Вибір методу хірургічного лікування гастродуоденальних виразок у хворих з високим ризиком остеопорозу

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Державний вищий навчальний заклад “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського”

УДК 616.33/.342-002.44-089.168.1-06:616.71-007.234]-059

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Вибір методу хірургічного лікування гастродуоденальних виразок у хворих з високим ризиком остеопорозу

14.01.03 - хірургія

Рузібаєв Рашид Юсупович

Тернопіль - 2009

Дисертація є рукописом

Робота виконана у державному вищому навчальному закладі “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського” МОЗ України.

Науковий консультант:

заслужений діяч науки і техніки України, член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Ковальчук Леонід Якимович, державний вищий навчальний заклад “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського” МОЗ України, завідувач кафедри хірургії з урологією та реаніматологією

Офіційні опоненти:

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Павловський Михайло Петрович, Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, завідувач кафедри факультетської хірургії № 1;

доктор медичних наук, професор Шідловський Віктор Олександрович, державний вищий навчальний заклад “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського” МОЗ України, завідувач кафедри загальної та оперативної хірургії з топографічною анатомією, травматологією та ортопедією; хірургічний шлунок остеопороз

доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри хірургії та проктології.

Захист відбудеться 29 травня 2009 р. об 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 58.601.01 у державному вищому навчальному закладі “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського” МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці державного вищого навчального закладу “Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського” МОЗ України (46001, м. Тернопіль, вул. Січових Стрільців, 8).

Автореферат розісланий 28 квітня 2009 р.

В.о. вченого секретаря спеціалізованої вченої ради, доктор біологічних наук, професор І.М. Кліщ

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Одним із основних методів хірургічного лікування ускладнених форм виразкової хвороби залишається резекція шлунка з різними видами анастомозів (Л.Я. Ковальчук, І.Я. Дзюбановський, 2004; А.П. Власов c соавт., 2005), яка супроводжується у низки хворих розвитком постгастрорезекційних синдромів (П.Г. Кондратенко, 2006; М.О. Абрагамович зі співавт., 2007; М.П. Павловський, 2008). Частота післяопераційних ускладнень після дистальних резекцій шлунка, за даними різних авторів, становить 5,9-37 % (Я.С. Березницький, 2002). Порушення всмоктування (Г.Д. Вилявин, Б.А. Бердов, 1975), втрата маси тіла (В.Г. Борисов, 1967), різні форми анемії (В.К. Казимирко c соавт., 2006), гіпокальціємія і демінералізація кісткової тканини (S. Bisballe et al., 1991; F.I. Tovey, 1992) - це неповний перелік синдромів після резецій шлунка.

Особливий інтерес викликає проблема розвитку остеопорозу у хворих, оперованих з приводу виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки. Первинну остеопенію спричиняє тривалий перебіг виразкової хвороби (А.В. Зоря зі співавт., 2000). Хірургічне лікування часто спричиняє розвиток вторинного остеопорозу (D. Mellstrom et al., 1993; Y. Adachi еt al., 2000).

За останні 10-15 років, завдяки розвитку сучасних нешкідливих променевих діагностичних приладів, почалося активне вивчення остеопорозу (L. Sydney, 2004; Н.В. Иванов, 2005; С.І. Сміян, 2008). За повідомленнями експертів ВООЗ, які ґрунтуються на широкомасштабних епідеміологічних дослідженнях (J.Y. Reginster, 2006; Л.А. Марченкова 2008), остеопороз займає четверте місце серед неінфекційних захворювань, поступаючись хворобам серцево-судинної системи, онкологічній патології і цукровому діабету (С.С. Радионова и соавт., 2001; А.Ю. Пыжик, 2004).

Одне з найбільш грізних ускладнень остеопорозу - переломи кісток, особливо шийки стегнової кістки (Л.В. Меньшикова, 2002; С. Cooper et al., 2006; А.В. Кривова, С.С. Родионова, 2008), що вимагає тривалої госпіталізації і, нерідко, хірургічного втручання (Г.М. Ковалерський, 2004; П.М. Жук с соавт., 2007). Приблизно 20 % хворих з переломами шийки стегна вмирають протягом першого року (В.В. Поворознюк, 2006; Л.К. Овчинникова, 2006), більше 50 % стають інвалідами (Е.Е. Михайлов, 2000; М.І. Пустовойт, 2004).

Останніми роками в клініці успішно застосовуються протиостеопоротичні препарати, серед яких найбільше відомі солі кальцію і вітамін D, які становлять основу профілактики і входять у будь-яку терапевтичну програму остеопорозу (C. Meier et al., 2004; Н.В. Дедух, 2005; Е.В. Бирюкова, 2006; J.Y. Reginster, 2006; H.A. Bischoff-Ferrari, 2007).

Серед чинників ризику розвитку вторинного остеопорозу гастродуоденальні виразки та їх хірургічне лікування займають важливе місце. Проте на сьогодні не розроблений оптимальний алгоритм вибору методу хірургічного лікування хворих на ускладнену виразкову хворобу шлунка і дванадцятипалої кишки у поєднанні з остеопенічним синдромом. Не повністю з'ясована роль органозберігальних і органощадних операцій у розвитку остеопорозу. Не опрацьовано лікувально-профілактичні заходи щодо запобігання розвитку остеопенії у хворих на виразкову хворобу та після їх хірургічного лікування.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами і темами. Дисертаційна робота є складовою частиною планової науково-дослідної теми Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського “Вторинний остеопороз: патогенетичні механізми формування і прогресу, клініко-інструментальні і біохімічні маркери ранньої діагностики, профілактики і лікування” (держреєстрація № 0104U004523). Автор є її співвиконавцем. Тема дисертації затверджена проблемною комісією “Хірургія”, протокол № 1 від 19.01.2005 р.

Мета дослідження: поліпшити віддалені результати хірургічного лікування хворих на ускладнені форми виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки шляхом вибору оптимального способу операції з урахуванням локалізації виразки, характеру ускладнень і з прогнозуванням ризику, профілактики та лікування остеопорозу та його наслідків - патологічних переломів кісток.

Завдання дослідження:

1) з'ясувати особливості структурно-функціональних змін кісткової тканини у хворих на виразкову хворобу різної локалізації;

2) визначити зміни мінеральної щільності кісткової тканини після органозберігальних і органощадних операцій на шлунку та дванадцятипалій кишці у віддаленому післяопераційному періоді;

3) вивчити у віддаленому післяопераційному періоді вплив резекції шлунка за методами Більрот-І та Більрот-ІІ на структурно-функціональний стан кісткової тканини;

4) з'ясувати вплив різних типів операцій у гастродуоденальній зоні з приводу ускладненої виразкової хвороби на функціональний стан гіпофізарно-тиреоїдної системи та їх зв'язок з вираженістю остеопенічних змін у віддаленому післяопераційному періоді;

5) визначити зв'язок між типом операційного втручання з приводу виразкової хвороби і ступенем вираженості статевої активності у чоловіків;

6) з'ясувати вплив виразкової хвороби і різних методів її лікування на стан кісткової тканини у жінок в пре- і постменопаузі та їх вплив на настання менопаузи;

7) визначити динаміку змін мінеральної щільності кісткової тканини у пацієнтів після органозберігальних і органощадних операцій на шлунку і дванадцятипалій кишці у віддаленому післяопераційному періоді;

8) визначити динаміку змін мінеральної щільності кісткової тканини у пацієнтів, що перенесли резекцію шлунка за Більрот-ІІ у віддаленому післяопераційному періоді;

9) оцінити ефективність застосування кальцієвмісного препарату “Кальцій-Д3 Нікомед” для попередження післяопераційних остеопенічних змін після операційного лікування ускладненої виразкової хвороби;

10) вивчити функціональний стан ендокринної системи та мінеральний обмін в умовах експериментально змодельованого остеопорозу після виконання різних типів операцій на шлунку;

11) вивчити гістоморфологічні зміни у стінці шлунка, дванадцятипалої кишки і довгих кістках після експериментально змодельованого остеопорозу;

12) визначити показання до вибору оптимального обсягу операції у хворих на ускладнені гастродуоденальні виразки поєднані з остеопенічним синдромом.

Об'єкт дослідження: хворі на виразкову хворобу шлунка, дванадцятипалої кишки та оперовані з приводу її ускладнених форм; експериментальні тварини із змодельованою резекцією шлунка і селективною проксимальною ваготомією.

Предмет дослідження: структурно-функціональний стан кісткової тканини, ендокринної системи і мінерального обміну хворих на виразкову хворобу шлунка, дванадцятипалої кишки й оперованих; функціональний стан ендокринної системи, морфологічні змини довгих кісток, стінки шлунка, дванадцятипалої кишки у лабораторних тварин при і після моделювання остеопорозу шляхом резекції шлунка.

Методи дослідження:

- анкетування пацієнтів за допомогою анкети-опитувальника з метою визначення впливу додаткових чинників на стан кісткової тканини;

- біологічні й антропометричні дослідження пацієнтів з метою визначення віку, зросту, маси тіла, тривалості виразкового анамнезу і післяопераційного періоду;

- визначення у крові обстежуваних хворих, а також лабораторних тварин показників вмісту кальцію, фосфору, активності лужної фосфатази і ендокринного статусу (фолікулостимулюючий, тиреотропний, паратиреоїдний гормони, а також тироксин, трийодтиронін і тестостерон);

- обстеження поперекового відділу хребта пацієнтів методом подвійної рентгенівської абсорбціометрії з метою вивчення структурно-функціонального стану кісткової тканини хребців;

- ендоскопічне дослідження, визначення секреторної функції шлунка і дванадцятипалої кишки, швидкості регіонарного кровотоку слизової оболонки шлунка, моторно-евакуаційної функції з метою оцінки функціональної діяльності шлунка і дванадцятипалої кишки у післяопераційному періоді;

- остеоморфометрія плечової, стегнової і великогомілкової кісток, гістоморфологічні дослідження стінки шлунка, дванадцятипалої кишки і стегнової кістки з метою визначення впливу резекції шлунка за Більрот-І і Більрот-ІІ та селективної проксимальної ваготомії на стан кісткової тканини лабораторних тварин;

- статистичні методи обчислення отриманих результатів.

Наукова новизна дослідження. Вперше на великому матеріалі у хворих на виразкову хворобу та після хірургічного лікування її ускладнених форм проаналізовано основні і додаткові чинники, що впливають на розвиток остеопенічного синдрому.

За допомогою денситометричного дослідження серед хворих на виразкову хворобу і оперованих виділено категорії людей, які становлять групу ризику розвитку остеодефіцитного стану. Встановлено, що чим більша тривалість виразкового синдрому, тим вища частота виявлення остеопенії й остеопорозу, особливо серед жінок. Доведена роль органозберігальних і органощадних операційних втручань у збереженні мінеральної щільності кісткової тканини: після застосування цих методів у 60,6 % пацієнтів кісткова тканина зберігається в нормі. Після резекцій за методами Більрот-ІІ та Більрот-І нормальний стан кісткової тканини зберігається, відповідно, у кожного четвертого та третього оперованого (24,0 і 37,7 %). Окрім основних, підтверджена роль додаткових чинників у розвитку остеопенії у хворих на виразкову хворобу і після операційного їх лікування.

Визначено кореляційні взаємозв'язки між показниками мінеральної щільності кісткової тканини з біологічними, антропометричними показниками, рівнем гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи, статевих залоз і вираженістю остеопенічного синдрому у хворих після операційного лікування виразкової хвороби у віддаленому післяопераційному періоді.

Встановлено вікові і статеві особливості втрати мінеральної щільності кісткової тканини залежно від хірургічного методу лікування виразкової хвороби, що впливає на статеву активність у чоловіків і на період настання менопаузи у жінок. Доведено, що у чоловіків зі зниженою статевою активністю й у жінок у менопаузі розвивається низька мінеральна щільність кісткової тканини.

Вивчено динаміку мінеральної щільності кісткової тканини у пацієнтів, яких оперували різними методами. Обґрунтовано доцільність пролонгованого застосування “Кальцій-Д3 Нікомед” в післяопераційному періоді, що запобігає розвитку остеопенічних порушень і сприяє підвищенню ефективності медичної реабілітації оперованих хворих.

Розроблено диференційовані підходи до вибору методів хірургічного лікування ускладнених гастродуоденальних виразок у хворих з високим ризиком розвитку остеопорозу.

Вперше в експериментальних умовах доведено розвиток остеопорозу після резекції шлунка, створено новий спосіб його моделювання. Після виконання різних типів операцій на шлунку вивчено зміни маси тіла тварин, динаміку показників рівня гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи, статевих залоз, мінерального обміну в різні післяопераційні терміни. Вивчено гістоморфологічні зміни стінки шлунка, дванадцятипалої кишки, а також стегнової кістки.

Практичне значення отриманих результатів. На основі проведеного дослідження встановлено, що при виразковій хворобі і після її хірургічного лікування трапляється певна категорія пацієнтів, у яких є високий ризик виникнення вторинного остеопорозу і патологічних переломів кісток. При цьому велике практичне значення має метод хірургічного лікування хворих з ускладненою виразковою хворобою. Ґрунтуючись на результатах комплексного обстеження пацієнтів, структурно-функціонального стану кісткової тканини в поперековому відділі хребта, мінерального обміну і функції ендокринної системи, встановлено, що органозберігальні і органощадні операції не тільки усувають наслідки виразкової хвороби, але й у 60,6 % пацієнтів сприяють збереженню нормальної мінеральної щільності кісткової тканини. Натомість методи резекції шлунка за Більрот-І і Більрот-ІІ в післяопераційному періоді дають різні наслідки, зокрема у 62,3 і 76,0 % відповідно, оперованих прискорюють втрату мінеральної щільності кісткової тканини. Операційне лікування хворих на виразкову хворобу впливає на функціональний стан ендокринної системи - на функції гіпофізарно-тиреоїдної системи, прищитоподібних і статевих залоз. Двофотонна рентгенівська денситометрія є високоінформаційним методом оцінки структурно-функціонального стану кісткової тканини при виразковій хворобі і після її операційного лікування, а також ефективна при прогнозуванні подальшого стану кісткової тканини і результатів лікування хворих.

Патогенетично обґрунтовано доцільність довготривалого застосування препарату кальцію - “Кальцій-Д3 Нікомед” - як препарату, що підвищує або зберігає мінеральну щільність кісткової тканини.

Результати дисертаційного дослідження впроваджено в роботу хірургічних відділень Тернопільської обласної комунальної клінічної лікарні, міських лікарень № 1 і № 2 м. Тернополя; Лікарні швидкої медичної допомоги м. Чернівці; Хорезмського обласного багатопрофільного медичного центру; Хорезмської філії Республіканського наукового центру екстреної медичної допомоги; у відділенні екстреної терапії Самаркандської філії Республіканського наукового центру екстреної медичної допомоги Республіки Узбекистан; у навчальний процес Вінницького (кафедра оперативної хірургії і топографічної анатомії), Донецького (кафедра анатомії людини), Львівського (кафедра нормальної анатомії), Харківського (кафедра гістології, цитології і ембріології) національних, Буковинського (кафедра анатомії, топографічної анатомії та оперативної хірургії), Запорізького (кафедра анатомії людини), Кримського (кафедра нормальної анатомії), Луганського (кафедра нормальної анатомії людини), Тернопільського (кафедра анатомії людини) державних медичних університетів, Ужгородського національного (кафедра анатомії людини і гістології медичного факультету), Сумського державного (кафедра анатомії людини і патоморфології медичного інституту) університетів, Харківської медичної академії післядипломної освіти (кафедра ендоскопії, хірургії і топографічної анатомії), Білоцерківського національного аграрного університету (кафедра анатомії і гістології), в Інституті зоології ім. І.І. Шмальгаузена НАН України (відділення еволюційної морфології хребетних).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана на кафедрі хірургії, в лікувально-консультативному центрі і в центральній науково-дослідній лабораторії Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (сертифікат № 0001488 від 3 жовтня 2003 р).

Дисертаційна робота є самостійним власним дослідженням автора. Особистий внесок дослідника полягає у виборі напряму, обсягу і методів дослідження, формулюванні мети і завдань, а також у підборі груп обстежених пацієнтів і експериментальних тварин. Дисертант самостійно проаналізував наукову літературу і патентну інформацію з проблеми вторинних уражень кісткової тканини при виразковій хворобі, а також після її хірургічного лікування. Спланував комплексну методику денситометричного моніторингу і самостійно обстежив 339 пацієнтів із виразковою хворобою та пацієнтів після операційного лікування виразкової хвороби. Сформував групи для динамічного спостереження за мінеральною щільністю кісткової тканини і для оцінки результатів застосування кальцієвмісного препарату при різних станах кісткової тканини. Самостійно провів серію дослідів над експериментальними тваринами. Провів біохімічні дослідження крові і гістоморфологічні зміни кісткової тканини. Автор особисто сформував базу даних клінічної і експериментальної частин роботи, провів статистичний аналіз результатів дослідження. Дані, опубліковані в статтях у співавторстві, наукові ідеї й аналіз отриманих результатів належать дисертантові. Здобувач написав усі розділи дисертації, сформулював висновки і рекомендації щодо наукового і практичного використання отриманих результатів, оформив дисертацію і автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні наукові положення дисертаційної роботи оприлюднені на науково-практичних конференціях: “Вторинний остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Тернопіль, 2003); “Сучасні проблеми терапії - від гіпотез до фактів” (Вінниця, 2005); “Використання фізичних факторів у хірургії” (Чернівці, 2006); “Морфогенез и патология костной системы в условиях промышленного региона” (Луганск, 2006, 2007); “Актуальні питання хірургічної гепатопанкреатології” (Одеса, 2006); “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2006); “Морфологічний стан тканин і органів у нормі та при моделюванні патологічних процесів” (Тернопіль, 2006); “Актуальні питання терапії в практичній роботі сімейного лікаря” (Запоріжжя, 2006); “Лекарства - человеку. Современные проблемы создания, исследования и апробации лекарственных средств” (Харьков, 2007); “Фундаментальні науки - хірургії”, ІІІ Скліфосовські читання (Полтава, 2007); “Сучасні методичні підходи до аналізу стану здоров'я” (Луганськ, 2007); “Структурные преобразования органов и тканей на этапах онтогенеза в норме и при воздействии антропогенных факторов. Экология и здоровье человека” (Россия, Астрахань, 2007); “Досвід і проблеми застосування сучасних морфологічних методів досліджень органів і тканин у нормі та при діагностиці патологічних процесів” (Тернопіль, 2006, 2007), “Актуальні проблеми сучасної хірургії” (Тернопіль, 2008); на науково-практичному симпозіумі “Новітні перспективні технології діагностики та контролю лікування захворювань органів травлення” (Вінниця, 2007).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 35 наукових праць, з них 1 - розділ монографії, 25 - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (21 стаття в моноавторстві), 9 - у збірниках матеріалів конференцій і симпозіумів.

Об'єм і структура дисертації. Дисертація викладена на 444 сторінках (основний об'єм складає 300 сторінок), ілюстрована 114 таблицями і 68 малюнками. Складається зі змісту, умовних позначень, вступу, 8 розділів, висновків і рекомендацій щодо наукового і практичного використання отриманих результатів, списку використаних джерел літератури (всього 866 найменувань) і додатків.

Основний зміст роботи

Загальна характеристика обстежених хворих. В основу роботи включено результати клінічного обстеження 339 пацієнтів. З них у 130 хворих виявлена виразка шлунка (І і ІІІ тип), у 202 - виразка дванадцятипалої кишки (ДПК), у 5 - виразки шлунка і ДПК (ІІ тип) і у 2 - пептична виразка гастроентероанастомозу. Із загального числа обстежених у 117 (32,9 %) хворих встановлено діагноз виразкової хвороби (ВХ) гастродуоденальної зони. 222 (62,4 %) пацієнти у 1982-2005 роках оперовані з приводу ВХ гастродуоденальної зони різними операційними методами. Окрім цього, 17 (4,7 %) практично здорових пацієнтів склали контрольну групу. Чоловіків було 234 (69,0 %), жінок - 105 (31,0 %). Вік пацієнтів становив від 17 до 81 року, середній вік - (52,21±0,73) року.

Враховуючи мету і завдання дослідження, із 222 оперованих повторно обстежено 51 пацієнта: 34 (66,7 %) чоловіки та 17 (33,3 %) жінок. Пацієнти I, II, III і IV груп складали основні групи, а додаткові V, VI, VII групи сформовано із 51 повторно обстеженого пацієнта.

Першу (І) групу склали 117 хворих на ВХ гастродуоденальної зони, з них 45 (38,5 %) - з діагнозом виразкова хвороба шлунка (ВХШ), 68 (58,1 %) - ВХ ДПК і 4 (3,4 %) хворих - з комбінованою виразкою шлунка і ДПК.

Наступні три групи (II, III і IV) складали 222 оперовані пацієнти з діагнозом: “Стан після операційного втручання на гастродуоденальной зоні”:

- другу (ІІ) групу склали 61 пацієнт: 15 оперованих хворих на ВХШ і 46 - з ВХ ДПК. Враховуючи органозберігальний (ОЗ) і органощадний (ОЩ) характер проведених операційних втручань (після операцій зберігається антропілорична частина шлунка), вони були об'єднані в одну групу;

- до третьої (ІІІ) групи увійшов 61 пацієнт, які були прооперовані за методом Більрот-І;

- четверту (ІV) групу склали 100 пацієнтів, у яких при лікуванні ВХ виконано резекцію шлунка за методом Більрот-ІІ;

Інші V, VI і VII групи складав 51 пацієнт, які були повторно обстежені:

- до п'ятої (V) групи увійшло 12 чоловік, прооперованих тільки зі застосуванням методів ОЗ і ОЩО; стан кісткової тканини у всіх оцінювали як нормальний. Група створена з метою вивчення динаміки мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) через 24 місяці після першого обстеження;

- шоста (VI) група складалася із 16 пацієнтів, прооперованих тільки методом Більрот-ІІ; стан кісткової тканини у них оцінювали як остеопороз. Ця група також створена з метою вивчення динаміки МЩКТ через 24 місяці після першого обстеження;

- сьому (VII) групу склали 23 пацієнти, прооперовані з приводу ВХ різними методами і які мали різний стан кісткової тканини: норма, остеопенія і остеопороз. Пацієнти цієї групи періодично кожні два місяці з перервою в один місяць протягом двох років приймали кальцієвмісний препарат “Кальцій-Д3 Нікомед” і були повторно обстежені.

Методи дослідження. Мінеральну щільність кісткової тканини визначали на апараті DPX-A фірми “Lunar Corporation” (США) в поперековому відділі хребта (L1-L4) з точністю до 0,002 г/см2.

Оцінювали такі параметри: BMD (bone mineral density) - МЩКТ, в г/см2. Т-критерій відображає відхилення МЩКТ пацієнта від середнього показника популяції ідентичної статі віком 20-45 років, (%). Z-критерій характеризує мінеральну щільність кісткової тканини пацієнта відносно МЩКТ здорових людей тієї ж популяції, статі і віку, (%).

За нормальну щільність кісткової тканини вважали Т-критерій від 0 до -1 SD або ум.од., остеопенія від -1 до -2,5 SD, остеопороз - Т < -2,5 SD.

Ендоскопічне дослідження проводили всім пацієнтам за допомогою відеоендоскопічної системи “Fujinon”. Акцент робили на локалізацію і характер виразки, стан слизової оболонки, анастомозу, наявність гастриту, його поширення і характер.

Для вивчення швидкості реґіонарного кровотоку слизової оболонки шлунка у оперованих пацієнтів ми використовували водневий кліренс і допплерографію. Метод запропонований Muracami Motonobu et al., (1982) і модифікований Л.Я. Ковальчуком (1984).

Для вивчення моторно-евакуаційної функції шлунка пацієнтів ми використовували ультразвукове дослідження поєднаними методами С.И. Пиманова (1991) і В.Н. Горбунова с соавт. (1996) у модифікації В.Н. Короткого (1999). Дослідження проводили на ультразвуковому апараті SSD-2000 “Aloka” (Японія). Визначали частоту і амплітуду перистальтичних хвиль, діаметри пілоричного сфінктера під час скорочення і релаксації, вихідного відділу шлунка при закритому і відкритому стані пілоричного сфінктера, гастродуоденоанастомозу, гастроентероанастомозу і період напіввиведення вмісту шлунка.

Для вивчення секреторної функції шлунка ми використовували оригінальний вітчизняний апаратно-програмний комплекс комп'ютерної внутрішньопорожнинної рН-метрії стравоходу, шлунка і ДПК. Оцінювали результати за комп'ютерним відображенням результатів базальної топографічної рН-метрії шлунка (В. М. Чернобровий, О. В. Павлова, 1999).

Лабораторні методи дослідження. Рівні кальцію, фосфору, активності лужної фосфатази, тиреотропного гормону (ТТГ), тироксину і трийодтироніну (Т4 і Т3), тестостерону (ТТ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ) і паратиреоїдного гормону (ПТГ) в сироватці крові визначали з використанням тест-системи “Біо-Ла-тест” фірми “PLIVA-Lachema a.s.” Республіки Чехія. Рівні цих показників в крові, окрім лужної фосфатази і ФСГ, також визначали в експериментальних тварин. Проводили опитування-анкетування пацієнтів з метою визначення додаткових чинників, що впливають на стан кісткової тканини.

Віддалені результати операційного лікування оцінювали за шкалою A. Visick в модифікації Ю.Т. Коморовського та співавт. (1989). Для цього включили результати функціональних досліджень - ендоскопічного, стан рН-метрії шлунка, швидкості реґіонарного кровотоку шлунка і результати анкетування пацієнтів.

Загальна характеристика експерименту. Експериментальну частину роботи виконано на 67 статевозрілих білих щурах-самцях масою 170-200 г .

Залежно від моделі операційного втручання в гастродуоденальній зоні тварин розділено на 4 групи. Перша (IЕ), друга (IIЕ), третя (IIIЕ) і четверта (IVЕ) експериментальні групи. Літера “Е” означає, що група належить до експериментальної частини роботи, оскільки в клінічній частині роботи також є I, II, II і IV групи. IЕ групу склали 18 практично здорових інтактних щурів, які становили контроль.

У другій (IIЕ) групі тваринам виконували модель резекції шлунка за методом Більрот-ІІ; у третій (IIIЕ) - модель резекції шлунка за методом Більрот-І; у четвертій (IVЕ) групі - СПВ за стандартною методикою. У всіх чотирьох групах перед початком експерименту (ППЕ) на 7-му, 30-ту, 60-ту, 90-ту доби визначали масу тіла тварин. ППЕ на 7-му, 45-ту і 90-ту доби визначали рівень гормонів у крові гіпофізарно-тиреоїдної системи - ТТГ, Т4, Т3, прищитоподібних залоз - ПТГ, статевих залоз - ТТ і рівень мінерального обміну - кальцію і фосфору.

Після закінчення 90-денного терміну експерименту проводили декапітацію тварин. Для дослідження брали внутрішні органи - шлунок і ДПК, плечову, стегнову, великогомілкову кістки.

Скелетовані кістки зважували, проводили остеометричні вимірювання довжини кістки, ширину проксимального і дистального епіфізів, середини діафіза і передньозаднього розміру середини діафіза.

Гістологічно вивчали компактні і губчасті речовини, ростковий хрящовий шар проксимального відділу стегнової кістки. Препарати забарвлювали гематоксиліном й еозином та за ван-Гізоном.

Визначали морфометричні параметри стінки шлунка, ДПК, метафіза і діафіза стегнової кістки за методикою Г.Г. Автанділова (1990) за допомогою окулярного гвинтового мікрометра МІГ-1-15. Вивчали такі параметри в шлунку: відносний об'єм епітеліоцитів; капілярів (у %) і капілярно-епітеліоцитарні співвідношення (в ум.од.). У ДПК вивчали: довжину ворсинок; ширину ворсинок і крипт; глибину крипт (у мкм) та індекс ворсинок (в ум.од.). У шлунку і ДПК: товщину слизової оболонки; підслизової основи; м'язової оболонки; серозної оболонки (у мкм); підслизово-слизовий і підслизово-м'язовий індекси (в ум.од.), висоту покривних епітеліоцитів; діаметр ядер епітеліоцитів (у мкм); ядерно-цитоплазматичні співвідношення (в ум.од.) і відносний об'єм уражених епітеліоцитів (у %). У метафізі стегнової кістки: об'ємну щільність первинного і вторинного спонгіозу; відносний об'єм остеобластів і остеокластів (у %); довжину трабекули первинного спонгіозу і товщину пластинки росту (у мкм). У діафізі стегнової кістки: площу гаверсового каналу, остеоцитарної лакуни, кортикальної лакуни і кістковомозкової порожнини (мкм2); відносний об'єм гаверсових каналів (%).

Використовуючи світлооптичний мікроскоп ЛОМО БІОЛАМ-І, цифрову камеру Vision CCD і комп'ютерну програму InterVideoWinDVR, зображення виводили на монітор комп'ютера і зберігали в цифровому форматі у вигляді файла.

Отримані клінічні та експериментальні показники статистично обчислювали методом варіаційної статистики за допомогою комп'ютерних програм “Exсel-2003” (Microsoft Office 2003, США).

Комісією з біоетики Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського (протокол № 14 від 18. 10. 2007 р.) порушень морально-етичних норм при проведенні клінічних і експериментальних досліджень не виявлено.

Результати й обговорення. За Т-критеріями денситометра стан кісткової тканини у хворих IІ групи був у нормі, в І, ІІІ і ІV - остеопенія. Структурно-функціональні стани кісткової тканини в групах розподілилися таким чином. У I групі у 57 (48,7 %) зі 117 обстежених хворих виявлено нормальний стан кісткової тканини, у 45 (38,4 %) - остеопенію й у 15 (12,9 %) - остеопороз. У II групі у 37 (60,6 %) пацієнтів була норма, у 18 (29,5 %) - остеопенія й у 6 (9,9 %) - остеопороз із 61 обстеженого пацієнта. У III і IV групах, відповідно, норма - у 23 і 24 (37,7 і 24,0 %) осіб, остеопенія - у 23 і 36 (37,7 і 36,0 %) і остеопороз - у 15 і 40 (24,6 і 40,0 %) із 61 і 100 обстежених пацієнтів.

Коли в групах аналізували розвиток остеопенії залежно від тривалості виразкового анамнезу (ТВА), з'ясувалося, що у всіх групах зі збільшенням її тривалості збільшувалася кількість пацієнтів зі зниженою МЩКТ.

У І групі у хворих з тривалістю ВХ 1-5 років остеопенію виявлено у 7 (19,0 %) хворих із 37, з ТВА 6-10 років - в 11 (32,4 %) із 34, 11-20 років - у 34 (89,5 %) із 38, у 8 хворих з тривалістю ВХ більше 20 років у всіх відзначено остеопороз.

У ІІІ і ІV групах при ТВА до 10 років - 5 і 8 (55,5 і 68,8 %) із 9 і 11 обстежених терпіли на остеодефіцит; при ТВА 11-20 років - 16 і 41 (53,3 і 78,9 %) із 30 і 52 чоловік, більше 20 років - у 17 і 24 (77,3 і 75,0 %) із 22 і 32 прооперованих виявлено остеодефіцит.

Серед пацієнтів ІІ групи при ТВА 1-5 років остеопенію виявлено у 2 (40,0 %) пацієнтів із 5, 6-10 років - у 2 (20,0 %) із 10, 11-20 років - у 10 (38,4 %) із 26, а після 20 років у половини - 10 (50,0 %) виявлено остеодефіцит. Тобто, перевага ОЗ і ОЩ методів лікування хворих на ВХ над резекційними виражена; у пацієнтів при ТВА більше 20 років зниження МЩКТ у більшості випадків не виявлено (більше 50 %), коли цей показник у інших груп був 77,3 % (III), 75,0 % (IV) і навіть 100 % у I групі.

За рекомендаціями ВООЗ, у групах пацієнти були розподілені незалежно від статі за такими віковими категоріями: до 30 років - молода група; 30-44 роки - зріла група; 45-59 років - старша група і старші 60 років - група похилого віку.

У І групі до 30 років у 13 (92,9 %) хворих із 14 обстежених виявлено нормальний стан кісткової тканини, тільки в 1 (7,1 %) хворого виявлено остеопороз. У II групі у 4 (80 %) із 5 пацієнтів виявлено норму, тільки в 1 (20,0 %) - остеопенію. У III і IV групах у цій віковій категорії було по одному пацієнту, обидва з нормальною кістковою тканиною.

У віковій категорії 30-44 роки показники стану кісткової тканини - норма і остеодефіцит - у пацієнтів в групах поділилися, відповідно, наступним чином: у І групі 24 (53,3 %) особи - норма і 21 (46,7 %) - остеодефіцит; у ІІ - 8 (61,5 %) і 5 (38,5 %); у ІІІ - 8 (88,9 %) й 1 (11,1 %) і в IV групі - 5 (35,7 %) і 9 (64,3 %). У IV групі пацієнтів з остеодефіцитом було більше, ніж з нормальним станом кісткової тканини, в I групі - близьке до рівного співвідношення, а в II і III групах пацієнти з нормальним станом кісткової тканини складали більшість.

Серед пацієнтів зрілої вікової категорії - (45-59) років - нормальний стан кісткової тканини виявлено менше ніж у половині випадків у I, III і IV групах, відповідно, 18 (40,9 %), 7 (31,8 %) і 8 (24,2 %); а в II групі ще більше - 15 (62,5 %), а остеодефіцит - 26 (59,1 %), 15 (68,2 %) і 25 (75,8 %) випадків у I, III і IV групах і 9 (37,5 %) - у II групі.

У хворих старшої вікової категорії (старші 60 років) стан кісткової тканини в порівняльному відношенні в групах виглядав таким чином: у І групі з нормою були 3 (21,4 %) пацієнти, відповідно з остеодефіцитом - 11 (78,6 %); у ІІ - 10 (52,6 %) і 9 (47,4 %); у III - 7 (24,1 %) і 22 (75,9 %) і в IV групі - 10 (19,2 %) і 42 (80,8 %).

Таким чином, при вивченні стану кісткової тканини у хворих у вікових категоріях, рекомендованих ВООЗ, істотну втрату кісткової маси виявлено, передусім, у IV групі, далі III і I, а на останньому місці - у II групі.

Особливої уваги заслуговує вивчення рівня кальцій-фосфорного обміну у пацієнтів перед операцією з ВХ і після її хірургічного лікування, оскільки в обидва періоди порушується всмоктування цих елементів.

Рівень загального кальцію у крові хворих І групи склав (2,26±0,03) ммоль/л, ІІ групи - (2,45±0,03), ІІІ - (2,39±0,02) і ІV - (2,25±0,01) ммоль/л, тобто, його рівень був у межах норми. При порівнянні максимальний рівень кальцію виявлено в ІІ групі, а мінімальний у ІV. З однаковою достовірністю (p<0,001) рівень кальцію був зниженим у І і в IV групах відносно показників ІІ групи; у ІІІ групі його рівень залишався недостовірно зміненим.

При аналізі рівнів кальцію залежно від стану кісткової тканини, у всі групах виявлено однакову закономірність: рівень кальцію при нормальному стані кісткової тканини був достовірно вищий, ніж при остеопенії і остеопорозі. Причому при остеопорозі його рівень був вищий, ніж при остеопенії.

Що стосується неорганічного фосфору, то його рівень у всіх групах також залишався в межах норми (норма - 0,80-1,48 ммоль/л) і рівні в групах достовірністю не відрізнялися, були зміни лише в межах 1,5-3,0 %. Його рівень в І групі складав - (1,25±0,06) ммоль/л, у ІІ - (1,27±0,04), в ІІІ - (1,23±0,06), і в останній IV групі - (1,23±0,02) ммоль/л.

У І групі при нормальній МЩКТ рівень фосфору склав (1,45±0,09) ммоль/л. При остеопенії його рівень достовірно знизився до (1,06±0,12) ммоль/л (p<0,05), а при остеопорозі був на 16 % більший (1,23±0,11), ніж при остеопенії.

У II групі рівень фосфору при нормі МЩКТ і остеопенії залишався майже однаковим - (1,25±0,06) і (1,25±0,05) ммоль/л, а при остеопорозі підвищувався на 9,6 % і складав (1,37±0,08) ммоль/л, але підвищення достовірністю не відрізнялося.

У ІІІ групі при нормальній МЩКТ рівень фосфору складав (0,95±0,03) ммоль/л, при остеопенії та остеопорозі був на рівні (1,35±0,07) і (1,46±0,07) ммоль/л, тобто при остеодефіцитних станах його рівень був достовірно (p<0,001) вищий за норму. Така ж ситуація відзначена в IV групі, рівень фосфору при остеодефіцитних станах був достовірно (p<0,001) вищий - (1,29±0,03) при остеопенії і (1,26±0,02) ммоль/л при остеопорозі, ніж при нормі МЩКТ - (1,09±0,04) ммоль/л.

Одним із маркерів резорбції кісткової тканини в сироватці крові є активність загальної лужної фосфатази. Вивчаючи рівень цього специфічного ферменту в групах, ми виявили тенденцію, характерну для всіх груп - підвищення її рівня при остеодефіцитних станах.

Рівень лужної фосфатази у І групі дорівнював (1,64±0,07) ммоль/л*год, ІІ - (1,35±0,03), у ІІІ і IV групах, відповідно, (1,33±0,05) й (1,29±0,03) ммоль/л*год, і був достовірно вищий у І групі (p<0,001) відносно показників останніх трьох груп. Показники ІІ, ІІІ і IV груп між собою достовірно не відрізнялися. Підвищений рівень активності лужної фосфатази супроводжується підвищеною резорбцією кісткової тканини, значить, втрати кісткової маси при ВХ вищі, ніж після її операційного лікування.

Таким чином, показники кальцій-фосфорного обміну при різних станах кісткової тканини були різними, але завжди залишалися в межах норми.

Аналіз переносимості молочних продуктів показав, що в І групі майже половина - 58 (49,6 %) хворих не переносила молоко і його вторинні продукти. Особливо це виявлялося серед хворих з остеодефіцитом, 43 (71,7 %) пацієнти із 60 не вживали молоко і його субпродукти. У ІІ групі відзначено протилежне - 45 (73,8 %) хворих із 61 нормально переносили молоко, 37 (60,6 %) пацієнтів із нормальною МЩКТ його вживали. Інші 16 (26,2 %) чоловік, які не переносили молоко, були серед 24 (39,4 %) пацієнтів із остеодефіцитним станом. У ІІІ групі 35 (57,4 %) із 61 пацієнта не вживали молочних продуктів. Із 23 пацієнтів з нормальною МЩКТ - 15 (65,2 %) переносили цей продукт, а із 38 пацієнтів з остеодефіцитом - 27 (71,1 %) не переносили. Особлива непереносимість молочних продуктів відзначена у пацієнтів IV групи: 86 (86,0 %) зі 100 пацієнтів взагалі їх не вживали. Із 24 пацієнтів цієї групи з нормальною кістковою тканиною лише 5 (20,8 %) осіб їх вживали; із 76 пацієнтів з остеодефіцитом - тільки 9 (11,8 %), інші - 67 (88,2 %) - не переносили.

У I групі 35 (29,9 %) чоловіків вживали алкоголь, з них 28 (80 %) мали остеодефіцит. У цій групі людей було 41 (35,0 %) які курять тютюн; некурців - 76 (65,0 %). Серед тих, що курять, більшість - 25 (61,0 %) - була з остеодефіцитом. У ІІ групі 20 (32,8 %) чоловіків вживали алкоголь і курили; серед тих, що вживали алкоголь і курили, було багато пацієнтів - 14 і 16 (70,0 і 80,0 %) - із остеодефіцитом. У ІІІ і IV групах із 38 і 76 пацієнтів з остеодефіцитом більшість - 24 і 47 (63,2 і 61,8 %) - склали питущі. Курців у цих групах було 21 і 47 (34,4 і 47,0 %), із них - 18 і 43 (85,7 і 91,5 %) пацієнти були з остеодефіцитом.

Таким чином, ми виявили пряму дію алкоголю і куріння тютюну на стан кісткової тканини, як додаткової чинники, які знижують МЩКТ.

Ще одним із головних чинників, що призводить до зниження кісткової маси, є маса тіла. Порівняння маси тіла хворих І групи у момент первинного виявлення хвороби і через (9,75±0,65) року під час денситометричного обстеження показало негативний результат, тобто її зниження від (71,77±1,11) до (69,94±1,14) кг або на 2,6 %. Маса тіла у пацієнтів ІІ групи перед операцією становила (65,72±1,44) кг, а через (7,44±0,80) року після операції - (68,24±1,62) кг, тобто зростала на 3,7 %. Якщо у пацієнтів ІІІ групи перед операцією становила (68,00±1,14) кг, то через (6,44±0,57) року після операції - (65,59±1,24) кг. Достовірне зниження маси тіла (p<0,01) відзначено в післяопераційному періоді у пацієнтів ІV групи. Якщо перед операцією їх маса тіла дорівнювала (70,42±0,63) кг, то через (6,65±0,44) року після операції - (66,77±0,99) кг.

Таким чином, порівняння показників маси тіла в період обстеження хворих на виразкову хворобу і пацієнтів, що лікувалися хірургічними методами, показало підвищення маси тіла лише у пацієнтів ІІ групи на 3,7 %. В інших групах виявлено її зниження: у І групі - на 1,8 %; у ІІІ - на 3,2 % і в IV - на 5,5 %.

Найсерйозніше ускладнення остеопорозу - це патологічні переломи кісток. Переломи виявлено у 56 (16,5 %) пацієнтів із 339 обстежених, із них 15 (26,8 %) серед хворих І групи, 9 (16,1 %) - ІІ, 11 (19,6 %) - ІІІ і найбільше в IV групі - 21 (37,5 %) хворий.

У людей іммобілізація викликає швидку втрату кісткової маси, а фізично активні люди мають вищі показники МЩКТ.

72 (61,5 %) хворих І групи вважали себе фізично активними, в інших 45 (38,5 %) вона була знижена. Серед пацієнтів ІІ групи 45 (73,8 %) були фізично активними, у 16 (26,2 %) активність була знижена. Фізично активними вважали себе 19 (31,1 %) і 26 (26,0 %), пасивними - 42 (68,9 %) і 74 (74 %) пацієнти ІІІ і IV груп. У всіх групах серед фізично активних людей було більше пацієнтів із нормальною кістковою тканиною, і, навпаки, серед пасивних - переважали особи з остеодефіцитом.

У І групі на біль у кістках і суглобах скаржилися 39 (33,3 %) хворих, у ІІ - 15 (24,6 %), в ІІІ і ІV - 45 (73,8 %) і 67 (67,0 %) пацієнтів відповідно.

Оцінка свого стану здоров'я самим пацієнтом є одним із критеріїв, що визначає якість життя. Задоволених своїм станом здоров'я було 77 (65,8 %), незадоволених - 40 (34,2%) хворих І групи. В інших групах співвідношення цих двох самооцінок здоров'я розподілилося таким чином: у ІІ групі задоволені були 43 (70,5 %) пацієнти, незадоволені - 18 (29,5 %); у ІІІ - 31 (50,8 %) і 30 (49,2 %); у IV - 26 (26 %) і 74 (74 %) пацієнти.

Порівнюючи в досліджуваних групах отримані показники секреторної функції шлунка, виявили, що у хворих І, ІІ і ІV груп нормальний стан кісткової тканини зберігся при нормальній кислотності шлункового соку, відповідно, у 61,5; 70,0; і 66,6 %, а в ІІІ групі при гіперацидності - у 75,0 % пацієнтів.

Отож, вивчення секреторної функції шлунка показало, що при нормальній кислотності шлункового соку у більшості пацієнтів МЩКТ зберігалася в нормі.

Порівнюючи показники гормонів гіпофізарно-тиреоїдної системи оперованих пацієнтів зі застосуванням методики ОЗ і ОЩО, Більрот-І і Більрот-ІІ з аналогічними показниками контрольної групи, виявили достовірні зміни ТТГ, Т4, Т3.

Найнижчий середній рівень ТТГ серед оперованих виявлено в III групі - (1,20±0,08) МО/л, високий рівень - у ІІ групі - (1,39±0,10) МО/л. Високий рівень Т4 стверджено також у ІІ групі - (102,72±3,19) нмоль/л, низький у IV групі - (91,04±2,75). Середній рівень Т3 був найнижчим у IV групі - (1,20±0,06) нмоль/л, високий - у III групі - (1,25±0,05) нмоль/л.

Загальновідомо, що підвищення рівня ТТГ у поєднанні зі зниженим рівнем Т4 вказує на первинний гіпотиреоз. Такий стан серед пацієнтів II групи не відзначено. У ІІІ групі виявлено по 1 особі з гіпотиреозом і гіпертиреозом, в обох була остеопенія. У ІV групі у 8 (8,0 %) пацієнтів діагностовано гіпотиреоз й у 6 (6,0 %) - гіпертиреоз. Із 8 пацієнтів з гіпотиреозом у 2 (25,0 %) стан кісткової тканини був у нормі, останні 6 (75,0 %) були з остеодефіцитом. У всіх 6 пацієнтів із гіпертиреозом виявлено остеодефіцит.

Вивчення впливу хірургічного лікування виразкової хвороби на стан статевої активності у чоловіків у віддаленому післяопераційному періоді показало, що залежно від застосованого виду лікування пацієнти з виразковою хворобою мали різний ступінь стану статевої активності.

У післяопераційний період будь-яких змін, порівняно з передопераційними, не відчули у II групі 19 (46,3 %) чоловіків, у III - 9 (21,4 %) і в IV - 10 (13,0 %). Знизилася статева активність у II групі - у 16 (39,0 %) чоловіків, в III і IV групах, відповідно, у 21 (50,0 %) і 44 (57,1 %) пацієнтів. Відсутність статевої активності (еректильну дисфункцію) у II групі виявлено у 6 (14,7 %) чоловіків, в III і IV - у 12 (28,6 %) й у 23 (29,9 %) пацієнтів. Таку зміну в статевій сфері вони пов'язували передусім з віком і з відсутністю партнерки або відсутністю інтересу до сексуальних стосунків. Результати анкетування щодо статевої активності збігалися з результатами визначення рівня статевих гормонів, що відповідають за сексуальну поведінку чоловіків, - ФСГ і ТТ: при зниженні статевої активності характерним є збільшення рівня ФСГ (p<0,001) і зниження ТТ (p<0,01) порівняно з чоловіками зі збереженою статевою активностью.

У 38 чоловік із трьох груп, у кого після операції не змінилася статева активність, рівень ФСГ в сироватці крові був мінімальним - (6,06±0,49) МО/л, рівень ТТ максимальним - (12,92±0,52) нмоль/л (співвідношення 1:2). У 81 хворого при зниженні статевої активності рівень ФСГ становив (10,50±0,42) МО/л, а ТТ - (7,61±0,21) нмоль/л (1:1,4), за відсутності статевої активності у 41 пацієнта ФСГ - (13,17±0,43) МО/л і ТТ - (6,47±0,18) нмоль/л (2:1). Тобто, в двох останніх випадках рівень ФСГ був вищим в 1,7 і 2,2 рази, ТТ - в 1,7 і 2 рази зниженим.

Таким чином, вивчення впливу хірургічного лікування хворих на виразкову хворобу методами ОЗ і ОЩО, резекції шлунка за Більрот-І і Більрот-ІІ показало наявність взаємозв'язку між тяжкістю операційного втручання і рівнем досліджуваних нами статевих гормонів (ФСГ і ТТ).

Вивчали також вплив різних методів лікування хворих на виразкову хворобу на настання менопаузи. Виявили, що у жінок І групи вік настання менопаузи склав (47,45±0,21) років. У ІІ групі - (50,36±0,33) років, в ІІІ і ІV, відповідно, (49,58±0,76) і (47,60±0,22) років. Порівнюючи ці показники зі середнім віком настання менопаузи в нормі в українських жінок (51-52 роки), виявили, що в усіх досліджуваних групах менопауза при виразковій хворобі і після її хірургічного лікування різними методами настає значно раніше у жінок молодшого віку. Із 63 (60,0 %) жінок, що вже 11-15 років перебували у постменопаузі, 54 (86,6 %) мали остеодефіцит. У 42 (40,0 %) жінок, що не були у менопаузі нормальний стан кісткової тканини переважав над остеодефіцитом.

Таким чином, різні методи лікування виразкової хвороби по-різному впливають на настання менопаузи, і вона часто призводить до передчасного зниження МЩКТ.

Вивчені нами показники денситометра в динаміці у 12 (V група) хворих, що оперовані зі застосуванням методів ОЗ і ОЩО і з нормальною кістковою тканиною, через 24 місяці показали 1,1 % (річний 0,55 %) втрати кісткової маси. Це означає, що хворі у віддаленому післяопераційному періоді втрачають кісткову масу в нормі, тобто за рік - 0,5 %. Абсолютно інші дані виявлено, при вивченні показників денситометра в динаміці в оперованих за методом Більрот-ІІ пацієнтів з остеопорозом. Через 24 місяці у 16 пацієнтів з остеопорозом втрата кісткової маси склала 7,6 % (за рік - 3,8 %).

Застосування “Кальцій-Д3 Нікомед” протягом 24 місяців з інтервалами у 23 пацієнтів із різним станом кісткової тканини показало добрі результати: у 15 (65,2 %) пацієнтів відзначено позитивні результати - збільшення МЩКТ на 8,1 % (p<0,01), зменшення больового синдрому, розширення рухової активності і поліпшення якості життя. При цьому рівень кальцію в крові підвищувався на 5,7 % (p<0,05), фосфору - на 11,7 % (p<0,05), а рівень активності лужної фосфатази і рівень паратиреоїдного гормону знизився на 18,7 і 29,6 % (p<0,05). У 8 (34,8 %) пацієнтів збільшення кісткової резорбції пригнічено, стверджено її стабілізацію. На наш погляд, припинення кісткової резорбції також є позитивним результатом застосування препарату.

На основі результатів функціональних досліджень пацієнтів II, III і IV груп ми оцінювали і прогнозували віддалені результати хірургічного лікування виразкової хвороби. Залежно від отриманих вислідів оцінки стану кісткової тканини розроблено алгоритм вибору методу операційного лікування ускладненої виразкової хвороби шлунка і ДПК у хворих із високим ризиком розвитку остеопорозу.

Після вивчення швидкості реґіонарного кровотоку слизової оболонки шлунка і ДПК стало зрозумілим, що у віддаленому післяопераційному періоді її відновлення настає після всіх типів операцій, але по-різному. У 46 хворих ІІ групи, оперованих з приводу ускладнених дуоденальних виразок методами ОЗО, показники швидкості реґіонарного кровотоку в місцях, що вивчали, залишалися трохи зміненими порівняно з показниками здорових осіб. Відсоток зниження параметра, що вивчався, в оперованих пацієнтів становив у тілі шлунка 5,0 %, в антральному відділі - 3,6 %, у цибулині ДПК - 2,6 % (р>0,05). У 15 хворих цієї групи, що оперовані з приводу виразки шлунка зі застосуванням СПВ+ПРІС за методом Л.Я. Ковальчука, зниження швидкості реґіонарного кровотоку в дистальному відділі кукси шлунка, порівняно з показниками хворих на виразкову хворобу шлунка, дорівнювало 12,7 % (р<0,05), у цибулині ДПК вона була збільшена (відновлена) на 6,8 % (р<0,05).

Таким чином, у пацієнтів, оперованих з приводу ускладнених дуоденальних виразок зі застосуванням методики ОЗО, у віддаленому післяопераційному періоді швидкість реґіонарного кровотоку в місцях, що вивчали, значно не знизилася, практично залишилася такою, як у здорових людей. У хворих, оперованих зі застосуванням СПВ+ПРІС, швидкість реґіонарного кровотоку в тілі шлунка не дійшла до рівня показників здорових людей, але в антральному відділі і в цибулині ДПК стала такою, як у здорових.

Порівняння даних хворих на виразкову хворобу шлунка і після резекції шлунка за показали, що швидкість реґіонарного кровотоку після операції Більрот-І на дистальному відділі кукси шлунка знизилася на 27,4 %, після операції за Більрот-ІІ - на 41,1 % (р<0,01 і p<0,001). У маргінальній зоні гастродуоденоанастомозу і гастроентероанастомозу, відповідно, на 19,2 і 31,3 % (p<0,01 і p<0,001). У початковому відділі ДПК і у відвідній петлі - на 35,7 і 43,1 % (р<0,001).

Таким чином, у хворих, оперованих за методом Більрот-І і Більрот-ІІ, у віддаленому післяопераційному періоді швидкість реґіонарного кровотоку зазнає значних змін порівняно з хворими на виразкову хворобу шлунка, не кажучи вже про здорових осіб.

Залежно від методу операційного лікування виразкової хвороби змінюється і моторно-евакуаційна функція шлунка. Вивчення таких параметрів, як градієнт розкриття і скорочення пілоруса, частота перистальтичних хвиль, амплітуда і період напіввиведення у 46 хворих ІІ групи, оперованих зі застосуванням методики ОЗО, у віддаленому післяопераційному періоді показало, що, порівняно з нормою, у них не виникло значних змін. У 15 хворих після операції СПВ+ПРІС показники градієнта скорочення шлунка, частоти перистальтичних хвиль і періоду напіввиведення виявилися дещо зміненими, порівняно з контрольними значеннями, а зміни показника градієнта розкриття пілоруса її амплітуди були з малими значеннями (р<0,05 і p<0,01). Головне, що зміна цих показників не відображається на евакуаційній функції шлунка, про що свідчить незначна зміна показника градієнта розкриття шлунка.

У III і IV групах, у хворих прооперованих за методом Більрот-І і Більрот-ІІ, вказані параметри вивчено у хворих з меншим терміном післяопераційного періоду (до 3 років) і віддаленим (більше 3 років), щоб проаналізувати, що відбувається з показниками параметрів зі збільшенням терміну післяопераційного періоду.