Променева диференційна діагностика осередкових уражень печінки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Харківська медична академія післядипломної освіти

УДК 616.36-073.75-079.4

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Променева диференційна діагностика осередкових уражень печінки

14.01.23 - променева діагностика, променева терапія

Горлеку Філіп Нарте

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Абдуллаєв Ризван Ягубович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри ультразвукової діагностики

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, Головко Тетяна Сергіївна, Національний інститут раку України, завідувач відділля променевої діагностики

доктор медичних наук, професор Старіков Володимир Іванович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри онкології

Захист відбудеться 25.06. 2009 року о _14 годині при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.01 за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти за адресою: 61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58.

Автореферат розісланий 24.05. 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук Ю.П. Бєлєвцов

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Своєчасна і точна діагностика осередкових уражень печінки є однією з найактуальніших проблем онкології. В Україні щорічно реєструються тисячі випадків метастазів у печінку (МП) з пухлин різних органів. Диференціювання метастазів печінки з іншими доброякісними її ураженнями є важливим питанням. Радіологи третього тисячоліття концентрують свої зусилля на впровадженні в клінічну практику сучасних методів діагностики доброякісних і злоякісних пухлин (Медведев В.Е., 2005; Дикан И.Н. 2005; Eary J.F., 2005).

Рівень онкологічної захворюваності населення в усіх країнах світу безперервно зростає і відповідно збільшується частота метастазів у печінку з різних органів (Aaltonen L.A., Hamilton S.R., 2000). Метастатичне ураження печінки означає IV стадію онкологічного процесу, коли стає можливим лише паліативне чи симптоматичне лікування. Отже диференціювання метастазів від можливого незлоякісного захворювання має принципове значення у визначенні долі пацієнта (Adams A., 2002).

Найпоширенішим інструментальним методом дослідження печінки визнано ультразвуковий (УЗ), який дозволяє неінвазивно оцінити макроструктуру паренхіми органа та локальний розподіл в ній кровотоку (Kinkel K., Lu Y., Both M., 2002). У клініці ще недостатньо використовують можливості УЗД у диференційних ураженнях печінки (Smits N.J., Reeders J.W., 1999).

Задача поглибленого вивчення УЗ-семіотики різних за етіологією захворювань печінки з локальним ураженням вважається актуальною і потребує подальшого дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану і є фрагментом науково-дослідної роботи, яка виконується кафедрою радіології ХНМУ, а також є фрагментом комплексної НДР «Багатофакторна оцінка ефективності схеми комплексного лікування хворих на рак грудної залози (РГЗ) з використанням катамнестичних даних» (Державна реєстрація теми №0103U000161) в ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П.Григор'єва АМНУ».

Мета і задачі дослідження. Підвищити точність діагностики пухлинних осередкових захворювань печінки шляхом удосконалення відомих і розробки нових діагностичних критеріїв променевих методів, особливо комплексного ультразвукового дослідження. Згідно з метою висунуто такі завдання:

1. Систематизувати ультразвукові ознаки різних доброякісних осередкових уражень печінки.

2. Упорядкувати відомі й розробити нові сонографічні критерії гепатоцелюлярного раку.

3. Вивчити особливості ультразвукової картини метастазів у печінку залежно від первинного джерела.

4. Розробити диференційно-діагностичні критерії осередкових уражень печінки різного генезу.

5. Провести порівняння можливостей комп'ютерної томографії (КТ) і УЗ-методів у діагностиці осередкових уражень печінки й визначити показання для їх комплексного застосування.

6. Скласти таблицю сонографічних критеріїв діагностики осередкових уражень печінки.

Об'єкт дослідження: осередкова патологія печінки: непухлинні осередкові ураження, доброякісні пухлини, гепатоцелюлярний рак, метастази в печінку.

Предмет дослідження: променеві методи діагностики солітарних форм уражень печінки.

Методи дослідження: клінічні, лабораторні, інструментальні (рентгенологічне дослідження органів грудної клітки і товстої кишки (ТК), фіброгастродуоденоскопія (ФГДС), КТ органів черевної порожнини, комп-лексне ультразвукове дослідження (УЗД) печінки та інших органів), морфологічні, статистичні. Ультразвукові дослідження включають: двовимірний, імпульсно-хвильовий, кольоровий та енергетичний допплерівський режими.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше визначено діагностичну цінність окремих УЗ-симптомів за різних форм осередкових уражень печінки.

Удосконалено діагностику ехографічних типів МП.

Вперше розроблено сонографічні диференційно-діагностичні критерії капілярної гемангіоми і гіперехогенних МП, а також кавернозної гемангіоми й гепатоцелюлярного раку (ГЦР).

Проведено порівняльну оцінку можливостей КТ і УЗД у діагностиці ГЦР і встановлено переваги енергетичного допплера.

Вперше визначено комплекс діагностично найвагоміших сонографічних симптомів, обов'язкове поєднання яких значно підвищує точність діагностики ГЦР.

Створено також таблицю сонографічних критеріїв діагностики різних осередкових уражень печінки.

Практичне значення отриманих результатів. Розроблені УЗ-критерії доброякісних пухлин, ГЦР і МП дозволяють у 85-95 % випадків діагностувати дану патологію.

Створений алгоритм діагностики осередкової форми захворювання печінки дає можливість із високим ступенем вірогідності діагностувати і передбачати потенційно можливу першопричину виникнення злоякісної пухлини, тим самим скоротити обсяг додаткового дослідження і обрати правильну тактику лікування. Застосування кольорового і енергетичного допплерівського дослідження в середньому на 15 % поліпшує діагностику раку печінки.

Результати дослідження впроваджені в практику ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМНУ», в навчальний процес кафедри радіології Харківського національного медичного університету і кафедри ультразвукової діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, Харківського обласного онкологічного диспансеру, лікувально-діагностичних центрів «Доктор Алекс» і «Радмір», відділення УЗ-діагностики залізничної лікарні м. Полтави.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є завершеним самостійним науковим дослідженням здобувача. Автором самостійно визначені мета і задачі дослідження, проведений відбір спеціальної літератури і написаний огляд з питань висунутої задачі, вивчені й теоретично узагальнені результати досліджень, обґрунтовані висновки і практичні рекомендації. Ним самостійно створена програма обстеження хворих, проведений аналіз і статистичне опрацювання результатів, на основі яких були розроблені і впроваджені у клінічну практику алгоритми УЗ-дослідження хворих з різними осередковими ураженнями печінки.

Комп'ютерну томографію печінки проведено в Харківському обласному діагностичному центрі та ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМНУ».

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися на Днях спеціаліста обласної асоціації лікарів ультразвукової діагностики (2007-2009), Українському конгресі радіологів (2008), на конференції молодих учених, присвяченій 85-річчю Харківської медичної академії післядипломної освіти (2008).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць, в тому числі у виданнях, рекомендованих ВАК України, - 6 (2 самостійних) і монографії, видано навчальний посібник для лікарів ультразвукової діагностики.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 141 сторінці машинописного тексту і складається зі вступу, 3 розділів власних досліджень, аналізів та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій і списку використаної літератури, який включає 211 джерел (60 вітчизняних та 151 іноземних авторів) і складає 21 сторінку, ілюстрована 31 таблицею і 38 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. В основу дослідження покладено аналіз УЗ-обстеження 363 хворих з осередковими ураженнями печінки (ОУП), які перебували на лікуванні в клініці ДУ «Інститут медичної радіології ім. С.П. Григор'єва АМНУ», а також тих, які звернулися самостійно або за направленням лікарів різних спеціальностей амбулаторно. Серед обстежених 31 пацієнта з гепатоцелюлярним раком (ГЦР) спостерігали в університетському шпиталі «Комфоночі», Республіка Гана.

Контрольну групу склали 36 практично здорових осіб (17 жінок і 19 чоловіків), віком 24-71 рік, середній вік 49 ± 11 р., без будь-яких захворювань печінки та органів черевної порожнини. Серед 363 пацієнтів з осередковою патологією печінки встановлені діагнози: непухлинні осе-редкові ураження печінки (НОУП) - 49 (13,5 %), доброякісні пухлини печінки (ДПП) - 91 (25,1 %), гепатоцелюлярний рак - 47 (12,9 %), метастази в печінці - 176 (48,5 %).

Серед обстежених було 188 (51,8 %) чоловіків і 175 (48,2 %) жінок віком 27-73 роки. Більшу частину хворих з ОУП становили пацієнти віком 50-59 - 111 (30,6 %) і 60-69 років - 142 (39,1 %). Пацієнтів віком 40-49 р. налічувалося 77 (21,2 %), 30 (8,3 %) осіб були віком до 39 років, пацієнти 70 та більше років становили тільки 0,8 %.

Гепатоцелюлярний рак вірогідно частіше (р < 0,001) спостерігали у чоловіків (68,1 проти 31,9 %), а доброякісні пухлини - в жінок (79,1 проти 20,9 %) (р < 0,0001). Непухлинні ОУП невірогідно частіше відзначали в чоловіків.

Діагностичний алгоритм хворих складався з клінічного обстеження, лабораторних та інструментальних досліджень: УЗД органів черевної порожнини, малого таза, грудної та щитоподібної залоз, КТ черевної по-рожнини, рентгенологічного дослідження грудної клітки і шлунка, іригоскопії, ФГДС та фіброколоноскопії. Проводили також патоморфологічні дослідження секційного матеріалу.

Ультразвукове дослідження черевної порожнини виконано всім 363 пацієнтам, усього проведено 847 досліджень. У хворих з МП для виявлення першопричини злоякісної пухлини виконували дослідження органів малого таза (78 осіб), щитоподібної (59) та грудної (64) залоз, шлунка (31). Дослідження проводили на УЗ-апаратах мультичастотним датчиком з використанням кольорового та енергетичного й імпульсного доп-плера за загальноприйнятою методикою в реальному часі.

Розрахунки обчислювали в пакеті статистичного аналізу Statistica 5.5. A математичну модель реалізовано за допомогою табличного процесора Microsoft Excel. Для оцінки діагностичної цінності УЗ- і КТ-дослідження визначали: чутливість, специфічність, точність, позитивну передбачувану цінність (ППЦ), негативну передбачувану цінність (НПЦ).

Результати власних досліджень. Серед 49 пацієнтів з НОУП вста-новлені: полікістоз печінки (ПКП) в 4 (8,2 %), прості кісти (Пр.КП) - у 18 (36,8 %), гематома (Гем.П) - у 9 (18,4 %), абсцеси (Абс.П) - у 6 (12,2 %), ехінококова кіста (Ех.КП) - у 12 (24,5 %) хворих.

Обстежували 28 (57,1 %) чоловіків і 21 (42,9 %) жінку віком 28-67 р., середній вік 43 ± 6 р. Загальна кількість хворих у всіх вікових групах була приблизно однаковою - 20-29 %. Вірогідна відмінність з мінімальним значенням (р < 0,05) виявлялася тільки між групами пацієнтів з простими кістами печінки віком до 39 і понад 60 років. Гематома як і Ех.КП у чоловіків спостерігаються вірогідно (р < 0,05) частіше, полікістоз і абсцес печінки також зустрічаються частіше, ніж у жінок, а прості кісти трапляються насамперед у жінок.

Для підвищення ефективності діагностики окремих форм ОУП нами запропоновано 15 сонографічних критеріїв - розміри, форма, локалізація, контури, капсула, гіпоехогенна облямівка (halo), ехоструктура, ступінь неоднорідності, ехогенність, наявність дорсального псевдопосилювача, затухання ультразвуку, фіброзних тяжів, дрібних включень, септ і васкуляризація утвору.

При ультрасонографії всі види НОУП представлені переважно гіпо-, анехогенними утворами. Залежно від співвідношення рідкого і густого компонента вони на ехограмі виглядали як кістоподібні чи кістозно-солідні утвори. Розміри окремих кіст менше 10 мм у групі хворих з ПКП складали 75,0 %, при Пр.КП - 11,11 % (р < 0,05). Утвори розміром 11-30 мм частіше спостерігали серед пацієнтів з Пр.КП і Абс.П (61,10 та 66,78 % відповідно), 31-40 мм - при Гем.П та Ех.КП (88,8 і 75,0 % відповідно), 41-50 мм - у групі хворих з Ех.КП.

Найчастіше форма утвору була круглястою при Пр.КП та Ех.КП (94,4 та 91,7 % відповідно); Абс.П у всіх випадках локалізувався у правій частці, ПКП та Ех.КП - в 75,0 %, Пр.КП - 72,2 % та Гем.П - у 77,8 % випадків. У 2/3 випадків (66,7 %) Гем.П визначено в субкапсулярній зоні, а інші форми ОУП - у товщі паренхіми.

Контури ПрКП та ЕхКП у всіх випадках рівні, чіткі, в більшості хворих з Гем.П і 2/3 хворих з Абс.П - нерівні. Привідні й відвідні протоки реєстрували тільки в пацієнтів з ПКП та Пр.КП (75,0 та 11 % відповідно).

Капсула візуалізувалася в усіх випадках Ех.КП і в 88,9 % - Пр.КП. У 3 хворих (25,0 %) відзначено її кальцифікацію. Псевдокапсулу виявляли при Гем.П та Абс.П. Серед запропонованих критеріїв ОУП гіпоехогенна облямівка (halo), сітчаста, зерниста та вузлова ехоструктури серед хворих з НОУП не реєструвалися.

При оцінці ступеня неоднорідності утворів однорідна структура у хворих з Пр.КП відзначалася в 100 % випадків, ПКП - в 75,0 %, Гем.П - 22,2 %, Абс.П - 66,7 % та Ех.КП - 41,7 % випадків. Мінімальна неоднорідність реєструвалася в 25,0 % випадків ПКП, 77,8 % - Гем.П, 33,7 % - Абс.П та 58,3 % - Ех.КП. Тільки при Гем.П відзначалася вірогідна різниця (р < 0,01) між частотою однорідної та мінімально вираженої неоднорідної структури гематоми.

Вміст утворів у всіх випадках ПКП, Пр.КП та Ех.КП був переважно анехогеним, а при Гем.П в 55,6 % випадків - переважно гіпоехогенним, у 33,3 % - гіперехогенним.

Явне дорсальне псевдопосилення ехосигналів відзначалося в 94,4 % випадків Пр.КП, 58,3 % - Ех.КП (р < 0,05). Слабке дорсальне псевдопосилення невірогідно часто реєструвалося в 75 % випадків ПКП, в 55,6 % - Гем.П, 33,3 % - Ех.КП. У 44,4 % випадків гематоми печінки було відсутнім дорсальне псевдопосилення. Явного затухання УЗ у вигляді акустичної тіні при НОУП не відзначали, слабке було в 22,2 % Гем.П і 16,7 % Абс.П. В решті випадків цей УЗ-симптом був відсутнім.

Фіброзні тяжі як один з УЗ-симптомів ОУП спостерігали тільки при Гем.П (дрібноосередкові - 55,6 %, великоосередкові - 22,2 %). Гіперехогенні включення всередині простих кіст не реєструвалися, поодинокі, дрібноточкові чи дрібнолінійні, відзначені в усіх інших випадках. Плас-тівцеподібні включення виявляли тільки при Абс.П (66,7 %), точкові кристали - тільки при Ех.КП. Септи при ПКП та Пр.КП були відсутні, тонкі реєструвалися в 44,4 % випадків Гем.П, 50,0 % - Абс.П та 50,0 % - Ех.КП. Стовщені септи відзначалися тільки при Ех.КП.

У зв'язку з неправильною формою (33,3 %), нерівним контуром (22,2 %), нечіткою межею (33,3 %), мінімальною неоднорідністю внутрішньої структури (77,8 %), пластівцеподібними включеннями (66,7 %) і наявністю септ (44,4 %) гематоми печінки у сірошкальному режимі доводилося диференціювати з пухлинами. При кольоровому та енергетичному допплерівському картуванні різних форм НОУП кровотоку всередині утворів жодного разу не реєстрували. При динамічному спостереженні впродовж трьох місяців у структурі цих утворів змін не відбувалося.

Для всієї групи хворих з НОУП чутливість первинного УЗД порівняно з динамічним становила 91,8 %, специфічність - 78,6 %, точність - 88,9 %, ППЦ - 93,8 %, НПЦ - 73,3 %. Для полікістозу, простих і ехінококових кіст печінки ці статистичні параметри становили близько 100 %. Низькі величини цих показників для загальної групи спостерігали насамперед у пацієнтів з Гем.П і Абс.П при оцінці тільки ехографічного зображення, без урахування анамнезу та клінічних симптомів. Динамічне УЗД з використанням сучасних допплерівських режимів дозволяло виключити пухлини печінки.

Статистичний аналіз усіх УЗ-симптомів при різних формах НОУП дозволив виділити діагностично найбільш значущі для кожної з них:

1. Для полікістозу найбільш характерними є множинні анехогенні порожнини овально-круглястої або щілиноподібної форми, нерівний, нечіткий контур, розмір менше 10 мм, слабке дорсальне посилення ехосигналів, відсутність фіброзних тяжів, септ і васкуляризації при кольоровому допплерівському картуванні (КДК) чи енергетичному допплерівському картуванні (ЕДК).

2. Прості кісти характеризуються наявністю анехогенної (100 %) порожнини круглястої форми (94,4 %), рівним і чітким контуром, розміром частіше до 30 мм (61,1 %), явним дорсальним посиленням ехосигналів (94,4 %), візуалізацією капсули (88,9 %). Відсутністю фіброзних тяжів, септ і васкуляризації при КДК чи ЕДК.

3. Гематома при УЗД частіше виглядала як гіпо- чи гіперехогенний утвір (55,6 і 33,3 %) розміром до 40 мм (77,8 %), неправильної форми (66,7 %), з мінімальною неоднорідністю (77,8 %), наявністю псевдокапсули (100 %) і септ (44,4 %) та локалізацією в субкапсулярній зоні (66,7 %). При порівнянні з іншими формами НОУП для гематоми характерна наявність фіброзних тяжів і пластівцеподібних включень (специфічність 100 %).

4. Абсцес печінки має вигляд утворів овально-круглястої форми (66,7 %), розміром до 30 мм (66,7 %), з локалізацією у товщі паренхіми (100 %), та наявністю псевдокапсули (100 %).

5. Для ехінококових кіст характерні наявність круглястої форми, капсули (100 %) з кальцифікацією в 25 % випадків, септ (75 %), точковими кристалами (58,3 %). При порівнянні з іншими формами НОУП для них специфічними симптомами виявилися: включення у вигляді точкових кристалів, стовщені септи і кальцифікація стінки (специфічність 100 %), наявність явного (58,3 %) і слабкого (33,3 %) дорсального псевдопосилення.

Серед 91 пацієнта з доброякісними пухлинами печінки (ДПП) капі-лярна гемангіома (Кап.ГП) встановлена в 47 (51,6 %) хворих, кавернозна гемангіома (Кав.ГП) - у 32 (35,2 %), аденома (АП) - у 7 (7,7 %), а осередкова вузлова гіперплазія (ОВГ) - у 5 (5,5 %). Було обстеження 19 (20,8 %) чоловіків і 72 (79,2 %) жінки віком 32-71 рік, середній вік 41 ± 5 років. Гемангіоми з високою вірогідністю траплялися частіше, ніж аденома і вузлова гіперплазія, переважно в жінок (р < 0,001). Незважаючи на те, що у них аденому реєстрували в 2,5 разу частіше, ступінь відмінності не досягав вірогідних значень (р < 0,001).

Усі форми ДПП частіше спостерігалися у віковій групі 40-49 років (р < 0,005), для капілярної гемангіоми ступінь вірогідності був найвищим (р < 0,001). При ультрасонографії всі види ДПП мали переважно середню ехогенність. Утвори розміром менше 10 мм були представлені тількі капілярними гемангіомами (14,9 %), в межах 11-30 мм превалювали також вони (68,1 %). Такі величини утворів у групі хворих з ОВГ становили 40 %. Вірогідних відмінностей між окремими формами ДПП відносно розмірів не спостерігали.

Кругляста форма відзначалася в 72,3 % гемангіом, в 28,6 % - аденом і в 40,0 % - ОВГ. Щоразу аденома та ОВГ були локалізовані в правій частці печінки, капілярна гемангіома - в 68,1 %, кавернозна - в 71,9 % випадків. У 70,2 % випадків гемангіоми були локалізовані в субкапсулярній зоні, а аденома та ОВГ - лише в товщі паренхіми.

Рівні контури мали місце в усіх випадках аденом, в 43 (91,5 %) - Кап.ГП, в 22 (68,8 %) - Кав.ГП, в 4 (8,0 %) випадках ОВГ. Нерівні контури частіше спостерігались при Кав.ГП (31,2 %). У 80 % випадках контури ДПП були чіткими. Псевдокапсула відзначалася тільки в 4 (57,2 %) випадках аденоми печінки, а в інших формах НОУП капсула не визначалася. Гіпоехогенна облямівка (halo) частіше спостерігалася при ОВГ (80,0 %), рідше - при Кап.ГП (8,5 %). Вірогідність відмінності між ними була максимальною (р < 0,001). Сітчасту структуру утвору значно частіше (р < 0,0001) реєстрували при Кап.ГП, ніж кавернозній (18,8 %), а при Абс.П і ОВГ вона була відсутньою. Вузлова форма частіше зустрічалася при ОВГ (80,0 %), виражену неоднорідність визначали тільки при Кав.ГП (25,0 %). Кап.ГП в 95,7 % випадків були гіперехогенними (р < 0,001), ізоехогенна структура відзначалася в 60 % випадків ОВГ.

Вірогідних відмінностей між групами щодо зустрічальності дорсального псевдопосилення і затухання ультразвуку не було. Дрібноосередкові фіброзні тяжі при Кав.ГП та аденомі печінки зустрічалися однаково часто (28,1 і 28,6 % відповідно), великоосередкові реєстрували тільки при Кав.ГП (4 випадки - 12,5 %). Поява фіброзних тяжів зумовлена крововиливом, який надає утвору неоднорідної структури. Центральний рубець відзначали в 3 випадках (60,0 %) ОВГ. Його розвиток можна пояснити локальною реакцією гепатоцитів на основну вроджену артеріовенозну аномалію. Така гіпотеза підтверджується поєднанням гемангіом та ОВГ, а також схожістю склерозованої гемангіоми з центральним рубцем.

Тільки при використанні енергетичного допплера виявляли окремі точкові кольорові ехосигнали в 5 (10,6 %) випадках капілярної гемангіоми, в 9 (28,1 %) - кавернозних гемангіом, в 2 (28,6 %) - аденом і в 1 (20,0 %) - ОВГ. Помірно виражену васкуляризацію реєстрували в 71,4 % випадків аденоми і в 60,0 % ОВГ. Відмінність була вірогідною (р < 0,01) тільки між аденомою і кавернозною гемангіомою.

Таким чином, до діагностично найбільш значущих УЗ-симптомів окремих форм ДПП належать:

1.Капілярна гемангіома - середньої ехогенності утвір круглястої чи овально-круглястої форми (91,4 %), розміром менше 30 мм (83 %,), з рівним, чітким контуром (91,5 %), слабким дорсальним псевдопосиленням ехосигналів (44,2 %), сітчастої ехоструктури (83,0 %) і субкапсулярної локалізації (70,2 %), відсутністю реєстрації кровотоку при ЕДК.

2. Кавернозна гемангіома - утвір, переважно середньої ехогенності з гіпоехогенними ділянками (95,7 %), частіше круглястої (65,6 %), рідше овально-круглястої чи неправильної форми, з рівним і чітким (68,8 %) контуром, розміром 30-50 мм, слабким дорсальним посиленням ехосигналів, частковою структурою (56,2 %) та помірною васкуляризацією при ЕДК (46,9 %).доброякісний печінка рак ультразвуковий

3. Аденома печінки - ізо- або гіперехогенний утвір (42,8 %), розмірами понад 50 мм (71,4 %), з рівним (100 %) і чітким (85,7 %) контуром, овально-круглястої форми (57,2 %), наявністю псевдокапсули (57,2 %), помірною неоднорідністю (57,2 %) і васкуляризацією (71,4 %), співвідношенням поздовжнього і передньозаднього розмірів - 1,3-1,5.

4. Осередкова вузлова гіперплазія - утвори круглясто-овальної форми (60,0 %), розмірами 20-50 мм (80,0 %), з рівним і чітким (80,0 %) контуром, наявністю псевдокапсули (57,2 %), гіпоехогенної облямівки (80,0 %), центрального рубця (60,0 %), помірно вираженою васкуляризацією (60,0 %), співвідношенням поздовжнього і передньозаднього розмірів - 1,05-1,21.

Гепатоцелюлярний рак діагностували в 47 пацієнтів, з них вузлову форму - в 39 (83,0 %), дифузну - в 5 (10,6 %) і множинну - в 3 (6,4 %). Було досліджено 32 (68,1 %) чоловіки і 15 (31,9 %) жінок віком 43-68 р., середній вік 51 ± 6 р. Вузлова форма ГЦР значно частіше спостерігалася у чоловіків віком 40-59 р. (р < 0,001). В осіб 60-69 р. відмінність частоти зустрічальності ГЦР за статтю не досягає вірогідних значень. Розміри вузлів ГЦР в одному випадку становили < 30 мм, у 6 (15,4 %) - 31-40 мм, у 23 (59,0 %) і в 9 (23,1 %) - понад 50 мм. У 9 (23,1 %) випадках вузли мали неправильну форму, в 30 (76,9 %) - круглясту і круглясто-овальну (по 15 осіб - 38,5 %). Вузли в 38 (97,4 %) випадках визначали в товщі паренхіми правої частки печінки, контури в 28 (71,8 %) - нерівні, в 11 (28,2 %) - рівні (р<0,001), в 31 (79,5 %) - нечіткі, в 8 (20,5 %) - чіткі (р<0,001). Капсулу виявляли в 5 (12,8 %), випадках, в 1 з них - кальцифіковану. Гіпоехогенну облямівку реєстрували в 24 (61,5 %) випадках (р<0,01).

Ехоструктура утвору в 3 (7,7 %) випадках сітчаста, в 21 (53,8 %) - зерниста і в 15 (38,5 %) - вузлувато-часточкова. В 9 (23,1 %) випадках вузли ГЦР мінімально неоднорідні, в 18 (46,1 %) - помірні, в 12 (30,8 %) - виражено неоднорідні. У 7 (17,9 %) випадках виявлялися ділянки розпаду всередині вузла. Переважно ізоехогенні вузли відзначено в 4 (10,3 %), гіперехогенні - 16 (41,0 %) й змішані - в 19 (48,7 %) випадках.

Слабке дорсальне псевдопосилення трапилося тільки в 4 (10,3 %) випадках ГЦР, у решті (89,7 %) випадків було відсутнє. Затухання ультразвуку у вигляді акустичної тіні виявлено в 5 (12,8 %), слабке - в 23 (59,0 %) (р < 0,01). Фіброзні тяжі в 9 (23,1 %) випадках дрібноосередкові, ділянки кальцифікації відзначали в 5 (12,8 %) випадках. При КДК кровотік усередині утвору відсутній у 3 (7,7 %) випадках і мінімальна виражена васкуляризація - в 7 (17,9 %), помірно виражена - в 24 (61,5 %, р < 0,01), посилена - в 5 (12,8 %) випадках.

При аналізі УЗ-картини утворів було виявлено 4 типи вузлової форми ГЦР: І - характеризувався наявністю переважно овально-круглястої форми, гіпоехогенної облямівки та змішаної ехогенності з переважанням гіперехогенних ділянок; до ІІ типу належали вузли круглястої форми, підвищеної ехогенності, з наявністю гіпоехогенної облямівки; ІІІ тип характеризувався наявністю вузла круглястої форми підвищеної ехогенності, з фіброзними тяжами й ділянками кальцифікації, без гіпоехогенної облямівки; ІV тип відрізнявся наявністю великих ділянок розпаду у вигляді порожнин поліциклічної форми.

Для І-ІІІ типів ГЦР найтиповішими були вузли розмірами 41-50 мм, для ІV типу - понад 50 мм. Овально-кругляста форма вірогідно (р < 0,001) частіше траплялася в І типі, кругляста мала місце у 88,9 % новоутворів І типу, 87,5 % - ІІ і 71,4 % - ІІІ типу. Капсула І типу визначалася в 3 (20,0 %) випадках і по 1 випадку ІІ і ІІІ типів ГЦР.

Гіпоехогенну облямівку визначали в 14 (93,3 %) випадках І типу й 7 (77,8 %) - ІІ типу ГЦР. Частота нерівності контурів змінювалася від 62,5 % (III тип) до 85,7 % (IV тип), а нечіткість контурів - від 71,4 % (IV тип) до 87,5 % (III) відповідно.

Нерідко структура вузлів була дольчастою, змінювалося з частотою 53,3 (I тип) - 62,5 % (III), а зернистість траплялася в 33,3-42,9 % випадку. Мінімальний ступінь неоднорідності мав місце в 20,0 % випадків I типу і 37,5 - III, помірна неоднорідність - у 33,3 I типу, і 57,1 % - III. Виражену неоднорідність зафіксовано в 7 (46,7 %) випадках I типу та 3 (42,9 %) - IV і по 1 випадку II и III типів ГЦР. Ізоехогенні вузли при I типі ГЦР виявлено в 2 (13,3 %), гіперехогенні - в 4 (26,7 %) і змішані - в 9 (60,0 %) випадках. У II типі ГЦР значно переважали (77,8 %) гіперехогенні вузли (р < 0,001). Затухання ультразвуку у вигляді акустичної тіні відзначено в 2 (13,3 %) випадках I типу, і 3 (37,5 %) - II. Слабке затухання реєстрували в 11 (73,3 %) випадках I і 8 (88,9 %) - II та 4 (50,0 %) випадках III типу. Дрібноосередкові фіброзні тяжі спостерігали в 5 (33,3 %) випадках I і 3 (33,3%) - II типу ГЦР; великоосередкові - реєстрували дещо частіше в III і IV типах (50,0 і 42,9 %). Ділянки кальцифікації виявлено тільки в III типі (37,5 %).

При КДК васкуляризацію вузла діагностували в усіх випадках I типу: мінімальну - в 3 (20,0 %), помірну - в 10 (66,7 %), посилену - в 2 (13,3 %) випадках. У II типі ці параметри були: мінімальні в 11,1 % хворих, помірні - 77,8 %, посилені - 11,1 %. У III і IV типах зафіксовано тільки мінімальну і помірну васкуляризацію - 25,0; 50,0; 57,1 та 42,9 % відповідно.

Вивчено статистичні параметри діагностичної значущості ультрасонографії в сірошкальному і комплексному допплерівському режимах. При порівнянні результатів УЗД в сірошкальному режимі з морфологією чутливість першого склала 87,2 %, специфічність - 58,3, точність - 81,3, позитивна передбачувана цінність (ППЦ) - 89,1, а негативна передбачувана цінність (НПЦ) - 53,8 %. При комплексному УЗД із застосуванням КДК й ЕДК статистичні параметри становили: 95,7; 83,3; 93,2; 95,7; 83,3 % відповідно. Допплерівські методики підвищили: чутливість УЗД на 8,5 %, специфічність - 25, точність - 11,9, ППЦ - 6,6, НПЦ - на 29,5 %.

У зв'язку з подібністю вузлових форм ГЦР та інших доброякісних утворів 23 пацієнтам проводили КТ. Параметри статистичного аналізу виявилися кращими, ніж при УЗД у сірошкальному режимі: чутливість КТ більша, ніж УЗД на 4,3 %, специфічність - на 16,7, точність - 6,8, ППЦ - 4,4, а НПЦ - на 15,4 %. Втім комплексне УЗД в режимі ЕДК дало кращі результати, ніж КТ: чутливість вище на 4,2 %, специфічність - на 8,3, точність - 5,1, ППЦ - 2,2, НПЦ - на 14,1 %.

Про результати дослідження новоутворів різними методами можна судити з таблиці 1.

Таблиця 1. Результати зіставлення УЗД хворих на ГЦР
із застосуванням допплерівських режимів, КТ і морфології

Морфологія, n = 59
є, n = 47	немає, n = 12
КТ	УЗД з допплером	КТ	УЗД з допплером
ІП	ХН	ІП	ХН	ІН	ХП	ІН	ХП
43	4	45	2	9	3	10	2
Параметри діагностичної цінності, %
	КТ	УЗД з допплером
Чутливість	91,5	95,7
Специфічність	75,0	83,3
Точність	88,1	93,2
ППЦ	93,5	95,7
НПЦ	69,2	83,3

Примітка. ІП - істинно-позитивний; ХН - хибно-негативний; ІН - істинно-негативний; ХП - хибно-позитивний; n - кількість хворих.

Таким чином, діагностично найбільш значущими сонографічними критеріями ГЦР можна вважати: утвори розмірами частіше понад 40 мм (82,0 %), овально-круглястої (77,0 %) і неправильної (23,0 %) форми, змішаної ехогенності (89,7 %), неоднорідної структури (100 %), з нерівним (71,8 %) і нечітким (79,5 %) контуром, наявністю гіпоехогенної облямівки (71,8 %) та фіброзних тяжів (63,1 %), вузлувато-часточкової (56,4 %) структури, зі слабким дорсальним затуханням УЗ (59,0 %) та помірною (61,5 %) васкуляризацією.

Для підвищення ефективності УЗД створено комплекс сонографічних симптомів (КСС), поєднання яких забезпечує 96-100 %-ву діагностику ГЦР. До першого КСС увійшли: помірна неоднорідність, гіпоехогенна облямівка, дорсальне затухання ультразвуку, посилена васкуляризація.

До другого КСС увійшли: виражена неоднорідність, неправильна форма, фіброзні тяжі, помірна васкуляризація. Перший комплекс забезпечував 100 % чутливості й 94,7 % точності.

Метастази в печінку діагностовано в 176 пацієнтів - 109 (69,1 %) чоловіків і 67 (38,1 %) жінок віком 36-67 років, середній вік - 48 ± 6 р. Зіставлено УЗ-картину метастазів і локалізацію первинного осередка. Серед найпоширеніших первинних джерел МП відзначено пухлини товстої кишки (47 випадків - 26,7 %), шлунка (26 - 14,8 %), підшлункової залози (19 - 10,8 %), грудної залози (16 - 9,1 %), легені (15 - 8,5 %), шийки матки (13 - 7,4 %), гепатоцелюлярний рак (12 - 6,8 %), лімфому (11 - 6,2 %), нирково-клітинний рак (7 - 4,0 %), рак яєчників (6 - 3,4 %) та лейоміо-саркому (4 випадки - 2,3 %).

Ми виділили 11 типів МП:

1. Гіпоехогенні метастази зустрічалися в 39 (22,2 %) випадків, з них в 11 (100 %) - лімфома, в 6 (50,0 %) - ГЦР, в 9 (47,4 %) РПЗ, в 4 (30,8 %) - РШМ, 4 (26,7 %) - рак легені (РЛ), 2 (12,5 %) - РГЗ, 2 (7,7 %) - рак шлунка (РШ) і 1 (2,1 %) - РТК.

2. Гіперехогенні - діагностовано в 32 (18,2 %) випадках, з них в 21 (44,7) - РТК, 2 (28,6) - рак нирки (РН), 5 (19,2) - РШ, 2 (16,7) - ГЦР, 2 (12,5 %) - РГЗ.

3. Ізоехогенні - мали місце в 23 (13,1 %) випадках, з них в 4 (57,1 %) - рак печінки, 5 (26,3 %) - РПЗ, 9 (19,1 %) - РТК, 3 (11,5 %) - РШ.

4. Метастази за типом бичачого ока відзначено в 17 (9,6 %) випадках, з них 9 (60,0 %) - РЛ, 5 (10,6 %) - РТК, 8 (16,7 %) - ГЦР.

5. Метастази за типом мішені реєстрували в 15 (8,5 %) випадках, з них в 3 (18,8 %) - РГЗ, 4 (15,4 %) - РШ, 2 (10,5) - РПЗ, у 3 (6,4 %) - РТК.

6. Неоднорідні метастази виявлено в 13 (7,4 %) випадках, з них у 7 (43,8) - РГЗ, 2 (15,4) - РШМ, у 2 (7,7 %) - РШ.

7. Дифузні чи інфільтративні метастази мали місце в 11 (6,2 %) випадках, серед них у 7 (26,9 %) - РШ, у 2 (13,3 %) - РЛ.

8. Метастази з розпадом у центрі діагностовано в 10 (5,7 %) випадках, серед яких 3 (75 %) - лейоміосаркоми, 6 (46,1 %) - РШМ.

9. Кістоподібні метастази визначено в 7 (5,1 %) випадках, з них в 1 (16,7 %) - рак яєчників (РЯ), в 2 (10,5 %) - РПЗ, в 4 (8,5 %) - РТК.

10. Кальциновані метастази зафіксовано в 5 (2,8 %) випадках, серед них в 1 (16,7 %) - РЯ, в 3 (11,5 %) - РШ.

11. Гіпоізоехогенні з гіперехогенною облямівкою метастази відзначені в 4 (2,3 %) випадках РЯ.

Як видно з викладеного, серед усіх типів МП частіше за все зустрічаються гіпо- і гіперехогенні. Перші характерніші для лімфоми, ГЦР і РПЗ (р < 0,01 і р < 0,05), другі - для РТК (р < 0,01). Первинним джерелом ізоехогенних метастазів у печінку в основному є рак печінки і РПЗ (р < 0,05). Рак легені найчастіше слугує первинним джерелом МП за типом бичачого ока (р < 0,01). Метастази за типом мішені найчастіше зустрічаються при РГЗ і РШ. Ракові грудної залози властиві МП з високою неоднорідністю (р < 0,01), а дифузно-інфільтративні метастази вірогідно (р < 0,05) частіше зустрічаються при РШ.

Метастази з розпадом у центрі походять, як правило, з лейоміосаркоми (р < 0,01) і РШМ. Кістоподібні МП трапляються рідко і приблизно однаково часто походять з РЯ, РТК і ПЗ. Метастази від РШ кальцинуються частіше за інші. Гіпо-, ізоехогенні метастази з гіперехогенною облямівкою зрідка в наших спостереженнях виявляли при цистаденомі яєчників. Таким чином, за сонографічною картиною метастазів можна припустити найпоширенішу локалізацію первинного осередку злоякісної пухлини.

У зв'язку з подібністю капілярних гемангіом і гіперехогенних метастазів між ними проводили диференційну діагностику. Виявлено, що утвори розмірами 11-20 мм вірогідно частіше (р < 0,01) траплялися при капілярній гемангіомі, ніж при МП (58,1 проти 28,1 %). Метастази і гемангіоми майже однаково часто (78,1 і 72,1 %) зосереджувалися в правій частці, але субкапсулярна зона для перших виявилася найтиповішим місцем розташування (67,4 проти 40,62 %, р < 0,05). Контури гемангіом частіше, ніж МП були рівні (95,3 проти 78,1 %, p < 0,05) і чіткі (93,0 проти 75,0 %, p < 0,05).

Гіпоехогенна облямівка (halo) спостерігалася в 21,9 % випадків МП, сітчаста структура з високою вірогідністю (p < 0,001) - частіше при капілярній гемангіомі (79,1 проти 15,6 %), ніж при метастазах, а зерниста структура, навпаки (71,9 проти 20,9 %). Структура метастазів була неоднорідною.

Кількість поодиноких осередків гемангіоми була вірогідно (p < 0,001) більше, ніж метастазів (74,4 проти 34,4 %). Від 2 до 4 метастазів визначали в 12 (37,5 проти 16,3 % гемангіом) випадках, а більше 4 - у 9 (28,1 проти 9,3 % гемангіом), відмінність при цьому мала мінімальний ступінь вірогідності (p < 0,05). Слабке дорсальне псевдопосилення вірогідно (p < 0,05) частіше спостерігали за гемангіомами, ніж за метастазами (44,2 проти 21,9 %). При енергетичному допплерівському дослідженні мінімальний виражений кровотік у метастазах візуалізувався вірогідно (p < 0,05) частіше, ніж у гемангіомах (21,9 проти 4,7 %). Помірно виражена васкуляризація спостерігалася лише в 2 випадках при метастазах.

У 18 (56,3 %) випадках з 32 метастази мали однакові розміри і подібні з гемангіомами структури, отже порівнювали їх сонографічні критерії. Статистичні параметри первинного УЗД для диференціації капілярної гемангіоми і гіперехогенних метастазів розміром менше 30 мм перебувають у низьких межах: чутливість 86,8 проти 80,0 %; специфічність - 60,0 проти 33,3 %; точність - 83,7 проти 72,2 %; ППЦ - 94,3 проти 85,7 %; НПЦ - 60,0 проти 33,3 % відповідно.

При виявленні більшої кількості даних стосовно капілярних гемангіом за ними проводили динамічне спостереження через 1, 2 і 3 місяці. Протягом цього часу капілярні гемангіоми не змінювали своїх розмірів і кіль-кості, тоді як метастази прогресували швидко. При кожному наступному огляді кількість хибно-позитивних і хибно-негативних випадків зменшувалася.

Повторне УЗД призводило до зміни значень величин статистичних параметрів: чутливості 95,1 проти 86,8 %; специфічності 50,0 проти 60,0 %; точності 93,0 проти 83,7 %; ППЦ 97,5 проти 94,3 %; НПЦ 33,3 проти 60,0 % відповідно - для капілярної гемангіоми. Для метастазів динаміка статистичних параметрів була такою: чутливість 87,5 проти 80,0 %; специфічність 50,0 проти 33,3 %; точність 83,3 проти 72,2 %; ППЦ 93,3 проти 85,7 %; НПЦ 33,3 % без змін для метастазів.

При динамічному спостереженні за 3 місяці підвищилася чутливість УЗД для виявлення капілярної гемангіоми - до 97,6 %, метастазів - до 100 %, а специфічність для обох захворювань склала 100 %. В одному випадку спостерігалася гіпердіагностика метастазів у печінку, внаслідок чого точність методу для їх діагностики склала 94,1 % (рис. 1).



Рис. 1. Зіставлення комплексного УЗД за результатами динамічного спостереження і морфологічних даних при диференціюванні Кап.ГП і МП розмірами до 30 мм. Тут і далі: 1 - чутливість; 2 - специфічність; 3 - точність; 4 - ППЦ; 5 - НПЦ

У зв'язку з неправильною формою (15,6 %), нерівним контуром (31,2 %), нечіткою межею (28,1 %), помірною (46,9 %) і вираженою (25,0 %) неоднорідністю, вузлово-часточковою (56,2 %), переважно гіперехогенною (59,4 %) і мішаною (25,0 %) структурою, наявністю фіброзних тяжів (40,6 %), помірною и вираженою васкуляризацією кавернозні ге-мангіоми диференціювалися з вузловою формою (переважно гіперехогенною і змішаною) ГЦР. Вірогідних відмінностей між кавернозною гемангіомою (Кав.ГП) і ГРЦ за розмірами не було.

Кругляста форма утвору серед Кав.ГП зустрічалася вірогідно (p < 0,01) частіше, ніж при ГЦР (64,0 і 25,0 %), овально-кругляста - навпаки, при ГРЦ (46,4 і 20,0 %, p < 0,05). Гемангіоми печінки частіше (p < 0,05) локалізувалися в субкапсулярній зоні, а ГЦР - у товщі паренхіми (p < 0,05).

Контури Кав.ГП частіше (p < 0,01) були рівними (68,0 проти 32,1 %), а ГЦР печінки - нечіткими (64,3 проти 36,0 %, p < 0,05). При Кав.ГП капсула жодного разу не визначалася, а при ГЦР - у 4 (14,3 %) випадках. Гіпоехогенна облямівка (halo) при ГЦР спостерігалася вірогідно частіше (р < 0,05), ніж при Кав.ГП (60,7 проти 28,0 %).

Виражений ступінь неоднорідності при ГЦР реєстрували вірогідно частіше (р < 0,05), ніж при Кав.ГП (57,2 проти 24,0 %). Дорсальне псевдопосилення зустрічалося тільки при Кав.ГП (64 %), а затухання ультразвуку у вигляді акустичної тіні - при ГЦР (14,3 %), слабке - в 19 (67,9 %) випадках ГЦР і 3 (12,0 %) - при Кав.ГП (р < 0,001). Ділянки кальцифікації реєструвалися тільки при ГЦР (5 випадків - 17,9 %), як і септи (10 випадків - 35,7 %).

При проведенні кольорового допплерівського дослідження кровотік усередині утвору був відсутній у 13 (52,0 %) випадках Кав.ГП, 3 (10,7 %) - ГЦР, мінімально виражену васкуляризацію відзначено в 28,0 і 17,9 % відповідно. Помірно виражену васкуляризацію вірогідно (р < 0,01) частіше реєстрували при ГЦР, ніж при Кав.ГП (57,1 проти 27,0 %). Посилена васкуляризація була в 4 (14,3 %) випадках ГЦР, а при Кав.ГП - відсутня.

Зіставлення сонографічних критеріїв Кав.ГП з гіперехогенними і змішаними типами вузлової форми ГЦР показало їх схожість (рис. 2.).

Рис. 2. Зіставлення комплексного УЗД за результатами динамічного спостереження і морфологічних даних при диференціюванні Кав.ГП і ГЦР розмірами понад 40 мм

Для оцінки діагностичної значущості таких критеріїв порівнювали результати динамічного спостереження і морфології 16 випадків Кав.ГП і 20 - ГЦР розмірами понад 40 мм. Статистичні параметри первинного УЗД для диференціації Кав.ГП й вузлової форми ГЦР розмірами понад 40 мм лежать у низьких межах: чутливість 92,9 проти 88,9 %; специфічність 50,0 для обох захворювань; точність 87,5 проти 85,0 %; ППЦ 80,0 проти 91,1 %; НПЦ 50,0 проти 33,3 % відповідно. Динамічне спостереження через 4 місяці сприяло підвищенню чутливості і специфічності УЗД у діагностиці ГЦР до 100,0 %. В одному випадку мала місце гіпердіагностика раку печінки, внаслідок чого точність методу склала 94,7 %.

Таким чином, сонографія в сірошкальному режимі дозволяє на первинному огляді діагностувати більшість осередкових захворювань печінки з чутливістю 78-83 %, поступаючись при цьому комп'ютерній томографії на 4-7 %, а при повторному огляді значно поліпшує свої статистичні параметри. Комплексна сонографія з використанням кольорового й енергетичного допплерівського режиму має показники на 5-8 % кращі, ніж КТ. Нешкідливість, доступність і простота виконання дозволяють використовувати метод багаторазово з короткими інтервалами при підозрі на первинні і вторинні злоякісні пухлини печінки.

На підставі отриманих результатів виділені найбільш значущі сонографічні критерії осередкових уражень печінки, необхідні в практичній роботі лікаря ультразвукової діагностики (табл. 2).

Висновки

У дисертації представлені теоретичні узагальнення і розв'язання наукової задачі підвищення ефективності діагностики різних форм осередкових уражень печінки шляхом розробки і впровадження комплексу сонографічних критеріїв.

1. Сонографічно більшість непухлинних осередкових утворів печінки частіше характеризуються зниженням ехогенності, явним або слабким дорсальним псевдопосиленням, наявністю капсули або псевдокапсули, відсутністю візуалізації кровотоку при кольоровому й енергетичному допплері.

Таблиця 2. Діагностична-значущі сонографічні критерії очагових уражень печінки

Критерії	МП	ГЦР	Кап.П	Кав.П	Пр.КП	Гем.П	Абс.П	Эх.КП	АП	ОУГП
1. Розміри	< 3 см	> 4 см	< 3 см	> 4 см	< 3 см	> 4 см	< 3 см	> 4 см	> 4 см	3-5 см
2. Форма	кругляста	кругляста	кругляста	кругляста	кругляста	овально- кругляста	овально- кругляста	кругляста	овально- кругляста	овально- кругляста
3. Контури	рівні	нерівні	рівні, чіткі	рівні	рівні, чіткі	рівні, чіткі	нерівні	рівні	чіткі	рівні
4. Капсула	ні	ні	ні	ні	тонкі	псевдо-капсула	псевдо-капсула	так	псевдо-капсула	ні
5. Halo	Так/ні	так	ні	так	ні	Так/ні	ні	ні	так	так
6. Ехогенність	Гіпер-гіпо-	Гіпер-змішане	гіпер-ехогенне	гіпер-гіпо-	анаехо-генне	гіпоехогенне	гіпо-ізо-	анаехогенне	гіпер-ехогенне	гіпо-ізо-
7. Неоднорідність	однорідне	помірно-неоднорідне	однорідне	помірно-неоднорідне	однорідне	мін. однорідне	однорідне	неоднорідне	однорідне	неоднорідне
8. Дорс.псевдо-посилення	ні	ні	ні	слабке	явне	слабке	ні	слабке	слабке	ні
9. Фіброзні тяжі	ні	крупно-очагове	ні	ні	ні	мілко-очагове	ні	ні	ні	центральний рубець
10. Дорс.затухання УЗ	ні	ні	ні	ні	явне	слабке	ні	ні	ні	ні
11.Васкуляризація	ні	так	ні	ні	ні	ні	ні	ні	мінімум	мінімум

Для доброякісних пухлин печінки найбільш характерні наявність ізо- або дещо підвищеної ехогенності, частіше рівний, чіткий контур, слабке дорсальне псевдопосилення, реєстрація мінімальної, рідше помірної васкуляризації при енергетичному допплері.

2. Гепатоцелюлярний рак має неоднорідну (100 %), вузлувато-часточкову (56,4 %) структуру, нерівний (71,8 %) і нечіткий (79,5 %) контур, гіпоехогенну облямівку (71,8 %) і фіброзні тяжі (63,1 %), слабке дорсальне затухання ультразвуку (59 %), помірну (61,5 %) або посилену (12,8 %) васкуляризацію при КДК і ЕДК.

Поєднання сонографічних симптомів - помірна неоднорідність, гіпоехогенна облямівка (halo), дорсальне затухання ультразвуку, посилена васкуляризація - забезпечують чутливість, специфічність та НПЦ до 100 %, точність і ППЦ - до 94,7 %. Застосування кольорового та енергетичного допплера підвищує чутливість УЗД на 8,5 %, специфічність на 25 %, точність на 11,9 %, ППЦ на 6,6 %, а НПЦ на 29,5 %.

3. Гіпоехогенні метастази частіше виявляють при лімфомі і раці підшлункової залози (р < 0,01 і р < 0,05), а гіперехогенні - при раці товстої кишки (р < 0,01). Первинним джерелом ізоехогенних метастазів найчастіше є нирковоклітинний рак (р < 0,05). Рак легень - найтиповіше первинне джерело метастазів за типом бичачого ока (р < 0,01). Рак грудної залози характеризується метастазами високої неоднорідності (р < 0,01), а дифузно-інфільтративні - вірогідно (р < 0,05) частіше зустрічаються при аденокарциномі шлунка. Метастази з розпадом у центрі частіше походять від лейоміосаркоми і раку шийки матки (р < 0,01). Гіпо-, ізоехогенні метастази з гіперехогенною облямівкою спостерігаються при раці яєчників.

4. Первинне УЗД при диференціації капілярної гемангіоми та гіперехогенних метастазів розмірами менше 30 мм має: чутливість 86,8 і 80,0 %; специфічність - 60,0 і 33,3 %; точність - 83,7 і 72,2 %; ППЦ - 94,3 і 85,7 %; НПЦ - 60,0 і 33,3 % відповідно. При повторному УЗД чутливість - 95,1 і 86,8 %; специфічність - 50,0 і 60,0 %; точність - 93,0 і 83,7 %; ППЦ - 97,5 і 94,3 %; НПЦ - 33,3 і 60,0 % відповідно. При повторному УЗД через 3 місяці чутливість для капілярної гемангіоми - 97,6 %, метастазів - 100 %, а специфічність для обох - 100 %. Первинне УЗД для диференціації кавернозної гемангіоми і вузлової форми ГЦР розмірами понад 40 мм має: чутливість 92,9 і 88,9 %; однакову специфічність - 50,0 %; точність - 87,5 і 85,0 %; ППЦ - 80,0 і 91,1 %; НПЦ 50,0 і 33,3 % відповідно. Повторне УЗД через 3 місяці має чутливість і специфічність в діагностиці ГЦР до 100,0 %, точність до 94,7 %.

5. Чутливість КТ у діагностиці ГЦР порівняно з УЗД у сірошкальному режимі вище на 4,3 %, специфічність - на 16,7 %, точність - на 6,8 %, ППЦ - на 4,4 %, а НПЦ - на 15,4 %. Чутливість УЗД в режимі допплера в діагностиці ГЦР на 4,2 % вище, ніж КТ, специфічність - на 8,3 %, точність - на 5,1 %, ППЦ - на 2,2 %, а НПЦ - на 14,1 %.

6. Складено таблицю сонографічних критеріїв діагностики осередкових уражень печінки.

Практичні рекомендації

В результаті проведеного дослідження розроблені нові діагностичні критерії променевих методів, які можуть бути рекомендовані для практичного використання:

1. При оглядовій сонографії печінки всі осередкові зміни необхідно поділити на 3 основні групи: рідиновмісні, підвищеної і змішаної ехогенності. Усі рідиновмісні утвори з явним дорсальним псевдо-посиленням і наявністю капсули є непухлинними захворюваннями. Утвори підвищеної ехогенності круглясто-овальної форми, переважно однорідної структури потребують диференційної діагностики гемангіом і гіперехогенних метастазів у печінку. Утвори змішаної ехогенності, неоднорідної структури потребують виключення злоякісного процесу.

2. Вузол неоднорідної структури, неправильної форми розмірами понад 40 мм, помірної або посиленої васкуляризації найімовірніше є гематомою.

3. Усі гіпоехогенні утвори круглястої форми, однорідної структури, в яких відсутня капсула, локалізовані у товщі паренхіми і, напевно, вказують на метастази або лімфоми. Утвори підвищеної ехогенності, однорідної структури, ближче до круглястої форми, кількістю більше 4, імовірніше, вказують метастази, ніж на капілярні гемангіоми. Поодинокі вузли за типом мішені і бичачого ока є метастатичними. Множинні різнокалі-берні вузли, різної ехоструктури, субкапсулярної локалізації вказують на метастази. Зміна ходу печінкових судин, великохвильова форма капсули без наявного підвищення зернистості і фіброзу печінки свідчать про необхідність виключення ізоехогенних метастазів.

Перелік умовних скорочень

Абс.П - абсцес печінки

Ад.П - аденома печінки

ГЗ - грудна залоза

Гем.П - гематома печінки

ГЦР - гепатоцелюлярний рак

ДПП- доброякісні пухлини печінки

ЕДК - енергетичне допплерівське картування

Ех.КП - ехінококова кіста печінки

Кав.ГП - кавернозна гемангіома печінки

Кап.ГП - капілярна гемангіома печінки

КДК - кольорове допплерівське картування

КСС- комплекс сонографічних симптомів

КТ - комп'ютерна томографія

Л- лімфома

МП - метастази в печінку

НОУП- непухлинні осередкові ураження печінки

НПЦ - негативна передбачувана цінність

НКР - нирково-клітинний рак

ОВГ- осередкова вузлова гіперплазія

ОУП - осередкове ураження печінки

ПЗ - підшлункова залоза

ПКП- полікістоз печінки

ППЦ - позитивна передбачувана цінність

Пр.КП - прості кісти печінки

РН- рак нирки

РЛ- рак легені

РТК- рак товстої кишки

РШ- рак шлунка

РЯ - рак яєчника

ТК - товста кишка

УЗ - ультразвуковий

УЗД - ультразвукове дослідження

УЗДГ - ультразвукова допплерографія

ФГДС - фіброгастродуоденоскопія

ШМ - шийка матки

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Абдуллаєв, Р.Я. Ультразвукова діагностика осередкових уражень печінки [Текст] / Р.Я. Абдуллаев, Н.И. Пилипенко, Ф.Н. Горлеку - Харків: Нове слово, 2008. - 72 с. (учбовий посібник) (Дисертант підібрав та проаналізував літературні джерела, приймав участь у написанні розділів УЗД метастазів і раку печінки)

2. Diagnostic Radiology [Теxt] / N. Pilipenko, Y. Vikman, F. Gorleku [et al.] - Kharkov, 2008 - 260 р. (підручник).

3. Горлеку, Ф.Н. Променева діагностика осередкових уражень печінки [Текст] / Ф.Н.Горлеку // Междунар. мед. журн. - 2006. - № 1. -С. 117-120.

4. Горлеку, Ф.Н. Ультразвукова діагностика доброякісних та неопластичних уражень печінки [Текст] / Ф.Н. Горлеку // Междунар. мед. журн. - 2008. - № 4. - С. 98-101.

5. Абдуллаєв, Р.Я. Ультразвукова семіотика раку печінки [Текст] / Р.Я. Абдуллаєв, Ф.Н.Горлеку // Укр. радіол. журн. - 2008. - № 4. - С. 386-391. (Дисертант здійснював підбор літературних джерел, брав участь в обстеженні пацієнтів, самостійно обґрунтував отримані результати).

6. Можливості дуплексної ехографії у діагностиці раку ендометрія [Текст] / Р.Я. Абдуллаєв, В.В. Грабар, Ф.Н. Горлеку [та ін.] // Междунар. мед. журн. - 2008. - № 2. - С. 121-124. (Дисертант приймав участь в проведенні патентного пошуку, підборі літературних джерел, розробленні методики зі співавторами).

7. Абдуллаєв, Р.Я. Ультразвукова діагностика метастазів печінки. [Текст] / Р.Я. Абдуллаєв, Ф.Н. Горлеку // Укр. радіол. журн. - 2008. - № 3. - С. 269-271. (Дисертант брав участь в обстеження пацієнтів та виявленні 11 ехографічних типів метастазів печінки, самостійно здійснив аналіз отриманих результатів).

Анотація

Горлеку Ф.Н. Променева диференційна діагностика осередкових уражень печінки. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 - променева діагностика, променева терапія. Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2009.

Робота присвячена підвищенню ефективності діагностики осередкових уражень печінки шляхом удосконалення відомих і розробки нових діагностичних критеріїв променевих методів, особливо комплексного ультразвукового дослідження.