Клініко-патогенетичні особливості та обґрунтування терапії атопічного дерматиту у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Харківський національний медичний університет

УДК 616.516.5-053.2-036-092

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КЛІНІКО - ПАТОГЕНЕТИЧНІ ОСОБЛИВОСТІ ТА ОБҐРУНТУВАННЯ ТЕРАПІЇ АТОПІЧНОГО ДЕРМАТИТУ У ДІТЕЙ

14.01.10-педіатрія

КЛИМЕНКО ВІКТОРІЯ АНАТОЛІЇВНА

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано у Харківському національному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Кожем'яка Анатолій Іванович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри пропедевтики педіатрії № 2;

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ручко Анатолій Федорович, Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри педіатрії № 2;

доктор медичних наук, професор Охотнікова Олена Миколаївна, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії № 1;

доктор медичних наук, професор Недельська Світлана Миколаївна, Запорізький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії з курсом медичної генетики

Захист відбудеться „24” квітня 2009 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському національному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського національного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий „14” березня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, д.мед.н., проф. Т.В. Фролова

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Атопічний дерматит (АД) є актуальною проблемою сучасної педіатрії. Актуальність обумовлена насамперед поширеністю хвороби. Епідеміологічними дослідженнями, здійсненими згідно уніфікованих протоколів програми ISAAC, встановлено, що розповсюдженість АД серед дитячої популяції у світі коливається від 1 % до 46 % (А.А. Баранов, 2000; В.А. Огнєв, 2004; D. Laughter, 2000). За останні десятиріччя розповсюдженість АД продовжує неухильно зростати (О.Л. Ласиця, 2004; J. Ring, 2008). В Україні відсутні вірогідні дані щодо достовірної розповсюдженості алергічних хвороб у дітей (О.М. Охотнікова, 2008), а офіційні показники поширеності алергічних захворювань нижче за світові у 18 - 128 рази (Б.М. Пухлик, 2006), що пояснюється формуванням даних офіційної статистики «за зверненням» і не відображає реальний стан справ. АД як хронічне захворювання, суттєво погіршує «якість життя» дитини та її родини (P.E. Beattie, 2006), призводить до порушень в емоційній сфері (M. Arima, 2005; Р. Warschburger, 2004) та соціальній дезадаптації (В.П. Адаскевич, 2003; G. Ricci, 2004). Проблема АД має суттєве наукове та практичне медичне значення (В.В. Бережний, 2001; Л.Д. Калюжна, 2006; Т.В. Проценко, 2006; М.Л. Аряєв, 2007). Не дивлячись на чисельні наукові дослідження та досягнення, патогенез АД не може вважатись остаточно з'ясованим - існуючі методи лікування недостатньо ефективні, не завжди безпечні, не можуть забезпечити повне видужання. Актуальність проблеми АД обумовлена також економічним аспектом (M.E. van den Akker-van Marle, 2005; G. Ricci, 2006).

Вивчення фахової літератури дозволило визначити наступні невирішені проблеми АД в Україні: епідеміологічну (відсутність даних щодо справжньої розповсюдженості АД у дитячій популяції України); термінологічну (термінологія АД у межах країни не уніфікована); патогенетичну (не визначені остаточно фактори, що обумовили зростання розповсюдженості АД протягом останніх років, не з'ясовані особливості обміну основних цитокінів, що формують алергічне запалення - ІЛ-4, ІНФ-г, ФНП-б у дітей, малочисельні та суперечливі дані щодо закономірностей експресії VCAM-1 при АД, відсутні імуноморфологічні характеристики АД); клінічну (не визначені особливості перебігу АД та „атопічного маршу” в дітей України в сучасних умовах, відсутні в практиці уніфіковані критерії оцінки ступеню тяжкості уражень шкіри та особливостей перебігу хвороби); діагностичну (недостатність об'єктивних критеріїв діагностики АД, невизначеність діагностичної значущості параклінічних ознак, що притаманні АД, обмежене використання морфологічних методів дослідження в зв'язку з їх високою травматичністю та інвазивністю); терапевтичну (існує потреба в ідентифікації регіональних харчових, пилкових, побутових тригерів; апробації та визначенні місця в комплексній терапії нового засобу протизапальної дії, який було зареєстровано в Україні у 2002 році - 1% крему пімекролімусу; створенні національного реєстру чутливості мікрофлори шкіри хворого на АД до антибіотиків; з'ясуванні особливостей обміну провідних цитокінів, які безпосередньо, або моноклональні антитіла до них, застосовуються в лікуванні АД (ІЛ-4, ІНФ-г, ФНП-б) для обґрунтування, встановлення показань та протипоказань „таргетної” антицитокінової терапії); профілактичну (потребують конкретизації положення щодо елімінації тригерів, засобів первинної та вторинної профілактики АД на підставі визначення факторів ризику розвитку АД та респіраторних алергозів).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана в рамках наукової роботи кафедри пропедевтики педіатрії № 2 „Вивчення поширеності, удосконалення діагностики та лікування алергодерматозів у дітей” відповідно до загальної НДР кафедр педіатрії Харківського національного медичного університету «Медико-біологічна адаптація дітей із соматичною патологією в сучасних екологічних умовах» (номер державної реєстрації - 0102U001865 у 2002 - 2004 роках та 0105U002756 у 2005 - 2007 роках). Здобувачем здійснено ретельне клініко-параклінічне дослідження дітей, хворих на АД, самостійно проведено аналіз та узагальнення отриманих результатів. Дані щодо розповсюдженості АД одержані в рамках міжнародної програми ISAAC «Міжнародне вивчення астми та алергії у дітей» (реєстраційний № 000167). Автором проведено верифікацію діагнозів дітей, у яких при анкетуванні запідозрені алергодерматози.

Мета дослідження: підвищення ефективності медичної допомоги дітям, що страждають на АД, на підставі визначення епідеміологічних, патогенетичних та клінічних особливостей хвороби, удосконалення критеріїв діагностики і лікування різних форм АД у дітей. Для досягнення мети визначені наступні завдання дослідження:

Встановити розповсюдженість АД за даними активного виявлення у дитячій популяції Харківського регіону, визначити вплив макро- та мікроекологічних, соціальних та перинатальних факторів на формування й перебіг хвороби.

Вивчити клінічні особливості перебігу АД у дітей великого промислового центру Східної України, дослідити особливості „атопічного маршу” на сучасному етапі та визначити фактори ризику розвитку респіраторних алергозів у дітей, хворих на АД.

Дослідити характер порушень системного імунітету у хворих на АД.

Визначити динаміку ІЛ-4, ІФН-г, ФНП-б та VCAM-1 в залежності від тяжкості та періоду АД.

Розробити методику одержання зразків шкіри в дітей шляхом обережної пункційної біопсії та провести імуноморфологічне дослідження мікробіоптатів шкіри з використанням МКАТ. Встановити імуноморфологічні характеристики різних форм АД.

Розробити методику проведення імуноморфологічного дослідження «дермограм», що одержані методом «шкірного вікна», з використанням МКАТ та вивчити імуноморфологічні відмінності дермограм при АД.

Визначити особливості мікробіоценозу шкіри при АД, створити регіональний реєстр чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів.

Встановити провідні регіональні харчові, побутові та пилкові тригери АД у дітей.

Створити математичну модель АД на підставі дискримінантних функцій з метою визначення прогностично значущих ознак та створення об'єктивних критеріїв оцінки та прогнозу перебігу АД у дітей.

Провести апробацію існуючих класифікацій АД, шкал для об'єктивізації оцінки тяжкості загострення АД, створити візуальну шкалу оцінки інтенсивності морфологічних елементів ураження шкіри при АД, розробити критерії тяжкості перебігу АД у дітей з метою удосконалення та стандартизації оцінки стану хворого на АД в Україні.

З урахуванням отриманих клінічних та імуноморфологічних даних розробити пропозиції для внесення доповнень в національні протоколи лікування та реабілітації дітей, які хворі на АД.

Об`єкт дослідження: атопічний дерматит у дітей.

Предмет дослідження: фактори ризику розвитку, клінічні особливості, стан системного та місцевого імунітету шкіри, алергологічний статус, лікувальні та профілактичні заходи при АД у дітей.

Методи дослідження: загальноклінічні, імунологічні, біохімічні, морфологічні, інструментальні, аналітико-статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Уперше розроблена та впроваджена в практику методика «шкірного вікна» при АД, розроблена методика імуноморфологічного дослідження «дермограм», визначені імуноморфологічні характеристики дермограм уражених ділянок шкіри при АД. Розроблена та впроваджена в практику методика обережної пункційної біопсії шкіри, встановлені імуноморфологічні характеристики біоптатів при різних формах (ексудативній, еритемато-сквамозній, ліхеноїдній) АД у дітей. Застосовано метод дискримінантних функцій для визначення питомої ваги кожної з клінічних та параклінічних ознак на формування тяжкості АД. Побудована математична модель тяжкості перебігу АД.

Уперше проведено вивчення стану здоров'я дітей Харківського регіону епідеміологічною методикою ISAAC та встановлена вірогідна розповсюдженість АД у дитячій популяції.

Ідентифіковані провідні харчові, побутові та пилкові тригери АД у дітей великого промислового центру Східної України, що мають значення у формуванні сенсибілізації при АД.

Створено регіональний реєстр чутливості мікроорганізмів шкіри до антибактеріальних препаратів на підставі вивчення особливостей мікробіоценозу шкіри при АД.

Дістало подальшого розвитку встановлення значення макро- та мікроекологічних, соціальних, перинатальних факторів у патогенезі хвороби; визначення клінічних особливостей АД та „атопічного маршу” на сучасному етапі; встановлення факторів ризику розвитку респіраторних алергозів у дітей з АД; з'ясування порушень системного імунітету.

Удосконалені клінічні методи оцінки тяжкості АД у дітей шляхом створення візуальної шкали інтенсивності проявів первинних та вторинних морфологічних елементів висипки при АД, розробки критеріїв тяжкості перебігу хвороби; розширено уявлення про метаболізм цитокінів (ІЛ-4, ІФН-г, ФНП-б) та VCAM-1 у дітей в залежності від тяжкості та періоду АД. Визначено місце пімекролімусу у вітчизняних протоколах лікування хворих на АД.

Наукова новизна досліджень підтверджена 3 державними патентами на винахід: «Спосіб діагностики форм атопічного дерматиту у дітей» (деклараційний патент на винахід 70021 А : 7 G01N33/00 від 15.09.04), «Спосіб діагностики атопічного дерматиту у дітей» (деклараційний патент на корисну модель 7551 : 7 G01N33/48 від 15.06.05), «Спосіб оцінки тяжкості перебігу атопічного дерматиту у дітей» (патент на корисну модель № 35322 від 10.09.2008).

Практичне значення одержаних результатів. Визначені фактори ризику розвитку АД та послідовного „атопічного маршу” в дітей дозволять вплинути на розповсюдженість і перебіг хвороби шляхом конкретизації заходів первинної та вторинної профілактики й зменшення дії коригуємих патогенетичних чинників АД.

Розроблені та апробовані методики обережної пункційної біопсії шкіри та «шкірного вікна» дозволять поширити застосування морфологічних методів дослідження в практиці, що покращить діагностику АД. З іншого боку, методика обережної пункційної біопсії шкіри дозволить зменшити емоційне навантаження, дію больового фактору при необхідності проведення біопсії. Встановлені клініко-імуно-морфологічні критерії різних форм АД у дітей дозволять підвищити ефективність та об'єктивізувати діагностику АД у дітей.

Візуальна шкала оцінки проявів морфологічних елементів висипки при атопічному дерматиті та критерії тяжкості перебігу АД у дітей, які розроблено, дозволяють уніфікувати та об'єктивізувати оцінку як тяжкості загострення, так і тяжкості перебігу АД лікарями різних спеціальностей у межах України.

Математична модель АД у дітей, яку створено, дозволяє скласти обґрунтований прогноз перебігу захворювання (особливо у випадках, коли клінічні та параклінічні ознаки мають різноспрямовані прогностичні властивості) та аргументовано призначити терапію «резерву» (цитостатики, системні стероїди, антицитокінову терапію), що дозволить підвищити не тільки ефективність, але й безпеку лікування АД.

Ідентифікація харчових, побутових та пилкових тригерів АД у дітей великого промислового центру Східної України дозволяє обґрунтовано призначати елімінаційні заходи при лікуванні та профілактиці АД. Встановлення регіонального реєстру чутливості мікробної флори шкіри при АД до антибіотиків у дітей Харківського регіону дозволить зменшити поліпрагмазію та підвищити ефективність емпіричної антибактеріальної терапії при лікуванні ускладнених інфікуванням форм АД.

Основні практичні положення щодо клініки, діагностики, лікування та профілактики АД, що отримані при виконанні дисертації, узагальнені в методичних рекомендаціях «Сучасні підходи до профілактики та терапії АД у дітей», які були затверджені Українським центром наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи МОЗ України.

Результати досліджень впроваджені в практику роботи Української дитячої спеціалізованої лікарні «ОХМАТДИТ», Вінницької обласної дитячої клінічної лікарні, Дніпропетровської дитячої міської клінічної лікарні №5, Донецької обласної дитячої клінічної лікарні, Запорізької міської багатопрофільної дитячої лікарні №5, Київської міської дитячої лікарні №2, Криворізької міської дитячої лікарні №1, Луганської обласної дитячої клінічної лікарні, Львівської міської дитячої лікарні, Львівської обласної дитячої клінічної лікарні «ОХМАТДИТ», Миколаївської обласної лікарні, Миколаївської міської дитячої лікарні №2, Жовтневої ЦРЛ Миколаївської області, Одеської обласної дитячої клінічної лікарні, Полтавської дитячої міської клінічної лікарні, міської поліклініки №1 м. Сімферополь АР Крим, Харківської обласної дитячої клінічної лікарні, Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1, Харківського обласного алергологічного центру, Харківського міського алергологічного кабінету, Міжрегіонального імунологічного центру при ОДКЛ№1 м. Харкова, Харківської багатопрофільної клінічної лікарні №17, Харківської міської поліклініки №14, дитячих відділень Барвенківської, Ізюмської, Красноградської, Куп'янської, Первомайської, Печенізької, Сахновщанської ЦРЛ Харківської області, Херсонської обласної дитячої клінічної лікарні. Результати досліджень, що стосуються питань етіології, патогенезу, особливостей клінічного перебігу, диференційної діагностики, лікування АД у дітей використовуються при проведенні лекцій, семінарів для педіатрів на засіданнях Асоціації педіатрів. Особистий внесок здобувача. Автором визначені напрямок, мета й завдання дослідження, здійснено підбір тематичних хворих і їх комплексне обстеження згідно розробленого плану, проведено лікування пацієнтів. При створенні математичної моделі прогнозування тяжкості перебігу АД дисертантом було зібрано увесь фактичний матеріал, створена комп'ютерна база даних ознак АД, проведено їх кодування та перевірена практична значущість і зручність створеної моделі на практиці. Здобувачем самостійно проводилася статистична обробка та інтерпретація результатів усіх лабораторних методів дослідження, обґрунтовані всі положення та висновки, здійснені впровадження наукових досліджень у клінічну практику.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертаційної роботи були представлені та обговорювалися на наук.-практ. семінарі «Актуальні питання дитячої імунології та алергології» (м. Харків, 23.11.2001), наук.-практ. конф. «Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії» (м. Луганськ, 27.03.2002), Міжвузівській конф. молодих вчених «Медицина третього тисячоліття» (м. Харків, 17.01.2003), Обласній наук.-практ. конф. «Актуальні питання педіатрії та неонатології» (м. Харків, 14.04.2004), наук.-практ. конф. «Сучасна педіатрія: досягнення і перспективи», присвяченій 100-річчю кафедри факультетської та шпитальної педіатрії Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького (м. Львів, 14.10.2004), Всеукраїнській наук.-практ. конф. «Нейроімунно-ендокринні аспекти екопатологічних станів у дітей: шляхи вирішення проблеми на сучасному етапі» (м. Запоріжжя, 4.11.2004), наук.-практ. конф. «Нові можливості в лікуванні атопічного дерматиту - медико-соціальної проблеми ХХІ століття» (м. Харків, 15.12.2004), Всеукраїнській наук.-практ. конф. «Актуальні питання профілактики ранньої інвалідизації дітей на сучасному етапі розвитку медицини» (м. Полтава, 26.11.2004), наук.-практ. конф. з міжнародною участю, присвяченій 200-річчю з дня заснування Харківського державного медичного університету «Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині» (м. Харків, 18.01.2005), наук.-практ. конф. «Харчова алергія у дітей: профілактика та лікувальне харчування» (м. Київ, 17.03.2005), ХІV міській наук.-практ. конф. лікарів-педіатрів «Сучасні методи діагностики та лікування - в практику охорони здоров'я дітей» (м. Харків, 30.03.2005), Обласній наук.-практ. конф. лікарів-педіатрів «Актуальні питання педіатрії» (м. Харків, 27.04.2005), наук.-практ. конф. «Раннє виявлення та лікування алергічних захворювань» (м. Вінниця, 8.06.2005), наук.-практ. конф., присвяченій 25-річчю створення кафедри дитячих і підліткових захворювань КМАПО ім. П.Л. Шупика (м. Київ, 15.09.2005), Всеукраїнській наук.-практ. конф. педіатрів та дитячих алергологів «Актуальні питання дитячої алергології» (м. Запоріжжя, 11.10.2005), засіданні Асоціації педіатрів (м. Харків, 19.10.2005), сателітному симпозіумі «Актуальні питання діагностики та лікування захворювань внутрішніх органів в практиці сімейного лікаря» ІІ з'їзду лікарів загальної (сімейної) практики України (м. Харків, 24.10.2005), Всеукраїнській наук.-практ. конф. «Питання імунології в педіатрії» (АР Крим, смт. Форос, 14.10.2005), ХV міській наук.-практ. конф. лікарів-педіатрів «Сучасні методи діагностики та лікування - в практику охорони здоров'я дітей» (м. Харків, 29.03.2006), Обласній наук.-практ. конф. лікарів-педіатрів «Актуальні питання педіатрії» (м. Харків, 26.04.2006), міському семінарі лікарів-педіатрів «Актуальні питання дитячої імунології» ( м. Харків, 21.06.2006), ІІ з'їзді алергологів України (м. Одеса, 13.09.2006), наук.-практ. конф. «Проблемні питання клінічної педіатрії» (м. Донецьк, 19.09.2006), Обласній наук.-практ. конф. лікарів-педіатрів «Актуальні питання педіатрії» (м. Харків, 28.03.2007), ХVІ міській наук.-практ. конф. лікарів-педіатрів «Сучасні методи діагностики та лікування - в практику охорони здоров'я дітей» (м. Харків, 22.03.2007), Українській наук.-практ. конф. з нагоди 115-річчя заснування кафедри педіатрії Харківського державного медичного університету «Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи» (м. Харків, 19.01.2007), ІІ Національному Конгресі по імунології, алергології та імунореабілітації (Молдова, м. Кишинів, 27.09.2007), Всеукраїнській наук.-практ. конф. «Рання діагностика та профілактика алергічних захворювань у дітей та підлітків» (м. Запоріжжя, 2.10.2007 та 3.10.2007), Обласній наук.-практ. конф. лікарів-педіатрів «Актуальні питання педіатрії», присвяченій 70-річчю заснування кафедри педіатрії №2 (м. Харків, 5.03.2008), Українській наук.-практ. конф. «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією» (м. Харків, 13.03.2008), наук.-практ. конф. алергологів України «Раннє виявлення та лікування алергічних захворювань» (м. Вінниця, 29.05.2008), конф. «Актуальні проблеми біомедінженерії» у рамках 3-го Міжнародного радіоелектронного форуму «Прикладна радіоелектроніка. Стан та перспективи розвитку» (м. Харків, 24.10.2008), засіданні наукового товариства - Харківського обласного осередку Української асоціації лікарів - дерматологів і косметологів «Актуальні питання надання спеціалізованої дерматовенерологічної допомоги дитячому населенню області та м. Харкова» 27.11.2008, наук.-практ. конф. «Актуальні питання алергології в педіатрії» (м. Київ, 17.12.2008).

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 49 наукових праць, із них: 1 монографія, 24 статті у фахових медичних виданнях, рекомендованих ВАК України (16 - одноосібно), 1 патент на винахід та 2 патенти на корисну модель, 20 тез у матеріалах конгресів, з'їздів та конференцій.

Структура й обсяг роботи. Дисертаційна робота складається із вступу, огляду літератури, 8 розділів власних досліджень, аналізу й узагальненні результатів, висновків, практичних рекомендацій. Дисертація викладена на 277 сторінках машинопису, ілюстрована 65 рисунками, 53 таблицями, що складає 74 сторінок. Список літератури містить 362 літературних джерел (114 - кирилицею, 248 - латиницею) і складає 39 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Роботу виконано на базі алергологічного відділення (1998 - 2005 роки), Обласного дитячого алергологічного центру (2005 - 2008 роки), Міжрегіонального дитячого імунологічного центру та консультативній поліклініці при ОДКЛ №1 м. Харкова. При визначенні розповсюдженості АД у дитячій популяції Харківського регіону застосовані епідеміологічні методики згідно програми ISAAC - анкетовано 13250 дітей. При верифікації діагнозу АД застосовували діагностичні критерії Hanifin, Rajka, 1980. При виявленні уражень шкіри алергічного ґенезу в дітей раннього віку (що раніше трактувалось як ексудативно-катаральний або алергічний діатез) виставлявся діагноз АД. Для вирішення завдань наукового дослідження проведено ретельне клінічне та параклінічне обстеження 243 дітей віком від 1міс. до 18 років (137 хлопчиків та 106 дівчаток) згідно загальноприйнятих методів дослідження.

При дослідженні системного імунітету (досліджено у 134 хворих) субпопуляції лімфоцитів крові визначали реакцією непрямої мембранної імунофлюоресценції з використанням набору МКАТ виробництва групи біотехнології інституту експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є. Кавецького НАН України. Кількість «активних» Т-лімфоцитів визначали методом спонтанного розеткоутворення з еритроцитами барана за методикою R. Kerman et al., 1976. РБТЛ визначалася за методикою J. Aurich, 1976 у модифікації Є.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосової, 1978. Визначення головних класів імуноглобулінів (А, М, G) у сироватці крові проводилось методом радіальної імунодифузії в агарі за G. Manchini, 1965 з використанням діагностичних сироваток виробництва Нижньогородського підприємства з виробництва бактерійних препаратів (Росія). Імуноглобулін Е визначався методом твердофазового імуноферментного аналізу набором виробництва ЗАТ «Алкор Био» (м. Санкт-Петербург) за методикою Є.Н. Цицикова, О.А. Сердюка, 2003 р. Рівень ЦІК визначали методом V. Haskova, 1997 у модифікації Ю.А. Гріневіча, А.Н. Алфьорова, 1981. Комплемент вимірювали його гемолітичною активністю за титром, що забезпечує 50% гемоліз - за методикою Л.С. Резнікової, 1967. Нейтрофіли периферичної крові виділяли методом Wong Wilson, 1975. Фагоцитарну здатність нейтрофілів визначали методом опсонофагоцитарної реакції в модифікації В.М. Бермана, Е.М. Славської; фагоцитарну активність - НСТ- тестом методом J. Stuart у модифікації Б.С. Нагоєва, 1986. Стан інтралейкоцитарних мікробіоцидних систем поліморфноядерних нейтрофілів периферичної крові оцінювали за вмістом ЛКБ, що визначалися методом з бромфеноловим синім за М.Г. Шубичем. Визначення ФНП-б, ІФН-г, IL-4 проводилося методом непрямого твердофазового імуноферментного аналізу із застосуванням пероксидази хрону в якості індикаторного ферменту наборами реагентів виробництва ТОВ „Протеїновий контур” (м. С.-Петербург) - «ProCon TNFб», «ProCon IF gamma» та «ProCon IL-4». Розчинна форма адгезивної молекули судинних клітин (VCAM-1) визначалася методом твердофазового ферментнозв'язаного імуносорбентного аналізу з використанням набору «sVCAM-1 ELISA» виробництва «DIACLONE» (Франція). Обмін цитокінів та VCAM-1 досліджено в 52 дітей.

Біоценоз шкіри вивчався в 30 хворих методами бактеріоскопічним та бактеріологічним, які виконані згідно Наказу № 535 . Чутливість мікробної флори до антибіотиків визначалася методом дифузії в агарі із застосуванням дисків згідно інструкції № 2675-83.

Для встановлення виду та ступеню сенсибілізації дітям до 3 років визначали алергенспецифічні IgE до 20 харчових, 10 побутових алергенів та 10 пилкових алергенів методом неконкурентного непрямого твердофазового імуноферментного аналізу згідно «Інструкції по застосуванню тест - системи імуноферментної для визначення алергенспецифічних IgE - антитіл людських» від 23.09.1994. Обчислення реакції проводили на спектрофотометрі при довжині хвилі 492 нм. Обстежено 29 хворих раннього віку. Дітям старше 3 років (n = 59) вид та ступінь сенсибілізації визначали методом прик-тесту. Дітям 3-10 років причиннозначущі антигени виявляли звичайним прик-тестом, а пацієнтам старше 10 років - ротаційним прик-тестом за методикою Б.М. Пухлика, В.Б. Русанової, 1999. Прик-тести оцінювалися згідно «Інструкції про порядок проведення специфічної діагностики та імунотерапії алергічних захворювань», затвердженої Наказом МОЗ АМН України від 02.04.02 № 127/18. Шкірне тестування проводилося до 47 харчових, 10 побутових, 25 пилкових алергенів. Використовували розчини алергенів, що містять 10.000 PNU в 1 мл. виробництва ТОВ "Імунолог" м. Вінниця.

«Мазки - відбитки» отримували методом «шкірного вікна» в модифікації А.І. Щуренкової, 1971. Досліджено дермограми 20 хворих. Для ідентифікації імунокомпетентних клітин у мазках-відбитках використовували метод імунопероксидазного фарбування. Методика є оригінальною - розроблена нами спільно з зав. імунологічної лабораторії Міжрегіонального дитячого центру при ОДКЛ №1 В.М. Ігнатовою та лікарем цієї ж лабораторії В.А. Солодовнік.

Техніка обережної пункційної біопсії шкіри голками UNICUT фірми ''C.R.BARD,INK'' (США) розроблена нами спільно зі співробітниками кафедри патологічної анатомії (консультант - проф., д.мед.н. І.В. Сорокіна). Виконано 40 біопсій. Біоптати шкіри досліджені гістологічними методами: фарбування гематоксиліном і еозином, пікрофуксином за Ван-Гізоном, за Малорі; гістохімічними: мукополісахариди ідентифіковані PAS-реакцією з контролем амілазою, плазматичне просочування виявлялося реакцією Рего, РНП визначали реакцією Браше (контроль кристалічною рибонуклеазою), а ДНП - реакцією Фельгена-Россенбека (контроль - гідроліз з HCl). Імуноморфологічне дослідження проведено на парафінових зрізах товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою Brosman, 1979. Імунні клітини диференційовані за допомогою МКАТ виробництва фірми Novocastra Laboratories Ltd. У якості люмінесцентної мітки використовували F(ab)-2 - фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ. Препарати вивчали в люмінесцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6- 3.

Дані, які отримали, оброблені статистично на персональному комп'ютері за допомогою програм «Excel 2003», «Біостат». При оцінці результатів визначення цитокінів та VCAM-1, імуноморфологічних характеристик мазків - відбитків шкіри обмежена кількість досліджень обумовила вибір непараметричних методів статистики для математичного аналізу даних. Наявність та характер зв'язку між окремими лабораторними та клінічними показниками виявляли кореляційним аналізом із визначенням коефіцієнту кореляції та рангової кореляції Спірмена. Для оцінки функціонального стану систем, що досліджувались, застосовано метод кореляційних структур, запропонований А.М. Зосимовим, В.П. Голіком, 2000. При створенні математичної моделі АД застосовано метод дискримінантних функцій.

Результати досліджень і їх обговорення. Визначена розповсюдженість АД у дитячій популяції епідеміологічною методикою за програмою ISAAC з урахуванням стану довкілля. Поширеність АД у Харківському регіоні становить 50,5 1,90 ‰ (серед мешканців міста - від 54,9 ‰ до 69,3 ‰, у середньому - 61,98 ‰, у сільській місцевості - від 23,3 ‰ до 55,3 ‰, в середньому - 38,7 ‰), у той час як за даними офіційної статистики (за зверненням хворих) вона складає лише 11,2 ‰ для міста Харкова та 5,3 ‰ - для районів області. Дані, які отримані, свідчать про несвоєчасне виявлення більшості хворих на АД - у 80 % хворих міста та 90 % хворих сільської місцевості діагноз АД не встановлено - вони не отримують своєчасно лікування, що суттєво погіршує прогноз. Регіональне картографування алергопатології в дітей Харківського регіону свідчить про нерівномірність її розповсюдженості. Найбільш високі показники поширеності виявлено в Первомайському, Лозівському, Чугуївському, Зміївському, Балакліївському районах (40,0 ‰ - 56,0 ‰), де розташовані головні забруднювачі навколишнього середовища - обєкти хімічної, цементної промисловості, Зміївська ГРЕС, нафтохімічні обєкти та меблевий комбінат. Встановлена залежність поширеності АД від екопатологічних факторів дає підстави стверджувати, що в розвитку алергодерматозів у дітей, окрім генетичних і медико - біологічних чинників, важливу роль відіграють несприятливі екологічні фактори, які виступають в якості тригерів. Для послаблення негативного впливу екологічних факторів на алергізацію населення необхідне значне переоснащення промислових підприємств та заходи з нормалізації показників якості довкілля.

Вивчення вікових закономірностей розповсюдженості АД виявило переважання даної патології в грудному та дошкільному періодах з подальшим різким зменшенням поширеності в молодшому шкільному віці й тенденціями до її зниження в періоді пубертату. Встановлено більш ранній початок АД у сучасних умовах, ніж відмічено в літературі попередніх років - у кожного п'ятого хворого (20,2 %) перші клінічні ознаки АД констатовані в неонатальному періоді, у 45,7 % пацієнтів - до 3 міс., у 65,5 % - до 6 міс. та у 80,7 % - до 1 року. Середній термін початку АД становить 10,95 ± 2,37 міс. Не виявлено залежності тяжкості перебігу від термінів початку хвороби: тяжка форма АД починалась у середньому раніше - у 9,02 ± 4,91 міс., легка - пізніше - в 12,23 ± 3,95 міс., але розбіжності, які виявлені, не є вірогідними. Серед хворих в усі вікові періоди переважають хлопчики з найбільш істотною перевагою в грудному та шкільному віці. У періоді пубертату також хлопчиків було в 1,53 рази більше, ніж дівчаток. Закономірності, які виявлені, доводять наявність статевих відмінностей у перебігу хвороби, а також ставлять під сумнів розповсюджену думку про більш сприятливий прогноз АД у юнаків у період пубертату.

При вивченні клінічних особливостей АД було встановлено значний суб'єктивізм при визначенні як тяжкості загострення, так і тяжкості перебігу АД. Для стандартизації оцінки тяжкості загострення були вивчені та апробовані наступні шкали - ADAM (Atopic Dermatitis Assessment Measure), BCSS (Basic Clinical Scoring System), Costa's SSS (Costa's Simple Scoring System), EASI (Eczema Area and Severity Index) та SA-EASI (Self- Assessment EASI), IGA (Investigator's Global Assessment), NESS (Nottingham Eczema Severity Score) та SA-NESS, OSAAD (Objective Severity Assessment of Atopic Dermatitis), POEM (Patient-Oriented Eczema Measure), SASSAD (Six Area, Six Sign Atopic Dermatitis index), SCORAD (Scoring Atopic Dermatitis), TIS (Three Item Severity score). Клінічна апробація виявила переваги шкали SCORAD, яка була удосконалена шляхом розробки візуальної шкали оцінки інтенсивності морфологічних елементів висипки при АД. При оцінці тяжкості перебігу хвороби окремими лікарями також відмічено значний суб'єктивізм. Вивчення літературних джерел, вітчизняних методрекомендацій та протоколів діагностики АД виявило відсутність конкретних критеріїв для визначення тяжкості хвороби, що є об'єктивною причиною плутанини при вирішенні цього питання. Для уніфікації та об'єктивізації оцінки були розроблені критерії тяжкості перебігу АД (табл. 1).

Таблиця 1 Критерії визначення тяжкості перебігу атопічного дерматиту в дітей

Встановлено, що в дітей Харківського регіону в сучасних умовах переважає легкий перебіг АД (48 %); середньої тяжкості перебіг відмічено у 38 % та тяжкий - у 14 % хворих. При визначенні площі ураження шкіри обмежений дерматит констатовано в 51 %, розповсюджений - у 40 % та дифузний - у 9 % пацієнтів.

Серед факторів ризику захворювання на АД перше місце посідає спадкова обтяженість з алергії - вона мала місце в 64,7 % дітей, у 40,9 % хворих - з боку матері, у 35,8 % - з боку батька, у 14,7 % - з боку обох батьків. Встановлена обтяженість з алергії дещо нижче, ніж описана в літературі попередніх років - 65 % у порівнянні з 80 %, що свідчить про зростання впливу зовнішніх (екзогенних) факторів у патогенезі АД. На розвиток АД суттєво впливає й тип вигодовування дитини на першому році життя - встановлено, що в дітей, які знаходилися тривалий час на природному вигодовуванні, у 2,2 рази менше тяжких форм хвороби, відмічена тенденція до більш пізнього початку АД (11,28 ± 5,44 міс.). Були визначені розповсюдженість та надана характеристика різних клініко-морфологічних варіантів АД: еритемато- сквамозного (62 % хворих), еритемато-сквамозного з ліхеніфікацією (24 %), ексудативного (6 %), ліхеноїдного (4 %), пруригінозного (4 %). Соціальне значення хвороби доводить високий відсоток форм захворювання, при яких неможливо досягти повної клінічної ремісії внаслідок наявності незворотних змін шкіри. Це - еритемато-сквамозна з ліхеніфікацією та ліхеноїдна форми АД, що сумарно становлять 28 %, тобто кожна четверта хвора дитина має певні соціальні обмеження внаслідок хвороби.

Встановлені головні тригери АД у дітей, це - сезонність (відмічена у 41,2 %), харчові порушення (11,9 %), психоемоційні фактори (6,2 %), вакцинація (4,5 %), інтеркурентні захворювання (3,7 %). У дітей, що страждають на АД, частіше, ніж у середньому в популяції, спостерігалися інші алергічні стани (13,6 % дітей), медикаментозна алергія (10,5 %), побічні реакції на вакцинацію (11,1 %). У більшості хворих (81,9 %) виявлена супутня соматична патологія, яка призводить до взаємного обтяження та є причиною істинних та псевдоалергічних реакцій. Серед супутньої патології переважають захворювання шлунково - кишкового тракту (63,8 %), хронічні хвороби ЛОР органів (31,9 %) і нервової системи (18,9 %).

АД - це не тільки захворювання шкіри, але й початок грізного „атопічного маршу”. Усього в 39,9 % дітей, що страждають на АД, розвинулися прояви респіраторного алергозу: у 33,3% - алергічного риніту (АР), у 15,6% - бронхіальної астми (БА), з них у 8,6% - БА та АР у сполученні. У всіх пацієнтів АД передував розвитку респіраторних алергозів. У середньому БА починалась у 3,59 ± 0,53 років; АР - у 7,32 ± 0,98 років. Терміни початку респіраторних алергозів вказують на їх значне «помолодження» протягом останніх років. Визначені фактори ризику формування БА у дітей, що страждають на АД (розташовані в порядку зменшення діагностичної вартості): велика маса при народженні (більше 4000 г), обтяжена по БА спадковість, інфекційна патологія вагітності, ранній початок АД, наявність хронічної патології ЛОР- органів, чоловіча стать дитини, наявність частих респіраторних захворювань. Особливості „атопічного маршу” в дітей на сучасному етапі, які виявлені, обґрунтовують необхідність включення усіх хворих на АД до групи ризику розвитку БА та проведення в них заходів первинної профілактики астми. Проаналізовано клінічні відмінності АД як окремої нозологічної форми та як синдрому в складі дермато-респіраторного алергозу. При приєднанні БА для АД характерний більш сприятливий прогноз - переважають легкий перебіг хвороби, обмежені форми ураження, середнє значення SCORAD при загостренні менше в 1,4 разів у порівнянні з хворими на АД без БА.

Доведено несприятливий перебіг АД у дітей, що були народжені передчасно (1 ступінь недоношеності, термін гестації - 35-36 тижнів, маса тіла при народженні - від 2200 до 2450 гр.): більш ранній початок дерматиту (5,57 ± 6,07 міс. у порівнянні з 10,95 ± 2,37 міс.); переважання тяжкого перебігу хвороби (57 % у порівнянні з 13,8 %); переважання розповсюджених форм ураження шкіри (85,7 % у порівнянні з 49 %); більша частка інфекційних ускладнень (28,6 % у порівнянні з 10,3 %). Порівняння проведено з середніми показниками у виборці.

Аналіз роботи алергологічного центру дозволив виявити типові помилки та труднощі при діагностиці АД. Найчастіше діагностичні помилки виникали при проведенні диференційного діагнозу з коростою (особливо при наявності вторинного інфікування), стрептостафілодермією, алергічним контактним дерматитом, дерматофітіями, гіперфолікулірним кератозом, червоним плоским лишаєм, псоріазом та інтертригінозним пелюшковим дерматитом (у дітей грудного віку). Найбільш складні в діагностичному плані виявилися випадки, де АД є не окремою нозологічною формою, а синдромом інших захворювань (зокрема імунодефіцитних станів та метаболічних порушень), ексвізитні форми уражень шкіри клінічно схожі на АД (бульозний епідермоліз) та синдром Ріттера в дітей раннього віку. Первинні імунодефіцити у 12,5 % випадків супроводжуються синдромом АД. При синдромах Джоба, Віскотта-Олдріча атопічний дерматит є обов'язковим синдромом у складі імунодефіциту. АД має місце в 10% хворих з селективним дефіцитом IgA, де він також є патогномонічним синдромом. Дерматит клінічно схожий на АД відмічено у 25 % випадків при агаммаглобулінемії Брутона. Для всіх, хто хворіє на первинний імунодефіцит, характерний ранній дебют дерматиту (з 1-3 міс. віку), безперервнорецидивуючий середньої тяжкості перебіг хвороби. Найбільш характерною ознакою є часті інфекційні ускладнення дерматиту. Найбільш тяжкий перебіг дерматиту спостерігається при синдромі Джоба, але в динаміці АД не прогресує. При синдромах Віскота-Олдріча, Бруттона та селективному дефіциті IgА перебіг АД полегшується з віком.

У 12,9 % хворих на АД спостерігаються метаболічні розлади. З клінічних особливостей АД у сполученні з метаболічними розладами (або як синдрому при метаболічних хворобах) відмічено ранній дебют хвороби (при фенілкетонурії - з 1 тижня; порушенні обміну триптофану - з 5 тижнів; гіперпролінемії - з 1 міс.; аміноацидопатії - з 3 тижнів; порушенні кишкового всмоктування лактози - з 1 міс.); тяжкий перебіг і відсутність позитивного ефекту при проведенні стандартної терапії АД (характерно для фенілкетонурії, гіперпролінемії, аміноацидопатії, порушення кишкового всмоктування лактози); порушення нервової системи із затримкою психомоторного розвитку (характерно для фенілкетонурії, аміноацидопатії); дуже виражений свербіж навіть при помірних ураженнях шкіри (характерно для гіперпролінемії, аміноацидопатії, порушення кишкового всмоктування лактози); прогресуючий несприятливий перебіг АД при поліаміноацидопатії та гіперпролінемії та, навпаки, позитивний прогноз на тлі застосування патогенетичної та метаболічної терапії при порушенні обміну феніаланіну, триптофану, кишкового всмоктування лактози, сполучнотканинній дисплазії. Для АД у сполученні з аміноацидопатією, порушенням кишкового всмоктування лактози, сполучнотканинною дисплазією характерний підвищений рівень IgE. При порушенні обміну триптофану, фенілаланіну рівень IgE низький. До протоколів діагностики й лікування АД необхідно включати обстеження хворих на метаболічні розлади, консультацію генетика й корекцію метаболічних порушень. АД - хвороба, у патогенезі якої, незважаючи на наявність багатьох теорій, доведено провідне значення імунних порушень. Досліджені зміни системного імунітету в залежності від тяжкості перебігу та періоду хвороби (табл. 2), а також у залежності від віку та періоду АД. Встановлено, що серед показників системного імунітету для АД характерна активація клітинної ланки імунітету: збільшення відносної кількості лімфоцитів, CD3, CD4 та CD16 лімфоцитів, зменшення кількості CD8 (після 6 років) та CD20 (до 6 років), підвищення РБТЛ спонтанної, високий рівень IgE та ЦІК, НСТ спонтанного, ІАН спонтанного та ЛКБ. Встановлені наступні критерії системного імунітету, що вірогідно асоційовані з позитивною клінічною динамікою й можуть використовуватись як прогностичні: для легкого перебігу - зменшення кількості лейкоцитів, рівня ЦІК та комплементу, збільшення кількості CD8, CD20; для середньотяжкого перебігу - зменшення кількості лейкоцитів, CD4 лімфоцитів; збільшення кількості CD20 лімфоцитів; для тяжкого перебігу - зменшення кількості лейкоцитів, відносної кількості лімфоцитів, CD4, CD20, збільшення кількості лімфоцитів. Також у дітей після 1 року, незалежно від тяжкості перебігу хвороби, позитивними прогностичними критеріями є збільшення CD8, зменшення CD4 /CD8 та ЛКБ.

Аналіз змін показників системного імунітету при АД дозволив виділити реагіновий та імунокомплексний патогенетичні варіанти хвороби (застосовано патогенетичну класифікацію Н.В. Кенгурова, 2002). У 46,8 % пацієнтів встановлено наявність реагінового типу, у 37,0 % - імунокомплексного типу, у 22,1 % хворих - поєднання в патогенезі І та ІІІ типів алергічних реакцій. Надані клініко-імунологічні характеристики реагінового та імунокомплексного патогенетичних варіантів АД. Встановлено, що реагіновий тип АД більш характерний для хлопчиків; йому притаманний більш тяжкий перебіг, більша площа ураження шкіри, у 2,5 рази більша тривалість загострення, у 3,8 рази частіше розвивається ліхеніфікація, у 3,5 рази частіше супроводжується розвитком БА та у 2 рази - формуванням АР, у 2 рази частіше сполучається з іншими алергічними станами. Таким чином, реагіновий патогенетичний варіант АД розглядається нами як прогностично більш несприятливий, що обґрунтовує розширення обсягу вторинної та третинної профілактики для контролю хвороби.

Досліджено рівні основних цитокінів, що впливають на формування алергічного запалення (ІЛ-4, ІНФ-г, ФНО-б) та рівень VCAM-1 у сироватці крові дітей, що страждають на АД, у залежності від тяжкості та періоду хвороби (табл. 3). При всіх формах тяжкості АД у періоді загострення відмічені односпрямовані зміни - вірогідне підвищення рівнів ІЛ-4, ФНП-б та VCAM-1 при незмінному рівні ІНФ-г. Ранжування питомої ваги впливу окремих факторів на порушення в системі цитокінів/VCAM-1 у періоді загострення виявило різницю взаємовідносин у залежності від тяжкості - якщо при легкому та середньотяжкому перебігу хвороби перше рангове місце посідав ФНП-б (t = 5,31 та t = 5,41 при легкому та середньотяжкому перебігу відповідно), друге рангове місце - ІЛ-4 (t = 1,77 та t = 3,05), потім - VCAM-1 (t = 1,65 та t = 2,11); ІФН-г (t = 1,06 та t = 1,0), то при тяжкій формі АД найбільший вплив на сумарне порушення мав ІЛ-4 (t = 6,75), потім ФНП-б (t = 3,63), VCAM-1 (t = 2,15) та ІФН-г (t = 1,0).

Таблиця 2 Показники системного імунітету дітей, хворих на атопічний дерматит в залежності від тяжкості та періоду захворювання

Примітка. *; **; *** - вірогідність різниці показників у періоді загострення та ремісії:* - Р < 0,05;** - P < 0,01;*** - Р < 0,001

Аналіз кореляційних зв'язків у середині системи цитокінів/ VCAM-1 виявив слабку міжцитокінову взаємодію при легкому перебігу АД (КЛ = 16,7%), високий ступінь інтеграції показників при середньотяжкому перебігу (КЛ = 50%) та абсолютну відсутність суттєвих кореляційних зв'язків при тяжкому перебігу хвороби. Подібні зміни кореляційних зв'язків у системі відображають поступову активацію системи, стан компенсації, коли включені всі зв'язки та стан декомпенсації, коли адаптаційні можливості вичерпані й цитокіни, VCAM-1 починають працювати автономно. Клінічно ці стани відповідають легкому, середньому та тяжкому перебігам хвороби. На відміну від періодів загострення, у періодах ремісії виявлені різноспрямовані зміни в залежності від тяжкості хвороби, що відображає різні можливості відновлення системи цитокінів/VCAM-1. Так, ФНП-б вірогідно зменшувався в періоді ремісії при всіх ступенях тяжкості хвороби. Рівень ІЛ-4 вірогідно зменшувався при легкому, середньотяжкому перебігу та підвищувався при тяжкому перебігу АД. Рівень ІНФ-г вірогідно підвищувався в періоді ремісії при легкому перебігу АД, мав тенденцію до підвищення при середньотяжкому перебігу, тенденцію до зменшення при тяжкому перебігу АД, але виявлені відмінності не були вірогідні. Рівень VCAM-1 вірогідно зменшувався в періоді ремісії при середньотяжкому та тяжкому перебігу й залишався незмінно високим при легкому перебігу АД.

Ураховуючи, що при всіх формах тяжкості й у всіх періодах хвороби мало місце підвищення рівнів ІЛ-4, ФНО-б, VCAM-1, виявлені відмінності запропоновані в якості діагностичного тесту при АД. Встановлена статистична значущість кожного з тестів для діагностики АД: чутливість визначення ІЛ-4 у сироватці крові становить 77,9%, специфічність - 60%, PPV - 94,3%, NPV - 24%; чутливість визначення ФНП-б становить 87,2%, специфічність - 70%, PPV - 96,2%, NPV - 38,9; для VCAM-1 чутливість становить 96,5%, специфічність - 70%, PPV - 96,5%, NPV - 70%.

атопічний дерматит клінічний імунітет

Таблиця 3 Рівні цитокінів та VCAM-1(M±m) у сироватці крові дітей, хворих на атопічний дерматит у залежності від періоду хвороби та тяжкості перебігу

Примітки:

1. Р1 - вірогідність відмінності показників у періодах загострення та ремісії в порівнянні з нормою;

2. Р2 - вірогідність відмінності показників у періоді загострення в порівнянні з періодом ремісії.

Рівень ІФН-г у сироватці крові дітей, хворих на АД різного ступеню тяжкості, суттєво не відрізнявся від норми й не змінювався в динаміці захворювання.

Виявлені особливості цитокінового обміну, кореляційних зв'язків рівнів цитокінів, VCAM-1 та імунокомпетентних клітин при всіх формах тяжкості хвороби мають теоретичне значення для встановлення ролі кожного з факторів у патогенезі хвороби, практичне - для об'єктивізації визначення тяжкості та прогнозу АД і може бути корисним при призначенні антицитокінової терапії.

Особлива увага при проведенні наукового дослідження приділена вивченню імуноморфології шкіри при АД, бо вона при дерматиті не тільки «орган-мішень», але й «вхідні ворота» атопії. Розробка та впровадження обережних методик «забору матеріалу» з місць ураження шкіри (методи «шкірного вікна», обережної пункційної біопсії шкіри) дали можливість дослідити зміни SALT та розробити імуноморфологічні критерії діагностики АД у дітей. Встановлена кількість головних імунокомпетентних клітин у «мазках-відбитках» з вогнищ ураження при АД у дітей: CD3 = 71,35 ± 2,62 %; CD4 = 44,4 ± 2,68 %; CD8 = 27,65 ± 2,7 %; CD14 = 10,05 ± 1,53 %; CD16 = 17,75 ± 1,35 %; CD20 = 16,65 ± 1,04 %. У порівнянні з неушкодженою шкірою хворого та системним кровотоком у вогнищах ураження шкіри з високою вірогідністю (Р<0,001) підвищена кількість клітин CD3, CD4, СD14, CD16, що свідчить про провідне значення цих клітин у патогенезі запалення при АД.