Діагностика плевральних випотів різного генезу та оптимізація їх лікування

Размещено на http://www.allbest.ru//

Размещено на http://www.allbest.ru//

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ

ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ІМЕНІ Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ”

14.01.27 - Пульмонологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

«Діагностика плевральних випотів різного генезу та оптимізація їх лікування»

Опанасенко Микола Степанович

Київ - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Державній установі “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України”.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Сушко Віктор Олександрович,

Інститут клінічної радіології Державної установи “Науковий центр радіаційної медицини Академії медичних наук України”, завідувач відділення пульмонології відділу терапії радіаційних наслідків

доктор медичних наук, професор

Лисенко Григорій Іванович,

Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри сімейної медицини

доктор медичних наук, професор

Свінціцький Анатолій Станіславович,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри внутрішньої медицини N 3

Захист відбудеться “ 24 ” березня 2009 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф. Г. Яновського АМН України” (03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.Яновського АМН України” (м. Київ, вул. М. Амосова, 10)

Автореферат розісланий “ 19 ” лютого 2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Ж.Б. Бегоулева

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Діагностика та лікування плевральних випотів (ПВ) продовжує залишатись актуальною і складною медико-соціальною проблемою. Це зумовлено, в першу чергу, значною їх поширеністю (ПВ ускладнюють перебіг більше ніж 80 захворювань різної етіології), досить високими показниками інвалідізації та смертності, а також значними економічними втратами внаслідок даної патології (O.Л. Бобкова, 2002; Ю.М. Бондаренко та співавт., 2003; Ю.І. Фещенко та співавт., 2005; U.B. Prahach, 2005). Хоча в Україні відсутні дані офіційної статистики відносно розповсюдженості плевритів, не викликає сумніву той факт, що найчастішою причиною ПВ на сьогодні є туберкульоз легень, пневмонія і онкозахворювання, причому має місце чітка тенденція до зростання кількості хворих з такими патологічними станами (Ю.І. Фещенко та співавт., 2007). Крім того, частою причиною плевритів залишаються захворювання сполучної тканини, серцево-судинної системи, печінки та нирок (А.Л. Акопов, 2001; І.К. Асаулюк та співавт., 2002; О.А. Калабуха, 2002; R.W. Light, 2007).

Плевральні випоти, що ускладнюють перебіг основних захворювань, мають відмінності як за етіологічною ознакою, так і за вираженістю та характером запальної реакції. Встановлення причини ПВ нерідко є важким і трудомістким процесом, де використовуються різноманітні методи дослідження, застосування яких розпочинається в поліклініці і закінчується в спеціалізованому стаціонарі. Всі ці методи діагностики характеризуються певним рівнем інформативності, частотою побічних реакцій і можливістю виконання в тих чи інших медичних установах. Але досі відсутні чіткі рекомендації щодо необхідності та послідовності застосування даних методів стосовно хворих з ПВ.

Ускладнення, що виникають при диференціальній діагностиці ПВ, зумовлені головним чином особливостями патоморфозу ряду захворювань, таких як туберкульоз легень, пневмонія та інші (І.В. Ліскіна та співавт., 2004; Н.А. Стогова, 2005; R. Loddenkemper, 2004; S.A. Sahn, 2006). Це призводить до стирання клініко-лабораторних проявів патологічного процесу, а в деяких випадках - і морфологічних проявів. Тому рутинні підходи в діагностиці ПВ дозволяють встановити етіологію захворювання тільки у 57,5-80 % випадків (Ю.М. Бондаренко та співавт., 2003; Ю.І. Фещенко та співавт., 2005; P.N. Mathur, 2002; R.W. Light, 2005; S.A. Sahn, 2006). У той же час застосування спостережливої діагностичної тактики з використанням терапії ex juvantibus призводить до розвитку ускладнених форм захворювання і формування хронічної емпієми плеври. У зв'язку з цим виникає необхідність в удосконаленні вже існуючих і розробці нових доступних малотравматичних методів діагностики. Певні надії пов'язані з використанням імунологічних (G.G. Hunder, 2006), мікробіологічних (О.А. Журило та співавт., 2005) і біохімічних (С. Frola, 2002; L.J. Burgess, 2005) методик, які в ряді випадків дозволяють підвищити рівень інформативності діагностики за допомогою рутинних підходів. Але на сьогодні, безумовно, найбільш інформативними залишаються інвазивні методики: закрита трансторакальна біопсія парієтальної плеври (ЗТБПП), торакоскопія (ТС), відеоторакоскопія (ВТС) і відкрита біопсія плеври (І.Д. Дужий., 2002; Г.В. Діденко, 2003; О.Д. Сташенко та співавт., 2006; R. Loddenkemper, 2006). Однак використання зазначених методик не гарантує в 100 % випадків верифікацію діагнозу (А.Г Чучалин, 2006; С. Boutin, 2003), у зв'язку з чим надзвичайно важливим питанням є розробка сучасного багатоетапного алгоритму діагностики плевральних випотів, побудованого на принципах переходу від простого до більш складного, послідовності і наступності всього комплексу клініко-лабораторних, рентгенологічних та інструментальних методів дослідження.

Терапія хворих з ПВ включає в себе загальне і місцеве лікування (Н.А. Стогова, 2002; М.Б. Бичков, 2005; Ю.І. Фещенко та співавт., 2007; R.W. Light, 2005). В арсеналі лікарських дій є як консервативні терапевтичні заходи, так і різні хірургічні інструментальні методики (В.Г. Гетьман та співавт., 1989; Ю.М. Бондаренко, 2003; R. Davis, 2007; C. Marquette, 2007; G. Cardillo, 2007). Принципи загальної терапії залишаються без суттєвих удосконалень вже декілька десятиліть (Є.В. Гембицький, 1991; R. Loddenkemper, 2003; E. Canalis, 2004; C. Bolliger, 2007), змінюється лише об'єм показань для використання інструментальних методів ліквідації випоту в плевральній порожнині (І.Д. Дужий., 2000; О.Д. Сташенко та співавт., 2006; Ph. Astoul, 2004; V. Antony, 2006). У зв'язку з цим виникає потреба в розробці і впровадженні оптимальних методів місцевої санації плеври в комбінації з медикаментозною терапією у хворих з ПВ.

Таким чином, вищезазначене обумовлює актуальність даної роботи, яка спрямована на покращення диференційної діагностики і лікування ПВ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в рамках двох науково-дослідних тем Державної установи “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”: “Розробити методики кріохірургічного лікування хворих на неспецифічні захворювання, туберкульоз та новоутворення легень і плеври” (№ державної реєстрації 0101U000388, шифр теми А.01.07 (2001-2003 рр.)); “Оцінити ефективність сучасних методів діагностики і диференційної діагностики ексудативних плевритів різного генезу, створити нові методи диференційної діагностики та розробити сучасний алгоритм диференційної діагностики при даній патології” (№ державної реєстрації 0107U001216, шифр теми А.07.10 (2007-2009 рр.)). Дисертант був виконавцем у першій темі і є науковим керівником у другій.

Мета дослідження - оптимізація диференційної діагностики плевральних випотів шляхом створення діагностичного алгоритма з урахуванням оцінки інформативності різних (інвазивних та неінвазивних) методів дослідження та розробка сучасних підходів місцевої терапії хворих з цією патологією.

Задачі дослідження:

1. Встановити в динаміці питому вагу плевральних випотів в структурі госпіталізованих хворих у провідну фтизіопульмонологічну установу України.

2. Оцінити інформативність загальноприйнятих лабораторних і інструмен-тальних методів дослідження у хворих з плевральними випотами.

3. Вивчити інформативність і доцільність використання електропунктурної діагностики по Накатані-Ріодораку в диференційній діагностиці плевральних випотів.

4. Встановити роль показників системного і місцевого імунітету в диференційній діагностиці плевральних випотів.

5. Оцінити можливість використання в дифереційній діагностиці плевральних випотів визначення рівня мікроелементів та їх співвідношення в крові і ексудаті. плевральний випот електропунктурний

6. Вияснити інформативність оптичної щільності плевральної рідини в диференційній діагностиці плевральних випотів.

7. Вивчити доцільність застосування і оцінити інформативність біопсійних методів (закрита біопсія плеври, торакоскопія, відеоторакоскопія, відкрита біопсія плеври) в диференційній діагностиці плевральних випотів.

8. Розробити принципи і алгоритм діагностики плевральних випотів різної етіології.

9. Розробити оптимальні методи місцевої терапії у хворих з плевральними випотами.

Об'єкт дослідження - плевральні випоти.

Предмет дослідження - плевральні випоти різного генезу, інформативність методів діагностики, ефективність місцевої санації та медикаментозного лікування хворих з плевральними випотами.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, рентгенологічні, цитологічні, гістологічні, імунологічні, бактеріологічні, біохімічні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на прикладі провідної фтизіопульмонологічної установи встановлено частоту плевральних випотів серед госпіталізованих хворих і виявлено тенденцію до збільшення питомої ваги плевриту неспецифічного і туберкульозного генезу.

Визначені принципи диференційної діагностики, а також розроблено діагностичний алгоритм плевральних випотів різної етіології, що дозволяє майже у 100 % хворих встановити етіологію захворювання.

Доведена доцільність використання на першому етапі диференційної діагностики плевральних випотів поряд з традиційними методами електропунктурної діагностики за Накатані-Ріодораку.

Досліджено, що на другому етапі обстеження визначення рівнів показників системного і місцевого імунітету, особливостей спектрофотограм оптичної щільності плевральної рідини, а також коефіцієнтів мікроелементів у сироватці крові і плевральній рідині поряд із традиційними методами діагностики дає можливість встановити етіологію хвороби в (70,5 ± 6,8) % випадків.

Встановлена висока інформативність на третьому етапі обстеження біопсійних методів діагностики, котрі достовірно підвищують відсоток верифікованих діагнозів. При цьому встановлено переваги відеоторакоскопії перед іншими біопсійними методами та визначена інформативність зазначеної методики.

Доведено, що рівень мікробіологічного підтвердження діагнозу “туберкульозний плеврит” становить 36,9 % випадків. Крім того, вперше було зазначено, що найбільш інформативним матеріалом для діагностики є плевральна рідина (в 30,2 % випадків визначається ріст культури М. tuberculosis).

Вперше розроблені методи місцевого лікування хворих з рецидивуючими плевральними випотами різного генезу, що дозволяють покращати якість життя пацієнтів, достовірно підвищити ефективність терапії (на 18,7-26,7 %), а також знизити рівень ускладнень та інвалідізації.

За матеріалами дисертації отримано 10 патентів України на винахід.

Практичне значення дослідження. Обґрунтоване значення централізованого статистичного обліку і аналізу частоти синдрому плеврального випоту, визначення питомої ваги різних етіологічних факторів, які приводять до виникнення випоту, а також визначення динаміки цих показників для аналізу в період наростаючої епідемії туберкульозу в Україні з метою встановлення реальної ситуації з даною патологією в країні.

Встановлені сучасні анамнестичні, клінічні, рентгенологічні, лабораторні, бронхоскопічні, ультразвукові, туберкуліндіагностичні і ендоскопічні особливості основних типів плевральних випотів, які можна раціонально використовувати для верифікації етиології хвороби та диференційної діагностики.

Визначено інформативність сучасних інвазивних методів діагностики, вказані основні помилки при діагностиці, протипоказання до використання даних методів та рівень ускладнень.

Запропоновані нові додаткові методики діагностики плевральних випотів різного генезу (рівень еозінофілії плевральної рідини, мікроелементні та електролитні коефіцієнти, iмунологічні критерії, електропунктурні критерії за Накатані-Ріодораку, спектрофотометрія плевральної рідини), які дозволяють прискорити й підвищити відсоток верифікації етіології захворювання на перших двох етапах обстеження.

За рахунок використання високотехнічного обладнання, сучасних реактивів і живильних середовищ досягнутий високий рівень мікробіологічного підтвердження діагнозу “туберкульозний плеврит” (36,9 % випадків), а також уперше доведено, що найбільш інформативним матеріалом для діагностики є плевральна рідина (у 30,2 % випадків виявлено ріст культури М. tuberculosis).

Розроблений алгоритм диференційної діагностики дозволяє швидко і точно (практично в 100 % випадків) встановити етіологію ПВ, а комплекс додаткових діагностичних критеріїв дає можливість верифікувати діагноз без використання інструментальних методів діагностики.

Розроблені і запропоновані до широкого використання сучасні схеми місцевого лікування хворих з рецидивуючими плевральними випотами різного походження дозволяють підвищити ефективність лікування і якість життя, знизити рівень ускладнень та інвалідізації. За матеріалами дисертації розроблено, надруковано та розповсюджено 10 інформаційних листів.

Запропоновані в дисертації методи діагностики і лікування плевральних випотів різного генезу впроваджені в практику клінік Державної установи “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України”, Київського, Донецького, Херсонського та Львівського обласних протитуберкульозних диспансерів.

Особистий внесок здобувача. Дисертанту належить ідея дослідження. Автором проаналізована наукова література та патентна інформація за темою дисертації, визначені актуальні напрями досліджень, сформульовані мета і завдання наукової роботи. Здобувач самостійно обстежив і пролікував тематичних хворих, провів статистичну обробку отриманих результатів. Автором розроблені й обґрунтовані нові методи діагностики та місцевого лікування ПВ. Текстове і графічне оформлення результатів проведених досліджень належить дисертанту. Усі наукові положення, що виносяться на захист, висновки і практичні рекомендації сформульовані й отримані здобувачем самостійно. Персональний внесок дисертанта у спільні винаходи, написання інформаційних листків і наукових статей складає більше 80 % та полягає в розробці ідей нових способів діагностики і лікування ПВ.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались на II, III і IV з'їздах фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998; 2003; 2008); Європейських конгресах із захворювань органів дихання (Берлін, 2001; Стокгольм, 2002, 2007; Відень, 2003; Глазго, 2004; Мюнхен, 2006); щорічному конгресі Турецького торакального товариства (Анталія, 2003; 2004; 2006; 2007); науково-пpактичній конференції “Новые технологии в хирургии”, присвяченій 75-річчю кафедри хірургії HМАПО (Київ, 1997); IX Конгресі світової федерації українських лікарських товариств, присвяченому 25-річчю СФУЛТ (Луганськ-Київ-Чикаго, 2002); IV Українській конференції молодих учених, присвяченій пам'яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2002); науково-практичній конференції, присвяченій 40-річчю відкриття відділення торакальної хірургії в Херсонській області (Херсон, 2003); X з'їзді онкологів України (Ялта, 2001); науково-пpактичній конференції “Актуальные проблемы клинической пульмонологии”, присвяченій 25-річчю пульмонологічного відділення Киівської міської клінічної лікарні № 3 (Київ, 2003); II з”їзді онкологів країн СНД (Київ, 2000); конференції молодих учених, присвяченій 70-річчю Інституту медицини праці “Совpeменные проблемы медицины труда в Украине” (Київ, 1998); II Конгресі хірургів України (Київ-Донецьк, 1998); VIII Національному конгресі з хвороб органів дихання (Москва, 1998); 33-й світовій конференції з захворювань легень Міжнародного союзу боротьби з туберкульозом та легеневими захворюваннями (IUATLD) (Монреаль, 2002); на 15 Всесвітньому конгресі бронхологів (WCB) (Токіо, 2008), науково-пpактичній конференції ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського АМН України” (Київ, 2001; 2002; 2003; 2004).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 67 наукових праць, з них у виданнях, затверджених ВАК України - 34 (14 самостійно), 9 інформаційних листів, отримано 10 патентів України на винаходи, які безпосередньо пов'язані з дисертацією.

Структура і об'єм роботи. Дисертація обсягом 355 сторінок машинописного тексту ілюстрована 59 таблицями і 22 рисунками, складається із вступу, огляду літератури, шести розділів власних досліджень, аналізу результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій; список літературних джерел становить 564 найменування, із них кирилицею - 183.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Об'єктом дослідження були 30180 пацієнтів з патологією бронхолегеневої системи (серед них 3888 хворих з ознаками наявності ПВ), які перебували на обстеженні та лікуванні в ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України протягом 1996-2006 рр., а також 319 хворих з ПВ різної етіології, у яких заключний діагноз був підтверджений морфологічно.

3888 хворих з ПВ були розподілені на чотири групи в залежності від причини, яка призвела до виникнення плевриту. Першу групу склали 1602 пацієнта, причиною ПВ у яких були неспецифічні хвороби легень. До другої групи увійшли 754 хворих із ПВ туберкульозної етіології. Третю групу склали 540 пацієнтів із пухлинною природою ПВ. До четвертої групи увійшли 362 хворих з транссудативними ПВ. Таким чином, найбільш численною (49,1 %) була перша група. Вона включала різнорідні за етіопатогенезом і підходами до лікування захворювання, у зв'язку з чим була розподілена відповідно до нозологічних форм на підгрупи:

підгрупа 1а - 977 (60,9 %) хворих з парапневмонічним ПВ;

підгрупа 1б - 101 (6,3 %) хворих, у яких ПВ був зв'язаний з колагенозом;

підгрупа 1в - 40 (2,5 %) пацієнтів, ПВ у яких був обумовлений тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА);

підгрупа 1г - 64 (3,9 %) хворих з ПВ, який виник через саркоідоз, гістіоцитоз Х та інші ідіопатичні інтерстиційні захворювання легень;

підгрупа 1д - 32 (1,9 %) хворих з ПВ, які розвинулися внаслідок мікотичних уражень легень;

підгрупа 1е - 428 (26,7 %) хворих, у яких нозологічна форма хвороби встановлена не була, але були виключені причини, які приводили до виникнення ПВ у групах 2, 3 і 4.

У групі 2 (23,1 %) більшість (84,7 %) складали хворі з туберкульозним ПВ (самостійна форма позалегеневого туберкульозу), а в 15,3 % пацієнтів ПВ був ускладненням однієї із форм туберкульозу легень.

У групі 3 (16,8 %) причиною ПВ у 189 (35,0 %) хворих був рак легені, у 94 (17,4 %) - мезотеліома плеври, у 38 (7,0 %) - рак молочної залози, і в 219 (40,5 %) хворих локалізація первинної пухлини не була встановлена.

У групі 4 (11,1 %) у 281 (77,6 %) пацієнта причиною трансcудату були різні вади серця, постінфарктний і атеросклеротичний кардіосклероз, синдром Дресслера, у 50 (13,8 %) - цироз печінки і в 31 (8,5 %) - гломерулонефрит.

Серед 319 хворих, у яких заключний діагноз був підтверджений морфологічно, у 87 (27,2 %) був діагностований неспецифічний плеврит (група I), у 131 (41,0 %) - туберкульозний плеврит (група II), у 70 (21,9 %) - онкологічне ураження плеври (група III) і у 31 (9,7 %) - кардіогенний випіт (група IV) (табл. 1).

Під час аналізу розподілу хворих за статтю було виявлено, що виникнення туберкульозного і неспецифічного плевритів значно частіше відмічалось у чоловіків (68,1 % і 62,8 % відповідно), в той час як кардіогенний випіт реєструвався переважно у жінок (89,2 %).

Більшість хворих перших двох груп були у віці до 50 років: з ПВ туберкульозного генезу - (84,1 ± 5,8) %, неспецифічної етіології - (68,0 ± 7,9) %. Пацієнти з онкологічними і кардіогенними випотами були переважно старше 50 років - відповідно (67,1 ± 9,6) % і (89,2 ± 3,7) %. Таким чином, виникнення ПВ запального генезу (як специфічного, так і неспецифічного) має місце здебільшого у молодих і найбільш працездатних хворих, а онкологічний і кардіогенний випоти частіше виникають у людей зрілого і похилого віку.

Таблиця 1

Розподіл хворих, у яких заключний діагноз був підтверджений морфологічно, на клінічні групи за статтю і віком

Група хворих	Стать	Вік
	чоловіки	Жінки	< 30 років	30-50 років	> 50 років
	абс.	%	абс.	%	Абс.	%	абс.	%	абс.	%
I	55	63,2	32	36,8	41	47,1	18	20,6	28	32,3
II	89	67,9	42	32,1	64	48,8	47	35,8	20	15,4
III	37	52,8	33	47,1	2	2,8	21	30,0	47	67,2
IV	12	38,7	19	61,2	-	-	4	12,9	27	87,1

У 3888 хворих для діагностики наявності ПВ і встановлення етіології захворювання були застосовані рутинні методи обстеження, зокрема: клінічні (загальний аналіз крові й сечі), біохімічні (аналіз крові на загальний білок, білірубін, трансамінази, цукор, креатинін), мікробіологічні (засів мокроти на мікобактерії туберкульозу і неспецифічні збудники), рентгенологічні (багатоосьова рентгенографія та рентгеноскопія) та ультразвукове дослідження плеври, фібробронхоскопія, пункція плевральної порожнини з клінічним (питома вага та проба Рівальта), біохімічним (загальний білок) та цитологічним (клітинний вміст і наявність пухлинних клітин) дослідженням плевральної рідини.

У 319 хворих з ПВ етіологію захворювання за допомогою рутинних методів встановити не вдалося. В усіх випадках діагноз був підтверджений морфологічно, для чого застосовували різні біопсійні методи (ЗТБПП, ТС, ВТС, відкрита біопсія плеври). Крім того, у цих пацієнтів була вивчена інформативність електропунктурної діагностики; мікробіологічного методу; показників, які характеризують стан місцевого та системного імунітету; рівнів мікроелементів і електролитів у плевральній рідині й сироватці крові; спектрофотометричної оцінки оптичної щільності плевральної рідини.

Характер змін у бронхолегеневому апараті визначали методом багатоосьової рентгенографії, поліпозиційної рентгеноскопії та ком'ютерної томографії (обладнання фірми “Siemens”, Голландія). Стан слизової повітряпровідних шляхів (143 хворих) встановлювали під час фібробронхоскопії (бронхоскоп фірми “Olympus”, Японія). Ультразвукове дослідження плеври (131 хворий) проводили на ехокардіоскопі фірми “Irex Meridian” (США).

Для оцінки клінічних симптомів, загального аналізу крові, рентгенологічного і бронхологічного обстеження був використаний кількісний метод, запропонований Г.І. Марчуком і співавт. (1983).

Пункція плевральної порожнини була проведена всім 319 хворим. ЗТБПП за допомогою голки Абрамса проведена 171 пацієнту (53,6 %), ТС з біопсією плеври за допомогою торакоскопа “Красногвардеец” (Росія) - 114 (35,7 %), VATS за допомогою відеоторакоскопа фірми “Шторц” (Німеччина) - 30 (9,4 %), відкрита біопсія плеври - 5 (1,6 %) хворим. Всі маніпуляції виконували за стандартними методиками.

Цитологічні мазки фарбувалися за Гімза-Романовським або Папаніколау, гістологічне дослідження включало фарбування гематоксилін-еозіном за Цилем-Нільсеном та Ван Гізоном.

Бактеріологічне дослідження матеріалу на туберкульоз (50 хворих) та неспецифічну флору (56 хворих) проводили відповідно до “Інструкції з бактеріологічної діагностики туберкульозної та неспецифічної інфекції”, затвердженої наказом МОЗ України № 45 від 06.02.2002 р.

Дослідження системного імунітету (100 хворих) включало визначення: кількості й функціональної активності лімфоцитів; кількості й функціональної активності В-клітин; функціонального стану нейтрофільних гранулоцитів (НГ) шляхом оцінки поглинальної, міграційної та метаболічної здатностей. Для оцінки клітинних і гуморальних реакцій місцевого імунітету плевральної рідини у 41 хворого досліджено: кількість Т-лімфоцитів; функціональний стан НГ; концентрацію імуноглобулінів; рівень ЦІК.

Вміст важких металів і електролітів у сироватці крові й плевральному ексудаті (29 хворих) визначали методом атомно-адсорбційної спектрофотометрії (ААС) на приладі Северодвінського ОКБА “Сатурн-3”. У вказаних біологічних середовищах визначали рівень дев'яти мікроелементів (K, Na, Ca, Mg, Cd, Cu, Fe, Zn, Pb). При наявності достовірних розбіжностей у рівнях концентрацій для двох нозологічних форм ПВ розраховували коефіцієнт співвідношення їх концентрацій у сироватці крові і плевральному ексудаті для кожного мікроелемента і електроліту.

Можливості електропунктурної діагностики за Накатані-Ріодораку для встановлення генезу ПВ у 113 пацієнтів вивчали за допомогою універсальної комп'ютерної медичної системи “ТКМ 1302”.

Спектрофотометрію для визначення оптичної щільності плевральної рідини у 47 хворих на довжині хвилі 340-500 нм виконували на спектрофотометрі СФ-46.

Математичну обробку результатів досліджень здійснювали за допомогою ліцензійних програмних продуктів, які містяться в пакеті Microsoft Office Professional, 2000, ліцензія Russian Academic OPEN No Level № 17016297 (варіаційна статистика). Достовірність відмінностей часток (відсотків) оцінювалась з використанням t-критерію Ст'юдента.

Результати дослідження та їх обговорення

Для розв'язання першої задачі дослідження був проведений ретроспективний аналіз 30180 статистичних талонів пацієнтів із патологією бронхолегеневої системи та 3888 історій хвороб пацієнтів із ПВ, які перебували на обстеженні та лікуванні у відділеннях ДУ “Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України” (НІФП) за період з 1996 по 2006 рік. Отримані результати свідчать про чітку тенденцію до щорічного збільшення питомої ваги хворих із ПВ серед госпіталізованих у відділення НІФП. Так, у 2006 році у порівнянні з 1996 роком питома вага таких хворих достовірно (p<0,05) зросла в 2,3 разу. Оскільки в Україні відсутні офіційні статистичні дані щодо частоти ПВ, а НІФП є головним лікувально-діагностичним закладом, куди направляються пацієнти з цією патологією з усіх регіонів, то опосередковано можна зробити висновок і про зростання питомої ваги хворих із ПВ у загальній структурі захворюваності населення в нашій країні.

Динаміка по роках (1996-2006) питомої ваги кожної з аналізованих груп у структурі всіх хворих із ПВ свідчить про тенденцію до збільшення кількості пацієнтів груп 1 і, особливо, 2 (рис. 1). Так, у 2006 році в порівнянні з 1996 роком питома вага хворих групи 1 зросла в 2,9 разу, групи 2 - у 4,2 разу, а групи 3 - у 1,9 разу. Питома вага хворих групи 4 за цей період часу практично не змінилася. Значне збільшення (р < 0,05) кількості хворих із ПВ туберкульозної етіології обумовлено тим, що в Україні з 1995 року спостерігається епідемія туберкульозу.

Важливою частиною здійсненого аналізу було визначення загальної інформативності рутинних методів дослідження, які можуть бути проведені в поліклініці чи стаціонарі районного або більш високого рівня надання медичної допомоги. Було встановлено, що рутинні методи дозволяють виявити причину ПВ у (63,1 ± 6,5) % випадків. Найбільш інформативними вони були у групі 4 - (98,4 ± 1,1) % випадків, а найменш інформативними у групах 1 і 2 - відповідно (38,5 ± 6,9) % і (56,8 ± 7,4) %. Настільки висока різниця частоти верифікації причини ПВ у групі 4 пов'язана з тим, що у 349 (96,4 %) пацієнтів плевральна рідина являла собою транссудат і в проведенні подальших діагностичних досліджень не було необхідності. Лікування в таких випадках було спрямовано на основну причину ПВ - застійну серцеву недостатність, цироз печінки або гломерулонефрит.

Рис. 1. Динаміка питомої ваги різних форм плеврального випоту у структурі хворих

Таким чином, лише в (36,9 ± 6,5) % випадків виникає необхідність у проведенні додаткових неінвазивних та інвазивних методів дослідження, які повинні виконуватися у спеціалізованих пульмонологічних (протитуберкульозних) і торакальних відділеннях міського та обласного рівнів. З огляду на це для встановлення етіології процесу в 319 хворих нами були проведені подальші дослідження для верифікації природи ПВ.

Одним із найбільш простих, доступних, швидких і дешевих методів встановлення наявності ПВ й причини його виникнення є електропунктурна діагностика. Нами була використана методика за Накатані-Ріодораку в 113 хворих. Вона дозволила виявити у (84,5 ± 6,6) % випадків наявність ПВ і в (54,6 ± 7,5) % випадків встановити причину його виникнення на рівні неспецифічного, туберкульозного або онкологічного генезу. В той же час методика не дає змоги виявити нозологічну форму в групі неспецифічних плевритів і морфологічну форму в групі пухлинних ПВ. У зв'язку з цим ми вважаємо за доцільне використовувати електропунктурну діагностику як експрес-метод, що може бути виконаний в амбулаторних умовах на першому етапі діагностики.

Стан місцевого і системного імунітету було вивчено у 100 пацієнтів із ПВ. Всі хворі були розподілені на три підгрупи: I - ПВ туберкульозної етіології (46 пацієнтів); II - ПВ неспецифічної етіології (33 пацієнта); III - ПВ злоякісної етіології (21 пацієнт). У ході проведеного дослідження було встановлено, що при ПВ різного генезу мають місце порушення як системного, так і місцевого імунітету, що виявляється в кількісній і функціональній дефектності імунокомпетентних і фагоцитуючих клітин периферичної крові й плевральної рідини (табл. 2).

Отримані під час дослідження дані свідчать, що для ПВ туберкульозної етіології імунологічними ознаками патології є падіння числа лімфоцитів, помірне зниження титру нормальних антитіл, порушення функціональних властивостей нейтрофільних гранулоцитів (НГ) периферичної крові (підвищення ПФ і НСТ-тесту) й ексудату (підвищення ПФ, НСТ-тесту, IgG, IgA і ЦІК).

Для неспецифічних парапневмонічних ПВ визначені такі характерні імунологічні критерії: низьке число лімфоцитів, підвищення концентрації ЦІК, негативні чи слабопозитивні інвітрові туберкулінові реакції, збільшення поглинальної здатності й НСТ-тесту НГ периферичної крові, різкий підйом вмісту НГ в ексудаті при підвищеній поглинальній і метаболічній активності клітин.

Плевральні випоти злоякісного генезу протікають на тлі значного зниження числа лімфоцитів і різкого пригнічення їх проліферативної активності (РБТЛ із ЛМ), незначної дисімуноглобулінемії (нормального рівня IgM, незначного підвищення IgG і IgA), високої активності аутоімунних процесів (підвищення концентрації ЦІК і протилегеневих антитіл), негативних чи слабопозитивних інвітрових туберкулінових реакцій, зниженої поглинальної здатності НГ периферичної крові й ексудату.

Таким чином, імунологічні критерії, які характеризують стан системного і місцевого імунітету, дозволяють встановити причину ПВ у (70,5 ± 6,8) % випадків, тобто підвищити інформативність традиційних методів на 7,4 %.

Таблиця 2

Імунологічні критерії диференційної діагностики плевральних випотів різної етіології

Показник	Група пацієнтів з ПВ
	ПВ туберкульозної етіології	ПВ неспецифічної етіології	ПВ злоякісної етіології
Кров
АКЛ, 109/л	vv	v	vv
РБТЛ із ЛМ, %	v	v	vvv
ТГА (log2 титри)	vv	vv	vv
IgM, г/л	^	N	^
IgG, г/л	^^	^^^	^^
IgA, г/л	^^	^^	^
ЦІК, од.опт.щ.	^^^	^^	^^
РПК (log2 титри)	^^^	^	^^^
РБТЛ із РРД, %	^^	^	^
ІМЛ із РРД, %	^^	N	N
РПГА з тубер. (log2 титри)	^^^	^	^
Титр комплементу, умов. од.	N	v	v
ПФ,%	^^	^^	v
НСТ-тест,%	^^	^^	N
МНГ, умов. од.	^^	v	vv
Плевральна рідина
НГ, %	+	+++ ^	+
ПФ, %	+++ ^	+++ ^	N
НСТ-тест, %	++ ^	++ ^	N
IgG, г/л	+++ ^	+++ ^	++ ^
IgA, г/л	+++ ^	+	+
ЦІК, од. опт. щ.	++	++	++

Примітки:

^, ^^, ^^^ - ступінь підвищення показника.

v, vv, vvv - ступінь зниження показника.

+, ++, +++ - наявність ознаки при його підвищенні (^) або зниженні (v).

N - нормальне значення величини показника.

Інформативність спектрофотограм при замірах оптичної щільності досліджуваного і контрольного зразків у діапазоні хвиль видимого спектра (340-500 нм) вивчали у 47 хворих із ПВ. Типи кривих оптичної щільності плевральної рідини для основних груп показані на рис. 2.

Наведені дані свідчать про те, що висхідний тип кривої спектрограми та наявність піків на довжині хвиль 400-420 нм і 460-480 нм характерний для ПВ пухлинної етіології; висхідний тип спектрограми без піків на довжині хвиль 400-420 нм - для ПВ туберкульозної етіології; низхідний тип кривої спектрограми без піку на довжині хвиль 400-420 нм - для ПВ неспецифічної етіології. Таким чином, вивчення особливостей кривої спектрограми при замірах оптичної щільності плевральної рідини дозволило встановити причину виникнення ПВ на рівні неспецифічного, туберкульозного або онкологічного генезу в (69,4 ± 7,5) % випадків. У той же час за допомогою зазначеної методики неможливо встановити нозологічну форму в групі неспецифічних плевритів і морфологічну форму в групі пухлинних ПВ. З огляду на це ми вважаємо доцільним використовувати вивчення особливостей кривої спектрограми при замірах оптичної щільності досліджуваного і контрольного зразків у стаціонарних умовах на другому етапі діагностики.



Рис. 2. Типи кривих оптичної щільності плевральної рідини у хворих із плевральним випотом

Визначення діагностичної цінності рівня деяких мікроелементів і електролітів (K, Na, Ca, Mg, Cd, Cu, Fe, Zn, Pb) у плевральному ексудаті й сироватці крові, а також розрахунок коефіцієнта співвідношення їх концентрацій у сироватці крові й плевральному ексудаті для кожного мікроелемента та електроліту було проведено у 29 хворих із ПВ туберкульозної етіології та при мезотеліомі плеври (табл. 3).

Таблиця 3

Вміст мікроелементів і електролітів у сироватці крові та плевральному ексудаті у хворих із туберкульозним плевритом і мезотеліомою плеври

Середо-вище	Елемент	Pb мг/л	Cd мг/л	Cu мг/л	Zn мг/л	Fe мг/л	Ca мг/л	Mg мг/л	K мг/л	Na мг/л
Мезотеліома плеври (n = 15)
Кров	M	0,22	0,053	1,12	0,84	0,81	176,7	49,0	420,0	4226,7
	m	0,04	0,003	0,20	0,09	0,26	34,8	8,9	11,55	618,85
Ексудат	M	0,19	0,025	1,87	1,39	0,76	243,0	42,0	158,7	2180,0
	m	0,03	0,003	0,44	0,4	0,2	14,53	3,5	2,4	194,25
Специфічний плеврит (n = 14)
Кров	M	0,24	0,02	1,34	1,1	1,35	300,0	43,0	203,5	2517,7
	m	0,05	0,005	0,19	0,2	0,29	80,22	8,75	40,74	457,57
Ексудат	M	0,3	0,05	1,69	1,39	0,87	276,0	59,6	395,3	3480,0
	m	0,06	0,003	0,09	0,22	0,27	45,99	9,60	28,70	617,46

У ході дослідження було виявлено вірогідно більш високий рівень Cd, K, Na у сироватці крові хворих мезотеліомою плеври у порівнянні з аналогічними показниками в ексудаті (р < 0,05). Концентрація Cu і Ca у цих хворих була, натомість, вищою в ексудаті. Іншу картину співвідношення вмісту мікроелементів і електролітів у крові та ексудаті спостерігали у хворих зі специфічним плевритом. Так, було виявлено вірогідно більш високий рівень Cd, Cu і K в ексудаті порівняно з сироваткою крові (р < 0,05). Порівняльний аналіз концентрації мікроелементів і електролітів у групах хворих показав, що при мезотеліомі плеври в ексудаті рівень Cd, K і Na був вірогідно вищим (р < 0,05), а Pb, Cd, K, Na - вірогідно нижчим, ніж при специфічному плевриті (р < 0,05). Крім того, встановлено, що для ПВ туберкульозної етіології найбільш інформативними були такі коефіцієнти співвідношень концентрацій мікроелементів у сироватці крові та ексудаті: 0,4 і менше для Cd; 0,79 і більше для Cu; 1,09 і більше для Са; 0,5 і менше для К; 0,72 і менше для Na. У той же час для пацієнтів із мезотеліомою плеври характерними були такі показники: 2,15 і більше для Cd; 0,59 і менше для Cu; 0,72 і менше для Са; 2,15 і більше для К; 1,93 і більше для Na. Використання даного підходу дозволило встановити етіологію ПВ у (89,6 ± 5,5) % випадків.

Мікробіологічні методи мають певне значення лише для встановлення туберкульозної етіології захворювання. Для вивчення інформативності даних методів були обстежені 46 хворих із туберкульозним плевритом. При цьому M. tuberculosis виділені в 30,2 % випадків із плевральної рідини, в 24,2 % випадків - із харкотиння і в 15,0 % випотів - із біоптату плеври.

Найбільш важливе значення в диференційній діагностиці ПВ мають інвазивні методи, які дозволяють отримати матеріал безпосередньо з вогнища враження для морфологічної верифікації. Серед інвазивних методик нами були використані ЗТБПП, ТС, ВТС і відкрита біопсія парієтальної плеври.

Інформативність ЗТБПП була вивчена у 69 хворих з ПВ різного генезу. Дана методика виконана у 25 хворих із неспецифічним плевритом, такої ж кількості пацієнтів з туберкульозним плевритом і 19 осіб з пухлинним ПВ.

У групі хворих із неспецифічними ПВ повністю інформативною ЗТБПП (із застосуванням якої була встановлена нозологічна форма захворювання) виявилася у 20 (80,0 %) пацієнтів. Частково інформативною ЗТБПП (була виключена туберкульозна й пухлинна природа плевриту, але не встановлена нозологічна форма захворювання) була у 4 (16,0 %) хворих і неінформативною - у 1 (4,0 %) хворого. Серед хворих із ПВ туберкульозної етіології в 84,0 % випадків ЗТБПП виявилася інформативною і в 16,0 % випадків - неінформативною, головним чином через недостатній об'єм отриманого матеріалу. В групі пацієнтів із пухлинним плевритом ЗТБПП була повністю інформативною в 52,6 % випадків, частково інформативною - в 26,3 % випадків. Неінформативною ЗТБПП виявилася у 21,1 % випадків. Для пацієнтів, у яких ЗТБПП була неінформативною, знадобилося додаткове проведення торакоскопії або відкритої біопсії плеври.

Ускладнення під час проведення ЗТБПП виникли в 9,1 % випадків, незважаючи на застосування множинної біопсії. Найчастіше (6 спостережень) був зареєстрований пневмоторакс. Таким чином, ЗТБПП виявилася високоінфор-мативним методом діагностики ПВ: чутливість його склала в середньому (86,9 ± 5,3) %, а специфічність - (73,8 ± 4,1) %.

Для підвищення результативності ЗТБПП нами був розроблений новий метод діагностики ПВ (Патент України № 66037 А). За допомогою даної методики одержували 5-6 біоптатів парієтальної плеври і додатково за допомогою електровідсмоктувача і мікроіригатора послідовно робили аспірацію всього ексудату, аспіраційну катетер-біопсію вісцеральної плеври і лаваж плевральної порожнини фізіологічним розчином. Після цього проводили цитологічне дослідження отриманого матеріалу, що дозволило підвищити верифікацію заключного діагнозу на 12 %.

Інформативність ТС з біопсією парієтальної плеври була вивчена у 69 хворих із ПВ різного генезу. ТС виконували у 23 хворих із неспецифічним ПВ, у 28 - з туберкульозним і у 18 осіб - із пухлинним ПВ. У групі пацієнтів із неспецифічним ПВ інформативною повністю (тобто була встановлена нозологічна форма хвороби) дана методика виявилася у 19 (82,6 %) пацієнтів. Частково інформативною (була виключена туберкульозна і пухлинна природа плевриту, але не встановлена нозологічна форма захворювання) ТС була у 3 (13,0 %) хворих і неінформативною у 1 (4,3 %) хворого. Серед пацієнтів з ПВ туберкульозної етіології в 92,8 % випадків ТС виявилася інформативною і в 7,1 % випадків - частково інформативною (була виключена пухлинна природа плевриту і виявлені непрямі ознаки специфічного процесу), головним чином через недостатній об'єм отриманого матеріалу. В групі пацієнтів із пухлинним ПВ інформативною повністю (встановлена гістологічна форма пухлини) ТС була у 83,3 % випадків, частково (не встановлена гістологічна форма процесу) - в 11,1 % випадків, неінформативною - в 5,5 % випадків.

У хворих, яким була проведена ТС із біопсією, не було абсолютних протипоказань для проведення даної маніпуляції (повної облітерації плевральної порожнини). У 21,3 % випадків спостерігалася виражена облітерація порожнини чи її фрагментація, що різко обмежувало можливість повного обстеження всієї плевральної порожнини, але після повного руйнування спайок під візуальним контролем проведення дослідження стало можливим. Ускладнення під час проведення ТС з біопсією плеври виникли у 18,2 % хворих. Таким чином, ТС виявилася високоінформативним методом діагностики ПВ із загальною діагностичною результативністю (93,6 ± 4,7) %, при цьому чутливість методу склала в середньому (92,4 ± 6,3) %, а специфічність - (89,5 ± 4,3) %.

Інформативність ВТС була оцінена у 30 хворих із ПВ різного генезу. Дана маніпуляція виконувалася у 10 хворих із неспецифічним ПВ, у 12 - із туберкульозним і у 8 осіб - із пухлинним ПВ. Переваги застосування ВТС перед традиційною ТС такі: 1) більш чітка візуалізація ураження плевральних листків із наступною біопсією вогнищ патологічних змін плеври; 2) більш безпечне маніпулювання у плевральній порожнині під час проведення дослідження; 3) зниження рівня інтраопераційних і післяопераційних ускладнень; 4) активна участь асистента у виконанні маніпуляції; 5) можливість архівування ендоскопічної картини патології; 6) більш адекватне встановлення дренажів для наступного дренування плевральної порожнини.

У групі хворих із неспецифічним ПВ повністю інформативною ВТС виявилася у 9 (90,0 %) пацієнтів, частково інформативною - у 1 (10,0 %) хворого. Серед хворих із ПВ туберкульозної етіології в 100 % випадків ВТС виявилася інформативною. У групі пацієнтів із пухлинним плевритом інформативною повністю (встановлена гістологічна форма пухлини) методика була в 91,6 % випадків, неінформативною - в одному випадку (8,3 %). Ускладнення під час проведення відеоторакоскопії з біопсією плеври були відзначені в 10,0 % спостережень. Таким чином, ВТС продемонструвала себе як високоінформативний метод діагностики ПВ: загальна діагностична результативність методики склала (96,6 ± 6,3) %, чутливість - (94,1 ± 5,8) %, специфічність (92,5 ± 5,1) %.

П'яти хворим, у яких ЗТТБПП, ТС або ВТС були неінформативними, чи їх неможливо було виконати, проведена відкрита біопсія парієтальної плеври. В усіх випадках ця методика дозволила верифікувати причину ПВ. Проте значний травматизм операції і можливі ускладнення не дозволяють рекомендувати даний спосіб діагностики для повсякденного застосування - лише у виключних випадках.

На підставі проведених досліджень були розроблені етапність (рис. 3) і алгоритм діагностики (рис. 4) ПВ різного генезу, які базувались на таких принципах, як комплексність, послідовність (від простого до більш складного), наступність. Цей підхід дозволяє швидко і вірогідно встановити етіологію ПВ у середньому в (96,4 ± 2,3) % випадків.



Рис. 3. Етапність діагностики плеврального випоту

Для лікування хворих із рецидивуючими ПВ, при яких традиційні методи були недостатньо ефективними, у дослідженні запропоновані диференційовані підходи до місцевої санації плевральної порожнини. Так, у пацієнтів із рецидивуючим плевритом встановленої етіології (Патент України № 68664 А) проводили мікродренування плевральної порожнини у трьох місцях (апікальній зоні, передньому і задньому реберно-діафрагмальному синусах) із наступною аспірацією ексудату. Виконували плевродез апікальної зони геміторакса і всієї плевральної порожнини розчином тальку. Після видалення мікроіригатора з апікальної зони вводили відповідні медикаментозні препарати у нижні мікроіригатори до зупинки ексудації плевральної рідини. Дана методика дозволила досягти позитивних результатів лікування у 100 % пацієнтів, скоротити строки лікування на (14,5 ± 3,6) днів, попередити виникнення ускладнень, рецидивів і хронізації захворювання.

Oптимізацію місцевого лікування хворих із обмеженими рецидивуючими ПВ незлоякісної етіології здійснювали за допомогою оригінальної методики (Патент України № 69263 А), при якій до аспірації плеврального ексудату субплеврально вводили комплекс препаратів та виконували мікродренування плевральної порожнини з тотальною аспірацією плеврального ексудату, після чого видаляли мікроіригатор і проводили органний електрофорез залишкової плевральної порожнини. Запропонована методика дозволила підвищити ефективність традиційного лікування на (19,7 ± 2,9) %, майже вдвічі скоротити терміни лікування: з (24,1 ± 2,3) днів до (11,9 ± 1,1) днів та попередити виникнення ускладнень, рецидивів і хронізації хвороби.

У пацієнтів із рецидивуючими ПВ незалежно від того, встановлена чи ні етіологія захворювання, під час торакоскопії проводили наднизькотемпературну обробку адгезивним контактом кріоаплікатора всієї апікальної зони геміторакса у темпі охолодження -20 0С/хв. -25 0С/хв. до температури -179 0С - -181 0С, до досягнення візуального заморожування всієї товщі оброблюваної тканини та спонтанного розморожування тканини в один цикл. Крім того, виконували однократну кріообробку трьох міжреберних проміжків і в плевральну порожнину за допомогою пульверизатора інсуфлювали сухий тальк, після чого вводили мікроіригатор для введення медикаментозних препаратів та аспірації ексудату. Цей метод дозволив підвищити ефективність традиційного лікування на (26,6 ± 3,3) %, скоротити терміни лікування на 19-24 днів та попередити виникнення рецидивів, ускладнень і хронізації хвороби.

Для місцевого лікування хворих із міждольовими рецидивуючими ПВ різного генезу в ході дослідження розроблений спосіб виконання мікродренування міждольових проміжків у горизонтальній і косій міжчасткових борознах із аспірацією всього ексудату (Патент України № 75803 А). Після обробки стінок міждольового простору 10 %-м гіпертонічним розчином натрію хлориду з додаванням циклофосфану, підігрітим до 42 0С, виконували плевродез розчином тальку і вводили лікарські препарати в мікроіригатори до зупинки ексудації плевральної рідини. Запропонований спосіб дозволив підвищити ефективність традиційного лікування на (21,5 ± 3,1) %, скоротити терміни лікування на 7-15 днів та попередити виникнення ускладнень, рецидивів і хронізації хвороби.

Таким чином, підсумовуючи вищевикладене, можна зробити висновок, що удосконалення технології місцевої санації плевральної порожнини у хворих із рецидивуючими ПВ дозволило оптимізувати лікування, яке дає змогу запобігти подальшому прогресуванню процесу та поліпшує якість життя.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування і нове вирішення наукової проблеми сучасної пульмонології - оптимізація диференційної діагностики плевральних випотів шляхом створення діагностичного алгоритму з урахуванням оцінки інформативності різних (інвазивних і неінвазивних) методів дослідження і розробка методів місцевої терапії хворих із даною патологією.

В останнє десятиліття в структурі хворих, госпіталізованих у провідні фтизіопульмонологічні заклади, відмічається вірогідне збільшення питомої ваги пацієнтів з наявністю плевральних випотів, переважно неспецифічного і туберкульозного генезу.

Основними принципами диференційної діагностики плевральних випотів є комплексність, послідовність (від простого до більш складного), спадкоємність і етапність (I етап - поліклініка і/або терапевтичний стаціонар, II етап - фтизіопульмонологічний або онкологічний стаціонар, III етап - відділення торакальної хірургії).

Інформативність традиційних методів діагностики етіології плевральних випотів у середньому складає (63,1 ± 6,5) % і коливається від (38,5 ± 6,9) % при неспецифічному ПВ до (98,4 ± 1,1) % при наявності транссудату.

У хворих із плевральними випотами використання електропунктурної діагностики за методом Накатані-Ріодораку дозволяє підтвердити наявність рідини в плевральній порожнині у (84,5 ± 6,6) % випадків і у (54,6 ± 7,5) % випадків визначити її генез - неспецифічний, онкологічний або туберкульозний (без нозологічної верифікації).

Визначення рівнів показників системного і місцевого імунітету в поєднанні з традиційними методами дозволяє верифікувати етіологію плевральних випотів у (70,5 ± 6,8) % випадків, що на 7,4 % вище, ніж при використанні тільки традиційних методів.

Вивчення особливостей кривої спектрофотограм оптичної щільності плевральної рідини надає можливість встановити неспецифічну, туберкульозну або пухлинну природу захворювання у (69,4 ± 7,5) % випадків.

У диференційній діагностиці плевритів туберкульозного або пухлинного (мезотеліома плеври) генезу доцільно використовувати співвідношення (коефіцієнти) рівнів п'яти мікроелементів (K, Na, Ca, Cd, Cu) у сироватці крові й плевральному ексудаті. Туберкульозна чи пухлинна етіологія встановлюється відповідно при таких значеннях коефіцієнтів: ? 0,4 і ? 2,15 для Cd; ? 0,79 і ? 0,59 для Cu; ? 1,09 і ? для Са; ? 0,5 і ? 2,15 для К; ? 0,72 і ? 1,93 для Na.

Закрита трансторакальна біопсія парієтальної плеври є високоінформативним методом діагностики етіології плевральних випотів: чутливість її складає (86,9 ± 5,3) %, а специфічність - (73,8 ± 4,1) %. Інформативність даної методики при пухлинній природі плевриту складає (78,9 ± 5,3) %, при туберкульозній - (84,0 ± 4,7) % і неспецифічній - (88,3 ± 2,2) %.

Торакоскопія є більш ефективним методом діагностики плевральних випотів порівняно з закритою трансторакальною біопсією парієтальної плеври (р < 0,005). Інформативність торакоскопії складає (93,6 ± 1,7) %, а її проведення можливе у (95,1 ± 1,3) % хворих із плевральними випотами.

Переваги відеоторакоскопії у порівнянні з торакоскопією полягають у більшій безпечності (частота ускладнень відповідно становить 10,0 % і 18,6 %, р < 0,05), можливості більш високої візуалізації парієтальної плеври, легені й середостіння, більш простого маніпулювання і, відповідно, успішного забору матеріалу під відеоконтролем, можливості архівування даних, активної участі асистента в маніпуляції. Інформативність методики досягає (96,6 ± 2,4) %.

Найбільш інформативним методом діагностики етіології плевральних випотів є відкрита біопсія плеври, яка дає можливість встановити діагноз у 100 % обстежених.

Удосконалення технології місцевого лікування хворих із рецидивуючими плевральними випотами (застосування різних видів парієтальної плевректомії, проведення плевродеза, мікродренування плевральної порожнини, субплевральне введення комплексу препаратів із наступним органним електрофорезом) дозволяє підвищити ефективність традиційного лікування на 18,7-26,7 %.

Практичні рекомендації

Необхідно проводити централізований статистичний облік частоти виникнення плевральних випотів та визначення питомої ваги різних етіологічних факторів, які призводять до появлення плевриту з метою прогнозування подальшого поширення даної патології, можливих її фармако-економічних та соціальних наслідків.

Кожному основному типу плевральних випотів в сучасних умовах притаманні свої особливі анамнестичні, клінічні, рентгенологічні, лабораторні, бронхоскопічні, ультразвукові, туберкуліндіагностичні й ендоскопічні ознаки, які доцільно раціонально застосовувати для встановлення генезу захворювання.