Комплексне лікування хворих на артропатичний псоріаз з урахуванням ступеня тяжкості, особливостей перебігу захворювання

При гострозапальних проявах ПА, тяжкому перебігу в комплексному лікуванні використовувалися базові препарати протизапальної дії - метотрексат та циклоспорин - препарати, що моделюють перебіг хвороби.

Метотрексат призначали за інтермітуючою схемою (15 мг/тиждень - по 5 мг 3 рази через 12 годин) хворим при тяжкому перебігу захворювання, високій активності запального процесу у 41 особи (60,3 %), середній активності у 27 (39,7 %), а також при резистентності до терапії, що раніше проводилася. У комплексному лікуванні обов'язково використовували препарати з антиоксидантною дією та гепатотропні засоби, нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ). Пацієнти цієї групи (68 осіб) ретельно обстежувалися до, у процесі та після лікування. Встановлено, що в процесі лікування при клініко-лабораторному спостереженні у них не відмічено ускладнень з боку кишково-шлункового тракту та гепатобіліарної системи. Використання метотрексату в комплексній терапії з гепатотропними та антиоксидантними препаратами, а також ретельний відбір хворих на цей метод і регулярний клініко-біохімічний моніторинг дозволяють запобігти виникненню побічних ефектів та ускладнень у процесі лікування. Застосування метотрексату сприяло пригніченню запальних процесів у сполучній тканині, про що свідчить зниження концентрації СК на 5,6 %, ГП на 12,2 % у сироватці крові, у той же час зазначене лікування у частині випадків негативно позначається на процесах деструкції в кістковій та хрящовій тканині та порушенні мінерального обміну, про що свідчить підвищення рівня ХСТ на 5,2 % у групі з тяжким ступенем АП, дисбаланс по фракціях ГАГ_С, підвищення рівня оксипроліну на 8 % у групі із середньоважким ступенем тяжкості та на 30,4 % у групі з тяжким ПА, а також відсутність позитивної динаміки екскреції уронових кислот у добовій сечі у хворих із тяжким ступенем ПА, підвищення екскреції кальцію на 27,9 % після лікування. Клінічна ремісія досягнута у 42,7 %, значне поліпшення - у 52,9 % та поліпшення - у 4,4 %. Одержано високу терапевтичну ефективність у 95,6 % хворих, помірну - у 4,4 %.

Серед наших пацієнтів були особи, перебіг ПА яких був резистентним до проводимої раніше терапії, у тому числі й метотрексату. Таких хворих було 42 віком від 26 до 69 років, у тому числі 25 чоловіків та 17 жінок. Ураження шкірного покриву у них було понад 70 %. Ступінь тяжкості хвороби розцінено як тяжкий.

До комплексного лікування цієї групи пацієнтів включали циклоспорин. Механізм дії циклоспорину полягає в тому, що він інгібує вивільнення гістаміну з тучних клітин, знижує експресію молекул клітинної адгезії, знижує клітинну інфільтрацію як Т-клітинами, так і нейтрофілами, а також інгібує активність антигенпрезентуючих клітин. Циклоспорин має імуносупресивну дію, що зумовлена зниженням синтезу інтерлейкінів (ІЛ-2), у той же час він не впливає на основні функції макрофагів і Т-супресорів.

Основну увагу хворим цієї групи приділяли моніторингу рівня артеріального тиску (два рази на добу) та креатиніну в сироватці крові (кожні два тижні). Циклоспорин призначали в дозі 2 мг/кг ваги на добу у два прийоми. Тривалість лікування залежала від переносимості препарату і тяжкості захворювання.

Встановлено, що в усіх хворих, які одержували комплексну терапію з використанням циклоспорину, рівень артеріального тиску протягом курсу лікування не перевищував рівень 140/90 мм рт. ст. Больовий і суглобний індекси, ранкова скутість зменшувалися, функціональна недостатність відновлювалася повільно. Кількісні та якісні зміни псоріатичних бляшок (індекс PASI) почали регресувати на другому тижні комплексної терапії і до кінця курсу лікування було відмічено у 32 пацієнтів зниження індексу PASI на 75 % і більше, у 10 осіб - на 50 - 70 %, а також зниження показників СК на 8,5 %, ГП - на 12 %. Отримано високу терапевтичну ефективність у 76,2 % (у 32 осіб клінічна ремісія та значне поліпшення) та помірну - у 23,8 % (поліпшення у 10 осіб).

Таким чином, використання циклоспорину в комплексному лікування є потужним ефективним засобом лікування тяжких, резистентних до різних методів лікування форм ПХ і сприяло зменшенню запальних проявів захворювання, про що свідчать позитивна динаміка зменшення больового, суглобного індексу, ранкової скутості, функціональної здатності, індексу PASI. Те, що показники СП і ГП не досягли рівня контрольної групи, а також низький рівень кісткового ізоферменту ЛФ, можливо, свідчить про запальні процеси в кістковій тканині, а збільшення рівня загального кальцію в сироватці крові після лікування на 6,8 % - про порушення мінерального обміну в процесі лікування циклоспорином. Зазначене вище є підставою для призначення більш детального обстеження ОРА при ПХ, у комплексному лікуванні яких використовують циклоспорин, а саме денситометричного дослідження кісткової тканини, а також обґрунтуванням призначення в комплексній терапії НПЗЗ та засобів, що регулюють кальцій-фосфорний обмін.

З огляду на вище означене, для корекції кальцій-фосфорного обміну пацієнтам з остеопенічним синдромом (45 осіб) у комплексному лікуванні використовували альфафоркал та кальцієву дієту протягом одного місяця. Контрольну групу склали 14 практично здорових осіб. Вивчалися скарги, анамнестичні дані та дані об'єктивного огляду. Інтенсивність больового синдрому у хворих визначалася за бальною шкалою (від 0 - відсутність болю до 4 балів - нестерпний біль). У результаті комплексного лікування відмічено зниження інтенсивності больового синдрому у хворих, що одержували альфафоркал. Після проведеного лікування у хворих дослідної групи спостерігалося достовірне збільшення кальцію в сироватці крові (2,14 ± 0,08 і 2,38 ± 0,03 ммоль/л), достовірне зменшення вмісту ЛФ (2423 ± 113 і 1973 ± 113 нмоль/с л) і достовірне збільшення її кісткового ізоферменту (288,0 ± 29,1 і 377,0 ± 26,6 нмоль/с л).

При вивченні специфічних маркерів кісткоутворення та резорбції кісткової тканини у хворих на АП, у тому числі у процесі лікування, встановлено, що до лікування в період загострення рівень остеокальцину у хворих на АП у сироватці крові в 4 рази був меншим за такий у контрольній групі (5,04 ± 1,01 та 19,93 ± 1,86 нг/мл відповідно). При цьому виявлявся достовірний прямий кореляційний зв'язок між рівнем активності кісткової фракції ЛФ і остеокальцину в сироватці крові, що вказує на пригнічення функції остеобластів і зниження процесів кісткоутворення.

Після лікування рівень циркулюючого остеокальцину в сироватці крові вірогідно збільшився від 5,04 ± 1,01 до 7,21 ± 0,60 нг/мл, однак не досяг рівня остеокальцину здорових осіб (19,93 ± 1,86 нг/мл) (рис. 4).

Рис. 4. Динаміка вмісту остеокальцину в сироватці крові у хворих на АП і здорових осіб

В основній групі визначали маркер резорбції кісткової тканини. Встановлено, що до лікування у хворих на АП рівень С-кінцевих телопептидів колагену І типу вірогідно підвищений відносно цього показника в осіб контрольної групи (0,403 ± 0,033 і 0,303 ± 0,053 нг/мл відповідно), що свідчить про підвищені процеси резорбції кісткової тканини. Після проведеного курсу лікування з використанням альфафоркалу показник С-кінцевого телопептиду колагену І типу вірогідно знизився (0,302 ± 0,015 нг/мл) до значень цього показника в групі практично здорових осіб (рис. 5).

Рис. 5. Динаміка вмісту С-кінцевих телопептидів у сироватці крові у хворих на АП і здорових осіб

Таким чином, встановлено, що процеси оновлення (ремоделювання) кісткової тканини у хворих на АП перебігають із порушенням кісткового ремоделювання у бік зменшення швидкості утворення кістки за рахунок пригнічення активності остеобластів та підвищення активності процесів резорбції за рахунок підвищеної активності остеокластів. Отже, у хворих на АП превалюють процеси, що порушують структурно-функціональний стан кісткової тканини у бік зменшення її мінеральної щільності. Після лікування ступінь резорбції кісткової тканини знизився до рівня практично здорових осіб та збільшилася активність кісткоутворення.

При оцінці динаміки показників кісткового метаболізму в добовій сечі у хворих обох груп встановлено, що до лікування рівень оксипроліну та концентрація уронових кислот вірогідно відрізнялися від контрольних значень цих показників (32,9 ± 2,6 від 25,0 ± 1,4 мг/доб. та 6,2 ± 0,6 від 4,5 ± 1,0 мг/доб. відповідно), що свідчить про наявність дегенеративно-дистрофічних процесів у досліджуваних пацієнтів. Після проведення комплексного лікування з використанням альфафоркалу відмічено вірогідне зниження значень оксипроліну в добовій сечі у пацієнтів основної групи (з 32,9 ± 2,6 мг/доб. до 24,1 ± 3,1 мг/доб.) до рівня значень контрольної групи (25,0 ± 1,4 мг/доб.). У пацієнтів групи порівняння суттєвих відмінностей в динаміці цих показників не відмічено. Концентрація уронових кислот у добовій сечі в основній групі після лікування вірогідно знизилася з 6,2 ± 0,5 до 5,1 ± 0,4 мг/доб., але не досягла рівня контрольної групи. Суттєвої динаміки цих показників у процесі лікування в пацієнтів групи порівняння не відмічено, що свідчить про патогенетичну значущість дегенеративно-дистрофічних процесів у досліджуваній групі хворих і потребує подальших лікувально-профілактичних курсів із використанням альфафоркалу.

Підсумовуючи наведене вище, можна стверджувати, що використання в комплексному лікуванні альфафоркалу призводить до підвищення терапевтичної ефективності на 3,3 %, а також до нормалізації процесів оновлення кісткової тканини за рахунок зниження активності процесів резорбції кісткової тканини до рівня практично здорових осіб та тенденції до нормалізації активності процесів кісткоутворення.

Проведеними нами дослідженнями доведено, що у хворих на АП на ранніх стадіях захворювання відбуваються зміни в кістково-суглобовій системі, у мінеральному обміні, що призводять до порушень структурно-функціонального стану ОРА, розвитку різного ступеня тяжкості остеопенічного синдрому. Крім того, тривале використання цитостатиків, імуносупресантів сприяє розвитку так званого стероїд-індукованого остеопорозу, що є патогенетичним обґрунтуванням призначення таким хворим у комплексній терапії препарату міакальцик. Хворі за віком, статтю розподілялися таким чином: жінки - 21 особа, чоловіки - 16, віком від 34 до 59 років. У комплексній терапії 12 пацієнтів з дослідної групи одержували інтраназально міакальцик у дозі 200 ОД щодня 1 раз на день протягом місяця. 5 пацієнтам проводилося лікування внутрішньом'язовими ін'єкціями по 100 ОД через день № 15 на курс. Додатково хворі одержували кальцій D₃ по таблетці 2 рази на день протягом місяця. Пацієнтам обох груп проводилася системна традиційна терапія й індиферентна зовнішня для лікування шкірного процесу.

У результаті проведеного лікування позитивний ефект було досягнуто у всіх хворих на ПА дослідної групи, що виражався у зменшенні проявів запалення: зменшення ранкової скутості, тугорухливості в суглобах, зниження проявів синовіїту, зникнення застійної гіперемії, припухлості над суглобами, значному зменшенні індексу болі порівняно з традиційною терапією у групі порівняння. У зв'язку з позитивною динамікою зазначених критеріїв у 64,7 % пацієнтів дослідної групи були скасовані НПЗЗ.

Отже, включення в комплексну терапію хворих на АП з остеопенічним синдромом міакальцику сприяло: підвищенню терапевтичної ефективності у цієї групи пацієнтів на 14,1 %; покращанню метаболізму основних органічних речовин сполучної тканини, а саме колагену та ГАГ_С; зменшенню запальних процесів основної речовини сполучної тканини, про що свідчить зниження вмісту СК на 12 % та ГП на 25 % у сироватці крові, а також клінічних ознак захворювання; поліпшенню процесів кісткового метаболізму, що підтверджується динамікою активності ЛФ (зниження на 21 %) та її кісткового ізоферменту (підвищення на 24 %), а також зменшенням рівня оксипроліну на 23 % та уронових кислот на 26 % у добовій сечі; покращанню структурно-функціонального стану кісткової тканини у 64,7 % пацієнтів дослідної групи. Висока ефективність, зручність у застосуванні і добра переносимість дозволяють використовувати міакальцик у лікуванні хворих на ПА як при легкому, так і важкому ступенях тяжкості захворювання.

Для покращання стану гіалінового хряща субхондральних кісток у комплексному лікуванні хворих, провідною патогенетичною ланкою яких були дегенеративно-дистрофічні процеси в хрящовій тканині ОРА, призначали хондропротектори - симптоммодифікуючі препарати. Одним із таких препаратів є єдиний в Україні парентеральний хондропротектор, що містить 3 г хондроїтину сульфату, - мукосат. Крім того, використовували алфлутоп, артрон-комплекс та трансдермальні форми хондропротекторів - мазь хондроксид та хондроїтин-емульгель.

Для оцінки впливу хондропротекторів на перебіг АП нами було відібрано 68 пацієнтів віком від 45 до 69 років, з них 42 чоловіка та 26 жінок, що страждали на АП. Досліджували наявність болю (у балах), ранкову скутість (у балах), динаміку показників, що характеризують наявність дегенеративно-дистрофічних процесів у сполучній тканині, а саме ХСТ та фракції ГАГ_С.

Використання хондропротекторів протягом 1,5 - 2 місяців у пацієнтів з легким ступенем тяжкості виявило вірогідне зниження больового та суглобного індексу, ранкової скутості, поліпшення метаболізму основних органічних речовин сполучної тканини, а саме колагену та ГАГ_С: відмічено зниження вмісту ХСТ на 72 %, Х6С на 6,6 %, підвищення концентрації Х4С на 63,2 %, КС - на 43,8 %.

Результати рентгенологічного та ультразвукового досліджень хворих обох груп після лікування показали, що в дослідній групі на 27,3 % перевищували випадки зі стабілізацією дегенеративно-дистрофічних та запальних проявів у суглобах.

Віддалені результати застосування розроблених методів комплексної терапії із клініко-лабораторних спостережень через 12 місяців було отримано у 123 осіб (в 72 % випадків), з них 69 осіб основної групи, що лікувалися розробленими методами і 54 особи, що одержували традиційну терапію.

Встановлено, що через 12 місяців від початку лікування відмічалася клінічна ремісія у 22 % в основній та 6 % у осіб групи порівняння, значне поліпшення - у 43 % та 11 % відповідно. Було відмічено зменшення індексу PASI на 50-75 % у 65 % хворих основної та 17 % групи порівняння, статистично значиму позитивну динаміку виразності болю в суглобах, зменшення ранкової скутості, підвищення обсягу активних і пасивних рухів в уражених суглобах за рахунок зменшення набряку та інших запальних ознак. Крім того, у пацієнтів, що одержували в комплексному лікуванні циклоспорин, через 12 місяців від початку лікування у 60 % осіб відзначено зменшення тяжкості клінічної картини та перебігу захворювання, а саме змінився характер висипки (еритродермія та великобляшковий з ексудативним компонентом на вульгарний псоріаз), а також збільшилася тривалість ремісій у середньому в 2 рази.

За період диспансерного спостереження та лікування залежно від ступеня тяжкості АП у хворих основної групи зменшилася потреба в НПЗП, причому добова доза НПЗП у перерахунку на еквівалент диклофенаку натрію через 3 місяці знизилася на 59 % від початкового рівня, а через 6 місяців - на 87 %. За наступні місяці цей показник статистично не змінився.

Відмічено динаміку біохімічних показників у процесі лікування та динамічного спостереження у хворих основної групи стосовно ступеня тяжкості. Проведений комплекс лікувальних заходів призвів у пацієнтів легкого ступеня тяжкості до нормалізації концентрації СК (1,6 ± 0,11 ммоль/л) та ГП (0,26 ± 0,02 ммоль/л) у сироватці крові порівняно з цими показниками осіб контрольної групи (2,0 ± 0,03 та 0,425 ± 0,005 ммоль/л відповідно). При середньоважкому ступені відмічено вірогідне зниження концентрації СК та ГП через 6 місяців (2,2 ± 0,13 та 0,43 ± 0,06 ммоль/л відповідно), тоді як через 12 місяців від початку лікування рівень зазначених показників зазнав вірогідного збільшення (2,5 ± 0,13 та 0.54 ± 0,1 ммоль/л) відносно контрольної групи (2,0 ± 0,03 та 0,425 ± 0,005 ммоль/л).

Отримані дані можна, на наш погляд, пояснити тим, що при середньотяжкому ступені тяжкості адаптаційно-компенсаторні механізми ще не досить активно включаються в метаболічні процеси щодо призначеного комплексу розроблених методів лікування. На нашу думку, доцільно таким пацієнтам посилювати терапевтичний ефект подовженням курсу метотрексату чи НПЗП у комбінації з фізіотерапевтичними методами щодо лікувального впливу на уражені суглоби.

У хворих із тяжким ступенем АП через 12 місяців відмічено вірогідне зниження СК і ГП (2,6 ± 0,15 та 0,56 ± 0,03 ммоль/л) порівняно з такими до лікування (2,84 ± 0,12 та 0,66 ± 0,04 ммоль/л). Однак, вони не досягли рівня контрольної групи, що корелювало з динамікою клінічних ознак захворювання.

Результати оцінки концентрації ХСТ у сироватці крові в пацієнтів легкого ступеня АП довели, що під впливом комплексного лікування з використанням хондропротекторів відмічено позитивну динаміку цього показника. Так, до лікування концентрація ХСТ була підвищена на 114 %, тоді як після 12 місяців від початку лікування - на 20 %. Цей факт підкреслює думку про те, що використання в лікуванні АП хондропротекторів є патогенетично обґрунтованим. Застосування препаратів хондропротекторної дії, а саме мукосату, алфлутопу, артрон-комплексу, в якомога ранні строки дає можливість збереження гіалінового суглобного хряща при АП.

При обтяженні ураження ОРА при ПХ відмічено наявність односпрямованих і порівнянних у кількісному відношенні змін у хворих обох груп відносно концентрації ХСТ у динаміці спостереження. Однак в обох групах цей показник не досяг рівня контрольної групи, але зменшився при середньотяжкому ступені на 14,2 %, при тяжкому - на 10,6 % від початку лікування.

При оцінці показників, що характеризують зміни в кістковому обміні, встановлено, що активність ЛФ та її кісткового ізоферменту в процесі спостереження мають тенденції до наближення до значень контрольної групи.

Рівень кислої фосфатази було визначено у пацієнтів двох груп: І - з легким ступенем та ІІ - із середнім ступенем тяжкості. Встановлено, що в період загострення АП рівень кислої фосфатази був вірогідно вищим за цей показник в осіб контрольної групи (1,17 ± 0,2; 1,1 ± 0,1 та 0,23 ± 0,03 ммоль/л•год відповідно), що свідчило про те, що процеси ремоделювання кісткової тканини у них перебігають із підвищеним рівнем резорбції кісткової тканини. Розроблені комплексні методи лікування за нашими спостереженнями призводять до нормалізації цього показника при легкому ступені тяжкості (0,25 ± 0,01) та вірогідного зменшення показника кислої фосфатази у пацієнтів із середньоважким ступенем (0,37 ± 0,03 ммоль/л•год) порівняно зі стартовим значенням (1,1 ± 0,1 ммоль/л•год) та показником осіб контрольної групи (0,23 ± 0,03 ммоль/л•год).

Віддалені результати проведеного комплексного лікування з урахуванням ступеня тяжкості та провідної патогенетичної ланки АП показали підвищення терапевтичної ефективності на 26,3 % порівняно з традиційною терапією. Розроблені методи комплексного підходу з використанням препаратів, що регулюють кальцій-фосфорний обмін, а також хондропротекторів зменшують потреби в НПЗП, що набуває особливого значення за умов зниження ризику розвитку побічних ефектів та ускладнень, особливо з боку шлунково-кишкового тракту, змінюють характер перебігу шкірного процесу в позитивний бік: призводять до зменшення індексу PASI, кількості загострень захворювання за рік, подовження тривалості ремісій.

Результати оцінки віддалених результатів розроблених методів показали позитивну динаміку біохімічних показників, що характеризують обмін в основній органічній речовині сполучної тканини, кістковому метаболізмі, у т. ч. оновленні кісткової тканини при АП. Одержані дані є підставою для продовження курсу лікування хворим із середньотяжким та тяжким ступенем тяжкості, що потребує розробки системи диспансерного нагляду за цією категорією хворих.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення й нове вирішення наукової проблеми, що полягає в удосконаленні методів діагностики, прогнозування розвитку та перебігу захворювання, а також у підвищенні ефективності лікування хворих на АП різного ступеня тяжкості шляхом розробки комплексних методів лікування залежно від провідної патогенетичної ланки із застосуванням системних базових препаратів протизапальної дії, а також препаратів, що регулюють кальцій-фосфорний обмін, покращують кістковий метаболізм та стан хрящової тканини.

1. У зв'язку з високою розповсюдженістю АП, розвитком тяжких інвалідизуючих форм, відсутністю системи в трактуванні порушень у сполучнотканинному обміні, кістковому метаболізмі та ремоделюванні кісткової тканини в патогенезі захворювання, недостатньою ефективністю традиційної терапії є надзвичайно актуальними для сучасної дерматології поглиблене дослідження патогенетичних механізмів, оптимізація діагностики та розробка диференційованих методів лікування з урахуванням провідної патогенетичної ланки.

2. При клініко-лабораторному спостереженні 267 осіб, що страждали на ПХ, у 64 % випадків (171 хворий) верифіковано ураження суглобів. Клінічний перебіг псоріатичної хвороби залежно від форми та ступеня тяжкості має певні особливості. Встановлено, що АП зустрічається частіше (67,9 %) в осіб працездатного віку від 31 до 60 років, переважно у чоловіків - 64,9 % (111 осіб). У 13,2 % випадків відмічено родинний характер захворювання. У 97,4 % ураження ОРА асоціювалися з розповсюдженим шкірним псоріатичним процесом, причому в 34,5 % випадків відмічалися тяжкі форми як-то: псоріатична еритродермія, долонно-підошовний, пустульозний псоріаз, ексудативна форма. Ураження шкіри в 100 % випадків передувало ураженням кісток та суглобів при АП. Індекс PASI коливався від 14,6 ± 1,9 до 69,7 ± 2,3 бала. За поширеністю переважали поєднані ураження суглобів (запальні та дегенеративно-дистрофічні) - 68,4 % (93 особи); за локалізацією - крижово-клубові зчленування - 65 % (88 осіб), суглоби стоп - 62,5 % (85 осіб), кистей - 57,3 % (78 осіб). Легкий ступінь тяжкості АП відмічено у 38,6 % (66 хворих), середній - у 29,8 % (51 особа), тяжкий - у 31,6 % (54 особи). У 98,2 % діагностовано псоріатичну оніходистрофію.

3. При легкому ступені тяжкості АП встановлено порушення у сполучній тканині, яке проявилося дисбалансом ГАГ та колагену, що підтверджується зниженням синтезу хондроїтин-4-сульфату на 51,3 %, кератансульфату - на 46,4 %, а також підвищенням синтезу хондроїтинсульфатів та 114 % та хондроїтин-6-сульфатів на 29 % та підвищенням екскреції з добовою сечею оксипроліну на 29 % та уронових кислот на 27,4 % порівняно з контрольною групою. При обтяженні процесу ці порушення посилюються.

4. При АП має місце порушення процесів кісткоутворення: зменшення на 51,9 % вмісту кісткової фракції лужної фосфатази в сироватці крові хворих із легким ступенем порівняно з контрольною групою. Співвідношення лужної фосфатази та її кісткового ізоферменту при легкому ступені тяжкості становить від 5 до 7, при середньому - від 8 до 10, при тяжкому - понад 10. У хворих на АП порівняно з контрольною групою відмічено порушення в мінеральному обміні кісткової тканини вже на початку захворювання: вірогідне зниження загального кальцію (2,14 ± 0,4 і 2,28 ± 0,04 ммоль/л відповідно), вірогідне підвищення рівня неорганічного фосфору (1,25 ± 0,11 і 0,76 ± 0,04 ммоль/л, відповідно).

5. Показано, що ремоделювання кісткової тканини у хворих на артропатичний псоріаз відбувається при значно знижених процесах кісткоутворення в порівнянні з контрольною групою, про що свідчить низький рівень остеокальцину в сироватці крові (5,04 ± 1,01 і 19,93 ± 1,86 нг/мл відповідно) та активність кісткового ізоферменту лужної фосфатази (308,2 ± 1,6 і 640,5 ± 12,1 нмоль/с•л відповідно), а також при підвищеній активності процесів резорбції кісткової тканини (вірогідне підвищення рівня С-кінцевих телопептидів колагену І типу в сироватці крові до 0,403 ± 0,033 нг/мл порівняно із практично здоровими особами - 0,303 ± 0,053 нг/мл). Порушення ремоделювання кісткової тканини у хворих на АП відбуваються на клітинному рівні вже на початку захворювання при легкому ступені тяжкості, причому у вигляді остеопенії різного ступеня - у 27,3 %, остеопорозу - у 16,7 % випадків, що є первинним у патогенезі захворювання.

6. Використання методів променевої діагностики сприяє виявленню ранніх дорентгенологічних ознак уражень ОРА при ПХ. Методом комп'ютерної рентгеностеоденситометрії у 63,8 % хворих на артропатичний псоріаз в перші роки захворювання виявлено остеопенічний синдром різного ступеня тяжкості, що свідчить про порушення структурно-функціонального стану кістково-суглобної системи. УЗД у 71,2 % випадків виявило ранні дорентгенологічні ознаки запальних проявів суглобової поверхні при артропатичному псоріазі (суглобового гіалінового хряща та субхондральної кістки). Методом МРТ виявлено ураження ОРА при ПХ: латентний перебіг уражень кісток та суглобів у 47,1 % хворих, маніфестне ураження опорно-рухового апарату на ранніх стадіях захворювання - у 52,9 %. Методи променевої діагностики опорно-рухового апарату (денситометрія кісткової тканини, УЗД та МРТ) мають бути включені до алгоритму обстеження хворих на псоріатичну хворобу з метою виявлення ранніх ознак уражень опорно-рухового апарату. Рентгенографія залишається інформативним потужним методом діагностики маніфестних уражень суглобів: ізольовані запальні ураження кісток та суглобів при псоріатичній хворобі виявлено у 29 осіб (21,3 %), ізольовані дегенеративно-дистрофічні - у 14 (10,3 %), поєднані - у 93 (68,4 %).

7. Розроблено стандартні схеми обстеження хворих на ПА, що дозволяє виявити клініко-лабораторні ознаки ПА стосовно ступеня тяжкості. За створеною шкалою розроблено напрямки диференційованої терапії залежно від патогенетичної ланки захворювання.

8. Проведений кореляційний аналіз показав, що при легкому ступені псоріатичного артриту в 50 % випадків відмічаються кореляційні зв'язки між значущими параметрами обміну кісткової тканини, що характеризує дегенеративно-дистрофічні зміни в опорно-руховому апараті; при середньоважкому ступені у 38 % випадків з'являються значущі кореляційні зв'язки між значеннями параметрів гостроти запальних процесів у організмі; при тяжкому - взаємозалежні значущі кореляційні зв'язки між значеннями параметрів гостроти запалення, кісткового та сполучнотканинного обміну. Наявність великої кількості значущих багатовимірних кореляційних зв'язків між параметрами, що характеризують запальний процес, сполучнотканинний та кістковий обмін, та взаємозв'язків між ними, є прогностичним тестом для визначення схильності хворого до розвитку важких ускладнених форм псоріатичного артриту.

9. При аналізі результатів дослідження встановлено, що урогенітальний хламідіоз виявлено у 48,4 % хворих на ПА, у 45,2 % - хворих на тяжкі форми, серед яких псоріатична еритродермія, пустульозний псоріаз, ексудативні фор-ми, тоді як у хворих на звичайний псоріаз цей показник склав 6,7 %. Це дозволяє зробити висновок про те, що хламідійна інфекція очевидно є од-ним із тригерних факторів розвитку тяжких клінічних форм ПХ і потребує при-значення етіотропної терапії.

10. Розроблено оригінальний комплексний метод терапії хворих на АП з урахуванням клінічних форм, ступеня тяжкості захворювання. При гострозапальних проявах ПА, тяжкому торпідному перебігу в комплексному лікування використовували базові препарати протизапальної дії - метотрексат, циклоспорин, що сприяло пригніченню запальних процесів сполучної тканини: зниженню концентрації СК (на 5,6 %) та ГП (на 12,2 %) у сироватці крові при лікуванні метотрексатом та зниженню ступеня тяжкості захворювання, виразності клінічних проявів під час загострення, подовження терміну ремісії при лікуванні циклоспорином у 60 % хворих. При цьому високу терапевтичну ефективність одержано в 95,6 % та 76,2 % відповідно, помірну - в 4,4 % та 23,8 %.

11. При переважанні в патогенезі АП дегенеративно-дистрофічних проявів з наявністю остеопенічного синдрому використання в комплексному лікуванні альфафоркалу призводить у 83,3 % випадків до високої терапевтичної ефективності, у 16,7 % - до помірної, а також сприяє нормалізації процесів оновлення кісткової тканини за рахунок зниження активності процесів резорбції (С-кінцевий телопептид до лікування - 0,403 ± 0,033 нг/мл, після лікування - 0,302 ± 0,015 нг/мл) до рівня практично здорових осіб (0,303 ± 0,053 нг/мл) та тенденції до нормалізації активності процесів кісткоутворення (остеокальцин до лікування - 5,04 ± 1,01 нг/мл, після лікування - 7,21 ± 0,60 нг/мл, однак не досяг рівня здорових осіб - 19,93 ± 1,8 нг/мл).

Включення в комплексну терапію хворих на АП з остеопенічним синдромом міакальцику сприяло: підвищенню терапевтичної ефективності на 14,1 %, зменшенню клінічних ознак захворювання. У 64,7 % пацієнтів було скасовано НПЗП, що зменшувало ризик виникнення побічних ефектів та ускладнень НПЗП, а також запальних процесів у сполучній тканині, про що свідчить зниження вмісту СК на 12,6 % та ГП на 25 % у сироватці крові; поліпшенню процесів кісткового метаболізму (відмічалося достовірне зниження активності ЛФ на 21 % та збільшення її кісткового ізоферменту на 24 %; зменшення концентрації оксипроліну на 23 % та уронових кислот на 26 % у добовій сечі; покращання структурно-функціонального стану кісткової тканини у 64,7 % хворих на АП).

При дегенеративно-дистрофічних змінах у хрящовій тканині використання хондропротекторів у комплексному лікуванні хворих на АП сприяло поліпшенню метаболізму основної органічної речовини хрящової та кісткової тканини: зменшенню концентрації ХСТ на 7,2 %, Х6С на 6,6 %; підвищенню концентрації Х4С на 63,2 %, кератансульфатів на 43,8 %; стабілізації запальних та дегенеративно-дистрофічних ознак у суглобах на 27,3 % більшій порівняно з групою порівняння, а також зменшенню клінічних проявів захворювання.

12. Віддалені результати спостереження через 12 місяців показали підвищення терапевтичної ефективності порівняно з традиційною терапією на 63 %. У 60 % осіб відзначено зменшення тяжкості перебігу ПА (характер висипань, загострень), збільшення тривалості клінічної ремісії у 2 рази. У 40 % хворих, що використовували хондропротектори, через 6 місяців від початку лікування зменшилася добова доза НПЗП на 87 %. Через 12 місяців від початку лікування встановлено нормалізацію рівня СК та ГП в осіб з легким ступенем ураження, тенденцію до нормалізації - в осіб із середньотяжким ступенем і підвищення їх концентрації - з тяжким ступенем, а також тенденцію до нормалізації ХСТ на 20 % при легкому, на 14,2 % при середньому, на 10,6 % при тяжкому ступенях ураження. Рівень ЛФ при легкому ступені нормалізувався вже через 6 місяців, тоді як рівень кісткової фракції ЛФ не досягав рівня контрольної групи. При більш тяжких ступенях ураження відбувалися більш глибокі порушення в кістковому обміні та ремоделюванні кісткової тканини, що потребує розробки подальших лікувально-профілактичних заходів та диспансерного нагляду за цією категорією хворих.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Олейник И.А. Оптимизация методики применения метотрексата в лечении осложненных форм псориаза / И.А. Олейник //Дерматовенерология, косметология, сексопатология.- 2000.- №2(3).- С. 180-183.

2. Сучасні можливості зовнішньої терапії хворих на псоріаз / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, І.О. Маштакова, В.В. Савенкова // Укр. журнал дерматології, венерології, косметології. - 2002. - №4(7). - С. 28-32.

3. Стан перекисного окислення ліпідів у хворих на псоріаз та методи його корекції / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, О.П. Медведєва та ін. // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. - 2002. - №1(5). - С. 61-65. - Авт. також: М.П. Дикий, М.А. Шляхов.

4. Белозоров А.П. Показатели иммунной реакции на глиадин и клинические проявления псориаза / А.П. Белозоров, И.А. Олейник // Дерматологія та венерологія. - 2003. - №1(19). - С. 26-28.

5. Кутасевич Я.Ф. Препарат Нейровитан в лечении пациентов с заболеваниями кожи / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, И.А. Маштакова //Дерматологія та венерологія. - 2003. - №4(22). - С. 14-16.

6. Кутасевич Я.Ф. Отечественный фитопрепарат „Фладекс” - новые возможности в лечении дерматозов / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, Л.Л. Шаульская // Дерматологія та венерологія. - 2004. - № 4 (26). - С. 79-82.

7. Наружное лечение торпидных форм псориаза / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, И.А. Маштакова и др. // Дерматовенерология, косметология, сексопатология. - 2004. - №1-2 (7). - С. 207. - Авт. также: Н.А. Ляпунов, С.А. Тесленко.

8. Стан гуморального імунітету у хворих на псоріаз та псоріатичну артропатію: диференційна діагностика ступенів тяжкості псоріатичної артропатії із застосування методів нейроінформатики / Е.М. Солошенко, Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, О.І. Соловйова // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - К., 2005. - С. 440 - 449.

9. Кутасевич Я.Ф. Місце мікроелементів у патогенезі артропатичного псоріазу / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, І.О. Маштакова // Практична медицина. - 2006. - Т. XII, № 2. - С. 69-70.

10. Кутасевич Я.Ф. Випадок різкого обтяження перебігу псоріатичної хвороби у хворого, який заразився сифілітичною та хламідійною інфекціями / Я.Ф. Кутасевич, Г.І. Мавров, І.О. Олійник // Дерматологія та венерологія. - 2006. - № 4 (34). - С. 21 - 25.

11. Олійник І.О. Типові клінічні ознаки псоріатичного артриту / І.О. Олійник // Дерматовенерологія. Косметологія. Сексопатологія. - 2006. - № 3-4. - С. 51-54.

12. Олійник І.О. Критерії оцінки ступеня виразності порушень кісткового метаболізму при артропатичному псоріазі / І.О. Олійник, Я.Ф. Кутасевич, Г.К. Кондакова // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2007. - №1-4. - С. 92-97.

13. Методи математичної статистики в оцінці ступеня виразності патологічних змін при псоріатичній хворобі / І.О. Олійник, Я.Ф. Кутасевич, Г.К. Кондакова, М.А. Шляхов // Дерматологія та венерологія. - 2007. - № 3. - С. 49 - 55.

14. Состояние кальций-фосфорного обмена и костеобразования при артропатическом псориазе и современные возможности их коррекции / И.И. Мавров, Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник и др. // Дерматологія та венерологія. - 2008. - № 2 (40). - С. 41-46. - Авт. также: Э.Н. Солошенко, Т.П. Ярмак, З.М. Шевченко, В.Н. Цимбал, Е.А. Ерещенко.

15. Олійник І.О. Значення алгоритму обстеження на шляху до ранньої діагностики псоріатичного артриту / І.О. Олійник // Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология. - 2008. - № 1-2. - С. 88-92.

16. Абдуллаев Р.Я. Возможности ультразвукового исследования в ранней диагностике псориатического артрита / Р.Я. Абдуллаев, И.А. Олейник, М.И. Спузяк // Международный медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 83-86.

17. Абдулаєв Р.Я. Ультразвукова семіотика псоріатичного артриту / Р.Я. Абдулаєв, І.О. Олійник, М.І. Спузяк // Український радіологічний журнал. - 2008. - № 4. - С. 69-72.

18. Олійник І.О. Клініко-біохімічні аспекти артропатичного псоріазу / І.О. Олійник // Медицина і… - 2008. - № 4. - С. 78-80.

19. Олійник І.О. Оптимізація лікування хворих на артропатичний псоріаз із використанням симптом-модифікуючих препаратів / І.О. Олійник // Проблеми сучасної медичної науки та освіти. - 2008. - № 4. - С. 34-36.

20. Олійник І.О. Сучасні методи лікування хворих на артропатичний псоріаз / І.О. Олійник // Дерматовенерологія. Косметологія. Сексопатологія. - 2008. - № 3-4. - С. 41-47.

21. Спузяк М.І. Зміни кісток і суглобів при артропатичному псоріазі за даними рентгенологічного дослідження / М.І. Спузяк, І.О. Олійник // Український радіологічний журнал. - 2009. - № 1. - С. 13-18.

22. Олійник І.О. Особливості ремоделювання кісткової тканини при артропатичному псоріазі та методи його корекції / І.О. Олійник // Дерматологія та венерологія. - 2009. - № 1. - С. 20-24.

23. Олейник И.А. Псориатический артрит: алгоритм обследования и методы лечения / И.А. Олейник // Doctor. - 2005. - № 1 (27). - С. 20-24.

24. Кутасевич Я.Ф. Сучасний погляд на псоріатичну хворобу / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник // Мистецтво лікування. - 2005. - № 6. - С. 6-11.

25. Кутасевич Я.Ф. Особенности клинического течения и диагностики артропатического псориаза / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. - 2009. - № 1. - С. 59-63.

26. Пат. UA № 74471, МПК 7 А61В5/145. - Спосіб оцінки ступеня тяжкості псоріатичного артриту / Я.Ф. Кутасевич, Г.К. Кондакова, І.О. Олійник, О.О. Єрещенко. - № 2004031589; Заявл. 04.03.2004. - Опубл. 15.12.2005. Бюл. №12.

27. Деклараційний патент на корисну модель №6861, МПК 7 G01N33/00. - Спосіб диференціальної діагностики хвороби Рейтера та псоріатичного артриту / І.І. Мавров, Г.К. Кондакова, І.О. Олійник, Г.М. Бондаренко, О.В. Єрмошенко. - Заявл. 13.12.04. - Опубл. 16.05.2005. Бюл. № 5.

28. Пат. № 21658 UA, МПК А61К31/00. - Спосіб лікування хворих на псоріатичний артрит / І.І. Мавров, Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, Г.К. Кондакова, В.М. Цимбал, О.О. Єрещенко. - № u200611829; Заявл. 10.11.06. - Опубл. 15.03.07. Бюл. № 3.

29. Пат. № 32300 UA, МПК 7 А61В5/145. - Спосіб доклінічної діагностики артропатичного псоріазу / І.І. Мавров, Г.К. Кондакова, Г.О. Семко, І.О. Олійник. - З. № u200800127. - Заявл. 02.01.2008. - Опубл. 12.05.2008. Бюл. №5.

30. Кутасевич Я.Ф. Досвід використання міакальцику в лікуванні псоріатичного артриту / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник // Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии. Сб. работ. - Одесса, 2003. - С. 68-69.

31. Кутасевич Я.Ф. Хондромодулююча терапія у комплексному лікуванні хворих на артропатичний псоріаз / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, О.В. Єрмошенко // Дерматовенерологія в проблемі сімейного лікаря: Матеріали наук.-практ. конф. - К., 2006. - С. 43 - 44.

32. Кутасевич Я.Ф. Комплексний підхід до лікування псоріатичного артриту / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник // Тез. доп. I (VIII) з'їзду Української асоціації лікарів-дерматовенерологів і косметологів. - Укр. журн. дерматології, венерології, косметології. - 2005. - № 3. - С. 125.

33. Kutasevych Y.F. Feature of current psoriatic disease in combination with chlamydia infection / Y.F. Kutasevych, I.O. Oliynyk, V.V. Kutova // Abstracts of the 14^th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology. - London, 2005. - P. 06.4.

34. Синдром эндогенной интоксикации у больных псориатическим артритом / И.И. Мавров, Я.Ф. Кутасевич, А.К. Кондакова и др. // Актуальные вопрос дерматологии, венерологии и дерматокосметологии: Мат. V съезда дерматологов и венерологов Республики Беларусь. - Минск: «ДокторДизайн», 2006. - С. 402-404. - Авт. также: И.А. Олейник, Е.В. Ермошенко.

35. Спузяк М.І. До питання класифікації уражень кісток і суглобів при псоріазі / М.І. Спузяк, О.П. Шармазанова, І.О. Олійник // Променева діагностика, променева терапія: Мат. Конгресу радіологів України. - К., 2006. - С. 67.

36. Олійник І.О. До питання визначення ступеня тяжкості псоріатичного артриту / І.О. Олійник // Розвиток дерматовенерологічної служби в нових умовах регуляторної політики і подальшої демократизації суспільства: Мат. наук.-практ. конф. - Харків, 2006. - С. 125-126.

37. Kutasevych Y.F. Means of estimation of intensity of degenerative and dystrophic changes in cases of psoriatic arthritis / Y.F. Kutasevych, I.O. Oliynyk, G.K. Kondakova // 15^th European Academy of Dermatology and Venerology: Abstract. - Rhodes (Greece), 2006. - PO35.69.

38. Критерии для оценки степени тяжести нарушений костного метаболизма при артропатическом псориазе / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, А.К. Кондакова, Е.А. Ерещенко // Сучасний менеджмент в дерматовенерології: діагностичні, лікувальні та правові аспекти: Матер. наук.-практ. конф. - К., 2007. - С. 63 - 65.

39. Спузяк М.И. Поражение костно-суставного аппарата при псориатической болезни / М.И. Спузяк, Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник // Сучасні проблеми дерматовенерології, косметології та управління охороною здоров'я: Збірник наук. праць. - Х., 2007. - Вип. 5. - С. 83 - 85.

40. Optimization of early diagnostics of psoriatic arthritis / Y.F. Kutasevich, I.A. Oleynik, M.I. Spuzyak, R.Y. Abdullayev // 16^th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology. Austria. Abstract. - May 16-20, 2007. - P. 1106.

41. Osteopenic syndrome in patients with the psoriasis / I.A. Oleynik, Y.F. Kutasevich, I.A. Mashtakova et al. // II International Congress on Psoriasis. Abstract. Paris (France), 2007. - P. 127. - Authors also: M.I. Spuzyak, M.A. Garkusha.

42. Динамика уровня остеокальцина в процессе лечения кальцийрегулирующими препаратами больных артропатическим псориазом / Я.Ф. Кутасевич, И.А. Олейник, З.М. Шевченко, Т.П. Ярмак // Матеріали наук.-практ. конф. „Захворювання шкіри обличчя, волосистої частини голови та дерматози, асоційовані з ураженням слизової оболонки”. - К., 2008. - С. 46-48.

43. Kutasevych Y.F., Olijnik I.O., Mashtakova I.O. Estimation of osteal tissue remodulation at patients with psoriasis / Y.F. Kutasevych, I.O. Olijnik, I.O. Mashtakova // 17^th Congress of European Academy of Dermatology and Venerology. Abstract. - Paris, 2008. - P. 0957.

44. Зовнішнє лікування хворих на псоріаз: Метод. рекомендації / Я.Ф. Кутасевич, Г.С. Цераїдіс, О.О. Ляпунова та ін. - Харків, 2002. - 18 с.

45. Вітамінотерапія з використанням комплексного препарату Нейровітан у дерматологічній практиці: Метод. рекомендації / Я.Ф. Кутасевич, І.О. Олійник, І.О. Маштакова. - Х., 2005. - 14 с.

46. Сучасні методи лікування хворих на тяжкі форми псоріазу: Метод. рекомендації / Уклад.: І.О. Олійник. - Харків, 2008. - 17 с.

47. Раціональна діагностика та лікування в дерматології та венерології / За ред. І.І. Маврова // Довідник лікаря „Дерматолог-Венеролог”. - К.: ТОВ „Доктор-Медіа”, 2007. - С. 101-108. - Авт.-укл. також: В.М. Волкославська, Я.Ф. Кутасевич, І.О. Маштакова, І.О. Олійник, І.О. П'ятикоп, В.В. Савенкова, Е.М. Солошенко Л.Л. Шаульська.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ ПОЗНАЧЕНЬ

АП - артропатичний псоріаз

ГАГ_С - глікозаміноглікани сульфатовані

ГП - глікопротеїди

ЛФ - лужна фосфатаза

МРТ - магнітно-резонансна томографія

МЩКТ - мінеральна щільність кісткової тканини

НПЗЗ - нестероїдні протизапальні засоби

ОГ - оптична густина

ОРА - опорно-руховий апарат

ПА - псоріатичний артрит

ПОД - псоріатична оніходистрофія

ПХ - псоріатична хвороба

РФ - ревматоїдний фактор

СК - сіалові кислоти

СРБ - С-реактивний білок

Х4С - хондроїтин-4-сульфат

Х6С - хондроїтин-6-сульфат

ХСТ - хондроїтинсульфат

ЦІК - циркулюючі імунні комплекси

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

Размещено на Allbest.ru