Клініко-патогенетичні особливості та обґрунтування терапії атопічного дерматиту у дітей

Надані імуноморфологічні характеристики мікробіоптатів шкіри при ексудативній, еритемато-сквамозній та ліхеноїдній формах АД. При АД, незалежно від форми, у шкірі хворих визначаються імунопатологічні процеси: посилення експресії HLA-Dr, збільшення кількості CD4 і плазмоцитів з IgЕ як у складі запальної інфільтрації, так і серед епітеліоцитів епідермісу та клітинних елементів дерми, різке зменшення популяцій CD8 і CD16. Також для АД характерні мікроангіопатії - відкладення імунних комплексів, що містять IgЕ і С-3 фракцію комплементу на базальних мембранах судин. Подібні імунні комплекси відкладаються також і на епідермодермальній базальній мембрані. У патогенезі АД головну роль відіграє особливість розподілу HLA-Dr-алелей у сполученні зі зниженням макрофагальної та супресорної активності шкіри та підвищенням CD4-хелперної активності. Особливістю місцевих імунних реакцій і розвитком імунопатологічних змін у шкірі обумовлені гістологічні зміни як в епідермісі, що проявляються дискоординацією процесів проліферації і диференціації епітеліоцитів з порушенням в них метаболічних процесів, так і в дермі у вигляді осередкової дезорганізації волокнистих сполучнотканинних структур. Патоморфологічні зміни шкіри хворих на АД (гіперкератоз, паракератоз, акантоз, спонгіоз, ліхеніфікація) і виразність продуктивного запалення мінімальні при ексудативній формі і максимальні при ліхеноїдній формі, що, можливо, обумовлено більшою тривалістю хвороби. Встановлені імуноморфологічні критерії для різних форм АД. Відносна кількість основних клонів імунних клітин у лімфо-макрофагальних інфільтратах мікробіоптатів шкіри (у полі зору х 400, у перерахуванні на 100 клітин) при ексудативній формі становить: CD4 = 46,0 ± 6,0; CD8 = 23,0 ± 4,0; відношення CD4:CD8 = 2,0 ± 0,4; CD16 = 8,0 ± 0,5; HLA-DR = 0,5 ± 0,05; плазматичні клітини IgE = 0,2 ± 0,02; С-3 фракція комплементу = 0,3 ± 0,04; при еритемато-сквамозній: CD4 = 47,0 ± 5,5; CD8 = 16,0 ± 3,5; відношення CD4:CD8 = 2,9 ± 0,5; CD16 = 5,0 ± 0,6; HLA-DR = 0,9 ± 0,09; плазматичні клітини IgE = 0,3 ± 0,06; С-3-фракція комплементу = 0,5 ± 0,08; при ліхеноїдній: CD4 = 48,0 ± 6,0; CD8 = 13,0 ± 2,0; відношення CD4:CD8 = 3,6 ± 0,5; CD16 = 4,0 ± 1,0; HLA-DR = 1,8 ± 0,3; плазматичні клітини IgE = 0,9 ± 0,08; С-3-фракція комплементу = 1,5 ± 0,6. Встановлені імуноморфологічні критерії мають теоретичне значення для розуміння патогенезу АД та практичне застосування при проведенні диференційної діагностики з іншими імунозалежними хворобами шкіри. Важливе практичне завдання щодо ведення хворого на АД - вірно оцінити тяжкість та прогноз захворювання, бо від цього залежить обсяг та «агресивність» терапії. На практиці зробити ці прогнози дуже складно, а часом і неможливо. Клінічними спостереженнями встановлено вплив окремих ознак на перебіг хвороби, але в реальному житті на конкретну дитину впливають не один, а багато різноспрямованих чинників. Оцінити частку кожного чинника, їх сумарний вплив на тяжкість перебігу, виявити суттєві зв'язки та взаємовідносини, зробити вірогідний прогноз захворювання й розробити на цьому ґрунті ефективні лікувально - профілактичні заходи можливо тільки на підставі математичного моделювання. Методом дискримінантних функцій проведено ранжування клінічних та параклінічних ознак, що впливають на формування тяжкості перебігу АД (наведені в порядку зменшення значущості) - ліхеніфізація, індекс активності нейтрофілів, рівень IgЕ, кількість загострень АД у рік, свербіж, кількість лейкоцитів, еозинофілів, CD8 лімфоцитів, середня тривалість загострення АД, кількість CD4 лімфоцитів, термін початку захворювання, кількість СD3 лімфоцитів.

Розроблена математична модель прогнозування тяжкості перебігу АД у дітей. Тяжкість АД може бути описана наступними дискримінантними функціями:

DF1 = - 0,024*CD3 + 0,013*CD4 + 0,027*CD8 + 0,005*Термін початку захворювання + 0,054*Еозинофіли - 0,359*IgЕ + 0,303*Кількість загострень на рік - 0,006*Лейкоцити + 0,746*Ліхенізація + 0,010*Лімфоцити - 0,310*ІАН спонт - 0,123*ІАН стим. + 0,023* Середня тривалість загострення + 0,154*Свербіж - 3,281.

DF2 = - 0,009*CD3 + 0,015*CD4 - 0,052*CD8 - 0,014*Термін початку захворювання - 0,012*Еозинофіли + 0,102*IgЕ + 0,250*Кількість загострень на рік + 0,070*Лейкоцити + 1,043*Ліхенізація + 0,010*Лімфоцити - 0,382*ІАН спонт + 0,696*ІАН стим. - 0,007*Середня тривалість загострення + 0,101*Свербіж - 1,294. Позначення дискримінантних функцій на територіальній карті розподілу хворих дозволяє з вірогідністю 98 % прогнозувати тяжкість перебігу АД.

Найважливішим завданням стосовно до проблеми терапії та профілактики АД у дітей є усунення поліпрагмазії на основі впровадження концепції доказової медицини. Національні протоколи лікування та профілактики АД створені на підставі міжнародних консенсусів, ґрунтуються на підставі даних рандомізованих багатоцетрових плацебокотрольованих досліджень та містять тільки ті препарати та методики, що відповідають І-ІІ рівням доказовості.

Але залишаються невирішеними питання, які потребують конкретизації та можуть бути з'ясовані тільки у регіональних межах і на певний час, а саме - визначення релевантних тригерів, з'ясування місця в алгоритмах ведення хворих нового протизапального засобу - крему 1% пімекролімусу та встановлення регіональної чутливості мікробної флори шкіри при АД до антибактеріальних препаратів.

При ідентифікації тригерів АД у дітей старше 3 років методами алергологічного тестування в 45 % хворих виявлена наявність харчової, побутової та пилкової сенсибілізації, у 30 % - тільки харчової, у 2 % - харчової та побутової сенсибілізації, а в 23 % пацієнтів не вдалося встановити причинозначущі алергени. Наявність харчових тригерів доведено у 92,9 % дітей раннього віку та 71,8 % - старшого шкільного віку.

Проведена ідентифікація харчових тригерів для дітей великого промислового центру Східної України. Встановлено, що для дітей раннього віку, що мешкають у Харківському регіоні, характерна підвищена чутливість до антигенів - кукурудзи, білка курячого яйця, хеку, житньої крупи, курячого яйця, вівса, коров'ячого молока, жовтка курячого яйця, рису, мандарина, лимона, апельсина. З віком відмічено формування харчової толерантності до антигенів кукурудзи, жита, коров'ячого молока, вівсяної муки, рису, білка курячого яйця, мандарина. Для дітей старшого шкільного віку найбільш алергенними продуктами є шоколад, помідор, груша, морква, картопля. Середня алергенність відмічена в гороха, апельсина, білка курячого яйця, яловичини, сої, винограду, лимона, капусти, огірка, банана, жовтка курячого яйця, пшеничної муки, коропа, мандарина, вівсяної крупи, гречаної крупи, столового буряка; низька - у кавуна, свинини, рисової крупи, житньої муки, м'яса курки, коров'ячого молока, пшоняної крупи, смородини, кукурудзяної муки, фундука, яблука, цибулі, грецького горіха, полуниці, ячмінної крупи, сливи, минтая, дині, арахісу. Встановлені закономірності повинні враховуватися при призначенні емпіричної гіпоалергенної дієти дітям, що страждають на АД і проживають в Україні.

Серед побутових тригерів у Харківському регіоні вирішальне значення мають Dermatophagoides Farinae та Dermatophagoides Pteronyssinus - сенсибілізація до них має місце у 50% хворих. Далі за ступенем зниження алергеності ідуть - домашній пил, шерсть кішки, пір'я подушки, шерсть собаки, дафнії, шерсть вівці, шерсть кролика. Серед пилкових тригерів переважають алергени лучних трав, друге рангове місце належить бур'янистим травам, потім за ступенем зниження алергеності ідуть дерева та злакові трави. Встановлення релевантних для України тригерів АД дозволить обґрунтовано планувати проведення елімінаційних заходів, що є невід'ємною складовою частиною терапії та профілактики АД.

У 2002 році в Україні було зареєстровано новий засіб зовнішньої протизапальної терапії - крем 1% пімекролімусу. Нами проведена клінічна апробація й порівняльна оцінка ефективності препарату в 40 хворих (пацієнти контрольної групи застосовували нафталановий крем) при загостренні дерматиту легкої (19 дітей) та середньої (21 дітей) тяжкості. Крем 1% пімекролімусу наносили 2 рази на добу на уражені ділянки шкіри. Фармакологічні шкірні аплікаційні проби на крем 1% пімекролімусу були негативні, на нафталановий крем - позитивні у 3 хворих (7,5 %). При оцінці динаміки морфологічних змін відмічено ліквідацію гострої запальної реакції шкіри на 3,1 ± 0,4 день лікування у хворих основної групи та на 6,2 ± 1,2 день - у контролі (Р<0,01). Середнє значення індексу SCORAD складало (значення представлені для хворих основної та контрольної груп відповідно): перед початком лікування 58,3 ± 14,6 (коливання від 19 до 62) та 56 ± 10,1 (коливання від 14 до 62) - Р>0,05; спостерігалося його зменшення до 38,6 ± 11,2 та 47,8 ± 9,8 (P>0,05) - на третій день; до 17,3 ± 6,2 та 32,8 ± 5,4 (P<0,1) - на сьомий день; до 11,2 ± 3,2 та 25,1 ± 4,3 (P<0,05) - на десятий день застосування препаратів. У 7 (35 %) хворих контрольної групи ефективність зовнішньої терапії було визнано недостатньою, що стало показанням для призначення кортикостероїдних мастил. Пацієнти та їх батьки оцінили ефективність лікування як високу у 100 % випадків при застосуванні крему 1% пімекролімусу. Його застосування дозволяє підвищити безпеку лікування АД шляхом зменшення частки дітей, що застосовують стероїдні засоби. Досвід застосування препарату, а також аналіз існуючих на ринку України протизапальних зовнішніх засобів, дозволив встановити місце крему 1% пімекролімусу в вітчизняних протоколах лікування й рекомендувати його при загостренні АД легкого та середньотяжкого ступеню.

Визначено переважання грампозитивної флори (монокультури стафілокока, його асоціації з ентерококом і, рідше, стрептококом) з масивним ступенем засіяності в мікробіоценозі шкіри хворих на АД у Харківському регіоні. Не виявлено розходжень у мікробному пейзажі шкіри дітей, що страждають на АД при неускладненому та ускладненому інфікуванням перебігу захворювання. Встановлено високу чутливість мікробної флори до наступних антибіотиків - меронему, абакталу, гентаміцину, ріфампіцину, ципрофлоксацину, норфлоксацину, цефазоліну, цефтріаксону, лінкоміцину, що необхідно враховувати при призначенні емпіричної антибактеріальної терапії хворим з інфекційними ускладненнями АД.

На підставі Міжнародних консенсусів та з урахуванням результатів власних досліджень створено алгоритм лікування хворого на АД (рис.2). Упровадження даного алгоритму в практику Обласного дитячого алергоцентру дозволило досягнути ремісії в 100 % хворих та зменшити загальний ліжко-день хворих на АД у стаціонарі з 13,1 у 2002 році до 11,3 у 2007 році.

Висновки

1. На основі вивчення епідеміології, клінічних особливостей перебігу АД, імуноморфологічних досліджень шкіри, цитокінового профілю, значимості тригерних факторів наведено теоретичне узагальнення й запропоновано нове вирішення наукової проблеми педіатрії - розроблено алгоритм діагностики та лікування АД у дітей.

2. Розповсюдженість АД у дитячій популяції згідно епідеміологічного обстеження за програмою ISAAC становить 50,5 1,90 ‰ (серед мешканців міста Харкова - 54,9 ‰ - 69,3 ‰, у сільській місцевості - 23,3 ‰ - 55,3 ‰), у той час як за даними офіційної статистики (за зверненням хворих) вона складала лише 11,2 ‰ для міста Харкова та 5,3 ‰ - для районів області. Регіональне картографування алергопатології в дітей Харківського регіону свідчить про нерівномірність її розповсюдженості. Найбільш високі показники поширеності виявлено в районах розташування головних забруднювачів навколишнього середовища (Зміївської та Есхарівської ГРЕС, Балакліївського цементного заводу та м. Харкова).

3. Факторами ризику захворювання на АД є спадкова обтяженість з алергії, раннє штучне вигодовування, несприятливе екологічне мікросоціальне та навколишнє середовище. На сучасному етапі зросла питома вага тригерних факторів та псевдоалергічних реакцій у патогенезі хвороби.

4. Основними клінічними відмінностями АД у дітей у сучасних умовах є переважання легкого перебігу (48 %) та обмежених (51 %) форм хвороби, ранній початок захворювання (20,2 % - у неонатальному періоді; 81 % - протягом першого року життя). Надана клінічна характеристика різних форм (ексудативної, еритемато-сквамозної, еритемато-сквамозної з ліхеніфікацією, ліхеноїдної та пруригінозної) АД. У 39,8 % хворих на АД розвиваються респіраторні алергози, з них: у 33,3% - АР та у 15,6 % - БА. Факторами ризику розвитку бронхіальної астми в дітей, що страждають на АД, є: велика маса при народженні (більше 4000г), обтяжена з БА спадковість, наявність інфекційної патології вагітності, ранній початок АД, наявність хронічної патології ЛОР-органів, чоловіча стать дитини, наявність частих респіраторних захворювань. Визначені клінічні особливості АД як окремої нозологічної форми та як синдрому в складі інших захворювань (дермато-респіраторного алергозу, первинних імунодефіцитів, метаболічних хвороб). Встановлені особливості перебігу АД у передчасно народжених дітей.

5. Одним з патогенетичних механізмів АД є дисбаланс у системі імунітету, який проявляється активацією Т-клітинної ланки імунітету - збільшенням відносної кількості лімфоцитів, CD3, CD4 та CD16 лімфоцитів, зменшенням кількості цитотоксичних лімфоцитів CD8, підвищенням сироваткового IgE, ЦІК, РБТЛ спонтанної, НСТ спонтанного, ІАН спонтанного та ЛКБ. Реагіновий імунопатогенетичний варіант АД має місце у 46,8 %, імунокомплексний - у 37,0 %, поєднання реагінового та імунокомплексного типів у 22,1 % хворих. Для реагінового типу АД характерно більш несприятливий перебіг.

6. Зміни у цитокіновій ланці сироватки крові при АД можуть застосовуватися як об'єктивні критерії оцінки запального процесу. Найбільш типовим є підвищення вмісту ІЛ-4 (чутливість визначення - 78,4 %, специфічність - 60 %, PPV - 94,5 %, NPV - 24 %); вмісту ФНП-б (чутливість - 87,5 %, специфічність - 70 %, PPV - 96,3 %, NPV - 38,9 %) та VCAM-1 (чутливість - 96,6 %, специфічність - 70 %, PPV - 96,6 %, NPV - 70 %). Рівень ІНФ-г у сироватці крові суттєво не змінюється в залежності від тяжкості та періоду хвороби. При легкому перебігу АД наявні слабкі міжцитокінові взаємодії всередині системи цитокінів/ VCAM-1 (КЛ=16,7%), при середньотяжкому перебігу має місце високий ступінь інтеграції показників (КЛ=50%), при тяжкому перебігу хвороби - абсолютна відсутність суттєвих кореляційних зв'язків. Імуноморфологічними критеріями дермограм (отримані методом «шкірного вікна») уражених ділянок шкіри при АД є: CD3 = 71,35 ± 2,62 %; CD4 = 44,4 ± 2,68 %; CD8 = 27,65 ± 2,7 %; CD14 = 10,05 ± 1,53 %; CD16 = 17,75 ± 1,35 %; CD20 = 16,65 ± 1,04 %. Відносна кількість основних клонів імунних клітин у лімфо-макрофагальних інфільтратах мікробіоптатів шкіри (у полі зору х 400, у перерахуванні на 100 клітин) при ексудативній формі становить: CD4 = 46,0 ± 6,0; CD8 = 23,0 ± 4,0; відношення CD4:CD8 = 2,0 ± 0,4; CD16 = 8,0 ± 0,5; HLA-DR = 0,5 ± 0,05; плазматичні клітини IgE = 0,2 ± 0,02; С-3 фракція комплементу = 0,3 ± 0,04; при еритемато-сквамозній: CD4 = 47,0 ± 5,5; CD8 = 16,0 ± 3,5; відношення CD4:CD8 = 2,9 ± 0,5; CD16 = 5,0 ± 0,6; HLA-DR = 0,9 ± 0,09; плазматичні клітини IgE = 0,3 ± 0,06; С-3-фракція комплементу = 0,5 ± 0,08; при ліхеноїдній: CD4 = 48,0 ± 6,0; CD8 = 13,0 ± 2,0; відношення CD4:CD8 = 3,6 ± 0,5; CD16 = 4,0 ± 1,0; HLA-DR = 1,8 ± 0,3; плазматичні клітини IgE = 0,9 ± 0,08; С-3-фракція комплементу = 1,5 ± 0,6.

7. У патогенезі АД у більшості (45 %) дітей має значення змішана сенсибілізація. Ідентифіковані найбільш поширені харчові, побутові та пилкові алергени для дітей - мешканців великого промислового центру Східної України. У мікробному біоценозі шкіри при АД переважає грампозитивна флора (монокультури стафілокока, його асоціації з ентерококом, інколи - стрептококом). Мікрофлора шкіри зберігає високу чутливість до наступних антибіотиків (представлені в порядку зниження чутливості): меронему, абакталу, гентаміцину, ріфампіцину, ципрофлоксацину, норфлоксацину, цефазоліну, цефтріаксону, лінкоміцину.

8. Доведена висока клінічна ефективність крему 1% пімекролімусу при комплексному лікуванні АД у дітей у когортному дослідженні. Визначено місце крему у вітчизняних протоколах лікування - показане застосування при загостренні АД легкого та середньотяжкого ступеню.

9. Математична модель оцінки тяжкості перебігу АД у дітей з вірогідністю 98 % дозволяє об'єктивно визначити тяжкість та прогноз захворювання.

практичні рекомендації

1. При наявності на диспансерному обліку на одній педіатричній ділянці менше 30 хворих на АД у місті та менше 15 дітей у сільській місцевості вважати виявлення даної патології недостатнім та проводити диспансерний огляд для «активного» виявлення легких недіагностованих форм АД.

2. При веденні хворого на АД слід користуватися терміном «атопічний дерматит» (недоцільно застосування термінів «діатез» або «екзема»). При встановленні діагнозу АД визначати клінічну форму залежно від віку (малюкова, дитяча, підліткова); клініко-морфологічну форму (ексудативна, еритематосквамозна, еритематосквамозна з ліхеніфікацією, ліхеноїдна, пруригінозна); розповсюдженість ураження (обмежене, розповсюджене, дифузне); тяжкість перебігу дерматиту (легка, середня, тяжка); період та фазу хвороби (період загострення із зазначенням тяжкості - загострення легкого, середньотяжкого та тяжкого ступеня; період ремісії неповної або повної). При визначенні тяжкості загострення АД рекомендовано застосування шкали SCORAD та візуальної шкали оцінки виявів первинних та вторинних елементів, що дозволить стандартизувати та об'єктивувати оцінку.

3. При трактуванні результатів дослідження системного імунітету патогномонічною ознакою АД вважати високий рівень IgE, як додаткові діагностичні критерії враховувати: збільшення відносної кількості лімфоцитів, CD3, CD4 та CD16 лімфоцитів, зменшення кількості цитотоксичних CD8 лімфоцитів, підвищення рівня ЦІК, РБТЛ спонтанної, НСТ спонтанного, ІАН спонтанного та ЛКБ.

4. Для диференційної діагностики АД, оцінки ступеню алергічного запалення значимими критеріями вважати підвищення вмісту ІЛ-4 (чутливість показника - 78,4 %, специфічність - 60 %, PPV - 94,5 %, NPV - 24 %); підвищення вмісту ФНП-б (чутливість - 87,5 %, специфічність - 70 %, PPV - 96,3 %, NPV - 38,9 %) та збільшення рівня VCAM-1 (чутливість - 96,6 %, специфічність - 70 %, PPV - 96,6 %, NPV - 70 %).

5. При потребі в проведенні біопсії (диференційна діагностика АД, встановлення інвалідності, наукові дослідження) рекомендовано користуватися розробленою нами методикою обережної пункційної біопсії шкіри із застосуванням біопсійних голок діаметром 1,6 мм. та довжиною 75 мм. У спеціалізованих відділеннях при диференційній діагностиці АД рекомендовано дотримуватися наступних імуноморфологічних критеріїв АД:

a. у дермограмах, що отримані методом «шкірного вікна», кількість головних імунокомпетентних клітин становить: CD3 = 71,35 ± 2,62 %; CD4 = 44,4 ± 2,68 %; CD8 = 27,65 ± 2,7 %; CD14 = 10,05 ± 1,53 %; CD16 = 17,75 ± 1,35 %; CD20 = 16,65 ± 1,04 %.

b. у мікробіоптах шкіри відносна кількість основних клонів імунних кліток у лімфо-макрофагальних інфільтратах (у полі зору х 400, у перерахуванні на 100 клітин) при ексудативній формі становить: CD4 = 46,0 ± 6,0; CD8 = 23,0 ± 4,0; відношення CD4:CD8 = 2,0 ± 0,4; CD16 = 8,0 ± 0,5; HLA-DR = 0,5 ± 0,05; плазматичні клітини IgE = 0,2 ± 0,02; С-3 фракція комплементу = 0,3 ± 0,04; при еритемато-сквамозній: CD4 = 47,0 ± 5,5; CD8 = 16,0 ± 3,5; відношення CD4:CD8 = 2,9 ± 0,5; CD16 = 5,0 ± 0,6; HLA-DR = 0,9 ± 0,09; плазматичні клітини IgE = 0,3 ± 0,06; С-3-фракція комплементу = 0,5 ± 0,08; при ліхеноїдній: CD4 = 48,0 ± 6,0; CD8 = 13,0 ± 2,0; відношення CD4:CD8 = 3,6 ± 0,5; CD16 = 4,0 ± 1,0; HLA-DR = 1,8 ± 0,3; плазматичні клітини IgE = 0,9 ± 0,08; С-3-фракція комплементу = 1,5 ± 0,6.

6. При організації лікування хворих на АД передбачити:

· проведення елімінаційних заходів з урахуванням встановлених релевантних регіональних харчових, побутових та пилкових алергенів;

· застосування крему 1% пімекролімусу в дітей при загостренні АД легкого та середньотяжкого ступеню тяжкості;

· призначення емпіричної антибактеріальної терапії хворим з ускладненим інфікуванням перебігом АД препаратами: лінкоміцин, цефтріаксон, цефазолін, норфлоксацин, ципрофлоксацин, ріфампіцин, гентаміцин, абактал, меронем.

7. Враховуючи високий відсоток розвитку респіраторних алергозів у дітей, що страждають на АД (39,9%), усім дітям проводити профілактичні заходи, що передбачені для дітей групи високого ризику розвитку БА.

8. При ускладненні визначення тяжкості перебігу АД чи прогнозу захворювання згідно клінічних та параклінічних критеріїв, при наявності у хворого різноспрямованих прогностичних ознак для об'єктивізації тяжкості використовувати математичну модель визначення прогнозу тяжкості АД.

Список наукових праць, опублікованих за темою дисертації

1. Атопический дерматит в практике педиатра / [Аряев Н.Л., Клименко В.А., Кожемяка А.И., Фьоклин В.А.]. - К. : «Ферзь», 2007. - 88 с. : іл., табл. - ISBN 978-966-422-006-1. (Дисертантом зроблено аналіз проблеми, проведено узагальнення щодо клінічних особливостей АД у дітей у сучасних умовах, представлено ілюстративний матеріал, написані особисто 1-5 розділи монографії, здійснено підготовку монографії до друку.)

2. Вивчення поширеності бронхіальної астми та інших алергічних захворювань у дітей у східному регіоні (Харків) України, удосконалення діагностики та лікування згідно програми ISAAC та міжнародного консенсусу по бронхіальній астмі / А.І. Кожем'яка, В.О. Фьоклін, В.А. Огнєв, Т.В. Сіренко, В.П. Кандиба, О.М. Плахотна, В.А. Клименко, Д.Т. Древаль, В.К. Шмулич, В.О. Марков // Врачебная практика. - 2002. - № 5 - С. 20 -27. (Дисертантом проведена верифікація діагнозу в дітей з ураженнями шкіри, визначені клінічні особливості перебігу АД.)

3. Кожем'яка А.І. Вплив екологічних факторів на формування алергічної патології у дитячій популяції Харківського регіону / А.І. Кожем'яка, В.А. Клименко // Актуальні питання медичної науки та практики : зб. наук. праць ЗМАПО. - Випуск 67. - Запоріжжя : Дике Поле, 2004. - ISBN 966-7037-85-1.- С. 74-79. (Дисертантом проведено статистичну обробку й узагальнення результатів дослідження, зроблено висновки, підготовлено статтю до друку.)

4. Клименко В.А. Імуноморфологічна характеристика ексудативної форми атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко, І.В. Сорокіна // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - № 1. - С. 86-90.

5. Клименко В.А. Імуноморфологічна характеристика ліхеноїдної форми атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко, І.В. Сорокіна // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - № 2. - С. 120-122. (Дисертантом виконані біопсії шкіри у дітей, проведено статистичну обробку та узагальнення результатів імуноморфологічного обстеження, підготовлено статтю до друку.)

6. Клименко В.А. Імуноморфологічна характеристика еритемато-сквамозної форми атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко, І.В. Сорокіна // Медицина сегодня и завтра. - 2005. - № 1. - С. 101-103. (Дисертантом виконані біопсії шкіри в дітей, проведено статистичну обробку та узагальнення результатів імуноморфологічного обстеження, підготовлено статтю до друку.)

7. Клименко В.А. Метаболічні розлади у дітей, хворих на атопічний дерматит / В.А. Клименко // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика = The collection of scientific works of the staff members of P.L. Shupyk KMAPE : в 2 кн. / гол. ред. Ю.В. Вороненко. - 14-те вид. - К. , 2005. - ISBN 966-8326-67-9. - Кн. 2. - С. 197-201.

8. Клименко В.А. Удосконалення методики біопсії шкіри в педіатрії / В.А. Клименко // Вісник Вінницького національного медичного університету. - 2005. - № 9 (1). - С. 181-183.

9. Клименко В.А. Удосконалення діагностики атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко // Запорожский медицинский журнал. - 2005. - № 5. - С. 83-85.

10. Вплив несприятливих екологічних чинників на розповсюдженість алергічних захворювань у дітей Харківського регіону / В.О. Фьоклін, А.І. Кожем'яка, В.А. Огнєв, Т.В. Сіренко, В.П. Кандиба, В.К. Шмулич, В.А. Клименко, Д.Т. Древаль, В.О. Марков, О.М. Плахотна, Л.М. Адарюкова // Експериментальна і клінічна медицина. - 2005. - № 3. - С. 110-112.

11. Клименко В.А. Крем «Елідел» - нові можливості терапії атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко // Перинатология и педиатрия. - 2005. - № 3/4 (24). - С. 123-126

12. Клименко В.А. Атопічний дерматит у практиці сімейного лікаря: питання термінології, етіології, патогенезу, діагностики (частина І) / В.А. Клименко // Сімейна медицина. - 2005. - № 4 (14). - С. 45-48.

13. Клименко В.А. Атопічний дерматит у практиці сімейного лікаря (частина 2) / В.А. Клименко // Сімейна медицина. - 2006. - № 1 (15). - С. 37-41.

14. Клименко В.А. Імуноморфологічна характеристика різних форм атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко, І.В. Сорокіна // Медицина сегодня и завтра. - 2005. - № 3. - С. 91-94. (Дисертантом виконані біопсії шкіри в дітей, проведено статистичну обробку та узагальнення результатів імуноморфологічного обстеження, підготовлено статтю до друку.)

15. Клименко В.А. Характеристика биоциноза кожи детей, страдающих атопическим дерматитом / В.А. Клименко // Експериментальна і клінічна медицина. - 2007. - № 3. - С. 106-108.

16. Клименко В.А. Метаболізм фактору некрозу пухлин-б при атопічному дерматиті у дітей / В.А. Клименко // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика = The collection of scientific works of the staff members of P.L. Shupyk KMAPE : в 3 кн. / гол. ред. Ю.В. Вороненко. - 16-те вид. - К. , 2007. - ISBN 966-391-018-6. - Кн. 3. - С. 147-151.

17. Клименко В.А. Особливості харчової сенсибілізації дітей, які страждають на атопічний дерматит / В.А. Клименко // Дерматологія та венерологія. - 2007. - № 2 (36). - С. 33-38.

18. Клименко В.А. Метод «шкірного вікна» у діагностиці атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко // Укр. мед. часопис. - 2007. - № 3 (59) - С. 117-119.

19. Клименко В.А. Ефективність суміші «Нутрілон Пепті» фірми «Нутриція» при лікуванні атопічного дерматиту у дітей грудного віку / В.А. Клименко // Вестник физиотерапии и курортологи. - 2007. - № 3. - С. 74-75.

20. Клименко В.А. «Топикрем» - оптимальный выбор базисной терапии атопического дерматита у детей / В.А. Клименко // Современная педиатрия. - 2007. - № 4 (17). - С. 57-59.

21. Дистрофический буллезный эпидермолиз / А.И. Кожемяка, В.А. Клименко, Л.М. Адарюкова, Е.В. Сороколат, Е.В. Давиденко // Дерматологія та венерологія. - 2007. - № 4 (38). - С. 31-35. (Дисертантом зроблено огляд літератури, здійснювалось клінічне спостереження хворого, проведено аналіз клінічних та параклінічних особливостей даної нозологічної форми у хворого, підготовлено статтю до друку.)

22. Случай гипериммуноглобулин-Е-синдрома (синдром Джоба, синдром Иова) / А.И. Кожемяка, В.А. Клименко, Л.П. Пушкаренко, Е.В. Пасичник // Укр. мед. часопис. - 2007. - № 5 (61). - С. 122-124. (Дисертантом зроблено огляд літератури, вивчено та проаналізовано перебіг хвороби в даного хворого, підготовлено статтю до друку.)

23. Клименко В.А. Особливості обміну цитокінів та розчинної форми адгезивної молекули судинних клітин-1 при атопічному дерматиті у дітей / В.А. Клименко // Здоровье ребенка. - 2008. - № 2 (11). - С. 37-41.

24. Клименко В.А. Випадок синдрому Ріттера / В.А. Клименко // Укр. мед. часопис. - 2008. - № 1 (63). - С. 101-104.

25. Клименко В.А. Особливості побутової та пилкової сенсибілізації у дітей, які страждають від атопічного дерматиту у Східному регіоні України / В.А. Клименко // Здоровье ребенка. - 2008. - №4 (13). - С. 35-37

26. Клименко В.А. Характеристика різних патогенетичних варіантів атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко // Дерматологія та венерологія. - 2008. - №2 (40). - С.54-58.

27. Спосіб діагностики форм атопічного дерматиту у дітей [Текст] : патент 70021 А : 7 G01N33/00 / Клименко В.А., Кожем'яка А.І., Сорокіна І.В.; власник патенту ХДМУ. - № 0031212128 ; заявл. 23.12.03 ; опубл. 15.09.04 , Бюл. № 9. - 8с. (Дисертантом проведено інформаційно-патентний пошук, виконані біопсії шкіри в дітей, проведено статистичну обробку та узагальнення результатів імуноморфологічного обстеження, оформлені документи для отримання патенту.)

28. Спосіб діагностики атопічного дерматиту у дітей [Текст] : патент на корисну модель 7551 : 7 G01N33/48 / Клименко В.А., Кожем'яка А.І., Фьоклін В.О.; власник патенту ХДМУ. - № u 2005 00937; заявл. 02.02.05 ; опубл. 15.06.05, Бюл. № 6. - 6 с. (Дисертантом проведено інформаційно-патентний пошук, отримані мазки-відбитки шкіри, проведено статистичну обробку та узагальнення результатів дермограм, оформлені документи для отримання патенту.)

29. Спосіб оцінки тяжкості перебігу атопічного дерматиту у дітей [Текст] : патент на корисну модель 35322 : Go1N33/483 / Висоцька О.В., Клименко В.А., Кожем`яка А.І., Фьоклін В.О., Печерська А.І., Клименко В.В., Нужнова С.В., Трубіцин О.О.; власник патенту ХНУРЕ. - № u 2008 05068; заявл. 18.04.2008 ; опубл. 10.09.2008, Бюл. № 17. - 16 с. : іл. (Дисертантом проведено інформаційно-патентний пошук, отримані всі клініко- параклінічні дані, що застосовувалися при створенні моделі, здійснено клінічну апробацію моделі.)

30. Оцінка ефективності протирецидивного лікування атопічного дерматиту у дітей / А.І. Кожем`яка, В.П. Кандиба, Т.В. Сіренко, В.А. Клименко, О.М. Плахотна // Матеріали наук. праць І з'їзду алергологів України, 3-5 квіт. 2002 р., Київ. - К. , 2002. - 200 с. - С. 76-77.

31. Кожемяка А.І. Імунологічні порушення при атопічному дерматиті у дітей / А.І. Кожемяка, В.А. Клименко // Питання імунології в педіатрії : ІІ Всеукр. наук.-практ. конф., 21-22 вер. 2004 р., Львів : тези доповідей. - Перинатологія та педіатрія. - 2002. - № 3. - С. 113.

32. Клименко В.А. Вплив забруднення навколишнього середовища на розповсюдженість алергійних захворювань у дитячій популяції Харківської області / В.А. Клименко // Екологічні проблеми міст і промислових зон: шляхи їх вирішення : міжнар. конф. студентів і молодих вчених, 11-13 квіт. 2003 р., Львів : тези доповідей. - Львів : Сполом, 2003. - С. 102.

33. Кожем'яка А.І. Оцінка клінічної ефективності системної ензимотерапії у комплексному лікуванні атопічного дерматиту у дітей / А.І. Кожем'яка, В.О. Фьоклін, В.А. Клименко // Актуальні проблеми сучасної фармакотерапії в педіатрії : 5-ая наук.-практ. конф., 23-24 берез. 2004 р., Дніпропетровськ : тези доповідей. - ПАГ. - 2004. - № 3 (403). - С. 49.

34. Клименко В.А. Імуноморфологічна характеристика різних форм атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко, І.В. Сорокіна // Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі : матеріали ХІ з'їзду педіатрів України, 7-9 груд. 2004 р., Київ. - К., 2004. - С. 207-208.

35. Зіставлення поширеності алергічних захворювань у дітей з екологічним станом довкілля Харківського регіону / А.І. Кожем'яка, В.О. Фьоклін, В.П. Кандиба, В.А. Огнєв, Т.В. Сіренко, В.А. Клименко, Д.Т. Древаль, В.О. Марков, О.М. Плахотна, В.К. Шмулич // Актуальні проблеми педіатрії на сучасному етапі : матеріали ХІ з'їзду педіатрів України, 7-9 груд. 2004 р., Київ. - К., 2004. - С. 256-257.

36. Клименко В.А. Метаболічні розлади у дітей, хворих на атопічний дерматит / В.А. Клименко // Матеріали наук.-практ. конф., присвяченої 25-річчю створення кафедри дитячих і підліткових захворювань КМАПО ім. П.Л. Шупика, 14-15 вер. 2005 р., Київ. - К., 2005. - С. 39-40.

37. Клименко В.А. Крем «Елідел» - нові можливості терапії атопічного дерматиту у дітей/ В.А. Клименко // Актуальні проблеми фармакотерапії в педіатрії : матеріали 6-ої наук.-практ. конф. - ПАГ. - 2005. - № 3. - С. 52

38. Пушкаренко Л.П. Клінічна характеристика дерматиту при первинних імунодефіцитах Питання імунології в педіатрії : матеріали V Всеукр. наук.-практ. конф., Форос. - Перинатология 2005. - № 1/2 (23), Ч. 2. - С. 36-37.

39. Клименко В.А. Об'єктивізація діагностики атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко // Матеріали ІІ з'їзду алергологів України, 12-14 верес. 2006 р., Одеса. - Астма та алергія. - 2006. - № 1-2. - С. 111-112.

40. Клименко В.А. Суміш «Нутрілон Пепті» - основа патогенетичного лікування атопічного дерматиту у дітей грудного віку Функціональне харчування та його вплив на імунітет і здоров'я дітей раннього віку : матеріали наук.-практ. конф. 28-29 верес. 2006 р., Ялта. - С. 16-19.

41. Клименко В.А. Удосконалення діагностики атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко // Сучасні проблеми клінічної педіатрії : матеріали ІІІ конгресу педіатрів України, 17-19 жовт. 2006 р., Київ. - К., 2006. - С. 52-53.

42. Характеристика біоценозу шкіри дітей, що страждають на атопічний дерматит / В.О. Фьоклін, А.І. Кожем'яка, В.А. Клименко, Г.С. Романова // Тези доповідей VII Всеукр. наук.-практ. конф., присвяченої пам'яті проф. В.М. Сідельникова, 16-18 лист. 2006 р., Київ // під ред. проф. Волосовця О.П., проф. Кривопустова С.П., проф. Юліша Є.І. - Київ-Донецьк, 2006 р. - С. 100.

43. Емульсія «Топікрем» - базисна терапія атопічного дерматиту у дітей / А.І. Кожем`яка, В.О. Фьоклін, В.А. Клименко, Л.М. Адарюкова, О.В. Сороколат, О.В. Давиденко, Г.С. Романова // Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи : матеріали Укр. наук.-практ. конф. з нагоди 115-річчя заснування кафедри педіатрії ХДМУ, 18-19 січн. 2007 р., Харків : тези. - Х., 2007. - С. 93-94.

44. Высоцкая Е.В. Проблема выявления информативных признаков при диагностике атопического дерматита у детей / Е.В. Высоцкая, В.А. Клименко, А.А. Трубицин // Радиоэлектроника и молодежь в XXI веке : материалы 11-го Междунар. молодежного форума, 10-12 апр. 2007 г., Харьков. - Х., 2007. - Ч. 2. - С. 149.

45. Клименко В.А. Складнощі диференційної діагностики атопічного дерматиту у дітей / В.А. Клименко В.А. // Рання діагностика та профілактика алергічних захворювань у дітей та підлітків : матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., 2-3 жовт. 2007 р., Запоріжжя // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 98

46. Особливості харчової сенсибілізації дітей, що страждають на атопічний дерматит / В.О. Фьоклін, А.І. Кожем`яка, В.А. Клименко, Л.М. Адарюкова, О.В. Сороколат, О.В. Давиденко // Рання діагностика та профілактика алергічних захворювань у дітей та підлітків : матеріали Всеукр. наук.-практ. конф., 2-3 жовт. 2007 р., Запоріжжя // Запорожский медицинский журнал. - 2007. - № 4. - С. 100

47. Сучасні підходи до діагностики та лікування атопічного дерматиту у дітей / В.О. Фьоклін, А.І. Кожем`яка, В.А. Клименко, Л.М. Адарюкова // Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією : Укр. наук.-практ. конф., 13-14 берез. 2008 р., Харків : тези. - Х., 2008. - С. 140-141.

48. Клименко В.А. Особливості обміну цитокінів та розчинної форми адгезивної молекули судинних клітин-1 при атопічному дерматиті у дітей / В.А. Клименко // Актуальні питання виявлення і лікування алергічних захворювань: наук.-практ. конф. алергологів України, 28-29 трав. 2008 р., Вінниця. - Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. - 2008. - №3 (1). - С. 123-124.

49. Математичне моделювання тяжкості перебіну атопічного дерматиту у дітей / А.І. Кожем`яка, В.А. Клименко, Л.М. Адарюкова, О.В. Сороколат, О.В. Давиденко, О.В. Висоцька, А.І. Печерська // Актуальні питання алергології в педіатрії : матеріали наук.-практ. конф., 16-17 груд. 2008 р., Київ / під ред. О.М. Охотнікової. - К., 2008. - С. 31-34.

АНОТАЦІЇ

Клименко В.А. Клініко - патогенетичні особливості та обґрунтування терапії атопічного дерматиту у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.10 - педіатрія. Харківський національний медичний університет МОЗ України, Харків, 2009.

Дисертація присвячена вивченню патогенетичних, клінічних, епідеміологічних особливостей, розробці імуноморфологічних критеріїв діагностики, удосконаленню лікування атопічного дерматиту (АД) у дітей.

Згідно епідеміологічного дослідження за програмою ISAAC (анкетовано 13250 дітей) встановлена розповсюдженість АД у дитячій популяції Харківського регіону - 50,5 1,90 ‰. Проведено регіональне картографування алергопатології з урахуванням стану довкілля. Визначені фактори ризику захворювання та клінічні відмінності перебігу АД у дітей в сучасних умовах. Проаналізовані особливості „атопічного маршу”. Визначені клінічні особливості АД як синдрому в складі інших захворювань (дермато-респіраторного алергозу, первинних імунодефіцитів, метаболічних хвороб). Встановлені особливості АД у передчасно народжених дітей. Встановлені особливості системного імунітету, цитокінового обміну (ІЛ-4, ФНП-б, ІНФ-г) та експресії судинної молекули адгезії-1 (VCAM-1) у сироватці крові при АД у залежності від тяжкості, періоду хвороби та віку дитини. Розроблені методики „шкірного вікна” та обережної пункційної біопсії. Надана імуноморфологічна характеристика дермограм та мікробіоптатів шкіри при різних клінічних формах АД. Створено математичну модель прогнозу тяжкості перебігу АД у дітей. Ідентифіковані найбільш поширені в Харківському регіоні харчові, побутові та пилкові алергени. Визначені особливості мікробіоценозу шкіри при АД та створено регіональний реєстр чутливості флори до антибіотиків. Доведена висока клінічна ефективність крему 1% пімекролімусу. Запропоновані доповнення в протоколи діагностики та лікування АД. Ключові слова: діти, атопічний дерматит, фактори ризику, розповсюдженість, патогенез, імуноморфологія, діагностика, клініка, лікування.

Клименко В.А. Клинико - патогенетические особенности и обоснование терапии атопического дерматита у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.10 - педиатрия. Харьковский национальный медицинский университет МЗ Украины, Харьков, 2009.

Диссертация посвящена изучению патогенетических, клинических, эпидемиологических особенностей, разработке иммуноморфологических критериев диагностики, усовершенствованию терапии атопического дерматита (АД) у детей.

Проведенным эпидемиологическим исследованием по программе ISAAC (анкетировано 13250 детей) выявлена истинная распространенность АД в детской популяции Харьковского региона -- 50,5 1,90 ‰. Выполнено региональное картографирование аллергопатологии и доказано влияние экологических факторов на формирование АД. Проведено клинико - параклиническое обследование 243 детей в возрасте от 1мес. до 18 лет, страдающих АД. Установлены клинические особенности АД на современном этапе - преобладание легких (48 %) и ограниченных (51 %) форм болезни, ранняя манифестация (у 20 % - в неонатальный период). Даны характеристики экссудативной (отмечена у 6 % больных), эритемато-сквамозной (62 %), эритемато-сквамозной с лихенизацией (24 %), лихеноидной (4 %) и пруригинозной (4 %) форм дерматита. Среди факторов риска АД доказано значение наследственной предрасположенности (у 65 %), раннего искусственного вскармливания, макро- и микроэкологических факторов. Создана визуальная шкала оценки первичных и вторичных морфологических элементов сыпи при АД, разработаны критерии тяжести течения заболевания. Определены основные триггеры АД - сезонность (у 41,2 % пациентов), пищевые погрешности (11,9 %), психоэмоциональные факторы (6,2 %), вакцинация (4,5 %), интеркурентные заболевания (3,7 %). Исследованы закономерности „атопического марша” у детей - установлено формирование респираторных аллергозов у 39,8 % детей с развитием аллергического ринита у 33,3 % и бронхиальной астмы у 15,6 % пациентов. Определены клинические особенности АД как отдельной нозологической формы и как синдрома в составе дермато-респираторного аллергоза, первичных иммунодефицитов, метаболических болезней. Установлены особенности клинического течения АД у детей, рожденных недоношенными.

Изучены показатели системного иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD4 /CD8, CD16, CD20, РБТЛ спонтанная и РБТЛ с ФГА, IgA, IgM, IgG, IgE, ЦИК, комплемент, фагоцитарная способность нейтрофилов, ЛКБ, НСТ спонтанный и стимулированный, ИАН спонтанный и стимулированный) при АД в зависимости от тяжести, периода болезни и возраста ребенка. Даны клинико-иммунологические характеристики реагинового и иммунокомплексного патогенетических вариантов АД. Установлены особенности обмена цитокинов ИЛ-4, ФНО-б, ИФН-г и сосудистой молекулы адгезии-1 (VCAM-1) в сыворотке крови больных АД в зависимости от тяжести и периода болезни. Характерным для АД явилось повышение уровней ИЛ-4 (чувствительность теста - 78,4 %, специфичность - 60 %); ФНО-б (чувствительность - 87,5 %, специфичность - 70 %) и VCAM-1 (чувствительность - 96,6 %, специфичность - 70 %). Уровень ІНФ-г сыворотки крови достоверно не изменялся при разных тяжестях и периодах АД. Доказано наличие слабых межцитокиновых взаимодействий при легком течении АД (КЛ=16,7%), высокая степень интеграции показателей при среднетяжелом течении (КЛ=50%) и полное отсутствие существенных корреляционных связей при тяжелой форме дерматита.

Разработаны и апробированы методики забора материала для гистологического, гистохимического и иммуноморфологического исследования кожи - методы „кожного окна” и щадящей пункционной биопсии. На основе анализа 20 дермограмм и 40 микробиоптатов разработаны иммуноморфологические критерии диагностики АД у детей. Относительное количество основных клонов иммунных клеток в лимфо-макрофагальных инфильтратах микробиоптатов кожи (в поле зрения х 400, в пересчете на 100 клеток) при экссудативной форме составляет: CD4 = 46,0 ± 6,0; CD8 = 23,0 ± 4,0; CD4/CD8 = 2,0 ± 0,4; CD16 = 8,0 ± 0,5; HLA-DR = 0,5 ± 0,05; плазматические клетки IgE = 0,2 ± 0,02; С-3 фракция комплемента = 0,3 ± 0,04; при эритемато-сквамозной: CD4 = 47,0 ± 5,5; CD8 = 16,0 ± 3,5; CD4/CD8 = 2,9 ± 0,5; CD16 = 5,0 ± 0,6; HLA-DR = 0,9 ± 0,09; плазматические клетки IgE = 0,3 ± 0,06; С-3-фракция комплемента = 0,5 ± 0,08; при лихеноидной: CD4 = 48,0 ± 6,0; CD8 = 13,0 ± 2,0; CD4/CD8 = 3,6 ± 0,5; CD16 = 4,0 ± 1,0; HLA-DR = 1,8 ± 0,3; плазматические клетки IgE = 0,9 ± 0,08; С-3-фракция комплемента = 1,5 ± 0,6.

Методом дискриминантных функций создана математическая модель оценки тяжести течения АД у детей, которая с вероятностью 98 % позволяет определить прогноз заболевания. Идентифицированы наиболее значимые пищевые, бытовые и пыльцевые аллергены у 68 детей с АД Харьковского региона (у детей до 3 лет - путем определения специфических IgE, в старшем возрасте - прик-тестом). В микробиоценозе кожи при АД (исследовано у 30 пациентов) определено превалирование грампозитивной флоры (монокультуры стафилококка, его ассоциации с энтерококком, реже - стрептококком), создан региональный реестр чувствительности флоры к антибиотикам. В когортном исследовании (40 детей) доказана высокая клиническая эффективность крема 1% пимекролимуса, и определено его место в Национальных алгоритмах лечения АД у детей. Предложенные дополнения по совершенствованию диагностики и лечения АД позволяют повысить качество медицинской помощи детям, страдающим АД.

Ключевые слова: дети, атопический дерматит, факторы риска, распространенность, патогенез, иммуноморфология, диагностика, клиника, лечение. Viktoriia Klymenko. The clinico-pathogenesis peculiarities of an atopic dermatitis and an substantiation of its therapy in children. - The Manuscript.

Scientific theses for Doctor of Medicine degree competition on specialty 14.01.10 - pediatrics. Kharkiv National Medical University Ministry of Public Health of Ukraine, Kharkiv, 2009.

The dissertation is devoted to studying of pathogenesis, clinical, epidemiological peculiarities, creating of immunomorphological diagnostic criteria, and improvement of atopic dermatitis (AD) treatment in children. The AD prevalence is established among children population of Kharkiv region according epidemiological program ISAAC (13250 children were questioned). It's 50,5 1,90 ‰. A regional mapping was made taking into account an ecological situation. Risk factors and clinical peculiarities of AD in children were studied. Features of “atopic marsh” were analyzed. The differences of AD as a separately nosological form and as syndrome of dermato-respiratory disease, immunoinsufficiency condition or metabolic disorders were established. The features of AD were studied in premature babies. A systemic immunity, cytokines metabolism (interleukin-4, tumor necrosis factor-б, interferon-г), vascular cellular adhesion molecular-1 expression were investigated depending on severity, period of the disease and children age. The new methodic of morphological investigation were created - “skin window”, sparing puncture biopsy. The immunomorphological diagnostic criteria were established for AD. The mathematic model of AD prognosis was made. Prevalence food, household, pollen allergen were identified for big industrial center of Western Ukraine. The characteristic of skin microflora was done. An effectiveness of 1% pimecrolimus cream was proved. The improvement of AD diagnostic and treatment protocol is offered.

Key words: children, atopic dermatitis, risk factors, prevalence, pathogenesis, immunomorphology, diagnosis, clinical manifestation, therapy.

Перелік умовних cкорочень

АД атопічний дерматит

АР алергічний риніт

БА бронхіальна астма

ІАН індекс активності нейтрофілів

ІЛ інтерлейкін

ІФН-г інтерферон-г

КЗ критерій знаків (критерій непараметричної статистики)

Критерій U Вілкоксона - Манна - Уітні (критерій непараметричної статистики)

Критерій Т критерій Вілкоксона (критерій непараметричної статистики)

ЛКБ лізосомально-катіонні білки

Л лейкоцити

Лімф лімфоцити

МКАТ моноклональні антитіла

НСТ- тест тест відновлювання нітросинього тетразолія

РБТЛ реакція бластної трансформації лімфоцитів

Фаг фагоцитарна здатність нейтрофілів

ФГА фітогемаглютинін

ФНП-б фактор некрозу пухлин - б

ЦІК циркулюючі імунні комплекси

CD кластери диференціації антигенів клітин

Ig імуноглобулін

HLA-Dr головний комплекс гістосумісництва ІІ класу

ISAAC International Study of Asthma and Allergy in Children - Міжнародне дослідження розповсюдженості астми та алергії в дітей

NPV negative predictive value - негативне пророкуюче значення

PPV positive predictive value - позитивне пророкуюче значення

Размещено на Allbest.ru