Рання діагностика та прогнозування перебігу первинної артеріальної гіпертензії у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДОНЕЦЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ. М.ГОРЬКОГО

НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНИХ ПРОБЛЕМ СІМ'Ї

УДК: 616.12-008.331.1-021.3-079.5-053.2

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Рання діагностика та прогнозування перебігу первинної артеріальної гіпертензії у дітей

14.01.10 - педіатрія

Дудчак Олександра Петрівна

Донецьк - 2009

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Нагорна Наталія Володимирівна, Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії факультету інтернатури та післядипломної освіти.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Прохоров Євген Вікторович Донецький національний медичний університет ім. М. Горького МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії;

доктор медичних наук, професор Богмат Людмила Феодосіївна, Державна установа «Інститут охорони здоров'я дітей та підлітків» АМН України, м. Харків, завідувач відділення кардіоревматології.

Захист відбудеться “15” квітня 2009 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.11.600.03 при Науково-дослідному інституті медичних проблем сім`ї Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83114, м. Донецьк, просп. Панфілова, 3).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (83003, м. Донецьк, пр. Ілліча, 16).

Автореферат розісланий “12” березня 2009 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент О.М. Долгошапко.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Артеріальна гіпертензія (АГ) через значну поширеність і як найчастіший чинник розвитку серцево-судинних катастроф, інвалідності й смертності, у тому числі у людей працездатного віку, і в ХХІ столітті залишається загальносвітовою медико-соціальною проблемою (Ю.М. Сиренко, 2006; В.М. Коваленко, 2007; R.S. Vasan et al., 2002; S.L. Bacon et al., 2005).

Доведений факт початку гіпертонічної хвороби (ГХ) дорослих у дитячому віці обумовлює значущість ранньої діагностики та профілактики АГ, коли підвищення АТ ще не має стабільного характеру і не досягає високих цифр (В.Г. Бурлай, 2001; В.Г. Майданник, 2007; М.В. Хайтович, 2007).

За даними різних авторів, поширеність АГ у дітей коливається від 1 до 20 % (Л.Ф. Богмат, Л.І. Пономарьова, 2002; О.П. Волосовець, 2008; В.Г. Майданник та співавт., 2007). За результатами 15-річного проспективного спостереження за дітьми з артеріальною гіпертензією, проведеного М.М. Коренєвим та співавт. (2003), нормалізація артеріального тиску (АТ) відбулася тільки у 40 % пацієнтів, збереження АГ - у 60 %, при цьому у 10 % з них АГ прогресувала. Разом з тим важливо відзначити докази можливості оборотності АГ при своєчасному її виявленні й проведенні лікувально-реабілітаційних заходів перш за все у осіб, які мали фактори ризику виникнення артеріальної гіпертензії.

Актуальним є пошук ранніх маркерів АГ, виділення серед дітей тих, у кого в подальшому найбільш вірогідно сформується ГХ (С.С. Острополець, 2007; Г.С. Сенаторова, 2008). Не дивлячись на те, що дотепер діти з високим нормальним АТ (ВНАТ) вважаються здоровими, доказано, що у дорослих осіб з ВНАТ ризик розвитку серцево-судинних захворювань в 1,5 рази вище, ніж у осіб того ж віку з нормальним АТ.

Широке впровадження методу дослідження циркадного профілю АТ у терапевтичній практиці переконливо показало його переваги перед традиційним методом виміру як у діагностиці АГ, так і в оцінці стану серцево-судинної системи. Однак у педіатрії цей метод ще не одержав широкого поширення. В останні десятиліття доведено, що найбільш значущим патогенетичним механізмом розвитку й прогресування АГ є порушення функції судинного ендотелію (J.Y. Jeremy, 2000; S. John, 2003; Е.Б. Манухина и соавт., 2002; С.Н. Поливода, 2004; Г.И. Сторожаков, 2004; С.А. Тихонова, 2005). На жаль, дотепер вивчення передгіпертензивних і ранніх (доклінічних) стадій АГ у дітей не проводилося. Вищевикладене і стало підставою для проведення даного дослідження, визначило його мету та завдання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана на кафедрі педіатрії факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України в межах планової науково-дослідної роботи «Удосконалення діагностики первинної артеріальної гіпертензії і порушень серцевого ритму у дітей» (державний реєстраційний номер 0104U010573, шифр УН 05.05.05), у якій здобувач був співвиконавцем.

Мета дослідження. Удосконалення діагностики первинної артеріальної гіпертензії у дітей, у тому числі на ранній (доклінічній) стадії та прогнозування її перебігу.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості клінічного статусу й частоти факторів ризику артеріальної гіпертензії у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском, встановленим за даними офісного виміру.

2. Дослідити циркадний профіль артеріального тиску та ЕКГ у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском.

3. Оцінити вегетативний статус дітей з різними формами підвищеного АТ і високим нормальним артеріальним тиском.

4. Визначити вміст кінцевих продуктів оксиду азоту як маркера вазодилятаційної функції ендотелію у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском.

5. Провести кореляційний аналіз між показниками циркадного ритму АТ, вазодилятаційної функції ендотелію у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском і провідними чинниками ризику розвитку АГ.

6. За результатами дослідження розробити математичні моделі визначення клінічної форми артеріальної гіпертензії, індивідуального прогнозування її перебігу у дітей та на його підставі створити комп'ютерну програму.

Об'єкт дослідження: первинна артеріальна гіпертензія і високий нормальний артеріальний тиск у дітей 12-17 років.

Предмет дослідження: клінічна характеристика дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском, циркадний профіль АТ та ЕКГ, вегетативний статус, вазодилятуюча функція ендотелію у дітей з первинною артеріальною гіпертензією та високим нормальним артеріальним тиском.

Методи дослідження: клініко-анамнестичні, антропометричні, лабораторні, інструментальні, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше доведена значущість в доклінічній діагностиці АГ ряду показників добового моніторування артеріального тиску (неадекватне підвищення АТ під час фізичної і психічної діяльності, у ранні ранкові часи до пробудження; порушення циркадного ритму АТ з недостатнім зниженням САТ і ДАТ або надмірним зниженням ДАТ; підвищення варіабельності ДАТ у денний час), варіабельності серцевого ритму (зниження параметрів потужності високочастотної складової спектра при його нормальній загальній потужності, збільшення співвідношення LF/HF, зниження rMSSD), підвищення рівня метаболітів оксиду азоту в сироватці крові.

Виявлено неоднорідність контингенту дітей із ВНАТ з різним ступенем ризику виникнення АГ. Визначено сукупність анамнестичних, клініко-інструментальних і лабораторних ознак, що відіграють провідну роль у прогнозуванні виникнення та перебігу АГ у дітей (патологічний перебіг вагітності, індекс Кетле, паління, стать, надмірне вживання повареної солі, обтяженість на гіпертонічну хворобу по лінії матері, АГ і/або ГХ у матері й батька, інсульт у родичів по лінії батька, вихідний рівень САТ і ДАТ, потужність спектра в діапазоні низьких і дуже низьких частот, рівень кінцевого продукту оксиду азоту в сироватці крові).

Запропоновано оригінальну методику та комп'ютерну програму для визначення сумарного індивідуального ризику виникнення й стабілізації АГ.

Практичне значення одержаних результатів. Доведена практична значимість тривалої реєстрації АТ у доклінічній діагностиці АГ у дітей, диференційній діагностиці клінічних форм АГ, виявленні індивідуальних особливостей циркадного профілю АТ, що є важливим для планування профілактичних і лікувально-реабілітаційних заходів. Обґрунтовано важливість оцінки індивідуального ризику виникнення та стабілізації АГ у дітей. Запропонована комп'ютерна програма дозволяє оцінити ризик стабілізації АГ у дітей, визначити об'єм лікувально-реабілітаційних заходів та провести оцінку їх ефективності.

Результати дослідження впроваджені у роботу відділень кардіоревматології обласних дитячих клінічних лікарень мм. Дніпропетровська (акт впровадження від 22.09.2008 р.), Луганська (акт впровадження від 14.10.2008 р.), Запоріжжя (акт впровадження від 30.09. 2008 р.), Харкова (акт впровадження від 06.10.2008 р.), Кримської Республіканської дитячої клінічної лікарні м. Сімферополь (акт впровадження від 15.09.2008 р.), відділення дитячої кардіології, кардіохірургії і реабілітації Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України (акт впровадження від 20.10.2008 р.). Основні положення дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрі підліткової медицини Харківської медичної академії післядипломної освіти (акт впровадження від 30.10.2008 р.), кафедрі педіатрії з курсом дитячих інфекційних хвороб Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (акт впровадження від 15.09.2008 р.), кафедрі педіатрії факультету інтернатури та післядипломної освіти Донецького національного медичного університету ім. М. Горького (акт впровадження від 20.10.2008 р.).

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, аналіз вітчизняної і закордонної літератури за темою дисертації, результати якого висвітлені у розділі «Огляд літератури». Автором проведено набір хворих, формування груп спостереження, клінічне обстеження дітей із ВНАТ, ПАГ і здорових, які склали контрольну групу, направлення на комплексне лабораторно-інструментальне обстеження. Автор здійснювала забір матеріалу для біохімічних досліджень, створила комп'ютерну базу даних. Самостійно провела статистичну обробку даних з використанням математичних функцій. Обґрунтувала й сформулювала всі положення дисертації, самостійно оформила роботу, підготувала науковий матеріал до публікацій і виступів на конференціях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи повідомлені й обговорені на V науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 2003); III Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2004); IV Республіканському конгресі курортологів і фізіотерапевтів (Євпаторія, 2004); Всеросійському Конгресі «Дитяча кардіологія 2004» (Москва, 2004); IV Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії» (Київ, 2004); IV Всеросійському семінарі пам'яті професора Н.А. Белоконь «Артеріальна гіпертензія у дитячому віці» (Томськ, 2005); VIII Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання педіатрії», присвяченій пам'яті члена-кореспондента НАН, АМН України, РАМН, проф. В.М. Сидельнікова (Київ, 2006); V Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2006); Українській науково-практичній конференції, присвяченій 115-річчю заснування кафедри педіатрії Харківського державного медичного університету «Сучасна педіатрія. Проблеми та перспективи» (Харків, 2007); VІ Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2007); Українській науково-практичній конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією» (Харків, 2008); VІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції «Актуальні питання дитячої кардіоревматології» (Євпаторія, 2008).

Публікації. Основні положення дисертаційної роботи викладені в 19 наукових працях, з них 6 статей - у науковий фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 13 - у матеріалах з'їздів, конгресів, конференцій, тезах доповідей.

Структура та обсяг дисертації. Дисертаційна робота викладена українською мовою на 182 сторінках комп'ютерного тексту, основна частина - на 162 сторінках, і складається зі вступу, 7 розділів (у тому числі: огляду літератури, матеріалів і методів досліджень, 5 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, якій містить 202 найменування (108 - кирилицею, 94 - латиницею). Робота ілюстрована 20 таблицями та 20 рисунками, які займають 18 повних сторінок.

Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Робота виконана в Донецькому національному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України на базі відділення дитячої кардіології, кардіохірургії і реабілітації, а також в умовах дитячої консультативної поліклініки Інституту невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака АМН України, що є клінічною базою кафедри педіатрії факультету інтернатури та післядипломної освіти.

Обстежено 272 дитини у віці 12-17 років: 237 осіб з підвищенням систолічного й/або діастолічного артеріального тиску вище 90-го процентиля кривої розподілу АТ для відповідної статі, росту й віку на 3-х візитах до лікаря з інтервалом у 10-14 днів та 35 здорових дітей, рівень артеріального тиску яких не перевищував 89-го процентиля кривої розподілу АТ (контрольна група). Артеріальний тиск визначали на верхніх і нижніх кінцівках методом Короткова відповідно до рекомендацій Української асоціації кардіологів (2004), рекомендацій Європейського товариства гіпертензії (2007) і Американського національного комітету з попередження, діагностики та лікування підвищеного АТ (2003).

Комплексне клінічне та лабораторно-інструментальне обстеження виявило у 94 осіб (39,7 %) вторинну АГ, у подальше дослідження дані пацієнти не включалися.

Основну групу склали 143 дитини 12-17 років, серед яких 61 особа (31 хлопчик і 30 дівчаток) з ВНАТ, 82 особи (47 хлопчиків і 35 дівчаток) з ПАГ. Верифікацію діагнозу первинної артеріальної гіпертензії проводили відповідно з Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ - 10) і класифікацією за В.Г. Майданником та співавт., затвердженою на ІІІ Конгресі педіатрів України (2006 р.).

Клінічне обстеження включало аналіз анамнезу (тривалість часу, протягом якого було документовано підвищений АТ, наявність і вид патології вагітності, пологів, особливості стану здоров'я дитини в наступні вікові періоди, черепно-мозкові та інші травми), провідних факторів ризику виникнення АГ (спадкова обтяженість з гіпертонічної хвороби, надмірне вживання повареної солі, паління, вживання алкоголю, гіподинамія), клінічний огляд із застосуванням загальноприйнятих методів і визначенням індексу Кетле. Всі обстежені були консультовані дитячим неврологом, ендокринологом, офтальмологом, отоларингологом; за показаннями - ангіологом, нефрологом та іншими фахівцями.

Інструментальне обстеження включало стандартну електрокардіографію у 12 загальноприйнятих відведеннях; 24-годинну реєстрацію АТ і моніторування ЕКГ за Холтером, які виконували за допомогою апарату «Кардіотехніка 4000АТ» («Інкарт», Санкт-Петербург) і «CardioTens» (Meditech, Угорщина). Під час проведення ДМАТ ритм життя дитини був звичайним; всі пацієнти виконували пробу з фізичним навантаженням і психологічний стрес-тест за допомогою діагностичного апаратного комплексу «Діагноз». Дитина та її батьки заповнювали щоденник спостережень, у якому фіксували самопочуття, виконуваний вид діяльності, час засинання й пробудження, прийому їжі й інших фізіологічних актів, виконання функціональних проб. При аналізі даних оцінювали: середні значення АТ (систолічного, діастолічного, пульсового); максимальні й мінімальні значення АТ; індекс часу гіпертензії; варіабельність АТ; добовий індекс. Всі параметри ДМАТ аналізували окремо по САТ і ДАТ для кожного часу доби (день, ніч) та в сукупності за добу.

За результатами оцінки циркадного профілю АТ обстежені були розподілені на 4 підгрупи: 61 особа з високим нормальним АТ, 24 особи з «гіпертензією на білий халат», 30 осіб з лабільною АГ, 28 осіб зі стабільною формою АГ.

Оцінку вегетативного статусу складали за даними вихідного вегетативного тонусу та варіабельності серцевого ритму, яку здійснювали під час 24-годинної реєстрації АТ і моніторування ЕКГ за Холтером на апаратно-програмному комплексі «Cardio Tens» (Meditech, Угорщина) і «Кардіотехніка 4000АТ» («Інкарт», Санкт-Петербург). Запис ритмограми тривав протягом 24 годин. Аналіз ВСР проводили відповідно до рекомендацій Комітету експертів Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства електрокардіостимуляції та електрофізіології (1996). Використовували часовий (Time domain methods) і частотний (Frequency domain methods) методи аналізу ВСР. Часовий аналіз включав статистичні (з оцінкою SDNNindex, rMSSD, pNN50%) і геометричні методи (гістограми, трикутна форма кривої Лоренца). Спектральний аналіз проводили методом швидкого перетворення Фур'є з оцінкою ТР, VLF, LF, HF, LF/HF.

Ультразвукове дослідження серця проводили в «М»-режимі з використанням датчика 3,5 мГц і кутом розгорнення 80° на апараті «ACUSON» фірми «ASPEN» (CША) за стандартною методикою.

Рівень нітриту, як кінцевого продукту NO (його стабільного метаболіту), визначали в плазмі крові (П.П. Голиков и соавт., 2000).

Статистичну обробку результатів дослідження проводили класичними математичними методами варіаційної статистики із застосуванням статистичного пакету «Statistica 5.5» (StatSoft Inc.) і Microsoft Office Excel (2003). Для кожного параметра обчислювали значення середньої арифметичної величини М, середньої похибки середньої арифметичної величини m. При порівнянні показників використовували параметричні та непараметричні методи аналізу. Розбіжності між порівнюваними величинами вважали достовірними, якщо значення довірчої імовірності цієї розбіжності перевищувало 95 % (р<0,05). При статистичній обробці отриманих даних застосовували непараметричний метод аналізу (Mann-Whitney Test). Непараметричні тести застосовували у випадках, відмінних від нормального розподілу, або при кількості обстежених менше 30 осіб. Для виявлення взаємозв'язків між досліджуваними параметрами проводили кореляційний аналіз із обчисленням коефіцієнтів рангової кореляції (R) за Spearman. При проведенні кореляційного аналізу щільність зв'язку оцінювали як низьку при значеннях 0 - ±0,29, середню - при значеннях від ±0,3 до ±0,69, високу - від ±0,7 до ±0,99 (М.Г. Гарина, Л.К. Мостипака, 1991; С.Н. Лапач, А.В. Чубенко, П.Н. Бабич, 2002). При визначенні прогностичних індексів використовували покроковий дискримінантний аналіз, на основі якого були розроблені математичні формули і «дерева класифікації».

Результати дослідження та їх обговорення. Згідно одержаних результатів клінічного обстеження, у 23,2±4,7 % дітей із ПАГ і у 41,0±6,3 % із ВНАТ підвищення АТ було виявлено випадково під час профілактичного огляду. У 40,2±3,1 % дітей із ПАГ і у 36,1±2,4 % із ВНАТ артеріальний тиск був виміряний вперше в житті.

Серед обстеженого контингенту із ПАГ 53,7±5,5 % складали діти старшого, 46,3±5,5 % - середнього шкільного віку. Середня тривалість гіпертензивного анамнезу у дітей із ПАГ була 9,7±1,3 місяців.

Клінічні прояви ПАГ варіювали від субклінічних до класичних форм з перевагою церебральних (76,8±4,7 %) і кардіальних (37,8±5,4 %) скарг і симптомів. Головний біль у 45,7 % дітей із ПАГ був тривалим (до 6-10 годин на добу), носив стискуючий характер; нерідко з'являвся вже в ранкові часи. На висоті болю у 30,5 % школярів із ПАГ відзначалася нудота, іноді - блювота (8,5 % обстежених). У 43,9±5,5 % зареєстровані запаморочення. Відчуття важкості в голові спостерігалися у 24,4±4,7 % пацієнтів, шум у вухах - у 19,5±4,4 %. У 9,8±3,3 % обстежених були зареєстровані симпато-адреналові кризи. Скарги на біль в ділянці серця, серцебиття мали 25,6±4,8 % обстежених; вони виникали спонтанно або у зв'язку з емоційними стресами, перевтомою, рідше - на тлі або після фізичних навантажень і мали колючий, рідше - ниючий і стискуючий характер. У 23,2±4,7 % дітей констатовано безсимптомний перебіг ПАГ. У 89,0±3,5 % дітей із ПАГ у вихідному вегетативному тонусі документовано симпатикотонію. У 13,4±2,8 % хворих виявлено ураження органів-мішеней у вигляді гіпертрофії міокарду лівого шлуночка та гіпертонічної ангіопатії сітківки.

У всіх дітей з ПАГ виявлені (поодинокі або в різному сполученні) фактори ризику виникнення даної патології, що мало достовірну перевагу у порівнянні з контрольною групою (ГХ по лінії матері - 41,5±5,4 і 5,7±3,9 %, р<0,001; по лінії батька - 31,7±5,1 і 8,6±4,7 %, р<0,01; ГХ/АГ у матері - 63,4±5,3 і 2,9± 1,8 %, р<0,001; у батька - 37,8±5,4 і 5,7±3,9 %, р<0,001; паління - 79,3±4,5 і 17,2±6,4 %, р<0,001; гіподинамія - 68,3±5,1 і 2,9±2,1 %, р<0,001; надмірне вживання солі - 52,4±5,5 і 8,6±3,1 %, р<0,001).

Вивчення особливостей перинатального періоду свідчило, що фізіологічний перебіг пологів спостерігався лише у 14,6±3,9 % матерів пацієнтів з ПАГ (в групі контролю - 85,7±5,9 %, р<0,001). Від вагітності з патологічним перебігом народилися 86,6±3,8 % обстежених із ПАГ (в контрольній групі - 14,3±5,9 % дітей, р<0,001): гестоз І половини мали 59,8±5,4 % матерів, ІІ - 18,3±4,3 %; загрозу переривання І половини вагітності - 23,2±4,7 %, ІІ половини - 17,1±4,2 % жінок; професійні шкідливості та шкідливі звички мали 48,8±5,5 % матерів. Перинатальне ураження центральної нервової системи було діагностовано у 85,4±3,9 % хворих з ПАГ (в групі контролю - у 11,4±5,4 %, р<0,001).

Не дивлячись на те, що в теперішній час дітей з ВНАТ відносять до здорових, наші дослідження виявили неоднорідність цього контингенту. Переважну кількість обстежених з ВНАТ (90,2±3,8 %) складали школярі 12-14 років. Констатація високого нормального АТ тривала у середньому 7,2±1,7 місяців. 59,0±6,3 % обстежених із ВНАТ мали психоневротичні скарги й симптоми - уразливість, дратівливість, конфліктність тощо. У 55,7±6,4 % дітей із ВНАТ відзначені короткочасні краніалгії; у 26,2±5,6 - запаморочення; у 1,6±1,5 % - шум у вухах; у 14,8±4,5 % - кардіалгії; у 4,9±2,8% - відчуття нападів серцебиття. У школярів із ВНАТ виявлено значну частоту проявів вегетативної дисфункції: у 47,5±6,3 % - гіпергідроз, у 44,3±6,4 % - холодні на дотик кінцівки, у 41,0±6,3 % - метеозалежність. У 18,0±4,9 % пацієнтів із ВНАТ зареєстровані симпато-адреналові пароксизми. Симпатикотонію у вихідному вегетативному тонусі мали 67,2±6,0 % дітей із ВНАТ, що було достовірно частіше, ніж у контрольній групі (5,7±3,9 %, р<0,001). Обтяжену спадковість по АГ мали 75,4±5,5 % школярів з ВНАТ: ГХ по лінії матері - 49,2±6,4 %, по лінії батька - 26,2±5,6 %; ГХ/АГ у матері - 52,5±6,4 %, у батька - 29,5±5,8 %, що було достовірно частіше, ніж у групі контролю (5,7±3,9 %, р<0,001; 8,6±4,7 %, р<0,01; 2,9±1,8 %, р<0,001; 5,7±3,9 %, р<0,001 відповідно). У пацієнтів із ВНАТ констатовано достовірну перевагу частоти провідних факторів ризику у порівнянні з контрольною групою щодо паління й гіподинамії (52,5±6,4 і 17,2±6,4, р<0,01; 57,4±6,3 і 2,9±2,1, р<0,001); різниця у надмірному вживанні повареної солі у обстежених із ВНАТ (16,4±4,7 %) і у групі контролю (8,6±3,1 %) не досягала рівня статистичної значущості.

Патологічний перебіг вагітності мали 78,7±5,2 % матерів дітей із ВНАТ (в контрольній групі 14,3±5,9 % дітей, р<0,001): гестоз І половини - 57,3±6,3 %, ІІ половини - 11,5±4,1 %; загрозу переривання вагітності - 41,0±6,3 % (27,9±5,7 % - І половини, решта - ІІ половини); професійні шкідливості - 19,7±5,1 %, шкідливі звички - 23,1±4,3 % матерів; у 24,6±5,5 % перебіг вагітності був на тлі хронічної нервової напруги. У 73,8±5,6 % жінок пологи були патологічними (в контрольній групі - 17,1±6,4 %, р<0,001). Перинатальне ураження центральної нервової системи було діагностовано у 65,6±6,1 % дітей із ВНАТ (11,4±5,4 % в групі контролю, р<0,01).

Високий рівень фізичного розвитку мали 90,2±3,3 % дітей із ПАГ і 78,7±5,2 % із ВНАТ (р>0,05), що було достовірно частіше, ніж у групі контролю (14,3±5,9 %, р<0,001). Ожиріння II і III ступеня констатовано у 51,2±5,5 % пацієнтів із ПАГ, при цьому показник індексу Кетле у них в середньому склав 34,52±0,8. Надмірну масу тіла мали 36,6±5,3 % хворих з ПАГ (в контрольній групі - 8,6±4,7 %, р<0,05), при середньому показнику індексу Кетле 24,1±0,9. В групі із ВНАТ ожиріння констатовано у 45,9±6,4 % школярів (I ступеня - у 22,9 %, II - у 16,4 %, III -у 6,6 %), при його відсутності в контрольної групі. Надмірну масу тіла мали 29,5±5,8% дітей із ВНАТ (в контрольній групі - 8,6±4,7 %, р<0,05).

На стандартній ЕКГ у 58,5±5,4 % хворих із ПАГ й у 41,0±6,3 % дітей із ВНАТ (р<0,05) констатовано синусову аритмію. Зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу у вигляді зменшення амплітуди, сплощення, інверсії і розширення зубців Т у ЙЙ, ЙЙЙ, AVF, V5,6, патологічний зсув сегмента SТ констатовано у 45,1±5,5 % дітей з ПАГ і у 37,7±6,2 % із ВНАТ. У 6 хворих (7,3±3,0 %) зі стабільною формою ПАГ виявлені ЕКГ та ЕхоКГ ознаки гіпертрофії міокарду лівого шлуночка.

Гіпертонічну ангіопатію сітківки мали 5 (6,1±2,6 %) пацієнтів зі стабільною АГ.

Результати аналізу тривалої реєстрації АТ підтвердили наявність ПАГ у 70,7 % обстежених, при цьому у 36,6 % - лабільну форму, у 34,1 % - стабільну форму АГ. У решти школярів (29,4 %) констатовано гіпертонію «білого халата». У всіх пацієнтів зі стабільною й лабільною формою ПАГ реєструвалася систолічна АГ. Діастолічну АГ мали 23,4 % пацієнтів із ЛАГ у денний час, 57,1 % хворих зі СтАГ - у різний час доби.

У всіх хворих із ЛАГ показники середніх значень САТ (за добу - 127,72±2,13; день - 132,85±1,35; ніч - 115,00±3,77 мм рт. ст.) та у 23,4 % пацієнтів середній ДАТ у денний період (76,24±2,28 мм рт.ст.) були вище 95 процентиля. Максимальні значення САТ зареєстровані у денний час, під час психічної або фізичної активності. Показники середнього ПАТ під час нічного сну (57,00±4,62 мм рт. ст.) і за добу (56,00±3,50 мм рт. ст.) були достовірно вищими (р<0,05), ніж у групі контролю (44,95±1,45 і 47,58±1,45 мм рт. ст. відповідно). ІЧ САТ і/або ДАТ був у межах 25-50 %, склавши в середньому протягом доби 30,52±2,84 і 12,98±4,31; у денний період - 35,51±3,54 і 15,21±4,71; у нічний - 23,22±4,01 і 9,84±4,63 по САТ і ДАТ відповідно. Зміну добового індексу у вигляді «non-dipper» по САТ мали 13,3 %; «over-dipper» по ДАТ - 73,3 % обстежених із ЛАГ. У хворих із ЛАГ виявлено достовірно більш висока варіабельність САТ протягом доби (за добу - 16,17±1,17; день - 13,31±2,66; ніч - 11,40±1,09) і ДАТ у денний час і за добу (12,74±1,16 і 13,52±1,07) у порівнянні з групою контролю, (р<0,05); високі показники середньої і максимальної ЧСС, особливо в денний час (100,00±5,36 і 177,42±9,94 ударів за 1 хвилину).

У хворих зі СтАГ середні значення САТ і ДАТ протягом доби, денного й нічного періодів склали 133,59±2,34 і 140,78±2,76; 125,20±1,99 і 71,31±1,77; 74,28±2,29 і 63,21±2,28 мм рт. ст., відповідно. При цьому ІЧ САТ у всіх пацієнтів перевищував 50 %, становлячи в середньому 61,71±5,70 % за добу; 67,80±4,90 % в активний період; 56,35±6,53 % - у пасивний. ІЧ ДАТ у 57,1 % перебував у межах 25-49 %, у решти не перевищував 24 % і склав у середньому за добу - 19,77±5,42 %, денний період - 20,09±5,39 %, - нічний 22,15±8,17 %. У дітей зі СтАГ виявлено більш високі значення максимального САТ під час нічного сну (150,94±3,33) у порівнянні з обстеженими всіх інших груп (р<0,01). В групі дітей зі СтАГ виявлено найбільше число осіб з недостатнім зниженням уночі як систолічного (35,7 % обстежених), так і діастолічного (46,4 % обстежених) АТ. Привертала увагу відсутність нічного зниження САТ у 10,7 % дітей зі СтАГ («night-peakers»). Надмірне зниження ДАТ виявлено у 28,6 % обстежених («over-dippers»). Показники варСАТ і ДАТ у дітей зі СтАГ, ЛАГ, ГБХ і ВНАТ протягом доби, денного й нічного періодів не мали достовірної розбіжності. При цьому варСАТ протягом зазначених періодів доби та варДАТ удень і за добу в групі дітей зі СтАГ були достовірно вище, ніж у групі контролю (р<0,05).

У дітей із ГБХ показники середніх САТ і ДАТ протягом доби, дня й ночі не перевищували 94 процентиля кривої розподілу АТ й склали відповідно 113,00±4,33; 122,23±2,20; 102,00±2,70; 62,80±2,65; 67,66±2,40; 55,45±1,59 мм рт. ст. На тлі зазначеного середній САТ удень (122,23±2,20 мм рт. ст. ) і ПАТ протягом доби, дня й ночі (61,80±3,56; 62,00±3,50; 55,00±2,28 мм рт. ст.) були достовірно вищими (р<0,05), ніж у дітей контрольної групи. Максимальні значення САТ протягом доби й, насамперед, у денний час у дітей із ГБХ були достовірно вище у порівнянні з контрольною групою (р<0,01), мали залежність від емоційних чинників; ІЧ САТ за добу (15,55±2,79), в активні періоди (20,88±4,80) і сну (8,22±2,48), ІЧ ДАТ удень (9,77±3,45) у дітей із ГБХ був достовірно вище (р<0,05), ніж у дітей контрольної групи, не перевищуючи 24 %. Особливістю ДІ була перевага нормальної часової організації САТ і ДАТ (87,5 і 66,7 % відповідно) і наявністю осіб з надмірним зниженням САТ і ДАТ (12,5 і 33,3 % відповідно).

Результати аналізу 24-годинного моніторування АТ у дітей із ВНАТ свідчили про неоднорідність показників добового профілю АТ - наявність нормальної циркадної динаміки АТ у ряду пацієнтів і зміну як окремих параметрів, так і в цілому добового профілю артеріального тиску у решти обстежених.

Середні значення САТ і ДАТ в групі дітей із ВНАТ протягом доби (110,41±1,98 і 59,37±1,04 мм рт. ст.), у період сну (102,66±2,23 і 53,33±1,79 мм рт. ст.) і активний період (116,50±2,46 і 63,75±1,41 мм рт. ст.) не мали достовірної розбіжності з показниками однолітків контрольної групи (107,92±1,10 і 61,81±1,40; 99,92±1,40 і 55,68±1,13; 112,78±1,34 і 65,42±1,70 мм рт. ст. відповідно, р>0,05). Однак при аналізі індивідуальних даних привертав увагу різний ступінь зміни рівня САТ і ДАТ під час перегляду телевізійних програм, роботи на комп'ютері, прийому їжі, їзди в транспорті й ін. У 24,6 % пацієнтів зміна САТ у відповідь на різні види активності була аналогічною до показників у групі контролю. У 75,4 % мало місце надмірне підвищення САТ, достовірно відрізняючись від показників групи контролю: при цьому у 32,8 % пацієнтів піки підвищення САТ досягали 20 мм рт. ст. (у здорових дітей - 10 мм рт. ст.), а у 42,6 % школярів із ВНАТ зареєстровано підвищення САТ більше ніж на 20 мм рт. ст. Зазначені піки підвищення САТ відзначені у 55,3 % дітей при їзді в транспорті, у 63,5 % - під час роботи на комп'ютері, у 64,6 % - при читанні, у 68,5 % дітей - при звичайному фізичному навантаженні. Піки підвищення ДАТ, що перевищували показники контрольної групи, було зареєстровано у 32,6 % дітей із ВНАТ. Зазначеним можна пояснити той факт, що при незначній розбіжності середніх значень САТ і ДАТ протягом активного періоду у дітей із ВНАТ (116,50±2,46 і 63,75±1,41 мм рт. ст.) і в контрольній групі (112,78±1,34 і 65,42±1,70 мм рт. ст.) показники максимального підвищення САТ і ДАТ у денний час (149,50±3,39 і 98,58±6,25 мм рт. ст.) були достовірно вищими (р<0,01).

При проведенні проби з дозованим фізичним навантаженням підвищення рівня САТ і ДАТ від вихідних значень і САТ при виконанні психологічного стрес-тесту у дітей із ВНАТ було достовірно вище, ніж у групи контролю. У ранні ранкові часи у 34,4 % дітей із ВНАТ документовано підвищення САТ у середньому на 19,2 мм рт.ст.; при цьому у 8,2 % випадків спостерігалося одночасно й підвищення ДАТ у середньому на 16,7 мм рт. ст. при відсутності зміни аналогічних показників у групі контролю. Аналіз пульсового артеріального тиску виявив, що середні значення максимального ПАТ як протягом доби, так і протягом активного й пасивного періоду, а також середні значення мінімального ПАТ уночі у дітей із ВНАТ були достовірно вищими, ніж у контрольній групі (р<0,05), при відсутності розбіжностей рівня середнього ПАТ у дітей із ВНАТ і групи контролю.

Максимальні значення ЧСС також були достовірно вищими у дітей із ВНАТ, ніж у контрольній групі як в цілому за добу (149,08±2,90 і 129,33±7,48 ударів за 1 хвилину відповідно, р<0,05), так і в денний (149,08±2,90 і 129,33±7,48 ударів за 1 хвилину, р<0,05) і нічний час (99,16±4,33 і 89,08±6,43 ударів за 1 хвилину, р<0,05) при відсутності достовірних розбіжностей у показниках середньої ЧСС.

Середнє значення ІЧ САТ протягом доби (6,00±1,83) і в активний період (6,25±1,65) було достовірно вище (р<0,01), ніж у групи контролю (1,09±0,59 і 0,72±0,43 відповідно), не досягаючи патологічних значень. Аналіз індивідуальних значень виявив, що у 80,3 % дітей із ВНАТ ІЧ САТ удень і за добу був у межах 1-9%; у 11,5 % - коливався від 10 до 19 %; у 8,2 % - у межах 20-22 %. ІЧ САТ уночі у 75,4% дітей із ВНАТ не перевищував 9 %, у решті він складав 10-19 %. Середнє значення ІЧ ДАТ за добу й в активний період у дітей із ВНАТ і в контрольній групі не мали достовірної розбіжності.

Варіабельність САТ і ДАТ у дітей із ВНАТ протягом доби, нічного часу і варСАТ у денний час не мала достовірної розбіжності із групою контролю. Між цим варДАТ у денний час у пацієнтів із ВНАТ (12,00±0,97) була вищою, ніж у групи контролю (8,79±0,64, р<0,01). Аналіз індивідуальних розбіжностей свідчив, що варСАТ у 29,5 % із ВНАТ протягом доби; у 40,9 % - у денний час; у 19,7 % - у нічний час; а варДАТ у 91,8 % у денний час; у 78,7 % - за добу; у 18,0 % - в період нічного сну був вищим, ніж у контрольній групі. У той же час у 45,9 % школярів із ВНАТ варСАТ і у 60,6 % однолітків варДАТ у нічний час були достовірно нижче у порівнянні з контрольною групою.

Незважаючи на відсутність розбіжностей середніх показників добового індексу САТ і ДАТ у дітей із ВНАТ і групи контролю, нами виявлена циркадна організація у варіанті «dippers» по САТ у 59,0 %, по ДАТ - у 24,5 % із ВНАТ (у групі контролю - 91,4 і 97,1 % відповідно). Порушення циркадної організації у варіанті «non-dippers» констатовано у 41,0 % школярів із ВНАТ по САТ та у 42,7 % по ДАТ; «over-dippers» по ДАТ - у 32,8 % обстежених.

Згідно з даними аналізу ВСР, у пацієнтів із ЛАГ на тлі нормальної загальної потужності спектра виявлено достовірне, у порівнянні з контрольною групою, зниження потужності HF (509,4±86,9 і 1152,3±114,1 мс², р<0,05), підвищення потужності LF (3371,2±176,2 і 1892,1±294,8 мс², р<0,05), значне підвищення співвідношення LF/ HF (6,6±1,1 і 1,6±0,3 відповідно, р<0,05). Результати часового аналізу констатували достовірне зниження rMSSD і pNN50 у дітей із ЛАГ у порівнянні з контрольною групою (30,4±6,7 і 73,8±12,4 мс; 10,3±2,1 і 26,8±5,2%, р<0,05). Показники ВСР у хворих із ЛАГ свідчать про зниження активності парасимпатичного відділу вегетативної нервової системи (ВНС) та наявність гіперсимпатикотонії; при цьому констатовано високу активність вазомоторного центру довгастого мозку, що підтверджувалось домінуванням у спектрі загальної потужності низькочастотних коливань.

У дітей зі СтАГ встановлено достовірне, у порівнянні з групою контролю, зниження всіх аналізованих часових параметрів - SDNNi (49,6±2,0 і 78,5±2,6 мс, р<0,05), rMSSD (22,3±8,1 і 73,8±12,4 мс, р<0,05), pNN50 (7,9±3,4 і 26,8±5,2%, р<0,05), HRVti (23,1±4,6 і 41,8±7,1, р<0,05). Відмінною рисою ВСР у хворих зі СтАГ було достовірне, у порівнянні з контрольною групою, зниження ТР (3010,3±578,2 і 6419,6±593,3 мс² відповідно, р<0,05) за рахунок зниження HF (331,9±101,6 і 1152,3±114,1 мс², р<0,05) і LF (887,6±183,4 і 1892,1±294,8 мс², р<0,05); VLF у дітей зі СтАГ і групи контролю не мала істотної розбіжності (2251,6±532,1 і 3715,2±524,5 мс², р>0,05) і переважала в загальній потужності. Відношення LF/HF - свідчить про підвищення активності симпатичного відділу (2,8±0,4 і 1,6±0,3, р<0,05). Зміни параметрів ВСР у дітей зі СтАГ констатували зниження вагусних впливів з перевагою впливу симпатичного відділу вегетативної нервової системи на ВСР із активацією надсегментарних структур регуляції на тлі зниження загальної ВСР. Сполучення низького рівня ТР із перевагою VLF свідчить про розвиток нейрокардіопатії, обумовленої нейрогормональними порушеннями.

У дітей із ГБХ показники часового аналізу - rMSSD і pNN50 були достовірно нижчими у порівнянні з групою контролю (35,9±7,4 і 73,8±12,4 мс, р<0,05; 10,3±2,8 і 26,8±5,2 %, р<0,05). Результати спектрального аналізу свідчать про достовірне підвищення ТР (9065,5±650,6 і 6419,6±593,3 відповідно, р<0,05), VLF (5992,1±393,6 і 3715,2±524,5, р<0,05) у дітей із ГБХ у порівнянні зі здоровими; зниженні HF (596,7±98,3 і 1152,3±114,1, р<0,05). Показник LF/HF у дітей із ГБХ був достовірно вищим, ніж в групі контролю (4,8±0,5 і 1,6±0,3, р<0,05). Вищевказане свідчило про зниження парасимпатичної активності, виражену симпатикотонію, перевагу церебральних ерготропних впливів на рівні, що знаходяться нижче; підвищення амплітуди VLF підтверджує наявність вираженого психоемоційного навантаження у дітей із ГБХ.

Результати аналізу ВСР у дітей із ВНАТ виявили достовірне, у порівнянні з групою контролю, зниження середньої величини HF (671,9±102,3 і 1152,3±114,4 мс², р<0,05) і rMSSD (31,8±9,6 і 73,8±12,4 мс відповідно, р<0,05) і підвищення співвідношення LF/HF (2,9±0,2 і 1,6±0,3 р<0,05). При цьому показники TP, VLF, LF, pNN50 і SDNNi, HRVti не мали достовірних розбіжностей із контрольною групою. Таким чином, нами встановлено, що у пацієнтів із ВНАТ порушення вегетативної регуляції кардіоваскулярної системи характеризується зниженням активності парасимпатичної ланки вегетативної нервової системи та відносним домінуванням симпатичних впливів.

Результати дослідження стану NO-системи, що відіграє важливу роль у регуляції судинного тонусу, виявили, що вміст метаболітів NO у сироватці крові у хворих зі СтАГ склав 4,37±0,42 мкмоль/л; у пацієнтів із ЛАГ - 5,39±0,66 мкмоль/л; у дітей із ГБХ - 4,80±0,35 мкмоль/л; у школярів із ВНАТ - 5,43±0,33 мкмоль/л; у групі контролю - 4,76±0,16 мкмоль/л. Порівняльний аналіз вмісту метаболіту NO у дітей з різними формами підвищення АТ, ВНАТ і групи контролю виявив достовірне підвищення його рівня у обстежених із ЛАГ (4,76±0,16 і 5,39±0,66 мкмоль/л, р<0,01) і ВНАТ (4,76±0,16 і 5,43±0,33 мкмоль/л, р<0,01) і достовірне зниження у хворих зі СтАГ (4,37±0,42 і 4,76±0,16 мкмоль/л, р <0,05). У дітей із ГБХ (4,80±0,35) і в групі контролю (4,76±0,16) середні показники вмісту NO достовірно не відрізнялися.

Вивчення зв'язку між кінцевими метаболітами NO, клінічними особливостями перебігу АГ, показниками добового профілю АТ у обстежених дітей із ВНАТ виявило наявність кореляційного зв'язку між рівнем нітриту й наявністю деяких факторів ризику розвитку АГ у пацієнтів із ВНАТ: негативного зв'язку середньої щільності (R=-0,58, р<0,05) між рівнем NO і палінням; негативного зв'язку низької щільності між рівнем NO і надмірною масою тіла, ожирінням (R=-0,11 і R=-0,21 відповідно, р<0,05); негативного зв'язку середньої щільності між рівнем NO і обтяженим спадковим анамнезом (R=-0,61, р<0,05). Сполучення цих факторів ризику розвитку АГ призводить до інтенсифікації кореляційного зв'язку з досліджуваним параметром (R=-0,82, р<0,05), що свідчить про пригнічуючу дію факторів ризику на продукцію ендотеліального NO і сприяє переходу етапу підвищеної продукції до її зниження. Виявлено прямий кореляційний зв'язок між рівнем кінцевих продуктів оксиду азоту в сироватці крові й показниками середнього САТ і ДАТ за добу за даними ДМАТ (R=0,32 і R=0,08 відповідно, р<0,05); пряму кореляційну залежність низької щільності з ІЧ САТ за добу (R=0,17, р<0,05). У дітей із ВНАТ встановлено негативний кореляційний зв'язок між вмістом нітриту й тривалістю реєстрації високого нормального АТ (R=-0,12, р<0,05), тобто доведено, що чим триваліше його збереження, тим нижче рівень оксиду азоту.

У пацієнтів із ЛАГ констатовано негативний кореляційний зв'язок між вмістом метаболітів NO і чинниками ризику АГ: середньої щільності з палінням (R=-0,31, р<0,05), низької щільності з надмірним вживанням повареної солі (R=-0,07, р<0,05), гіподинамією (R=-0,24, р<0,05), обтяженою спадковістю щодо АГ (R=-0,19, р<0,05). Встановлено низьку зворотну кореляційну залежність між рівнем нітритів і тривалістю гіпертензії (R=-0,12, р<0,05). Доведено прямий кореляційний зв'язок низької щільності із середнім САТ у денний час (R=0,19, р<0,05), середньої щільності з варіабельністю САТ протягом доби та низької - з варіабельністю ДАТ удень (R=0,34, R=0,08, р<0,05).

У хворих зі СтАГ виявлено негативний зв'язок вмісту NO з вихідним рівнем САТ (R=-0,13, р<0,05), тривалістю АГ (R=-0,06, р<0,05), наявністю факторів ризику: високої щільності з обтяженим спадковим анамнезом щодо АГ (R=-0,74, р<0,05), ожиріння (R=-0,70, р<0,05); середньої щільності з гіподинамією (R=-0,32, р<0,05). Встановлено наявність негативного зв'язку різної щільності між NO і середнім САТ за добу (R=-0,04, р<0,05), день (R=-0,23, р<0,05) і ніч (R=-0,03, р<0,05), середнім ДАТ за ніч (R=-0,08, р<0,05), ІЧ САТ за добу (R=-0,21, р<0,05), день (R=-0,34, р<0,05), ніч (R=-0,11, р<0,05), варіабельністю САТ у день і варіабельністю ДАТ удень (R=-0,04 і R=-0,15, р<0,05). Виявлено позитивний зв'язок середньої щільності між рівнем NO і ДІ САТ (R= 0,38, р<0,05).

Таким чином, результати дослідження свідчать про те, що підвищення вмісту сироваткового NO у дітей можна розглядати як маркер ризику формування АГ на ранній (доклінічній) стадії АГ, особливо при наявності факторів ризику розвитку АГ.

Для визначення клінічної форми АГ на підставі параметрів ДМАТ розроблено діагностичний алгоритм - дихотомічне «дерево класифікації» у яке увійшли 29 ознак.

Рішення одержано при 14 розгалуженнях на 15 вузлах. На першому кроці розподіл вибірки на сегменти здійснюється за найбільш значимим чинником - ІЧ САТ за добу, на другому й наступному кроках у відношенні інших чинників - у порядку зменшення їхньої значимості. Алгоритм не потребує розрахунків, може використовуватися під час прийому пацієнта.

Отримані анамнестичні, клінічні, лабораторно-інструментальні дані дозволили за допомогою покрокового дискримінантного аналізу виявити предиктори прогнозу стабілізації артеріальної гіпертензії і скласти лінійні дискримінантні рівняння. Виділені 14 ознак з найбільшими ваговими коефіцієнтами: вихідний рівень САТ і ДАТ за даними офісних вимірів; індекс Кетле; патологічний перебіг вагітності; такі фактори ризику, як паління, надмірне вживання повареної солі, обтяжений спадковий анамнез (гіпертонічна хвороба по лінії матері, АГ і/або ГХ у матері й батька, інсульт у родичів по лінії батька); стать; такі показники ВСР, як потужність спектра в діапазоні низьких і дуже низьких частот; рівень кінцевих продуктів метаболізму оксиду азоту в сироватці крові.

У пацієнтів із ЛАГ для прогнозування розвитку СтАГ розроблено наступну модель:

Y1 = -0,068* С - 1,591* ПВ + 0,385* ГХ М - 1,425* ГХ ЛМ + 1,428* ГХ Б - 1,596* ІнсЛБ + 0,024* П + 0,894* С - 0,119* САТвих + 0,218* ДАТвих - 0,143* К інд - 3,175*NO - 0,002*LFзаг;

Прогноз формування СтАГ ґрунтується на розрахунку прогностичного індексу моделі: при Y1 > -30,590 - розвивається СтАГ.

У дітей із ГБХ для прогнозування розвитку СтАГ розроблена формула:

Y2= -2,478*С + 1,661*ПВ + 1,491*ГХ М + 0,014*ГХ ЛМ - 1,831* ГХ Б + 0,303* Інс.ЛБ + 1,007*П + 2,480*С- 0,080* САТвих + 0,112* ДАТвих - 0,031* К інд - 0,209*NO - 0,001*VLF - 0,001* LF;

При значенні індексу Y2 > -255,470 - прогнозують розвиток стабільної АГ.

У дітей із ВНАТ для прогнозування розвитку СтАГ розроблена формула:

Y3 = 1,565* С - 1,722* ПВ + 0,608* ГХ М - 1,456* ГХ ЛМ + 2,060* ГХ Б - 0,601* Інс.ЛБ - 1,959*П - 0,351*С + 0,209* САТвих - 0,056* ДАТвих + 0,080* К інд - 1,201*NO + 0,001*VLFзаг;

При значенні індексу Y3> 179,140 - прогнозують розвиток стабільної АГ.

С - стать пацієнта (жіноча - коефіцієнт 101, чоловіча - 102);

ПВ - наявність або відсутність патологічного перебігу вагітності (відсутність -коефіцієнт 0, наявність - 1);

ГХ М - наявність або відсутність есенціальної артеріальної гіпертензії й/або гіпертонічної хвороби у матері обстеженої дитини (відсутність - коефіцієнт 0, наявність - 1);

ГХ ЛМ - наявність або відсутність гіпертонічної хвороби у родичів по лінії матері (відсутність - коефіцієнт 0, наявність - 1);

ГХ Б - наявність або відсутність есенціальної артеріальної гіпертензії й/або гіпертонічної хвороби у батька обстеженої дитини (відсутність - коефіцієнт 0, наявність - 1);

ІнсЛБ - наявність або відсутність перенесеного інсульту у родичів обстеженого пацієнта по лінії батька (відсутність - коефіцієнт 0, наявність - 1);

П - наявність або відсутність паління у обстеженого школяра з підвищеним АТ (відсутність - коефіцієнт 0, наявність - 1);

С - наявність або відсутність надмірного вживання повареної солі у обстеженого з підвищеним АТ (відсутність - коефіцієнт 0, наявність - 1);

САТвих. - вихідний рівень САТ, визначений у мм рт. ст. на трьох візитах до лікаря з інтервалом в 10-14 днів;

ДАТвих. - вихідний рівень ДАТ, визначений у мм рт. ст. на трьох візитах до лікаря з інтервалом в 10-14 днів;

Кінд - значення індексу Кетле (кг/м²);

NO - рівень оксиду азоту в сироватці крові, визначається в мкмоль/л;

VLF - потужність спектру в діапазоні дуже низьких частот (мс²);

LFзаг - потужність спектру в діапазоні низьких частот (мс²).

Слід зазначити, що в моделі поряд із немодифікованими (обтяжений спадковий анамнез, стать та ін.) присутні також модифіковані фактори - надмірне вживання повареної солі, паління, індекс Кетле.

Прогностична цінність математичної моделі у обстежених з лабільною АГ, гіпертензією «білого халата» та високим нормальним АТ складає 82,3 %, 80,9 % і 89,1 % відповідно.

На підставі лінійних дискримінантних рівнянь для використання в практичній роботі лікарів розроблено комп'ютерну програму прогнозування виникнення й стабілізації гіпертензії у дітей.

Проведене дослідження дозволило зробити наступні висновки.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - удосконалення діагностики первинної артеріальної гіпертензії у дітей, у тому числі на ранній (доклінічній) стадії та прогнозування її перебігу.

1. Наявність ПАГ констатовано як у дітей старшого (53,7±5,5 % обстежених), так і середнього шкільного віку (46,3±5,5 %). Клінічні прояви ПАГ варіювали від субклінічних до класичних форм захворювання з перевагою церебральних (76,8±4,7 %) і кардіальних (37,8±5,4 %) скарг і симптомів. У 23,2±4,7 % дітей констатовано безсимптомний перебіг ПАГ. У 9,8±3,3 % обстежених були зареєстровані симпато-адреналові кризи. У 89,0±3,5 % дітей із ПАГ у вихідному вегетативному тонусі документована симпатикотонія. У 13,4±2,8 % хворих виявлено ураження органів-мішеней. Всі діти з ПАГ мали поодинокі або в різному сполученні фактори ризику розвитку даної патології: обтяжену спадковість - 92,7±2,9 %, паління - 79,3±4,5 %, гіподинамію - 68,3±5,1 %, надмірне вживання повареної солі - 52,4±5,5 %, ожиріння - 51,2±5,5 % обстежених.

2. У групі дітей з високим нормальним артеріальним тиском переважали (90,2±3,8 %) школярі 12-14 років. У 59,0±6,3 % обстежених відзначено психоневротичні скарги й симптоми, у 18,0±4,9 % - реєструвалися симпато-адреналові кризи. У 67,2±6,0 % дітей із ВНАТ у вихідному вегетативному статусі виявлена симпатикотонія. Встановлено обтяжену спадковість щодо АГ у 75,4±5,5 %, гіподинамію - у 57,4±6,3 %, паління - у 52,5±6,4 %, ожиріння - у 45,9±6,4 %, надмірне вживання повареної солі - у 16,4±4,7 % обстежених із ВНАТ. Зазначене свідчить про ідентичність скарг, клінічної характеристики та факторів ризику у частини дітей з високим нормальним артеріальним тиском і у хворих з первинною артеріальною гіпертензією.

3. За результами 24-годинної реєстрації АТ у 29,4 % обстежених констатовано гіпертензію «білого халата»; у решти - лабільну (36,6 %) і стабільну (34,1 %) АГ. Всі пацієнти з ПАГ мали систолічну гіпертензію; 23,4 % хворих з лабільною артеріальною гіпертензією - діастолічну гіпертензію вдень, а 57,1 % зі стабільною гіпертензією - діастолічну гіпертензію вдень і під час нічного сну.

4. У 75,5±5,5 % обстежених із ВНАТ на тлі фізіологічних середніх величин АТ виявлено різні порушення добового профілю: неадекватна реакція систолічного, діастолічного АТ і ЧСС у ранні ранкові часи, в умовах фізичної і психічної активності; підвищення індексу часу систолічного АТ; варіабельності діастолічного АТ вдень; порушення циркадного ритму АТ у варіантах «non-dippers» за систолічним (41,6±4,2 %) і діастолічним (42,7±4,3 %), «over-dippers» за діастолічним (32,8±2,4 %) АТ.

5. У всіх дітей з високим нормальним АТ, первинною артеріальною гіпертензією та гіпертонією «білого халата» виявлено зміни вегетативного гомеостазу з абсолютним або відносним домінуванням симпатичних впливів на тлі зниження парасимпатичної активності різного ступеня. При стабільній гіпертензії констатовано достовірне зниження загальної потужності спектру у порівнянні з групою контролю (3010,3±578,2 і 6419,6±593,3 мсІ, р<0,05), перевагу дуже низьких частот (зниження високочастотної (331,9±101,6 і 1152,3±114,1 мсІ, р<0,05) і низькочастотної (887,6±183,4 і 1892,1±294,8 мсІ, р<0,05) складової при збереженій потужності спектра в діапазоні коливань дуже низької частоти (2251,6±532,1 і 3715,2±524,5 мсІ, р>0,05).

6. У всіх дітей з первинною артеріальною гіпертензією й високим нормальним артеріальним тиском виявлено ендотеліальну дисфункцію різного ступеня. При цьому середній рівень кінцевих продуктів метаболізму оксиду азоту в сироватці крові дітей з високим нормальним АТ (5,43±0,33 мкмоль/л) і лабільною артеріальною гіпертензією (5,39±0,66 мкмоль/л) був підвищеним (р<0,01), а у дітей зі стабільною артеріальною гіпертензією (4,37±0,42 мкмоль/л) - зниженим у порівнянні з показниками контрольної групи (4,76±0,16 мкмоль/л, р<0,05).