Стан здоров’я дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, та протокол їх медичного спостереження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Стан здоров'я дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, та протокол їх медичного спостереження

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У Концепції Державної програми «Здорова дитина на 2008-2017 роки» відмічено, що охорона здоров'я дітей є пріоритетним завданням державної політики України, сучасного суспільства та спеціалістів; серед причин смертності дітей віком до 1 року 70% становлять такі, що залежать від стану здоров'я матерів і доступності та якості медичної допомоги жінкам під час вагітності, пологів і дітям у період новонародженості. Розвиток епідемії ВІЛ-інфекції в Україні на фоні низького показника народжуваності та загострення демографічної ситуації створює умови для посилення негативних тенденцій у динаміці рівнів захворюваності та смертності дітей першого року життя.

За даними UNAIDS/WHO (2008), оціночний показник поширеності ВІЛ серед дорослого населення в Україні становить 1,63% (95% ДІ 1,2-2,0%), що свідчить про вихід епідемічного процесу за межі груп ризику; 41% ВІЛ-інфікованих - жінки репродуктивного віку; в Одеському, Київському та Миколаївському регіонах більш ніж 1% вагітних інфіковано ВІЛ. Тенденції розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед новонароджених в країні потребують вивчення. За даними Міжнародного Альянсу з ВІЛ/СНІДу в Україні, кількість дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, у 2008 р. досягла сумарного за роки епідемії показника - 19 000.

Збільшення кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, диктує необхідність негайного створення протоколу медичного спостереження за цією групою пацієнтів. Особливо актуальне це питання для регіонів із найвищим рівнем поширеності ВІЛ-інфекції, таких як Одеській (414,2 на 100 тис. нас.), Дніпропетровській (408,8 на 100 тис. нас.), Донецькій (389,6 на 100 тис. нас.) та ін. (А. Scherbinska, 2006). Уявляє науковий і практичний інтерес вивчення медико-соціального впливу ВІЛ-інфекції матерів на стан здоров'я новонароджених і неінфікованих дітей першого року життя, їх фізичний і нервово-психічний розвиток, захворюваність і смертність (Е. Hankin, 2004; Е. Marinda, 2007). Враховуючи особливості виникнення та динаміки епідемії ВІЛ-інфекції в Україні, де й досі значна частка ВІЛ-інфікованих - це споживачі ін'єкційних наркотиків (СІН; UNAIDS, 2006), важливо оцінити вплив на зростання та розвиток дітей захворювання матерів у поєднанні з токсичною дією наркотичних речовин. Знання особливостей стану здоров'я дітей ВІЛ-інфікованих жінок надасть можливість науково обґрунтувати підходи до медичного ведення таких пацієнтів.

Викликає науковий і практичний інтерес розробка концепції прогностичного підходу до оцінки перинатальних факторів, що впливають на рівень передачі ВІЛ від матері до дитини (L. Patchen, 2001; L.S. Magder, 2005; E.J. Abrams, 2003; С.П. Посохова, 2006). Досі не визначена прогностична значущість поєднання кількох факторів ризику в однієї дитини; вплив стану новонародженого на ризик трансмісії ВІЛ також потребує уточнення (M.L. Newell, 2006).

Втілення профілактичних програм диктує необхідність аналізу їх дії на стан здоров'я новонароджених, вивчення їх ефективності та безпеки для дітей (L. Mofenson, 2003; С. Hankin, 2005; С. Feiterna-Sperling, 2007). У Національному звіті з виконань рішень Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІДом (2006) зазначено, що завдяки впровадженню профілактичних програм Україна досягла значних успіхів у зниженні рівня передачі ВІЛ від матері до дитини. Порівняно з 2001 р., трансмісія ВІЛ знизилася з 28 до 8%; більш ніж 90% ВІЛ-інфікованих вагітних отримували антиретровірусну (АРВ) профілактику, значну частину з них було розроджено за допомогою планової операції кесаревого розтину.

В Україні не вирішене важливе для практики охорони здоров'я питання щодо раціонального алгоритму уточнення ВІЛ-статусу у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. Не вивчено динаміку зникнення материнських антитіл при тестуванні вітчизняними тест-системами, тому невідомі оптимальні терміни обстеження дітей для зняття їх з обліку як серонегативних. Необхідно оцінити чутливість і специфічність тест-систем для визначення провірусної ДНК за методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), що використовуються в Україні. Для встановлення віку обстеження дітей ВІЛ-інфікованих жінок з метою ранньої діагностики ВІЛ-інфекції необхідно чітко визначити діагностичну ефективність дослідження генетичного матеріалу ВІЛ за допомогою ПЛР у різні вікові періоди (A. Fischer, 2004; J.S. Lambert, 2003; R.M. Molina, 2004; N.L. Young, 2000).

Біоетичні проблеми, що виникають у контексті запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини та при медичному спостереженні за дітьми, потребують вивчення, тому що обмеження прав ВІЛ-інфікованих жінок та їх дітей, порушення біоетичних норм є передумовою невикористання усіх можливостей медичної допомоги і сучасних досягнень науки для народження і подальшого розвитку здорової дитини (А. Dhai, 2005). На Шістдесятій сесії Генеральної Асамблеї ООН «Політична декларація з ВІЛ/СНІДу» (2006) відмічено, що дотримання біоетичних норм і захист прав людини є важливою складовою ефективної протидії епідемії ВІЛ-інфекції на особистісному, національному та глобальному рівнях. Консультативна допомога - один з ефективних шляхів запобігання порушенню прав ВІЛ-інфікованих жінок та їх дітей (ВООЗ, ЮНІСЕФ, 2003). Розробка алгоритмів консультування матерів на різних етапах медичної допомоги дітям надасть можливість підвищити її ефективність.

Викладене вище визначає актуальність проведення досліджень, спрямованих на оцінку факторів ризику, визначення ВІЛ-статусу, аналіз фізичного і нервово-психічного розвитку, показників захворюваності та смертності у новонароджених і дітей першого року життя, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, на оцінку ефективності та безпеки профілактичних заходів, а також диктує необхідність розробки на підставі отриманих даних науково обгрунтованого клінічного протоколу медичного ведення цієї категорії дітей для розв'язання важливої для нашої країни проблеми - зниження захворюваності та смертності дітей першого року життя.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Обраний напрямок дослідження відповідає основному змісту державних програм: національній програмі «Профілактика ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2001-2003 роки» (Постанова Кабінету Міністрів від 11 липня 2001 р. №790); національній програмі «Забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки» (Постанова Кабінету Міністрів від 4 березня 2004 р. №264); галузевій програмі «Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини на 2001-2003 роки» (Наказ МОЗ України від 07.12.2001 р. №488); науково-дослідним темам ОДМУ: з конкурсним фінансуванням МОЗ України «Удосконалення системи профілактики, діагностики, лікування ВІЛ-інфекції та СНІДу у дітей в Україні» (№ держреєстрації 0106U010830) та ініціативній «Ведення дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, і з ВІЛ-інфекцією» (№ держреєстрації 0103U005841).

Мета дослідження. Наукове обґрунтування та розробка протоколу диференційованого надання медичної допомоги на різних етапах спостереження за дітьми ВІЛ-інфікованих жінок на підставі комплексної оцінки стану їх здоров'я.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз тенденцій розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед новонароджених Одеської області.

2. Вивчити перинатальні фактори ризику, що впливають на передачу ВІЛ від матері до дитини та на стан здоров'я неінфікованих дітей ВІЛ-інфікованих жінок, визначити їх зв'язок та прогностичну значущість у комплексі.

3. Оцінити стан здоров'я новонароджених дітей ВІЛ-інфікованих жінок за результатами вивчення показників гестаційної зрілості, фізичного розвитку, перебігу періоду адаптації, захворюваності, смертності, стану імунітету і становлення мікробіоценозу.

4. Визначити діагностичну цінність клінічних ознак і результатів лабораторних досліджень для уточнення ВІЛ-статусу дітей ВІЛ-інфікованих жінок та розробити алгоритм уточнення їх ВІЛ-статусу.

5. Оцінити стан здоров'я неінфікованих дітей першого року життя, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, за результатами вивчення фізичного і нервово-психічного розвитку, захворюваності, смертності, показників імунітету.

6. Виявити та оцінити вплив пренатальної дії наркотичних речовин на стан здоров'я дітей ВІЛ-інфікованих матерів.

7. Вивчити ефективність і безпеку методів профілактики перинатальної передачі ВІЛ та профілактики пневмоцистної пневмонії у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками.

8. Виявити біоетичні проблеми, що створюють перешкоди для ефективної медичної допомоги дітям ВІЛ-інфікованих жінок, визначити шляхи їх розв'язання, розробити алгоритм консультування батьків на різних етапах спостереження за дітьми.

9. Обґрунтувати диференційований підхід та розробити протокол комплексного медичного ведення дітей раннього віку, народжених ВІЛ-інфікованими жінками.

Об'єкт дослідження: стан здоров'я дітей ВІЛ-інфікованих жінок.

Предмет дослідження: перинатальні фактори ризику, перебіг періоду адаптації, фізичний і нервово-психічний розвиток, захворюваність, смертність, загальноклінічні, біохімічні, мікробіологічні лабораторні показники, методи діагностики ВІЛ-інфекції, стан імунітету, ефективність та безпека профілактичних втручань, біоетичні проблеми.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше в Україні проведено комплексну клініко-лабораторну оцінку стану здоров'я новонароджених і неінфікованих дітей першого року життя, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, на підставі чого науково обґрунтовано підходи до їх ведення на різних етапах медичного спостереження. Визначено основні особливості їх зростання та розвитку, причини захворюваності та смертності. Доведено негативний патогенетичний вплив пренатальної дії наркотичних речовин, супровідних інфекцій та соціального неблагополуччя ВІЛ-інфікованих жінок на фізичний та нервово-психічний розвиток, захворюваність і смертність їх дітей. Отримано нові дані про становлення мікробіоценозу шкіри новонароджених ВІЛ-інфікованих матерів і стан імунної системи у неінфікованих дітей з пренатальним контактом із ВІЛ.

Вперше на підставі концепції прогностичного підходу до оцінки перинатальних факторів ризику вивчено взаємозв'язок чинників, що впливають на вертикальну передачу ВІЛ і стан здоров'я неінфікованих новонароджених і дітей першого року життя з перинатальним контактом із ВІЛ та виявлено комплекси прогностично значущих несприятливих факторів ризику.

Вперше в Україні визначено діагностичну ефективність дослідження антитіл до ВІЛ методом імуноферментного аналізу (ІФА), провірусної ДНК методом ПЛР за допомогою тест-системи «Амплисенс ДНК ВИЧ-96» (Росія), клінічних ознак та показників інших лабораторних досліджень для уточнення ВІЛ-статусу дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками. На підставі оцінки діагностичної цінності клінічних ознак і результатів лабораторних тестів вдосконалено спосіб діагностики ВІЛ-інфекції у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (Деклараційний патент на корисну модель №19258 від 15.12.2006 р.) та спосіб діагностики швидкого прогресування ВІЛ-інфекції у дітей першого року життя (Деклараційний патент на корисну модель №19257 від 15.12.2006 р.).

Вперше в Україні проведено комплексну оцінку ефективності та безпеки для дітей ВІЛ-інфікованих жінок різних схем АРВ-профілактики перинатальної передачі ВІЛ, народження за допомогою планової операції кесаревого розтину та профілактики пневмоцистної пневмонії. Науково обґрунтовано показники, що необхідно моніторувати для контролю безпеки профілактичних втручань на етапі педіатричного спостереження за дітьми ВІЛ-інфікованих жінок.

Вперше науково обґрунтовано необхідність включення консультування до протоколу комплексного медичного ведення дітей з перинатальним контактом із ВІЛ на підставі вивчення біоетичних проблем та визначення випадків порушень прав людини, що виникають у контексті профілактики перинатальної передачі ВІЛ і медичного спостереження за дітьми ВІЛ-інфікованих жінок. Доведено, що порушення прав дітей, у тому числі з боку батьків, та низька якість надання медичної допомоги ґрунтуються на недостатній інформованості з питань ВІЛ-інфекції.

Практичне значення одержаних результатів. Уперше в Україні розроблено протокол диференційованого ведення дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, у періоді новонародженості та у ранньому віці залежно від даних про уточнення ВІЛ-статусу.

Розроблено національний алгоритм уточнення ВІЛ-статусу у дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, на підставі оцінки діагностичної значущості клінічних ознак і результатів лабораторних тестів.

Вперше запропоновано алгоритми консультування ВІЛ-інфікованих матерів з питань уточнення ВІЛ-статусу, догляду, вигодовування та медичного спостереження за дітьми з перинатальним контактом із ВІЛ у період новонародженості та в ранньому віці.

Розроблено звітну й облікову документацію для моніторингу перинатальної трансмісії ВІЛ і для медичного спостереження за дітьми, народженими ВІЛ-інфікованими жінками.

Впровадження протоколу медичного ведення дітей ВІЛ-інфікованих жінок із використанням запропонованих алгоритмів уточнення ВІЛ-статусу та консультування дозволило рано встановлювати діагноз ВІЛ-інфекції і своєчасно призначати високоактивну АРВ-терапію (ВААРТ) тим із них, хто її потребує, що привело до зниження смертності дітей на першому році життя, а також дало можливість рано всиновлювати неінфікованих дітей, позбавлених батьківської опіки.

Впровадження результатів дослідження. Результати дослідження використовувалися при розробці:

- міжгалузевої програми «Профілактика передачі ВІЛ-інфекції від матері до дитини та забезпечення медико-соціальною допомогою ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД дітей на 2006-2008 роки (Наказ від 30.11.2006 р. №786/796/4074/299/231, МОЗ України, МОН України, Міністерство у справах сім'ї, молоді та спорту України, Державний комітет інформаційної політики, телебачення і радіомовлення України, Державний департамент з питань виконання покарань);

- галузевого наказу «Про впровадження моніторингу вертикальної трансмісії ВІЛ від матері до дитини» (Наказ МОЗ України від 29.12.2003 р. №619);

- міжгалузевого наказу «Про заходи щодо організації профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, медичну допомогу і соціальний супровід ВІЛ-інфікованих дітей та їх сімей» (Наказ від 23.11.2007 р. №740/1030/4154/312/614а, МОЗ України, МОН України, Міністерство у справах сім'ї, молоді та спорту України, Державний департамент з питань виконання покарань).

Результати дослідження використовувалися при розробці методичних рекомендацій та клінічних протоколів, затверджених наказами МОЗ України:

- «Організація медичної допомоги та догляду за ВІЛ-інфікованими у дошкільних і загальноосвітніх навчальних закладах» (Наказ МОЗ України від 29.11.2002 р. №448);

- «Клінічний протокол АРВ-терапії ВІЛ-інфекції у дітей» (Наказ МОЗ України від 12.12.2003 р. №580);

- «Система діагностики ВІЛ-інфекції у немовлят» (Наказ МОЗ України від 21.06.2005 р. №301);

- «Клінічний протокол з АРВ-лікування та здійснення медичного спостереження за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію» (Наказ МОЗ України від 13.04.2007 р. №182).

Результати дослідження використовувалися при розробці навчальних модулів, створених на замовлення МОЗ України та впроваджених у лікувально-профілактичних закладах України:

- Попередження трансмісії ВІЛ від матері до дитини: навч. посібник для акушерів-гінекологів, неонатологів, педіатрів, інфекціоністів, сімейних лікарів, організаторів охорони здоров'я, лікарів-інтернів і студентів / Запорожан В.М., Аряєв М.Л., Котова Н.В. та ін. - К.: Акві-К, 2003. - 184 с.;

- Догляд і підтримка дітей з ВІЛ-інфекцією: навч. посібник для персоналу дитячих установ, батьків, опікунів, соціальних працівників та інших осіб, що доглядають за дітьми з ВІЛ-інфекцією / Аряєв М.Л., Котова Н.В., Старець О.О. та ін. - К.: Кобза, 2003. - 168 с.;

- Аряєв М.Л. Формування прихильності до антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей: навч. посібник для викладачів / М.Л. Аряєв, Н.В. Котова, О.О. Старець. - К.: Март, 2006. - 232 с.;

- Аряєв М.Л. Формування прихильності до антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дітей: навч. посібник для слухачів / М.Л. Аряєв, Н.В. Котова, О.О. Старець. - К.: Март, 2006. - 144 с.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблено програму та методологію дослідження, проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз джерел наукової літератури. Особисто виконана клінічна оцінка стану здоров'я дітей ВІЛ-інфікованих жінок, ретроспективний аналіз факторів ризику, ефективності та безпеки методів профілактики перинатальної передачі ВІЛ і профілактики пневмоцистної пневмонії, діагностичної цінності клінічних симптомів і результатів лабораторних тестів для уточнення ВІЛ-статусу дітей, причин смерті дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками; опитування та анкетування респондентів. Загальноклінічні, біохімічні, імунологічні, бактеріологічні дослідження, виявлення провірусної ДНК методом ПЛР виконані у лабораторіях Одеського обласного центру профілактики та боротьби зі СНІДом, Одеської обласної дитячої клінічної лікарні, Одеської обласної клінічної лікарні, обласної СЕС. Статистична обробка, аналіз і узагальнення результатів дослідження, формулювання висновків і практичних рекомендацій, публікації наукових праць і оформлення дисертаційної роботи здійснені автором самостійно.

Апробація результатів. Основні положення проведених досліджень заслухані та обговорені на науково-практичних конференціях: «Перинатальні інфекції - сучасний погляд» (Київ, 1999), «Сучасні можливості лікування ВІЛ-інфекції, СНІДу та опортуністичних інфекцій» (Київ, 2000), «Актуальні питання інфекційних захворювань у дітей» (Одеса, 2001), «ВІЛ-інфекція та СНІД в Україні» (Київ, 2001), «Нейроінфекції, інші розповсюджені інфекційні хвороби» (Харків, 2001), «Питання імунології в педіатрії» (Київ, 2001; Київ, 2002; Форос, 2005), «Актуальні питання неонатології» (Київ, 2003), «Актуальні питання медичної реабілітації дітей та підлітків» (Одеса, 2005), «Дихальна підтримка новонароджених та інші актуальні питання неонатології» (Львів, 2006), «Фізіологія і патологія новонароджених» (Київ, 2007); на ІІ з'їзді педіатрів України (Київ, 2004), на І з'їзді неонатологів України (Одеса, 2007).

Результати дослідження оприлюднені на міжнародних конференціях: Іспанія (Барселона, 2002), Малайзія (Куала Лумпур, 2004), Росія (Москва, 2006), Греція (Афіни, 2007).

Публікації. Основні результати дослідження та положення дисертації опубліковані в 62 наукових працях: в 1 монографії (у співавторстві), 24 наукових статтях у провідних фахових виданнях, що входять до переліку, затвердженого ВАК України, решта робіт - у інших журналах, матеріалах науково-практичних конференцій, симпозіумів, з'їздів. За матеріалами проведених досліджень одержано два патенти України.

Обсяг і структура дисертації. Текст дисертації викладений на 298 сторінках машинописного тексту, ілюстрований 63 таблицями і 38 рисунками. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 5 розділів результатів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків і практичних рекомендацій, 3 додатків. Список використаних джерел налічує 472 праці вітчизняних і зарубіжних авторів.

Основний зміст роботи

дитина перинатальний біотичний інфікований

Матеріали та методи дослідження. Для перевірки наукової гіпотези про наявність відмінностей у стані здоров'я дітей ВІЛ-інфікованих жінок у порівнянні з дітьми ВІЛ-негативних матерів, залежно від ВІЛ-статусу (ВІЛ-інфіковані чи неінфіковані діти), перинатальної дії наркотичних речовин (матері-СІН чи не СІН), проведених профілактичних втручань, а також для пошуку доказів діагностичної ефективності результатів досліджень для уточнення ВІЛ-статусу у дітей ВІЛ-інфікованих жінок, у відповідності до завдань, нами було обрано такі методологічні підходи: проспективне дослідження стану здоров'я новонароджених і дітей раннього віку, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (когортне, групи порівняння, випадок - контроль); ретроспективне дослідження факторів ризику, що впливають на передачу ВІЛ дітям від матерів і стан здоров'я неінфікованих дітей ВІЛ-інфікованих жінок (групи порівняння), ефективності та безпеки методів профілактики перинатальної передачі ВІЛ і профілактики пневмоцистної пневмонії для дітей (групи порівняння), діагностичної цінності клінічних симптомів і лабораторних методів для уточнення ВІЛ-статусу дітей (групи порівняння), причин смерті дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (когортне). Для виявлення біоетичних проблем, що виникають під час медичного ведення ВІЛ-інфікованих жінок та їх дітей, проведено динамічне (реєстрація порушень) і одномоментне дослідження (опитування респондентів); для перевірки наукової гіпотези про наявність відмінностей у ставленні до цих проблем різних верств населення проведено одномоментне (поперечне) дослідження - анкетування медичних спеціалістів, соціальних працівників, ВІЛ-інфікованих осіб, не інфікованих ВІЛ людей без медичної та соціальної освіти (групи порівняння).

У дослідження було включено 606 дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками, які перебували на обліку в Одеському обласному центрі профілактики та боротьби зі СНІДом із діагнозом «Дитина з перинатальним контактом із ВІЛ», що відповідає рубрикам Міжнародної класифікації хвороб 10-го перегляду: особа, у якої є контакт із хворим і можливість зараження ВІЛ_(Z20.6), або особа, у якої при лабораторному дослідженні виявлено антитіла до ВІЛ чи ВІЛ (R75).

На підставі уточнення ВІЛ-статусу за результатами дослідження антитіл до ВІЛ у сироватці крові дітей методом ІФА з підтвердженням позитивних результатів імунним блотом у віці після 18 міс було виділено три групи: група 1 - 334 не інфікованих ВІЛ дитини 2000-2004 рр. народження, які увійшли в когорту проспективного дослідження, а також 120 неінфікованих дітей 1996-1999 рр. народження, чиї дані оцінювалися ретроспективно для визначення динаміки зникнення материнських антитіл до ВІЛ; група 2 - 115 ВІЛ-інфікованих дітей 2000-2004 рр. народження, які увійшли в когорту проспективного дослідження; група 3 - 33 померлих до 1 року і 4 померлих після 1 року дітей з неуточненим ВІЛ-статусом 2000-2004 рр. народження. У контрольну групу (КГ) включено 100 дітей, народжених ВІЛ-негативними жінками у 2000-2004 рр., вибраних у дитячих поліклініках Одеси методом випадкової вибірки.

Враховуючи розповсюдженість у когорті дослідження дітей матерів-СІН та значущість впливу пренатальної експозиції наркотичних речовин на стан здоров'я дітей, у групах проспективного дослідження було виділено підгрупи: 1.1 і 2.1 - діти матерів, які не вживали наркотичних речовин, та 1.2 і 2.2 - діти жінок-СІН.

Для оцінки ефективності та безпеки окремих схем АРВ-профілактики кожну з 4 підгруп було розділено ще на 4 підгрупи залежно від повноти профілактичної схеми: підгрупа А: триетапна АРВ-профілактика - жінці під час вагітності застосовували зидовудин (ZDV) у дозі 300 мг двічі на добу з 34-36-го тижня вагітності до пологів; жінці у пологах - ZDV у дозі 300 мг кожні 3 год до народження дитини і невірапін (NVP) у дозі 200 мг одноразово у початковому періоді пологів; новонародженому - ZDV у вигляді сиропу в дозі 4 мг/кг двічі на добу протягом перших 7 днів життя і/або NVP у вигляді сиропу в дозі 2 мг/кг одноразово на третю добу життя; підгрупа Б: двоетапна АРВ-профілактика - жінці у пологах NVP у дозі 200 мг одноразово у початковому періоді пологів; новонародженому - ZDV у вигляді сиропу в дозі 4 мг/кг двічі на добу протягом перших 7 днів життя і/або NVP у вигляді сиропу в дозі 2 мг/кг одноразово на третю добу життя; підгрупа В: одноетапна АРВ-профілактика - новонародженому NVP у вигляді сиропу в дозі 2 мг/кг двічі (відразу після народження і на третю добу життя) або такий же прийом NVP у поєднанні з ZDV у вигляді сиропу в дозі 4 мг/кг двічі на добу протягом перших 7 днів; підгрупа Г: відсутність АРВ-профілактики (природний рівень трансмісії). Аналіз ефективності та безпеки виду пологів для дітей вивчали у підгрупах: а - розродження за допомогою планової операції кесаревого розтину; б - пологи через природні пологові шляхи. Ефективність методів профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини оцінювали шляхом порівняння показників перинатальної трансмісії ВІЛ (відсоток ВІЛ-інфікованих дітей) у підгрупах. Аналіз ефективності та безпеки первинної профілактики пневмоцистної пневмонії вивчали у підгрупах: в - діти приймали триметоприм / сульфаметоксазол (ТМП/СМК); г - діти не приймали ТМП/СМК.

Уточнення ВІЛ-статусу у дітей ВІЛ-інфікованих жінок здійснювали стандартною процедурою визначення антитіл до ВІЛ методом ІФА з підтвердженням імунним блотом та ПЛР-тест-системою «Амплисенс ДНК ВИЧ-96» (Росія). Загальний аналіз крові визначався за допомогою автоматичного гематологічного аналізатора К 1000 (фірма «Sismex», Японія); біохімічні дослідження проводилися біохімічними аналізаторами «Рефлотрон», «Ch-100» (Sclavo) або стандартними наборами реактивів. Клітинну ланку імунітету вивчали методом протокової цитометрії за допомогою приладу FACSCount (Becton Dickinson). Імуноглобуліни основних класів A, M, G визначали методом прямої радіальної імунодифузії у гелі з використанням моноспецифічних антисироваток за методом Г. Манчіні; циркулюючі імунні комплекси - спектрофотометричним методом, активність перекисного окиснення ліпідів вивчали методом визначення рівня малонового діальдегіду.

Для підготовки первинних даних, підрахунку результатів дослідження, статистичної оцінки даних, аналізу їх взаємозв'язку, розрахунку показників клінічної епідеміології, перевірки наукових гіпотез та пошуку доказів використовувалася програма STATISTICA 5,5а. Статистичну обробку кількісних та якісних даних проводили на персональному комп'ютері TOSHIBA Satellite^® A130/A135 Series.

Результати дослідження та їх обговорення. Встановлено, що розвиток епідемії ВІЛ-інфекції з 2000 до 2007 рр. у регіоні характеризувався збільшенням питомої ваги дітей ВІЛ-інфікованих матерів у загальній популяції новонароджених (0,91% у 2000 р., 1,51% у 2006 р.; відношення шансів - ВШ 1,66; 95% довірчий інтервал - ДІ 1,39-1,99); при цьому захворюваність дітей на ВІЛ-інфекцію суттєво не змінювалася (0,15 ‰ у 2000 р. і 0,14 ‰ у 2006 р.), а питома вага нових випадків інфікування ВІЛ серед дітей ВІЛ-інфікованих жінок зменшувалася (ВШ 1,74; 95% ДІ 1,03-2,96), відповідно зростала питома вага неінфікованих дітей з перинатальним контактом з ВІЛ. Така динаміка кількості новонароджених з перинатальним контактом із ВІЛ була зумовлена розвитком епідемії ВІЛ-інфекції у популяції жінок репродуктивного віку, а динаміка рівня їх захворюваності на ВІЛ - впровадженням у регіоні програм запобігання передачі ВІЛ від матері до дитини.

Виявлено низку прогностично значущих для перинатальної передачі ВІЛ факторів ризику за допомогою монофакторного аналізу даних перебігу перинатального періоду у 486 дітей ВІЛ-інфікованих жінок (порівняння груп 1 і 2). При пізньому зверненні вагітної до жіночої консультації (ВШ^1-2 2,95; 95% ДІ 1,90-4,59) і при пізньому виявленні в неї ВІЛ-інфекції (ВШ^1-2 2,92; 95% ДІ 1,83-4,65) ризик трансмісії ВІЛ зростає, тому що відсутність антенатального спостереження і специфічної допомоги обмежує можливості лікування захворювань, патологічних станів вагітності та проведення профілактичних програм. Наші дані корелюють з даними L. Mofenson (1997), W. Shearer (2000), U. Visco-Comandini (2005) про те, що куріння (ВШ^1-2 2,33; 95% ДІ 1,49-3,64) і вживання ін'єкційних наркотиків (ВШ^1-2 2,28; 95% ДІ 1,47-3,53) сприяють трансмісії ВІЛ. Дослідження показало, що наявність у вагітної жінки опортуністичних інфекцій (ВШ^1-2 3,42; 95% ДІ 1,90-6,16), туберкульозу (ВШ^1-2 3,18; 95% ДІ 1,43-7,09), бактеріальних інфекцій (ВШ^1-2 2,95; 95% ДІ 1,50-5,81), сифілісу (ВШ^1-2 2,96; 95% ДІ 1,60-5,50), трихомоніазу (ВШ^1-2 2,49; 95% ДІ 1,27-4,88), бактеріального вагінозу (ВШ^1-2 2,37; 95% ДІ 1,29-4,34), вірусного гепатиту В (ВШ^1-2 2,37; 95% ДІ 1,01-5,58), вірусного гепатиту С (ВШ^1-2 1,96; 95% ДІ 1,06-3,63) підвищує ризик передачі ВІЛ дитині. Ми виявили, що ризик передачі ВІЛ збільшується при кровотечі у жінці під час вагітності (ВШ^1-2 4,59; 95% ДІ 1,27-16,56), за наявності петрифікатів у плаценті (ВШ^1-2 2,0; 95% ДІ 1,13-3,53). Отримані дані про підвищення ризику передачі ВІЛ дитині при пологах через природні пологові шляхи (ВШ^1-2 2,38; 95% ДІ 1,35-4,19), при безводному періоді тривалістю 4 год і більше (ВШ^1-2 3,03; 95% ДІ 1,90-4,77), при проведенні амніотомії або епізіотомії (ВШ^1-2 2,78; 95% ДІ 1,10-7,03), за відсутності триетапної АРВ-профілактики (ВШ^1-2 2,86; 95% ДІ 1,80-4,55), при грудному вигодовуванні (ВШ^1-2 5,26; 95% ДІ 1,87-14,83) корелюють з результатами Європейського колаборативного дослідження (1999), даними D. Dunn (1995) і E. Cooper (2002). Результати дослідження також узгоджуються з даними G. Fang (1995) і Р. Stratton (1999) про те, що недоношеність (ВШ^1-2 3,47; 95% ДІ 1,97-6,11) і низька маса тіла новонародженого (ВШ^1-2 2,24; 95% ДІ 1,35-3,70) є факторами ризику інфікування ВІЛ, але не підтвердили даних С. Thorne (2004) про зв'язок ризику інфікування ВІЛ із жіночою статтю дитини. Ми виявили невідомі прогностичні фактори ризику трансмісії ВІЛ: маса тіла 2,8 кг (показник, що об'єднує недоношених та дітей із затримкою внутрішньоутробного розвитку - ЗВУР; ВШ^1-2 3,82; 95% ДІ 2,40-5,99); наявність у новонародженого синдрому абстиненції (ВШ^1-2 3,49; 95% ДІ 1,70-7,17), перинатального ураження ЦНС (ВШ^1-2 2,46; 95% ДІ 1,57-3,85), вроджених вад розвитку (ВШ^1-2 2,32; 95% ДІ 1,12-4,81), асфіксії (ВШ^1-2 2,04; 95% ДІ 1,22-3,41).

Проведене дослідження дозволило виявити взаємозв'язок між прогностично значущими факторами ризику й оцінити їх вплив на рівень трансмісії у комплексі. Після виключення з дослідження даних дітей, які вигодовувалися груддю, проведено процедуру кластерного і регресійного аналізу, побудовано ієрархічне дерево факторів ризику вертикальної передачі ВІЛ, що дало можливість виявити об'єднання кластерів у нові класи таксономій. Багатофакторний аналіз методом Varimax normalized виявив два значущих комплекси факторів: 1) соціально-біологічний - шкідливі звички матері, недоношеність або ЗВУР у новонароджених (кластери з показниками дисперсії 0,61-0,69) - збільшує ризик передачі ВІЛ дитині у 4,56 разу (ВШ 4,56; 95% ДІ 2,82-7,36); 2) медичний - відсутність АРВ-профілактики і пологи через природні пологові шляхи (кластери з показниками дисперсії ,74-0,75; рис. 1) - збільшує ризик передачі ВІЛ дитині утричі (ВШ 3,04; 95% ДІ 1,9-4,87). Поєднання у дитини двох комплексів факторів збільшує ризик перинатальної трансмісії ВІЛ у 6 разів (ВШ 6,04; 95% ДІ 3,14-11,76).

Ідентифікація найбільш значущих факторів ризику інфікування ВІЛ є науковим обґрунтуванням прогностичної оцінки перинатального ризику у новонароджених і визначення показань для раннього уточнення ВІЛ-статусу за допомогою ПЛР. Виявлення групи підвищеного ризику інфікування ВІЛ (недоношені або діти зі ЗВУР матерів-СІН, які не зазнали профілактичних заходів під час антенатального періоду та пологів) і обстеження у ранньому неонатальному віці таких дітей дозволили за період проспективного дослідження відібрати 15 дітей з доведеним антенатальним інфікуванням ВІЛ, що дало можливість 60% з них рано призначити ВААРТ та зберегти їх життя.

Виявлено інші (крім ВІЛ-інфекції) фактори негативного впливу на стан здоров'я дітей з перинатальним контактом із ВІЛ. На підставі монофакторного аналізу даних перинатального періоду у 334 неінфікованих новонароджених ВІЛ-інфікованих жінок (порівняно з КГ) виявлено низку інших факторів ризику, що негативно впливають на стан їхнього здоров'я. Характерною рисою цієї когорти є відсутність антенатального спостереження (ВШ^КГ-1 8,02; 95% ДІ 2,45-26,25), що знижувало якість медичної допомоги. Про соціальну дизадаптованість ВІЛ-інфікованих жінок свідчить той факт, що від 15% новонароджених групи 1 матері відмовилися у пологовому будинку. Вживали ін'єкційні наркотики 32,1% матерів групи 1; у КГ таких випадків не виявлено. Інші шкідливі звички також вірогідно частіше відзначалися у групі 1, ніж у КГ: зловживання алкоголем - 16,2% (ВШ^КГ-1 19,08; 95% ДІ 2,61-139,8), куріння - 44,5% (ВШ^КГ-1 9,22; 95% ДІ 4,34-19,62). Частіше, ніж у КГ, у ВІЛ-інфікованих вагітних діагностовано різноманітні інфекції: що передаються статевим шляхом (ІПСШ; 14,5%), що передаються через кров (13,5%), інші вірусні або бактеріальні (34,8%), а також опортуністичні (9,7%), більшість збудників яких належать водночас до групи TORCH-інфекцій. У ВІЛ-інфікованих вагітних частіше, ніж у КГ, виявлено хронічну плацентарну недостатність (ВШ^КГ-1 4,42; 95% ДІ 2,52-7,75), анемію (ВШ^КГ-1 3,31; 95% ДІ 2,0-5,5), багатоводдя чи маловоддя (ВШ^КГ-1 3,03; 95% ДІ 1,04-8,88).

Поширеність у ВІЛ-інфікованих вагітних шкідливих звичок, патологічний перебіг вагітності, розповсюдженість у них інфекцій дають підстави включати їх новонароджених у групу ризику з вроджених інфекцій (сифіліс, токсоплазмоз, герпесвірусна або цитомегаловірусна інфекція, вірусний гепатит В чи С), наслідків хронічної внутрішньоутробної гіпоксії (перинатальне ураження ЦНС, ЗВУР), синдрому абстиненції.

Для оцінки стану здоров'я новонароджених ВІЛ-інфікованих жінок проведено порівняння даних дітей груп 1, 2 та КГ. Доведено, що серед новонароджених ВІЛ-інфікованих жінок вища питома вага недоношених, ніж у КГ (ВШ 5,32; 95% ДІ 1,64-17,29): у групі 1 - 9,2%; у групі 2 - 22,61%; у КГ - 3,0% (ВШ^1-2 2,99; 95% ДІ 1,68-5,34; ВШ^КГ-1 3,36; 95% ДІ 1,01-11,23; ВШ^КГ-2 9,45; 95% ДІ 2,76-32,29). Наші дані корелюють з даними J. Lambert (2000) про те, що ВІЛ-інфіковані діти демонструють нижчі показники гестаційної зрілості, ніж неінфіковані; проте останні мають нижчі показники, ніж новонароджені КГ. Середній гестаційний вік новонароджених у групі 1 дорівнював 38,72 тиж (95% ДІ 38,54-38,91), у групі 2 був вірогідно менше - 38,05 тиж (95% ДІ 37,66-38,44), у КГ найвищий - 39,22 тиж (95% ДІ 38,91-39,54). Показники гестаційної зрілості та відповідності маси тіла щодо терміну гестації були гірші у новонароджених матерів-СІН (рис. 2). У підгрупі 1.2 порівняно з підгрупою 1.1 збільшена частка недоношених (ВШ^1.1-1.2 2,94; 95% ДІ 1,36-6,38) і дітей зі ЗВУР (ВШ^1.1-1.2 2,47; 95% ДІ 1,52-4,02).

Ми виявили, що у когорті новонароджених ВІЛ-інфікованих жінок збільшена питома вага дітей зі ЗВУР (37,6% проти 7% у КГ; ВШ 8,08 95% ДІ 3,67-17,83): у групі 1 - 21,1%; у групі 2 - 41,4% (ВШ^КГ-1 3,59; 95% ДІ 1,59-8,12; ВШ^КГ-2 12,22; 95% ДІ 5,14-29,1; ВШ^1-2 2,54; 95% ДІ 1,55-4,15). Порушення гармонійності розвитку у вигляді асиметрії (відповідність маси тіла щодо довжини тіла менш 10-ї процентилі) встановлено у 50,9% дітей групи 1 і у 59,4% новонароджених групи 2 (р>0,05). За методом Кендала знайдено позитивний зв'язок між порушенням гармонійності розвитку дітей і курінням матерів (=0,4).

Антропометричні показники у новонароджених матерів-СІН у відповідних групах також були вірогідно нижчими, ніж у дітей матерів-не СІН (табл. 1).

Таблиця 1. Антропометричні показники новонароджених у підгрупах

Виявлено, що особливості перебігу періоду адаптації новонароджених ВІЛ-інфікованих жінок полягають у зниженні оцінки за шкалою Апгар: у першу хвилину життя у групі 1 - 8,16 (95% ДІ 8,08-8,24), у групі 2 - 7,89 (95% ДІ 7,72-8,03) і у КГ - 8,35 (95% ДІ 8,28-8,42). Питома вага дітей з оцінкою 6-7 балів дорівнювала: у групі 1 - 14,6%, у групі 2 - 22,7% і у КГ - 2,04%. Нижче 6 балів оцінка за шкалою Апгар була у 1,0% новонароджених групи 1 і у 4,1% у групі 2; у КГ подібних випадків не виявлено. На п'ятій хвилині життя простежувались схожі тенденції в оцінці за шкалою Апгар. Порівняння оцінки за шкалою Апгар у першу і п'яту хвилину в підгрупах з урахуванням пренатальної дії наркотичних речовин виявило вірогідно нижчі показники у дітей матерів-СІН. У дітей ВІЛ-інфікованих матерів відсоток транзиторної первинної втрати маси тіла був вірогідно меншим - 5,49% (95% ДІ 5,31-5,68), ніж у КГ - 6,12% (95% ДІ 5,78-5,36), що, ймовірно, зумовлено штучним вигодовуванням переважної більшості дітей когорти дослідження. У групах порівняння не виявлено статистичних відмінностей між частотою неонатальної жовтяниці та інших транзиторних станів.

Доцільність шкірного контакту дітей з ВІЛ-інфікованими матерями науково обґрунтовано на підставі вивчення особливостей становлення мікробіоценозу шкіри дітей ВІЛ-інфікованих жінок, народжених за допомогою операції кесаревого розтину. Виявлено, що у 85,7-94,5% дітей ВІЛ-інфікованих матерів мікробна контамінація шкіри виявляється вже з народження, а шкіра новонароджених ВІЛ-негативних жінок при аналогічному виді розродження, як правило, стерильна. Ранній контакт «шкіра до шкіри» та цілодобове сумісне перебування новонароджених із ВІЛ-інфікованими матерями призводять до колонізації їх шкіри не тільки сапрофітною, а й умовно-патогенною флорою, що виявляє резистентність до окремих антибіотиків. Проте у дітей ВІЛ-інфікованих матерів, які у зв'язку зі станом породілей не мають раннього шкірного контакту та перебувають окремо від матерів, відбувається контамінації шкіри поліантибіотикорезистентною нозокоміальною мікрофлорою.

Дослідження показало, що для новонароджених ВІЛ-інфікованих жінок порівняно з КГ характерно підвищення частоти захворювань перинатального періоду (ВШ 3,36; 95% ДІ 2,1-5,39). Пропорційний показник захворюваності (ППЗ), розрахований порівняно з популяційним, дорівнював 200,1%. Питома вага новонароджених із захворюваннями у ранньому неонатальному періоді у групі 1 сягала 52,2%, у групі 2 - 71,9%, у КГ - 29,0% (ВШ^КГ-1 2,7; 95% ДІ 1,52-4,81; ВШ^КГ-2 6,34; 95% ДІ 3,24-12,41; ВШ^1-2 3,26; 95% ДІ 2,08-5,11). Найбільш поширені захворювання - це перинатальне ураження ЦНС (ВШ^КГ-1 5,77; 95% ДІ 2,67-12,48; ВШ^1-2 2,36; 95% ДІ 1,51-3,68) і асфіксія (ВШ^КГ-1 6,04; 95% ДІ 1,43-25,47; ВШ^1-2 1,81; 95% ДІ 1,07-3,04). Вроджених інфекцій у КГ не виявлено, а у групі 1 зареєстровано у 7,6% і у групі 2 - у 16,7% новонароджених (ВШ^1-2 2,42; 95% ДІ 1,28-4,60). Вроджені вади розвитку діагностовано у 5,8% новонароджених у групі 1 і у 7,02% - у групі 2 (р>0,05); ППЗ на вади розвитку у порівнянні з популяційним сягав 310,8%. Для новонароджених ВІЛ-інфікованих матерів характерна поширеність синдрому абстиненції: у групі 1 - у 4,9%, у групі 2 - у 15,2% дітей (ВШ^1-2 3,49; 95% ДІ 1,70-7,17). Синдром респіраторного розладу виявлено у 5,4% дітей у групі 1 і у 7,02% - у групі 2 (р>0,05). Усі захворювання вірогідно частіше реєструвалися у підгрупах новонароджених матерів-СІН.

Доведено, що новонароджені ВІЛ-інфікованих жінок демонструють вищий показник смертності, що пов'язано із супровідними інфекціями матерів, ускладненим перебігом вагітності та пологів, із соціальним неблагополуччям ВІЛ-інфікованих жінок, а також із розповсюдженістю у когорті недоношених дітей. Пропорційний показник смертності (ППС) дітей ВІЛ-інфікованих матерів у неонатальному періоді дорівнював 192,7%. Серед причин смерті на першому місці вроджені вади розвитку (33,4%); на другому місці (по 16,7%) - вроджені інфекції, а також глибока морфофункціональна незрілість. Інші причини однаковою мірою були представлені кишковою інфекцією, асфіксією, синдромом раптової смерті, нещасним випадком.

Виявлено взаємозв'язок між несприятливими факторами впливу на стан здоров'я неінфікованих новонароджених ВІЛ-інфікованих жінок і виділено за допомогою монофакторного, регресійного, кластерного та багатофакторного аналізу методом Varimax normalized два комплекси факторів. Об'єднання кластерів з показниками дисперсії 0,62-0,76 у фактор першого роду продемонструвало, що захворювання дітей у неонатальному періоді мають патогенетичний зв'язок з патологічним перебігом третього триместру вагітності, плацентарною недостатністю і ЗВУР. Об'єднання кластерів з показниками дисперсії 0,53-0,61 у фактор другого роду показало, що причини народження дитини недоношеною криються у відсутності антенатального спостереження (у зв'язку з пізнім зверненням вагітних до жіночої консультації) та наявності у матерів шкідливих звичок і клінічних проявів ВІЛ-інфекції.

Встановлено, що особливості гемограми новонароджених ВІЛ-інфікованих матерів полягають у підвищенні рівня гемоглобіну, гематокриту, що зумовлено розповсюдженістю поліцитемії унаслідок хронічної внутрішньоутробної гіпоксії та ЗВУР (=0,31). Ці відмінності більшою мірою характеризують дітей матерів-СІН. У новонароджених групи 2, народжених матерями-СІН, виявлено підвищення рівня паличкоядерних гранулоцитів, що пов'язано з інфекціями у матерів (=0,35).

Стан гуморальної ланки імунітету в не інфікованих ВІЛ новонароджених ВІЛ-інфікованих жінок характеризується підвищенням рівнів ІgM (група 1 - 53,0 мг%; 95% ДІ 39,8-66,2; КГ - 28,4 мг%; 95% ДІ 12,9-43,9) і циркулюючих імунних комплексів, зниженням рівня IgА, що, ймовірно, є результатом внутрішньоутробного контакту з антигенами збудників вірусних і бактеріальних інфекцій. Порушень клітинної ланки імунітету в новонароджених ВІЛ-інфікованих жінок не виявлено.

Доведено недоцільність щоквартального дослідження крові дітей ВІЛ-інфікованих жінок методом ІФА у віці до 18 міс, тому що аналіз зникнення материнських антитіл до ВІЛ у 313 неінфікованих дітей продемонстрував низьку діагностичну специфічність (ДС) дослідження антитіл до ВІЛ у віці до 18 міс (у 3 міс - 0,005; у 6 міс - 0,04; у 9 міс - 0,12; у 12 міс - 0,44; у 15 міс - 0,76). Серологічне дослідження слід проводити у віці від 18 до 21 міс, коли ДС методу ІФА зростає від 0,88 до 0,99. Проведення першого дослідження на наявність антитіл до ВІЛ у крові з пуповини доцільне з організаційної точки зору, тому що на підставі виявлення антитіл до ВІЛ у крові, згідно з чинним законодавством, дитину, у якої є контакт із хворим і можливість зараження ВІЛ_(Z20.6), умовно зараховують до категорії ВІЛ-інфікованих і виплачують соціальну допомогу. Отримання позитивного результату ІФА у крові з пуповини також є підставою для взяття на облік для подальшого диспансерного спостереження як дитини у якої при лабораторному дослідженні виявлено антитіла до ВІЛ чи ВІЛ (R75).

Дослідження дозволило виявити низку клінічних проявів, станів і лабораторних показників, що сприяють ранньому уточненню ВІЛ-статусу дітей ВІЛ-інфікованих жінок. Їх виявлення є показанням для негайного (непланового) тестування крові для визначення генетичного матеріалу ВІЛ методом ПЛР. Високу діагностичну чутливість (ДЧ ? 0,9) на першому році життя не демонструє жодна клінічна ознака. Менінгіт, орофарингеальний кандидоз, збільшення слинних залоз і сепсис (ДЧ 0,8-0,89) сприяють діагностиці ВІЛ-інфекції. Високу ДС на першому році життя (? 0,9) демонструють збільшення лімфатичних вузлів у кількох групах, спленомегалія, гепатомегалія й атопічний дерматит. Високий ступінь правдоподібності при позитивному результаті (> 10) виявлено за наявності збільшення лімфатичних вузлів у кількох групах і спленомегалії. Помірно впливає на післятестову ймовірність розпізнавання ВІЛ-інфекції наявність атопічного дерматиту та гепатомегалії (відношення правдоподібності при позитивному результаті сягає 5-10). Серед результатів загальноклінічних і біохімічних лабораторних досліджень вірогідно високу ДЧ на першому році життя (?0,9) демонструє рівень загального білка більше 80 г./л (р0,05); ДЧ 0,8-0,89 виявлено для таких показників: гемоглобін менше 80 г./л, тимолова проба більше 4,5 S-H і швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ) більше 20 мм/год. Результати лабораторних досліджень мають низьку ДС. Усі показники при позитивному і негативному результаті демонструють незначний вплив на післятестову ймовірність розпізнавання ВІЛ-інфекції.

За результатами аналізу досліджень провірусної ДНК за допомогою ПЛР у 386 дітей ВІЛ-інфікованих жінок доведено дуже високу ДЧ (0,96-0,99) і високу ДС (0,91-0,93) методу у віці після 1 міс, що дає підстави з високим ступенем вірогідності виключити і встановити діагноз ВІЛ-інфекцій у дітей із перинатальним контактом із ВІЛ. Хибнопозитивні результати виявлено у ранньому неонатальному періоді у 9,6%, у пізньому неонатальному періоді - у 7,3%, у постнеонатальному періоді - у 5,9% дітей. Хибнонегативні результати виявлено у ранньому неонатальному періоді у 1,8%, у пізньому - у 2,4%, у постнеонатальному - у 0,4% дітей. Прогностична цінність позитивного результату нижча, ніж негативного. Усе викладене вище стосовно діагностичної ефективності клінічних ознак і результатів лабораторних тестів дає підстави запропонувати алгоритм уточнення ВІЛ-статусу у дітей першого року життя, народжених ВІЛ-інфікованими жінками (рис. 3).

Впровадження в регіоні такого алгоритму уточнення ВІЛ-статусу дало можливість у 2005-2006 рр. рано встановити діагноз ВІЛ-інфекції у 62,4% дітей і своєчасно призначити ВААРТ тим із них, хто потребував її на першому році життя. Раніше, до впровадження алгоритму уточнення ВІЛ-статусу за допомогою ПЛР, дітей-сиріт не всиновлювали до зникнення материнських антитіл. Раннє виключення інфікування ВІЛ дозволило всиновлювати більш ніж 50% дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками і позбавлених батьківської опіки.

Нами встановлено, що для неінфікованих дітей ВІЛ-інфікованих жінок на першому році життя характерне зниження фізичного розвитку. Порівняно з КГ, їх середні величини маси і довжини тіла, обводу голови вірогідно нижчі; так, у віці 12 міс маса тіла в групі 1 становила 9788 г. (95% ДІ 9587-9989), у КГ - 10 309 г. (95% ДІ 10102-10516); довжина тіла в групі 1 дорівнювала 74,33 см (95% ДІ 73,78-74,89), у КГ - 76,88 см (95% ДІ 76,20-77,55); обвід голови в групі 1 був 45,9 см (95% ДІ 45,69-46,11), у КГ - 46,5 см (95% ДІ 46,31-46,69). Антропометричні показники дітей матерів-СІН протягом першого року життя були вірогідно нижчі, ніж у дітей, які не зазнали пренатальної дії наркотиків.

Як і H. Bachou (2006), ми виявили патогенетичний зв'язок між порушенням фізичного розвитку і частими тяжкими інфекціями: за методом Пірсона знайдено помірну негативну кореляціюміж масою тіла у 6 міс і кількістю випадків госпіталізації (r= -0,32).

Більш сильну негативну асоціацію за методом Спірмена виявлено між антропометричними параметрами дітей на першому році життя та соціальним неблагополуччям матерів ( від -0,55 до -0,71), що корелює з результатами С. Agostoni (1998).

Доведено, що у дітей ВІЛ-інфікованих жінок на першому році життя більш повільні темпи розвитку моторних і психічних навичок, ніж у дітей КГ. Затримку нервово-психічного розвитку діагностовано у 3,0% дітей КГ і у 15,73% дітей групи 1 (ВШ^КГ-1 5,1; 95% ДІ 1,64-16,85). Цей діагноз зареєстровано у 9,78% дітей підгрупи 1.1 і у 28,92% у дітей підгрупи 1.2 (ВШ^1.1-1.2 4,17; 95% ДІ 2,1-8,3), що корелює з даними W. Knight (2000) і С. Mellins (2003) про негативний вплив вживання матерями наркотиків на розвиток дітей. За методом Кендала виявлено патогенетичний зв'язок між затримкою нервово-психічного розвитку і відсутністю батьківської опіки (ф=0,53), низьким соціально-економічним станом сім'ї (ф=0,36), недоношеністю (ф=0,36), частотою епізодів інфекцій на першому році життя (ф=0,34).

Оцінка адаптивної поведінки за шкалою Вайнланда виявила, що діти підгрупи 1.2, порівняно з немовлятами КГ і підгрупи 1.1, демонструють вірогідно нижчі бали в усіх доменах, а також що у переважній більшості субдоменів, за винятком субдомену міжособистісних взаємин, вірогідні відмінності середньої кількості балів між дітьми КГ і підгрупи 1.1 відсутні. Тільки у субдомені грубих моторних навичок відмінності між підгрупами 1.1 і 1.2 не були вірогідними.

Встановлено, що для неінфікованих дітей ВІЛ-інфікованих жінок на першому році життя характерно підвищення захворюваності. Кількість епізодів захворювань на гострі інфекції на першому році життя була вірогідно більшою у групі 1 - 1,79 (95% ДІ 1,65-1,93), ніж у КГ - 1,09 (95% ДІ 0,98-1,20). Серед дітей ВІЛ-інфікованих жінок кількість епізодів гострих інфекції була вірогідно вищою у підгрупі 1.2 - 2,37 (95% ДІ 1,91-2,83), ніж у підгрупі 1.1 - 1,38 (95% ДІ 1,28-1,48). Кількість епізодів захворювань на гостру респіраторну вірусну інфекцію в однієї дитини протягом першого року життя у групі 1 сягала 1,59 (95% ДІ 1,48-1,70), що вірогідно більше, ніж у КГ - 0,8 (95% ДІ 0,54-1,06). Цей показник також був вірогідно більшим у дітей матерів-СІН: у підгрупі 1.2 - 2,01 (95% ДІ 1,73-2,29) і у підгрупі 1.1 - 1,19 (95% ДІ 1,08-1,30). Кількість випадків госпіталізації на першому році життя була вірогідно вищою у дітей ВІЛ-інфікованих жінок - 0,72 (95% ДІ 0,6-0,85), ніж у дітей КГ - 0,05 (95% ДІ 0,01-0,1). Цей показник також був вірогідно вищим у дітей матерів-СІН: у підгрупі 1.1 - 0,52 (95% ДІ 0,40-0,65), у підгрупі 1.2 - 1,13 (95% ДІ 0,87-1,41).