Можливості уніфікації за допомогою комп’ютерних програм діагностики та лікування різних варіантів вірусних гепатитів

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Можливості уніфікації за допомогою комп'ютерних програм діагностики та лікування різних варіантів вірусних гепатитів

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У світі та в Україні неухильно зростає захворюваність на вірусні гепатити (ВГ). На земній кулі більше 2 мільярдів людей уражено ними, щорічно первинно заражаються ВГ більше 300 млн. людей, збільшується кількість загиблих від фульмінантної форми, все більше померлих від наслідків - цирозу печінки та гепатокарциноми (Онищенко Г.Г., Монисов А.А., Наркевич М.И., 1999; Возіанова Ж.І., 2001; Лучшев В.И. з співавт., 2004; Дрижак В.І., Андрейчин М.А., Вугляр Ю.В., 2004; Марієвський В.Ф., 2006, Гураль А.Л. з співавт., 2007). Така ж тенденція рівня захворюваності печінки відзначається і неінфекційними причинами - значно підвищилась кількість захворілих на токсичні гепатити (у тому числі й медикаментозні), на холестатичну та надпечінкову жовтяницю (Беседін В.М., Герасун Б.А., Шевченко Л.Ю., 1999; Шерлок Ш., Дули Дж., 1999; Ивашкин В.Т., 2002; Chang J.H. з співавт., 2008). Все частіше у сучасному світі створюються ситуації, коли ВГ або, навіть, їх поєднання виникають у хворого на тлі різноманітних патологічних процесів у печінці - при вживанні наркотичних речовин, медикаментів, при пухлинах і т.ін. (Ющук Н.Д., Климова Е.А., 2000; Yamada T., 2005; Llanos L. з співавт., 2009). Лікар все більш і більш зіштовхується із випадками мікст-патології, іноді досить складними, коли необхідно проводити ретельну і тривалу диференційну діагностику жовтяниць (Ивашкин В.Т., Герман Е.Н., Маевская М.В., 2008). Відсутність чіткого стандартизованого напрямку в обстеженні та лікуванні ВГ з усім притаманним їм розмаїттям факторів, які потрібно враховувати і динамічно оцінювати в динаміці, теж призводить до погіршення наслідків ВГ (Сологуб Т.В. з співавт., 2006, Возианова Ж.И., Голубовская О.А., 2007). Відсутність таких схем не дозволяє зіставляти одержані дані, звідси помітний суб'єктивізм, що існує при їх оцінці (Hall G.F., 2007).

На жаль, відсутня уніфікація як засобів діагностики, тлумачення їх результатів, так і лікування хворих на ВГ. У процесі проведення діагностики допускається значна кількість помилок, що обумовлено різними причинами (Громашевская Л.Л., 1996). Так, останнім часом змінились, іноді докорінно, наші ставлення до різних методів лабораторної та інструментальної діагностики, їх інформативній цінності та достовірності. Постійно впроваджуються нові методи для диференціації жовтяниць, в широкому розмаїтті варіантів їхньої розшифровки може заплутатися практикуючий лікар (Громашевская Л.Л., 2001; Козько В.Н., Соломенник А.О., Бондар А.Є., 2004). Запам'ятати велику кількість тестів, їх норм та кореляційний зв'язок, послідовність використання, доцільність їх застосування в тих або інших випадках дуже складно, до того ж лікарі різняться за можливостями своєї пам'яті, підготовки та кваліфікації. Це, насамперед, виявляється у здатності правильно оцінити отримані дані при обстеженні хворого, влучно застосувати їх для встановлення вірного діагнозу. В сучасних умовах все більше значення здобувають математичні методи при аналізі отриманих даних, їхньому зіставленні, верифікації (Мінцер О.П., Москаленко В.З., Веселий С.В., 2004). В медицині, на жаль, такі методи медичної інформатики ще недостатньо впроваджені, особливо це стосується нашої країни (Добровська Л.М., Булах І.Є., 1998).

Скористатися досвідом та вмінням видатного фахівця-експерта у своїй області, в період його фізичної відсутності дозволяють у розвинених країнах так звані експертні комп'ютерні програми, що реалізують свій потенціал через ЕОМ (Burke L., Weill B., 2005; Saini D. з співавт., 2008). До їх створення залучається багато експертів з відповідного фаху, що мають дати раду своїм знанням та за допомогою програмістів внести їх до комп'ютерної бази даних (Mirza M. з співавт. 2007). Ці програми досить розгалужені, складні, коштують дорого, мають свою мову спілкування, створені на базі розробок в кожній країні, та відображають наслідки умов медичної діяльності, що склалися у цих країнах (Назаренко Г.И., Гулиев А.И., Єрмаков Д.Е., 2005). Такого типу програми успішно створюються у Росії, але й вони мають певні особливості своєї бази даних, які унеможливлюють їх використання в нашій країні. А вони дуже потрібні нашій системі охорони здоров'я.

Таким чином, поширеність ураження людей ВГ з серйозними їх наслідками, складність та багатокомпонентність сучасної діагностики ВГ, особливості етапної диференціації жовтяниць, відсутність уніфікованого підходу до проведення такої етапної діагностики і схем оптимального лікування ВГ, відсутність вітчизняних засобів комп'ютерної підтримки діагностики і вибору схем лікування ВГ, неадаптованість подібних зарубіжних засобів до умов нашої системи охорони здоров'я спонукало провести наше дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація не є частиною планових наукових досліджень кафедри інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України і є самостійною науковою роботою.

Мета дослідження. З використанням комп'ютерних технологій розробити концепцію, що стандартизує та полегшує процес діагностики та диференційної діагностики жовтяниць різного походження і вибір лікувальної тактики при варіантах клінічного перебігу ВГ різної етіології.

Задачі дослідження:

1. Вивчити причини помилок на догоспітальному етапі, особливості змін в динаміці комплексу клінічних, лабораторних і інструментальних показників у хворих на жовтяницю різної етіології, не викликаної вірусами гепатитів, виявити найбільш діагностичні показники для диференціації.

2. Вивчити особливості динаміки змін комплексу клінічних, лабораторних і інструментальних показників у хворих на ВГ різної етіології, виявити діагностичні критерії диференціації різних варіантів їх перебігу.

3. Створити бази даних інформаційно-довідкових програм комп'ютерної підтримки діагностичного процесу при ВГ та дослідити ефективність їх роботи.

4. Створити бази даних експертних і приладних комп'ютерних програм підтримки діагностики варіантів клінічного перебігу ВГ різної етіології та дослідити чутливість, специфічність та ефективність їх роботи.

5. Вивчити обсяг заходів, доцільних і достатніх для лікування виявлених варіантів перебігу ВГ різної етіології, оптимізувати схеми лікування та дослідити ефективність такої оптимізації.

6. Розробити структуру прототипу комплексної комп'ютерної системи діагностики і лікування різних варіантів ВГ, вивчити особливості роботи та дослідити ефективність його складових на етапі попереднього клінічного тестування і в навчальному процесі.

Об'єкт дослідження: хворі на ВГ, в тому числі мікст-гепатити, пацієнти з печінковою жовтяницею невірусного походження, надпечінковою і холестатичною (обтураційною) жовтяницею.

Предмет дослідження: комплекс клініко-анамнестичних і лабораторно-інструментальних параметрів перебігу у хворих на різні варіанти ВГ, з печінковою жовтяницею невірусного походження, надпечінковою і холестатичною (обтураційною) жовтяницею, функціональний стан печінки.

Методи досліджень: клінічні, епідеміологічні, загальнолабораторні, біохімічні, серологічні, молекулярно-генетичні, інструментальні, комп'ютерні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні розроблена концепція, що узагальнює та стандартизує процес послідовної етапної діагностики жовтяниці за підтримки комп'ютерних технологій. При використанні сучасних методів діагностики удосконалено процес етапної діагностики жовтяниць, клінічних варіантів ВГ різної етіології, виявлені їх діагностичні критерії. Удосконалено і оптимізовано заходи лікування хворих на ВГ. Вперше в Україні створені бази даних інформаційно-довідкових, експертних та діагностично-приладних комп'ютерних програм підтримки діагностики і лікування ВГ, розроблено прототип нової комплексної експертної комп'ютерної системи, визначено особливості роботи його складових в клінічній медицині та навчальному процесі.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені бази даних комп'ютерних програм комплексної експертної комп'ютерної системи діагностики і лікування різних варіантів ВГ можуть бути використані у роботі приймальних відділень стаціонарів, інфекційних, гастроентерологічних, хірургічних відділень, навчальному процесі у вищих медичних закладах. Впровадження розроблених комп'ютерних програм дозволить створити науково-технічний ефект шляхом внесення до роботи практичного лікаря сучасного способу і пристрою підтримки його роботи, дасть суттєвий економічний ефект через економію часу, підвищення продуктивності праці, зумовить якісний соціальний ефект через поліпшення характеру й умов праці лікаря-користувача, підвищить ефективність вивчення ВГ та жовтяниць у вищих медичних закладах. Положення дисертації дозволяють уніфікувати та суттєво поліпшити процес діагностики різних варіантів ВГ в нашій країні, створити ґрунтовну підтримку лікаря, оптимізувати лікування хворих на різні варіанти ВГ.

Результати дисертаційної роботи впроваджені у Центральній міській клінічній лікарні м. Києва, клінічній лікарні №15 м. Києва. Викладені в дисертації матеріали використовуються при читанні лекцій студентам Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, а також на практичних заняттях та семінарах з студентами всіх факультетів та курсантами факультету удосконалення викладачів на базі Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. За результатами роботи опубліковано двоє методичних рекомендацій та інформаційний лист.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана здобувачем особисто. Автором особисто сформовані основні напрямки досліджень, проведено облік та аналіз первинного матеріалу, систематизовані клінічні ознаки у хворих, біохімічні та інструментальні показники, проведено усі статистичні обчислення та узагальнення. На основі цього автором окреслені різні варіанти сучасного перебігу ВГ. Особисто проведено оптимізацію лікування хворих із різними варіантами клінічного перебігу. Автором особисто створені бази даних інформаційно-довідкових, експертних та приладно-діагностичних комп'ютерних програм, основи прототипу комплексної комп'ютерної системи діагностики і лікування різних варіантів перебігу вірусних гепатитів, розроблена концепція уніфікації цих процесів. За темою дисертації автором особисто сформульовані основні положення і висновки.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації доповідались та обговорювалися на ХIII з'їзді Українського товариства мікробіологів, епідеміологів та паразитологів ім. Д.К. Заболотного (Вінниця, 1996 р.), на науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України «Вікові особливості інфекційних хвороб» (Тернопіль, 1998 р.), на республіканській науково-практичній конференції «Досягнення та невирішені питання гастроентерології» (Харків, 1998 р.), на міжнародній науково-практичній конференції інфекціоністів і епідеміологів ЗС України «Актуальні питання інфектології, епідеміології і мікробіології» (Київ, 1998 р.), на XIV з'їзді терапевтів України (Київ, 1998 р.), на V з'їзді інфекціоністів України (Тернопіль, 1998 р.), на засіданні обласного та міського товариства інфекціоністів (Київ, 1999 р.), на ювілейній конференції, присвяченій 75-річчю кафедри інфекційних хвороб Харківського інституту удосконалення лікарів «Інфекції не знають кордонів» (Харків, 1999 р.), ювілейній конференції «125 років Центральній міській лікарні» (Київ, 2000 р.), на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасні проблеми діагностики і терапії гепатитів» (Харків, 2000 р.), на міжнародній конференції «Вірусні гепатити з парентеральним механізмом передавання збудників і їх наслідки» (Київ, 2000 р.), на науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України «Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани» (Дніпропетровськ, 2001 р.), на засіданні обласного та міського товариства інфекціоністів (Київ, 2001 р.), на VI з'їзді інфекціоністів України (Одеса, 2002 р.), на науково-практичній конференції з міжнародною участю «Сучасна терапія хворих з інфекційною та паразитарною патологією на догоспітальному та госпітальному етапах, методи профілактики» (Харків, 2002 р.), на науково-практичній конференції «Проблеми епідеміології, діагностики, клініки, лікування та профілактики інфекційних хвороб» (Київ, 2002 р.), на науково-практичній конференції «Сучасні аспекти військової медицини» (Київ, 2003 р.), на науково-практичній конференції «Гепатити в практиці терапевта, сімейного лікаря та інфекціоніста. Сучасні методи діагностики і терапії» (Харків, 2003 р.), на конференції лікарів міста «Загальні помилки в діагностиці інфекційних хвороб на догоспітальному етапі» (Київ, 2004 р.), на науково-практичній конференції «Вищі навчальні заклади - Києву» (Київ 2004 р.), на VI Національній Школі гастроентерологів, гепатологів України (Київ, 2004 р.), на пленумі та нараді-семінарі з клінічної лабораторної діагностики «Нові методи та підходи в лабораторній діагностиці. Експрес - та неінвазивні методи. Сучасні методи оцінки гемостазу» (Київ,

Основний зміст роботи

вірусний гепатит комп'ютерний клінічний

Загальна характеристика обстежених хворих та методи досліджень. Роботу було виконано на кафедрі інфекційних хвороб Національного медичного університету імені О.О. Богомольця та клінічній базі - Центральної міської клінічної лікарні та 15-ої міської клінічної лікарні м. Києва.

Для виконання поставлених завдань було вивчено перебіг ВГ та інших хвороб, які перебігали із жовтяницею, у 4575 пацієнтів віком старшими від 15 років, які були направлені із підозрою на ВГ у інфекційний центр кафедри інфекційних хвороб НМУ протягом 1995-2005 років. До розробки були взяті лише ті 1875 хворих, в яких вдалося уніфікувати результати проведених клінічних, епідеміологічних, загально-лабораторних, інструментальних та біохімічних досліджень на 7, 14, 21 добу жовтяниці. В них діагноз був повністю верифікований за допомогою ІФА та ПЛР. Нозологію, клінічні форми, клініко-патогенетичні варіанти перебігу, ступінь тяжкості встановлювали згідно із загальноприйнятими в клінічній практиці критеріями у відповідності до МКХ-10. Таким чином, серед відібраних до проведення дослідження хворих у 489 (26,08%) пацієнтів були хвороби, які не були викликані ВГ та перебігали із жовтяницею, у 1386 (73,92%) осіб, у яких був виявлений ВГА-D, в тому числі у вигляді мікст-гепатитів.

По статі серед хворих без ВГ незначно переважали чоловіки - 59,51%, серед хворих на ВГ також більше було чоловіків - 64,86%. За віковим розподілом серед хворих без ВГ найбільше їх (47,03%) було у вікових межах 41-60 років, серед хворих на ВГ найбільше їх (60,61%) було у вікових межах 21-40 років. За основними характеристиками дві групи хворих створили репрезентативні сукупності.

Дослідження маркерів проводили в ІФА з діагностикумами ELІSA

ІІІ покоління на тест-системах виробництва «Діапроф Мед» (Україна), «Діагностичні системи» та «Вектор-Бест» (Росія), «ВіоRad» (Франція) на автоматичному аналізаторі «Tecan» ІХГ. Якісне визначення РНК та ДНК вірусів гепатитів проведено на основі методу зворотної транскрипції й ПЛР із використанням внутрішнього контрольного зразка НК на базі ампліфікатора й відеосистеми «BіoRad». Кількісне визначення НК здійснено на основі ПЛР із гібридизаційно-флуоресцентної детекцією у режимі «реального часу» на аналізаторі ІQіCycler «BіoRad».

Клініко-епідеміологічні обстеження проводились за загальноприйнятими методиками. Загальний аналіз крові визначався як за ручними методиками, так і за допомогою аналізатора Cell-Dyn 3700 (Abbott). Загальний аналіз сечі проводився за загальноприйнятими методами. З метою оцінки функціонального стану печінки пацієнтам проводилося дослідження у сироватці крові вмісту загального білірубіну та його фракцій, активності АлАТ, АсАТ, ЛФ, ГГТП, амілази та ін. ферментів, в-ліпопротеїдів, тригліцеридів, показників загального білка, його фракцій, коагулограми, сечовини, креатиніну та ін. за загальноприйнятими ручними колориметричними та кінетичними методиками (аналізатори «Superzet», «Roche Dіagnostics», «Human»). Дослідження проводились на 7,14 й 21 добу жовтяниці.

Ультразвукове дослідження проведені на ультразвуковому сканері експертного класу сканері Voluson 730 Expert (Німеччина) з використанням загальноприйнятої методики обстеження черевної порожнини із збереженням застережень принципу ALARA.

Статистичні обчислення проведені за допомогою комп'ютера ASUS на основі Windows Vista Home Premium (код продукту 89578-OEM-7332157-00043) в MsExcel 2003 (код продукту RD3DF-8DFRE-RES6H-4FRD6-FJ524). Через наявність великої кількості показників, тестів з різноманітними зв'язками між собою використовувались різні методики.

Заповнення бази даних для створюваних експертних комп'ютерних програм та прототипу комплексної комп'ютерної системи проведено в оболонці для створення експертних програм Exsys, що являє собою інтелектуальну систему, що може бути використана для розробки бази знань у будь-якій предметній області. При цьому знання представляються у вигляді продукційних правил, які вводяться звичайною мовою. Основною частиною експертної системи є база знань, що накопичується в процесі розвитку системи. База знань містить правила типу:

Друга шкала передбачає значення від нуля до десяти, при цьому: 0 абсолютна неправда, 10 абсолютна істина, проміжні значення характеризують різний ступінь упевненості.

Третя шкала розширює можливості другої: -100 абсолютна неправда (від -100 до 0 це «шкала неправди»), +100 абсолютна істина (від 0 до +100 це «шкала правди»), проміжні значення відповідають різному ступеню впевненості. При розробці бази знань розроблювач вирішує, залежно від особливостей завдання, яку із цих шкал вибрати.

При розробці бази знань можна скористатися текстовою інформацією, формулами або використати й те, і інше одночасно. Все залежить від вибору розроблювача. При розробці правил у оболонці Exsys використовуються кваліфікатори. Кваліфікатор - це спеціальна текстова змінна, котра має ім'я й може приймати одне з декількох значень. Всі значення пронумеровані для швидкого й легкого введення їх при створенні правил. Кваліфікатори використовуються для формування умов. З цією метою вибирається потрібний кваліфікатор і вказується номер відповідного значення. У процесі створення експертної системи можна змінити будь-яке правило, будь-який кваліфікатор, їхню текстову інформацію й варіант значення. У системі формуються варіанти вибору ухвалення рішення, які становлять частину тоді (висновок) правила із заданою розроблювачем шкалою ймовірності.

Базисна терапія хворим на ВГ включала обмежувальний режим, дієтичне харчування (столи за Певзнером 5а та 5), негепатотоксичні антигістамінні засоби, з метою дезінтоксикації перорально (узвар з сухофруктів, несолодкий чай, компот) чи парентерально (5-10% розчини глюкози с калієм, реосорбілакт, розчин Рінгера лактатний, «Трисіль», «Ацесіль»), інші препарати в залежності від фонової патології. Лікування хворих на ХВГ включало призначення ІФН, рибавиріну, ронколейкіну, ламівудину. В лікуванні хворих використано плазмаферез. У перший сеанс об'єм ексфузії плазми складав в середньому до 30-35% об'єму всієї циркулюючої плазми, і до 20-25% у наступні. Плазмаферез проводився щодня або через день, на апараті типу ПФ - 0,5, лабораторній центрифузі типу ОС-6 з використанням скляних флаконів з розчином глюгіциру об'ємом 500 мл, подвійних пластикових гемоконових пакетів такого ж об'єму через підключичний катетер або через внутрішньовенні катетери 16-18 «ж».

Результати досліджень та їх обговорення

Внаслідок проведеного обстеження у 489 (що складає 26,08% від загального числа пацієнтів, які були взяті до розробки згідно теми дослідження) хворих з попереднім діагнозом «ВГ» були встановлені інші причини жовтяниці. Відсутність в них ВГ було верифіковано за допомогою ІФА та ПЛР. Встановлено лептоспіроз з паренхіматозною жовтяницею у 36 (7%) з них, печінкову жовтяницю неінфекційного походження у 281 (58%), холестатичну (обтураційну) жовтяницю - у 172 (35%). Серед 281 хворого на печінкову жовтяницю неінфекційного походження у 32 (7% від загального числа хворих на жовтяницю, не викликану ВГ) виявлений гострий токсичний гепатит медикаментозного ґенезу, у 48 (10%) гострий токсичний гепатит немедикаментозного походження, у 57 (12%) - неалкогольний стеатогепатит, у 62 (13%) - загострення хронічного токсичного гепатиту немедикаментозного походження, а у 31 (6%) хронічний токсичний гепатит медикаментозного ґенезу у фазі загострення, у 51 (10%) - виявлено цироз печінки типу В-С за Чайльдом-П'ю. Серед 172 хворих на холестатичну жовтяницю у 56 (11%) виявлений холедохолітіаз, у 75 (16%) хвороба підшлункової залози, у 41 (8%) - гепатокарцинома або метастази раку до печінки.

Проведений аналіз помилок при діагностиці цих випадків, які були допущені на попередньому доклінічному етапі, виявив такі помилки:

1. Допущені внаслідок подібності клінічної картини гострих ВГ та виявлених хвороб (14,72%). 2. Помилки, що сталися через недостатню увагу до окремих симптомів або недооцінку їх лікарями при амбулаторному обстеженні хворих (40,08%). 3. Допущені через хибну оцінку лабораторно-інструментальних даних (25,97%). 4. Допущені внаслідок відсутності можливості проведення необхідних лабораторно-інструментальних досліджень (12,47%). 5. Діагностично складні випадки (6,76%). Таким чином, найбільше помилок лікарі догоспітальної ланки допускали через недостатню увагу до тих проявів хвороби, які давали можливість ще на цьому етапі вирішити питання про правильний напрямок госпіталізації хворого.

Через велику кількість проведених статистичних обчислень ми не маємо змоги навести весь хід їх у даній публікації, тому приводимо найхарактерніші приклади різних методик такого обчислення у різних випадках. Так, у випадку нормального симетричного розподілу двох сукупностей - показників АлАТ у хворих на холестатичну жовтяницю будь-якої причини у порівнянні з такими у хворих на гострий ВГ на 7 добу жовтяниці (n=150) для проведення статистичного обчислення застосований традиційний аналіз з використанням

t-критерію Стьюдента 40216,23 U/l і 110244,35 U/l (d=7243,63) t=25,21, при P=0,01 t_табл.=2,7. Таким чином, різниця між результатами АлАТ у цих категоріях хворих статистично значима. При вивченні двох сукупностей коливання активності АсАТ у хворих на «ЖКХ, холедохолітіаз» та «Цироз печінки» (n=50) при першій хворобі =12,82, скіс=-0,74, але медіана=259 (Mm=2536,92), 5% процентіль=241, коеф. варіації=3,57% (сер. - 2=233,36); відповідно при цирозі печінки =18,76, скіс=+0,65, але медіана=456 (Mm=4537,88), 5% процентіль=442, коеф. варіації=7,84% (сер. - 2=418,48). Таким чином, існує асиметричний розподіл, який однак є близьким до нормального, тобто порівняння двох сукупностей може підлягати традиційному аналізу за критерієм Стьюдента. Після цього отримане достовірне розмежування по ступеню активності АсАТ цих категорій хворих, t=14,34 (p0,05).

При дослідженні рівня лейкоцитів крові та ШОЕ у хворих на лептоспіроз виявлено, що при середньому значенні лейкоцитозу 17,92*10⁹/л та стандартному відхиленні 3,23; при середньому рівні ШОЕ 26,2 мм/год та стандартному відхиленні 3,23 r дорівнює 0,69, тобто існує достовірний сильний прямий кореляційний зв'язок між цими показниками (p0,05).

При порівнянні активності АлАТ у хворих на «Гострий токсичний гепатит немедикаментозного ґенезу», «Холедохолітіаз», «ВГВ», «Лептоспіроз» (при числі досліджень n=48) було виявлено, що середня активність цього ферменту у хворих на ВГВ значно більша, ніж у інших категорій хворих. Для оцінки значущості цього використано дисперсійний аналіз з обчисленням F - відношення дисперсії сукупності по вибірковим середнім до дисперсії сукупності по вибіркових дисперсіях. В результаті отримано F=6,71 (при б=0,05, н_внутр.=188 та н_{міжгрупове}=3, табличне критичне F=3,95), що свідчить про значну статистичну значимість різниці між активністю АлАТ у хворих на ВГВ та інших категорій.

В деяких випадках через наявність різних методів для визначення діагностичного значення показників було проведено співставлення їх та уніфікацію у загальне для всіх збільшення відносно норми у рази, що нівелює різниці у методиках. Критерії діагностики хвороб із жовтяницею без ВГ див. в таблиці 1.

Таблиця 1. Критерії діагностики хвороб з жовтяницею і не викликаних ВГ

Ці показники були одібрані до внесення у базу даних експертних програм як першочергові.

Серед 1386 хворих на ВГ розподіл по нозологічних формах був таким ВГА діагностований у 438 хворих (32%), ВГВ у 582 (42%), ВГС у 106 (8%), ВГВ+ВГС у 111 (8%), ВГВ+ВГD у 61 (4%), ВГА+ВГВ у 39 (3%), ВГА+ВГС у 31 (2%), ВГВ+ВГС+ВГD у 18 (1%). Серед хворих на ВГА у 56 (13%) був легкий перебіг, у 217 (50%) - середньотяжкий, у 128 (29%) - тяжкий, у 37 (8%) - холестатичний перебіг. Серед 582 хворих на ВГВ у 78 (13%) діагностований легкий перебіг, у 181 (31%) середньотяжкий, у 141 (24%) тяжкий, у 44 (8%) відзначено фульмінантний перебіг, у 63 (11%) - холестатичну форму, у 75 (13%) виявлено загострення хронічного перебігу.

Внаслідок проведених узагальнень на основі аналізу серологічних та молекулярно-генетичних досліджень були виявлені 24 варіанти перебігу ВГ при використанні сучасних методів діагностичного процесу. Проведені статистичні обчислення дозволили виявити достовірну різницю окремих показників комплексної діагностики, яка була проведена у хворих на різні ВГ. Дані наведені в таблиці 2.

Таблиця 2. Критерії діагностики різних варіантів ВГ

Задля встановлення ефекту від проведеного розмежування варіантів клінічного перебігу ВГ різної етіології було проведено дослідження термінів встановлення кінцевого клінічного діагнозу. Було вивчено у 50 історій хвороб пацієнтів з різними ВГ, термін встановлення діагнозу і порівняно з часом, який було витрачено на встановлення кінцевого діагнозу у 50 хворих на різні ВГ, яким у клінічному обстеженні було застосовано запропоновану нами методику розмежування 24 варіантів ВГ. Групи були однорідні за віком хворих, відсутністю значущих супутніх хвороб, ступенем тяжкості ВГ, відсутністю виписки самовільно, за смертю або внаслідок переводу до інших стаціонарів. В першій групі середній термін встановлення кінцевого клінічного діагнозу становив 7,34 (стандартне відхилення = 1,68 доби), у другій групі - 5,64 (стандартне відхилення = 1,98 доби). Застосовано дисперсійний аналіз. Середня дисперсія для обох груп вирахувана 3,37, середня двох вибіркових середніх = 6,49, стандартне відхилення вирахуване у 0,52, міжгрупова дисперсія дорівнювала 13,5. При цьому F вираховується рівним 4,0, а при _{міжгруп.}=1 та _внутр.=98 у табл. при б=0,05 F дорівнює 3,93. Таким чином, розходження у терміну встановлення кінцевого клінічного діагнозу є достовірними. При застосуванні нашої концепції термін встановлення такого діагнозу коротше на 1,70,2 доби. Для вивчення економічного ефекту було проведено порівняння витрат на встановлення діагнозу (без урахування витрат на лікування та ін.) у 20 пацієнтів, в яких користувались в діагностиці запропонованою концепцією 24 варіантів ВГ та у контрольної групи хворих на ВГВ з середнім ступенем тяжкості та такої ж кількості. Середня витрата на діагностику у першій групі склала 269,01 (стандартне відхилення = 43,58), у другій групі 397,05 грн. (стандартне відхилення = 71,05). Групи так само були однорідними за своїми основними характеристиками, що перевело розподіл сукупностей у нормальний. Було використано традиційний аналіз з критерієм Стьюдента. Також використано дисперсійний аналіз. Середня дисперсія для обох груп склала 3473,67, по формулі знаходимо t=-6,87, а =38. Згідно таблиць для P=0,01 t=2,71, тобто отримані нами дані свідчать про достовірність зменшення витрат коштів на встановлення діагнозу різних варіантів ВГ у відповідності до нашої концепції на 128,0414,47 грн. (p0,01).

Одержані результати вищезгаданого статистичного обчислення, експертні дані, літературні посилання стали основою створення бази даних інформаційно-довідкових програм «Жовтяниці» та «Вірусні гепатити». Вони вирішені у зручному дизайні та мають функції пошуку та швидкого доступу до окремих їх складових. Вони покликані створити ґрунтовну довідкову підтримку користувача - лікаря. Задля перевірки можливостей інформаційно-довідкових програм було проведене тестування результатів практикуючого анонімного лікаря-інфекціоніста у діагностичному процесі при ВГ. Було проведене хронометрування часу, який затратив лікар для проведення необхідних діагностичних маніпуляцій. Проведений облік часу лікаря при веденні 20 хворих на ВГ, починаючи з терміну їх звертання на пропускник відділення, при проведенні подальшої діагностики у відділенні та можливості звертання до інформаційно-довідкових програм. Проведене хронометрування такого ж процесу при веденні 20 хворих на ВГ без звертання до цих програм. Хворі обох груп були однорідні за віком хворих, відсутністю значущих супутніх хвороб, ступенем тяжкості та варіантами перебігу ВГ, що призвело до нормального розподілу цих двох сукупностей, тому для статистичного порівняння двох груп вибраний критерій Стьюдента. У першій групі середній результат хронометрування склав 256,72 хвилини (середнє відхилення дорівнювало 29,8 хв.), у другій групі 318,83 (середнє відхилення становило 36,54), вирахувана об'єднана оцінка дисперсії була 1111,6. Таким чином, t внаслідок розрахунку у нашому випадку склало -5,8, тоді як в таблиці при =38 t_табл=2,71 при P=0,01. Отже одержані нами дані є достовірними і при звертанні по допомогу до інформаційно-довідкових програм діагностичний процес при ВГ скорочується на 624 хв. При перевірці за допомогою F-критерію дисперсійного аналізу виявилось, що у нас F=33,64, при _внутр.=1 й _міжгр.=38 F_табл.=7,35 при умові б=0,01, що підтвердило статистичну значимість різниці.

Для здійснення уніфікованої послідовної діагностики ВГ на першому етапі потрібне проведення диференціальної діагностики жовтяниць. З цією метою була створена база даних експертної комп'ютерної програми «Диференціальна діагностика жовтяниць». Завдяки проведеним на попередньому етапі дослідження визначенням критеріїв діагностики ВГ і хвороб з жовтяницею, яка не була викликана ВГ, були сформовані 6 комп'ютерних виборів (висновків) кінцевого результату роботи програми: 1. Результати обстеження свідчать на користь надпечінкової жовтяниці зверніться до інформаційної програми «Жовтяниці». 2. Результати досліджень скоріше за все свідчать на користь печінкової жовтяниці, викликаної вірусами гепатитів - потрібно провести специфічну діагностику - дослідити маркери ВГ - зверніться до інформаційної програми «Жовтяниці» та «ВГ». 3. Результати досліджень не виключають можливість печінкової жовтяниці, не викликаної вірусами гепатитів - потрібно провести УЗД стану печінки та жовчних шляхів, оцінити ще раз клінічні ознаки хвороби та інші лабораторні тести - зверніться до інформаційної програми «Жовтяниці». 4. Результати досліджень скоріше за все свідчать про холестатичну (обтураційну) жовтяницю зверніться до інформаційної програми «Жовтяниці». 5. Не можна виключити лептоспіроз - необхідно провести РМАЛ, додати до лікування антибіотик пеніцилінового ряду, зверніться до інформаційної програми «Жовтяниці». 6. Отримані результати непевні потрібно перевірити введені тести та знову звернутися до експертної програми «Диференціальна діагностика жовтяниць».

До бази даних програми були введені 38 кваліфікаторів з їх градаціями. Кваліфікатори були створені також на основі проведених на попередньому етапі статистичних обчислень комплексу клініко-анамнестичних і лабораторно-інструментальних параметрів перебігу хвороб з жовтяницею, яка не викликана ВГ і виявлення критеріїв диференційної діагностики жовтяниць.

Наводимо приклади створених кваліфікаторів для цієї програми з їх градаціями: «1. Відтінок кольору шкіри: - лимоновий; - немає лимонового відтінку; 8. Селезінка: - збільшена в площі >70 см²; - не збільшена;

12. Кількість ретікулоцитів у крові: - 0,12%; - >0,12%; або - немає даних».

У зв'язку з тим, що продукційні правила експертної програми можуть існувати у частках імовірності, що виражається у конфіденційності (коефіцієнті упевненості), згідно отриманим результатам статистичного обчислення нами була вибрана друга шкала оцінки конфіденційності. У відповідності з цим було створено 121 комп'ютерне правило. Наводимо приклад такого правила: 28. Якщо ШЗЕ >30 мм/год, тоді вибір 1 (конфіденційність = 8/10) та вибір 2 (конфіденційність = 2/10) та вибір 3 (конфіденційність = 3/10) та вибір 4 (конфіденційність = 6/10) та вибір 5 (конфіденційність = 9/10) та вибір 6 (конфіденційність = 1/10).

Після включення оболонки для створення експертних програм Exsys та відкриття основного файлу експертної комп'ютерної програми «Диференціальна діагностика жовтяниць» відкривається перше вікно, після чого програма пропонує почати позначати градації кваліфікаторів, які з'являються у вікнах програми, що йдуть послідовно у встановленому в базі даних порядку. Після позначення градацій всіх кваліфікаторів внаслідок складних математичних підрахунків з урахуванням продукційних правил (вони проводяться автоматично без виведення на екран) експертна комп'ютерна програма видає кінцевий результат. Результат може бути надрукований у паперовому режимі і вклеєний до історії хвороби. Приклад можливого кінцевого висновку: «Результати досліджень скоріше за все свідчать на користь печінкової жовтяниці, викликаної вірусами гепатитів - потрібно провести специфічну діагностику - дослідити маркери ВГ - зверніться до інформаційної програми «Жовтяниці» та «ВГ» 7»; «Результати досліджень не виключають можливість печінкової жовтяниці, не викликаної вірусами гепатитів - потрібно провести УЗД стану печінки та жовчних шляхів, оцінити ще раз клінічні ознаки хвороби та інші лабораторні тести - зверніться до інформаційної програми «Жовтяниці» 4», де цифри після кожного висновку є ступенем упевненості для кожного вибору.

Після створення бази даних експертної комп'ютерної програми «Диференціальна діагностика жовтяниць» було проведено попереднє тестування її на реальних хворих для визначення чутливості її. До оцінювання були взяті історії хвороби реальних пацієнтів з встановленим діагнозом, але ті, які не були включені до проведеного нами дослідження. Для тестування було використано по 50 історій хвороб пацієнтів з ВГА та ВГВ (як моделі печінкової жовтяниці, викликаної ВГ), хворих на «ЖКХ, холедохолітіаз» (як моделі холестатичної жовтяниці) та «Набуту гемолітичну анемію» (як моделі надпечінкової жовтяниці). Програма дала при тестуванні відповідно 92%, 92%, 88% вірних відповідей. Таким чином, чутливість експертної комп'ютерної програми «Диференціальна діагностика жовтяниць» склала 91%.