Проліферативні вітреоретинальні процеси при регматогенному відшаруванні сітківки, діабетичній ретинопатії і травмі ока

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ»

УДК 617.735-007.281+617.735-02:616.379-008.64]-092-085-089

Автореферат

дисертації на здобуття наукового

ступеня доктора медичних наук

Проліферативні вітреоретинальні процеси при регматогенному відшаруванні сітківки, діабетичній ретинопатії і травмі ока

(патогенез, клініка, діагностика, хірургічне лікування)

14.01.18- офтальмологія

СЕРГІЄНКО Андрій Миколайович

Одеса - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор

Кондратенко Юрій Миколайович,

Національна медична академія післядипломної освіти

імені П. Л. Шупика МОЗ України, професор кафедри офтальмології

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Красновид Тетяна Андріївна,

ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН

України», завідувач відділу відновлювально-реконструктивної мікрохірургії післяопікової патології ока доктор медичних наук, професор

Панченко Микола Володимирович,

Харківський національний медичний університет МОЗ України, професор кафедри офтальмології доктор медичних наук, професор

Скрипник Римма Леонідівна,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, м. Київ,

професор кафедри офтальмології

Захист відбудеться «9» червня 2009 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Державній установі «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» за адресою 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий «8» травня 2009 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор біологічних наук, професор І.П. Метеліцина

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Розвиток проліферативних мембран у задньому сегменті ока ускладнює перебіг і є завершальною фазою багатьох патологічних процесів у задньому сегменті ока. Кожна з таких патологій є окремою медичною і соціальною проблемою.

Проліферативна вітреоретинопатія (ПВР) є найбільш частою причиною невдач первинного хірургічного лікування при відшаруванні сітківки. У більшості пацієнтів з відшаруванням сітківки визначається ПВР різного ступеня. Клінічно значущі патологічні зміни, що призводять до ригідності ретинальної тканини, складають від 4 до 20% випадків (Антелава Д.Н., 1989, Родин С.С., 2003).

Проліферативний процес не тільки не зупиняється після оперативного втручання, але й часто стимулюється ним. У пацієнтів, успішно прооперованих з приводу відшарування сітківки, у 7-18% випадків виникають рецидиви внаслідок розвитку ПВР (Тахчиди Х.П., Казайкин В.Н., 2000).

На сучасному етапі розвитку вітреоретинальної хірургії все більше захворювань заднього відрізку ока підлягають та піддаються оперативному лікуванню. Це стає можливим завдяки швидким темпам прогресу мікрохірургічних технік і вдосконаленню спеціалізованого операційного обладнання та інструментарію (Веселовская З.Ф., 2001; Путиенко А.А., 2003; Ducournau D., 2001; Luсke K. et al., 2005).

Проте на сьогоднішній день одними з найбільш поширених, найважчих у лікуванні та найменш прогнозованих ускладнень вітреоретинальної патології залишаються проліферативні процеси сітківки та скловидного тіла (Красновид Т.А., 1997; Сдобникова С.В., 2002).

Проліферативний вітреоретинальний синдром є визначною та загрозливою складовою багатьох захворювань сітківки та скловидного тіла, таких як відшарування сітківки, діабетична проліферативна ретинопатія, посттравматична проліферація та проліферативні форми ретинопатії недоношених (Балашова Л.М., 1999; Пасєчнікова Н.В., 2003; Риков С.О., 2005).

На сьогодні актуальними залишаються питання патогенезу проліферативних процесів, особливо питання імунної відповіді, розробка нових хірургічних підходів та напрямків післяопераційної реабілітації хворих з вітреоретинальною патологією (Слепова О.С., 2002; Путиенко А.А., 2002; Хорошилова-Маслова И.П. с соавт., 2002).

Однією з найбільш поширених вітреоретинальних нозологій залишається первинне відшарування сітківки. Вчасне виявлення та адекватне лікування такої патології дозволяють досягти стабільних анатомо-функціональних результатів у ранньому та пізньому післяопераційному періодах. Однак проліферативні процеси у вигляді ПВР, що переважно індукуються основним захворюванням (відшарування сітківки), часто ускладнюють клінічний перебіг та прогноз післяопераційних результатів (Шкворченко Д.О., 1998; Левицкая Г.В., 2000; Пономарчук В.С. с соавт., 2000; Лыскин П.В., 2002; Розанова З.А. с соавт., 2004).

Проліферативна діабетична ретинопатія (ПДР), як різновид проліферативних процесів сітківки та скловидного тіла, зустрічається у 10% хворих на цукровий діабет. ПДР займає перше місце за темпами розповсюдження в Україні серед судинної патології ока, яка призводить до втрати зору. Основним методом лікування цієї патології залишається мікрохірургічний. Він полягає у видаленні проліферативних вітреоретинальних субстратів, які є основою для прогресування та подальшого розвитку проліферативного процесу, та у відновленні анатомічних співвідношень внутрішніх оболонок ока (Федоров С.Н. с соавт., 2001; Метаев С.А., 2002; Нагорна А.М., Риков С.О., Варивончик Д.В., 2003).

Ступінь прояву проліферативних процесів, що індукуються різними формами травми ока (проникаюче поранення, важка контузія ока), зазвичай визначають перебіг посттравматичної реабілітації пацієнтів. При такій патології вітреоретинальні хірурги часто зустрічаються з труднощами при розпізнаванні та розділенні внутрішньоочних оболонок інтраопераційно. Виражена посттравматична проліферація є основним джерелом труднощів, для подолання яких необхідні знання особливостей хірургічних підходів у лікуванні травм ока та клінічний досвід хірурга (Красновид Т.А., 2002; Чичуа Г., 2003; Гундорова Р.А., 2004; Шишкин М.М., 2004).

Проліферативні процеси заднього сегмента ока відносять до видозміненої раневої регенерації. На відміну від неускладненого раневого процесу, проліферація в задньому відрізку ока має схильність до хронічного плину, рецидивуванню й слабкої прогностичності, що значно ускладнює процес лікування. У зв'язку із цим, актуальним є проведення досліджень, спрямованих на вивчення регуляторних механізмів проліферативних процесів заднього відрізка ока (Архипова Л.Т., 2000; Волик Е.И., 2000; Жабоедов Г.Д., Скрипник Р.Л., Сидорова М.В., 2001; Запускалов И.В., 2002; Campochiaro P.A., 1997; Charteris D.G., 2005).

Морфологічною основою проліферативних епіретинальних мембран при різних видах патології є фіброгліоз (Хорошилова-Маслова И.П. с соавт., 1998; Naumann G.,1986; Hiscott P., 1990). Схожість клітинного і екстрацелюлярного складів мембран, причин виникнення й фаз перебігу формування мембран дозволяють розглядати ці види патології як локальні прояви проліферативного синдрому, при якому в результаті недостатньої або надлишкової регенерації, відбуваються органні порушення (Балашова Л.М., 1999). Прояви окремих клінічних ознак, таких як неоваскуляризація, субретинальна проліферація, співвідношення гліальних і фіброзних елементів мембран, значно відрізняються при відшаруванні сітківки, травмі ока й діабетичній ретинопатії.

В останні роки збільшилася кількість досліджень, присвячених вивченню цитокінового складу внутрішньоочних рідин при проліферативних процесах. Визначено основні прозапальні цитокіни (Іл-1, Іл-2, Іл-6, Іл-8, TNFa) (Іщенко О.М. та ін., 2005; Jaffe G.J. et al., 1992; La Heij E.C. et al., 2002) і фіброгенні фактори росту (PDGF, EGF, bFGF, ILGF 1-2) (Campochiaro P.A., Glaser B.M., 1985; Cassidy L. et al., 1998; Dawson D.W. et al., 1999; Mori K. et al., 2001). Але відомості про їх вплив на окремі види патології недостатні та іноді суперечливі (Котляренко Н.М., 1997; Слепова О.С. с соавт., 2001; Хорошилова-Маслова И.П. с соавт., 2002). Перспективними представляються перші результати застосування цитокінів для блокування росту неоваскулярних мембран (Скрипник Р.Л., Сидорова М.В., 2004; Fish G. et al., 2003). Складність взаємодії між цитокінами, їх рецепторами й інгібіторами вимагає подальшого дослідження механізмів їх локального регулювання при різних захворюваннях (Балашова Л.М., 1995; Возианов А.Ф., Бутенко А.К., Зак К.П., 1998; Каспарова Е.А., 2002).

Запобігання розвитку проліферативних ускладнень, відновлення порушеної проліферацією анатомії ока й досягнення стабільного функціонального результату являються актуальними проблемами офтальмохірургії та потребують рішення.

Зв`язок роботи з науковими програмами, темами, планами. Дисертація є частиною науково-дослідної теми кафедри офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України «Вдосконалення методів діагностики та лікування порушень оптичної системи ока», номер державної реєстрації №0103U001429, роки виконання - 2003-2007, де автор був співвиконавцем.

Мета роботи: підвищити ефективність реабілітації пацієнтів із захворюваннями заднього сегмента ока шляхом розробки методів прогнозування та вдосконалення методів хірургічного лікування на підставі одержання нових наукових даних про особливості розвитку вітреоретинальних проліферативних процесів.

Задачі дослідження:

1.Дослідити особливості змін місцевого й загального імунітету при ідіопатичному відшаруванні сітківки, травмі ока та діабетичній ретинопатії, ускладненій вітреоретинальною проліферацією.

2. З'ясувати роль змін кислотно-лужного балансу в середовищах ока при розвитку проліферативної вітреоретинопатії різного походження.

3. Вивчити особливості мікроелементного складу середовищ заднього сегменту ока при проліферативних процесах різного походження.

4.Вивчити роль компонентів сімейства інтерлейкіна-1 у механізмі розвитку аваскулярної і васкулярної проліферації в скловидному тілі.

5.Дослідити роль фактора росту ендотелію судин у розвитку вітреоретинальної проліферації різного походження.

6.Розробити метод визначення тканинноспецифічних антитіл до тканин ока й визначити можливість його використання в прогнозуванні розвитку проліферативної вітреоретинопатії різного походження.

7.Вдосконалити техніку мікрохірургічних втручань при вітреоретинальній проліферації різного ґенезу та оцінити її ефективність.

Об'єкт дослідження: проліферативна вітреоретинопатія з відшаруванням сітківки.

Предмет дослідження: місцевий і загальний імунітет при проліферативних вітреоретинальних процесах різного походження, кислотно-лужний баланс, мікроелементний склад, вміст компонентів сімейства інтерлейкіна-1 і фактора росту ендотелію судин у скловидному тілі та субретинальній рідині, рівень тканинноспецифічних антитіл до тканин ока в плазмі крові і скловидному тілі, ефективність екстрасклеральних та інтравітреальних хірургічних втручань.

Методи дослідження: 1. Загальноклінічні офтальмологічні методи (візометрія, статична й динамічна периметрія, непряма бінокулярна офтальмоскопія, біомікроскопія, біомікроскопія сітківки з асферичними лінзами). проліферативний вітреоретинопатія відшарування сітківка

2. Спеціальні клінічні методи обстеження (оптична когерентна томографія, цифрове фотографування очного дна).

3. Імунологічні й фізико-хімічні методи (імуноферментний аналіз, дослідження загального та місцевого імунного статусу хворих з використанням моноклональних антитіл, визначення вмісту IgA, IgM, IgG, рівнів циркулюючих імунних комплексів (ЦІК), рівнів антитіл до ДНК та ревматоїдного фактора у середовищах ока, рН-метрія, напівкількісна емісійна спектрографія, дослідження рівнів тканинноспецифічних антитіл).

4. Методи статистичного аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведено, що при проліферативній вітреоретинопатії та діабетичній проліферативній ретинопатії розвиваються вторинні імунодефіцитні стани загального й місцевого імунітету неспецифічного характеру, що проявляються зниженням всього об'єму популяції CD3⁺лімфоцитів у периферичній крові, зниженням показників Т-клітинної ланки імунної системи й активацією В-ланки імунітету.

Вперше встановлено підвищення концентрації тканинноспецифічних антитіл до тканин ока в плазмі крові у пацієнтів з васкулярними та аваскулярними проліферативними вітреоретинальними процесами, що свідчить про активацію аутоімунних механізмів при даних видах патології. При сприятливому післяопераційному перебізі проліферативних процесів показники тканинноспецифічних антитіл досягають нормальних величин через три місяці після операції.

Вперше, при ускладнених формах відшарування сітківки, виявлено значне зниження кислотності в субретинальній рідині, що свідчить про запуск процесів загибелі клітин.

Вперше при травматичному та ідіопатичному відшаруванні сітківки виявлено багаторазове й тривало існуюче підвищення концентрації інтерлейкіна-1rа в субретинальній рідині в порівнянні з відповідними значеннями в скловидному тілі, що підтверджує роль цього цитокіну, як антипроліферативного чинника.

Вперше встановлено значне підвищення концентрації фактору росту ендотелію судин при проліферативній діабетичній ретинопатії в скловидному тілі, що підтверджує роль цього цитокіну в індукції ангіогенезу при вітреоретинальній васкулярній проліферації.

Вперше виявлений істотний дефіцит вмісту основних антиапоптогенних мікроелементів - цинку й міді в субретинальній рідині при відшаруванні сітківки, що свідчить про активацію процесів загибелі клітин в структурах сітківки.

Вперше виявлене значне й тривало існуюче підвищення концентрації іонів срібла в рідких середовищах заднього сегмента ока при васкулярних та аваскулярних проліферативних вітреоретинальних процесах, що свідчить про участь срібла у вітреоретинальній проліферації.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено спосіб інтраопераційної офтальмоскопії, що полягає в застосуванні інтраопераційного офтальмоскопу BIOM з контрастуванням волокнистих структур скловидного тіла, що значно поліпшує візуалізацію прозорих структур скловидного тіла, полегшує видалення залишків задньої гіалоїдної мембрани, підвищує відсоток анатомічних успіхів і знижує кількість рецидивів відшарування сітківки.

Розроблено метод некоагуляційного гемостазу, який застосовується при видаленні неоваскулярних проліферативних мембран у центральних відділах сітківки, що дозволяє зупиняти інтраопераційні преретинальні крововиливи у зонах, де застосування коагуляції призводить до функціональних дефектів у післяопераційному періоді.

Розроблена самоадаптуюча канюля для вітректомії, застосування якої дозволяє знизити травматичність, скоротити час оперативного втручання, вдосконалити та оптимізувати техніку трипортової вітректомії.

Розроблено метод фіксації інтраокулярної лінзи при відсутності капсулярного мішка, за допомогою якого досягається якісна центрація оптичної частини (Пат. 52195А Україна, МПК А61F9/00, 2002). Застосування методу на очах з комбінацією афакії та відшарування сітківки дозволяє уникнути післяопераційних ускладнень, пов'язаних з міграцією силіконової олії в передню камеру ока.

Розроблено метод визначення органоспецифічних антитіл, який використовується для прогнозування рецидивів відшарування сітківки та виникнення відшарування на парному оці (Пат. 26214 Україна, МПК А61К 31/375, 2007).

Розроблено алгоритм інтраопераційного застосування ширококутних оптичних систем з контрастуванням волокнистих структур скловидного тіла кристалами бетаметазону, що дозволяє підвищити відсоток анатомічних успіхів і знижує кількість рецидивів відшарування сітківки.

Розроблено методику інтраопераційного застосування кристалів бетаметазону при проліферативних процесах заднього сегменту ока для контрастування залишкових структур скловидного тіла та лікування ускладненого макулярного набряку у хворих з діабетичною ретинопатією (Пат. 34385 Україна, МПК А61F 9/00, 2008).

Впровадження в практику. Результати досліджень впроваджені в практику відділення вітреоретинальної хірургії Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока», Харківської міської лікарні ім. Л. Гіршмана, очного відділення Запорізької обласної лікарні. Основні положення роботи включені в програму лекцій і практичних занять кафедри офтальмології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П. Л. Шупика.

Особистий внесок здобувача. Автору належить ідея проведення роботи. Здобувач самостійно провів оперативні втручання всім хворим, аналіз локального імунітету, кислотно-лужного балансу, цитокінового складу, органоспецифічних антитіл і мікроелементів при проліферативних процесах заднього сегмента ока. Автор особисто проводив патентний пошук, аналіз літератури, набір груп хворих з різними проліферативними процесами. Здобувачу належить ідея дослідження інтраопераційних зразків скловидного тіла та субретинальної рідини для вивчення особливостей патогенезу проліферативних процесів. Автор самостійно робив забір зразків для досліджень, систематизацію й аналіз отриманих результатів. Автору належить ідея, розробка й впровадження нової самоадаптуючої іригаційної канюлі і нового методу контрольованого тромбоутворення при видаленні преретинальних діабетичних васкулярних мембран для проведення комбінованих операцій на скловидному тілі і сітківці. Автором запропоновані методики для поліпшення інтраопераційної візуалізації очного дна: інтраопераційне контрастування кристалами бетаметазону волокнистих структур скловидного тіла, застосування контактних і ширококутних безконтактних систем. Статистичний аналіз був проведений здобувачем самостійно. Дослідження з місцевого імунітету й кислотності скловидного тіла виконувалися разом з Леус О.О. і Чічур Д.А. Дослідження ролі сімейства інтерлейкіна-1rа в патогенезі проліферативного процесу заднього сегменту ока виконувалося разом з Леус О.О. та Корніліною К.О. Дослідження мікроелементного складу скловидного тіла виконувалося разом з Леус О.О. і Сіряченко В.В. Автором разом з Чічур Д.А., Ільїнською І.Ф., Леус О.О. та Матвієнко Ю.А. розроблений метод визначення органоспецифічних антитіл, що може використовуватися для попередження рецидивів відшарування сітківки на парному оці. Порівняльний аналіз ефективності вітректомії та екстрасклерального пломбування в лікуванні неускладненого регматогенного відшарування сітківки й розробка методу висічення фіброваскулярних мембран єдиним блоком виконувалися разом з Рубаном А.М. Дослідження впливу кристалів бетаметазону на сітківку при діабетичній ретинопатії виконувалося разом з Сірман Я.В. Дослідження впливу тривалих тампонад силіконовою олією на орган зору виконувалося разом з Филипчуком О.М. та Знаменською М.А. Розробка методів хірургічного лікування та дослідження їх ефективності при ретинопатії недоношених 5 ступеня виконувалося разом з Риковим С.О., Филипчуком О.М. та Баріновим Ю.В. Методики комбінованих операцій при відшаруванні сітківки з вивихом кришталика в скловидне тіло, інструмент для видалення щільних кришталиків, вивихнутих у скловидне тіло й метод фіксації інтраокулярної лінзи при відсутності капсулярного мішка розроблені разом з Жмуриком Д.В.

Апробація результатів дисертації. Матеріали досліджень були представлені та обговорені на засіданнях товариства офтальмологів м. Києва (Київ, 2001, 2002, 2004, 2005); IV Міжнародній конференції з офтальмології (Київ, 1998); II Українсько-польській конференції з офтальмології (Трускавець, 1999); Міжнародній конференції «Сучасні технології лікування вітреоретинальної патології», МНТК ім. С.М. Федорова (Москва, 2002); Х З'їзді офтальмологів України (Одеса, 2002); IV Українсько-польській конференції з офтальмології (Київ, 2003); 3 Конгресі Euretina (Гамбург, 2003); 3 Конгресі Європейського вітреоретинального товариства (Шопрон, 2003); ІІ Міжнародній конференції офтальмологів Причорномор'я (Одеса, 2004); Науково-практичній конференції з міжнародною участю «Хірургічне лікування та реабілітація хворих з офтальмологічною патологією» (Київ, 2004); 4 З'їзді європейського вітреоретинального товариства (Стамбул, 2004); Міжнародній науково-практичній конференції «Профілактика сліпоти у дітей в Україні» у рамках програми ВООЗ «Зір-2020» з практичним семінаром «Жива хірургія» (Київ, 2005); III Міжнародній конференції «Сучасні аспекти судинно-ендокринних захворювань органа зору» (Київ, 2005); XIV Міжнародному симпозіумі «Одеса-Генуя» «Дистрофічні захворювання органа зору» (Одеса, 2005); IV Симпозіумі з офтальмохірургії «Сучасні досягнення в хірургії переднього і заднього сегментів ока» (Київ, 2005); Республіканській науково-практичній конференції «Сучасні методи діагностики та лікування в офтальмології» (Гомель, 2005), ХІ З'їзді офтальмологів України (Одеса, 2006); Науково-практичній конференції «Питання медичної науки і практики» (Запоріжжя, 2006); I Всеукраїнській конференції «Фармакотерапія в офтальмології» (Харків, 2007); Науково-практичній конференції «Азаровські читання - нові методи діагностики і лікування глаукоми, дистрофічних захворювань органа зору» (Судак, 2007); 5 Симпозіумі з офтальмохірургії в Україні «Сучасні досягнення в хірургії переднього і заднього сегмента ока» з практичним семінаром «Жива хірургія» (Донецьк, 2007); на засіданні вченої ради ДУ «Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України» (Одеса, 2008).

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи опубліковані в 50 наукових роботах. З них 19 статей - у виданнях, затверджених ВАК України, отримано 3 патенти України, інші - у матеріалах з'їздів, симпозіумів та конференцій, в тому числі зарубіжних.

Обсяг і структура роботи. Дисертація написана російською мовою, викладена на 366 сторінках. Складається із вступу, огляду літератури, викладу матеріалів і методів дослідження, п'яти розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення отриманих результатів дослідження, висновків, списку використаної літератури. Ілюстрована 45 таблицями, 90 рисунками, що займають 30 окремих сторінок. Список літератури містить 390 джерел та викладений на 40 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. До дослідження були включені пацієнти, яким виконувалися хірургічні втручання з приводу проліферативних процесів заднього сегменту ока.

Основні групи склали: перша - 701 пацієнт із регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим проліферативною вітреоретинопатією, друга - 411 пацієнтів із проліферативною діабетичною ретинопатією, третя - 93 пацієнти з посттравматичними проліферативними змінами у задньому сегменті ока. Всі пацієнти перебували на стаціонарному лікуванні у відділенні вітреоретинальної хірургії Київської міської клінічної офтальмологічної лікарні «Центр мікрохірургії ока».

Для вивчення особливостей перебігу проліферативних процесів при різних видах супутньої патології у дослідження були включені додаткові групи: з дислокаціями кришталика (36 пацієнтів), ревматоїдними увеїтами (18 пацієнтів), фіброзом скловидного тіла і гемофтальмами без відшарування сітківки (31 пацієнт).

Пацієнтам проводилась комплексна діагностика з використанням загальноприйнятих та спеціальних методів офтальмологічного обстеження: вивчення анамнезу, визначення гостроти зору з використанням таблиць Сівцева-Головіна, статична периметрія, динамічна периметрія, вимірювання внутрішньоочного тиску, огляд очного дна методом непрямої бінокулярної офтальмоскопії, біомікроскопія ока, цифрове фотографування сітківки за допомогою ретинальної камери, оптична когерентна томографія з використанням апарату «STRATUS OCT» 3000.

Для оцінки ефективності хірургічних втручань використовувалися анатомічні та функціональні результати. Позитивним анатомічним результатом при різних видах відшарування сітківки вважали її повне прилягання, негативним - відсутність прилягання або рецидив відшарування сітківки.

Для оцінки функціональних результатів використовували гостроту зору з максимальною корекцією, суму полів зору в 8 меридіанах за даними динамічної периметрії, тонометричні дані внутрішньоочного тиску.

Дослідження проб скловидного тіла та субретинальної рідини проводилось з використанням імунологічних, біохімічних і фізико-хімічних методів. Забір проб для дослідження проводили під час виконання екстрасклерального пломбування та задньої закритої вітректомії на початку проведення операції до моменту підключення іригаційного рукава.

У зв'язку з невеликими обсягами одержуваного матеріалу й неможливістю проведення всього спектра досліджень із однієї проби, для кожного дослідження набиралися окремі групи пацієнтів, виходячи з поставлених завдань дослідження.

Дослідження системного та місцевого імунітету при проліферативних процесах заднього сегмента ока були проведені в осіб із травматичним відшаруванням сітківки (20 пацієнтів), з регматогенним відшаруванням сітківки (27 пацієнтів), з діабетичною проліферативною вітреоретинопатією (50 пацієнтів), з гемофтальмами не діабетичної природи (22 пацієнта), з фіброзом скловидного тіла (12 пацієнтів), з ревматоїдними увеїтами (15 пацієнтів), а також в 20 клінічно здорових волонтерів.

Імунологічне дослідження включало методи оцінки системного й місцевого імунітету, які характеризували кількість і функціональну активність імунокомпетентних клітин, а також показники неспецифічного імунітету. Субпопуляційний склад лімфоцитів периферичної крові оцінювали непрямим імунофлюоресцентним методом (CD3⁺лімфоцити (Т-клітини); CD4⁺лімфоцити (Т-хелпери); CD8⁺лімфоцити (Т-цитотоксичні лімфоцити/супресори); CD16⁺лімфоцити (NK-клітини), CD95⁺лімфоцити (клітини, що експресують FASR)).

Рівень основних класів сироваткових імуноглобулінів визначали методом простої радіальної імунодифузії в гелі за G. Mancini et al. (1965).

Рівні циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) аспіратів скловидного тіла та крові оцінювали методом преципітації поліетиленгліколем-6000 за методом Haskova V. у модифікації Р.К.Кругликової (1985).

Рівні антитіл до ДНК у середовищах ока визначали імуноферментним методом з використанням тест-систем для визначення антитіл до ДНК людини «Антитіла до ДНК-ІФА».

Рівень ревматоїдного фактора визначали за методом латекс-аглютинації.

Дослідження кислотності внутрішньоочних рідин були проведені на 83 пробах скловидного тіла та 187 пробах субретинальної рідини при регматогенному відшаруванні, на 122 пробах скловидного тіла при травмах ока та 159 пробах скловидного тіла пацієнтів з діабетичною проліферативною вітреоретинопатією. Всім пацієнтам перед операцією вимірювали рН сльози. Рівень кислотності скловидного тіла, субретинальної рідини та плазми крові визначали методом паперової рН-метрії з використанням наборів стандартних смужок для клінічного застосування.

Дослідження мікроелементного складу скловидного тіла та субретинальної рідини проводилось на інтраопераційних аспіратах скловидного тіла у 60-ти пацієнтів з відшаруванням сітківки, 51 пацієнта з діабетичною ретинопатією та у 27 пацієнтів із травмою ока. Субретинальна рідина досліджувалася в 36 пацієнтів. У контрольну групу включені проби скловидного тіла 10 трупних очей. Мікроелементний склад визначали методом напівкількісного емісійного спектрального аналізу на базі Центральної лабораторії, акредитованої Мінекоресурсів України. Вміст мікроелементів вимірювався у відсотках від сухого залишку проби (СЗП).

У дослідження вмісту компонентів сімейства інтерлейкін-1 включено 18 пацієнтів з регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим ПВР, 11 пацієнтів із травматичними відшаруваннями сітківки, 10 пацієнтів із проліферативною діабетичною ретинопатією.

Визначення рівнів Іл-1б, Іл-1в, Іл-1r2, Іл-1ra проведений у сироватці крові, скловидному тілі та субретинальній рідині методом імуноферментного аналізу в лабораторії імунології інституту кардіології ім. Н.Д. Стражеска АМН України.

Для дослідження вмісту VEGF у скловидному тілі при проліферативних процесах було відібрано 12 пацієнтів (12 очей) з діабетичною проліферативною ретинопатією (1 група) і 14 пацієнтів з аваскулярними проліферативними та непроліферативними вітреоретинальними процесами, з них 10 пацієнтів з відшаруванням сітківки та ПВР, 1 - з епімакулярною мембраною, 1 - з міопічною деструкцією скловидного тіла, 2 - з фіброзом скловидного тіла після часткових гемофтальмів. Рівень фактора росту ендотелію судин визначався імуноферментним методом у лабораторії фотодинамічної терапії інституту проблем патології, онкології та радіології ім. Р.Е. Кавецького АМН України.

Для відстеження динаміки рівнів тканинноспецифічних антитіл (ТСА) у дослідження було включено 88 пацієнтів з регматогенним відшаруванням сітківки, ускладненим проліферативною вітреоретинопатією, 16 пацієнтів з постравматичною вітреоретинальною проліферацією, 17 пацієнтів із проліферативною діабетичною ретинопатією.

Забір скловидного тіла та субретинальної рідини здійснювався інтраопераційно. Кров для аналізу відбирали безпосередньо перед операцією, у ранньому післяопераційному періоді (1-3 дні після операції), через 1, 3, 6 та 12 місяців після операції. Рівень тканинноспецифічних антитіл до скловидного тіла, пігментно-хоріоїдального комплексу (ПХК) та нейроепітелію визначали реакцією споживання комплементу із тканинними антигенами на спектрофотометрі "МULTISКАN" за методом Сhitomel у модифікації Н.І.Кондрашової (1973). Дослідження проводилось в лабораторії імунології Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Прийоми та методи вітреоретинальної хірургії. Хірургічна тактика при відшаруваннях сітківки, ускладнених проліферативною вітреоретинопатією. Екстрасклеральне пломбування виконувалось шляхом накладання на склеру силіконової стрічки з офтальмоскопічною локалізацією місця розриву сітківки. Пункція субретинальної рідини проводилась інсуліновою голкою. У місці проекції розриву виконували кріопексію.

Ендовітреальний хірургічний доступ забезпечувався трьома склеротоміями в проекції плоскої частини циліарного тіла. До склеротомії фіксували розроблену нами самофіксуючу іригаційну канюлю, використання якої дозволяло скоротити час операції, полегшувало виконання та знижувало травматичність хірургічних маніпуляцій. Втручання проводились з використанням системи для безконтактної інтраопераційної офтальмоскопії BIOM і контактних ширококутних лінз “Landers Wide Field”, “Landers Eqatorial” прямих і двояковвігнутих контактних лінз для вітректомії. При комбінації відшарування сітківки й вивихів кришталика в скловидне тіло видалення кришталиків виконувалося факофрагментатором у комбінації з вітреотомом. При твердих ядрах застосовувалася розроблена нами спеціальна петля на цанговому наконечнику, що дозволяла механічно фрагментувати кришталик у порожнині. Вітреотомом на режимі швидкісної вітректомії видаляли скловидне тіло. Шляхом склерокомпресії проводили ревізію залишків основи скловидного тіла. Для контрастування залишкових проліферативних мембран у порожнину скловидного тіла вводили 0,3 мл суспензії кристалів бетаметазону з експозицією 10-30 секунд. Фрагменти проліферативних мембран виділялися інструментально. Для імобілізації сітківки в порожнину ока вводили перфтордекалін. Виконували ендолазеркоагуляцію розривів сітківки або кругову лазерну коагуляцію. Тампонаду сітківки силіконовою олією виконували методом прямої заміни перфтордекалін/силікон. Для введення/виведення силіконової олії використовували запропоновану автором канюлю.

Оперативне лікування проліферативної діабетичної ретинопатії проводили трипортовим доступом з використанням ширококутних інтраопераційних оптичних систем. Проліферативні мембрани в передніх відділах скловидного тіла видаляли розробленими нами цанговими ножицями та пінцетом через лімбальний доступ. Після виконання високошвидкісної вітректомії, проводили інструментальне виділення фіброваскулярних мембран з використанням цангових інструментів. Часткові тампонади перфтордекаліном застосовувалися для відшарування проліферативних мембран. Виділені проліферативні мембрани видалялися вітреотомом. При кровотечах біля диска зорового нерва та в макулярній ділянці використовували метод некоагуляційного гемостазу, для якого нами був запропонований комбінований інструмент - інжектор-аспіратор для створення локальних тромбів у місцях ретинальних кровотеч. Як клейову основу використовували розчин тромбіну на основі гіалуронової кислоти. Для контрастування задньої гіалоїдної мембрани інтраокулярно вводилися кристали бетаметазону. Залишки мембран видалялись методом прогресивної аспірації або силіконовим шпателем з алмазним напиленням. Лазерна коагуляція проводилася там, де це було необхідно.

Методи статистичної обробки. Обробку кількісних даних робили статистичними методами з використанням характеристик центра розподілу, варіації, форми розподілу, статистичною оцінкою міжгрупової різниці середніх величин з визначенням критерію Ст'юдента, результати яких продемонстровані за допомогою таблиць і графіків, створених з використанням програми SPSS v.9.0 for Windows, а також пакета програм Statistica 5.0. Для проведення багатомірної класифікації середовищ за вмістом мікроелементів використовувалися кластерні процедури класифікації. Оцінка вірогідності отриманих результатів була прийнята для рівня значимості р<0,05.

Основні результати і їх обговорення. Порівняльна характеристика складу середовищ заднього сегменту ока при ускладнених відшаруваннях сітківки та діабетичній проліферативній ретинопатії. Нами встановлено, що значні порушення імунітету відзначаються тільки при тих очних патологіях, в основі яких лежать виражені порушення імунної відповіді: аутоімунні порушення при ПДР і хронічне запалення з аутоімунним компонентом при ревматоїдних увеїтах.

Проведені нами дослідження не дозволяють виявити значних специфічних імунологічних порушень. Імунологічні зміни при проліферативній вітреоретинопатії, регматогенному відшаруванні та травмі ока характеризувалися зниженням показників Т-клітинної ланки імунної системи й незначною активацією В-ланки імунітету, що проявлялося підвищенням рівня імуноглобулінів у периферичній крові та досліджуваних рідинах ока.

У більшості випадків відзначені висока кореляція та прямопропорційний зв'язок між вищезгаданими показниками в скловидному тілі та периферичній крові.

Проведені дослідження показали, що в скловидному тілі та субретинальній рідині як при проліферативних, так і при непроліферативних процесах визначаються більшість популяцій і субпопуляцій лімфоїдних клітин, а також основні класи імуноглобулінів.

Зміни показників місцевого імунітету при аваскулярних і васкулярних проліферативних процесах, а саме, підвищення вмісту СD95⁺клітин, виявлення фрагментів ДНК у середовищах ока, дозволяють припустити підвищення активації й високу готовність до апоптозу клітин. Дані зміни можуть бути ознакою як апоптозу лімфоцитів, так і наслідком хронічних дегенеративних процесів у тканинах ока.

Компоненти хронічного запалення в скловидному тілі дозволяють припустити наявність тканинноспецифічних або інфекційних агентів, що стимулюють імунну відповідь.

Дослідження показників місцевого та загального імунітету у пацієнтів із проліферативними процесами заднього сегмента ока дозволяє заключити, що з обраних патологій найбільш виражені зміни місцевого імунітету простежуються у пацієнтів з увеїтами. Про це свідчить значне зниження числа CD3⁺лімфоцитів до 38,3±1,9, СD4⁺лімфоцитів - до 23,85±1,33, дисбаланс імунорегуляторних субпопуляцій, підвищення рівня СD16⁺клітин (19,10±1,56), імуноглобулінів класів М, А, G, ЦІК у скловидному тілі в порівнянні з даними контрольної групи. При увеїтах відзначається найбільш значуща різниця в показниках місцевого та загального імунітету.

При дослідженні показників Т-ланки імунітету у скловидному тілі у пацієнтів із травматичним відшаруванням сітківки виявлене зниження кількості Т-лімфоцитів, в основному за рахунок популяції Т-цитотоксичних лімфоцитів/супресорів, при збереженні процентного складу Т-хелперів, що характерно для неускладненого раневого процесу, при якому наступає активація імунної системи та посилена продукція CD4⁺лімфоцитів як реакція на ушкодження тканини внаслідок гіперпродукції прозапальних цитокінів - фактору некрозу пухлин-б і інтерлейкіна-1б. Кількісний склад і співвідношення субпопуляцій Т-лімфоцитів у скловидному тілі корелювали з відповідними показниками в периферичній крові.

У хворих із проліферативною діабетичною ретинопатією у скловидному тілі виявлене зниження загальної кількості CD3⁺лімфоцитів до 47,4±3,4, наявність дисбалансу імунорегуляторних субпопуляцій: збільшення кількості CD4⁺лімфоцитів до 60,06±6,09 при одночасному зниженні вмісту CD8⁺лімфоцитів до 13,56±1,07, в порівнянні з даними контрольної групи. У даної групи пацієнтів у периферичній крові був виявлений найбільш високий показник імунорегуляторного індексу - 4,17+0,96. Дані зміни характеризують наявність аутоімунного процесу у хворих на цукровий діабет, при якому спостерігається збільшення кількості Т-хелперів II типу. Аналогічне співвідношення імунокомпетентних клітин виявлене нами і у скловидному тілі, що свідчить про однонаправлені зміни системного й місцевого імунітету у хворих на цукровий діабет.

В порівнянні з контрольною групою виявлене зниження кількісного складу CD3⁺лімфоцитів у скловидному тілі в групах хворих з регматогенним відшаруванням сітківки (50,5±4,5), гемофтальмом (47,8±2,3) та фіброзом скловидного тіла (45,1±2,7), при збереженні процентного складу CD4⁺- і CD8⁺лімфоцитів та їх співвідношення. Кількісний склад даних субпопуляцій при цих нозологічних формах не мав значних відмінностей між групами.

Вміст CD95⁺лімфоцитів у скловидному тілі пацієнтів був максимальним при травматичному відшаруванні сітківки та становив 50,3±11,3%, і вірогідно відрізнявся від аналогічного показника у хворих інших груп. Високий вміст лімфоїдних клітин, готових до апоптозу, у скловидному тілі та субретинальній рідині незалежно від нозологічних форм захворювань свідчить про наявність імунологічного контролю гомеостазу внутрішніх середовищ ока.

При всіх обраних патологіях у скловидному тілі вміст CD3⁺лімфоцитів перебував в межах значень, що не відрізняються від відповідних у периферичній крові, за винятком групи пацієнтів з увеїтами, у яких у скловидному тілі кількість Т-лімфоцитів була вищою на 41,8% (р<0,05). В субретинальній рідині у пацієнтів із травматичним та регматогенним відшаруваннями сітківки вміст CD3⁺лімфоцитів не відрізнявся від кількості в периферичній крові та скловидному тілі.

У пацієнтів з аваскулярною ПВР у периферичній крові, субретинальній рідині та скловидному тілі кількість Т-лімфоцитів-хелперів не відрізнялась від даних контрольної групи, за винятком пацієнтів з регматогенним відшаруванням сітківки, у яких у скловидному тілі вміст CD4⁺лімфоцитів був вищим за дані контрольної групи на 38,8% (р<0,05), що може бути обумовлено їх міграцією у вогнище запалення і є особливістю місцевого імунітету при даній патології.

Вміст Т-цитотоксичних лімфоцитів-супресорів у крові був найбільш високим у пацієнтів з увеїтами та супроводжувався їх активною міграцією в скловидне тіло, що можна розглядати як компенсаторну реакцію на можливість прогресування аутоімунних процесів в оці. Аналогічні зміни місцевого імунітету спостерігалися у пацієнтів із травматичним відшаруванням сітківки, коли в субретинальній рідині спостерігалося підвищення кількості CD8⁺лімфоцитів при їх достовірному зниженні в периферичній крові.

У пацієнтів з аваскулярними проліферативними процесами заднього сегмента ока відзначалися різноманітні зміни концентрації імуноглобулінів класу А, М, G у периферичній крові: підвищення вмісту імуноглобуліну А при регматогенному відшаруванні в субретинальній рідині, як результат стимуляції аутоантигенами, та зниження - при травмі, як результат формування вторинного імунодефіциту.

Стан системного та місцевого імунітету у пацієнтів із ПДР характеризувався наявністю аутоімунних зрушень в імунній системі зі значним переважанням у периферичній крові та скловидному тілі Т-хелперів другого типу, при достовірному зниженні кількості цитотоксичних CD8⁺лімфоцитів й FAS-позитивних клітин, високою концентрацією ЦІК у сироватці крові (92,3+6,11) та в скловидному тілі (84,80+12,8) та виявленням антитіл до ДНК і ревматоїдного фактора, в порівнянні з контрольною групою, що свідчить про наявність аутоімунних процесів не тільки системного, але й місцевого характеру.

При відшаруванні сітківки відзначена значна різниця між кислотністю скловидного тіла та субретинальної рідини, що досягала 0,6-0,8 одиниць рН. Причиною градієнта кислотності є метаболічний алкалоз у субретинальному просторі. Кислотність скловидного тіла при відшаруванні сітківки із ПВР була в межах 6,5-7,5. Значних змін кислотності скловидного тіла при різних стадіях ПВР не відзначено. Незначний ацидоз скловидного тіла (6,9±0,1) був відзначений тільки при травматичній проліферації, для якої більше характерні ознаки гострого запалення. При діабетичній ретинопатії відзначена стабільна кислотність скловидного тіла 7,12±0,06. Показники рН сльози досліджуваних пацієнтів варіювали. Так, наприклад, при відшаруванні сітківки кислотність сльози змінювалася в межах 7,46±0,15. Зв'язку між кислотністю сльози та внутрішньоочних середовищ ока не виявлено.

Мікроелементи в середовищах заднього сегмента ока при проліферативній діабетичній ретинопатії та травматичному відшаруванні сітківки. В результаті аналізу мікроелементного складу середовищ ока були виявлені 25 елементів, з яких значення 11 не відрізнялися від таких у контрольній групі. Було виявлене підвищення вмісту цинку, міді, срібла, кальцію, магнію, фосфору, заліза в порівнянні з даними контрольної групи при всіх досліджуваних проліферативних процесах.

Підвищений вміст у пробах скловидного тіла цинку, міді та срібла відзначався у більшості пацієнтів.

Рівні цинку в скловидному тілі при травматичній проліферації склали 27 мг/% сухого залишку, а в субретинальній рідині - 5,9 мг/% сухого залишку. Вміст цинку та міді в скловидному тілі збільшувався при активному проліферативному процесі і знижувався при розвинутих і термінальних стадіях. У субретинальній рідині відзначався значний дефіцит вмісту міді та цинку (рис. 1, 2).

Проведений кореляційний аналіз вмісту цинку та міді в середовищах ока при ПВР показав дуже тісний достовірний зв'язок між рівнями цих елементів у стадіях С-D (парний коефіцієнт кореляції (КК) 0,92). Тісний зв'язок (КК=0,87) визначається в стадії С-3, і середній ступінь зв'язку (КК=0,59) у субретинальній рідині. Підвищення вмісту цинку й міді в скловидному тілі при всіх видах досліджуваної патології може свідчити про активацію захисних механізмів через активацію Cu-Zn-супероксиддисмутази. Цинк є основним антиапоптотичним елементом, що впливає як кофактор на активність супероксиддисмутази, GSH-трансферази, інгібує НАДФН-оксидазу, захищає білки, які містять тіол, від ушкоджень продуктами перекисного окислення ліпідів.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Розподіл міді (10^-3% сухого залишку) в середовищах заднього сегменту ока при проліферативній вітреоретинопатії.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рис. 2. Розподіл цинку (10^-3% сухого залишку) в середовищах заднього сегменту ока при проліферативній вітреоретинопатії.

Рівень мікроелементів при васкулярній проліферативній діабетичній ретинопатії та посттравматичній проліферації був вищим, ніж при аваскулярній ПВР.

У структурах скловидного тіла при проліферативних процесах у деяких пацієнтів відзначається підвищення вмісту умовно токсичних елементів: срібла, свинцю, олова, алюмінію, кадмію та стронцію.Нагромадження умовно токсичних елементів виявлено в скловидному тілі при ПДР і в субретинальній рідині при відшаруванні сітківки. Так, при ПДР у скловидному тілі підвищення вмісту стронцію відзначалося в 54,9%, олова - в 41,2%, срібла - в 19,6%, свинцю - в 13,7% проб. Найбільше відзначалося підвищення концентрації срібла в середовищах заднього сегмента ока: від 15,6% у пробах скловидного тіла при ПВР В до 82,8% у пробах субретинальної рідини.

Значне збільшення концентрації й висока частота визначення підвищеного вмісту срібла дозволяють припустити його участь у патогенезі вітреоретинальних проліферативних процесів.

Цитокіни в патогенезі проліферативних процесів заднього відрізка ока. Вміст компонентів сімейства інтерлейкіна-1 і фактора росту ендотелію судин у внутрішньоочних рідинах заднього сегмента ока при проліферативних процесах. Виявлено зміни реактивності, зв'язані зі зниженням вироблення Іл-1в і підвищенням вмісту Іл-1ra і Іл-1R_II характерні як для регматогенного, так і травматичного відшарування сітківки, ускладнених ПВР (таблиця 1). Відзначено суттєву різницю вмісту Іл-1ra у субретинальній рідині та скловидному тілі при травматичному відшаруванні сітківки, особливо при початкових ступенях проліферативного процесу. У стадії ПВР В вміст Іл-1ra у скловидному тілі був нижче за норму (151,11±72,08 pg/ml), у субретинальній рідині - максимально підвищений (5498,0±275,90 pg/ml).

Таблиця 1 Рівні компонентів сімейства Іл-1 і кислотність у середовищах ока та сироватці крові при травматичному відшаруванні сітківки

Середовище	Кіль-кість хворих	Іл-1ra pg/ml	Іл-1б pg/ml	Іл-1в pg/ml	рН
субретинальна рідина	7	3275,43+2241,39	16,90+11,47	0,61+0,09	7,56+0,41
скловидне тіло	11	503,18+487,85	1,84+2,27	1,08+0,60	6,85+0,67
плазма крові	14	316,62+167,08	10,20+7,25	2,50+2,32	-
референтні значення (для плаз-ми крові)	-	200-300	0,5	40	-

Відзначалася значна різниця вмісту Іл-1ra у субретинальній рідині та у скловидному тілі, що змінювалася по мірі прогресування проліферативного процесу. При розвинутій проліферації вміст цього цитокіну в субретинальній рідині більш ніж в 10 разів перевищував вміст у скловидному тілі. У стадії D рівні Іл-1ra у субретинальній рідині та скловидному тілі були практично однакові. З огляду на роль Іл-1ra, як одного з основних природних імуносупресантів, можна припустити його виражений вплив на блокування проліферації в субретинальному просторі.

У плазмі крові не відзначалося значних коливань рівнів всіх компонентів сімейства Іл-1 при різних стадіях проліферативних процесів.

Зміна рівня фактора росту ендотелію судин у скловидному тілі при васкулярній та аваскулярній проліферації. На рис. 3 представлений розподіл рівнів VEGF у скловидному тілі при діабетичній проліферативній ретинопатії та аваскулярних проліферативних процесах.

Середнє значення рівня VEGF у скловидному тілі у хворих із ПДР склало 45+12,63 pg/ml, а у хворих з аваскулярною проліферацією - 6,75+2,01 pg/ml. Розходження достовірні (р<0,05).

Визначення цитокінів у середовищах ока при проліферативній діабетичній ретинопатії показало більшу тропність цієї патології до рівнів VEGF при зниженні вироблення Іл-1в і деякому підвищенні вмісту Іл-1ra. Розподіл VEGF у скловидному тілі дозволяє припустити наявність інших факторів росту, що впливають на судинний ріст, більше тропних до процесу проліферації при діабеті. Виявлено значну різницю у вмісті VEGF у скловидному тілі при васкулярній та аваскулярній проліфераціях. Підвищення вмісту VEGF у скловидному тілі при проліферативній діабетичній ретинопатії у порівнянні з аваскулярними формами проліферації підтверджує його участь у розвитку нових судин при діабеті. Отримані дані дають теоретичну основу для місцевого використання блокаторів VEGF у регуляції неоваскуляризації при очних ускладненнях цукрового діабету.

Рис. 3. Рівні фактора росту ендотелію судин у скловидному тілі при різних проліферативних процесах.

Наведені особливості виділяють скловидне тіло як сприятливу основу для формування фібро-целюлярних мембран.

На відміну від скловидного тіла у субретинальному просторі при гострому регматогенному відшаруванні сітківки не відзначається росту клінічно значущих проліферативних мембран. Різниця в кислотності середовищ ока найбільш виражена при гострому відшаруванні сітківки й нівелюється при розвинутих проліферативних процесах.

Особливості клінічних проявів проліферативних процесів у задньому сегменті ока при ускладнених формах відшарування сітківки, діабетичній ретинопатії та травмах ока. Клінічні особливості розподілу пігментних включень при дислокаціях кришталика в комбінації з відшаруванням сітківки та без. Пігментні включення різної інтенсивності відзначалися в 30,5% пацієнтів з вивихами кришталика без відшарування сітківки та у 71,4% пацієнтів з вивихами кришталика з відшаруванням сітківки.

У структурі скловидного тіла поряд з ділянками ущільнення відзначалися порожнини розрідження. Часткове відшарування задньої гіалоїдної мембрани було виявлене в 19,4% пацієнтів з вивихами кришталика без відшарування сітківки та у 38% з вивихами кришталика, ускладненими відшаруванням сітківки. Не виявлено переважного скупчення пігментних включень у скловидному тілі в ділянці ретинальних розривів чи виходу через розрив у скловидне тіло субретинальної рідини, що містить пігмент. Визначалися ділянки інтра- та субретинальної пігментації чорних відтінків у зоні периферичних дегенерацій.

При комбінації дислокацій кришталика з відшаруванням сітківки пігментні включення та часткове відшарування задньої гіалоїдної мембрани зустрічалися частіше, ніж при неускладнених дислокаціях. Характер розподілу пігментних включень у скловидному тілі при обраному типі патології, а саме, дифузійне поширення часточок у вітреальній порожнині, обмеженій гіалоїдною мембраною, відсутність видимих переміщень пігменту із субретинального простору, утворення вітрео-циліо-кришталикових зв'язків, відтінки пігменту дозволяють припустити, що джерелом пігментних включень є не субретинальний простір, а циліарне тіло і периферичні відділи сітківки.