????????? ?? http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"НАУКОВИЙ ЦЕНТР РАДІАЦІЙНОЇ МЕДИЦИНИ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

УДК 575.113:616-053.1-072.5

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

РЕЗУЛЬТАТ КОМБІНОВАНОГО ГЕНЕТИЧНОГО СКРИНІНГУ ВАГІТНИХ ЯК ПОКАЗАННЯ ДО ІНВАЗИВНОЇ ПРЕНАТАЛЬНОЇ ДІАГНОСТИКИ

03.00.15 -- генетика

БАДЮК Вікторія Михайлівна

Київ 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Центрі молекулярних і клітинних досліджень Національного університету "Києво-Могилянська академія".

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Білько Надія Михайлівна,

Національний університет "Києво-Могилянська академія", керівник Центру молекулярних і клітинних досліджень

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Талько Вікторія Василівна,

Інститут експериментальної радіології ДУ "Науковий центр радіаційної медицини АМН України", директор інституту, завідувач відділу радіобіології

доктор медичних наук, професор

Юзько Олександр Михайлович,

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика, директор державного інституту репродуктології, завідувач кафедри акушерства і гінекології № 1

Захист відбудеться 17.12.2009 року о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.562.02 в ДУ "Науковий центр радіаційної медицини АМН України” (04050, м. Київ-50, вул. Мельникова, 53).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ "Науковий центр радіаційної медицини АМН України (04050, м. Київ-50, вул. Мельникова, 53).

Автореферат розісланий 12.11.2009 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Г. В. Стефанович

анотацІЯ

Бадюк В. М. Результат комбінованого генетичного скринінгу як показання до інвазивної пренатальної діагностики. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 03.00.15 - генетика (медичні науки). - ДУ "Науковий центр радіаційної медицини АМН України, м. Київ, 2009.

Дисертація присвячена підвищенню ефективності формування групи високого ризику хромосомної патології плода на підставі комбінованого генетичного скринінгу.

Визначено особливості змін концентрацій маркерних речовин, що використовуються для скринінгу на ХП плода, при ультразвукових ознаках переривання вагітності та внутрішньоутробного інфікування плода, вживанні гестагенів в І та ІІ триместрах вагітності, особливостях плаценти при УЗ скануванні. Визначено стани плода та особливості вагітності, що знижують ефективність формування групи високого ризику ХП плода.

Визначено імунореактивність сироватки вагітних з встановленою ХП плода та показано випадки гіперреактивності сироватки у таких вагітних, що стосувались ембріотоксичних антитіл до колагену, білків S100 та МР65.

Доведена необхідність впровадження попереднього консультування вагітних в акушерсько-гінекологічну практику та генетичного скринінгу в І та ІІ триместрах вагітності. Застосування в алгоритмі скринінгу вагітних розрахунку індивідуального ризику ХП плода дозволяє підвищити ефективність формування групи високого ризику в 2,7 рази.

Ключові слова: комбінований генетичний скринінг, хромосомна патологія плода, інвазивна пренатальна діагностика.

АННОТАЦИЯ

Бадюк В. М. Результат комбинированного генетического скрининга как показание к инвазивной пренатальной диагностике - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 03.00.15 - генетика (медицинские науки).- ГУ "Научный центр радиационной медицины АМН Украины. Киев, 2009.

Диссертация посвящена повышению эффективности формирования группы высокого риска хромосомной патологии плода на основании комбинированного генетического скрининга.

Изучено особенности изменения концентраций маркерных веществ, которые используют для скрининга на хромосомную патологию плода, при ультразвуковых признаках прерывания беременности и внутриутробного инфицирования плода, употреблении гестагенов в I и II триместрах беременности, особенностях плаценты при УЗ сканировании. Определено состояния плода и особенности протекания беременности, которые снижают эффективность формирования группы высокого риска хромосомной патологии плода. К ним отнесено: в І триместре - низкая плацентация (повышение среднего значения МоМ РАРР-А на 36% до 1,58±0,23; р<0,05) и отслойка плодного яйца (снижение среднего значения МоМ РАРР-А на 41% до 0,68±0,11; р<0,01). Во ІІ триместре - употребление беременной гестагенов (снижение среднего значения МоМ ХГЛ на 7,9% до 1,51±0,06, р<0,05), структурные изменения плаценты (повышение среднего значения МоМ ХГЛ на 26% до 2,03±0,2 МоМ, р=0,02), УЗ признаки внутриутробного инфицирования плода (повышение среднего значения МоМ ХГЛ на 21% до1,9±0,11).

При определении иммунореактивности сыворотки крови беременных с установленной хромосомной патологией плода показано случаи гиперреактивности, которые касались эмбриотоксических антител к коллагену, белкам S100 и МР65.

Предложен алгоритм комбинированного генетического скрининга беременных в І и ІІ триместрах, который включает данные анамнеза, УЗ обследования, определение концентрации маркерных веществ с последующим расчетом индивидуального риска. Такой подход позволяет повысить эффективность формирования группы высокого риска хромосомной патологии плода в I триместре до 100% при частоте выявления 7,9%, и во II триместре - до 75% при частоте выявления 12,6%.

На ранних сроках беременности прошли медико-генетическое консультирование 18% беременных, скрининг с расчетом индивидуального риска хромосомной патологии плода в I триместре прошли 1,8% женщин. Показана необходимость внедрения предварительного консультирования беременных в акушерско-гинекологическую практику и комбинированного генетического скрининга в I и II триместрах беременности.

Усовершенствовано способ получения препаратов хромосом пуповинной и периферической крови без потери качества кариограммы. На получение результата затрачивается меньше времени, чем в классической методике (около 56 часов), что может использоваться в пренатальной диагностике и неонатологии.

Применение в алгоритме скрининга расчета индивидуального риска позволяет увеличить эффективность формирования группы высокого риска в 2,7 раза.

Ключевые слова: комбинированный генетический скринінг, хромосомная патология плода, инвазивная пренатальная диагностика.

SUMMARY

Badiuk V. The result of combined genetic screening as indication for invasive prenatal diagnostic. - Manuscript.

Thesis for medical science candidate degree on the speciality 03.00.15 - genetics. - The State Institution "Research Center for Radition Medicine of the AMS of Ukrain., Kyiv, 2009.

The rate of the pregnant women, whose fetus karyotype was determined because of the biochemical markers changes and also the low efficiency of such examinations provided that individual risk was not estimated were established.

The concentration fluctuations of markers, used for the fetus' chromosomal pathology screening, upon conditions of ultrasonic evidence of the abortion and fetus' intrauterine infection, gestagen taking in the first and second pregnancy trimester and the characteristics of the placenta revealed during the ultrasonic scanning were evaluated. The fetus' states and pregnancy characteristics negating the effectiveness of the fetus' chromosomal pathology high risk's group formation were identified.

The immunoreactivity of the serum of pregnant women with the determined fetus' chromosomal pathology was established and its hyperreactivity was proved. The concentration elevation (hyperreactivity) of embryotoxic antibodies to collagen, S100 and MP65 proteins was established.

The introduction of the individual fetus' chromosomal pathology risk's assessment into the algorithm of the pregnant women's screening results in the 2,7 times increase of the effectiveness of high risk's group formation.

Keywords: prenatal genetic screening, fetal chromosomal pathology, invasive prenatal diagnostics.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Профілактика вродженої та спадкової патології є одним із пріоритетних завдань держави. Кожну вагітність потрібно розглядати як ситуацію ризику народження дитини з хромосомною патологією (ХП), оскільки виключна більшість геномних мутацій у людини виникає de novo. Найчастішою ХП у новонароджених є трисомія хромосоми 21, або синдром Дауна (СД) [В. С. Баранов, Т. В. Кузнецова, 2007]. Незважаючи на відому генетичну природу СД та використання сучасних методів пренатальної діагностики (ПД), частота СД в Україні не знижується. Це свідчить про потребу суттєвого вдосконалення організації пренатального обстеження плодів [С. Б. Арбузова, 2008]. СД супроводжується грубим порушенням розумового розвитку та, в більшості випадків, наявністю вроджених вад розвитку (ВВР), що призводить до інвалідності або смерті в ранньому віці. Родина, в якій народилась така дитина, має додаткові морально-етичні проблеми, які пов`язані з відмовою батьків від хворої дитини [Ю. О. Щербак, 2004].

Цитогенетичний пренатальний скринінг неможливо застосовувати масово, оскільки отримання результату каріотипування плодового матеріалу потребує участі висококваліфікованих спеціалістів та є затратним. Проведення інвазивних маніпуляцій з метою отримання для дослідження матеріалу плода пов`язане з певним ризиком ускладнень та втрати вагітності [О. В. Юдіна, 2000, Nikolaides, 2004]. У зв`язку з цим, особливого значення набуває обґрунтована організація потоків вагітних для інвазивної пренатальної діагностики за допомогою скринінгових програм (ультразвуковий (УЗ) та біохімічний скринінг). Такі підходи дозволяють визначати каріотип плода в групі високого ризику ХП з високою ефективністю (до 95%) [В. Л. Бутенко, 2004].

Пренатальному біохімічному скринінгу притаманні певні особливості, пов`язані з обмеженнями тест-систем для визначення маркерних речовин, програмного забезпечення для розрахунку ризику ХП плода, можливістю проведення інвазивної пренатальної діагностики, зворотнього післяпологового зв`язку, медико-генетичного консультування родини вагітної [Т. К. Кащеева, 2008, Biggio, 2004, Benn, 2007].

Нині в Україні не створені комплексні алгоритми масових обстежень вагітних для ефективного визначення групи високого ризику ХП плода, що спричинює високу частоту невиявлених до народження випадків ХП. Дослідження біохімічних маркерів досить часто проводяться в окремих лабораторіях, які не відносяться до медико-генетичних служб та не дотримуються вимог до проведення біохімічного скринінгу вагітних. Все це свідчить про неінформованість низки лікарів щодо правил проведення пренатального скринінгу та нескоординованості їхніх дій. Не вивчались особливості перебігу вагітності та стани плода, які впливають на ефективність пренатального скринінгу.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконана в Центрі молекулярних та клітинних досліджень Національного університету "Києво-Могилянська академія" в рамках теми "Комбінований генетичний скринінг вагітних як показання до інвазивної пренатальної діагностики", № державної реєстрації 0108U010510, співвиконавець.

Мета дослідження. Підвищити ефективність формування групи високого ризику хромосомної патології плода на підставі комбінованого генетичного скринінгу з розрахунком індивідуального ризику.

Задачі дослідження.

1. Провести аналіз існуючого стану формування потоку вагітних для інвазивної пренатальної діагностики на основі змін біохімічних маркерів хромосомної патології плода.

2. Визначити особливості перебігу вагітності та фактори, які знижують ефективність формування групи високого ризику хромосомної патології плода.

3. Встановити рівні ембріотоксичних антитіл та імунореактивність сироватки крові у вагітних з підтвердженою хромосомною патологією плода.

4. Визначити ефективність комбінованого генетичного скринінгу у формуванні групи високого ризику хромосомної патології плода.

Об'єкт дослідження - ефективність генетичного скринінгу вагітних жінок у І та ІІ триместрах вагітності.

Предмет дослідження - зміни біохімічних, імунологічних, ультразвукових та анамнестичних показників як підґрунтя проведення інвазивної пренатальної діагностики в терміні вагітності 10-22 тижні.

Методи дослідження - цитогенетичні, імунохемілюмінесцентний, імуноферментний, медико-статистичний, медико-соціологічний.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні визначено частку вагітних, яким проводять визначення каріотипу плода на підставі змін біохімічних маркерів, а також низька ефективність таких досліджень при відсутності розрахованого індивідуального ризику.

Вперше визначено особливості змін концентрацій маркерних речовин, що використовуються для скринінгу на ХП плода, при ультразвукових ознаках переривання вагітності та внутрішньоутробного інфікування плода, вживанні гестагенів в І та ІІ триместрах вагітності, особливостях плаценти при УЗ скануванні. Визначено стани плода та особливості вагітності, що знижують ефективність формування групи високого ризику ХП плода.

Вперше проведено визначення імунореактивності сироватки вагітних з встановленою ХП плода та показано випадки гіперреактивності сироватки у таких вагітних. Випадки підвищення концентрації (гіперреактивності) стосувались ембріотоксичних антитіл до колагену, білків S100 та МР65, що може бути використано в подальших дослідженнях для пошуку додаткових маркерів ХП плода.

Доведена необхідність впровадження попереднього консультування вагітних в акушерсько-гінекологічну практику та генетичного скринінгу в першому та другому триместрах вагітності, оскільки значна частина вагітних проходить скринінгові дослідження на рівні обстеження в жіночій консультації і не отримує необхідної інформації щодо мети та особливостей генетичного скринінгу. Застосування в алгоритмі скринінгу вагітних розрахунку індивідуального ризику ХП плода дозволяє підвищити ефективність формування групи високого ризику в 2,7 рази.

Практичне значення результатів. Результати дослідження можуть бути використані при медико-генетичному консультуванні вагітних та при наданні акушерсько-гінекологічної допомоги вагітним, що перебувають на обліку в жіночих консультаціях та інших медичних закладах.

Запропоновано алгоритм обстеження вагітних у І та ІІ триместрах вагітності з метою формування групи для визначення каріотипу плода, який адаптовано для умов надання медико-генетичної допомоги, що існують нині в Україні.

Обґрунтована послідовність скринінгу вагітних, при якій УЗ обстеження плода передує біохімічному скринінгу для виключення станів плода та особливостей перебігу вагітності, при яких розрахунок ризику ХП плода недоцільний, особливо у випадках інших підстав для визначення каріотипу плода.

Удосконалено методику отримання препаратів хромосом лімфоцитів пуповинної та периферійної крові, що дозволяє витрачати значно менше часу (56 годин) на отримання результату класичного дослідження каріотипу без втрати якості каріограми. Удосконалена методика може бути використана в пренатальній діагностиці ХП плода та в неонатології, де одним з важливих моментів обстеження є час, витрачений на отримання результату.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням. Автором здійснено інформаційно-патентний пошук, обґрунтовано актуальність та необхідність дослідження, розроблено програму дослідження. Особисто проведені пренатальні та постнатальні цитогенетичні дослідження, розроблено форму анкети та висновку скринінгу вагітних, складено електронну базу даних. Власноручно проведено комп`ютерні розрахунки індивідуальних ризиків ХП плода. Здобувачем особисто виконані статистична обробка, аналіз та узагальнення отриманих результатів, сформульовані висновки роботи, розроблені практичні рекомендації та забезпечено їх впровадження. Підготовлено до друку наукові праці та тези виступів на наукових форумах.

Апробація результатів. Основні положення дисертації оприлюднені на: ІІ-му Українському конгресі з клінічної генетики з міжнародною участю "Метаболічні спадкові захворювання" (Харків, 2005), конференції за міжнародною участю "Плід - як частина родини" (Харків, 2007), Всеукраїнському науковому форумі "Здорова нація 2007" (Київ, 2007), науково-практичній конференції "Актуальні питання медичної генетики" (Київ, 2007), Міжнародному симпозіумі "Сучасні досягнення в пренатальній діагностиці" (Донецьк, 2008), ІV-му з`їзді медичних генетиків України (Львів, 2008); круглому столі "Основи клітинної терапії" в рамках "Днів науки в НаУКМА" (Київ, 2009), Міжнародній науково-практичній конференції "Врятуємо життя. Забезпечимо безпеку лікарень у надзвичайних ситуаціях" (Київ, 2009), конференції з медичної генетики з міжнародною участю "Плід - як частина родини" (Одеса, 2009).

Впровадження. Результати роботи впроваджені у практику медико-генетичної консультації ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" (м. Київ), відділення медичної генетики та планування сім`ї КЗ КОР КОЦОЗМтаД (м. Київ), ТОВ "Академічна клініка" (м. Київ), Центру допологової діагностики Клініки перспективних медичних технологій (м. Сімферополь), НВП "Медівін" (м. Вінниця), Київського міського центру репродуктивної та перинатальної медицини (м. Київ), жіночої консультації пологового будинку №5 (м. Київ), жіночої консультації поліклініки №2 Дарницького району (м. Київ), жіночої консультації поліклініки №3 Дніпровського району (м. Київ).

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, у тому числі 6 статей у фахових наукових виданнях, рекомендованих ВАК України, 4 праці наукового характеру в інших наукових виданнях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 159 сторінках машинописного тексту (138 сторінок основного тексту), складається із вступу, 6-ти розділів власних досліджень, висновків, практичних рекомендацій і додатків, ілюстрована 12 таблицями і 24 рисунками. Список використаної літератури містить 159 джерел (48 кирилицею, 111 латиницею).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення поставлених у роботі завдань було розроблено програму дослідження, що складалась з 3 етапів:

На першому етапі було сплановано та організовано процедуру скринінгу з дотриманням вимог до пренатальних скринінгових досліджень [Cuckle, 1999, Nikolaides, 2004]. Проведено 2352 розрахунки індивідуального ризику ХП плода для 2019 вагітних у І та ІІ триместрах (з 10 по 22 тиждень вагітності). При імунохемілюмінесцентному дослідженні маркерних речовин (асоційований з вагітністю білок плазми А (РАРР-А), вільна в-субодиниця хоріонічного гонадотропіну людини (в-ХГЛ), альфафетопротеїн (АФП), хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ), вільний естріол) використовували тест-системи та закриту автоматичну систему Immulite 1000 (DPC, США). Розрахунок індивідуального ризику ХП плода проводили з використанням комп'ютерної програми PRISCA 4.0 (Typolog software, Siemens Mеdical, Німеччина). Для аналізу маркерних речовин визначали кратність до медіани (МоМ) з корекцією на термін вагітності, вагу вагітної, паління, застосування запліднення in vitro та наявність у вагітної інсулінозалежного діабету. На кожну жінку заповнювали спеціально розроблену анкету з даними анамнезу, концентраціями та МоМ маркерних речовин, результатом УЗ обстеження плода та результатом розрахунку ризиків ХП.

Інформацію для лікарів було надано у вигляді інформаційного листа, що дозволило організувати обстеження переважної більшості вагітних в інформативних термінах як у І, так і в ІІ триместрі вагітності. Вагітним групи високого ризику ХП плода пропонували інвазивну пренатальну діагностику з метою визначення каріотипу плода. Аналіз та післяпологовий зв'язок проводили не раніше, ніж через 1 місяць після розрахованої дати пологів.

На другому етапі, що проходив паралельно з першим, визначали частку інвазивних досліджень, проведених тільки на підставі змінених біохімічних маркерів серед всіх інвазивних досліджень, проведених у період дослідження (876 жінок, яким проведено 903 інвазивних цитогенетичних дослідження). Для цитогенетичного дослідження використовували біоптати хоріону або плаценти, препарати з яких готували паралельно двома "прямими" методиками для кожного зразка: за методом Flori (1985) та Brambati (1986). Пуповинну та периферійну кров досліджували з використанням загальноприйнятої методики (напівмікрометод) [Hungerford, 1965]. В усіх випадках препарати фарбували диференційно (GTG-фарбування, за необхідності C- та Q-фарбування). Результати цитогенетичних досліджень документували згідно міжнародної системи для номенклатури хромосом [ISCN, 2005] за допомогою комп'ютерних програм "ВідеоТест-Каріо 3.1" (Росія) або "CytoVision 3.93" (США) у вигляді каріограми з розшифруванням та рекомендаціями.

На третьому етапі було проаналізовано імунореактивність сироватки крові вагітних з ХП плода, виявленої на другому етапі дослідження. Для дослідження була доступною сироватка крові 11 вагітних з ХП плода та 11 вагітних контрольної групи. Дослідження ембріотоксичних антитіл проводили методом твердофазного імуноферментного аналізу з використанням аналізатора Chemwell відповідно до інструкції виробника тест-систем "ЭЛІ-П-комплекс" (Росія). Аналіз концентрацій ембріотоксичних антитіл проводили за системою, запропонованою А. Б. Полетаєвим (1997) за типами: нормореактивність, гіпореактивність, гіперреактивність або нескоординовані зміни сироватки крові.

Для аналізу анкет вагітних та розрахованих ризиків ХП плода було створено базу даних у пакеті Microsoft Access for Windows, що дозволило аналізувати фактори впливу та ефективність проведення скринінгу, а також, за допомогою експорту даних в пакет Microsoft Excell for Windows, провести статистичний аналіз.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Аналіз результатів інвазивної пренатальної діагностики на підставі змінених біохімічних маркерів вагітних

Проаналізовані показання до проведення інвазивної пренатальної діагностики, як результат біохімічного скринінгу вагітних за період дослідження (січень 2007 р. - жовтень 2008 р.) в спектрі підстав для визначення каріотипу плода. До групи аналізу включено лише ті випадки, де єдиною підставою для виконання інвазивної процедури були змінені біохімічні маркери або визначений ризик ХП згідно з направленням. Інші показання, навіть якщо вони поєднувались зі зміненими біохімічними маркерами, були виключені, оскільки вони є самостійними критеріями для проведення інвазивної пренатальної діагностики. До таких критеріїв віднесено: ультразвукові маркери ХП, вік вагітної 40 років і більше (крім випадків розрахованого індивідуального ризику ХП плода), вроджені вади розвитку плода, попередні вагітності з ХП плода, вживання медикаментів у ранніх термінах вагітності, професійні шкідливості тощо. Алгоритм обстеження вагітних представлено на рис. 1.



????????? ?? http://www.allbest.ru/

Рис. 1. Алгоритм медико-генетичного обстеження вагітної та плода з урахуванням всіх показань до проведення інвазивної перинатальної діагностики.

З огляду на змінені біохімічні маркери або високий індивідуальний ризик ХП плода інвазивні цитогенетичні дослідження проведено 479 (52,2%) жінкам групи високого ризику.

Середній вік жінок в цій групі становив 29,4±0,4 роки, інтервал віку - від 17 до 43 років. До групи високого ризику ХП плода на основі змінених біохімічних маркерів І триместру віднесено 157 (32,8%) вагітних, ІІ триместру - 322 (67,2%) вагітні. 9 (1,9%) вагітних віднесені до групи високого ризику за результатами обох триместрів, з них 2 (0,4%) - за результатом розрахунку індивідуального ризику (рис. 2).

Для порівняльного аналізу групу було розділено на дві підгрупи: з розрахованим індивідуальним ризиком ХП плода та зміненими біохімічними маркерами (зміна МоМ або в межах референтних значень) без розрахованого ризику. Крім того, кожну з підгруп поділено на частини залежно від терміну вагітності (триместру), в якому розраховувався ризик або визначались зміни маркерів.

Рис. 2. Співвідношення направлень на інвазивну пренатальну діагностику залежно від характеру біохімічного скринінгу (зміна концентрації маркерної речовини відносно референтних значень або розрахований індивідуальний ризик ХП плода) для І та ІІ триместру вагітності.

Було проаналізовано географічний розподіл групи дослідження та можливості розрахунку ризику в лабораторіях, які вимірювали концентрації маркерних речовин. За час дослідження на інвазивну пренатальну діагностику було скеровано вагітних, які проходили біохімічний скринінг у 7 лабораторіях м. Києва та у 13 обласних центрах України (табл. 1).

Оскільки в направленнях на інвазивну пренатальну діагностику лікарі обласних центрів не зазначали назву лабораторії, в якій визначали концентрації маркерних речовин, такі направлення було розділено за назвою міста. На підставі висновку перелічених лабораторій лікар-генетик вирішував питання про необхідність визначення каріотипу плода.

Дані, представлені в табл. 1 засвідчують, що можливості для розрахунку індивідуального ризику ХП, який передбачає застосування складних комп'ютерних алгоритмів і є обов'язковим для пренатального скринінгу, мали 8 (40%) лабораторій, результати яких використовувались у нашому дослідженні. Для І триместру розраховували ризик ХП плода 5 лабораторій (25%), з них 3 (15%) - в м. Києві та 2 (10%) - в обласних центрах (м. Рівне та м. Ужгород). Для ІІ триместру розраховували ризик 6 лабораторій (30%), з них 2 (10%) - в м. Києві та 4 (20%) - в обласних центрах (м. Вінниця, м. Рівне, м. Харків та м. Хмельницький). При чому можливості для розрахунку індивідуального ризику ХП плода для обох триместрів вагітності мали 3 (15%) лабораторії, інші 5 (25%) - тільки для І (в м. Києві - "Інститут генетики репродукції" та в м. Ужгород) або ІІ триместру вагітності (м. Вінниця, м. Харків та м. Хмельницький).

12 (60%) лабораторій, результатами вимірювань та розрахунків яких користувались лікарі при формуванні групи високого ризику ХП плода, не мали у висновку пренатального скринінгу розрахованого ризику ХП для вагітної, при чому 2 (10%) лабораторії не надавали розрахунку кратності до медіани для терміну вагітності (МоМ), ще в 3 (15%) лабораторіях МоМ розраховували тільки для РАРР-А в першому триместрі, концентрації інших маркерів (АФП, ХГЛ, вільний естріол, в-ХГЛ) визначались відносно меж референтних значень, що неможливо було коректно оцінити з точки зору ризику ХП плода.

Таблиця 1

Загальні характеристики лабораторій за результатами вимірювань яких формували групу ризику по ХП плода за час дослідження

Місто (лабораторія)	Величини, що аналізує лікар-генетик
	Референтні значення маркерів	МоМ маркерів	Ризик І триместру	Ризик ІІ тримест-ру
м. Київ: "Академічна клініка" "Діла" "БСЛ" "МТМ" "Синєво" "Євролаб" "Інститут генетики репродукції"
		+	+	+
	+	+
	+	+
	+
	+	+
	+		+	+
		+	+
м. Вінниця	+	+		+
м. Житомир	+	+
м. Івано-Франківськ	+
м. Львів	+	+
м. Одеса	+	+
м. Полтава	+	+
м. Рівне		+	+	+
м. Суми	+	+
м. Ужгород		+	+
м. Харків		+		+
м. Хмельницький	+	+		+
м. Черкаси	+	+
м. Чернігів	+

Групи дослідження розподілились наступним чином: на підставі високого індивідуального ризику ХП плода інвазивну процедуру проведено 215 (44,9%) жінкам, на основі змін маркерних речовин відносно референтних значень або медіани - 264 (55,1%) жінкам. Оскільки ймовірність ХП у плода є вікозалежною величиною, було проаналізовано вікові характеристики кожної групи. Середній вік групи, де ризик ХП плода розраховували, становив 30,9±0,38 років, в групі, де ризик не розраховували, 28,02±0,33 роки (групи статистично не відрізнялись).

Середній термін вагітності для групи жінок з високим індивідуальним ризиком ХП плода становив 16,21±0,21 (мода та медіана - 17 тижнів), в групі вагітних без розрахованого ризику - 14,75±0,18 (мода та медіана - 16 тижнів), що свідчить про те, що більшість скринінгових досліджень проводиться в другому триместрі вагітності. Хоча в групі, де ризик ХП не розраховували, кількість випадків змінених маркерів першого триместру була значною (39,4%).

При проведенні скринінгу І триместру в терміні 10-13 тижнів, при віднесенні вагітної до групи ризику по ХП плода, визначення каріотипу плода проводилось в І триместрі тільки в 44 (28%) випадках, в інших 113 (72%) випадках - у другому триместрі. З огляду на це, було проаналізовано проміжки часу від терміну проведення біохімічного скринінгу або розрахунку індивідуального ризику до терміну вагітності, у якому визначали каріотип плода (рис. 3).

Рис. 3. Терміни проведення інвазивної пренатальної діагностики відносно термінів вагітності, в яких проводився біохімічний скринінг.

Визначення каріотипу плода у вагітних з високим ризиком ХП плода проводили пізніше на декілька тижнів, ніж біохімічний скринінг, що спричиняло додаткове психологічне навантаження та тривожність у родині вагітної, оскільки причини змін рівнів біохімічних маркерів невідомі до встановлення хромосомного набору плода. Отримані дані підкреслюють необхідність удосконалення системи організації пренатальної діагностики для зменшення періоду часу між проведенням скринінгу та визначенням каріотипу плода у разі потреби.

Частота виявленої ХП плода (незбалансованих каріотипів) в групі з високим розрахованим ризиком становила 20 (9,3%) на 215 випадків, в групі без розрахунку ризику відповідно 9 (3,4%) на 264 випадки. Зважаючи на зазначені розрахунки, формування групи високого ризику за індивідуальним ризиком ХП з урахуванням всіх факторів є більш інформативним (в 2,7 разів), ніж призначення інвазивної пренатальної діагностики на підставі змінених показників біохімічного скринінгу без розрахунку ризику ХП плода. Виявлену патологію хромосом представлено в табл. 2.

Таблиця 2

Хромосомна патологія, виявлена в групі з розрахованим індивідуальним ризиком та за змінами біохімічних маркерів вагітної

Каріотип плода	Високий індивідуальний ризик (n=215)	Змінені біохімічні маркери без розрахованого ризику (n=264)
	Триместр
	І	ІІ	І	ІІ
Патологія, у т.ч.:	8:	12:	3:	6:
47,XY(ХХ),+21	4	9	2	2
46,XY,der(14;21),+21	2	1
47,XY(ХХ),+18		1		2
69,ХХY		1
47,XХY				1
47,ХХХ	1
45,Х	1		1
46,XX,del(22)(q21)				1
Всього	20 (9,3%)	9 (3,4%)

В І триместрі в обох групах було виявлено 11 (7%) випадків ХП, в ІІ триместрі виявлено 18 (5,6%) випадків ХП, що підтверджує дані про більшу частоту виявлення ХП в І триместрі [В. С. Баранов, Т. В. Кузнецова, 2007]. Серед виявленої ХП найбільшу питому вагу мала трисомія хромосоми 21 - 20 (69%) випадків, з них в першому триместрі виявлено 8 (40%) випадків, в другому - 12 (60%) випадків. Такий розподіл підкреслює потребу у проведенні скринінгових досліджень та інвазивної пренатальної діагностики як у першому, так і в другому триместрі вагітності.

При проведенні каріотипування плодового матеріалу виявлено зміни хромосом, що відносять до збалансованих перебудов або нормальних варіантів поліморфізму, в 33 (6,9%) випадках.

В нашому дослідженні виявлено 8 (1,7%) випадків інверсії хромосоми 9, при чому їх кількість виявилась однаковою в групі вагітних, яким розраховували ризик ХП (4 випадки) та в групі вагітних, яким ризик ХП не розраховували (4 випадки). У зазначених випадках інверсії хромосоми 9 у плода змінені маркери І триместру або високий розрахований ризик ХП визначено в 3 (37,5%) випадках, змінені маркери або розрахований ризик ХП ІІ триместру - в 5 (62,5%) випадках. Відносно досліджених популяцій [Yamada, 1992, В. С. Баранов, 2007] частота інверсії хромосоми 9 в групі плодів жінок зі зміненими біохімічними маркерами є співставною з популяційною.

Особливості проведення комбінованого генетичного скринінгу та фактори, що впливають на його ефективність.

За період дослідження комбінований генетичний скринінг пройшли 2019 вагітних, яким розраховано 2353 комбінованих ризики ХП плода. 1006 (42,8%) вагітних проходили скринінг І триместру (в терміні вагітності 10-13 тижнів), 1013 (43%) вагітних вперше звернулись для скринінгового дослідження в ІІ триместрі (в терміні вагітності 14-22 тижні), і 334 (14,2%) вагітних проходили скринінг та отримували результати розрахунків ризику ХП плода двічі (вперше - в І триместрі та вдруге - в ІІ триместрі вагітності). Тобто, в І триместрі проведено 1006 (42,8%) розрахунків ризику ХП (група 1), в ІІ триместрі - 1347 (57,2%) (група 2). Незважаючи на різні підходи до скринінгу І та ІІ триместрів, обидва є альтернативними та застосовуються для формування групи високого ризику ХП плода і повинні бути максимально інформативними та ефективними.

Оскільки розрахунок відносного ризику ХП плода проводиться на основі вікового ризику, проаналізувано вікові характеристики вагітних на дату розрахунку: середній вік жінок становив 29,4±0,12 років (від 15,7 до 46,6 років).

Групи дослідження формувались залежно від терміну вагітності, в якому розраховували ризик ХП плода, тому було проаналізовано терміни звертання вагітної з метою розрахунку ризику ХП плода для кожної групи (рис. 4).

Рис. 4. Розподіл розрахованих ризиків ХП плода відповідно до термінів вагітності, в яких вони проводились (для обох груп дослідження).

Для групи 1 середній термін становив 11,6±0,03 тижнів вагітності, медіана - 12 тижнів, мода - 11 тижнів вагітності. Для групи 2 середній термін становив 17,9±0,04 тижні, медіана - 18 та мода - 17 тижнів вагітності. Тобто, в переважній більшості випадків в обох групах були дотримані основні вимоги до термінів проведення комбінованого генетичного скринінгу. Основним корегуючим фактором, від якого залежить інтерпретація МоМ маркерної речовини, є маса тіла вагітної. В нашому дослідженні середня маса тіла в групі 1 становила 63±0,35 кг, в групі 2 - 65±0,32 кг. Важливість використання в розрахунках корекції МоМ маркерів на масу тіла вагітної підкреслює інтервал значень маси тіла вагітних, який в групі 1 становив 90 кг (40-130 кг), в групі 2 - 91 кг (40,5-131,5 кг). Інші фактори, на які при розрахунку ризику ХП плода проводилась автоматична корекція комп'ютерною програмою, зазначені в табл. 3

Таблиця 3

Фактори корекції МоМ маркерів, які враховувались в алгоритмі розрахунку індивідуального ризику ХП плода автоматично

№	Фактор корекції	Група 1 (1006 вагітних)	Група 2 (1347 вагітних)
		абс. число	%	абс. число	%
1	Раса	1	0,1	5	0,4
2	Паління	176	17,5	222	16,5
3	Застосування ЗІВ	12	1,2	24	1,8
4	Інсулінозалежний діабет вагітної	3	0,3	1	0,07
5	Двійня	13	1,3	16	1,2

Жінок, у яких всі попередні вагітності закінчились народженням живих здорових дітей, було 205 (16,6%). Вагітних, у яких на момент обстеження була хоча б одна здорова дитина, було 620 (50,2%), мали дітей з ВВР - 51 (4,1%) вагітна, мертвонародження, неонатальна смерть або смерть дитини до 1 року були в анамнезі у 33 (2,7%) вагітних, переривання попередньої вагітності за медичними показаннями (не включаючи ХП плода) - у 8 (0,7%) вагітних.

Цитогенетично підтверджена ХП плода або дитини мала місце в анамнезі у 24 (1,9%) вагітних і включала наступні випадки: трисомія хромосоми 21 - у 14 (58,4%) випадків, трисомія хромосоми 18 - у 2 (8,3%) випадках, трисомія хромосоми 16 - у 2 (8,3%), моносомія Х-хромосоми - у 2 (8,3%), трисомія хромосоми 22 - 1 (4,2%) випадок, триплоїдія - 1 (4,2%) випадок. Також, у 2 випадках в анамнезі були народження дітей з незбалансованим каріотипом у батьків з реципрокними транслокаціями (транслокація між хромосомами 7 та 8 в одному випадку та між хромосомами 1 та 11 в другому випадку), при чому визначення каріотипів батьків відбулось після народження дитини з клінічними ознаками ХП та визначення її каріотипу. Такий аналіз підтверджує необхідність отримання консультації лікаря-генетика вагітною на ранніх термінах вагітності, оскільки ХП плода або дитини є окремою підставою для визначення каріотипу плода при наступних вагітностях, і розрахунок біохімічного ризику ХП плода в таких випадках недоцільний.

Проаналізовано анкети вагітних з метою встановити, лікар якої спеціалізації скерував вагітну на проходження скринінгового дослідження. Найчастіше (в 43% випадків) на скринінг вагітних направляли лікарі-акушери-гінекологи жіночих консультацій, де жінки перебували на обліку у зв'язку з вагітністю. В 32% випадків вагітну скеровував на розрахунок ризику ХП плода лікар ультразвукової діагностики після УЗО плода, у 18% випадків - лікар-генетик. 7% скринінгових досліджень було проведено за порадою знайомих вагітної або її власного бажання та інформованості.

Серед жінок, які вперше звернулись після 14 тижнів вагітності (1013 вагітних), різні варіанти біохімічного скринінгу першого триместру в інших закладах та лабораторіях проходили 243 (24%), при чому розрахунок ризику мав місце тільки у 19 вагітних, що становить 7,8% жінок, які проходили скринінг першого триместру та 1,8% вагітних, які для розрахунку індивідуального ризику звернулись в ІІ триместрі вагітності. Отримані дані підкреслюють необхідність проведення скринінгу як І, так і ІІ триместру, оскільки перехід на скринінг тільки І триместру не дозволить проводити його у значної частини вагітних, які з різних причин не звертаються в інформативному для скринінгу І триместру терміні вагітності. Хоча світові тенденції вказують на більшу інформативність та "зручність" скринінгу І триместру при його правильній організації.

Оскільки дослідження ґрунтувалось на комбінованому генетичному скринінгу вагітних, який є поєднанням біохімічного та ультразвукового, ми аналізували також висновки УЗО плодів, на основі яких проводились розрахунки ризиків ХП. З'ясувалось, що комірцевий простір не було зазначено у результаті УЗО плода 11 (1,1%) вагітних, а в 33 (3,3%) випадків комірцевий простір був 3 мм і більше, що є маркером ХП незалежно від результату біохімічної частини скринінгу.

Що стосується носових кісток плода, гіпоплазія яких в І триместрі вагітності також вважається інформативним УЗ-маркером ХП плода і підвищує ризик при розрахунку ризику, не зазначено даних про вимірювання носових кісток плода у 183 (18,2%) випадках висновків УЗО, у 250 (24,9%) плодів зазначено як "+", без виміряного розміру. Кількість направлень на біохімічний скринінг з УЗ-маркерами ХП плода в І триместрі становила 13 (1,3%). скринінг вагітність генетичний хромосомний

Привертають до себе увагу особливості вагітності, при яких, на нашу думку, можуть змінюватись рівні маркерів: ознаки внутрішньоутробного інфікування (ВУІ) плода, міома матки, низьке прикріплення хоріону, відшарування плодного яйця, ретрохоріальна гематома, "зникаюча" двійня тощо. Аналіз МоМ маркерів І триместру показав, що при низькій плацентації визначене підвищення середнього МоМ РАРР-А на 36% до 1,58±0,23 (різниця статистично достовірна при р<0,05). При ознаках відшарування хоріону середній МоМ РАРР-А становив 0,68±0,11, що достовірно менше від середнього МоМ РАРР-А в загальній групі на 41% (р<0,01).

Для вагітних, що проходили комбінований скринінг в ІІ триместрі, визначено вплив вживання гестагенів - середнє значення МоМ ХГЛ знижене на 7,9% (при б=0,05, р<0,05). Було знайдене достовірне підвищення середнього значення МоМ ХГЛ для випадків із структурними змінами плаценти до 2,03±0,2 МоМ (р=0,02), що перевищує середній МоМ в групі 2 на 26%.

Випадків виявлених ознак ВУІ плода було 174 (12,9%). Ознаки загрози переривання вагітності спостерігались у 51 (29,3%) вагітної цієї групи. Група високого ризику ХП плода становила 14,9% (26 випадків), але серед цих вагітних не будо виявлено жодного випадку ХП плода при проведенні цитогенетичних досліджень. У вагітних з ознаками ВУІ плода, які не увійшли до групи високого ризику ХП при розрахунку та яким визначено каріотип плода з інших причин (УЗ-маркери, спільні для ВУІ та ХП), виявлено два випадки трисомії 21 хромосоми. Ще в одному випадку у вагітної з множинними ВВР та ознаками ВУІ плода виявлено трисомію хромосоми 13 (МВВР виявлені при повторному УЗО плода). У цій групі вагітних середній МоМ ХГЛ становив 1,9±0,11, що більше на 21%, ніж у групі без ознак ВУІ плода.

Незважаючи на істотну кількість виявлених випадків ХП плода в процесі комбінованого скринінгу (19 випадків серед 2019 вагітних, що становить 0,94%), в обох триместрах нами отримано значні групи високого ризику (табл. 4), хоча проведена перевірка медіан показала нормальні значення, які не потребують корекції. Одне з пояснень такої ситуації - вагітні, що отримували відхилення маркерів за результатами інших лабораторій або медичних закладів, проходили скринінг вдруге для розрахунку або уточнення індивідуального ризику ХП плода та проведення діагностичного дослідження. Інше пояснення - деяка частина вагітних, що проходили скринінг, перебували на стаціонарному або амбулаторному лікуванні у відділеннях ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України" з ускладненнями перебігу вагітності в зв'язку з особливостями розташування лабораторії, в якій проводилось дослідження.

Таблиця 4

Порівняльна характеристика скринінгу з розрахунком індивідуального ризику ХП плода в І та ІІ триместрах вагітності

Показник	І триместр	ІІ триместр
	1006 розрахунків	1347 розрахунків
	абс. число	%	абс. число	%
Група ризику (n)	143	14,2	208	15,4
Інвазивних ПД в групі ризику	63	44,1	95	45,7
Виявлено патологій	5	7,9	12	12,6
Виявлено варіантів хромосом	4	6,3	3	3,2
Плацентарний мозаїцизм	2	3,2	1	1,1

Після комбінованого генетичного скринінгу в І триместрі вагітності виявлено 5 випадків ХП, а саме: 3 випадки трисомії хромосоми 21 (включаючи випадок транслокаційної форми з реципрокною транслокацією між хромосомами 14 та 21), випадок моносомії Х-хромосоми (45,Х) та випадок трисомії Х-хромосоми (47,ХХХ). В групі високого ризику ХП в ІІ триместрі вагітності виявлено 12 випадків ХП: 10 - трисомії хромосоми 21 (включаючи випадок транслокаційної форми з реципрокною транслокацією між хромосомами 14 та 21), випадок трисомії хромосоми 18 та випадок триплоїдії хромосом у плода. Результати дослідження показали, що важливим є уникнення розрахунку ризику ХП (біохімічної частини скринінгу) при наявності інших підстав для визначення каріотипу плода (вад розвитку або УЗ-маркерів ХП), оскільки в таких випадках ризик може бути хибно-негативним, що може утримувати вагітну від проведення інвазивної пренатальної діагностики з метою визначення каріотипу плода.

Таким чином, при прийнятій межі групи ризику 1:250, чутливість комбінованого скринінгу в групі 2 становила 75%, оскільки 4 випадки пренатально встановленої ХП не увійшли до групи високого ризику ХП плода. При збільшенні межі до 1:300 за тих самих умов проведення чутливість скринінгу в групі 2 становила 87,5%. Серед виявлених ХП в групі 1 100% вагітних увійшли до групи високого ризику при проведенні комбінованого генетичного скринінгу, що підкреслює більшу ефективність скринінгу вагітних в І триместрі.

Визначення імунореактивності сироватки крові вагітних із хромосомною патологією плода.

В сироватці крові вагітних визначали вміст ембріотоксичних антитіл (АТ), що входять до складу "ЕЛІ-П-комплексу": ауто-АТ до ХГЛ, двоспіральної ДНК, в₂-глікопротеїну, IgG до в₂-глікопротеїну, Fc-фрагменту імуноглобулінів, колагену, білків S100 та МР65.

За період дослідження доступною для визначення ембріотоксичних антитіл виявилась сироватка крові 11 вагітних з цитогенетично підтвердженою ХП плода. В групі дослідження була виявлена наступна хромосомна патологія: 9 випадків трисомії 21 хромосоми (5 - при чоловічому каріотипі плода та 4 - при жіночому), один випадок моносомії Х-хромосоми та один випадок триплоїдії.

У групі дослідження в жодному випадку не було відмічено ультразвукових ознак ВУІ плода або інфекційно-запальних захворювань вагітної, які могли б вплинути на рівні ембріотропних антитіл в сироватці вагітної за рахунок загального підвищення рівнів імуноглобулінів внаслідок поліклональної активації лімфоцитів.

У всіх жінок з контрольної групи вагітність перебігала без ускладнень, при проведенні комбінованого генетичного скринінгу ризик хромосомної патології плода мав низьке значення (менше 1:1000) і в подальшому вагітності закінчились народженням здорових дітей.

В контрольній групі нормореактивність сироватки була визначена в 4-ох випадках (36,4%), в інших випадках виявлена гіпореактивність (63,6%). Не виявлено жодного випадку гіперреактивності та нескоординованих змін. Аналогічні зсуви реактивності з присутністю випадків гіпореактивності в другому та третьому триместрах для вагітностей, що мають фізіологічний перебіг, отримано в іншому дослідженні [Н.М. Старцева, 2006], що може свідчити при пригнічення імунної системи при збільшенні терміну вагітності.

На відміну від контрольної групи, в групі дослідження не виявлено жодного випадку нормореактивності сироватки крові. Гіпореактивність сироватки визначена в 5-ти випадках (45,5%), гіперреактивність - у 3-ох випадках (27,25%) та нескоординовані зміни - також у 3-ох випадках (27,25%). Слід зазначити, що в усіх випадках нескоординованих змін імунореактивності сироватки у висновку УЗО плода зазначались ознаки загрози переривання вагітності, що не спостерігалось при інших станах (гіпо- та гіперреактивності) і потребує подальших досліджень.

Однакову тенденцію для обох груп показали результати вимірювань антитіл до ХГЛ, в₂-глікопротеїну, АТ-в₂- глікопротеїну та Fc-фрагменту імуноглобулінів. До перелічених антигенів в обох групах не було визначено жодного випадку гіперреактивності (значення не перевищували 40%), але в обох групах відмічалось зниження всіх показників в бік гіпореактивності (менше -35%). При аналізі антитіл до ДНК у контрольній групі нормореактивність сироватки спостерігалась у 9-ти випадках (81,8%), у двох випадках (18,2%) відмічена гіпореактивність. У групі дослідження нормореактивність відмічена в 7-ми випадках (63,6%), гіпореактивність - у 3-ох (27,3%), в одному випадку (9,1%) - значна гіперреактивність (рівень антитіл 407%). При дослідженні антитіл до колагену було визначено, що в контрольній групі нормальні значення відмічені в 10-ти випадках (90,9%), в одному випадку (9,1%) відмічена незначна гіпореактивність (-39%). В групі дослідження в 6-ти випадках (54,5%) реактивність сироватки крові була в межах нормальних значень, в одному випадку (9,1%) - визначена гіпореактивність, в 4-ох випадках (37,4%) - значна гіперреактивність.

При аналізі рівнів АТ до білка S100 в групі дослідження визначено, що в 6-ти випадках (54,5%) регуляторні антитіла продукувались у межах норми. Гіпореактивність спостерігалась у 2-ох випадках (18,2%), значна гіперреактивність - у 4-ох випадках (36,4%).

Нормореактивність сироватки за рівнем антитіл до білка МР65 в групі дослідження виявилась тільки в 4-ох випадках (36,4%). Гіпореактивність визначена в 3-ох випадках (27,3%), значна гіперреактивність - в 4-ох випадках (36,4%).

Таким чином, аналіз імунореактивності сироватки крові у жінок з ХП плода виявив випадки гіперреактивності та нескоординованих змін, що не було відзначено в контрольній групі, а випадки гіперреактивності у вагітних з ХП плода стосувались тільки АТ до колагену, білків S100 та МР65.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення актуальної науково-практичної задачі щодо підвищення ефективності формування групи вагітних з високим ризиком хромосомної патології плода на підставі комбінованого генетичного скринінгу з розрахунком індивідуального ризику.

1. В структурі показань до проведення інвазивної пренатальної діагностики для визначення каріотипу плода зміни біохімічних маркерів або високий індивідуальний ризик хромосомної патології плода займають 52,2%. Діагностична ефективність змін біохімічних маркерів без розрахованого ризику, визначена у 264 вагітних, дорівнює 3,4%; розрахунок індивідуального ризику, проведений для 215 вагітних, забезпечив підвищення ефективності до 9,3% (у 2,7 рази).

2. Встановлені особливості перебігу вагітності, що впливають на формування групи високого ризику хромосомної патології плода: у І триместрі - низька плацентація (підвищення середнього значення МоМ РАРР-А на 36% до 1,58±0,23; р<0,05) та відшарування плодного яйця (зниження середнього значення МоМ РАРР-А на 41% до 0,68±0,11; р<0,01). У ІІ триместрі - вживання вагітною гестагенів (зниження середнього значення МоМ ХГЛ на 7,9% до 1,51±0,06, р<0,05), структурні зміни плаценти (підвищення середнього значення МоМ ХГЛ на 26% до 2,03±0,2 МоМ, р=0,02) та ультразвукові ознаки внутрішньоутробного інфікування плода (підвищення середнього значення МоМ ХГЛ на 21% до1,9±0,11).

3. З'ясуванння факторів, що впливають на формування групи високого ризику хромосомної патології плода, обумовлюють послідовність скринінгу вагітних, у якій ультразвукове обстеження плода повинно передувати біохімічному скринінгу для виключення станів плода та особливостей перебігу вагітності, при яких визначення ризику хромосомної патології плода недоцільне.

4. У вагітних досліджено концентрацію ембріотоксичних антитіл до ХГЛ, двоспіральної ДНК, в₂-глікопротеїну, IgG до в₂-глікопротеїну, Fc-фрагменту імуноглобулінів, колагену, білків S100 та МР65. У вагітних з хромосомною патологією плода встановлено суттєве підвищення концентрації ембріотоксичних антитіл до колагену, білків S100 та МР65, що відкриває перспективу подальших досліджень з метою визначення можливості їх використання у скринінгових дослідженнях вагітних.

5. Запропоновано алгоритм комбінованого генетичного скринінгу вагітних І та ІІ триместрів вагітності, що включає дані анамнезу, УЗ обстеження плода, визначення концентрації біохімічних маркерів з подальшим розрахунком індивідуального ризику, що дозволяє підвищити ефективність формування групи високого ризику хромосомної патології плода у І триместрі до 100% при частоті виявлення 7,9% та у ІІ триместрі - до 75% при частоті виявлення ХП плода 12,6%.

6. Серед вагітних, які проходили скринінг ІІ триместру, в І триместрі розраховували ризик ХП плода 1,8% вагітних. Перехід на скринінг тільки І триместру не дозволить визначити ризик ХП плода у значної частини вагітних, які з різних причин не звертаються в інформативному терміні, що зумовлює необхідність проведення комбінованого скринінгу вагітних і І-го, і ІІ-го триместрів для підвищення ефективності виявлення плодів з хромосомною патологією.