Діагностика та лікування травматичних пошкоджень селезінки у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

14. 01. 09. - дитяча хірургія

УДК 616.348 - 007.61 - 053.2 - 089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наку

ДІАГНОСТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ТРАВМАТИЧНИХ ПОШКОДЖЕНЬ СЕЛЕЗІНКИ У ДIТЕЙ

Доманський Олег

Борисович

Київ - 2008

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі дитячої хірургії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Кривченя Данило Юліанович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України Боднар Борис Миколайович, Буковинський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, ЛОР-захворювань і стоматології

доктор медичних наук, професор Грона Василь Миколайович, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри дитячої хірургії, анестезіології та інтенсивної терапії

Захист відбудеться “ 18” грудня 2008 року о 13 30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.003.03 в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (01030, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17, аудиторія хірургічної клініки імені академіка О.П. Кримова).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 16.11.2008 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, кандидат медичних наук, доцент Я.М. Вітовський

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В зв'язку з розвитком науково-технічного прогресу в усьому світі та в Україні, зокрема, є тенденція до збільшення кількості різного виду травм. Травми органів черевної порожнини у дітей складають від 3% до 20,2% серед усіх травматичних пошкоджень, із яких пошкодження селезінки трапляються у 30-50% випадків (Боднар Б.М. зі співав., 2003, 2006; Журило І.П. зі співав., 2002; Павловський М.П. & Чуклін С.М., 1996; Ярославская С.Н., 2002; Gonzalez R.P. et all, 2001; Lyass S. et all, 2001).

До недавного часу єдиним ефективним радикальним методом лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки вважалася спленектомія. Летальність при множинних та поєднаних пошкодженнях селезінки сягає близько 19% без тенденції до зниження. Кількість післяопераційних ускладнень у цих пацієнтів трапляється в 15-20% випадків, а гнійно-септичні ускладнення складають до 50% (Кривченя Д.Ю. зі співав., 2004; Свирский А.А. & Катько В.А., 2002; Erez I, et. all., 2001; Gupta R.& Rao S., 2002.).

Завдяки подальшому прогресу фундаментальних наук, відношення до функцій селезінки та її взаємозв'язку з іншими органами та системами пережило кардинальні зміни. В даний час селезінка вважається багатофункціональним і одним із основних імунокомпетентних органів, що володіє фагоцитарною активністю та виконує функцію утворення специфічних і неспецифічних антитіл. Деякими авторами селезінка розглядається як бактеріальний фільтр крові, що відіграє важливу роль у боротьбі з інфекціями. Крім того, селезінка є основним органом, який елімінує із кровотоку пошкоджені еритроцити, лейкоцити, тромбоцити та чужерідні елементи. Тому збереження селезінки при травматичному її пошкодженні є досить актуальною проблемою (Дронов А.Ф. и соавт., 2001; Кривченя Д.Ю., 2006; Тимербулатов В.М. и соавт., 2005; Potoka D.A. et all, 2002., Snyder A.K., 2003).

В літературі обмаль робіт, в яких було б відображено діагностичні критерії об'єму травматичного пошкодження селезінки з послідуючим вибором консервативного чи оперативного методу лікування.

Діагностика, хірургічна тактика, визначення вибору методу та показань до хірургічного лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки залишаються одним із найменш вивчених розділів хірургії органів черевної порожнини у дітей, що зумовлює високу актуальність пошуку нових методів діагностики та лікування пацієнтів з цією патологією (Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2000; Грона В.Н. и соавт., 2006; Данилов О.А. зі співав., 2002, 2007; Ничитайло М.Е. и соавт., 2003; Ertekin C. et all, 2001; Holmes J.F. et all, 2002).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з планом науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О.О.Богомольця і є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри дитячої хірургії “Діагностика та лікування вад розвитку і захворювань органів грудної клітки та черевної порожнини у дітей” (реєстраційний № 0104U006207).

Мета дослідження: покращення результатів лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки шляхом вдосконалення діагностики та вибору раціональної лікувальної тактики при цій патології.

Завдання дослідження:

Вивчити особливості клінічного перебігу травматичних пошкоджень селезінки у дітей.

Розробити комплекс діагностичних заходів для оцінки ступеня тяжкості травматичного пошкодження селезінки у дітей.

Встановити показання до консервативного та хірургічного лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки.

Розробити нові та вдосконалити існуючі способи консервативного лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки.

Розробити нові та удосконалити існуючі способи органозберігаючих операцій при травматичних пошкодженнях селезінки у дітей.

Дослідити клінічну ефективність використаних способів лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки.

Об'єкт дослідження. Травматичне пошкодження селезінки у дітей.

Предмет дослідження. Лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки.

Методи дослідження. Для оцінки загального стану пацієнтів були використані загальноклінічні методи (загальний і біохімічний аналізи крові, коагулограма, загальний аналіз сечі, ЕКГ). Для оцінки імунологічного стану дітей використані імунологічні дослідження.

Для оцінки ступеня тяжкості травматичного пошкодження селезінки та інших органів черевної порожнини використані УСГ з доплерографією, комп'ютерна томографія черевної порожнини. Для верифікації пошкоджень органів грудної клітки та черевної порожнини застосовані оглядова рентгенографія органів грудної клітки та черевної порожнини, ангіографія, сцинтіографія, патогістологічні (морфологічний стан видаленої селезінки) та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі комплексного вивченння даних клінічної картини та інструментальних методів дослідження удосконалена діагностика травматичних пошкоджень селезінки у дітей.

Вперше виявлено та конкретизовано групу ознак, що характеризують ступінь тяжкості травматичного пошкодження селезінки у дітей.

Поглиблено уявлення про функціональні та анатомо-морфологічні зміни в селезінці при її травматичному пошкодженні.

Вперше вивчена особливість стану кровотоку в ушкодженій травмою селезінці у близькому та віддаленому терміні, в залежності від віку, преморбідного стану, перенесених гнійно-запальних процесів, особливостей травми, наявності супутніх вроджених та набутих вад - шляхом динамічної кольорової доплерографії.

Вперше обгрунтовано та запропоновано диференційований підхід до вибору показань та методу корекції травматичних пошкоджень селезінки в залежності від ступеню її пошкодження.

Вперше розроблено, запропоновано, патогенетично обгрунтовано та впроваджено новий спосіб консервативного ведення дітей з травматичним пошкодженням селезінки на основі медикаментозного зниження портального тиску, що захищено патентом України.

Вперше розроблено та впроваджено нові способи органозберігаючих операцій при травматичних пошкодженнях селезінки у дітей різного ступеня тяжкості. Розроблено спосіб спленорафії при глибоких розривах селезінки, захищений патентом України. Розроблено спосіб атипової резекції селезінки при її масивних пошкодженнях.

Доведено ефективність органозберігаючих та органозаміщуючих хірургічних втручань при травматичному пошкодженні селезінки.

Оцінена клінічна ефективність запропонованих методів лікування.

Практичне значення отриманих результатів. На підставі аналізу результатів, отриманих під час виконання роботи, розроблено алгоритм обстеження дітей з травматичним пошкодженням селезінки.

Вперше розроблені ехографічні та доплерографічні чинники для консервативного лікування травматичного пошкодження селезінки на підставі кількісного визначення характеру травматичного пошкодження цього органу, доплероаналізу показників кровообігу в селезінкових артерії та вені.

Запропонований комплексний підхід до лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки, який охоплює всі ланки процесу лікування - від інтенсивної консервативної терапії, вибору за показаннями способу хірургічного втручання і до профілактики посттравматичних ускладнень, що забезпечує значне покращення результатів лікування дітей з цією патологією.

Завдяки цьому, протягом останніх 7-ми років в дитячих хірургічних закладах м. Києва у 91,7% випадках травматичних пошкоджень селезінки у дітей використано органозберігаючий принцип лікування, значно знизилась частота посттравматичних ускладнень (до 15,65% проти 50% за літературними даними) та посттравматична летальність (до 1,74% проти 19% за літературними даними), і досягаються відмінні, добрі та задовільні результати лікування в 97,4 % пацієнтів.

Розроблені оригінальні способи діагностики та лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки впроваджені в практику роботи лікувальних установ міст Києва, Донецька, Львова, Житомира, Сум, Полтави, Івано-Франківська, Чернівців. Основні теоретичні положення дисертаційної роботи включені до циклу лекцій та практичних занять на кафедрах дитячої хірургії вищих медичних учбових закладів України.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана особисто автором під керівництвом завідувача кафедри дитячої хірургії НМУ ім. О.О. Богомольця, Заслуженого діяча науки і техніки України, д. мед. н., професора Д.Ю. Кривчені. Автор виконав пошук літературних джерел, вибрав тему дослідження, довів пріоритетність, доцільність і необхідність даної наукової праці, визначив мету, завдання, об'єм та методи дослідження, якими досконало оволодів. Автором особисто проведено курацію всіх пацієнтів, що ввійшли в наукове дослідження. Він проводив посттравматичне та реабілітаційне лікування пацієнтів. Дисертант є співавтором нових впроваджених способів діагностики та лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки, захищених патентами України. Здобувач особисто виконав аналіз отриманої інформації, написав всі розділи дисертації та підготовив наукові праці до друку. Первинна документація перевірена на етапах попереднього розгляду дисертації та підтверджується відповідним документом.

Апробація результатів дисерації. Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на V (ювілейній) Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченій 75-річчю з дня народження член-кореспондента НАН, АМН України, РАМН професора В.М. Сідельникова (м. Київ, 2003), на науково-практичній конференції “Проблемні питання лікування дітей”, присвяченій 110-річниці Української дитячої спеціалізованої лікарні “Охматдит” та 10-річчю організації дитячої алергологічної служби в Україні (м. Київ, 2004), на ХХI з'їзді хірургів України (м. Запоріжжя, 2005), на VII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченій пам'яті член-кореспондента НАН, АМН України, РАМН професора В.М. Сідельникова (м. Київ, 2005), на Всеукраїнській хірургічній науково-практичній та навчально-методичній конференціі з міжнародною участю “II Скліфосовські читання”, присвяченій 170-річчю з дня народження М.В. Скліфосовського (м. Полтава, 2006), на III науково-практичній конференції «Проблемні питання лікування дітей» (м. Київ, 2006), на Всеукраїнській науково-практичній конференції «Поєднана травма у дітей» (м. Запоріжжя, 2006), на I-й Всеукраїнському Конгресі дитячих хірургів з міжнародною участю «Сучасні лікувально-діагностичні технології в хірургії дитячого віку» (м. Вінниця, м. Хмільник, 2007), на IV науково-практичній конференції з міжнародною участю «Проблемні питання лікування дітей» (м. Київ, 2008) ), на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Торако-абдомінальна хірургія у дітей» (м. Київ, 2008).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 9 наукових праць, із них 8 статей у фахових журналах, рекомендованих ВАК України, 1 - в іншому фаховому журналі. Отримано 2 деклараційні Патенти України на корисну модель.

Структура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 115 сторінках машинописного тексту та складається зі вступу, огляду літератури, 5 розділів власних досліджень, висновків і списку використаних джерел. Робота ілюстрована 27 малюнками та 15 таблицями. Список літератури містить 218 джерел, із них кирилицею - 84, латиною - 134.

2. ЗМІСТ РОБОТИ

1. Матеріали та методи дослідження. У дослідження включено 115 дітей з травматичним пошкодженням селезінки, які з 1980 до 2007 років знаходилися на лікуванні відділенні дитячої хірургії Київської міської дитячої клінічної лікарні №2 та у відділенні дитячої хірургії Київської міської дитячої клінічної лікарні №1.

Серед досліджуваних пацієнтів було 77 хлопчиків і 38 дівчаток. У віці до 3 років поступали 3 (2,6%) дитини, від 4 до 6 років - 18 (15,65%), від 7 до 10 років - 43 (37,38%) і від 11 до 15 років - 51 (44,35%) пацієнт. В задовільному стані в клініку доставлено 14 (12,17%) дітей, в стані середньої важкості - 67 (58,26%) , у тяжкому стані - 25 (21,74%) і у вкрай тяжкому - 9 (7,83%) дітей.

Причинами травматичного пошкодження селезінки у дітей були транспортні аварії (n=62 (53,91%)), падіння з висоти (n=25 (21,74%)), побутові травми (удари та забої) (n=14 (12,17%)), спортивні ігри (n=12 (10,44%)), колоті та різані рани (n=2 (1,74%)).

У 78 пацієнтів ушкодження селезінки відбувалося на тлі супутніх травм: черепно-мозкової, торакальної, краніоспинальної або скелетної. У решти дітей (n=37) пошкодження селезінки мало ізольований характер.

Забій і субкапсулярна гематома селезінки діагностовано у 58 дітей, розрив селезінки без ушкодження воріт - у 55 і відрив селезінки від судинної ніжки - у 2 дітей. Відрив селезінки від судинної ніжки траплявся тільки при тяжкій супутній травмі.

Найскладніше було проводити діагностику травматичних ушкоджень селезінки на тлі політравми, особливо при домінуванні черепно-мозкової травми.

Ізольоване ушкодження селезінки діагностовано в 105 дітей. Поєднану травму селезінки та органів черевної порожнини встановлено у 10, серед них травма печінки - у 6, підшлункової залози - у 2, лівої нирки - у 1 і тонкої кишки - в 1 пацієнта.

При госпіталізації в клініку всім травмованим дітям проводили повний комплекс клініко-інструментальних обстежень. Лабораторні аналізи (загальний аналіз крові, сечі, група та резус крові, біохімічні показники крові, коагулограма, імунологічні дослідження) визначали за стандартними методиками.

Серед інструментальних обстежень проводили оглядову рентгенографію органів грудної клітки та черевної порожнини (n=115), УСГ черевної порожнини (n=87), комп'ютерну томографію (n=9), ангіографію (n=2) та сцинтіографію (n=2).

2. Клінічна картина та діагностика. При огляді у 19 (16,52%) пацієнтів відмітили наявність пошкодження шкіри на передній черевній стінці, а у 27 (23,48%) - на лівій половині живота та в лівому підребіррі.

При ізольованому одномоментному пошкодженні селезінки, стан травмованих дітей довготривалий період (до 6-12 годин з моменту травми) залишався задовільним, і рідко розцінювався як середньої тяжкості.

Короткочасна втрата свідомості після отримання травматичного ушкодження зустрічалася у 17 (14,78%) дітей.

Під час огляду у 23 (20,0%) дітей поведінка не завжди була адекватною ступеню тяжкості травматичного пошкодження селезінки. Сім дітей при огляді поводили себе збуджено, а інші (n=16) були пригнічені та сонливі.

У 63 (54,78%) пацієнтів спостерігали вимушене положення у ліжку на лівому боці з піджатими до живота ногами. Зміна положення тіла травмованої дитини, під час огляду, у 18 (15,65%) дітей призводила до посилення болю в животі, що примушувало їх приймати попередню вимушену позу - симптом “ванька-встанька”. Даний симптом був патогномонічний у дітей старших трьох років.

В 82 (71,30%) випадках при клінічному обстеженні відмічали блідість шкірних покривів та видимих слизових оболонок, у 15 (13,04%) - сухість та білі нашарування на язиці, а у 7 (6,09%) - похолодіння кінцівок та холодний піт.

У 27 (23,48%) дітей спостерігали прискорене дихання зі зменшенням глибини дихальних екскурсій. При тяжких травмах у 50 (43,48%) пацієнтів аускультативно спостерігали послаблення дихання в лівій легені. Відставання в акті дихання лівої половини передньої черевної стінки відмічено в 36 (31,30%) дітей.

Артеріальний тиск, незважаючи на внутрічеревну кровотечу, протягом 6-12 годин з моменту травми залишався в межах вікової норми (n=98 (85,22%)). Зміни динаміки атреріального тиску залежали від місця травматичного розриву селезінки (розрив капсули чи внутріселезінкова гематома, судини селезінки), а також від ступеню ушкодження судинної ніжки. У 34 (29,57%) дітей спостерігалася тахікардія, пульс малого наповнення.

Одним із постійних ознак травматичного пошкодження селезінки був больовий синдром - 98 (85,22%) пацієнтів. У 94 (93%) пацієнтів найбільш інтенсивна біль локалізувалася в ділянці селезінки, яка посилювалася при глибокому вдосі. У 97 (84,35%) дітей спостерігали іррадіацію болю в ліве надпліччя, плече та лопатку, а у 63 (54,78%) пацієнтів відмічали позитивний «френікус-симптом».

В усіх пацієнтів при пальпації відмічали біль в лівому підребіррі та по ходу лівого латерального каналу черевної порожнини. Больовий синдром, у 76 (66,09%) дітей при ізольованому пошкодженні селезінки, поєднувався з помірною пасивною ригідністю м'язів лівої половини передньої черевної стінки. У 19 (16,52%) дітей, незалежно від віку, мав місце позитивний симптом Куленкамфа - невідповідність різких та сильних болів у животі незначному напруженню м'язів. У 49 (42,61%) пацієнтів відмічено позитивний симптом Вейнерта, при якому - м'які тканини передньої черевної стінки справа безболісні та рухливі, а зліва - резистентно болючі та інколи тверді.

Обов'язковим було проведення ректального пальцьового обстеження, при якому у 37 (32,17%) випадків встановлювали нависання переднього зводу та болісність, що вказувало на наявність вільної крові в черевній порожнині.

В перші 6 годин після травми в загальному аналізі крові спостерігали лейкоцитоз з нейтрофільним зсувом формули вліво та помірною лімфопенією. Показники гемоглобіну та еритроцитів незначно знижувалися.

При оглядовій рентгенографії органів грудної клітки та черевної порожнини у 6,96% (n=8) пацієнтів відмічали високе розташування лівого купола діафрагми, з обмеженням його рухомості під час дихання, у 3,48% (n=4) - неповний розворот реберно-діафрагмального синуса зліва, у 5,22% (n=6) - гомогенне затемнення в лівій піддіафрагмальній ділянці, у 7,83% (n=9) - гомогенне затемнення в місті селезінки за рахунок крововиливу та згустків, у 1,74% (n=2) затемнення по ходу лівого латерального каналу до клубової ділянки та зміщення повітряного міхура шлунку медіально або донизу - 4,35% (n=5).

У 81,61% травмованих дітей при ультрасонографії діагностовано розрив селезінки, у 17,24% - розчавлення селезінки, у 14,94% - інтрапаренхіматозні та підкапсульні гематоми, у 85,06% - периспленальну гематому, у 82,76% - гемоперітонеум (анехогенну ехоструктура в гепаторенальному просторі зі зміною її об'єму при зміні положення тіла) та вільну рідину в черевній порожнині - у 81,61%.

Згідно прийнятих нами ультрасонографічних критеріїв оцінки травматичного пошкодження селезінки, виявлено, що: 21 (24,14 %) пацієнтів мали І (легкий) ступінь - забій, субкапсулярна гематома без порушення цілостності капсули; 26 (29,89%) пацієнтів мали ІІ ступінь (середньої тяжкості) - травматична деструкція 25-30% паренхіми та 10% від ОЦК вільної рідини у порожнині черева (крові); 11 (12,64%) пацієнтів мали ІІІ (тяжкий) ступінь - травматична деструкція понад 30% паренхіми та понад 10% від ОЦК вільної рідини у порожнині черева (крові) зі стабільною гемодинамікою; 29 (33,33%%) пацієнтів мали ІІІ (тяжкий) ступінь з нестабільною гемодинамікою на тлі інфузійної та гемостатичної терапії.

В подальшому, при аналізі ступенів травматичного пошкодження селезінки, ми відмітили що структурні ультрасонографічні критерії корелюються з доплерографічними параметрами кровотоку в селезінкових артерії та вені при стабільній гемодинаміці на тлі інфузійної та гемостатичної терапії (табл. 1). З наростанням ступеня тяжкості пошкодження селезінки швидкість кровотоку по селезінковій вені достовірно знижується з наростанням індексу резистентності за Pourcellot.

Таблиця 1. Доплер-параметри кровотоку в селезінкових атрерії та вені

Доплер-параметри кровотоку	Контрольна група n=35	І ступінь n=21	ІІ ступінь n=26	ІІІ ступінь n=11
Швидкість кровотоку по селезінковій вені	0,15 м/с ± 0,05 (р<0,03)	0,14 м/с ± 0,05 (р<0,03)	0,12 м/с ± 0,05 (р<0,03)	0,07 м/с ± 0,02 (р<0,03)
Індекс резистентності (за Pourcellot)	0,65±0,02 (р<0,01)	0,72±0,03 (р<0,02)	0,77±0,02 (р<0,02)	0,81±0,01 (р<0,05)

Серед інших методів променевої діагностики у 9 (7,83%) травмованих дітей використовували КТ, яка була особливо інформативною для виявлення субкапсулярних і інтраорганних гематом селезінки.

Проведення КТ у пацієнтів з травматичним пошкодженням селезінки було можливим лише при стабільній гемодинаміці та незначному зниженні лабораторних показників. Перевагами КТ при травматичному пошкодженні селезінки є висока інформативність і специфічність при виявленні поєднаних пошкоджень (зокрема, заочеревинного простору).

Протипоказаннями для проведення КТ при травматичному пошкодженні селезінки були: нестабільна гемодинаміка, явища геморагічного шоку, необхідність проведення лапаротомії, надмірна збудливість пацієнта і алергія на контрастну речовину. Недоліками КТ були необхідність використання комплексу складного технічного обладнання, тривалість процедури, висока вартість дослідження, низька ефективність для виявлення пошкоджень порожнистих органів. Крім того, ми обмежено використовували дану процедуру, в зв'язку з відсутністю комп'ютерного томографа в наших лікувальних закладах.

Ангіографію (n=2) та сцинтіографію (n=2) використовували для виключення судинних аномалій селезінки та новоутворень цього органу. Як КТ, так і ці дослідження, виконували при стабільній гемодинаміці та незначному зниженні лабораторних показників. Аномалій та новоутворень селезінки за даними ангіографії та сцинтіграфії не було виявлено.

3. Лікування травматичних пошкоджень селезінки у дітей. Основною метою лікування травматичних пошкоджень селезінки є зупинка кровотечі. Якщо раніше при будь-якому пошкодженні селезінки питання про видалення всього органу не викликало сумніву, а спроби збереження селезінки категорично засуджувались через небезпеку розвитку повторних профузних кровотеч, то в даний час органозберігаюча та замісна хірургія селезінки знаходить все більше прихильників (Тимербулатов В.М. и соавт., 2005; Ярославская С.Н., 2002; Morey A.F. et all, 2001). З 1980 до 1995 року, коли у нашій клініці панувала доктрина 100%-го хірургічного лікування дітей з травматичним розривом селезінки всі пацієнти були оперовані. З 1995 року хірургічне лікування цієї патології було значно обмежене.

Ми виділяємо наступні критерії, які дозволяють не застосовувати оперативне лікування при травмі селезінки у дітей: швидка (протягом 2-5 годин) стабілізація гемодинаміки на тлі комплексної інтенсивної терапії; відсутність інших небезпечних інтраабдомінальних пошкоджень; відсутність екстраабдомінальної травми, яка потребує пролонгованої загальної анестезії чи супроводжується втратою свідомості; позитивна прогресивна симптоматика від початку госпіталізації; наявність підготовленої операційної; ретельний моніторінг стану вітальних функцій пацієнта; наявність методів діагностики (сонограф, КТ), які функціонують в ургентному порядку; достатня кількість кровозамінників; наявність для трансфузії одногрупної крові; швидка ліквідація посттравматичної динамічної кишкової непрохідності; ізольоване пошкодження селезінки I-III ступеня, за умови цілості селезінкових атерії та вени; раннє зникнення дефектів паренхіми (за даними УЗД чи КТ).

В залежності від ступеня тяжкості травматичного пошкодження селезінки нами були впроваджені різні комбінації методів консервативного лікування.

Починаючи з приймального відділення, всім дітям паралельно з діагностичними заходами проводили інтенсивну посиндромну терапію. Адекватність інтенсивної терапії контролювали за даними гемодинамічних показників (артеріального тиску, частоти пульсу, центрального венозного тиску, результатів клінічного аналізу крові, погодинного діурезу з визначенням питомої ваги сечі, тощо). Для профілактики розвитку інфекційних ускладнень всім пацієнтам проводили антибіотикотерапію, використовуючи комбінацію цефалоспоринів 3-4 поколінь та метронідазолу.

У 21 пацієнта з I ступенем пошкодження селезінки та у 2 дітей з II ступенем проводили традиційну консервативну гемостатичну терапію.

При відсутності позитивної динаміки від загальноприйнятої консервативної методики, на її тлі додатково включали фармакотерапію, керовану на зниження портального тиску (деклараційний патент України на корисну модель №15869), з використанням вакозонстриктору соматостатіну або його синтетичного аналога - октреотіду.

Октреотід вводили на початковому етапі лікування кровотечі з травматичного розриву селезінки спочатку внутрішньовенно болюсно в дозі 50-100 мкг, потім переходили на тривалу внутрішньовенну інфузію в дозі 40-100 мкг/год протягом 3-6 годин за допомогою інфузомату, розчиннюючи в 5-10% розчині глюкози, з ретельним динамічним УСГ-доплер-контролем показників кровообігу у портальній та селезінковій венах кожні 5-10 хвилин чи частіше, при необхідності - дозування інфузоматом змінювали.

При зниженні спланхнічної циркуляції на 20-30% - пацієнта переводили на тривалу внутрішньовенну інфузію октреотіду в дозі 20-80 мкг/год (доза залежала від маси пацієнта і досягнення 10-25% зниження спланхнічної циркуляції. При відсутності зменшення сплахнічної циркуляції застосовували максимальну дозу - 100 мкг/год (на таке дозування відсутність ефекту не спостерігали). Пацієнтам з інтраорганним пошкодженням без профузної кровотечі застосовували октреотід в дозі 20-80 мкг/год протягом 3-5 діб, що дозволяло запобігти двохмоментній кровотечі.

Дану методику ми застосували у 33 пацієнтів, серед яких - 24 мали II ступінь тяжкості пошкодження селезінки, а 9 пацієнтів - III ступінь.

При масивній кровотечі з нестабільними гемодинамікою та гемостазом до традиційної гемостатичної консервативної терапії, комбінованою з методикою впливу на портальний кровоток, додатково, як препарат резерву, застосовували десмопресин. Таким способом лікували 2-х дітей з III ступенем пошкодження селезінки.

Застосування запропонованого методу на початковому етапі терапії дозволяло зупинити кровотечу у тяжких пацієнтів протягом перших 2-5 годин.

Про перевагу даної методики консервативного лікування травматичних пошкоджень селезінки традиційними гемостатичними засобами в комбінації із застосуванням вазоконстрикторів над традиційною свідчить доплер-моніторинг параметрів селезінкового кровообігу, проведений нами в усіх досліджуваних пацієнтів (табл. 2).

Дані достовірно вказують на зниження інтенсивності кровотоку в судинах селезінки при застосуванні способу лікування традиційними гемостатичними засобами в комбінації з методикою впливу на портальний кровоток.

Показаннями для термінової лапаротомії при травматичниму пошкодженні селезінки були: нестабільність гемодинаміки на тлі інфузійної та гемостатичної терапії; підозра на розтрощення чи відрив селезінки; III ступінь тяжкості ушкодження селезінки за даними ультрасонографічних критеріїв при нестабільній гемодинаміці на тлі інфузійної та гемостатичної терапії; підозра на пошкодження порожнистих органів черевної порожнини; відсутність запасів крові та інфузійних засобів; неможливість моніторингу та динамічного контролю за станом органів черевної порожнини. Враховуючи дані показання у 57 пацієнтів було проведено термінову лапаротомію.

Таблиця 2. Порівняльний аналіз доплер-параметрів УСГ: швидкості селезінкового кровообігу у перші 12 годин лікування

Методика	Кількість спостережень, n	Показники швидкості кровотоку (м/с)	p
		a.lienalis	v.lienalis
Без застосування вазоконстрикторів	23	1,23 ±0,12	0,28±0,05	<0,001
Із застосуванням вазоконстрикторів	35	1,081±0,10	0,23±0,03
Контрольна група	35	0,65±0,02	0,15 ± 0,05	<0,05

Спленектомію виконано у 9 пацієнтів. Показаннями до спленектомії були: 1) відрив селезінки від судинної ніжки; 2) розчавлення або роздавлювання органа на декілька фрагментів; 3) розриви селезінки які проходять через її ворота; 4) при можливості реконструкції селезінки, але це може викликати смерть; 5) реконструкція можлива, але гемостаз ненадійний; 6) розриви та декапсуляція селезінки; 7) при запальних змінах; 8) поєднані пошкодження селезінки та порожнистих органів; 9) відкриті пошкодження із забрудненням черевної порожнини; 10) наявність перитоніту; 11) дуже важкий загальний стан потерпілої дитини.

У 43 пацієнтів при неможливості збереження органу, для забезпечення її функції, спленектомію доповнювали аутотрансплантацією тканини селезінки у великий сальник.

Серед інших органозберігаючих операцій у 3 пацієнтів було проведено атипову резекцію селезінки при її травматичному пошкодженні.

У 2 пацієнтів при розриві верхнього полюсу селезінки та розриві паренхіми середньго сегмента виконано спленорафію (Деклараційний патент UA 6758). травматичний пошкодження селезінка кровотворення

При поєднаній травмі вибір методу та деталізація лікування були абсолютно індивідуальні в кожному окремому випадку. Поєднану травму селезінки та органів черевної порожнини встановлено у 10 потерпілих дітей, серед них травма печінки була у 6, підшлункової залози - у 2, лівої нирки - у 1 і тонкої кишки - в 1 пацієнта.

Хірургічна тактика при поєднаній травмі печінки та селезінки залежала від інтенсивності кровотечі та ступеню ураження органу. Так, у 2 випадках травми печінки з поверхневими ушкодженнями паренхіми та невираженою кровотечею, першочергову увагу надавали гемостазу в селезінці, яка мала травматичне ушкодження III-IV ступеня. В інших 4-х випадках травма печінки була тяжкою, кровотеча інтенсивною, що заслуговувала на першочергову увагу. Цим пацієнтам гемостаз було досягнуто накладанням “П”-швів на уражену ділянку паренхіми печінки.

В інших пацієнтів на перший план виступала травма селезінки. При травмі підшлункової залози було проведено ревізію цієї ділянки з дренуванням сальникової сумки. При травмі нирки - зашивання нижнього її полюсу, а при ушкодженні тонкої кишки - резекція розчавленого сегмента кишки з накладанням анастомозу “кінець-в-кінець”.

Ми особливо обережно відносилися до можливості органозберігання при пошкодженні селезінки в ділянці її воріт. Вважаємо, що в деяких випадках не слід завишати показання до органозберігаючих операцій. Абсолютними протипоказаннями до органозберігаючих та органозаміщуючих операцій є: агональний стан дитини, картина вираженого травматичного і геморагічного шоку, тяжка поєднана травма. Відносними протипоказаннями до таких операцій є технічні труднощі для виконання складних хірургічних втручань. Це потребує виконання обширного травматичного доступу для створення оптимальних умов хірургічного поля дій.

4. Результати лікування. В 15 із 115 лікованих нами пацієнтів у ранньому посттравматичному періоді виникли ускладнення. У дітей із ізольованими пошкодженнями селезінки ускладнення зустрічались набагато рідше - у 2-х, проти 13 - з поєднаною травмою. Після консервативного ведення пацієнтів, частота посттравматичних усладнень була значно меншою, ніж після хірургічного втручання. Це була одна дитина із тяжкою поєднаною торако-абдомінальною травмою, у якої після консервативної зупинки кровотечі із травмованої селезінки розвились пневмонія та посттравматичний панкреатит.

• В ранньому післяопераційному періоді рівень ускладнень у дітей після спленектомії був значно вищим, ніж у пацієнтів після органозберігаючих і органозаміщуючих операцій. У спленектомованих дітей превалювали плевро-легеневі та гнійно-септичні ускладнення.
• У 2 із 57 оперованих дітей були комбінації двох ускладнень - пневмонії та нагноєння післяопераційної рани. Це були діти, яким була виконана спленектомія. В інших пацієнтів було по одному ускладненню. Серед цих ускладнень у 3 дітей діагностовано пневмонію, в 1 - інфільтрат черевної порожнини, і ще в 1 пацієнта - посттравматичний панкреатит. У 2 із 9 спленектомованих дітей ускладнень у ранньому післяопераційному періоді не було.
• Після спленектомії з аутотрансплантацію тканини селезінки частота післяопераційних ускладнень у ранньому післяопераційному періоді була набагато меншою. Так, серед 43 пацієнтів, яким було виконано дану операцію, у 4 виникла пневмонія, у 2 - рання злукова кишкова непрохідність і в 1 дитини - нагноєння післяопераційної рани.
• Не було ускладнень у ранньому післяопераційному періоді після спленорафії та атипової резекції селезінки.
• Пневмонію та інфільтрат черевної порожнини в ранньому післяопераційному періоді було виліковано консервативно. Релапаротомію з ліквідацією непрохідності було виконано у двох дітей із ранньою злуковою непрохідістю кишечника на 7 та 11 добу відповідно. Нагноєння післяопераційної рани ліквідовано місцевим лікуванням.

Віддалені результати лікування в усіх дітей з травматичним пошкодженням селезінки нами були вивчені в різні строки після отримання травми (від 6 місяців до 15 років). Обстеження 97 дітей (84,35%) не виявило у них жодних клінічних проявів, пов'язаних з перенесеною травмою або операцією. Це були 55 із 58 пацієнтів, яким проводилось консервативне лікування травматичних пошкоджень селезінки, та 42 із 57 пацієнтів, яким після отримання травми селезінки, були виконані різні оперативні втручання. У віддаленому посттравматичному періоді ці діти не висували скарг, у них не було необхідності медикаментозної корекції та хірургічного лікування можливих наслідків перенесеної травми селезінки.

У 18 дітей (15,65%) відмічено різного ступеня патологічні стани, які можна пов'язати з перенесеною травмою або операцією. Це були 3 із 58 пацієнтів, яким проводилось консервативне лікування травматичних пошкоджень селезінки, та 15 із 57 пацієнтів, яким після отримання травми селезінки, були виконані різні оперативні втручання.

У 15 дітей у віддаленому післяопераційному періоді були виявлені ускладнення, більшість з яких було у тих дітей, яким виконувалась спленектомія. Менше ускладнень розвивалось у пацієнтів після спленектомії з аутотрансплантацією тканини селезінки. Після органозберігаючих операцій ускладнень не було.

Так, серед 9 дітей, яким було виконано спленектомію, у 4 - виявлено пізню злукову кишкову непрохідність, яку було ліквідовано лапаротомією з роз'єднанням злук.

У віддаленому післяопераційному періоді померло 2 (1,74%) дітей, яким було виконано спленектомію. В однієї дитини через 4 роки після операції виник тромбоз мезентеріальних судин на тлі пневмонії з дуже тяжким перебігом. Їй було проведено лапаротомію з резекцією 150 см тонкої кишки. В подальшому у цієї дитини прогресувала септична пневмонія з розвитком поліорганної недостатності. В іншого пацієнта через 9 років з часу спленектомії розвинувся хронічний аутоімунний гепатит і пневмонія, які стали причиною смерті.

Серед 43 дітей, яким було виконано спленектомію з аутотрансплантацією тканини селезінки ускладнення відмічено у 9 пацієнтів: злукова кишкова непрохідність (n=2) і пневмонія (n=7). При злуковій непрохідності в 1 дитини виконано лапаротомію, роз'єднання злук з резекцією 30 см тонкої кишки та накладанням тонко-тонкокишкового анастомозу кінець-в-кінець. Ще в однієї дитини при злуковій непрохідності кишечника проведено лапаротомію, з роз'єднанням злук, із субтотальною резекцією великого сальника та трансанальною інтубацією кишечника. Пневмонія була корегована консервативно. В цій групі летальних випадків не відмічено.

У 3 із 23 дітей з травматичним пошкодженням селезінки, яких лікували консервативно з використанням традиційної гемостатичної терапії в терміни від 3 місяців до 4 років сформувались кісти селезінки діаметром від 1 до 3 см, які спостерігались нами в динаміці.

Аналіз імунограм відобразив виражені зміни імунної системи у пацієнтів, які перенесли хірургічне втручання. Спленектомія супроводжувалась зміною імунного статусу, що мала прояви зниження рівня сироваткового IgA. Зниження інших видів сироваткових імуноглобулінів було виражене в меншій мірі. Ці кількісні відхилення в показниках імунограм можна розцінювати як ознаки гострого стійкого імунодисбалансу, індукованого із системи імунітету цього органу імуногенезу та масивною внутрішньочеревною кровотечею. Такі ж ознаки імунодисбалансу стосувались і групи спостережуваних дітей після аутотрансплантації селезінкової тканини. Відмінною особливістю імунного статусу цієї групи пацієнтів було те, що зміни показників функціонального стану ланок системи імунітету були виражені в меншій мірі, ніж у дітей після спленектомії. Найбільш приближені до норми були показники в групі дітей, яким були проведені органозберігаючі операції на селезінці та консервативна терапія.

Результати проведеного дослідження свідчать про можливість використання комплексної ультрасонографії з доплерографією для оцінки стану ехоструктури паренхіми селезінки, спланхнічного та внутрішньоорганного кровотоку на різних етапах лікування та у віддаленому періоді. Ми відмітили, що в 27 пацієнтів з глибокими розривами паренхіми, яким проводили консервативне лікування, в ділянці пошкодження селезінки формується чітко виражений посттравматичний рубець. В 28 дітей після консервативного лікування відмічено повне відновлення пошкодженої тканини селезінки без утворення рубця. У 3-х дітей при такому ж пошкодженні сформувалась кіста селезінки діаметром від 10 до 30 мм. В 1-му випадку спостерігали повну самостійну редукцію цієї кісти через 2 роки. У 2-х інших пацієнтів кісти в розмірах не змінювались.

В групі пацієнтів, оперованими за органозберігаючими методиками (атипова резекція селезінки та спленорафія) при ультрасонографічному обстеженні вже через 6 місяців спостерігали відновлення ехоструктури селезінки.

Позитивну динаміку лікування пацієнтів з травматичним пошкодженнячм селезінки достовірно підтверджено даними доплерографії. В усіх дітей незалежно від ступеню ураження селезінки, яких проліковано консервативно, як традиційною гемостатичною терапією, так і з застосуванням методики зниження портального тиску, доплеревські показники у віддаленому періоді мали нормальні параметри спланхнічного та внутрішньоорганного кровотоку. Таку ж динаміку зафіксовано в групі пацієнтів з виконанням спленорафії.

У віддаленому посттравматичному періоді в 45 (39,13%) дітей отримано відмінні результати лікування, у 39 (33,91%) пацієнтів - добрі, у 28 (24,35%) - відмічено задовільні результати, а у 3 (2,61%) - незадовільні.

Такі результати досягнуті нами завдяки ціленаправленому органозберігаючому принципу лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки - в значній мірі після консервативного ведення цих пацієнтів та збереженні органу при хірургічному втручанні.

ВИСНОВКИ

В дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання - покращення результатів лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки шляхом вдосконалення діагностики та вибору раціональної лікувальної тактики при цій патології.

1. Частота травматичних пошкоджень селезінки у дітей складає 48% серед всіх абдомінальних травм. Основними клінічними проявами травматичних пошкоджень селезінки у дітей є біль в лівому підребіррі та по ходу лівого латерального каналу черевної порожнини з іррадіацією болю в ліве надпліччя, плече та лопатку (84,35%), вимушене положення (54,78%), помірна пасивна ригідність м'язів лівої половини передньої черевної стінки (66,09%), при довготривалому (до 6-12 годин) задовільному стані пацієнта (85,22%) з поведінкою, яка не завжди співпадає зі ступенем тяжкості отриманої травми.

2. Верифікація діагнозу травматичного пошкодження селезінки у дітей досягається за допомогою комплексу виконаних в певній послідовності інструментальних методів обстеження, включаючи оглядову рентгенографію органів грудної клітки та черевної порожнини, ультрасонографію черевної порожнини з доплерографією та комп'ютерну томографію з комплексною оцінкою отриманих результатів.

3. Показаннями до консервативного лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки є швидка (протягом 2-5 годин) стабілізація гемодинаміки на тлі комплексної інтенсивної терапії при ізольованому пошкодженні селезінки I-III ступеня, за умови цілості селезінкових артерії та вени та відсутності інших небезпечних інтраабдомінальних пошкоджень на тлі ретельного моніторінгу стану вітальних функцій пацієнта.

4. Показаннями до хірургічного лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки є підозра на розтрощення чи відрив селезінки при III ступені тяжкості її ушкодження, наявність нестабільної гемодинаміки на тлі комплексної інтенсивної терапії, виявлення супутніх пошкоджень порожнистих органів черевної порожнини, неможливість моніторингу та динамічного контролю за станом органів черевної порожнини за відсутності запасів крові та інфузійних засобів.

5. На основі вивчення інтенсивності кровотоку в судинах травмованої селезінки з гемостатичною метою запропонований спосіб консервативного ведення дітей з травматичним пошкодженням селезінки на основі медикаментозного зниження портального тиску в комплексі з традиційною гемостатичною терапією зменшує інтенсивність кровотоку в судинах селезінки та дозволяє зупинити кровотечу протягом перших 2-5 годин.

6. Запропонований новий спосіб спленорафії доцільний при глибоких розривах селезінки, а розроблений метод атипової резекції селезінки дозволяє зберегти її функціональний фрагмент при масивних пошкодженнях органу. При неможливості збереження селезінки операцією вибору є спленектомія з аутотрансплантацією селезінкової тканини.

7. Органозберігаючий принцип і раціональна програма комплексного лікування дітей з травматичним пошкодженням селезінки забезпечує зниження посттравматичних ускладнень і покращує якість життя пацієнтів у віддаленому періоді. Високу ефективність цієї програми підтверджено позитивними результатами у 97,39% пролікованих дітей.

СПИСОК ОПУБЛIКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

1. Кривченя Д.Ю., Гришин О.О., Письменний В.Д., Плотников О.М., Ярославська С.М., Доманський О.Б. Закрита травма живота у дітей, досвід діагностики та лікування // Хірургія дитячого віку. -2004. -№2. -С. 91-95. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

2. Доманський О.Б. Травма селезінки у дітей // Хірургія дитячого віку. -2005. -№3-4. -С. 102-109. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

3. Доманський О.Б., Корнев Ю.Є. Спленектомічні наслідки у дітей // Хірургія дитячого віку. -2004. -№4. -С. 86-91. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

4. Доманський О.Б. Сучасні тенденції в лікуванні травми селезінки у дітей // Хірургія дитячого віку. -2005. -№1. -С. 88-92. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

5. Доманський О.Б. Ефективність консервативного лікування травми селезінки у дітей // Хірургія дитячого віку. -2005. -№2. -С. 103-107. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

6. Доманський О.Б., Корнев Ю.Є. Анатомія та фізіологія селезінки (огляд літератури) // Хірургія дитячого віку. -2006. -№1. -С. 63-66. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

7. Доманський О.Б., Урін О.М., Христенко В.В. Абдомінальна травма у дітей // Хірургія дитячого віку. -2006. -№2. -С. 30-38. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

8. Данилов О.А., Доманський О.Б., Христенко В.В. Нутрітивна підтримка у дітей з абдомінальною травмою // Вісник Вінницького національного медичного університету. -2007. -№11 (1/2). - С. 363. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

9. Данилов О.А., Доманський О.Б., Христенко В.В. Відмова від дренування очеревинної порожнини в ургентній абдомінальній хірургії дитячого віку та наслідки цього // Вісник Вінницького національного медичного університету. -2007. -№11 (1/2). - С. 363-364. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

10. Патент на корисну модель № 6758 (UA) МКВ А61В17/00. Шов паренхіматозного органа / Рибальченко В.Ф., Доманський О.Б., Рибальченко І.Г. /. Заявл. 15.11.2004. Опубл. 16.05.2005. Бюл. №5. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

11. Патент на корисну модель № 15869 (UA) МКВ А61Р7/04, А61В5/145. Спосіб консервативного лікування кровотечі з травмованої селезінки / Христенко В.В., Доманський О.Б. /. Заявл. 03.02.2006. Опубл. 17.07.2006. Бюл. №7. (аналіз літератури, лабораторно-інструментальні дослідження, статистична обробка, оформлення).

АНОТАЦІЯ

Доманський О.Б. Діагностика та лікування травматичних пошкоджень селезінки у дітей. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.09 - дитяча хірургія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, Київ, 2008.

Проведено аналіз результатів діагностики і лікування 115 дітей з травматичним пошкодженням селезінки. На основі комплексного вивченння даних клінічної картини та інструментальних методів дослідження удосконалена діагностика травматичних пошкоджень селезінки у дітей. Виявлено та конкретизовано групу ознак, що характеризують ступінь тяжкості травматичного пошкодження селезінки у дітей. Поглиблено уявлення про функціональні та анатомо-морфологічні зміни в селезінці при її травматичному пошкодженні. Вивчена особливість стану кровотоку в ушкодженій травмою селезінці у близькому та віддаленому періоді, в залежності від віку, преморбідного стану, перенесених гнійно-запальних процесів, особливостей травми, наявності супутніх вроджених та набутих вад - шляхом динамічної кольорової доплерографії. Обґрунтовано та запропоновано диференційований підхід до вибору показань та методу корекції травматичних пошкоджень селезінки в залежності від ступеню її пошкодження. Розроблено, запропоновано, патогенетично обґрунтовано та впроваджено новий спосіб консервативного ведення дітей з травматичним пошкодженням селезінки на основі медикаментозного зниження портального тиску. Розроблено та впроваджено нові способи органозберігаючих операцій при травматичних пошкодженнях селезінки у дітей різного ступеня тяжкості, та спосіб спленорафії при глибоких розривах селезінки. Розроблено спосіб атипової резекції селезінки при її масивних пошкодженнях. Доведено ефективність органозберігаючих та органозаміщуючих хірургічних втручань при травматичному пошкодженні селезінки. Оцінена клінічна ефективність запропонованих методів лікування. Високу ефективність цієї програми підтверджено позитивними результатами у 97,39% пролікованих дітей.

Ключові слова: травма, селезінка, діагностика, лікування, органозберігаючі операції, діти.

Доманский О.Б. Диагностика и лечение травматических повреждений селезенки у детей. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 - детская хирургия. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца, Киев, 2008.

Диссертация посвящена улучшению результатов лечения детей с травматическим повреждением селезенки усовершенствования диагностики и выбора рациональной лечебной тактики при этой патологии.

Проанализированы результаты обследования и лечения 115 детей с травматическим повреждением селезенки. Причинами травматического повреждения селезенки были транспортные аварии (n=62 (53,91%)), падения с высоты (n=25 (21,74%)), бытовые травмы (удары и ушибы) (n=14 (12,17%)), спортивные игры (n=12 (10,44%)), колотые и резаные раны (n=2 (1,74%)).

Клиническая картина травматических повреждений селезенки имела свои особенности и зависела от возраста ребенка, общего состояния детского организма, вида травмы, а также наличия сопутствующих повреждений. При госпитализации в клинику всем травмированным детям выполняли полный комплекс клинико-инструментальных обследований. Лабораторные анализы (общий анализ крови, мочи, группа и резус крови, биохимические анализы крови, коагулограмму, иммунологические исследования) определяли по стандартным методикам. Из инструментальных исследований выполняли обзорную рентгенографию органов грудной клетки и брюшной полости (n=115), ультрасонографию брюшной полости (n=87), компьютерную томографию (n=9), ангиографию (n=2), сцинтиграфию (n=2), а также морфологические исследования.

Консервативно пролечено 58 (50,43%) детей: традиционная консервативная гемостатическая терапия проведена у 23 пациентов; лечение традиционными гемостаческими средствами в комбинации с препаратами для снижения портального давления (сандостатин, октреотид) - у 33; лечение традиционными гемостаческими средствами в комбинации с препаратами для снижения портального давления и дополнительным использованием десмопрессина - у 2 детей. У 57 (49,57%) детей выполнены разные методики хирургического лечения: спленэктомия - у 9 пациентов, спленэтомия с дополнением аутотрансплантации ткани селезенки в большой сальник - у 43, атипичная резекция селезенки - у 3, и спленорафия - у 2 детей.