнтів і становить 5,5 % всіх випадків ГЕРХ.

Установлено, що діагностична цінність рутинної ендоскопії у виявленні ГЕРХ обмежена, у зв'язку із чим, у її первинній діагностиці перевагу варто віддавати більше інформативним методам - тесту з ІПП (при типовому перебігу) і добовому рН-моніторингу (при НЕРХ і атипових проявах).

Показано, що 48-годинний беззондовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг за допомогою капсули «Bravo» є найбільш інформативним методом діагностики НЕРХ, який доцільно застосовувати у випадках рефрактерної до лікування ГЕРХ. Установлено, що ефективним методом раннього виявлення стравоходу Барретта є хромоендоскопія з біопсією, а раннього виявлення метапластичних і диспластичних змін слизової оболонки стравоходу - ендоскопічна фотодинамічна діагностика. Вивчені й рекомендовані до застосування ефективні схеми лікування і профілактики рецидивів різних форм ГЕРХ і стравоходу Барретта. Тривала кислотознижуюча терапія стравоходу Барретта сучасними ІПП є безпечною й дозволяє зменшити ризик прогресування передракових змін у слизової оболонці стравоходу.

Ключові слова: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, стравохід Барретта, діагностика, рН-метрія, хромоендоскопія, ендоскопічна фотодинамічна діагностика, лікування, інгібітори протонної помпи.

АННОТАЦИЯ

Кузенко Ю. Г. Распространенность, клинические проявления, современные подходы к диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и пищевода Барретта. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.36. - гастроэнтерология. - Национальный медицинский университет имени

А. А. Богомольца МЗ Украины, Киев,2008.

Диссертация посвящена изучению распространенности, особенностей клинических проявлений ГЭРБ и пищевода Барретта, а также изучению различных современных методов их диагностики и лечения. Впервые на большом количестве больных с синдромом желудочной диспепсии показано, что в Украине ГЭРБ и пищевод Барретта встречаются достаточно часто и их распространенность существенно не отличается от общеевропейской.

В Украине каких-либо серьезных исследований, касающихся изучения эпидемиологии ГЭРБ, до настоящего времени не проводилось, поэтому ее распространенность в нашей стране не известна. К тому же, к сожалению, Украина относится к тем странам, где диагноз «гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь» ставится крайне редко, а такое частое ее осложнение, как пищевод Барретта, диагностируется только в единичных случаях. По-видимому, это связано как с низкой обращаемостью пациентов за медицинской помощью, так и недостаточным вниманием к данной патологии и недостаточным знанием проблемы со стороны отечественных гастроэнтерологов и врачей общей практики.

Эрозивная ГЭРБ выявляется у 11 % пациентов с синдромом желудочной диспепсии и составляет 37 % всех случаев ГЭРБ. Пищевод Барретта диагностируется у 1,2 % пациентов и составляет 5,5 % всех случаев ГЭРБ. Среди тех, кому для подтверждения ГЭРБ проводится рутинное эндоскопическое исследование верхних отделов пищеварительного тракта, видимые повреждения пищевода (эрозии или изъязвления) обнаруживаются, по данным разных контролируемых исследований, только в 30-50 % случаев.

Таким образом, у 50-70 % пациентов с классическими клиническими признаками ГЭРБ достоверные изменения пищевода при рутинной эндоскопии не выявляются и такие пациенты нередко выпадают из поля зрения клиницистов. Кроме того, достаточно часто выявляется несоответствие между клинической симптоматикой и степенью выраженности эзофагита. К тому же верхняя эндоскопия не всегда позволяет адекватно оценить качество лечения, поскольку около 50 % пациентов, у которых вследствие лечения наблюдается исчезновение эрозий в пищеводе, продолжают страдать от симптомов гастроэзофагеального рефлюкса.

Установлено, что диагностическая ценность рутинной эндоскопии в выявлении ГЭРБ ограничена, в связи с чем, в ее первичной диагностике предпочтение следует отдавать более информативным методам - тесту с ИПП (при типичном течении) и суточному рН-мониторинга (при НЭРБ и атипичных проявлениях). Показано, что 48-часовой беззондовый пищеводный рН-мониторинг с помощью капсулы «Bravo» является наиболее информативным методом диагностики НЭРБ, который целесообразно применять в случаях рефрактерной к лечению ГЭРБ.

Установлено, что эффективным методом раннего выявления пищевода Барретта является хромоэндоскопия с биопсией, а раннего выявления метапластических и диспластических изменений слизистой оболочки пищевода - эндоскопическая фотодинамическая диагностика. Установлено, что выраженность изжоги не коррелирует с формой ГЭРБ или наличием пищевода Барретта. Основными клиническими отличиями НЭРБ от эрозивной ГЭРБ являются более высокая распространенность среди женщин, у лиц молодого возраста, с нормальной массой тела, при отсутствии диафрагмальных грыж, достоверно более высокая частота экстраэзофагеальных и атипичных проявлений (ларингиты и осиплость голоса, кардиалгии, одышка, астма и хронический кашель, поражения зубной эмали).

Изучены и рекомендованы к применению эффективные схемы лечения и профилактики рецидивов различных форм ГЭРБ и пищевода Барретта. Показано, что клиническая эффективность и безопасность ИПП 2-го поколения достоверно выше, чем при применении других кислотоснижающих препаратов, прокинетиков и фундопликации, в связи с чем, они должны рассматриваться как препараты выбора в лечении всех форм ГЭРБ. Доза ИПП и длительность их применения зависит от формы ГЭРБ.

Установлено, что рефрактерный рефлюксный синдром наблюдается в 13,7 % случаев, а его частыми причинами могут быть: «ночные кислотные прорывы», прием медикаментов, погрешности первичной диагностики, кожные заболевания, гастропарез, ахалазия кардии и пищевая непереносимость с синдромом эозинофильного эзофагита, что требует специального дообследования больных. Установлено, что частота рецидивирования симптомов ГЭРБ при отсутствии медикаментозного противорецидивного лечения составляет 80 %.

Среди всех схем противорецидивной терапии ГЭРБ наиболее оптимальным является применение ИПП 2-го поколения «по требованию». Длительная кислотоснижающая терапия пищевода Барретта современными ИПП является безопасной и позволяет уменьшить риск прогрессирования предраковых изменений в слизистой оболочке пищевода.

Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, пищевод Барретта, диагностика, рН-метрия, хромоэндоскопия, эндоскопическая фотодинамическая диагностика, лечение, ингибиторы протонной помпы.

ANNOTATION

Kuzenko Y. G. Prevalency, clinical featuries, modern methods of diagnostic and treatment of GERD and Barrett's esophagus. - Manuscript.

Dissertation for the scientific degree of doctor of medical sciences in speciality 14.01.36. - gastroenterology. - National medical university named after O. O. Bogomolets Ministry of Helts of Ukraine, Kyiv, 2008.

The thesis deals with the research on spread and peculiarities of clinical manifestation of gastroesophagelic reflux disease (GERD) and Barrett's esophagus and the investigation of various modern methods of their diagnosis and treatment.

The undertaken research on a great number of patients with the syndrome of gastric dyspepsia shows that GERD and Barrett's esophagus often occur in Ukraine and their spread doesn't differ very much from common cases in Europe. 11 % of patients with syndrome of gastric dyspepsia suffer from erosive gastroesophagelic reflux disease and makes 37 % of all cases of GERD.

Вarrette's esophagus is diagnosed in 1.2 % of patients and makes 5.5 % of all cases of GERD. It is proved that diagnostic value of routine endoscopia in revealing GЕRD is limited so the advantage in the initial diagnosis should be given to more informative methods such as IPP test (in typical cases) and twenty-four-hour pH monitoring (in GERD and atypical cases).

It shows that 48 hour inner esophagus pH monitoring without probe with the help of «Bravo» capsule is the most informative GERD diagnostic method advisably used in refractory cases before GERD treatment. It is researched that effective method of early diagnosis of Barrett's esophagus is chromatic endoscopy with biopsy and early revealing metaplastic and displastic changes of esophagus mucous membrane is endoscope photodynamic diagnosis.

The effective schemes are learnt and recommended for treatment and prevention of relapses of different kinds of GERD and Barrett's esophagus.

Prolong Barrett's esophagus lowering acidity therapy by modern IPP is safe and allows reducing the risk of progress before cancer changes in esophagus mucous membrane.

Key words: gastroesophageal reflux disease, Barrett's esophagus, diagnosis, pH value, chromoendoscopy, photodynamic diagnostic endoscopy, treatment, inhibitors of proton pump.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба

НЕРХ - неерозивна рефлюксна хвороба

ЕРХ - ерозивна рефлюксна хвороба

СБ - стравохід Барретта

КССБ - короткий сегмент стравоходу Барретта

ДССБ - довгий сегмент стравоходу Барретта

ВЕГДС - відеоезофагогастродуоденоскопія

ІПП - інгібітори протонної помпи

ІПП-тест - тест з інгібіторами протонної помпи

ХЕС - хромоендоскопія

ЕФДД - ендоскопічна фотодинамічна діагностика

РЕ (А, В, С, D) - рефлюкс-езофагіт ступеню

ЧСЕР - час стравохідної експозиції кислоти

КЕР - кількість епізодів рефлюксу

ТЕР_{max, хв} - тривалість епізодів рефлюксу

Размещено на Allbest.ru