Комплексне лікування хворих на артропатичний псоріаз з урахуванням ступеня тяжкості, особливостей перебігу захворювання

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА “ІНСТИТУТ ДЕРМАТОЛОГІЇ ТА ВЕНЕРОЛОГІЇ АМН УКРАЇНИ”

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

КОМПЛЕКСНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА АРТРОПАТИЧНИЙ ПСОРІАЗ З УРАХУВАННЯМ СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ, ОСОБЛИВОСТЕЙ ПЕРЕБІГУ ЗАХВОРЮВАННЯ

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

ОЛІЙНИК ІРИНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Харків - 2009

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі „Інститут дерматології та венерології АМН України”.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Кутасевич Яніна Францівна, ДУ „Інститут дерматології та венерології АМН України”, завідувач відділення дерматології, інфекційних та паразитарних захворювань шкіри

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Болотна Людмила Анатоліївна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри дерматовенерології

доктор медичних наук, професор Калюжна Лідія Денисівна, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри дерматовенерології

доктор медичних наук, доцент Бєлік Ізабелла Юхимівна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, професор кафедри дерматовенерології.

Захист відбудеться “17” червня 2009 року о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 64.603.01 при Державній установі “Інститут дерматології та венерології АМН України” за адресою: 61057, Харків, вул. Чернишевська, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи “Інститут дерматології та венерології АМН України” (61057, Харків, вул. Чернишевська, 7/9).

Автореферат розісланий “13” травня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, к. фарм. н., с. н. с. Т.Д. Носовська

АНОТАЦІЯ

Олійник І.О. Комплексне лікування хворих на артропатичний псоріаз з урахуванням ступеня тяжкості, особливостей перебігу захворювання. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. - Державна установа “Інститут дерматології та венерології АМН України”, Харків, 2009.

Дисертаційна робота присвячена вирішенню наукової проблеми, що полягає в удосконаленні методів діагностики та лікування хворих на артропатичний псоріаз різного ступеня тяжкості. Особливість метаболізму кісткової та хрящової тканини при артропатичному псоріазі зумовлена деструкцією колагену та дисбалансом в обміні сульфатованих глікозаміногліканів та порушеннями в ремоделюванні кісткової тканини. Впровадження широкого спектра методів променевої діагностики сприяє виявленню дорентгенологічних змін у суглобах при псоріазі. Розроблено комплексний метод лікування хворих на артропатичний псоріаз згідно з провідною ланкою патогенезу з використанням базових препаратів протизапальної дії, а також препаратів, що покращують кістковий метаболізм та стан хрящової тканини.

Ключові слова: артропатичний псоріаз, патогенез, діагностика, сполучнотканинний обмін, ремоделювання кісткової тканини, лікування.

АННОТАЦИЯ

Олейник И.А. Комплексное лечения больных артропатическим псориазом с учетом степени тяжести, особенностей течения заболевания. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук по специальности 14.01.20 - кожные и венерические болезни. - Государственное учреждение “Институт дерматологии и венерологии АМН Украины”, Харьков, 2009.

Диссертационная работа посвящена теоретическому обоснованию и новому решению научной проблемы, состоящей в усовершенствовании методов диагностики, прогнозирования развития и течения заболевания, а также в повышении эффективности лечения больных артропатическим псориазом разной степени тяжести путем разработки комплексных методов лечения в зависимости от ведущего патогенетического звена.

Особенность метаболизма костной и хрящевой ткани при артропатическом псориазе обусловлена деструкцией коллагена и дисбалансом в обмене сульфатированных гликозаминогликанов уже при легкой степени тяжести, что подтверждается снижением синтеза хондроитин-4-сульфата на 51,3 %, кератансульфата - на 46,4 %, а также повышением синтеза хондроитинсульфатов на 114 % и хондроитин-6-сульфатов на 29 % и повышением экскреции с суточной мочой оксипролина на 29 % и уроновых кислот на 27,4 % в сравнении с группой контроля. Ремоделирование костной ткани у больных происходит на клеточному уровне при значительно сниженной активности процессов костеобразования, о чем свидетельствует сниженный в 4 раза уровень остеокальцина в сыворотке крови (5,04 ± 1,01 и 19,93 ± 1,86 нг/мл соответственно) и в 2 раза активность костного изофермента щелочной фосфатазы (308,2 ± 1,6 и 640,5 ± 12,1 нмоль/с•л соответственно), а также при повышенной активности процессов резорбции костной ткани (достоверное повышение уровня С-конечных телопептидов коллагена І типа в сыворотке крови до 0,403 ± 0,033 нг/мл по сравнению с практически здоровыми лицами - 0,303 ± 0,053 нг/мл). Это приводит к развитию остеопороза уже в начале заболевания. Доказано, что применение широкого спектра методов лучевой диагностики (денситометрии костной ткани, ультразвукового исследования и магнитно-резонансной томографии) способствует выявлению ранних дорентгенологических признаков структурно-функционального нарушения в опорно-двигательном аппарате при псориатической болезни. Методом компьютерной рентгеностеоденситометрии у 63,8 % больных артропатическим псориазом в первые годы заболевания выявлен остеопенический синдром разной степени тяжести; при УЗИ суставов у 71,2 % пациентов - признаки дистрофических изменений суставной поверхности (суставного гиалинового хряща и субхондральной кости); при магнитно-резонансной томографии - латентное течение поражения костей и суставов у 47,1 % больных, манифестное - у 52,9 %. Рентгенография остается мощным информативным методом диагностики манифестных поражений суставов. Выявлены особенности рентгенологических признаков в различных суставах у больных псориатическим артритом. Изолированные поражения костей и суставов выявлены в 21,3 % случаев, изолированные дегенеративно-дистрофические - у 10,3 %, сочетанные - у 68,4 %. Разработаны стандартные схемы обследования больных артропатическим псориазом.

Проведенный корреляционный анализ подтвердил предложенную концепцию о том, что изменения органической основы костной и хрящевой ткани происходят на клеточном уровне и приводят к патологическим изменениям в структурно-функциональном состоянии костной ткани, развитию остеопенического синдрома на ранних стадиях поражения опорно-двигательного апарата при псориатической болезни (50 % значимых корреляционных связей между параметрами, характеризующими костный метаболизм), с последующим развитием воспалительных процессов в субхондральной кости и суставном гиалиновом хряще, позднее при утяжелении патологического процесса развитие островоспалительных проявлений, деструкции основного вещества соединительной ткани с аутоиммунными нарушениями, которые проявляются на органном и организменном уровне развернутой клинической картиной заболевания.

Показана необходимость включения в алгоритм обследования больных псориатической болезнью исследования на наличие хламидийной инфекции и проведения этиотропной терапии.

Разработан оригинальный комплексный метод лечения больных артропатическим псориазом с учетом клинических форм и степени тяжести заболевания, а также ведущего патогенетического звена заболевания на момент лечения с применением системных базовых препаратов противо-воспалительного действия (метотрексата, циклоспорина), а также препаратов, регулирующих кальций-фосфорный обмен, улучшаюших костный метаболизм и состояние хрящевой ткани (альфафоркала, миакальцика, мукосата).

Отдаленные результаты лечения разработанными методами подтвердили их эффективность, показали положительную динамику биохимических параметров, которые характеризуют обмен в основном органическом веществе соединительной ткани и костном метаболизме.

Ключевые слова: артропатический псориаз, патогенез, диагностика, соединительнотканный обмен, ремоделирование костной ткани, лечение.

SUMMARY

Oliinyk I.O. Complex treatment of patients with psoriatic arthropathy in view of a degree of severity, features of disease course. - The Manuscript.

Dissertation for a scientific degree of Doctor of Medical Sciences, speciality 14.01.20 - skin and venereal diseases. - State Establishment “Institute of Dermatology and Venereology of Academy of Medical Sciences of Ukraine”, Kharkiv, 2009.

Dissertation is devoted to the decision of the scientific problem of improving the methods of diagnostics and treatment of patients with psoriatic arthropathy in view of a degree of severity. Metabolic feature of osseous and cartilaginous tissue in psoriatic arthropathy is caused by collagen destruction, disbalance in an exchange of sulphated glycosaminoglycans and disturbances in remodeling of osseous tissue. Introduction of a wide spectrum of methods of radiodiagnostics promotes revealing the prerontgenologic changes in joints at psoriasis. The complex method of treatment of patients with psoriatic arthropathy according to a leading link of pathogenesis with use of basic medicines of anti-inflammatory action, and the drugs improving the osseous metabolism and condition of cartilaginous tissue was developed.

Key words: psoriatic arthropathy, pathogenesis, diagnostics, connective tissue exchange, remodeling of osseous tissue, treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Артропатичний псоріаз (АП) - хронічне мультифакторіальне генетично детерміноване імунозалежне захворювання, що характеризується ураженням шкіри (з клініко-гістологічними ознаками псоріазу) та неінфекційними запальними і дегенеративно-дистрофічними змінами в опорно-руховому апараті (ОРА), як правило, серонегативними за ревмофактором (РФ) та вісцеральними ураженнями. У сучасній літературі для визначення терміну АП часто використовують термін „псоріатичний артрит” або „псоріатична артропатія” [В.В. Бадокин, Г.П. Котельникова, 2004; Г.М. Беляев, П.П. Рыжко, 2004; С.І. Солонина, 2004; Е.А. Броше, 2005; О. Бур'янов та ін., 2004; О.Г. Пузанова, 2007].

АП - одна з тяжких форм псоріазу, погано піддається терапії і є провідним фактором розвитку інвалідності приблизно у 15 % хворих, що настає у зрілому віці [Н.К. Никулин и др., 2000; Г.Г. Казакова, Т.К. Гаскина, 2001; В.В. Бадокин, Ю.Л. Корсакова, 2007]. Частота уражень кістково-суглобного апарату при псоріатичній хворобі (ПХ) за даними різних дослідників варіює від 1 до 61 % [А.Б. Рахманов, С.А. Худжамбердыев, 2003; С.О. Галникіна, Н.П. Вакіряк, 2004; А.С. Свінціцький, О.Г. Пузанова, 2004; Н.И. Ющишин и др., 2004; В.В. Бадокин, В.А. Молочков, 2007; С.В. Скрипниченко та ін., 2008; D.D. Gladman et al., 2005]. Більш точне визначення розповсюдженості АП є складним процесом через варіабельність клінічної картини в дебюті захворювання, а також через відсутність чітких діагностичних критеріїв, які потребують уточнення та систематизації [В.В. Бадокин и др., 2001].

До цього часу етіопатогенез структурно-функціональних порушень опорно-рухового апарату при ПХ остаточно не з'ясований. Мультифакторіальна природа цього захворювання пов'язана з адитивною дією спадкових та факторів зовнішнього середовища [Я.Ф. Кутасевич, 2002; А.Д. Дюдюн и др., 2005; В.Г. Коляденко та ін., 2006; В.В. Бадокин, 2007]. Основними чинниками розвитку захворювання є порушення в імунному статусі [Н.В. Шебашова и др., 2003; Е.В. Кундер и др., 2005; Ю.В. Семиряд, 2005; А.П. Белозоров, 2000; Т.І. Шевченко, В.Г. Шлопов, 2001], метаболізмі сполучної тканини [І.А. Зупанець та ін., 2002; С. Магомедов и др., 2004; Н.П. Вакіряк, 2007], осередки хронічної інфекції [И.Е. Шахнес и др., 2000; И.Г. Сергеева и др., 2002; О.О. Якименко, Н.М. Антіпова, 2002; V.P. Fedotov et al., 2000], розлади з боку органів і систем [В.В. Бадокин, 2004; Т.В. Коротаева и др., 2002; В.П. Федотов, 2004], психастенічні та неврологічні стани [Л.В. Силина и др., 1992; В.В. Юхименко, 2000; Г.М. Беляев, П.П. Рыжко, 2004; P. Mease et al., 2005; U. Fearon et al., 2003], травматичні ушкодження [Н.М. Киселева и др., 2002; Я.Ф. Кутасевич и др., 2006; I. Punzi et al., 1997].

Дані наукової медичної літератури свідчать про вивчення структурно-функціонального стану ОРА в різних галузях медицини з використанням сучасних променевих методів дослідження [О.М. Масик та ін., 1998; В.В. Поворознюк та ін., 2000; О.П. Шармазанова та ін., 2000; А.Э. Цориев и др., 2001; О.В. Божко и др., 2003; Л.И. Беневольская, 2003; В.Н. Коваленко, О.П. Борткевич, 2004; М.А. Гаркуша и др., 2005; Н. Карпова и др., 2006; К.А. Терзов и др., 2006]. Дані щодо застосування їх у ранній діагностиці АП поодинокі [О.А. Бур'янов та ін., 2002; Ю.В. Семиряд, В.Г. Радионов, 2005; Н.П. Вакіряк, 2007]. Поглиблене вивчення проблеми з цього питання, систематизація одержаних даних, включення до алгоритму обстеження методів променевої діагностики для визначення ранніх ознак АП є на сучасному етапі затребуваним і актуальним.

Терапія АП за відсутності чітких визначених етіологічних чинників та недостатньо вивчених патогенетичних ланок потребує удосконалення методів лікування та розробки нових лікувально-профілактичних заходів цього захворювання [В.Г. Коляденко та ін., 2003].

Серед фахівців ведуться дискусії з приводу того, що є первинним у розвитку АП: запальні чи дегенеративно-дистрофічні процеси в ОРА [О.А. Бур'янов, В.П. Кваша, 2002]. У зв'язку з цим, уявляється актуальним вивчення особливостей стану органічної речовини кісткової та хрящової тканини, стану мінерального і кісткового обміну, а також ремоделювання кісткової тканини при АП, що дозволить глибше познати патогенетичні механізми розвитку та розробити комплексні методи лікування АП з урахуванням провідної патогенетичної ланки захворювання, що має стати підставою для підвищення ефективності терапії цього тяжкого контингенту хворих та сприятиме зменшенню розвитку інвалідизуючих форм, покращанню якості життя, зменшенню соціально-економічних збитків.

Таким чином, систематизація структурно-функціональних ознак стану кісткової та хрящової тканини, що одержані методами променевої діагностики, а також визначення діагностичних критеріїв метаболізму основної органічної речовини сполучної тканини кісток і хрящів при АП сприятиме розробці та впровадженню в практику адекватних комплексних методів терапії та лікувально-профілактичних заходів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Обраний напрямок досліджень пов'язаний з науковою діяльністю і входить до тематичних планів ДУ „Інститут дерматології та венерології АМН України” як фрагменти науково-дослідних робіт ОК 11.02 „Розробка заходів підвищення ефективності діагностики, прогнозування перебігу, лікування та профілактики захворюваності на артропатичний псоріаз” (№ держреєстрації 0102U004223) та П-24.08 „Розробити комплексні методи лікування тяжких форм псоріазу з урахуванням особливостей клінічних проявів та перебігу захворювання” (№ держреєстрації 0107U012800), у яких здобувач є відповідальним виконавцем.

Мета і задачі дослідження. Мета - оптимізація діагностики і розробка системи лікувальних та профілактичних заходів хворих на АП із урахуванням провідної патогенетичної ланки.

Задачі:

1. Установити клінічні особливості артропатичного псоріазу на сучасному етапі.

2. Визначити основні діагностичні критерії псоріатичної хвороби з ураженням опорно-рухового апарату на підставі оцінки стану сполучнотканинного обміну та кісткового метаболізму.

3. Дослідити ранні ознаки артропатичного псоріазу з використанням променевих методів дослідження (рентгенографія, магнітнорезонансна томографія, УЗД) та біохімічних маркерів кісткового ремоделювання і сполучнотканинного обміну.

4. Розробити критерії оцінки ступеня тяжкості псоріатичного артриту та критерії оцінки ступеня виразності остеодеструктивних змін в опорно-руховому апараті при псоріатичній хворобі.

5. Виявити наявність хламідійної інфекції у хворих на артропатичний псоріаз.

6. Розробити алгоритм обстеження хворих на псоріатичну хворобу з ураженням опорно-рухового апарату.

7. З'ясувати кореляційні взаємозв'язки між параметрами, що характеризують гостроту запальних реакцій і наявність деструктивних змін у хрящовій та кістковій тканині.

8. Науково обґрунтувати патогенетичні напрямки в лікуванні та відновно-реабілітаційних заходах при артропатичному псоріазі з урахуванням клінічної форми та ступеня тяжкості захворювання.

9. Розробити і впровадити в практику методи диференційованої комплексної терапії хворих на АП з урахуванням провідної патогенетичної ланки - виразності деструктивних змін, особливостей кісткового ремоделювання, активності патологічного процесу у хворих на ПХ з ураженням ОРА.

Об'єкт дослідження - артропатичний псоріаз.

Предмет дослідження - етіопатогенетичні особливості, клінічний перебіг, діагностика та результати лікування хворих на артропатичний псоріаз, терапевтична ефективність.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, мікробіологічні, імуноферментні, променеві (рентгенологічні, денситометричні, магнітнорезонансна томографія та ультразвукова діагностика), статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. У хворих на артропатичний псоріаз вперше встановлено порушення метаболізму основної органічної речовини хрящової та кісткової тканини (глікозаміногліканів та колагену) та процесів ремоделювання кісткової тканини.

Визначено співвідношення показників, що характеризують процеси кісткоутворення, мінерального та сполучнотканинного обміну, для прогнозування розвитку хвороби і ступеня тяжкості дегенеративно-дистрофічних змін при артропатичному псоріазі.

Вперше визначено особливості ремоделювання кісткової тканини при артропатичному псоріазі. Встановлено, що на початку захворювання відмічається зниження активності остеобластів та підвищення активності остеокластів у сироватці крові.

Встановлено значущість методів променевої діагностики (ультразвукового дослідження, магнітно-резонансної томографії, комп'ютерної рентгеностеоденситометрії) у виявленні ранніх ознак артропатичного псоріазу.

Науково обґрунтовано включення в лікувально-профілактичний комплекс засобів, що сприяють нормалізації кісткового та мінерального обміну та покращують стан хрящової та ремоделювання кісткової тканини при артропатичному псоріазі.

Дослідження на молекулярному, клітинному та тканинному рівні дозволили сформулювати гіпотезу про те, що патологічні зміни при АП в ОРА починаються на молекулярному рівні в кістковій тканині з подальшим розвитком запального процесу, що у значної кількості хворих призводить до розвитку дегенеративно-дистрофічних змін.

Практична значущість одержаних результатів. Науково обґрунтовано та апробовано ефективний метод лікування АП, що ґрунтується на диференційованому використанні протизапальних, хондропротекторних засобів та препаратів, що регулюють кальцій-фосфорний обмін і процеси ремоделювання кісткової тканини. Розроблено новий спосіб лікування хворих на ПА (патент України на винахід № 21658 від 15.03.07). Впроваджені в практику лікарів-дерматовенерологів методичні рекомендації по ефективним методам лікування хворих на тяжкі форми псоріазу.

Розроблено шкалу оцінки ступеня тяжкості та виразності ступеня дегенеративно-дистрофічних змін у кістковій тканині при АП, яка сприятиме призначенню адекватної диференційованої терапії стосовно різних клінічних форм і ступеня тяжкості захворювання. Розроблено новий спосіб доклінічної діагностики АП (патент України на корисну модель № 32300 від 12.05.08).

Розроблено новий спосіб оцінки ступеня тяжкості псоріатичного артриту (патент України на винахід № 74471 від 15.12.05), та спосіб диференціальної діагностики хвороби Рейтера та ПА (патент України на корисну модель № 6861 від 16.05.05).

На підставі використання багатовимірних кореляційних зв'язків розроблено методи прогнозування розвитку та перебігу артропатичного псоріазу.

Створено алгоритм обстеження хворих на ПХ щодо виявлення ранніх ознак АП з використанням променевих методів дослідження та метаболічних маркерів сполучнотканинного обміну, що сприятиме призначенню терапевтичних заходів та запобігатиме розвитку інвалідизації.

Запропоновано систему лікувально-профілактичних заходів, спрямовану на припинення прогресування та покращання структурно-функціонального стану кісткової та хрящової тканини ОРА при ПХ.

Запропонований системний, патогенетично обґрунтований підхід до діагностики та лікування хворих на АП впроваджено в клініці ДУ «Інститут дерматології та венерології АМН України» м.Харкова, обласних шкірно-венерологічних диспансерів м. Харкова, Дніпропетровська, Донецька, Луганська, Полтави, Ужгорода, Хмельницького, Сум, Республіканського шкірно-венерологічного диспансеру АР Крим, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто вибрано тему, визначено мету, завдання та напрямки проведення досліджень, проведено патентний пошук, огляд та узагальнення сучасних літературних даних за темою дисертації. Дисертантом самостійно здійснено клініко-статистичний аналіз 267 хворих на ПХ, у тому числі 171 хворого на АП: проведено клінічне обстеження та лікування 89 жінок та 178 чоловіків хворих на псоріаз. Особисто проведено відбір хворих для проведення досліджень. Усі дослідження проведені при безпосередній участі здобувача. Автором написані всі розділи дисертації, сформульовано висновки, розроблені практичні рекомендації, проведена статистична обробка отриманих результатів.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Матеріали дисертаційної роботи доповідалися на міжнародних симпозіумах, з'їздах та науково-практичних конференціях з міжнародною участю: „Сучасні проблеми дерматовенерології і косметології” (Полтава, 2003), „Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии” (Одеса, 2003, 2004), „Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров'я” (Харків, 2004), „Вік та шкіра” (Київ, 2004), „Ліки - людині: сучасні аспекти фармакотерапії” (Харків, 2004), Ювілейній конференції, присвяченій 80-річчю Інституту дерматології та венерології АМН України (Харків, 2004), „Шкіра та внутрішні хвороби, дерматологічні синдроми” (Київ, 2005), „Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря” (Київ, 2006), „Діагностика, профілактика та лікування захворювань кістково-м'язової системи у людей різного віку” (Полтава, 2006), „Розвиток дерматовенерологічної служби в нових умовах регуляторної політики і подальшої демократизації суспільства” (Харків, 2006), „Сучасний менеджмент в дерматовенерології: діагностичні, лікувальні та правові аспекти” (Київ, 2007), „Актуальные вопросы дерматовенерологии” (Харків, 2007), „Нові технології в лікуванні дерматологічних хворих” (Форос, 2007), „Захворювання шкіри обличчя, волосистої частини голови та дерматози, асоційовані з ураженням слизової оболонки” (Київ, 2008), І (VIII) з'їзді Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів (Київ, 2005), конгресі радіологів України (Київ, 2006), V з'їзді дерматологів і венерологів Республіки Бєларусь (Мінск, 2006), на засіданнях Харківського обласного товариства дерматовенерологів та косметологів (2004-2008).

Публікації. Основні положення дисертації повністю висвітлені в 47 наукових працях, серед яких 22 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК України (з них 7 - у моноавторстві), 3 статті у збірниках наукових праць, 14 тез, 4 патенти, 3 методичних рекомендації, 1 довідник лікаря.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 296 сторінках машинописного тексту, з яких 28 сторінок займає список використаних джерел, і має вступ, огляд літератури, опис матеріалів і методів дослідження, 10 розділів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, висновки. Дисертація ілюстрована 52 рисунками, з них 2 - займають цілу сторінку кожний, і 53 таблицями, з яких 10 - займають 13 цілих сторінок. Список використаної літератури містить 302 джерела, з яких 213 робіт авторів України і країн СНД, 89 - далекого зарубіжжя.

Основний зміст дисертації

Матеріали та методи досліджень. У дисертаційній роботі представлено дані обстеження та лікування 267 осіб, що страждали на ПХ, серед них - 178 чоловіків (66,7 %) та 89 жінок (33,3 %), віком від 16 до 65 років. Контрольну групу склали 64 особи відповідного віку.

Тяжкість псоріатичної хвороби, поширеність захворювання проводили за індексом PASI, запропонованим H. Baker (1994).

Для оцінки стану ОРА при ПА було обрано критерії ранкової скутості, больового та суглобного індексу і функціональної недостатності у балах (0 балів - немає ознаки, 1 бал - незначна виразність, 2 бали - помірна, 3 - значна виразність ознаки).

Клінічні дослідження крові та сечі проводилися за уніфікованими методами.

Лейкоцитарний індекс визначали відношенням суми кількості еозинофілів, паличкоядерних та сегментоядерних нейтрофілів до суми моноцитів та лімфоцитів [В.С. Камышников, 2004].

Загальний білок визначали біуретовим методом, глюкозу сироватки крові - глюкозооксидазним методом, визначення вмісту білірубіну та його фракцій у сироватці крові здійснювали за Йєндрашиком, активність амінотрансфераз у сироватці крові досліджували колориметричним динітрофенілгідразиновим метод (за Райтманом, Френкелем), визначення білкових фракцій сироватки крові здійснювали турбідиметричним методом, визначення сечовини в сироватці крові та сечі проводили за кольоровою реакцією з діацетилмонооксимом, визначення сечової кислоти в сироватці крові - уніфікованим фосфорно-вольфрамовим методом, визначення неорганічного фосфору в сироватці крові та сечі - за відновленням фосфорномолібденової кислоти, визначення активності лужної фосфатази (ЛФ) та її кісткового ізоферменту в сироватці крові - за гідролізом Р-нітрофенілфосфату, визначення загального кальцію в сироватці крові - комплексометричним методом, іонізований кальцій визначали за допомогою формули та коефіцієнту Й. Тодорова [В.С. Камышников, 2004].

При біохімічних дослідженнях визначали вуглеводно-білкові комплекси: глікопротеїни (ГП) за методом О.П. Штейнберга і Я.І. Доценко, сіалові кислоти (СК) за Гесом, фракційний склад глікозаміноглікансульфатів (ГАГ_С) за патентом України № 29198 [Ф.С. Леонтьєва зі співавт., 2007]. Загальні хондроїтинсульфати (ХСТ) вивчали за методом реакції з риванолом [В.І. Левченко зі співавт., 2004], ензиматичні маркери обміну в сполучній тканині, зокрема активність ЛФ та кислої фосфатази [В.С. Камышников, 2004]. З метою одержання відомостей про рівень обміну макромолекулярних компонентів матриксу кісткової та хрящової тканин визначалася екскреція із сечею уронових кислот за реакцією з карбазолом [А.И. Карпищенко, 1999; Л.А. Данилова, 2003], оксипроліну за реакцією з пара-диметилбензальдегідом [В.В. Гапузов, 1990].

Визначення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові проводили за методикою Гашкової, визначення С-реактивного білку (СРБ) та РФ - імуноферментним методом [В.В. Меньшиков, 1987; Д. Кэтти, 1991].

Гуморальний імунітет у хворих вивчали за визначенням кількісного вмісту імуноглобулінів G, А, М (НВЛ „Гранум”, м. Харків) у сироватці крові імуноферментним методом - ІФА. [Г.Н. Драник, 1999].

Визначення рівня С-кінцевих телопептидів, що утворюються при деградації колагену І типу в сироватці крові людини, проводили за допомогою тест-системи Nordic Bioscience Diagnostics (Данія) імуноферментним методом.

Для визначення рівня остеокальцину в сироватці людини використовувався імуноферментний набір „N-MID Osteocalcin One Step ELISA KIT” фірми „Nordic Bio” (Данія).

Діагностика хламідійної інфекції ґрунтувалася на результатах комплексного обстеження, що включала: виявлення антигенів хламідій у зазначених епітеліальних клітинах слизових оболонок уретри, піхви, кон'юнктиви за методами прямої імунофлюоресценції (ПІФ) та Романовського-Гімзи; виявлення антитіл до C. trachomatis у сироватках за методом непрямої імунофлюоресценції (РНІФ) та ІФА [І.І. Мавров та співавт., 2000].

Оцінка структурно-функціонального стану кісткової тканини проводилася методом рентгеностеоденситометрії [В.В. Поворознюк та ін., 2002].

Ультразвукове дослідження проводилося на кафедрі ультразвукової діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти на приладі ULTIMA PRO-30 із вбудованим програмним забезпеченням виробництва фірми „Радмір” ДП АТ НДІРВ.

Порівняння показників хворих до та після лікування, а також між терапевтичними групами проводили за параметричним критерієм Стьюдента-Фішера та методом бутстрепу. Кореляційний аналіз проводився з використанням непараметричного коефіцієнту Спірмена, а також за допомогою методу бутстрепу.

Результати досліджень. З метою досягнення поставлених завдань у ДУ „ІДВ АМНУ” в період із 2002 по 2008 рр. було проведено спостереження за 267 хворими, що перебували на обстеженні та лікуванні з приводу ПХ, у тому числі з ураженням ОРА.

Пік захворюваності припадав на групи працездатного віку: 31 - 40 років (22,8 %), 41 - 50 років (25,5 %) порівняно із групою від 11 до 20 років (5,2 %) та понад 60 років (9,2 %). Частіше реєструвалася тривалість ПХ до 10 років - 78 осіб (29,2 %) та 11 - 20 років - 83 особи (31,1 %). 52,1 % пацієнтів указали, що початок захворювання відмічено до 25 років від народження, 47,9 % - після 25 років. У 85,8 % осіб відзначено прогресуючу стадію захворювання, у 14,2 % - стаціонарну форму ПХ. У 95,5 % діагностовано розповсюджений псоріаз, у 4,5 % - обмежений. Псоріатичну еритродермію виявлено у 6 пацієнтів, пустульозний псоріаз - у 4, долонно-підошовний - у 6, ексудативну форму ПХ - у 52 пацієнтів. У 59,3 % загострення патологічного процесу відбувалося взимку, у 4,2 % - влітку і в 36,5 % випадків відмічено втрату сезонності загострення. У 63 % випадків у хворих на ПХ діагностовано псоріатичну оніходистрофію (ПОД).

У 171 (64 %) пацієнта (з них 111 чоловіків та 60 жінок, віком від 16 до 63 років) констатовано ураження суглобів. У всіх хворих діагноз АП було верифіковано за допомогою інструментальних методів діагностики (рентгенологічних, денситометричних, сонографічних, МРТ). Ступінь активності запального процесу в досліджуваних пацієнтів був таким: мінімальний - у 69 хворих (40,3 %), середній - у 57 (33,3 %), високий - у 40 (23,5 %), відсутність активності - у 5 пацієнтів (2,9 %). У 13,2 % виявлено спадковий характер захворювання. Встановлено, що у хворих, які страждали на ПХ з ураженням ОРА в 100 % випадків відмічено ураження шкіри, яке передувало ураженню кісток та суглобів у середньому на 7 - 8 років. У 17 хворих на ПХ з проявами тотальної ПОД при поглибленому обстеженні виявлено латентну форму ПА з ураженням клубово-крижових зчленувань та міжфалангово-дистального артриту, що є підтвердженням того, що ПОД є маркером уражень ОРА при ПХ.

У 48 осіб (28,1 %) ураження ОРА асоціювалося з ексудативною формою псоріазу, у 4 (2,3 %) - з долонно-підошовним псоріазом, у 4 (2,3 %) - із псоріатичною еритродермією, у 112 (65,5 %) - із вульгарним псоріазом. Звертає на себе увагу значний відсоток ускладнень ураженої шкіри. Тяжкість та розповсюдженість шкірного процесу у хворих на АП оцінювалася за індексом PASI та коливалася від 14,6 ± 1,9 до 69,7 ± 2,3 бала.

До факторів, що провокували виникнення захворювання ОРА при ПХ, за свідченням хворих, належали промислові та побутові травми суглобів, переохолодження, психоемоційні та фізичні перевантаження, загострення хронічних захворювань, оперативні втручання та перенесені інфекційні хвороби. Практично у всіх спостережуваних осіб з АП мала місце соматична патологія, де найчастіше зустрічалися: неспецифічні захворювання шлунково-кишкового тракту (частіше шлунка та гепатобіліарної системи) - у 21,1 % хворих, захворювання серцево-судинної системи - у 30,4 %, патологія сечовивідної системи - у 25,7 %, захворювання органів дихання - у 4,1 % хворих, лікарська хвороба - у 4,7 % хворих.

Розроблено шкалу, яка дозволила в інтервалі від 11 до 53 балів оцінити ступінь тяжкості ПА. У діапазоні до 24 балів оцінювали ПА легкого ступеня, від 25 до 40 балів - середнього ступеня, понад 40 балів - тяжкого ступеня. Це дозволило розділити хворих на клінічні групи: 66 осіб з легким, 51 особа із середньоважким, 54 особи - з важким ступенем тяжкості ПА. Легкий ступінь тяжкості реєструвався у хворих із низьким ступенем активності запального процесу, з обмеженим характером уражень та тривалістю захворювання (3 - 5 років). З обтяженням ПА у відповідних групах зростала тривалість захворювання, поширеність уражень ОРА, соматична обтяженість та частка запальних, ускладнених форм ПА з розвитком вивихів, підвивихів та анкілозів, що порушують функціональну здібність ОРА.

При опитуванні хворих різного ступеня тяжкості було встановлено, що в 100 % хворих із легким (66 осіб) та 44 % середнього ступеня тяжкості (22 особи) ПА мав сезонний перебіг. Відсутність сезонності, торпідний перебіг захворювання відмічено у 56 % (26 осіб) середньотяжких та у 98,9 % (53 особи) тяжких ступенях ПА.

Встановлено, що при псоріатичній хворобі має місце порушення органічної речовини сполучної тканини - загальних ГАГ. При ПА та тяжкій формі псоріазу в прогресуючій стадії відмічено вірогідне підвищення загальних ГАГ порівняно з практично здоровими особами (9,3 ± 0,3, 8,8 ± 0,3, 5,65 ± 0,21 ммоль/л відповідно). Концентрація ГАГ в обох групах не мала вірогідної різниці, тоді як при псоріазі в стаціонарній стадії цей показник був значно нижчий, але не сягав рівня контрольної групи (рис. 1).

артропатичний псоріаз хворий лікування

Рис. 1. Концентрація загальних ГАГ при різних формах псоріатичної хвороби та в групі контролю

Для з'ясування особливостей біохімічних процесів, які відбуваються в основній органічній речовині кісткової та хрящової тканини при АП, ми вивчали концентрацію в сироватці крові таких показників, як СК, ГП, ХСТ, ГАГ_С та три їх фракції.

При оцінці одержаних результатів встановлено, що при легкому ступені тяжкості концентрація ГП (0,42 ± 0,03 ммоль/л) та СК (2,05 ± 0,03 ммоль/л) вірогідно не відрізняється від цих показників у контрольній групі (0,38 ± 0,06 та 1,91 ± 0,17 ммоль/л відповідно), що засвідчує відсутність значної запальної реакції. Наявність дистрофічних процесів в основній органічній речовині сполучної тканини, підтверджується підвищеним рівнем ХСТ - на 114 %, на Х6С - на 29 %, та зниженим рівнем Х4С - на 51,3 % і кератансульфату - на 46,4 %.

У хворих середнього ступеня тяжкості визначені підвищені концентрації СК на 22 %, ГП - на 28,9 % порівняно з цими показниками в осіб контрольної групи, що свідчить про значні альтернативні зміни в суглобах, про наявність як запального, так і деструктивного процесів у пацієнтів цієї групи. Загальний вміст ГАГ_С при середньоважкому ступені тяжкості майже не змінювався. Проте за умов більш тяжкого ступеня тяжкості спостерігався перерозподіл фракцій ГАГ_С. Концентрація Х6С помітно збільшувалася на 38,9 % при середньому і на 53,8 % при важкому ступені тяжкості, а концентрація Х4С зменшувалася на 41 % при середньоважкому та на 17,9 % при тяжкому, концентрація кератансульфатів зменшувалася на 42,8 % та 32,1 % відповідно порівняно з такими показниками контрольної групи.

При тяжкому ступені АП підсилювалася інтенсивність запального процесу, що підтверджувалося підвищеним рівнем СК на 48,7 % та ГП - на 73,7 % порівняно з цими показниками контрольної групи. У той же час підсилювалася інтенсивність деструктивних змін у хрящовій тканині: вміст ХСТ зростав на 154 %, Х6С - на 20 %, рівень Х4С знижувався - на 17 %, а вміст кератансульфату - вірогідно не відрізнявся від показника легкого ступеня тяжкості.

Одержані дані підтверджуються даними статистично-кореляційного аналізу оцінки ступеня виразності патологічних змін при АП. Так, при легкому ступені тяжкості відмічено переважання кореляційних зв'язків (50 % від загальної кількості зв'язків по цій групі) між параметрами, що характеризують кістковий метаболізм. При середньоважкому ступені тяжкості відмічено значущий кореляційний зв'язок між параметрами сполучнотканинного, кісткового обміну та параметрами, що характеризують гостроту запалення. При цьому встановлено переважання кореляційних зв'язків між показниками, що характеризують гостроту запальних процесів (38,1 %) та кістковий метаболізм (28,6 %), сполучнотканинні (23,8 %) та кістково-сполучнотканинні (9,5 %) зв'язки.

При вивченні деяких показників кісткового метаболізму у хворих на ПХ встановлено, що показник ЛФ при всіх формах ПХ був вірогідно вищим порівняно з цим показником контрольної групи, при цьому вміст ЛФ був значно вищим за норму у хворих на ПА. Крім того, відмічалося зменшення в 3 рази активності кісткового ізоферменту ЛФ у хворих цієї групи (12,7 ± 1,0 %, контроль - 37,63 ± 14,16 %).

Враховуючи, що ЛФ не є специфічним маркером кісткового метаболізму, визначено показник відношення ЛФ до її кісткового ізоферменту, який корелює зі ступенем тяжкості ПА та об'єктивізує процеси кісткоутворення і може бути критерієм в оцінці ступеня активності кісткового обміну при АП. При значенні від 5 до 7 цей показник характеризує легкий ступінь, 7 - 10 - середній, понад 10 - важкий ступінь ПА (патент України № 74471 від 15.12.05).

У хворих на ПХ з ураженням кісток і суглобів відмічалося вірогідне зниження загального (2,14 ± 0,08 ммоль/л) та іонізованого кальцію (0,917 ± 0,033 ммоль/л) порівняно з показниками контрольної групи (2,28 ± 0,04 та 1,095 ± 0,06 ммоль/л відповідно). У пацієнтів, які страждали на АП, виявився підвищений рівень неорганічного фосфору в сироватці крові (1,25 ± 0,11 ммоль/л) порівняно з групою контролю (0,76 ± 0,04 ммоль/л).

Дослідження показали закономірність у вірогідному зниженні загального та іонізованого кальцію в сироватці крові осіб легкого та середнього ступеня тяжкості ПА, що корелювало із тривалістю захворювання, а також із наявністю порушень у структурно-функціональному стані ОРА - у 57 % випадків відмічався різного ступеня виразності остеопенічний синдром.

Проводилося комплексне вивчення активності процесів остеокластичної резорбції та остеобластичного формування кісткової тканини у хворих на АП. Встановлено, що маркер оцінки кісткоутворення остеокальцин в сироватці крові в період загострення АП знижений у 4 рази. При цьому відмічено вірогідний прямий кореляційний зв'язок між рівнем остеокальцину та активністю кісткого ізоферменту ЛФ, що характеризує зниження активності остеобластів. Встановлено, що рівень остеокальцину в період загострення в цілому по групі дорівнював 5,04 ± 1,01 нг/мл, тоді як у чоловіків та жінок (4,85 ± 1,57 та 5,58 ± 1,35 нг/мл відповідно) вірогідно не відрізнявся між собою та показником в цілому по групі (5,04 ± 1,01 нг/мл).

Встановлено, що у жінок, які знаходилися в постменопаузі на період обстеження рівень остеокальцину був вірогідно вищим (7,66 ± 3,04 нг/мл) за рівень остеокальцину по всій групі (5,04 ± 1,01 нг/мл) та чоловіків (4,85 ± 1,57 нг/мл), але не досягав рівня остеокальцину осіб контрольної групи (19,93 ± 1,83 нг/мл). Вірогідно підвищений рівень остеокальцину у групі жінок у постменопаузальному періоді свідчить, імовірно, про включення адаптаційних механізмів організму жінок та погоджується з даними наукової літератури щодо розвитку в осіб із постклімактеричним остеопорозом втрати кісткової маси залежно від терміну клімактеричного періоду.

Для визначення активності процесів резорбції кісткової тканини при АП використовували виявлення рівня С-кінцевих телопептидів у сироватці крові, що є маркером кісткової резорбції. Встановлено, що рівень С-кінцевих телопептидів, які утворюються при деградації колагену І типу, в сироватці крові в усій групі осіб, що хворіли на АП, був вірогідно підвищеним (0,403 ± 0,033 нг/мл) порівняно з практично здоровими особами (0,303 ± 0,053 нг/мл). Крім того, виявилося, що цей показник у сироватці крові жінок (0,450 ± 0,058 нг/мл) вірогідно вищий за цей показник у чоловіків (0,341 ± 0,024 нг/мл). А у жінок у постменопаузальному періоді (0,563 ± 0,056 нг/мл) вищий за цей показник у жінок у пременопаузальному віці (0,370 ± 0,063 нг/мл). Наведені дані свідчать про значно підвищений рівень резорбції кісткової тканини у жінок, що пов'язано з гіпоестрогенемією в постменопаузальному періоді. Проведені дослідження встановили, що при підвищенні концентрації С-кінцевих телопептидів колагену І типу в сироватці крові хворих на АП зменшується МЩКТ. Таким чином, жінки клімактеричного періоду належать до групи ризику в ураженні ОРА при ПХ і мають бути першочергово обстежені та взяті на диспансерний нагляд [В.В. Поворознюк, 1998; В.Н. Коваленко и др., 2002; Е.Л. Насонов, 2005].

Таким чином, порушення ремоделювання кісткової тканини у хворих на АП відбувається при значно зниженій активності процесів кісткоутворення за рахунок пригнічення активності остеобластів та підвищеному рівні резорбції кісткової тканини за рахунок підвищеної активності остеокластів. Ці процеси відбуваються на клітинному рівні вже на ранніх етапах захворювання при легкому ступені тяжкості, причому у вигляді остеопенії у 27,3 %, остеопорозу у 16,7 % випадків, що є первинним у патогенезі АП.

Проаналізувавши групу пацієнтів, що були розподілені за МЩКТ, яка була виявлена методом комп'ютерної рентгеностеоденситометрії, встановлено, що група з МЩКТ, що відповідає віковій нормі, на 85,7 % складалася з пацієнтів легкого ступеня тяжкості і на 14,3 % - середнього; група з остеосклерозом - на 100 % із хворих середнього ступеня. У групі з остеопенічним синдромом різного ступеня виразності виявилося 27,3 % пацієнтів легкого ступеня, 54,6 % середнього, 18,2 % - важкого ступеня тяжкості АП. У групі з остеопорозом виявили 16,7 % пацієнтів легкого ступеня, 33,3 % тяжкого та 50 % середньотяжкого.

Проведення досліджень із визначення показників СРБ, РФ, ЦІК показали, що вони вірогідно відрізняються у групі хворих на ПА (2,35 ± 0,42 у.о., 0,78 ± 0,11 у.о., 0,12 ± 0,05 од. ОГ) порівняно з цими показниками у групі практично здорових осіб (0,92 ± 0,03 у.о., 0,44 ± 0,03 у.о., 0,06 ± 0,007 од. ОГ відповідно) та показниками хворих на псоріаз у прогресуючій стадії з тяжким перебігом та хворих на псоріаз у стаціонарній стадії. Виключенням є показник СРБ у групі хворих на псоріаз у прогресуючій стадії з тяжким перебігом, який був вищий за цей показник у пацієнтів із ПА, що свідчить про наявність більш виразних запальних процесів щодо шкірних та суглобних ознак у зазначеної групи хворих. Отже, виявилися імунологічні маркери гострого запалення при ПХ, у т.ч. при ПА (СРБ, ЦІК, РФ) і можуть бути використані в оцінці ступеня тяжкості та прогнозах захворювання.

Для більш поглибленого вивчення процесів дезорганізації сполучної тканини запальних проявів та резорбції в кістках та суглобах ми проводили оцінку багатовимірних коефіцієнтів кореляції.

Рис. 2. Графік побудови тривимірної залежності між значеннями параметрів кісткової фракції ЛФ (вісь Х), кальцієм (вісь Y) та фосфором (вісь Z) (а - легкий ступінь тяжкості, б - середній ступінь, в - тяжкий ступінь)

На рис. 2а і 2б відображені рельєфні поверхні, що характеризують взаємозв'язок між параметрами, котрі характеризують метаболізм кісткової тканини при легкому та середньому ступенях ПА (при r = 0,193 та r = 0,228 відповідно), тоді як на рис. 2в поверхні втрачають рельєфність, коефіцієнт кореляції між параметрами кісткової фракції ЛФ, кальцію та фосфором стає більш значущим (0,528). Одержані залежності підтверджуються клінічними та рентгенологічними даними пацієнтів тяжкого ступеня ПА. Звертає увагу те, що при тяжкому ступені ПА графік побудови тривимірної залежності між показниками, що характеризують кістковий обмін має більш гладку поверхню порівняно з графіком на рис. 2а і 2б і при цьому з'являється тривимірний значущий коефіцієнт (0,528) між кістковою фракцією ЛФ, кальцієм та фосфором, який при першому та другому ступені тяжкості був відсутній.

Кореляційний аналіз тривимірних зв'язків між досліджуваними параметрами підтвердив одержані дані щодо проведених досліджень: кількість коефіцієнтів кореляції між параметрами значно пов'язана з тяжкістю патологічного процесу при ПА; найбільша кількість достовірно значущих коефіцієнтів кореляції відмічається у хворих із середнім ступенем тяжкості, а у хворих із тяжким ступенем відзначено взаємозалежності між значеннями досліджуваних параметрів. Наприклад, значущі кореляційні зв'язки між параметрами кісткового та сполучного обміну, кісткового та параметрами гостроти запального процесу. Тобто визначається розгорнута клінічна картина ПА, що потребує призначення комплексної терапії, спрямованої як на зниження запальних ознак захворювання, так і на корекцію дегенеративно-дистрофічних процесів у ОРА. Результат кореляційного аналізу є прогностичним тестом для визначення схильності хворого на ПА до розвитку важких ускладнених форм захворювання.

Підтверджено, що рентгенологічні дослідження ОРА при ПХ як і раніше є потужним діагностичним методом у період маніфестації уражень кісток та суглобів. Аналіз результатів проведених нами рентгенологічних досліджень показав, що в обстежених хворих у 21,3 % відбуваються ізольовані запальні ураження кісток та суглобів при ПХ, у 10,3 % - ізольовані дегенеративно-дистрофічні, у 68,4 % випадків - поєднані, причому ізольовані дегенеративно-дистрофічні ураження ОРА відбуваються в 100 % випадків при легкому ступені АП, що підтверджує думку про наявність дистрофічних процесів уже на початку розвитку захворювання. Визначено особливості рентгенологічних проявів у різних суглобах при псоріатичному артриті (табл. 1).

Таблиця 1. Особливості рентгенологічних проявів у різних суглобах при ПА

Дослідження з вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини методом комп'ютерної рентгеностеоденситометрії показали, що у хворих на АП в 87,2 % випадків відмічалися патологічні зміни в МЩКТ переважно у перші 10 років захворювання. Найчастіше виявлявся у 63,8 % випадків остеопенічний синдром різного ступеня (остеопенія - у 56,4 %, остеопороз - у 7,4 %), у 23,4 % - наявність підвищеної МЩКТ, тобто остеосклерозу, що відображає перевагу дегенеративно-дистрофічних змін у кістках та суглобах.

УЗД ураження ОРА при ПХ виявило в 68,7 % ознаки запальних проявів кістково-суглобної системи. Переважна більшість ознак стосувалася гіалінового суглобного хряща (41,8 %), причому в 27,5 % - виявлялося різного ступеня його стовщення. У 30,8 % виявлено нечіткість контуру кортикального шару суглобових поверхонь кісток, у 16,5 % - випіт у суглоби, у 12,1 % - наявність теносиновіїтів. У 71,2 % випадках методом УЗД при ПХ виявлено дорентгенологічні ознаки запальних проявів стану суглобової поверхні (гіалінового суглобного хряща та субхондральної кістки), що обґрунтовує включення до алгоритму обстеження хворих на ПХ цього методу. Доведено, що для виявлення ранніх ознак АП необхідне включення до алгоритму обстеження хворих УЗД, яке на ранніх етапах захворювання має переваги перед традиційною рентгенодіагностикою.

Для уточнення характеру ураження ОРА, проведення диференціальної діагностики з травматичними ушкодженнями хребта використано МРТ, яка в 41 % випадків дозволила вперше встановити остаточний клінічний діагноз уже на ранніх стадіях захворювання - маніфестне ураження ОРА, причому в 24 % це був ПА, у 17 % - АП. Латентний перебіг уражень ОРА в осіб, що страждали на ПХ і мали ПОД, діагностували у 47 % хворих. Таким чином, МРТ є методом вибору в складних у діагностичному плані випадках залучення в патологічний процес при ПХ уражень кісток і суглобів.

При аналізі результатів дослідження встановлено, що урогенітальний хламідіоз виявлено у 48,4 % хворих на ПА, у 45,2 % - хворих на тяжкі форми, серед яких псоріатична еритродермія, пустульозний псоріаз, ексудативні форми, тоді як у хворих на звичайний псоріаз цей показник склав 6,7 %. Це дозволяє зробити висновок про те, що хламідійна інфекція очевидно є одним із тригерних факторів розвитку тяжких клінічних форм ПХ і потребує призначення етіотропної терапії.

На підставі проведених досліджень було визначено критерії щодо оцінки сполучнотканинного, кісткового обмінів, а також параметрів, що характеризують ступінь запального процесу. При розробці алгоритму обстеження нами було встановлено, що вони чітко корелювали зі ступенем тяжкості ПА, що були визначені за розробленою шкалою.

При наявності змін у клінічному, біохімічному аналізах, а також з урахуванням клініко-анамнестичних даних важливим у подальшому обстеженні є проведення променевих методів дослідження. З метою визначення ранніх ознак уражень хрящових та кісткових тканин доцільно призначати УЗД, МРТ. Для оцінки МЩКТ - комп'ютерну рентгеностеоденситометрію. Потужним методом у діагностиці АП залишається рентгенологічне дослідження кісток тазу, кистей, стоп, ілеосакральних зчленувань.

Комплексне вивчення патогенезу АП на молекулярному, клітинному та тканинному рівні в динаміці тривалого періоду спостереження, у тому числі процесу саногенезу, дозволяє сформулювати гіпотезу про те, що патологічний процес починається на молекулярному рівні в кістковій тканині з подальшим розвитком запального процесу, що у значної кількості хворих призводить до розвитку дегенеративно-дистрофічних змін.

У зв'язку з тим, що у спостережуваних хворих на АП на момент звертання в клініку на передній план виступали ті чи інші прояви захворювання, ми використовували індивідуальний підхід до розробки комплексу лікувально-профілактичних заходів кожному пацієнту залежно від провідної патогенетичної ланки та ступеня тяжкості захворювання.