Главная Коллекция "Otherreferats" Медицина Особливості перебігу В-клітинної хронічної лімфоцитарної лейкемії залежно від молекулярної характеристики генів важких ланцюгів імуноглобулінів

Особливості перебігу В-клітинної хронічної лімфоцитарної лейкемії залежно від молекулярної характеристики генів важких ланцюгів імуноглобулінів

Виявлення впливу молекулярної структури генів варіабельних ділянок важких ланцюгів імуноглобулінів в комплексі з клініко-гематологічними факторами прогнозу на прогресування хронічної лімфоцитарної лейкемії В-клітинного походження та виживання хворих.

Рубрика Медицина
Вид автореферат
Язык украинский
Дата добавления 25.08.2015
Размер файла 73,7 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Размещено на http://www.allbest.ru/

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Хронічна лімфоцитарна лейкемія В-клітинного походження (В-ХЛЛ) - найбільш поширена форма онкогематологічних захворювань дорослих в Україні, країнах Європи та США (М.А Волкова, 2001; А.И. Воробьев, 2003; І.А. Крячок, В.Г. Бебешко, 2004; Н.М. Третяк, 2005; Brunning, McKenna, 1993). Захворювання характеризується прогресивним накопиченням в крові, кістковому мозку, лімфатичних вузлах та інших лімфоїдних органах зрілих В-лімфоцитів малого розміру з типовим фенотипом (CD19+, CD5+, CD23+) та низькою експресією В-клітинного рецептора (Chiorazzi et al., 2005; Ghia, 2008). Незважаючи на гомогенність клітинного субстрату, перебіг В-ХЛЛ суттєво відрізняється у окремих хворих. Це стосується клініко-гематологічних проявів на момент діагностики захворювання, терміну необхідності початку лікування, відповіді на терапію, розвитку ускладнень, загального виживання. Якщо приблизно третина хворих не потребує лікування впродовж тривалого часу (десятки років), у третини відносно сприятливий перебіг захворювання через 2-4 роки змінюється його прогресуванням, а ще у третини хворих перебіг захворювання має злоякісний характер вже на момент появи перших клінічних проявів і хворі потребують термінового початку терапії. Тому пошук та визначення прогностичних критеріїв при ХЛЛ з метою своєчасної діагностики та лікування є актуальним завданням.

Тривалий час прогноз захворювання базувався виключно на клініко-гематологічних ознаках, за допомогою яких визначались стадії ХЛЛ (Rai et al., 1975, 1987; Binet et al., 1987). У 1999 р. Damle et al. та Hamblin et al. запропонували виділення двох окремих підтипів В-ХЛЛ на основі наявності соматичних гіпермутацій в генах варіабельних ділянок важких ланцюгів імуноглобулінів (IgVH), які суттєво відрізнялись за перебігом захворювання та загальним виживанням хворих. Однак спрогнозувати всі особливості перебігу ХЛЛ не вдалось, що стало поштовхом для дослідження інших маркерів, асоційованих зі структурою IgVH генів. Виявилось, що у значної кількості хворих (до 20 %) експресуються близькі за структурою послідовності, що вказує на роль однакового антигенного стимулу (Tobin et al., 2003, 2004; Widhopf et al., 2004; Messmer et al., 2004; Stamatopoulos et al., 2007). На цій підставі виникла гіпотеза щодо значення персистуючої антигенної стимуляції у розвитку (промоції) В-ХЛЛ (Chiorazzi, Ferrarini, 2005). До теперішнього часу точна природа антигенів, що задіяні в патогенезі ХЛЛ, не визначена. Передбачається, що це аутоантигени та екзоантигени вірусів і бактерій, які широко розповсюджені в популяції. Антигени, зв'язуючись з В-клітинним рецептором для антигена, призводять до активації каскаду внутрішньоклітинної передачі сигналу та проліферації клітин (Lanemo et al., 2008). В деяких випадках лейкемічні клітини резистентні до антигенного стимулу (вважається, що саме це характерно для хворих з мутованим статусом IgVH генів). В інших (немутований статус IgVH генів) постійна дія антигенного стимулу є фактором, який стимулює проліферацію патологічного клону В-лімфоцитів (Vйronиse et al., 2008).

В останні роки з'явились свідчення, що саме природа антигенного стимулу є важливим фактором, який обумовлює передачу сигналу через В-клітинний рецептор для антигена та виживання лейкемічних клітин. Це передусім дослідження Tobin et al. (2004), які показали, що перебіг захворювання у хворих з експресією гена IgVH3-21, який кодує амінокислотну послідовність аспарагінова кислота - метіонін - аспарагін - аланін - метіонін - аспарагінова кислота - валін (DMNAMDV), є несприятливим, незалежно від його мутаційного статусу. В 2007 р. були опубліковані дослідження Matthews et al. щодо несприятливого перебігу IgVH3-48- і IgVH3-53-позитивних хворих на В-ХЛЛ з мутованим статусом генів.

На жаль, кількість таких робіт ще незначна. Це обумовило вибір напрямку дослідження, яке спрямоване на підвищення ефективності прогнозування перебігу хронічної лімфоцитарної лейкемії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана за планом науково-дослідних робіт ДУ "Науковий центр радіаційної медицини АМН України": "Обґрунтувати створення загальнонаціональної системи диференційованого підходу до лікування хворих на злоякісні лімфопроліферативні захворювання шляхом стратифікації на основі стандартизованої діагностики" (номер держреєстрації 0106U002361; 2006-2008 рр.), "Вивчити внесок експресії гомологічних імуноглобулінових рецепторів у патогенез В-клітинної лімфоцитарної лейкемії в осіб, що постраждали внаслідок Чорнобильської катастрофи, для прогнозування перебігу захворювання" (номер держреєстрації 0108U000620; 2008-2010 рр.).

Мета дослідження - виявити вплив молекулярної структури генів варіабельних ділянок важких ланцюгів імуноглобулінів в комплексі з клініко-гематологічними факторами прогнозу на перебіг хронічної лімфоцитарної лейкемії В-клітинного походження.

Завдання дослідження:

1. Дослідити клініко-гематологічні ознаки хворих на В-ХЛЛ.

2. Охарактеризувати спектр та мутаційний статус IgVH генів в групі обстежених хворих на В-ХЛЛ.

3. Провести співставлення клініко-лабораторних та молекулярно-генетичних (структура IgVH генів) характеристик В-ХЛЛ для оцінки особливостей клінічної картини захворювання.

4. Визначити термін початку протипухлинної терапії та оцінити результати лікування хворих на В-ХЛЛ залежно від молекулярних ознак патологічного клону.

5. Створити комплекс критеріїв з урахуванням молекулярно-генетичних ознак пухлинних клітин для оцінки прогнозу прогресування захворювання та виживання хворих.

Об'єкт дослідження - хворі на хронічну лімфоцитарну лейкемію В-клітинного походження.

Предмет дослідження - клініко-гематологічні особливості захворювання, імунофенотипові ознаки лейкемічних клітин, структура IgVH генів у В-лімфоцитах пухлинного клону.

Методи дослідження: клініко-гематологічні, цитологічні, імунологічні, молекулярно-генетичні (полімеразна ланцюгова реакція з сіквенсом отриманих продуктів), статистичні.

Наукова новизна результатів дослідження. Вперше отримані нові дані щодо клінічних особливостей перебігу В-ХЛЛ залежно від мутаційного статусу IgVH генів в лейкемічних клітинах, а саме: для хворих з немутованими IgVH генами на противагу хворим з мутованими IgVH генами були характерні В-симптоми на момент діагнозу ХЛЛ, більш високий ініціальний лейкоцитоз, діагностика на пізніх стадіях (СІІІ-CIV), а також розвиток трансформації Ріхтера.

Вперше встановлено, що крім мутаційного статусу, перебіг захворювання залежить від експресії окремих IgVH генів. Так, для хворих з мутованим статусом IgVH генів негативне прогностичне значення мала експресія генів 4-ї родини і гена IgVH3-21, що асоціювалось на момент діагнозу із значною пухлинною масою і пізньою стадією захворювання.

При немутованому статусі генів імуноглобулінів вперше встановлена асоціація експресії генів IgVH3-11 і IgVH1-69 з розвитком аутоімунних ускладнень на фоні проведення терапії. Вперше серед хворих з немутованими генами виділена підгрупа хворих з експресією генів IgVH1-69 з гомологічними HCDR3 фрагментами, які мали гірший прогноз загального виживання, швидкості прогресії захворювання та трансформації в синдром Ріхтера.

Показано, що на термін необхідності початку терапії впливали як клініко-гематологічні фактори (гіперлейкоцитоз, велика пухлинна маса, присутність В-симптомів, атипова морфологія лімфоцитів), так і лабораторні - мутаційний статус IgVH генів та експресія антигена CD38. Кількість досягнутих повних і часткових ремісій захворювання не залежала від молекулярно-генетичних особливостей лейкемічних клітин, але тривалість відповіді на терапію і І-ї, і ІІ-ї ліній була вдвічі більшою у хворих з мутованими порівняно з немутованими IgVH генами.

Отримані нові факти щодо значення лабораторних прогностичних чинників для хворих на ХЛЛ на різних стадіях захворювання згідно класифікацій Binеt і Rai. За допомогою одно- та мультифакторного регресійного аналізу визначено найбільш вагомі прогностичні показники виживання хворих, прогресії захворювання, терміну необхідності початку терапії.

Практичне значення отриманих результатів. На основі отриманих даних про значення молекулярно-генетичних ознак субстратних клітин розроблено комплекс прогностичних критеріїв для оцінки перебігу В-ХЛЛ. Так, для хворих на ранніх стадіях захворювання (А 0-І) найбільш важливими чинниками прогнозу виживання, прогресії та терміну необхідності початку терапії є мутаційний статус IgVH генів. На розгорнутих стадіях (ВІІ) ХЛЛ мутаційний статус визначає виживання хворих, водночас основними маркерами прогнозу прогресії і терміну початку терапії виступають клініко-гематологічні ознаки на момент діагнозу (присутність В-симптомів, гіперлейкоцитоз, гіперпластичний синдром та атипова морфологія лейкемічних клітин). Для хворих в стадії С жодна з прогностичних ознак, що аналізувались, не впливає на тривалість виживання та тривалість періоду без прогресії захворювання.

Визначена група хворих (немутовані IgVH гени, експресія антигена CD38 на лейкемічних клітинах вище за 30 %), які мають коротку відповідь на лікування І лінії і потребують наступного продовження терапії. Ці дані сприятимуть оптимізації тактики лікування хворих.

Виділена група хворих з експресією немутованих генів IgVH1-69 і IgVH3-11, які мають підвищений ризик розвитку аутоімунних ускладнень (odds ratio = 5,56; 95 % довірчий інтервал 1,38-22,21; р = 0,009).

Отримані дані використовуються у клінічній діяльності гематологічних відділень Полтавської обласної клінічної лікарні, 5-ї міської комунальної лікарні міста Львова, Черкаського обласного онкодиспансера.

Особистий внесок здобувача. Дисертацію виконано у відділі клінічної імунології Інституту клінічної радіології ДУ "НЦРМ АМН України" (керівник - д.мед.н., проф. Д.А. Базика). Автором самостійно проведений аналіз наукових літературних даних, обґрунтовані актуальність і необхідність дослідження, його мета і задачі, сформована група хворих для дослідження. Дисертант самостійно проводила обстеження хворих, лікування та моніторинг після завершення терапії. Автор особисто здійснювала забір матеріалу для дослідження, отримання РНК із мононуклеарів периферичної крові. Самостійно сформована база даних та проведена статистична їх обробка з наступною інтерпретацією. Особисто виконане написання всіх розділів дисертаційної роботи, створення ілюстративного матеріалу, здійснено аналіз і узагальнення отриманих результатів, підготовлено до публікації основні матеріали дисертаційної роботи, сформульовані висновки і практичні рекомендації.

Імунофенотипові дослідження проводили на базі відділу клінічної імунології ІКР ДУ "НЦРМ АМН України" спільно з д.мед.н., проф. Д.А. Базикою, науковими співробітниками к.б.н. Н.А. Голярник, к.б.н. І.М. Іллєнко, О.Л. Мазніченко; полімеразну ланцюгову реакцію - спільно з ст.н.с. відділу клінічної імунології к.б.н. Н.І. Білоус.

Апробація результатів дисертаційної роботи. Результати досліджень наукової роботи викладено на Вченій раді інституту клінічної радіології ДУ "Науковий центр радіаційної медицини АМН України" (26.02.2009), V з'їзді гематологів та трансфузіологів України (Вінниця, 2008), Всеукраїнській науково-практичній конференції "Актуальні питання діагностики та лікування захворювань крові" (Яремча, 2008), 11 Конгресі Європейської асоціації гематологів (Амстердам, 2006), ХІ Конгресі Світової Федерації Українських Лікарських Товариств (Полтава, 2006), Науково-практичній конференції "Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання" (Київ, 2005). лейкемія ген імуноглобулін молекулярна

Публікації. За результатами досліджень опубліковано 8 наукових праць, з них - 4 статті у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 - тези доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота складається із вступу, 8 розділів основної частини (огляд літератури, матеріали та методи дослідження, три розділи власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів досліджень), висновків, практичних рекомендацій та списку використаних літературних джерел. Робота ілюстрована 35 таблицями і 39 рисунками. Повний обсяг дисертації - 156 сторінок. Список літератури містить 204 джерела (34 кирилицею та 170 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Обстежено 107 хворих на ХЛЛ В-клітинного походження, які знаходились на лікуванні у гематологічному відділенні Полтавської обласної клінічної лікарні. Серед них 73 чоловіка та 34 жінки у віці від 33 до 78 років (середній вік на момент діагнозу 59,72±0,88 років). Діагноз встановлювали за клініко-гематологічними критеріями та результатами імунофенотипування клітин периферичної крові. Стадію захворювання визначали за критеріями Rai (1975, 1987) та Binet (1981, 2006). На момент встановлення діагнозу ХЛЛ обстежено 81 хворого (75,7 %), 26 хворих (24,3 %) - в динаміці захворювання.

РНК отримували з мононуклеарів периферичної крові за Chomczynski, Sacchi (1987). Дослідження IgVH генів проводили методом полімеразної ланцюгової реакції із зворотньою транскрипцією за стандартами Європейського протоколу для визначення клональності лімфопроліферативних захворювань BIOMED-2 (van Dongen et al., 2003; Evans et al., 2007). Сіквенс проводили з використанням J-праймеру на автоматичному секвенаторі ABI-310 (Applied Biosystem, США). Аналіз нуклеотидних послідовностей проводили за допомогою баз даних IgBlast (Національний центр біотехнологічної інформації, Бетезда, США), Bethesda, MD), IMGT (Lefranc, 2007) i JoinSolver (Souto-Carneiro et al., 2004). Статистичну обробку отриманих даних проводили у програмі SPSS 13.0 software package (SPSS, США).

Ампліфіковані послідовності представлені в міжнародній базі даних GenBank за наступними номерами: EF091900-EF091931, EF175384-EF175440, EF407822-EF407849.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед обстежених 107 хворих переважали хворі на початкових (АІ) та розгорнутих (ВІІ) стадіях ХЛЛ, як на момент встановлення діагнозу, так і на момент проведення молекулярно-генетичних досліджень (Рис. 1).

Рис. 1. Розподіл обстежених хворих на ХЛЛ за стадією захворювання (згідно класифікацій Binet та Rai)

В клінічній картині захворювання на момент постановки діагнозу ХЛЛ у 19 хворих (17,7 %) мали місце симптоми інтоксикації (В-симптоми), у 24 хворих (22,4 %) був виявлений гіперпластичний синдром (розміри периферичних лімфовузлів більше 3 см та/або печінки - більше ніж на 5 см нижче краю реберної дуги, та/або селезінки - більше ніж на 10 см нижче краю реберної дуги), у 10 хворих (9,3 %) - атипова морфологія лімфоїдних клітин периферичної крові (вміст пролімфоцитів >5 %, але <30 %), у 27 хворих (25,2 %) відмічався рівень лейкоцитів вище за 100 Г/л, що було розцінено як гіперлейкоцитоз. Перераховані ознаки - гіперлейкоцитоз, наявність В-симптомів, великої пухлинної маси, атипової морфології клітин показували вірогідну залежність від стадії захворювання (Табл. 1).

Таблиця 1. Клінічні ознаки захворювання у хворих на різних стадіях ХЛЛ, встановлених за класифікацією Binet, кількість хворих з симптомом (%)

Симптом

Стадія ХЛЛ

Вірогідність

А, n=46

В, n=36

С, n=25

Гіперлейкоцитоз

1 (2,2)

11 (30,5)

15 (60)

<0,0001

В-симптоми

0

8 (22)

11 (44)

<0,0001

Велика пухлинна маса

0

10 (27,8)

14 (56)

<0,0001

Атипова морфологія

2 (4,3)

2 (5,5)

6 (24)

0,017

Експресія антигена CD38 на момент діагнозу була визначена у 74 хворих (69,1 %). Позитивними вважались випадки, коли >30 % В-клітин експресували CD38 антиген. Хворих з таким рівнем експресії (в середньому 57,37±3,36 %) виявилось 24, у решти 50 хворих (підгрупа з низьким рівнем експресії) середній вміст CD38-позитивних В-лімфоцитів становив 5,55±0,86 % (розбіжності між двома підгрупами вірогідні, p<0,0001).

Аутоімунні ускладнення у вигляді аутоімунної гемолітичної анемії (АІГА - 14 хворих) і аутоімунної тромбоцитопенії (АІТ - 1 хворий) були діагностовані у 15 хворих (14,0 %). Трансформація в синдром Ріхтера відбулась у 8 хворих (7,5 %), в усіх випадках - лімфома з великих клітин. У 12 хворих (11,2 %) розвинулись вторинні солідні пухлини.

При проведенні полімеразної ланцюгової реакції по визначенню IgVH генів в усіх 107 хворих виявлена експресія одного ампліфікованого продукту реакції, що підтверджує належність субстратних клітин до одного клону.

Переважали хворі з немутованими IgVH генами (76 пацієнтів, 71,1 %), тоді як тільки 31 хворий (28,9 %) мав мутований статус IgVH генів. Це істотно відрізняється від даних світової літератури, де серед хворих у Європейському Союзі та США розподіл випадків з мутованими та немутованими генами практично рівний (Fais et al., 1998; Widhopf et al., 2004; Murray et al., 2008). Вірогідно, це пов'язано з селекцією більш важких хворих для проведення стаціонарного лікування. З такою ж проблемою стикаються і більшість референтних центрів у Західній Європі, де також виявляється підвищений відсоток немутованих випадків порівняно з аналізом, проведеним на рівні первинного діагнозу (Catovsky et al., 2007).

В дослідженні був підтверджений нестохастичний розподіл IgVH генів при ХЛЛ (Табл. 2). Шість основних генів використовувались при проведенні

Таблиця 2. Основні IgVH гени, представлені серед обстежених хворих на ХЛЛ, кількість випадків (%)

Гени

Всі, n = 107

Мутовані, n = 31

Немутовані, n = 76

IgVH1-69

25 (23,4)

1 (3,2)

24 (31,6)

IgVH1-2

7 (6,5)

1 (3,2)

6 (7,9)

IgVH2-5

1 (0,9)

1 (3,2)

-

IgVH3-11

7 (6,5)

-

7 (9,2)

IgVH3-7

6 (5,6)

4 (12,9)

2 (2,6)

IgVH3-9

4 (3,7)

2 (6,5)

2 (2,6)

IgVH3-21

4 (3,7)

2 (6,5)

2 (2,6)

IgVH3-23

1 (0,9)

1 (3,2)

-

IgVH4-34

4 (3,7)

3 (9,7)

1 (1,3)

IgVH4-39

5 (4,7)

2 (6,5)

3 (3,9)

IgVH4-59

4 (3,7)

1 (3,2)

3 (3,9)

IgVH5-51

5 (4,7)

2 (6,5)

3 (3,9)

IgVH6-1

1 (0,9)

1 (3,2)

-

IgVH7-4-1

1 (0,9)

-

1 (1,3)

IgVH реаранжування більш, ніж у 50 % хворих: IgVH1-69, IgVH1-2, IgVH3-11, IgVH3-7, IgVH4-39 та IgVH5-51. Переважна експресія гена IgVH1-69 знайдена серед хворих з немутованим статусом IgVH генів, тоді як гени IgVH4-34 і IgVH3-7 були найбільш часто представленими серед мутованих випадків.

Проведений порівняльний аналіз амінокислотних послідовностей, що визначають нуклеотидну структуру HCDR3 фрагменту, показав, що лейкемічні клітини 50 (46,7 %) обстежених хворих експресували імуноглобуліни зі стереотипними (гомологічними) послідовностями. Двадцять чотири послідовності відповідали критеріям включення у раніш відомі кластери (Widhopf et al., 2004; Tobin et al., 2004; Murray et al., 2008). Для інших 26 послідовностей були знайдені схожі нуклеотидні послідовності в міжнародних базах даних. Крім того, 7 послідовностей мали гомологію з різними аутоантитілами, а 6 послідовностей нашої когорти були специфічні до бактеріальних та вірусних антигенів.

Отримані дані щодо молекулярних особливостей лейкемічних клітин у хворих на ХЛЛ були використані для визначення особливостей клінічного перебігу у хворих на ХЛЛ залежно від окремих ознак генів важких ланцюгів імуноглобулінів.

Перш за все, виявлені особливості, які залежали від мутаційного статусу IgHV генів. Встановлено, що хворі з немутованими IgVH генами частіше, порівняно з хворими, які експресували мутовані гени, мали В-симптоми (лихоманка, втрата ваги, нічна пітливість) на момент початку захворювання (25,7 % та 6,4 % відповідно, р=0,05) та тенденцію до більш високого ініціального лейкоцитозу (89,6±10,8 Г/л та 59,6±13,5 Г/л відповідно, р=0,12). Всі 8 випадків розвитку синдрому Ріхтера були відмічені також тільки у хворих з немутованими IgVH генами (р=0,066).

Вірогідний внесок в клінічну картину окремих IgVH генів проводився з огляду на їх мутаційний статус, оскільки розподіл генів вірогідно розрізнявся серед мутованих та немутованих випадків.

Для хворих з мутованими IgVH генами встановлено негативне прогностичне значення експресії генів 4-ї родини. У чотирьох з п'яти хворих з мутованими генами, які на момент постановки діагнозу мали значну пухлинну масу, виявлена експресія IgVH4 генів (р=0,002 при порівнянні з хворими, в яких виявлена експресія інших мутованих IgVH генів). Також хворі з мутованими IgVH4 генами частіше мали на момент діагнозу СІІІ-IV стадію захворювання (р=0,06). Крім того, клінічні симптоми, які ускладнювали перебіг захворювання, були притаманні хворим з мутованими IgVH3-21 - розвиток аутоімунної гемолітичної анемії та вторинної пухлини. Стосовно гена IgVH3-21 в літературі вже відомо щодо його негативного прогностичного значення (Thourselius et al., 2006; Ghia et al., 2008). Дані відносно експресії мутованих генів IgVH4 родини отримані нами вперше. Вони потребують підтвердження в багатоцентрових дослідженнях, враховуючи незначну частоту експресії в окремих когортах хворих на ХЛЛ.

Для хворих з немутованими IgVH генами особливостей захворювання на момент постановки діагнозу залежно від експресії окремих генів не виявлено. При подальшому спостереженні виявилось, що більшість аутоімунних ускладнень розвинулось у хворих з експресією немутованих генів IgVH3-11 та IgVH1-69. На їх долю припадало 10 із 15 діагностованих випадків аутоімунних ускладнень, що вірогідно вище, ніж по групі в цілому (ч2=8,52; р=0,004) та серед немутованих випадків (ч2=6,81; р=0,009). Крім того, при експресії гена IgVH1-69 мала значення гомологія HCDR3 фрагментів з нуклеотидними послідовностями аутоантитіл. У 3 з 5 хворих з такими характеристиками лейкемічних клітин розвинулись аутоімунні ускладнення порівняно з 3 із 20 хворих, які експресували IgVH1-69 гетерогенні послідовності (p<0,01).

Сукупний аналіз впливу імунофенотипових та молекулярно-генетичних ознак був проведений на групі 74 хворих, в яких визначення експресії антигена проводилось на момент діагнозу захворювання. Виявилось, що максимальний ризик розвитку аутоімунних ускладнень мають хворі з експресією генів IgVH1-69 і IgVH3-11 та вмістом CD38-позитивних В-лімфоцитів >30 %; OR=10,4 (0,92-117,18) (Табл. 3).

Таблиця 3. Розвиток аутоімунних ускладнень залежно від експресії окремих IgVH генів та антигена CD38, кількість хворих

Експресія IgVH генів і антигена CD38

Аутоімунні ускладнення

Всього

Вірогідність

Немає

Є

IgVH1-69 і IgVH3-11 негативні

CD38<30 %

36

0

36

0,025

CD38>30 %

13

2

15

В цілому

49

2

51

IgVH1-69 і IgVH3-11 позитивні

CD38<30 %

13

1

14

0,034

CD38>30 %

5

4

9

В цілому

18

5

23

Трансформація в синдром Ріхтера в обстеженій групі хворих спостерігалась, як вже зазначалось, тільки при немутованому статусі IgVH генів, причому 5 із 8 випадків - при експресії IgVH1-69 гена з гомологічними HCDR3 фрагментами. Серед IgVH1-69+ хворих трансформація в синдром Ріхтера відбулась тільки в підгрупі з гомологічними HCDR3 послідовностями (у 5 з 16 хворих) і не відбулась у жодного з 8 хворих, які експресували IgVH1-69 ген з негомологічними (гетерогенними) HCDR3 фрагментами (р=0,027).

Комплексне обстеження хворих на ХЛЛ дозволило визначити фактори ризику загального виживання (OS) хворих, терміну розвитку прогресії захворювання (PFS) та необхідності початку терапії (TFS). При одноваріантному аналізі на OS хворих впливали: вік хворих, гіперлейкоцитоз, пізня стадія захворювання, гіперпластичний синдром, присутність

В-симптомів, атипова морфологія клітин, немутований статус IgVH генів. При мультиваріантному аналізі прогностичне значення зберігали стадія, вік та немутований статус IgVH генів.

На швидкість прогресії ХЛЛ впливали: стадія захворювання, В-симптоми, гіперпластичний синдром, гіперлейкоцитоз, атипова морфологія клітин, висока експресія антигена CD38 та немутований статус IgVH генів (при одноваріантному аналізі). При мультиваріантному значення зберігали стадія захворювання і немутований статус IgVH генів.

Термін початку терапії визначали присутність В-симптомів, гіперлейкоцитоз, атипова морфологія клітин, немутований статус IgVH генів та висока експресія антигена CD38 (Табл. 4).

Проведений статистичний аналіз показав, що найбільш важливим фактором прогнозу залишаються клінічні показники, за якими визначається стадія захворювання по класифікаціям Binet та Rai. Однак, для хворих на ранніх стадіях захворювання прогноз визначався виключно мутаційним статусом IgVH генів та експресією антигена CD38. Так, медіана OS хворих на ХЛЛ на стадії А за Binet при немутованих IgVH генах становила 107 міс., а для хворих з мутованими IgVH вона не була досягнута (р=0,0001). Експресія антигена CD38 на цей показник не впливала. Медіана PFS для цієї групи хворих становила 120 міс. для хворих з мутованими та 68 міс. з немутованими IgVH генами, та 107 міс. і 63 міс. відповідно для хворих з низьким та високим рівнем експресії антигена CD38 (р=0,0001). Медіана TFS періоду становила 120 міс. та 43 міс. для хворих з мутованими і немутованими генами.

Для хворих на розгорнутих стадіях захворювання (ВІІ) прогностичне значення для визначення OS зберігав мутаційний статус IgVH генів (медіана не досягнута та 84 міс. для хворих з мутованими та немутованими генами відповідно), однак значення мали і клінічні ознаки на момент діагнозу - присутність В-симптомів, гіперлейкоцитоз, велика маса пухлини та атипова морфологія лейкемічних клітин. Для прогнозу прогресії захворювання та тривалості TFS періоду у хворих на стадії ВІІ мутаційний статус IgVH генів та експресія антигена CD38 втрачали значення, а швидкість розвитку прогресії та початку терапії визначали клініко-гематологічні ознаки захворювання на момент діагнозу, насамперед, лейкоцитоз вище за 100 Г/л.

Для хворих на стадії С жодна з інших прогностичних ознак не мала впливу на тривалість OS (медіана 36 міс.) та РFS (медіана 31 міс.). Хворим на стадії С терапія призначалась відразу як при мутованих, так і немутованих IgVH генах, згідно з рекомендаціями Національного інституту раку США.

Серед хворих з немутованими IgVH генами певне негативне прогностичне значення мала експресія гена IgVH1-69 з гомологічними НCDR3 фрагментами. Медіана OS хворих з такими ознаками становила 60міс., тоді як для хворих з експресією гена IgVH1-69 з гетерогенними НCDR3 фрагментами досягнута не була (р = 0,015).

Таблиця 4. Фактори, що впливають на показники виживання хворих на ХЛЛ

Фактор та його градації

Медіана OS, міс

Медіана PFS, міс

Медіана TFS, міс

Вік, роки

До 50, n = 16

134

52

24

50-69, n = 78

74

48

8

70 і старше, n = 13

32

43

36

Вірогідність

0,013

0,643

0,196

Ініціальний лейкоцитоз

До 100 Г/л, n = 80

101

72

41

100 Г/л і вище, n = 27

38

34

1

Вірогідність

0,0001

0,0001

0,0001

В-симптоми

Немає, n = 88

84

72

40

Є, n = 19

19

34

1

Вірогідність

0,0001

0,0001

0,0001

Маса пухлини

Мала, n = 83

101

68

41

Значна, n = 24

40

34

1

Вірогідність

0,001

0,0001

0,0001

Стадія за Binet

A, n = 46

107

75

48

B, n = 36

84

36

3

C, n = 25

36

31

1

Вірогідність

0,0001

0,0001

0,0001

Стадія за Rai

0, n = 3

170

120

56

I, n = 42

108

78

48

II, n = 37

84

36

3

III, n = 18

34

22

1

IV, n = 7

36

31

1

Вірогідність

0,0001

0,0001

0,0001

Морфологія клітин

Типова, n = 97

84

52

36

Нетипова, n = 10

25

21

1

Вірогідність

0,0001

0,007

0,001

Мутаційний статус

Мутований, n = 31

Не досягнута

120

48

Немутований, n = 76

64

38

9

Вірогідність

0,021

0,002

0,007

Експресія CD38

<30 % В-клітин, n= 78

76

68

44

>30 % В-клітин, n= 33

42

36

3

Вірогідність

0,519

0,018

0,026

Показники РFS становили відповідно 36 міс. та 99 міс. (р=0,044). Щодо пояснення цього феномену - можливо, що експресія гомологічних рецепторів свідчить про вплив антигенного стимулу, на клон лейкемічних клітин, що призводить до їхньої проліферації (Bomben et al., 2007).

За період спостереження терапія І лінії була призначена 69 хворим, в подальшому 29 з них отримували терапію ІІ лінії, а 10 хворих потребували також і проведення терапії ІІІ лінії. Ефективність лікування визначалась як методом, який застосовувався, так і лабораторними показниками.

Частота досягнення повних та часткових ремісій при проведенні терапії І і ІІ ліній не розрізнялась у хворих залежно від мутаційного статусу IgVH генів як без, так і з урахуванням виду застосованої терапії. Однак, тривалість відповіді на лікування була вдвічі більш тривалою у хворих з експресією мутованих IgVH генів, ніж немутованих (медіана 40 міс. проти 21 міс., р=0,042 при проведенні терапії І лінії та 21 міс. проти 10 міс., р=0,116 при проведенні терапії ІІ лінії). Відповідно, значно частіше хворі з немутованими IgVH генами, а також хворі з високою експресією антигена CD38 потребували проведення терапії ІІ лінії. В даному випадку ці два показника доповнювали один одного - жоден з хворих, який мав мутовані IgVH гени та був CD38-негативний, не потребував проведення терапії ІІ лінії, тоді як в ній мали потребу більше, ніж половина хворих з немутованими IgVH генами та високою експресією антигена CD38 (Рис. 2).

Рис. 2. Кількість хворих, які потребували проведення терапії ІІ лінії залежно від ознак лейкемічних клітин. 1 - проводилась терапія ІІ лінії; 0 - терапія ІІ лінії не проводилась; Ia - IgVH гени мутовані, CD38<30 %; Ib - IgVH гени немутовані, CD38>30 %; IIa - IgVH гени мутовані, CD38<30 %; IIb - IgVH гени немутовані, CD38>30 %

Всі хворі, яким проводилась терапія ІІІ лінії, мали немутовані IgVH гени та високий рівень експресії антигена CD38. Такі пацієнти складають групу ризику та мають коротку відповідь на лікування І лінії і потребують наступного продовження терапії.

Підсумовуючи отримані результати, можна запропонувати наступний алгоритм визначення прогностичних ознак для хворих на ХЛЛ (Табл. 5):

Ш встановлення стадії захворювання згідно класифікацій Rai i Binet;

Ш визначення негативних клініко-гематологічних характеристик: гіперлейкоцитоз, велика пухлинна маса, наявність В-симптомів, атипова морфологія лімфоїдних клітин;

Ш визначення лабораторних показників - мутаційний статус IgVH генів, експресія окремих IgVH генів (IgVH1-69, IgVH3-21, IgVH3-11), експресія антигена CD38;

Ш визначення прогнозу перебігу ХЛЛ.

Таблиця 5. Комплекс прогностичних ознак перебігу ХЛЛ

Стадія захворювання

Значення мутаційного статусу

(медіана при мутованих і немутованих IgVH генах, міс.)

Термін призначення терапії

Швидкість прогресії

Загальне виживання

Стадія А

Має значення (120 vs 43)

Має значення (120 vs 68)

Має значення (не досягнута

vs 107)

Стадія В, є негативні клінічні ознаки

Не має значення (1 vs 1)

Не визначено (34 vs 14)

Має значення (не досягнута vs 84)

Стадія В, без негативних клінічних ознак

Має значення (не досягнута vs 8)

Не визначено (34 vs 72)

Має значення (не досягнута vs 86)

Стадія С

Не має значення (1 vs 1)

Не має значення (35 vs 22)

Не має значення (31 vs 34)

Крім того, для хворих, яким планується призначення лікування, доцільно визначати експресію антигена CD38 для планування тактики лікування (прогноз тривалості відповіді на терапію та вірогідність призначення терапії ІІ та ІІІ ліній). Визначення експресії окремих генів в певній мірі дозволяє віднести хворих до групи ризику щодо можливого розвитку аутоімунних ускладнень та трансформації в синдром Ріхтера. Таким чином, комплексне визначення клініко-гематологічних, імунофенотипових і молекулярно-генетичних ознак у хворих на ХЛЛ дозволяє більш точно визначити перебіг захворювання.

Це має велике значення для практичної гематології, оскільки дозволяє спланувати тактику ведення хворого та призначити найбільш доцільну терапію. Як зазначає Jurlander J. (2008), за допомогою прогностичних факторів можливо провести розподіл хворих з ХЛЛ на дві групи - з низькою та високою швидкістю розвитку прогресії ХЛЛ, які розрізняються за підходами до лікування.

Так, для хворих молодого віку з низьким ризиком прогресії захворювання, не обтяжених супутньою патологією, зберігає актуальність тактика W@W (watch and wait - спостерігай і чекай), а при появі ознак прогресії - контроль росту пухлини. Для цього зазвичай застосовують режими хіміотерапії на основі флударабіну, можливо з включенням моноклональних антитіл. Для хворих похилого віку групи низького ризику, крім зазначених підходів рекомендується застосування і тактики редукції пухлини (алкілуючі препарати, зокрема, хлорамбуцил) - при ознаках повільної прогресії захворювання.

Лікування хворих молодого віку з високим ризиком прогресії ХЛЛ проводиться більш агресивною терапією. Загальною тенденцією в лікуванні таких хворих є інтенсифікація терапевтичних режимів - призначення пуринових аналогів в комбінації з іншими цитостатиками або моноклональними антитілами з метою досягнення повних ремісій, проведення режимів консолідації з застосуванням моноклональних антитіл з метою ерадикації мінімальної резидуальної хвороби, та можлива ерадикація пухлини за допомогою алогенної трансплантації кісткового мозку (Sorror M.L., Storer B.E., Sandmaier B.M. et al., 2008).

В подальшому, поглиблення нашої уяви про патогенез хронічної лімфоцитарної лейкемії дозволить краще ідентифікувати пацієнтів з вкрай низькою вірогідністю прогресії захворювання, які не будуть потребувати лікування взагалі, а для інших хворих - розробити нові протипухлинні препарати, які будуть найбільш ефективні залежно від групи ризику хворих та біологічних ознак субстратних клітин.

ВИСНОВКИ

В дисертаційній роботі представлено нове вирішення важливої наукової задачі в гематології, а саме: встановлено значення молекулярної структури генів варіабельних ділянок важких ланцюгів імуноглобулінів для оцінки особливостей перебігу і прогнозу хронічної лімфоцитарної лейкемії

В-клітинного походження, а також ефективності лікування хворих.

1. Серед молекулярних ознак лейкемічних клітин при ХЛЛ найбільше прогностичне значення мав мутаційний статус IgVH генів, який визначав термін початку терапії, прогресії захворювання, загального виживання хворих. Додаткове значення встановлено для експресії окремих IgVH генів.

2. Для хворих з мутованими IgVH генами негативне прогностичне значення мала експресія генів 4-ї родини, яка була асоційована із значною пухлинною масою на момент постановки діагнозу та діагностикою захворювання у пізніх стадіях, та експресія IgVH3-21 гена (розвиток аутоімунної гемолітичної анемії та вторинної пухлини).

3. Хворі на ХЛЛ з експресією немутованих генів IgVH3-11 і IgVH1-69 є групою ризику щодо розвитку аутоімунних ускладнень (OR=5,56; р=0,009). Одночасне визначення експресії антигена CD38 підвищує ефективність прогнозу.

4. Хворі з експресією немутованого IgVH1-69 гена з гомологічними HCDR3 фрагментами становлять групу ризику щодо можливої трансформації в синдром Ріхтера (OR=6,36; р=0,027).

5. На тривалість періоду, протягом якого хворий не потребує лікування (TFS), впливали мутаційний статус IgVH генів та експресія антигена CD38. Показники доповнювали один одного.

6. Загальна ефективність лікування (кількість досягнутих повних і часткових ремісій) не розрізнялась залежно від молекулярно-генетичних особливостей лейкемічних клітин. Водночас, хворі з мутованими IgVH генами мали вдвічі більш тривалу відповідь на лікування, ніж хворі з немутованими IgVH генами. Крім того, хворі з немутованими IgVH генами та високою експресією антигена CD38 частіше потребували проведення терапії ІІ та ІІІ ліній.

7. Найбільш значущим маркером прогнозу загального виживання, прогресії та терміну необхідності початку терапії для хворих на В-ХЛЛ на ранніх стадіях захворювання (А 0-АІ) був мутаційний статус IgVH генів.

8. Для хворих на розгорнутих стадіях захворювання (ВІІ) основними маркерами прогнозу прогресії і терміну початку терапії були клініко-гематологічні ознаки на момент діагнозу (присутність В-симптомів, гіперлейкоцитоз, велика маса пухлини та атипова морфологія лейкемічних клітин). Для прогнозу загального виживання зберігав значення мутаційний статус IgVH генів.

9. Для хворих на стадії С жодна з прогностичних ознак, що аналізувались, не мала впливу на тривалість загального виживання та тривалість періоду без прогресії захворювання.

10. В комплекс прогностичних ознак для визначення прогнозу ХЛЛ повинні входити такі показники, як стадія захворювання, присутність негативних клініко-гематологічних ознак (В-симптоми, гіперлейкоцитоз, велика маса пухлини та атипова морфологія лейкемічних клітин), визначення мутаційного статусу IgVH генів та експресії антигена CD38.

Практичні рекомендації:

1. Для прогнозу перебігу хронічної лімфоцитарної лейкемії у хворих необхідно проводити визначення мутаційного статусу генів варіабельних ділянок важких ланцюгів імуноглобулінів та експресії антигена CD38 на момент первинної діагностики захворювання. Це дозволить спрогнозувати загальне виживання хворих, швидкість прогресії захворювання, тривалість періоду, протягом якого хворий не потребує терапії, ефективність лікування, вірогідність необхідності проведення терапії ІІ та ІІІ ліній, ризик розвитку трансформації в синдром Ріхтера.

2. Хворі з експресією немутованих генів IgVH1-69 і IgVH3-11 складають групу ризику щодо розвитку аутоімунних ускладнень на фоні проведення лікування. Рекомендовано в процесі терапії проводити моніторинг концентрації анти-еритроцитарних, анти-тромбоцитарних антитіл у сироватці крові, що допоможе попередити розвиток клінічних проявів аутоімунних реакцій у таких хворих.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Абраменко І.В. Сучасні дані щодо внеску антигенного стимулу в патогенез хронічної лімфоцитарної лейкемії / І.В. Абраменко, А.А. Чумак, Н.І. Білоус, І.А. Філоненко // Зб. наук. пр. НЦРМ - К., 2007. - Вип. 13. - С. 331-342. Особисто здобувачем проведений аналіз світових та вітчизняних джерел літератури щодо патогенезу хронічної лімфоцитарної лейкемії, узагальнення результатів дослідження та редагування статті.

2. Abramenko I. IGHV3-21 gene expression in patient with B-cell chronic lymphocytic leukemia in Ukraine / I. Abramenko, N. Bilous, I. Kryachok, I. Filonenko, G. Pilipenko, A. Chumak, D. Bazyka, V. Bebeshko // Experimental Oncology. - 2007. - №3. - P. 226-230. Особисто здобувачем проведений забір матеріалу для дослідження, отримання РНК із мононуклеарів периферичної крові.

3. Абраменко І.В. Аналіз прогностичних факторів у хворих на хронічну лімфоцитарну лейкемію / І.В. Абраменко, І.А. Крячок, Н.І. Білоус, А.В. Завгородня, А.А. Чумак, Д.А. Базика, З.В. Мартіна, І.А. Філоненко, В.Н. Зінченко, П.Є. Каплан, Г.В Пилипенко // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2008. - №6. - С. 5-10. Особисто здобувачем проведене клініко-гематологічне обстеження хворих, призначення терапії, аналіз ефективності лікування, статистична обробка та узагальнення отриманих результатів, редагування статті.

4. Філоненко І.А. Прогностичне значення клініко-лабораторних та імунофенотипових характеристик хронічної лімфоцитарної лейкемії / І.А. Філоненко, І.А. Крячок, І.В. Абраменко, Д.А. Базика // Гематологія і переливання крові. - 2008. - Т. І. - С. 386-391. Особисто здобувачем створена база даних, проведене клініко-гематологічне обстеження хворих, аналіз та узагальнення отриманих даних, написання статті.

5. Филоненко И.А. Опыт использования препарата флудара в комбинированных режимах лечения при хронической лимфоцитарной лейкемии / И.А. Филоненко, И.А. Крячок, Е.Д. Кудрявцев, Ю.А. Гусаченко // Український журнал гематології та трансфузіології. - 2005. - №4. - С. 72-73.

6. Bilous N. VH gene usage and some features of disease course in chronic lymphocytic leukemia / N. Bilous, I. Abramenko, I. Kryachok, Z. Martyna, A. Chumak, I. Phylonenko, T. Serbynenko // Haematologica. - 2006. - P. 92.

7. Філоненко І.А. Хронічна лімфоцитарна лейкемія: прогностичні фактори, ступінь ризику, вибір тактики лікування / І.А. Філоненко, І.А. Крячок, І.М. Скрипник, Є.Д. Кудрявцев, Ю.О. Гусаченко // Зб. наук. пр. - Полтава-Київ-Чикаго. - 2006. - С. 562-563.

8. Філоненко І.А. Значення структури імуноглобулінового рецептору для прогнозу перебігу хронічної лімфоцитарної лейкемії з експресією IGVH1-69 гену / І.А. Філоненко, І.В. Абраменко, Н.Ф. Білоус, А.А. Чумак, І.А. Крячок // Нове в гематології та трансфузіології. - 2008. - Вип. 8. - С. 236-237.

АНОТАЦІЯ

Філоненко І.А. Особливості перебігу В-клітинної хронічної лімфоцитарної лейкемії залежно від молекулярної характеристики генів важких ланцюгів імуноглобулінів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31 - гематологія та трансфузіологія. - ДУ "Інститут гематології та трансфузіології АМН України", Київ, 2009.

Дисертація присвячена визначенню ролі генів варіабельних ділянок важких ланцюгів імуноглобулінів (IgVH) субстратних клітин у комплексі із клініко-лабораторними ознаками захворювання в оцінці перебігу хронічної лімфоцитарної лейкемії В-клітинного походження, визначення термінів початку протипухлинної терапії, прогнозу прогресування захворювання та виживання хворих.

Обстежено 107 хворих на хронічну лімфоцитарну лейкемію (ХЛЛ) В-клітинного походження. Діагноз встановлено за клініко-гематологічними та імунофенотиповими критеріями. Дослідження IgVH генів проводили методом полімеразної ланцюгової реакції з наступним сіквенсом отриманих продуктів.

В обстеженій групі переважали хворі (71,1 %) з експресією немутованих IgVH генів, що відрізняється від когорт хворих на ХЛЛ у розвинутих країнах Європи та США. У 28,9 % хворих виявлена експресія мутованих IgVH генів.

При експресії немутованих IgVH генів (на відміну від мутованих) хворі на момент постановки діагнозу частіше мали В-симптоми, високий лейкоцитоз. Трансформація в синдром Ріхтера (8 випадків) відбулась тільки у хворих з немутованими IgVH генами, причому у 5 хворих - при експресії IgVH1-69 гена з гомологічними HCDR3 фрагментами. Більшість аутоімунних ускладнень (10 з 15) розвинулось у хворих з експресією немутованих генів IgVH3-11 та IgVH1-69. При експресії мутованих IgVH генів негативне прогностичне значення мали гени 4-ї родини (гіперпластичний синдром та пізня стадія захворювання на момент постановки діагнозу) та ген IgVH3-21 (розвиток вторинних ускладнень).

Частота досягнення ремісій при лікуванні не розрізнялась залежно від мутаційного статусу IgVH генів, однак їх тривалість була вдвічі більше у хворих з мутованих IgVH генами. Хворі з немутованими IgVH генами та високою експресією антигена CD38 (показники доповнювали один одного) частіше потребували проведення терапії ІІ лінії.

Встановлені чинники прогнозу загального виживання, прогресії та терміну початку терапії. На стадії ХЛЛ А 0-АІ вирішальними виявились мутаційний статус IgVH генів та експресія антигена CD38, на стадії ВІІ - мутаційний статус IgVH генів та клінічні ознаки на момент діагнозу, в стадії С додаткові маркери прогнозу не виявлені.

Ключові слова: хронічна лімфоцитарна лейкемія, гени варіабельних ділянок важких ланцюгів імуноглобулінів, мутаційний статус, прогностичні фактори.

АННОТАЦИЯ

Филоненко И.А. Особенности течения В-клеточного хронического лимфолейкоза в зависимости от молекулярной характеристики генов тяжелых цепей иммуноглобулинов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.31 - гематология и трансфузиология. - ГУ "Институт гематологии и трансфузиологии АМН Украины", Киев, 2009.

Диссертационная работа посвящена определению роли генов вариабельных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов (IgVH) субстратных клеток в комплексе с клинико-лабораторными характеристиками в оценке течения хронического лимфолейкоза (ХЛЛ) В-клеточного происхождения, определения времени начала противоопухолевой терапии, прогноза прогрессии заболевания и выживаемости больных.

Обследовано 107 больных В-ХЛЛ, находившихся на лечении в гематологическом отделении Полтавской областной клинической больницы (73 мужчины и 34 женщины, средний возраст на момент диагноза 59,72±0,88 лет). Диагноз устанавливали согласно клинико-гематологических критериев и результатов иммунофенотипирования клеток периферической крови. Исследования IgVH генов проводили методом полимеразной цепной реакции с последующим сиквенсом полученных продуктов.

Преобладали больные с немутированными IgVH генами (76 пациентов, 71,1 %), тогда как только у 31 больного (28,9 %) был мутированный статус IgVH генов, что существенно отличается от когорт ХЛЛ больных в развитых странах Европы и США, и, вероятно, связано с селекцией более тяжелых больных для проведения стационарного лечения.

Данные о структуре IgVH генов были применены при изучении особенностей клинического течения у больных ХЛЛ. Для больных с немутированными IgVH генами чаще, чем с мутированными, на момент постановки диагноза были характерны В-симптомы (25,7 % и 6,4 %, р=0,05) и тенденция к большему лейкоцитозу (89,6±10,8 Г/л и 59,6±13,5 Г/л, р=0,12). Все 8 случаев развития синдрома Рихтера отмечены только у больных с немутированными IgVH генами, причем 5 из них - при экспрессии IgVH1-69 гена со стереотипными HCDR3 фрагментами. Большинство аутоиммунных осложнений (10 из 15) развились у больных с экспрессией немутированных генов IgVH3-11 и IgVH1-69, что выше, чем в группе в целом (р=0,006) и среди больных с немутированными генами (р=0,034). Для больных с мутированными генами установлено негативное прогностическое значение экспрессии генов 4-го семейства, которое ассоциировалось с большой опухолевой массой (р=0,002) и поздней стадией заболевания на момент постановки диагноза (р=0,06).

Частота достижения ремиссий в ответ на лечение не отличалась у больных в зависимости от мутационного статуса IgVH генов как с учетом, так и без, вида примененной терапии. Однако, длительность ремиссий была вдвое дольше у больных с мутированными IgVH генами, чем с немутированными (медиана 40 мес. и 21 мес., р=0,042 при проведении терапии І линии и 21 мес. и 10 мес., р=0,116 при проведении терапии ІІ линии). Соответственно, больные с немутированными IgVH генами (р=0,014) и высокой экспрессией антигена CD38 (р=0,003) чаще нуждались в проведении терапии ІІ линии, причем эти два показателя дополняли друг друга.

Установлены негативные факторы прогноза выживаемости (возраст больных, развернутая и поздняя стадия заболевания, большая опухолевая масса, гиперлейкоцитоз, наличие В-симптомов, атипичная морфология клеток, немутированный статус IgVH генов), прогрессии (стадия заболевания, В-симптомы, большая опухолевая масса, гиперлейкоцитоз, атипичная морфология клеток, высокая экспрессия антигена CD38 и немутированный статус IgVH генов) и времени начала терапии (наличие В-симптомов, гиперлейкоцитоз, атипичная морфология клеток, немутированный статус IgVH генов и высокая экспрессия антигена CD38). Для больных ХЛЛ на стадии А 0-АІ основными факторами прогноза были мутационный статус IgVH генов и экспрессия антигена CD38. Медиана выживаемости для больных на стадии А при мутированных и немутированных IgVH генах не была достигнута и составила 107 мес. соответственно (р=0,0001). Для больных на развернутых стадиях заболевания (ВІІ) прогностическое значение для определения выживаемости сохранял мутационный статус IgVH генов (медиана не достигнута и 84 мес. для больных с мутированными и немутированными генами соответственно, р=0,001), однако имели значение и клинические признаки на момент диагноза, а скорость прогрессии и время начала терапии определялись исключительно клинико-гематологическими признаками заболевания. Для больных в стадии С ни один из прогностических признаков не влиял на показатели выживаемости (медиана 36 мес.) и прогрессии (медиана 31 мес.).

Ключевые слова: хронический лимфолейкоз, гены вариабельных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов, мутационный статус, прогностические факторы.

SUMMARY

Filonenko I.A. The peculiarities of B-cell chronic lymphocytic leukemia depend on heavy chain immunoglobulin gene's expression. - Manuscript.

Thesis for a degree of Candidate of Medical Sciences in specialty 14.01.31 - hematology and transfusiology. - SE "Institute of Hematology and Transfusiology, Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, 2009.

The aim of dissertation is to study the significance of variable region heavy chain immunoglobulin (IgVH) genes together with clinico-hematologic signs of disease for prognosis of overall survival (OS), progression-free survival (PFS) and treatment-free survival (TFS) of B-cell chronic lymphocytic leukemia (CLL) patients.

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены