Актуальність теми. У гінекологічній практиці досить актуальною проблемою залишаються гострі гінекологічні захворювання. У структурі цієї патології апоплексія яєчника займає третє місце після позаматкової вагітності (47%) і гострих запальних захворювань придатків матки (24%) та складає 17% (А.С. Гаспаров та співавт., 2005). Апоплексія яєчника (АЯ) - раптовий крововилив у тканину яєчника, при виникненні симптомів внутрішньочеревної кровотечі потребує хірургічного лікування (Э.К. Айламазян, 2003; В.И. Грищенко та співавт., 2004; І.З. Гладчук та співавт., 2009).

Останніми роками широко використовується лапароскопічне втручання, тактика якого полягає у проведенні гемостазу яєчника, санації черевної порожнини та створенні гідроперитонеума (наказ МОЗ України №676 від 31.12.04; А.Э. Тер-Овакимян, 2008). Гемостаз яєчника виконують за допомогою термокоагуляції, монополярної або біполярної коагуляції, шляхом ушивання яєчника (Б.Р. Исхаков та співавт., 2004; І.П. Мельник, 2006; Н.В. Ведерникова та співавт., 2007; О.Я. Назаренко, 2008). Під час використовування цих методів гемостазу виникало неконтрольоване нагрівання тканин яєчника зі збільшенням глибини коагуляційного некрозу, що у 10-15% хворих у післяопераційному періоді сприяло розвиткові атрофії яєчника (T. Gurgan, 1994; H. Reich, 2002). Накладання швів на яєчник викликало порушення процесів загоєння його тканин із посиленням запальних та фібротичних змін і призводило до утворення післяопераційних спайок (після кетгуту в 98-100% випадках, вікрилу і дексону - в 82%) (К.В. Пучков та співавт., 2006; М.М. Козуб, 2008). Недостатня санація органів малого тазу або неефективний гемостаз, у результаті яких у черевній порожнині залишалися кров та її згустки, супроводжувались розвитком спайок (Н.Л. Матвеев, 2007; T. Lyons, 2007). Спайковий процес після операцій на яєчнику, які були проведені шляхом лапароскопії, становив від 12,5% до 74,4% випадків (G. Trew, 2004).

Спайкоутворення викликає зміщення та фіксацію органів малого тазу в нефізіологічному положенні з локальним порушенням гемодинаміки та їх функцій, супроводжується больовим синдромом, пониженням працездатності та порушенням репродуктивної функції (А.А. Соломатина та співавт., 2008; Б.М. Венцьківський, 2008; W. W. Vrijland et al., 2003; J. B. C. van der Wal et al., 2006). Безпліддя, зумовлене спайковим процесом у ділянці органів малого тазу зі збереженням прохідності маткових труб, є перитонеальним і зустрічається у 11-36% випадків (В.И. Грищенко, 1998; R. L. DeWilde, 2007). За відсутності прохідності маткових труб виникає трубно-перитонеальна форма безпліддя, частота якого складає від 33,1% до 70% випадків (А.М. Феськов, 2007; М.О. Юзько, В.В. Камінський, 2008; R. Marana, 2006). Безпліддя після лапароскопічного лікування АЯ виникало у 13,6% жінок (О.С. Элибекова та співавт., 2005).

На сьогодні при лапароскопічному лікуванні хворих з АЯ не визначений оптимальний метод гемостазу яєчника та його диференціація у різні фази менструального циклу, не визначені та не обґрунтовані варіанти розчинів для санації черевної порожнини та створення гідроперитонеума, не розроблені ефективні засоби профілактики спайкового процесу під час лікування цієї патології. Тому проблеми удосконалення гемостазу яєчника при його апоплексії з урахуванням особливостей кровообігу та регенерації яєчника, а також розробка інтраопераційного методу профілактики спайок у післяопераційному періоді, які дозволять зберегти фолікулярний резерв яєчника, знизити ризик формування післяопераційних спайок та відновити репродуктивну функцію у названого контингенту хворих, є актуальними.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана відповідно до плану наукових досліджень кафедри акушерства та гінекології №2 Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України і є складовою частиною НДР ХМАПО "Удосконалення ендоскопічних методів лікування і післяопераційної профілактики у хворих з пухлинами та пухлиноподібними захворюваннями яєчників" (№ державної реєстрації 0106U007000). Автором самостійно виконано фрагмент роботи, у якому проведено експериментальні та клінічні дослідження, спрямовані на удосконалення лапароскопічного лікування хворих на АЯ з внутрішньочеревною кровотечею та вивчення відновлення репродуктивної функції в післяопераційному періоді.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - оптимізація ефективності лапароскопічного лікування хворих репродуктивного віку на АЯ з внутрішньочеревною кровотечею шляхом удосконалення способу гемостазу яєчника, враховуючи особливості його функціонування в різні фази менструального циклу, а також розробка інтраопераційного методу профілактики спайок у післяопераційному періоді.

Для досягнення мети були поставлені та вирішені такі завдання:

1. Експериментально змоделювати розрив яєчника з внутрішньочеревною кровотечею, вивчити процеси, які виникають при цьому в яєчнику, оточуючих його тканинах та органах черевної порожнини, провести аналіз результатів запліднення і виношування потомства.

2. В експериментальних умовах вивчити ефективність традиційних заходів запобігання спайкоутворення, а саме - гідроперитонеума 0,9% розчину натрію хлориду (NaCl) або 6% розчину рефортану, а також розробити більш ефективний метод інтраопераційної профілактики спайкового процесу в післяопераційному періоді.

3. У процесі виконання лапароскопії у хворих з АЯ вивчити та розробити оптимальний режим променевої аргонової коагуляції (ПАК) для гемостазу яєчника, враховуючи особливості його кровообігу та фазу менструального циклу.

4. Провести порівняльний аналіз результатів лапароскопічного лікування хворих з АЯ без профілактики спайкового процесу, з утворенням гідроперитонеума 0,9% розчину NaCl, гідроперитонеума 6% розчину рефортану та комплексного підходу, який полягає в санації органів малого тазу 6% розчином рефортану з подальшою аплікацією на поверхню рани яєчника серджиселу.

5. Розробити найбільш ефективний метод профілактики спайок у хворих з АЯ під час лапароскопічного втручання.

Об'єкт дослідження - апоплексія яєчника з внутрішньочеревною кровотечею.

Предмет дослідження - розвиток спайкового процесу в ділянці яєчника, структурно-функційний стан яєчника, відновлення репродуктивної функції у жінок після лапароскопічного лікування апоплексії яєчника з внутрішньочеревною кровотечею.

Методи дослідження: загальноклінічні, лабораторні, імуноферментні, інструментальні (ультрасонографія, лапароскопія, гістеросальпінгографія), гістоморфологічні, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Під час експериментальних досліджень на щурах-самках популяції Вістар змодельовані процеси в яєчнику, оточуючих його тканинах та органах черевної порожнини, які виникали у жінок після розриву яєчника з симптомами внутрішньочеревної кровотечі. За результатами даних досліджень отримано патент України на корисну модель №24747U, МПК⁷ G 09 B 23/28 (2007.01) від 10.07.07 "Спосіб моделювання апоплексії яєчників в експерименті".

При лапароскопічному лікуванні хворих на АЯ з внутрішньочеревною кровотечею розроблений та удосконалений спосіб гемостазу яєчника за допомогою ПАК, враховуючи особливості кровообігу тканин яєчника в різні фази менструального циклу, а саме в стадіях: зріючого фолікулу, граафова фолікулу, персистируючого фолікулу, васкуляризації жовтого тіла або персистенції жовтого тіла яєчника. На підставі цих досліджень отримано деклараційний патент України №63452А, МПК⁷ А 61 В 17/00, А 61 N 1/02 від 15.01.04 "Спосіб лікування апоплексії яєчника".

лапароскопічне лікування апоплексія яєчник

Під час лапароскопії у хворих на АЯ з внутрішньочеревною кровотечею розроблено комплексний інтраопераційний метод профілактики спайок, ефективність використання якого заздалегідь підтверджена експериментальними дослідженнями та дозволяє ізолювати ранову поверхню яєчника від контакту з сусідніми органами, сприяє успішному перебігу репаративної регенерації рани, достовірно зменшує частоту розвитку післяопераційних ускладнень та збільшує кількість жінок з відновленою репродуктивною функцією.

Практичне значення одержаних результатів. На підставі експериментальних досліджень встановлено, що травмування яєчника з додатковим уведенням крові зі згустками в черевну порожнину без використання будь-яких лікувальних заходів, призводить до формування просторого спайкового процесу в черевній порожнині, зменшення можливості запліднення та виношування потомства. Ця експериментальна модель допомагає провести порівняльний аналіз традиційних методів профілактики спайок, обґрунтувати та розробити комплексний інтраопераційний спосіб профілактики спайкоутворення, результати якого дозволяють використовувати його при лапароскопічному лікуванні хворих на АЯ з внутрішньочеревною кровотечею.

Удосконалення лапароскопічного лікування жінок на АЯ з внутрішньочеревною кровотечею шляхом диференціації режиму потужності ПАК для зупинки кровотечі з яєчника, враховуючи особливості його васкуляризації та фазу менструального циклу, а також санації черевної порожнини 6% розчином рефортану з аплікацією серджиселу на ранову поверхню яєчника, дозволяє зменшити розвиток періоваріальних та перитубарних спайок, підвищити частоту настання маткової вагітності та відновити репродуктивну функцію в післяопераційному періоді.

Запропонований метод лікування хворих з АЯ впроваджений у роботу спеціалізованого міського клінічного пологового будинку №5 м. Харкова, міського пологового будинку №2 ім. М.Х. Гельферіха м. Харкова, Обласної клінічної лікарні м. Харкова, Військово-медичного клінічного центру Північного регіону, Мереф'янської центральної районної лікарні Харківського району. Теоретичні положення та практичні рекомендації дисертаційної роботи впроваджені у навчальний процес Харківської медичної академії післядипломної освіти та Харківського національного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно виконала оперативні втручання на щурах популяції Вістар в операційній віварію ЦНДЛ ХМАПО, брала участь у проведенні гістологічних досліджень зрізів тканин та аналізуванні їх результатів у відділі патоморфології ЦНДЛ ХНМУ.

Дисертантом розроблена комплексна методика лапароскопічного лікування хворих на АЯ з внутрішньочеревною кровотечею, зібраний клінічний матеріал на базі СМКПБ №5 м. Харкова. Автор особисто брала участь в обстеженні й лапароскопічному лікуванні більшої частини тематичних хворих, самостійно провела аналіз історій хвороб, статистичну обробку первинного матеріалу, аналіз і узагальнення отриманих результатів, сформулювала висновки та практичні рекомендації.

Наукові результати, які виносяться на захист, отримані дисертантом особисто. У спільно надрукованих працях авторові належить значна частина ідей фактичного матеріалу.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи були викладені на Міжнародному конгресі по ендоскопії "Сучасні технології в діагностиці і лікуванні гінекологічних захворювань" (Москва, 2004); науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 350-річчю м. Харкова "Досягнення молодих вчених-майбутнє медицини" (Харків, 2004); на XII з'їзді акушерів-гінекологів України "Репродуктивне здоров'я в XXI столітті" (Донецьк, 2006); науково-практичній конференції "Сучасні лікувально-діагностичні технології в акушерській, перинатальній та гінекологічній практиці. Перинатальні інфекції" (Одеса, 2007); науково-практичній конференції "Репродуктивна ендокринологія: перинатальні, акушерські, гінекологічні аспекти" та Пленумі Асоціації акушерів-гінекологів України (Дніпропетровськ, 2008); Міжнародному конгресі "Актуальні питання акушерства, гінекології та перинатології" (Судак, 2008); конференції молодих вчених "Вклад молодих вчених у розвиток медичної науки і практики" (Харків, 2008); засіданні наукового товариства акушерів-гінекологів (Харків, 2008). Обговорення дисертації відбулося на спільному міжкафедральному засіданні кафедри акушерства та гінекології №2 ХМАПО, кафедри ендоскопії, хірургії і топографічної анатомії ХМАПО, кафедри акушерства та гінекології №1 ХНМУ (Харків, 2009).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 13 наукових праць, 6 із яких входять у затверджений ВАК України перелік наукових видань. Серед публікацій також - 1 Деклараційний патент України на винахід, 1 патент України на корисну модель, 3 статті та 2 тез доповідей у збірниках наукових праць.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена на 146 сторінках друкованого тексту. Складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, додатків (5 сторінок) та списку використаних літературних джерел (36 сторінок), який містить 307 найменувань, із них 154 - іноземних авторів. Робота ілюстрована 45 таблицями та 34 рисунками, із них 1 схема, 17 фотознімків (9 сторінок) та 16 діаграм.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети і вирішення поставлених у роботі завдань спершу були виконані експериментальні дослідження на 84 щурах лінії Вістар жіночої статі у віці 3-3,5 місяців та вагою 160-180 грамів, усім проводили оперативні втручання в умовах операційної віварію ЦНДЛ ХМАПО під внутрішньовенним кетаміновим наркозом. У контрольній групі (n=21) скальпелем травмували найбільш васкуляризований яєчник і додатково вводили 2 мл крові зі згустками, яку брали з хвостової вени цього ж щура. Таким чином створювали клінічну картину АЯ з внутрішньочеревною кровотечею, які найчастіше зустрічалися у хворих. В основних групах щурів-самок спочатку травмували яєчник та створювали гемоперитонеум, як наведено в контрольній групі, потім через 15 хвилин: в I групі (n=21) черевну порожнину санірували 10-15 мл 0,9% розчину NaCl та створювали гідроперитонеум 5 мл 0,9% NaCl (В.М. Демідов та співавт., 2003; О.К. Пехото та співавт., 2005; D. M. Duffy et al., 1996; J. Volz et al., 1999). У II групі (n=21) санірували 10-15 мл 6% розчину рефортану та створювали гідроперитонеум 5 мл 6% рефортану (Т.А. Лунько, 2003, 2006). У III групі щурів (n=21) санірували 10-15 мл 6% розчину рефортану, потім на поверхню рани яєчника накладали смужку серджиселу.

Результати експериментальних досліджень вивчали на 5-й, 15-й та 35-й день після операції за допомогою: макроскопічних спостережень за патологічними змінами в ділянці травмованого яєчника та оточуючих його органів черевної порожнини, гістологічних досліджень зрізів цих тканин, спостережень за частотою настання вагітності в матковому розі на боці травмованого яєчника в порівнянні з показниками на здоровому боці, загального аналізу відновлення фертильності в післяопераційному періоді. Тварин виводили з експерименту шляхом передозування внутрішньовенного кетамінового наркозу, проводили макроскопічний аналіз поширеності та щільності спайок (О.А. Мынбаев, 1999). Для підготовки мікропрепарату видалені ділянки органів фіксували в 10% розчині нейтрального формаліну, гістологічні зрізи готували за загальноприйнятою методикою (В.Г. Елисеева, 1983) з використанням санного мікротому МС-2 ("Точмедприбор"). Зрізи товщиною 5-6 мкм забарвлювали гематоксиліном-еозином (оглядове забарвлення), пікрофуксином по Ван-Гізону (для виявлення зрілого інтерстиціального колагену), вивчали методом світлової мікроскопії на мікроскопі "Axiostar plus" фірми "Carl Zeiss" (Германія), цифрові фотознімки мікропрепаратів зроблені на електронній фотокамері "ProgRes C10 plus".

Клінічний розділ роботи базувався на результатах обстеження та лікування 118 хворих на АЯ з внутрішньочеревною кровотечею, які надходили у СМКПБ №5 м. Харкова. Обстеження проводили у три етапи: передопераційне, інтраопераційне та післяопераційне.

I етап - передопераційне обстеження включало: клініко-анамнестичні дані, лабораторні та інструментальні дослідження (ультразвукове, пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви). УЗД органів малого тазу виконували на апараті "Medisson Sono Ace 8000 SE" (Корея) піхвовим датчиком з частотою хвиль 4-9 МГц, вивчали розміри і структуру матки, яєчників, наявність вільної рідини в дугласовому просторі.

II етап - інтраопераційне обстеження проводили під час лапароскопії, яку виконували за допомогою лапароскопічної стійки з апаратурою та набором інструментів фірм "Karl Storz" (Германія) та "Stryker" (США), апарату для променевої аргонової коагуляції "Beamer-2" (США) і електрохірургічного апарата "Birtcher 4400" фірми Birtcher Med. Syst. (США) згідно із загальноприйнятою методикою (Г.М. Савельева, 2000). Виявляли джерело кровотечі, аналізували крововтрату та структурно-анатомічні зміни органів малого тазу. Гемостаз яєчника в усіх випадках здійснювали ПАК потужністю 40Вт або 60Вт залежно від особливостей кровообігу яєчника у різні періоди менструального циклу (С.А. Кузьмина, 2007; Р.Я. Абдуллаев, 2008). ПАК потужністю 40Вт утворює надійний струп, товщина якого 1-2 мм (М.І. Козуб, 1999), а при 60Вт - товщиною 2-3 мм (М.М. Козуб, 2008). Пацієнток розподіляли на групи за методами профілактики спайкового процесу: в контрольній групі (n=29) аспірували кров зі згустками, контролювали гемостаз, будь-які заходи щодо профілактики спайок не використовували. В основних групах хворих санірували органи малого тазу розчинами в кількості 500 мл: в I групі (n=30) 0,9% розчином NaCl та створювали гідроперитонеум 200 мл 0,9% розчину NaCl; в II групі (n=28) 6% розчином рефортану та створювали гідроперитонеум 200 мл 6% розчину рефортану; в III групі (n=31) 6% розчином рефортану та проводили аплікацію на ранову поверхню яєчника серджиселу фірми "Этикон" (Шотландія), який використовували як протиспайковий бар'єр.

Усі жінки (n=118) приймали новінет за контрацептивною схемою упродовж 3-х місяців після операції (О.Ю. Пивоварова та співавт., 2002).

III етап - післяопераційне обстеження включало лабораторні, імуноферментні, гістоморфологічні та інструментальні дослідження. Визначення естрадіолу (Е₂) та прогестерону (Пг) в сироватці крові проводили тест-системами "Алкалор Био" (Росія) та "Хема-Медіка" (Росія) фотометром "Sunrise" фірми "TECAN" (Австрія) та обробляли програмою "Megelan 4.00". При УЗД виявляли непрямі ознаки спайкового процесу (И.А. Озерская, 2005; И.Н. Сыкал та співавт., 2007), ретенційні кісти яєчника, настання вагітності. Контрольну лапароскопію (КЛ) виконували через 3 місяці після операції жінкам, у яких виявляли спайковий процес у ділянці органів малого тазу під час лапароскопічного лікування АЯ та котрі планували вагітність найближчим часом за методикою K. Semm (1992); особливу увагу приділяли огляду яєчника, наявності або відсутності спайок навколо нього (J. F. Hulka, 1998). Гістеросальпінгографію (ГСГ) виконували жінкам, у яких вагітність не наступала протягом 12 місяців після операції та упродовж 9 місяців регулярного статевого життя без контрацепції, на 7-11-й день менструального циклу (наказ МОЗ України №582 від 15.12.03) на апараті РУМ-20-м. Для аналізу гістеросальпінгограм користувалися класифікацією патології маткових труб, яку запропонував J. Donnez (1986).

Статистичну обробку одержаних результатів проводили за допомогою параметричних та непараметричних методів досліджень з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel та Biostat.

Результати досліджень та їх обговорення. За результатами експериментальних досліджень на 84 щурах-самках лінії Вістар при порівнянні макроскопічних та мікроскопічних змін було визначено, що після нанесення травми яєчнику з додатковим уведенням крові зі згустками в черевну порожнину (контрольна група) виникала виражена запальна реакція в періоваріальних тканинах із розвитком спайкового процесу в черевній порожнині IV ступеня в 90,5% випадків, в інших - III ступеня. Віддаленими наслідками запалення були атрофічні процеси в яєчнику і однойменному матковому розі, в результаті яких після контакту з самцями у матковому розі на боці травмованого яєчника ембріони були відсутні в усіх випадках, а на здоровому боці - у мінімальній кількості (в середньому 2,71±0,42), що спричинилося пошкодженням тканин яєчника та внутрішньочеревною кровотечею без використання лікувальних заходів.

Санація та гідроперитонеум 0,9% розчину NaCl (I група) приводили до незначних зменшень явищ запалення і склерозу в періоваріальних тканинах, зниження вираженості спайкового процесу до III ступеня - в 76,2%, в останніх 23,8% випадків залишався IV ступеня. Спайки були множинні, васкуляризовані, різної товщини, представлені зрілим інтерстиціальним колагеном; травмований яєчник - гіпертрофований, набряклий, з крововиливами та явищами склерозу, менше 50% його поверхні було вільне від спайок. Такі зміни призвели до зниження фертильності у щурів: середня кількість плодів у матковому розі на боці травмованого яєчника складала 0,86±0,26, а на здоровій - 3,43±0,65, що статистично достовірно відрізняється (p<0,05) та вказує на значну неефективність цього методу профілактики спайкового процесу.

Застосування 6% розчину рефортану для санації та гідроперитонеума (II група) супроводжувалося зменшенням об'єму і тривалості запалення в періоваріальних тканинах, зниженням вираженості спайкового процесу до II ступеня в 52,4%, I ступеня - в 19,1%, а також його відсутності в 28,6% випадків. Спайки були безсудинні, тонкі, легко видалялися, представлені ніжноволокнистою сполучною тканиною, більше 50% поверхні яєчника було вільне від спайок. Травмований яєчник, мезооваріум, однойменний матковий ріг і мезосальпінкс були з незначними склеротичними змінами. Середня кількість ембріонів у матковому розі на боці травмованого яєчника складала 1,86±026, а на здоровій - 3,71±036, тобто статистично достовірно не відрізняється та вказує на позитивну тенденцію відновлення репродуктивної функції щурів цієї групи.

Комплексне використання 6% розчину рефортану для санації черевної порожнини з аплікацією серджиселу на ранову поверхню яєчника (III група) привело до малого об'єму запалення, скорочення термінів перебігу запальної реакції та прискореного переходу її до репаративной регенерації тканин на 5-й день після операції. Серджисел дозволив ізолювати ранову поверхню яєчника на час її регенерації і, таким чином, знизив формування спайок до I ступеня вираженості (одиничні, тонкі, рихлі, не васкуляризованні) в 14,3% випадків, у решті (85,7%) випадків сприяв їх повній відсутності, що привело до успішного зачаття і розвитку потомства. Середня кількість ембріонів у матковому розі на боці травмованого яєчника складала 3,57±0,48, а на здоровій - 4,57±0,48, що статистично порівняно, вказує на відновлення фертильності у щурів в повному обсязі та високу ефективність цього методу профілактики спайкоутворення.

Відновлення фертильності у щурів-самок наведено в табл.1.

Таблиця 1

Середня загальна кількість ембріонів у групах щурів лінії Вістар

Примітка. ^{K, I, II, III -} різниця статистично вірогідна порівняно з показниками у щурів відповідних груп, тобто ^{K -} контрольна група, ^{I -} I група, ^{II -} II група, ^{III -} III група щурів (p<0,05).

Експериментальні дослідження довели, що найкращі результати отримано в III групі щурів лінії Вістар, в якій профілактику спайкового процесу проводили шляхом санації черевної порожнини 6% розчином рефортану та аплікацією серджиселу на ранову поверхню яєчника, порівняно з показниками контрольної, I та II групами.

За результатами клінічних досліджень середній вік 118 хворих складав 25,3±4,92 років. У всіх АЯ розвивалася гостро з нападу болю унизу живота, який частіше іррадіював у ділянку прямої кишки (44,1%), супроводжувався запамороченням (49,2%), нудотою (28,8%) і холодним потом (27,97%). Клінічні симптоми виникали частіше в другій фазі менструального циклу в 84,7% випадків та після статевого акту в 56,8% випадків.

Під час лапароскопії частіше виявляли апоплексію правого яєчника в 57,6% випадків, тоді як лівого - в 42,4%. Статистичний аналіз розмірів травмованого яєчника та об'єму гемоперитонеума не виявив достовірної різниці у клінічних групах.

Гемостаз травмованого яєчника виконували ПАК в режимі коагулюючого струму потужністю 60Вт в 53,4%, а 40Вт - в 46,6% випадків. Враховуючи особливості кровообігу яєчника та фазу менструального циклу, встановили, що при розриві яєчника у стадії зріючого (на 7-10-й день) та персистируючого (на 20-й день циклу) фолікулах ПАК в режимі коагулюючого струму потужністю 40Вт забезпечила надійний гемостаз неповнокровних капілярів яєчника. При виконанні гемостазу яєчника на 14-15-й день циклу (стадія граафова фолікула), на 22-24-й день циклу (стадія васкуляризації жовтого тіла) та 30-35-й день (персистенція жовтого тіла) встановили, що ефективний гемостаз яєчника при його апоплексії виникав після ПАК потужністю 60Вт, яка коагулювала густі повнокровні судинні мережі яєчника в ці фази менструального циклу.

Середня тривалість лапароскопій складала 56,32±17,22 хвилин, а госпіталізації - 5,51±1,39 дня. Випадки кровотеч та інші ускладнення в ранньому післяопераційному періоді були відсутні.

Клінічні спостереження в усіх випадках підтверджувалися гістоморфологічними дослідженнями видалених тканин яєчника з ділянки його апоплексії. Частіше АЯ виникала в стадії васкуляризації жовтого тіла (на 22-24-й день циклу) в 37,3% випадків.

У післяопераційному періоді динамічному обстеженню підлягали 92 (78,0%) жінки, які були зацікавлені в реалізації репродуктивної функції, останні 26 пацієнток продовжували приймати новінет із метою контрацепції.

При УЗД на 3-й місяць післяопераційного періоду зміни топографії внутрішніх статевих органів були виявлені: у контрольній групі в 43,5% випадків, у хворих I групи - у 39,1%, II групи - у 27,3% та III групи - у 16,7% випадків. Адгезіолізис, який виконували при КЛ через 3 місяці після операції, поліпшив ці результати до 34,8%, 30,4%, 22,7% та 12,5% відповідно.

КЛ була виконана у 32,6% випадків, лікувальна лапароскопія (ЛЛ) була проведена у 7,6% жінок, які відмовилися від КЛ, з приводу: позаматкової вагітності - у 3,3% випадків, рецидивів АЯ - у 4,3%. При цьому встановлено, що рецидиви АЯ спостерігаються у хворих контрольної групи у 8,7% випадків, у I групі - у 4,3%, у II групі - у 4,6%, у III групі були відсутні.

Спайковий процес, який виявляли під час КЛ та ЛЛ, у хворих контрольної групи I ступеня вираженості спостерігався у 45,5% випадків, II ступеня - у 18,2%, III ступеня - у 18,2% та IV ступеня - у 9,1% випадків. У хворих після гідроперитонеума фізіологічного розчину спайковий процес I ступеня виявляли у 40,0% випадків, II ступеня - у 20,0%, III ступеня - у 10,0% та IV ступеня - у 10,0% випадків. Після гідроперитонеума розчину рефортану спостерігали спайковий процес, який відповідав I ступеню в 50,0%, II ступеню - в 12,5% випадків, III та IV ступенів - були відсутні. Через 3 місяці після санації черевної порожнини розчином рефортану з аплікацією серджиселу на ранову поверхню яєчника під час КЛ виявляли спайковий процес у 37,5% випадків, який відповідав I ступеню вираженості. Відсутність спайкового процесу у хворих контрольної групи спостерігали у 9,1% випадків, у I групі - у 20,0%, у II групі - у 37,5% та у III групі - у 62,5% випадків. Статистичний аналіз встановив, що групи достовірно відрізнялися за ступенем вираженості спайкового процесу (p<0,05), відсоток відсутності спайок зростав, достовірна різниця виявлена між результатами контрольної та III групами хворих (p<0,05).

Концентрації Е₂ та Пг на 4-й, 5-й і 6-й місяці після операції були в межах норми. Однак у кожній групі встановлена статистично достовірна відмінність їх показників по місяцях (p<0,05) (див. табл.2 та табл.3).

Таблиця 2

Середній рівень Е₂ у хворих у фолікулярної фазі (М±m)

Таблиця 3

Середній рівень Пг у хворих у лютеїнової фазі (М±m)

Примітка. ^* - достовірність різниці між показниками в контрольній групі (p<0,05); ^** - достовірність різниці в I групі (p<0,05); ^*** - достовірність різниці в II групі (p<0,05); ^**** - достовірність різниці в III групі (p<0,05).

Порівняльний аналіз об'єму гемоперитонеума, виявленого під час АЯ, з результатами рівнів гормонів у післяопераційному періоді встановив достовірний негативний зв'язок. Коефіцієнт кореляції Пірсона для Е₂ на 4-й місяць r=-0,68, на 5-й місяць r=-0,67 і на 6-й місяць r=-0,54; а для Пг r=-0,63, r=-0,62 і r=-0,43 відповідно (тобто p<0,05 в усіх випадках). Таким чином, зі збільшенням крововтрати достовірно знижувався рівень гормонів.

Через 12 місяців після лапароскопічного лікування АЯ та 9 місяців регулярного статевого життя без контрацепції маткова вагітність наступала: у хворих контрольної групи у 21,7% випадків, I групи - у 34,8%, II групи - у 45,5%, III групи - у 58,3% випадків. Трубну вагітність виявляли у 8,7% випадків у хворих контрольної групи, у I групі - у 4,3%, у решті груп випадки позаматкової вагітності були відсутні. Вагітність була відсутня у 52 (56,5%) пацієнток, цим хворим виконували ГСГ.

Статистичний аналіз відновлення репродуктивної функції у жінок після лапароскопічного лікування АЯ встановив, що маткова вагітність частіше наставала у хворих III групи у 58,3% випадків, що на 12,8% вище показників II групи, на 23,5% частіше порівняно з результатами I групи, а також достовірно відрізняється від показників контрольної групи (p<0,05). Аналіз результатів ГСГ встановив, що перитубарні спайки й оклюзія маткових труб менше за все зустрічалися у хворих III групи - у 20,8% випадків, тоді як в I групі - у 36,4%, в II групі - у 39,1% та в контрольній групі - у 52,2% випадків (див. рис.1).

Рис.1. Відновлення репродуктивної функції у жінок через 12 місяців після лікування

Таким чином, аналіз результатів лапароскопічного лікування хворих на АЯ з внутрішньочеревною кровотечею встановив, що найбільш ефективною була методика лікування у хворих III групи, яка полягала в гемостазі яєчника ПАК в режимі потужності 40Вт або 60Вт, санації черевної порожнини 500 мл 6% розчину рефортану та аплікації на ранову поверхню яєчника серджиселу. Використання цього методу лікування дозволило підвищити випадки настання маткової вагітності до 58,3% (див. рис.1), що достовірно відрізняється від показників контрольної групи (p<0,05) та більше результатів I групи (гідроперитонеум 200 мл 0,9% розчину NaCl) - на 23,5%, II групи (гідроперитонеум 200 мл 6% розчину рефортану) - на 12,8% випадків; спричинило повну відсутність випадків трубної вагітності та рецидивів АЯ; збільшило за даними КЛ відсутність формування спайкового процесу в післяопераційному періоді до 62,5% випадків, що достовірно відрізняється від результатів контрольної групи (p<0,05) та більше показників I групи на 42,5%, II групи - на 25,0% випадків. А також за даними ГСГ (див. рис.1) знизило розвиток перитубарних спайок й оклюзію маткових труб до 20,8% випадків, що на 31,4% менше показників контрольної групи, менше результатів I групи - на 18,3% та II групи - на 15,6% випадків.

Висновки