Репродуктивне здоров’я жінок при різних методах контрацепції

П'ятий тип змін структури ендометрія діагностовано у 20,0 % жінок підгрупи 1.2. Він характеризувався розвитком залізистої, залізисто-кістозної гіперплазії і залізистою гіперплазією атипії у вигляді аденоматозу і аденоакантозу на фоні хронічного ендометриту. Про хронічне запалення у стромі свідчив осередковий фіброз спонгіозного шару. У стромі ендометрія знайдено вогнища запального лімфоцитарно-макрофагального або лімфоцитарно-лейкоцитарного ексудату. Клітинні компоненти запального ексудату зустрічалися не тільки навколо залоз, але і в їх просвіті. Для гіперпластичних процесів ендометрія характерна надзвичайна різноманітність будови залоз ендометрія і епітелію. Серед епітеліальних клітин у великій кількості зустрічалися як проліферуючі, так і незрілі елементи миготливого типу, „пухирьокподібні клітини”, що відносяться до індиферентно-маткового типу. Серед епітеліальних клітин у ряді випадків зустрічалися і секретуючі. При оцінці співвідношення строми і залізистого епітелію, на перший план, виступали зміни залізистого компоненту: різноманітні, за величиною і формою, залози, які вистилають ендометрій проліферуючим і незрілим епітелієм, з розширеним просвітом. Разом з вищеописаними залозами зустрічалися залізисті структури, епітелій в яких можна віднести до високопризматичної багаторядності з чітко обкресленим апікальним краєм. Ядра залоз овальної або витягнутої форми, гіперхромні, з рівномірним розподілом хроматину. В епітеліальних клітинах частіше зустрічався мітотичний розподіл. Строма ендометрія переважно периваскулярно і перигландулярно осередково склерозована. У ряді випадків знайдено гіперплазію стромальних елементів з перевагою клітин фібробластичного ряду. Децидуальної перебудови строми, характерної для пізньої стадії секреції, не виявлено. У 23,3 % жінок у стромі ендометрія, разом з проліферативними змінами, знайдено предецидуальний метаморфоз, переважно периваскулярної локалізації. Клітини в стромі розташовані пухко за рахунок набряку строми і осередкових крововиливів, що відповідало ранній стадії фази секреції. Вищеописана картина характерна для залізистої (56,7 %) і залізисто-кістозної (23,3 %) гіперплазії ендометрія. Надмірна проліферація залізистого компоненту строми в 16,7 % випадків супроводжувалась формуванням аденоматозного ураження з характерною картиною „залоза в залозі”. Частково епітелій залоз можна віднести до секреторного, оскільки субнуклеарно формувалися вакуолі, а на апікальному краї клітин активно синтезувався секрет. У ряді випадків епітелій був високий, призматичний, багаторядний і проліферуючий. Характерним проявом проліферації епітелію в залозах при аденоматозі було утворення сосочкових і псевдососочкових виростів у просвіт залози. В одному випадку знайдено осередкові перитубулярні групи клітин, що нагадували клітини багатошарового плаского епітелію, що не ороговів. Клітини були неправильної багатокутної форми і містили значний об'єм цитоплазми і гіперхромне центрально розташоване ядро. Дані зміни оцінені нами як аденоакантоз, що розвивається на фоні залізистої гіперплазії атипії ендометрія.

Резюмуючи результати проведеного лікування ендометриту на фоні ВМС, необхідно відзначити, що дана патологія має свої специфічні особливості, які відрізняються від „класичного” варіанту розвитку ендометриту без ВМС, що необхідно враховувати при тактиці ведення таких пацієнток. Запропонований алгоритм діагностичних і лікувально-профілактичних заходів дозволив попередити розвиток генералізованих ускладнень у вигляді метроендометриту або гнійно-запальних тубоваріальних утворень. Усі пацієнтки були виписані зі стаціонару і отримали відповідні реабілітаційні рекомендації: корекція порушення мікробіоценозу статевих шляхів, загальнозміцнююча терапія і перехід на гормональну контрацепцію при відсутності протипоказань.

При вивченні особливостей гнійно-запальних захворювань матки і придатків на фоні використання ВМС ми застосували той же методологічний підхід, як і при вивченні ендометриту.

Основною відмінністю віку пацієнток на момент установлення ВМС є вірогідно більше високий показник у підгрупі 1.3 - 37,2±1,4 років проти 33,7±2,6 років в підгрупі 1.2 (р<0,05). Крім того, в підгрупі 1.3 відзначено більш високий рівень повторного використання ВМС (26,7 %). Отримані результати дозволяють укласти, що повторне використання ВМС у жінок більш старшого віку підвищує ризик розвитку гнійно-запальних захворювань репродуктивної системи.

Як свідчать отримані дані, у підгрупі 1.1 основним варіантом ВМС були Т-подібні контрацептиви, що містять Сu (66,7 %). У порівнянні з цим, в підгрупі 1.3 частіше були встановлені О-подібні контрацептиви зі вмістом Сu (40,0 %) і петля Лепсе (36,7 %). Ці дані заслуговують, безумовно, на особливу увагу в плані прогнозування гнійно-запальних захворювань на фоні ВМС.

По термінах розвитку даних ускладнень, у першу чергу, слід зазначити, що при тривалості находження ВМС в порожнині матки до 3 років був тільки один випадок (3,3 %) розвитку ускладнення, що потребувало оперативного втручання. В усіх інших випадках ускладнення розвивалися після 3 років (96,7 %), причому в кожному другому спостереженні (50,0 %) тривалість знаходження внутрішньо-аткового контрацептиву перевищувала 9 і більше років (максимальна тривалість - 18 років).

Клінічна симптоматика досліджуваної патології носила досить виражений характер з перевагою больового синдрому (96,7 %), порушень мікробіоценозу статевих шляхів (96,7 %) і гіпертермії (90,0 %). Окремо хотілося б виділити високий рівень симптомів інтоксикації (73,3 %), диспареунії (66,7 %) і дизурії (53,3 %). При цьому болі носили досить виражений постійний характер з ірадіацією у статеві губи і внутрішню поверхню стегон. Виділення зі статевих шляхів були, переважно, гнійного характеру з невеликим геморагічним компонентом, а серед симптомів інтоксикації варто виділити нудоту, блювоту і періодичні озноби. Настільки широкий спектр клінічної симптоматики запальних процесів репродуктивної системи вказує на наявність гнійного компонента і розповсюдження запальних змін на область малого таза і на черевну порожнину (В.Н. Серов и соавт., 2002; В.К. Чайка, 2006).

Підтвердженням вищеописаних особливостей є клінічні діагнози, встановлені пацієнткам при вступі до стаціонару. При цьому, тільки в одному випадку (3,3 %), було діагностовано гострий сальпінгоофорит. Більш ніж у половини спостережень (56,7 %) було діагностовано двобічні тубоваріальні утворення, в 23,3 % - наявність пельвіоперитоніту, а в 16,7 % - розлитого перитоніту на фоні тривалого знаходження внтурішньоматкового контрацептиву.

Отримані дані свідчать про розвиток тяжких форм гнійно-запальних процесів на фоні тривалого знаходження в порожнині матки контрацептивів першого покоління. Ці дані з'явилися для нас підставою до додаткового вивчення мікробіологічних і імунологічних особливостей в обстежених хворих, які є найінформативнішими (С.Д. Воропаева, 2002; О.П. Данилова и соавт., 2006).

Серед основних особливостей мікробіологічного статусу можна відзначити зниження числа лактобацил (р<0,01) при одночасному збільшенні числа стафілококів (р<0,01); стрептококів (р<0,01); ентерококів (р<0,01); коринебактерій (р<0,01) і пептококів (р<0,01). Отримані дані вказують на істотну роль патогенної й умовно-патогенної мікрофлори у розвитку гнійно-запальних захворювань репродуктивної системи на фоні ВМС, що також відмічено в літературі останніх років (А.Я. Сенчук и соавт., 2001; В.Н. Серов и соавт., 2004).

Розвиток гнійно-запальних захворювань репродуктивної системи при наявності ВМС відбувається на фоні декомпенсованих змін з боку системного імунітету, які виражаються в достовірному збільшенні числа СD8+ (р<0,01), СD16+ (р<0,05) і СD23+ (р<0,05) при одночасному зниженні наступних параметрів: СD3+ (р<0,05), СD4+ (р<0,01) і СD20+ (р<0,01). Безумовно, настільки виражені зміни системного імунітету свідчать про високу частоту генералізації і тривалий перебіг запального процесу.

Стан неспецифічної резистентності організму пацієнток з гнійно-запальними процесами малого тазу на фоні ВМС характеризується достовірним зниженням усіх показників фагоцитозу: ФП (р<0,01); ФЧ (р<0,05) і ФІ (р<0,01). Крім того, нами було виявлене достовірне зменшення вмісту лізоциму (р<0,01) і в-лізинів (р<0,01) при одночасному збільшенні рівня б- (р<0,01) і сироваткового інтерферону (р<0,01). Дизбаланс з боку основних параметрів неспецифічної резистентності вказує на необхідність видалення джерела запалення і проведення відповідних коригуючих заходів.

Підтвердженням наявності саме гнійного процесу є і виражені зміни з боку показників місцевого імунітету. У першу чергу, необхідно відзначити достовірне збільшення у відокремлюваному зі статевих шляхів вмісту усіх класів імуноглобулінів: G (р<0,05); М (р<0,01); А (р<0,05) і sIgА (р<0,01), і, також достовірне, зниження фагоцитарної активності нейтрофілів: ФП (р<0,01); ФЧ (р<0,05) і ФІ (р<0,05), але при цьому вміст лізоциму (р<0,01) і в-лізинів (р<0,01) був достовірно збільшений.

Отже, як показали результати додаткових методів дослідження, мікробіологічний статус пацієнток з гнійно-запальними захворюваннями на фоні ВМС характеризується високим мікробним обсіменінням патогенною й умовно-патогенною мікрофлорою, при одночасному розвитку декоменсованих змін з боку системного імунітету, неспецифічних факторів захисту, а також місцевого імунітету. Отримані результати корелюють з клінічною симптоматикою досліджуваної патології і указують на необхідність оперативного лікування з видаленням запального вогнища і корекцією мікробіологічного статусу та дизбалансу імунної системи.

При виборі тактики ведення хворих із гнійно-запальними захворюваннями на фоні ВМС ми керувалися наступними принципами: характером медикаментозної підготовки, своєчасністю хірургічного втручання (видалення вогнища деструкції), інтенсивністю ведення хворих у післяопераційному періоді, а також ранньою реабілітацією порушених функцій організму. Характер і тривалість передопераційної підготовки визначали індивідуально залежно від ваги, ступеня інтоксикації, стадії запального процесу, сукупності поліорганних порушень, ступеня розповсюдження і глибини деструктивних змін органів малого тазу.

Безумовно, терміни проведення оперативного лікування залежали від клінічного діагнозу, поширення запального процесу за межі малого тазу і ефективності проведення комплексної передопераційної підготовки (А.Я. Сенчук и соавт., 2001; В.К. Чайка, 2006). Питання про видалення ВМС до оперативного лікування вирішувалося суворо індивідуально і залежало від ряду факторів: ефективності антибактеріальної і дезінтоксикаційної терапії, розмірів тубоваріальних утворень і наявності ниток ВМС. У наших спостереженнях до оперативного втручання ВМС була вилучена в 26,7 % жінок, а в інших 73,3 % - хірургічне втручання проводили при наявності контрацептиву в порожнині матки.

Відповідно до отриманих нами результатів, практично, половину пацієнток (46,7 %) було прооперовано в 1 добу надходження в стаціонар після 12-18 годинної передопераційної підготовки, що було мотивоване наявністю розлитого перитоніту, або великими розмірами тубоваріальних утворень із втягненням у запальний процес суміжних органів - кишечника і сечового міхура. Ще 46,7 % хворих були прооперовані з 2 по 4 добу з моменту надходження у стаціонар на фоні триваючої передопераційної підготовки. Тільки у двох пацієнток (6,7 %) хірургічне лікування було проведено після 5 доби, що було мотивовано невеликими розмірами тубоваріальних утворень, а також позитивним ефектом від проведеної консервативної терапії.

Особливий інтерес представляють дані про виконаний обсяг оперативного втручання, що широко дискутується в сучасній літературі (В.В. Подольский, 2003; Т.Ф. Татарчук, 2006). Так, в 46,7 % спостережень була виконана екстирпація матки, причому в 30,0 % - з придатками, а в 16,7 % - з трубами. Усіх цих хворих було прооперовано в 1 добу з моменту надходження в стаціонар з приводу або розлитого перитоніту, або більших розмірів тубоваріальних утворень із симптоматикою пельвіоперитоніту. 46,7 % пацієнткам на 2-4 добу надходження в стаціонар було проведено субтотальну екстирпацію, причому половині з них (23,3 %) - з придатками. Тільки в 6,6 % жінок зроблено 2-сторонню тубектомію, причому після 5 доби надходження в стаціонар. Досить показовим є той факт, що в 23,3 % випадків виконано додаткову резекцію кишечника, у зв'язку з вираженим його залученням у запальний процес, а в 13,3 % - ушивання травмованого сечового міхура, що перебував у єдиному конгломераті з маткою і придатками. Практично, всі виконані операції були технічно складними і у кожному третьому випадку вимагали додаткової участі лікаря-хірурга або уролога.

При гістологічному дослідженні матки, маткових труб і яєчників, а також ділянок кишечнику і сечового міхура, видалених при проведенні оперативного лікування, встановлено, що в усіх випадках мав місце виражений запальний процес із ділянками гнійного ушкодження та елементами склерозу, зрілої сполученої і грануляційної тканини.

Ми також проаналізували особливості клінічного перебігу раннього післяопераційного періоду. Виходячи з отриманих результатів, слід зазначити високий рівень (6,7 %) післяопераційного перитоніту, кишкової непрохідності (6,7 %) і міжпетлевих абсцесів (6,7 %). Це потребувало у кожному п'ятому випадку (20,0 %) проведення релапаротомії, причому в 10,0 % випадків були виконані 3-4 санаційні релапаротомії. Крім того, в 16,7 % випадків було виявлено повне або часткове розходження швів на передній черевній стінці, а в 10,0 % спостережень - післяопераційну пневмонію.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, запальні ускладнення внутрішньоматкової контрацепції є досить складною проблемою сучасної гінекології, рішення якої повинно бути комплексним з урахуванням отриманих нами результатів. Лікування ускладнень, що розвиваються, залежить від тривалості знаходження ВМК у порожнині матки, його виду, а також від своєчасності проведених діагностичних і лікувально-профілактичних заходів. Оперативне лікування даної патології носить вимушений характер і обумовлено занедбаністю запального процесу і його виходом за межі ендометрія, а в ряді випадків - і малого тазу. Використання запропонованої тактики ведення пацієнток дозволяє уникнути летальних наслідків, а також знизити виразність запальних процесів на фоні знаходження ВМС в порожнині матки.

На 3 етапі наших досліджень ми проаналізували основні ускладнення, що виникали при використанні ГК: порушення менструальної функції (підгрупа 2.2) і соматичні ускладнення (підгрупа 2.3), в порівняльному аспекті з жінками, у яких не було ускладнень при ГК (підгрупа 2.1).

Основними варіантами використання ГК в усіх трьох підгрупах були естроген-гестагенні препарати (підгрупа 2.1 - 80,0 %; 2.2 - 96,7 % і 2.3 - 93,3 %), що співпадає з літературними даними останніх років (Б.М. Венцковский и соавт., 2002; І.Б. Вовк, 2007). Крім цього, в підгрупі 2.1 в поодиноких випадках використовували гестагени, трансдермальні та інтравагінальні препарати. У порівнянні із цим, у підгрупах 2.2 й 2.3, також в поодиноких випадках, були використані гестагени (3,3 % і 6,7 % відповідно).

Ми вважали за доцільне вивчити тривалість використання ГК у різних підгрупах. За даними аналізу, 40,0 %. жінок підгрупи 2.1 використовували ГК 2 роки, по 66,7 % пацієнток підгруп 2.2 й 2.3 - від 1 до 2 років. Максимальне використання ГК у підгрупі 2.1 складало 5 років, а в підгрупах 2.2 і 2.3 - 7 років відповідно.

Ми проаналізували структуру порушень менструальної функції на фоні прийому ГК. Так, у кожному другому випадку (50,0 %) пацієнтки відзначали альгодисменорею, що розвивалася поступово протягом 1-2 років від початку прийому ГК. У кожному третьому спостереженні (33,3 %) після 2 років від початку прийому ГК мали місце міжменструальні кровомазання, як правило, в овуляторний період, які поступово збільшувались і негативно впливали на якість життя пацієнток. При розвитку цих ускладнень прийом ГК був припинений, додатково проводилася медикаментозна корекція, при гіперпластичних процесах ендометрію - гістероскопія з наступним діагностичним вишкрібанням У більш пізній термін (після 3 років регулярного прийому ГК) дисфункціональні маткові кровотечі (10,0 %) і гіперпластичні процеси ендометрію з геморагічним синдромом (6,7 %) зникали.

Надалі ми проаналізували розвиток основних соматичних ускладнень на фоні прийому ГК. При цьому, в їхній структурі превалювали збільшення маси тіла більше 5 кг (60,0 %), диспептичні розлади (33,3 %) і порушення з боку вегетативної нервової системи (30,0 %), які клінічно, як правило, проявлялися нейроендокринною симптоматикою. Тільки в кожному десятому спостереженні (10,0 %) було виявлено тромбогеморагічні порушення, які клінічно проявлялися у вигляді незначних геморагічних висипань або тромбофлебіту глибоких вен гомілки (1 випадок - 3,3 %). Характерною рисою отриманих результатів є той факт, що в кожному третьому випадку (33,3 %) спостерігалися поєднані ускладнення, причому, як правило - патологічне збільшення ваги, у поєднанні з диспептичними розладами або нейроендокринною симптоматикою.

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, використання ГК протягом незначних термінів (1-2 року) може призвести до розвитку двох основних варіантів ускладнень: порушення менструальної функції або соматичні порушення. Ми не виявили кореляційної залежності від конкретно використовуваного препарату або терміну застосування ГК. Отримані результати можуть свідчити про недостатнє обстеження пацієнток на етапі підготовки до гормональної контрацепції та недооцінки окремих преморбідних моментів. Для більш глибокого розуміння виникаючих ускладнень ми вважали за доцільне проведення додаткових лабораторних і функціональних методів дослідження (А.М. Вейн, 2003).

Серед широкого спектра додаткових методів досліджень ми обрали найбільш інформативні, що вірогідно змінюються при розвитку генітальних і соматичних ускладнень.

При дослідженні вмісту основних статевих гормонів у пацієнток з різними порушеннями менструальної функції встановлено достовірне збільшення вмісту Е (р<0,05) у 1 фазі менструального циклу, і зменшення рівня ПГ (р<0,05) в лютеїновій фазі. Отримані результати корелюють з тими варіантами порушень менструальної функції, які були описані в попередньому розділі, та підтверджують необхідність вимушеного скасування використання ГК. Крім того, у І фазі менструального циклу відмічено достовірне збільшення ЛГ (р<0,05), а в ІІ - підвищення рівня ФСГ (р<0,05). При цьому, в жінок із соматичними ускладненнями ГК достовірні розбіжності з підгрупою 2.1 були відсутні (р>0,05).

При оцінці основних змін системного імунітету слід вказати на достовірне зниження числа СD4+ (р<0,05) при одночасному збільшенні відносної кількості СD8+ (р<0,05), незалежно від варіанта ускладнень (порушення менструальної функції або соматичні ускладнення). Крім того, тільки при розвитку порушень менструальної функції виявлено достовірне зменшення числа СD20+ (р<0,05), що вказує на гноблення гуморальної ланки імунітету на тлі прийому ГК.

Зміни з боку ліпідного обміну розвивалися при наявності ускладнень соматичного характеру тільки в підгрупі 2.3 і полягали у достовірному збільшенні вмісту в-ліпопротеїдів (р<0,05), ЛПНЩ (р<0,05) при одночасному зниженні рівня ЛПВЩ (р<0,05). Клінічно це проявляється патологічним збільшенням маси тіла, частота якого в цій підгрупі була досить високою.

Також, як і у попередньому випадку, гемостазіологічні порушення розвиваються тільки в підгрупі 2.3 і характеризуються достовірним збільшенням активованого частково тромбопластинового часу (АЧТЧ) (р<0,05) і спонтанною міграцією тромбоцитів (р<0,05) при одночасному зниженні числа тромбоцитів (р<0,05). Розвиток таких декомпенсованих змін системного гемостазу в процесі тривалого прийому ГК свідчить про недостатнє обстеження пацієнток у плані можливих гемостазіологічних порушень перед початком прийому ГК.

Для адекватної оцінки функціонального стану вегетативної нервової системи ми провели порівняльну оцінку показників дермографізму, показників дослідження феномену Даніньї-Ашнера та оцінку результатів кліноортостатичних проб.

Як свідчать отримані дані, між підгрупами 2.1 і 2.3 мали місце достовірні відмінності з боку усіх досліджуваних параметрів. Так, у першу чергу, необхідно відмітити той факт, що в підгрупах 2.1 і 2.2 наявність самого дермографізму (червоного або білого) було відмічено в поодникових випадках (3,3-6,7 %). Порівняно з цим, у підгрупі 2.3 в усіх пацієнток діагностовано наявність як червоного (53,3 %), так і білого дермографізму (46,7 %). При оцінці основних параметрів дермографізму відмічено достовірне зниження прихованого періоду реакції: червоний (р<0,05) та білий дермографізм (р<0,05) при одночасному збільшенні тривалості реакції: червоний (р<0,05) і білий дермографізм (р<0,05), а також зниження відношення латентних періодів білого дермографізму (р<0,05). Отримані результати свідчать про переважання парасимпатонії та низький поріг збудження вегетативної нервової системи, що ми також відмічали до початку досліджень у пацієнток з соматичними ускладненнями при використанні ГК.

Результати порівняльної оцінки показників феномену Даніньї-Ашнера вказують на виражену брадикардію після проведення проби в пацієнток з соматичними ускладненнями ГК, що підтверджується результатами дослідження числа серцевих скорочень (ЧСС) (2.1 підгрупа - 78,7±0,9 уд/хвил. й 2.3 - 56,8±1,4 уд/хвил., р<0,05) та ступенем вираженості уповільнення ЧСС (2.1 підгрупа - 5,3±0,9 і 2.3 - 3,0±0,3; р<0,05).

Дані про порівняльну оцінку результатів кліноортостатичних проб до початку контрацепції дозволяють відмітити, що в пацієнток з соматичними ускладненнями ГК відмічена брадикардія при кліностатичній пробі: ЧСС після проби (2.1 підгрупа - 79,6±7,3 уд/хвил. і 2.3 - 67,1±2,8 уд/хвил., р<0,05) та уповільнення ЧСС (2.1 підгрупа - 8,6±0,8 і 2.3 - 6,1±0,5; р<0,05). При проведенні ортостатичної проби, навпаки, відмічено виражену тахікардію: ЧСС після проби (2.1 підгрупа - 80,1±5,2 уд/хвил. і 2.3 - 99,9±4,2 уд/хвил., р<0,05) та зростання ЧСС (2.1 підгрупа - 6,9±0,4 і 2.3 - 8,7±0,5; р<0,05).

Отже, як свідчать отримані результати, у пацієнток з соматичними ускладненнями на фоні викоритсання ГК відмічено переважання впливу парасимпатичного відділу ВгНС, що підтверджується результатами дослідження дермографізму, кліноортостатичних проб, феномена Даніньї-Ашнера та КІГ. У зв'язку з цим, ми вважаємо за доцільне вивчити функціональний стан ВгНС напередодні призначення ГК, особливо в жінок з екстрагенітальною патологією.

Таким чином, як свідчать результати 3 етапу даної наукової роботи, ускладнення ГК можуть відбуватися у двох варіантах: порушення менструальної функції та соматичні ускладнення, серед яких переважають патологічне збільшення маси тіла і порушення вегетативної нервової системи. Отримані результати необхідно враховувати при розробці алгоритму лікувально-профілактичних і прогностичних заходів у пацієнток, які планують тривале використання ГК.

Відповідно до поставленої мети і завдань, на 4 етапі наших досліджень було вивчено особливості клінічного перебігу вагітності та пологів у жінок, які використовують різні методи контрацепції.

Як свідчать результати вивчення репродуктивного анамнезу, у підгрупі 3.1. (не використовували контрацепцію) більшість жінок (86,7 %) мали першу вагітність і тільки 13,3 % відмічали в анамнезі артифіційні і мимовільні ранні аборти. Цілком іншу картину можна було спостерігати в двох основних підгрупах. Так, число жінок, які народжували вперше, у підгрупі 3.2 (використовували ВМК) складало 46,7 %, а в 3.3 (використовували ГК) - 50,0 %. Звертає на себе увагу високий рівень артифіційних абортів (у підгрупі 3.2 - 36,7 %, у підгрупі 3.3 - 33,3 %), репродуктивних втрат в анамнезі (у підгрупі 3.2 - 23,3 %, у підгрупі 3.3 - 20,0 %) і мимовільних ранніх абортів (у підгрупі 3.2 - 10,0 % , у підгрупі 3.3 - 13,3 %). Ці дані будуть, безумовно, враховані при оцінці клінічного перебігу вагітності та пологів саме в даній групі обстежених.

Вагітність та пологи у жінок, які використовували різні методи контрацепції, в останні роки є предметом наукових досліджень як в нашій країні, так і за кордоном (А.Г. Коломийцева, 2006; В.А. Товстановская, 2007). Згідно з отриманими нами результатами, у 1-ій половині вагітності встановлено істотні розбіжності між основними підгрупами за двома основними показниками: бактеріальний вагіноз (підгрупа 3.2 - 20,0 % і 3.3 - 10,0 %) і загострення урогенітальної інфекції (підгрупа 3.2 - 16,7 % і 3.3 - 10,0 %). Після 20 тижнів вагітності розбіжності між підгрупами носили більш виражений характер. Так, у пацієнток, які не використовували будь-яку контрацепцію, або приймавших ГК, було відмічено нижчу частоту плацентарної недостатньості (підгрупа 3.1 - 16,7 %; 3.2 - 43,3 % і 3.3 - 20,0 %), загострень урогенітальної інфекції (підгрупа 3.1 - 3,3 %; 3.2 - 20,0 % і 3.3 - 6,7 %) і порушень мікробіоценозу статевих шляхів (підгрупа 3.1 - 10,0 %; 3.2 - 30,0 % і 3.3 - 16,7 %).

При оцінці клінічного перебігу пологів необхідно відмітити більш високий рівень передчасних пологів (підгрупа 3.2 - 10,0 % і 3.3 - 3,3 %), а також усіх ускладнень розродження у пацієнток, які використовували раніше ВМС: передчасного розриву плодових оболонок (підгрупа 3.1 - 10,0 %; 3.2. - 23,3 % і 3.3 - 16,0 %), аномалій пологової діяльності (підгрупа 3.1 - 6,7 %; 3.2 - 20,0 % і 3.3 - 10,0 %), дистресу плода (підгрупа 3.1 - 10,0 %; 3.2 - 26,7 % і 3.3 - 16,7 %) і акушерських кровотеч (підгрупа 3.1 - 3,3 %; 3.2 - 13,3 % і 3.3 - 10,0 %).

Рівень пологозбуджень і пологовикликань складав у підгрупі 3.2 23,3 %, а в підгрупах 3.1 і 3.3 тільки - 10,0 %. Аналогічну закономірність встановлено і з боку частоти кесаревих розтинів (підгрупа 3.1 - 10,0 % 3.2 - 26,7 % і 3.3 - 13,3 %), причому в структурі показань переважали гострий дистрес плода (50,0 %) і неефективне лікування аномалій пологової діяльності (50,0 %).

Безумовно, одним з найінформативніших критеріїв клінічного перебігу вагітності та пологів є перинатальні результати розродження (В.В. Подольский, 2003; Р.О. Моісеенко та співав., 2004). В першу чергу, необхідно вказати на високий рівень різноманітних форм асфіксії новонароджених - 33,3 % у підгрупі 3.2, при тому, що в решті підгруп цей показник складав 6,7 % (підгрупа 3.1) і 13,3 % (підгрупа 3.3). Сумарний показник затримки внутрішньоутробного розвитку плода був також вищим у пацієнток, які використовували раніше ВМС (підгрупа 3.2 - 30,0 % проти 13,3 % у підгрупі 3.2 і 20,0 % у підгрупі 3.3). У неонатальному періоді в підгрупі 3.2 усі показники були істотно вище, особливо постгіпоксична енцефалопатія (підгрупа 3.1 - 3,3 %; 3.2 - 26,7 % і 3.3 - 13,3 %).

Отже, як показали результати проведених клінічних досліджень, наявність ВМС в анамнезі у пацієнток є істотним чинником ризику розвитку акушерських і перинатальних ускладнень, особливо при наявності джерел інфекцій, що може спричиняти розвиток інтраамніального інфікування.

Для більш детального пояснення отриманих результатів ми вважали за потрібне проведення додаткових досліджень у розробленому методологічному ключі.

Найбільш суттєві розбіжності між підгрупами було діагностовано безпосередньо перед розродженням. Так, у пацієнток, які використовували раніше ВМС, частота основних ускладнень була вищою, порівняно с жінками, які застосовували ГК: асиметрична форми затримки внутрішньоутробного розвитку плода (підгрупа 3.2 - 30,0 % і 3.3 - 16,7 %), порушення серцевої діяльності плода (підгрупа 3.2 - 16,7 % і 3.3 - 3,3 %), дихальних рухів (підгрупа 3.2 - 23,3 % і 3.3 - 10,0 %), рухової активності (підгрупа 3.1 - 26,7 % і 3.3 - 13,3 %) і тонусу плода (підгрупа 3.1 - 10,0 % і 3.3 - 3,3 %), а також частота передчасного дозрівання плаценти (підгрупа 3.2 - 30,0 % і 3.3 - 13,3 %) і зміна об'єму навколоплідних вод (підгрупа 3.2 - 33,3 % і 3.3 - 10,0 %).

Відповідно до підсумкової оцінки стану фетоплацентарного комплексу, встановлено відмінності, з урахуванням усіх форм плацентарної недостатності, включаючи компенсовану (підгрупа 3.2 - 43,3 % і 3.3 - 26,7 %); суб- (підгрупа 3.2 - 20,0 % і 3.3 - 13,3 %) і декомпенсовану (підгрупа 3.2 - 10,0 % і 3.3 - 3,3 %). Підтвердженням цих результатів є дані доплєрометричних і ендокринологічних досліджень.

Отже, як свідчать результати ехографічних і лабораторних методів дослідження, використання в анамнезі ВМС підвищує частоту функціональних порушень у системі мати-плацента-плід, що наочно пояснює розбіжності в клінічному перебігу вагітності і пологів у жінок, які використали в анамнезі різні методи контрацепції.

Отримані результати мікробіологічних і вірусологічних досліджень вказують на негативний вплив використання ВМС в анамнезі на стан мікробіоценозу статевих шляхів і носійства основних видів TORCH - інфікування.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, розродження жінок, які використовували ВМС в анамнезі, супроводжується високою частотою перинатальної патології внаслідок значного рівня порушень у системі „мати-плацента-плід”, причому поєднаного генезу. Отримані клінічні, функціональні, лабораторні, мікробіологічні й вірусологічні результати підтверджують дане положення та свідчать про необхідність розробки відповідного алгоритму діагностичних та лікувально-профілактичних заходів для їх впровадження в практичну систему охорони здоров'я.

Метою 5 етапу роботи було створення комп'ютерної нейросіткової експертної системи. Використання комп'ютерних нейронних мереж - для вирішення задач перспективного прогнозування - є достатньо простою і інформативною технологією (А.П. Минцер, 2004). Ввівши у програму декілька даних про пацієнток, які використовують різні методи контрацепції, лікар міг би отримувати імовірний прогноз різних ускладнень: порушення менструального циклу, запальні процеси, гіперплазії ендометрія та соматичні ускладнення.

Технологію створення нейросіткових експертних систем і програмний продукт (програма Statinfo-04 „Neuro-Master”) розроблено і удосконалено на кафедрі медичної інформатики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика під керівництвом професора Мінцера О.П., якому автор виражає глибоку вдячність за допомогу у роботі на даному етапі.

Для створення нейросіткової експертної системи розроблено набір прикладів (задачник) із вхідними параметрами (даними, на основі яких буде розроблятися прогноз).

Після формування комплекту навчання нейросіткою було створено комп'ютерну експертну систему, що складається з трьох основних блоків: блок введення даних, блок висновку розрахункових параметрів соматотипіювання і блок висновку результатів прогнозу.

Програма була протестована на 60 пацієнтках з різними ускладненнями, що виникали на фоні використання ВМК и ГК.

Кількість правильних прогнозів щодо гнійно-запальних захворювань на фоні ВМК, в середньому, складало 85,6 %. При прогнозуванні соматичних ускладнень та порушень менструального циклу при використанні ГК припускалися відхилення в межах ±1,2 % за кожним показником, правильність прогнозу при цьому складала, в середньому, 83,9 %.

Широке впровадження представленої методики прогнозування порушень репродуктивного здоров'я жінок, які використовують різні методи контрацепції, дозволить підвищити ефективність лікувально-профілактичних заходів та своєчасно ставити питання про відміну того або іншого методу контрацепції.

Таким чином, як показали результати проведених досліджень, проблема репродуктивного здоров'я жінок, які використовують різні методи контрацепції, є досить актуальною і вимагає комплексного поетапного підходу з урахуванням розробленого алгоритму лікувально-профілактичних і прогностичних заходів. Широке використання запропонованого алгоритму дозволить знизити частоту порушень репродуктивного здоров'я та ускладнень соматичного характеру у пацієнток, які використовують ВМК і ГК, що є важливим не тільки з наукового погляду, але і для практичної охорони здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено дані дослідження і нове вирішення наукової проблеми сучасної гінекології - зниження частоти і ступеня тяжкості порушень репродуктивного здоров'я у жінок, які використовують різні методи контрацепції, на основі вивчення клінічних, функціональних, ендокринологічних, імунологічних, біохімічних, гемостазіологічних і мікробіологічних особливостей, а також розробки і впровадження алгоритму лікувально-профілактичних і прогностичних заходів.

1. Частота порушень репродуктивного здоров'я при використанні ВМК становила 36,4 %, а в їхній структурі переважали запальні захворювання геніталій - 18,0 %: (10,2 % - ендометрит і 7,8 % - гнійно-запальні тубоваріальні утворення), порушення менструальної функції - 7,2 % (альгодисменорея і гіперполіменорея), гіперпластичні процеси ендометрія - 4,6 %, аденоміоз - 4,2 % і лейоміома матки - 2,4 %. На виникнення ускладнень з боку репродуктивної системи, при застосуванні ВМС, впливав строк знаходження її у порожнині матки - у 47,4 % випадків понад 4 роки.

2. При використанні ГК частота ускладнень генітального характеру становила 16,8 %: порушення мікробіоценозу статевих шляхів (9,0 %), міжменструальні кровомазання (6,8 %), гіперпластичні процеси ендометрія (0,6 %) і кісти яєчників (0,4 %). Частота соматичних ускладнень ГК становила 21,6 %: диспептичні розлади (11,6 %), надбавка в масі тіла (8,4 %) і тромбогеморагічні ускладнення (1,6 %).

3. Ендометрит на фоні ВМК переважно формувався після 4 років знаходження в порожнині матки контрацептиву (86,7 %), супроводжувався маніфестуючою клінічною симптоматикою, з характерними особливостями (5 варіантів) морфологічних змін ендометрія. Мікробіологічний статус характеризувався високим рівнем мікробного обсіменіння патогенною і умовно-патогенною мікрофлорою як у піхві, так і у цервікальному каналі. Імунний статус знаходився у стані компенсованого функціонального напруження, що підтверджувалося змінами з боку системного імунітету (зменшення в 2,2 разу імунорегуляторного індексу, вибіркові зміни клітин популяції Т - лімфоцитів); з боку факторів неспецифічної резистентності (зниження лізоциму, фагоцитарного показника і індексу); зі сторони місцевого імунітету (зменшення фагоцитарного показника, збільшення секреторного імуноглобуліну А). Зміни з боку системного імунітету, неспецифічної резистентності та місцевого імунітету носять компенсований характер та указують на наявність місцевого запального процесу.

4. Гнійно-запальні захворювання матки і придатків при використанні ВМС виникали у жінок зрілого репродуктивного віку (37,2±1,4 роки проти 33,7±2,6 років у жінок- користувачів ВМС без ускладнень), з наявністю більш вираженої екстрагенітальної патології (хронічний пієлонефрит та холецистит) при тривалому знаходженні ВМС у порожнині матки (понад 3 роки у 96,7 % випадків, причому в кожному другому спостереженні (50 %) тривалість знаходження контрацептиву перевищувала 9 років).

У структурі гнійно-запальних ускладнень на тлі ВМС переважали двобічні тубоваріальні утворення (60,0 %), пельвіоперитоніт (23,3 %) і розлитий перитоніт (16,7 %). Клінічна картина досліджуваної патології характеризувалася спектром ознак з перевагою симптомів інтоксикації (73,3 %), диспареунії (66,7 %), дизурії (53,3 %).

Гнійно-запальні захворювання матки і придатків при використанні ВМС виникали на фоні порушень мікробіологічного статусу: відзначалося збільшення, у середньому, в 1,9 разу кількості представників патогенної та умовно-патогенної флори із одночасним зниженням - в 2,1 разу - кількості лактобацил. При цьому, імунний статус зі стану компенсованого функціонального напруження переходив до стану некомпенсованих змін, що підтверджувалося показниками з боку системного імунітету (зниження у 4 рази імунорегуляторного індексу, достовірне зниження CD3+, CD4+, CD20+ відповідно у 1,4, 2,1, 1,9 разу; збільшення CD8+, CD16+ відповідно у 2 та 1,4 разу); факторів неспецифічної резистентності - зниження фагоцитарного показника у 2 рази, фагоцитарного числа - у 1,7 разу, фагоцитарного індексу в 2,1 разу, вмісту лізоциму та в-лізину у 3 рази, підвищення у 2 та 1,2 разу вмісту сироваткового та б-інтерферонів відповідно; зі сторони місцевого імунітету підвищувався вміст лізоциму та в-лізину, вміст усіх класів імуноглобулінів, у тому числі і секреторного, спостерігалося зниження фагоцитарної активності нейтрофілів, в середньому, у 1,5 рази.

Обсяг вимушеного оперативного лікування: в 46,7 % випадків проводилася екстирпація матки (в 30,0 % - з придатками і в 16,7 % - з трубами), в 46,7 % - надпіхвова ампутація матки (23,3 % - із придатками і 23,3 % - із трубами), в 6,6 % - двобічна тубектомія. В 23,3 % випадків виникала потреба у додатковій резекції кишечнику, у зв'язку з вираженим його залученням у запальний процес, і в 13,3 % - ушивання травмованого сечового міхура.

5. Порушення менструальної функції на тлі прийому ГК розвивалися протягом 2-3 років і мали наступну структуру: у кожному другому випадку (50,0 %) розвивалася альгодисменорея, у кожному третьому (33,3 %) - міжменструальні кровомазання в овуляторний період, в 10,0 % випадків - дисфункціональні маткові кровотечі і в 6,7 % - гіперпластичні процеси ендометрію з геморагічним синдромом. Характерною рисою усіх цих ускладнень були порушення в гормональному статусі (збільшення рівня Е та ЛГ у першу фазу менструального циклу в 1,2 і 1,3 разу відповідно, збільшення рівня ФСГ та зменшення вмісту ПГ у лютеїнову фазу в 1,3 і 1,2 рази відповідно); поступовий розвиток зі зміною якості життя пацієнток, причому відмова від прийому ГК не призводила до нормалізації менструальної функції.

6. У структурі соматичних ускладнень при прийомі ГК превалювали збільшення маси тіла більше 5 кг (60,0 %), диспептичні розлади (33,3 %), порушення з боку вегетативної нервової системи (30,0 %), які клінічно проявлялися нейроендокринною симптоматикою, і тромбогеморагічні порушення (геморагічні висипання або тромбофлебіт глибоких вен гомілки) - 10,0 %. У кожному третьому спостереженні (33,3 %) мали місце поєднані ускладнення. Встановлено причетність порушень з боку парасимпатичного відділу ВНС до виникнення соматичних ускладнень; збільшення вмісту в-ліпопротеїдів у 1,2 разу при одночасному зниженні рівня ЛПВЩ у 1,4 разу; наявність гемостазіологічних порушень (зниження числа тромбоцитів у 1,2 разу, збільшення спонтанної агрегації тромбоцитів у 1,3 разу); пригнічення гуморальної ланки імунітету, незначні порушення у інтерфероновому обміні.

7. Вагітність і пологи в жінок, які використовували ВМК перебігають з більш високим рівнем ускладнень, у порівнянні з пацієнтками, які приймали ГК. Серед різних гестаційних ускладнень виділяли такі, як плацентарна недостатність (43,3 % і 20,0 %), загострення урогенітальної інфекції (20,0 % і 6,7 %), порушення мікробіоценозу статевих шляхів (30,0 % і 16,7 %), передчасні пологи (10,0 % і 3,3 %), передчасний розрив плодових оболонок (23,3 % і 16,0 %), аномалії пологової діяльності (20,0 % і 10,0 %) і дистрес плода (26,7 % і 16,7 %), які призводять до високої частоти кесаревих розтинів (26,7 % і 13,3 %).

Жінки, які використовували ВМК, становили групу високого ризику щодо розвитку перинатальної патології, у порівнянні з жінками, які приймали ГК. Серед різних перинатальних ускладнень переважали, порівняно з жінками, які використовували ВМС, різноманітні форми асфіксії новонароджених (33,3 % і 13,3 %), затримка внутрішньоутробного розвитку плода (30,0 % і 20,0 %), постгіпоксична енцефалопатія (26,7 % і 13,3 %) і внутрішньоутробне інфікування (20,0 % й 6,7 %).

8. Для прогнозування імовірних ускладнень репродуктивного здоров'я жінок на тлі використання різних методів контрацепції була створена комп'ютерна нейросіткова експертна система. Кількість правильних прогнозів щодо гнійно-запальних захворювань на фоні ВМК складала, в середньому 85,6 %; щодо соматичних захворювань та порушень менструальної функції при використанні ГК - 83,9 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Використання розробленого алгоритму лікувально-профілактичних заходів при розвитку ендометриту на фоні ВМС:

- при наявності гіпертермії і симптомів інтоксикації необхідна госпіталізація пацієнтки;

амбулаторне ведення можливо тільки при відсутності вираженої гіпертермії, больового синдрому та симптомів інтоксикації;

обов'язкова антибактеріальна терапія з урахуванням мікробіологічних змін у піхві і цервікальному каналі;

корекція порушення мікробіоценозу статевих шляхів із системним та місцевим використанням медикаментозних препаратів;

видалення ВМС шляхом діагностичного вишкрябання тільки після нормалізації температури, відсутності гнійних виділень зі статевих шляхів і симптомів інтоксикації;

обов'язкове морфологічне дослідження зіскрібка з порожнини матки.

2. При розробці тактики ведення хворих із гнійно-запальними захворюваннями на фоні ВМС слід використовувати наступні принципи:

обов'язкова передопераційна медикаментозна підготовка з раціональною антибіотикотерапією, причому характер і тривалість передопераційної підготовки визначаються індивідуально залежно від рівня інтоксикації, стадії запального процесу, сукупності поліорганних порушень, ступеня розповсюдження і глибини деструктивних змін органів малого тазу;

своєчасність хірургічного втручання (видалення вогнища деструкції) у відповідному обсязі;

інтенсивне ведення хворих у післяопераційному періоді з корекцією дизметаболічних та імунологічних порушень;

рання реабілітація порушених функцій організму.

3. З метою профілактики порушень менструальної функції та соматичних ускладнень у жінок, які використовують ГК, необхідно проводити обов'язкове клініко-лабораторне і функціональне обстеження перед призначення конкретного варіанта ГК, в подальшому - один раз в рік на протязі усього періоду застосування ГК.

4. При розвитку порушень менструальної функції та соматичних ускладнень ГК необхідне скасування препарату з наступною корекцією цих ускладнень під контролем клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження.

5. Жінки, які використовують ВМК, становлять групу ризику розвитку акушерських та перинатальних ускладнень, що диктує необхідність проведення передгравідарної підготовки і профілактики гестаційних порушень, за наявності контролю клініко-лабораторних і функціональних методів дослідження.

6. З метою прогнозування порушень репродуктивного здоров'я в жінок, які використовують ВМК і ГК, необхідно використовувати нейросіткову комп'ютерну програму.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лещева Т. В. Клінічні особливості запальних захворювань придатків матки при тривалому використанні внутрішньоматкової контрацепції / Т. В. Лещева // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - № 4. - С. 86-88.

2. Лещева Т. В. Шляхи зниження післяопераційної захворюваності в хворих із гнійно-запальними захворюваннями геніталій / Т. В. Лещева // Науковий вісник Ужгородського університету, серія „Медицина”. - Вип. 23. - 2004. - С. 172-176.

3. Лещева Т. В. Вплив тривалої внутрішньо маткової контрацепції на стан мікробіоценозу статевих шляхів / Т. В. Лещева // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2004. - № 5. - С. 84-86.

4. Вдовиченко Ю. П. Комплексное лечение хронического эндометрита после длительного нахождения внутриматочных контрацептивов / Ю. П. Вдовиченко, Т. В. Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 3. - С. 89-93.

5. Лещева Т. В. Стан імунної системи при тривалій внутрішньоматковій контрацепції / Т. В. Лещева // Зб. наук. праць співроб. КМАПО ім. П. Л. Шупика. - Київ, 2004. - Вип. 13, кн. 6. - С. 150-154.

6. Лещева Т. В. Вплив різних методів контрацепції на репродуктивне здоров'я молодих жінок, які не народжували / Т. В. Лещева // Вісник наукових досліджень. - 2005. - № 2. - С. 109-110.

7. Вдовиченко Ю. П., Лещева Т. В. Коррекция микробиологических нарушений у больных с хроническим эндометритом на фоне длительного нахождения внутриматочных контрацептивов / Ю. П. Вдовиченко, Т. В. Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 2. - С. 119-121.

8. Вдовиченко Ю. П. Применение гропринозина в комплексном лечении хронических воспалительных процессов гениталий / Ю. П. Вдовиченко, Т. В. Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 3. - С. 13-16.

9. Лещова Т. В. Клініко-ехографічна оцінка ступеня тяжкості запального процессу придатків матки на тлі внутрішньоматкової контрацепції / Т. В. Лещева // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2005. - № 4. - С. 105-108.

10. Вдовиченко Ю. П. Использование сочетанной терапии для лечения хронического эндометрита после длительного нахождения внутриматочных контрацептивов / Ю. П. Вдовиченко, Т. В. Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 4. - С. 187-189.

11. Лещева Т. В. Влияние длительной внутриматочной контрацепции на состояние иммунной системы и микробиоценоза половых путей / Т. В. Лещева // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П. Л. Шупика. - Вип. 14, кн. 3. - Київ, 2005. - С. 221-227.

12. Лещева Т. В. Сравнительные аспекты контрацепции у молодых нерожавших женщин / Т. В. Лещева // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики : зб. наук. праць. - Київ-Луганськ, 2005. - Вип. 12. - С. 153-157.

13. Вдовиченко Ю. П. Комбинированная терапия хронического эндометрита после длительного нахождения внутриматочных контрацептивов / Ю. П. Вдовиченко, Т. В. Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 1. - С. 153-156.

14. Вдовиченко Ю. П. Сучасні аспекти прогнозування запальних ускладнень при внутрішньоматковій контрацепції / Ю. П. Вдовиченко, Т. В. Лещева // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 2006. - № 2. - С. 126-129.

15. Лещева Т. В. Особенности нарушений естественного аутоиммунитета у больных с гнойными заболеваниями внутренних половых органов / Т. В. Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 2 (ч. І). - С. 83-85.

16. Лещева Т. В. Антибиотикотерапия при лечении воспалительных заболеваний гениталий при длительной внутриматочной контрацепции / Т. В. Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 2 (ч. ІІ). - С. 103-106.

17. Вдовиченко Ю. П. Медико-социальные аспекты профилактики непланируемой беременности / Ю. П. Вдовиченко, Т. В. Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 3. - С. 225-227.

18. Вдовиченко Ю. П. Оптимизация профилактики послеоперационных осложнений у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями гениталий / Ю. П. Вдовиченко, Т. В. Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 3. - С. 116-120.

19. Вдовиченко Ю. П. Комплексное лечение пельвиоперитонита на фоне длительного нахождения внутриматочных контрацептивов / Ю. П. Вдовиченко, Т. В. Лещева // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 4. - С. 109-112.

20. Лещева Т. В. Влияние различных методик контрацепции на репродуктивное здоровье женщин с кандидозной инфекцией половых путей / Т. В. Лещева // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. - Київ, 2006. - Вип. 15, кн. 3. - С. 165-169.

21. Вдовиченко Ю. П. Клініка, діагностика та лікування запальних захворювань на фоне внутрішньоматкової контрацепції / Ю. П. Вдовиченко, Т. В. Лещева // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2006. - Вип. 15, кн. 3. - С. 241-251.

22. Лещева Т. В. Прогнозирование гнойно-воспалительных заболеваний у женщин с внутриматочной контрацепцией / Т. В. Лещева // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики : зб. наук. праць. -Київ-Луганськ, 2006. - Вип. 12. - С. 95-102.

23. Лещева Т. В. Влияние внутриматочной контрацепции на развитие воспалительного процесса репродуктивной системы / Т. В. Лещева // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної имунології та медичної генетики : зб. наук. праць. - Київ-Луганськ, 2007. - Вип. 14. - С. 139-143.

24. Лещева Т. В. Новые аспекты контрацепции с использованием трансдермальных систем / Т. В. Лещева // Зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. - Київ, 2007. - Вип. 16, кн. 5. - С. 224-227.

25. Лещева Т. В. Репродуктивне здоров'я жінок при різних методах контрацепції / Т. В. Лещева // Здоровье женщины. - 2009. - № 1. - С. 190-193.

26. Лещева Т. В. Внутриматочная контрацепция - как фактор риска развития воспалительных заболеваний гениталий / Т. В. Лещева // Тез. докл. научн.-практ. конф. „Актуальные аспекты репродуктивного здоровья”. - Репродуктивное здоровье женщины. - 2004. - № 2. - С. 161.

27. Лещева Т. В. Репродуктивное здоровье женщин при различных методах контрацепции // Тез. докл. науч-практ. конф. „Актуальные аспекты перинатальной медицины” (Киев, 19 декаб. 2006 г.). - Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. -№ 4. - С. 197.

28. Лещева Т. В. Влияние различных методов контрацепции на репродуктивное здоровье женщин / Т. В. Лещева // Тезисы докладов ІІ междунар. симпозиума „Киевская школа гинекологической эндоскопии” (Киев, 31 мая - 1 июня 2007 г.) : зб. наук. праць співроб. НМАПО ім. П. Л. Шупика. - Київ, 2007. - Вип. 16, кн. 5. - С. 321.

29. Лещева Т. В. Медико-социальные аспекты профилактики непланируемой беременности / Т. В. Лещева // Тезисы материалов симпозиума Украинская международная школа „Перинатальная медицина и безопасное материнство” (Алушта, 15-17 мая 2008 г.). - Алушта, 2008. - С. 5-6.

30. Патенти на корисну модель:

31. Пат. № 28223. Спосіб профілактики ускладнень гормональної контрацепції / Вдовиченко Ю. П., Лещева Т. В. ; заявник та патентовласник Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика. - Опубл. 26.11.2007, бюл. № 19.

32. Пат. № 28224. Спосіб лікування ендометриту на фоні внутрішньоматкової спіралі / Вдовиченко Ю. П., Лещева Т. В. ; заявник та патентовласник Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика. - Опубл. 26.11.2007, бюл. № 19.

АНОТАЦІЯ

Лещева Т. В. Репродуктивне здоров'я жінок при різних методах контрацепції. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, Київ, 2009. Дисертація присвячена проблемі репродуктивного здоров'я жінок при різних методах контрацепції. Метою роботи є зниження частоти і ступеня тяжкості порушень репродуктивного здоров'я жінок, що використовують різні методи контрацепції, на основі вивчення клінічних, функціональних, ендокринологічних, імунологічних, біохімічних, гемостазіологічних| і мікробіологічних особливостей, а також розробки і впровадження алгоритму лікувально-профілактичних і прогностичних заходів. Встановлено причини, частоту і структуру порушень репродуктивного здоров'я і соматичних ускладнень у жінок, що використовують внутрішньоматкову і гормональну контрацепцію. Показана роль тривалого знаходження внутрішньоматкового контрацептиву в розвитку ендометриту і гнійно-запальних захворювань репродуктивної системи. Представлено порівняльну оцінку клінічних проявів дисгормональних, імунологічних порушень, змін системного гемостаза і мікробіоценозу статевих шляхів при розвитку порушень репродуктивного здоров'я і соматичних ускладнень у жінок, що використовують внутрішньоматкову і гормональну контрацепцію. Розроблено і впроваджено алгоритм лікувально-профілактичних і прогностичних заходів у жінок, що використовують внутрішньоматкову і гормональну контрацепцію на основі удосконаленої тактики ведення і корекції основних порушень гомеостазу.